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Quels risques pour la santé en voyage ?

Comment les prévenir ?pPr Eric Delaporte

Rôle du conseil au voyageur:

• Importance de la consultation avant départInterrogatoire antécédents e amen médical– Interrogatoire, antécédents, examen médical

– Conseils hygiéniques (tenues, comportement alimentaire, sexuel.. )

– Conseils de chimioprophylaxie (paludisme)Programme de vaccinations adaptées– Programme de vaccinations adaptées

• Mr M. agé de 75 ans vient vous consulter pour des conseils avant de partir à Yaoundé au Camerounau Cameroun.

• Il a prévu d’y rester 15 jours et sera logé chez son fils qui vit là-bas.

• ATCD : Diabète et HTA apparemment bien équilibréséquilibrés

• Ce patient a déjà voyagé en Afrique Noire il y a environ 10-12 ans .

• Compte tenu de son âge et de son terrain vous tenter de le dissuader de partir et sur quels critères?

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Conseils aux voyageurs chez la personne agée

65% des décès chez > 65 ans

Mais 86% causes cardiovasulaireset < 5% causes infectieuses

I t bilité d ??Imputabilité du voyage??Conseils initialement trop pessimistes?

Nature du voyage

• A confronter à:

Etat cardiovasculaireEtat respiratoireEtat osteoarticulaire

Contre indications relatives:Contre indications relatives:Tendances aux chutesPertes de connaissanceVoyage avec fatigue excessive

Bilan de santé

• Tracé ECG• Tt en quantité suffisante( >)q ( )• Compte rendu médical (en anglais)• Duplicata des ordonnances

Tenir compte-Chaleur et diurétiques-Soleil et amiodarone-Mefloquine et B bloquant

Evaluation de l’aptitude

• Test à l’effort ou dynamique ?Préparation ph siq e à l’effort?• Préparation physique à l’effort?

• Le poids à porter (bras,dos)

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Mr M veut partir quelque soit votre avis.

• Il s’agit d’un court séjour et d’une personne âgée, aussi aucun vaccin n’est vraiment nécessaire ?

Oui : Non :

• En dehors de ce cas précis pour un tel séjour cocher les indications des vaccins ci-dessous :

Obligatoire conseillé non conseillé

dTpolioFièvre TyphoïdeHépatite AHépatite BMéningiteFièvre jauneTuberculoseRage

Autres vaccins??

Vaccinations du voyageur

1. Les vaccins métropolitains qu’il ne faut pas oublieroublier

2. Les vaccins métropolitains qui correspondent à un risque plus élevé dans certaines régions

3. Les vaccins « exotiques ».

Les vaccins métropolitains

Diphtérie• Diphtérie• Tétanos• Polio

(ne pas oublier de réactualiser chez le voyageur âgé)âgé)

La grippe mais disponibilité saisonnière

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Les rappels DTP

• Vaccins moins dosé en D (Revaxis®), mieux tolérétoléré

• Si dernière injection date de 10 ans : – 1 injection

• Si > 10 ans ou inconnu : 2 injections– à 1 mois d ’intervalle

Les vaccins métropolitains avec un risque plus élevé

• VHB long séjour

• Rage rarement

• BCG non

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Répartition géographique de la Fièvre jaune (d’après O.M.S. 1996)

Les vaccins "exotiques"

• Fièvre Jaune– ArbovirusArbovirus– Letalité : environ 60 %

– Vaccin à virus vivant atténué– 1 dose - Validité 10 ans

10 jours avant le départ, au minimum- Age et effets secondaires augmentés- Attention aux contre indications (ex:corticothérapie

au long cours)

Les vaccins "exotiques"

• VHA– Pays à hygiène déficiente, mais pas seulement : 90 %Pays à hygiène déficiente, mais pas seulement : 90 %

ont des Ac– Diminution régulière de l’immunité du

voyageur occidental– Risque du voyageur

- 2 à 5 cas/1000 voyageurs/mois de séjour2 à 5 cas/1000 voyageurs/mois de séjour- 20 cas/1000 routards/mois de séjour

Gravité > chez personne agéeSérologie à faire avant vaccin

Les vaccins "exotiques"

• Vaccin antityphoïdique

– Risque fécal– Endémique dans tous les pays du tiers-monde– Indications : hygiène précaire– Vaccin polyosidique (Typhim Vi ®, Typherix ®)

1 i j i 15 j l dé1 injection 15 jours avant le départ. Validité 3 ans

– Efficacité 60 à 70 % = il ne dispense pas des précautions d ’hygiène de l ’eau

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Zone d’endémie et épidémies récentes de méningites à méningocoque

Les vaccins "exotiques"

• Méningocoque

– Vaccin méningo A - C conjuguésou– Méningocoque W 135 Menomune

– Obligatoire pèlerinage à La MecqueCentre de vaccination amarile

Répartition géographique de l’encéphalite japonaiseChez le retardataire

• Associations vaccinales :Tous les vaccins peuvent être associés 2 à 2– Tous les vaccins peuvent être associés 2 à 2

– Aucun problème : 2 vaccins non vivants– Le même jour : 2 vaccins vivants ou 1 vivant + 1

non vivant• Combinaison extemporanée dans la même

seringue pour certains vaccins– Fièvre Jaune + Typhoïde

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En pratique

• Court séjour< 3 semainesdTP à jour et grippe si disponible– dTP à jour et grippe si disponible

– Vaccins obligatoires: F.Jaune, Menomune– Conseillé : HAV– Période épidémique : méningite

• Long séjour– les mêmes plus HBV,fièvre typhoide, plus..

• Dans la mesure où Mr M. va vivre chez son fils aucune recommandation particulière n’est nécessaire en matière d’hygiène alimentaire et de prescription vis à vis du risque de la diarrhée du voyageur ?y g

Conseils concernant :

La diarrhée du voyageur chez l’adulte

Diarrhée du voyageur « Turista »• Problème de Santé le plus fréquent• Taux d’attaque chez le voyageur : 50 %• Conséquences

Di tDirect :Bénin le plus souvent20 % alitement > 5 jours10 % alitement > 7 jours2 % formes chroniques

Indirect :Efficacité des anti-malariques et autres médicaments

Liées au terrain :« Séniors »++++++« Séniors »++++++

Incubation courteQuelques heures à quelques jours Pic de fréquence : 3-4ième jour

10ième jour

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Contamination digestive

• Risques :B té i (80%)– Bactéries (80%)

* E. Coli* Shigelles* Salmonelles* Vibrion Cholérique

– Virus (10 à 20 %)– Parasites (5 à 10%)

* Amibes* Giardose

Aliments sans danger Aliments à éviter

i i ° ° bi h idi

Hygiène alimentaire

• Cuits et maintenus > 65°C • A T° ambiante et humidité

• A faible pH : agrumes • Lait, œufs, pâtisseries

• Secs : pain, biscuits • Glaces, glaçons

• Très sucrés(gelées, sirops) • Viande crue/peu cuite, sauces

T è id C di é è• Très acides • Crudités, pastèques

• Coquillages, crustacés

• Poissons crus

Potabilisation de l’eau

• Décantation ou pré-filtration (filtres à café)Filtration :• Filtration :

• Filtre céramique ou à membrane• Microfiltration• Résine iodée (filtre + désinfection)

Dé i f ti hi i (³ 1h)• Désinfection chimique (³ 1h)• Javel, Micropur, hydroclonazone…• Ebullition

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Mesures d’hygiène

• Lavage des mains :a ant les repas– avant les repas

– avant de cuisiner– après être allé aux toilettes– après les changes de bébé

P l l f it t dité• Peler les fruits et crudités• Consommer eau en bouteille ou potabilisée

• D’un manière générale que peut on proposer comme ordonnance de prise en charge de la diarrhée?

Oui NonErcéfurylLopéramideTiorfanSmectaSmectaBactrimQuinolonesAutres ??

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Prophylaxie MédicamenteuseEfficace mais :Indications : ?

Evaluation coût et risque/bénéficesAdulte :

Quinolones :Quinolones :- Norfloxacine (400mg/j)- Ciprofloxocine (500mg/j)- Ofloxacine (200mg/j)- Péfloxacine (400mg/j)

Début le jour de départ et continuer 24 à 48 heures aprèsEffets non désirables rares :

- Cutanés- Mycosesy- Pfs graves (sang, allergie)

Indications théoriques et pour séjours brefs (<15-21J)* Voyageur ne pouvant prendre le risque (homme d’affaire, sportifs en

compétition, …)* Voyageur avec déficit immunitaire (K, Sida, Tt, immunosuppresseur)* Voyageur avec pathologie sous-jacente et risque de décompensation (DH)* Voyageur avec acidité gastrique déficiente (gastrectomie, anti-H2, pompe à

protons)

Contamination par piqûre d’insectes

• Risques :Pal disme– Paludisme

– Leishmaniose– Filarioses– Trypanosomoses

Ri k tt i– Rickettsiose– Arboviroses (dengue…)– etc …

Principales maladies transmises par piqûre ou morsure d’arthropodes

• Mr M. vous informe que son fils qui vit au C dCameroun ne prend aucune chimioprophylaxie contre le paludisme, de plus le séjour de Mr M. est court.

Aucune chimioprophylaxie n’est doncAucune chimioprophylaxie n est donc nécessaire pour Mr M. ?

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Zones à risque

CNCP

Les deux paludismes

Malaria- Une semaine d’ incubation (silencieuse) puis le Plasmodium se

multiplie dans les GR puis : est “controlé” (immunité et/ou traitement), ou ( ), tue l’hote en 2 jours - 2 semaines (falciparum seulement),

ou forme des gamétocytes infectant pour les Anopheles

(peuvent persistées dans le sang, infectieuse mais non pathogenes, plusieurs semaines.

- Immunité, incomplète, dimininue la multiplication des parasites et les symptomes

(reservoir), prévient les reinfestations après de nombreux accès , se perd après plusieurs mois sans reinfestation.

- réviviscences, incubation silencieuse de 2 mois à 10 ans, ne concerne que les formes bénignes.

Signes cliniques du paludisme

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Le paludisme : prévention

• Prévention des piqûres de moustique> Empêcher to te contamination• => Empêcher toute contamination

• Chimio-prophylaxie : • => ↓ risque d’accès à Plasmodium falciparum

A ’ t ti t t l• Aucun moyen n’assure une protection totale Vigilance pendant le voyage et au retour

Prophylaxie d’exposition : prévention des piqûres

• Vêtements longsRép lsifs pea et êtements• Répulsifs peau et vêtements

• Moustiquaires et tentes imprégnées• Vêtements imprégnés• Diffuseurs électriques ou à piles

Aé l i ti id• Aérosols insecticides

Utiliser des répulsifs sur les parties découvertes du corps

• Efficacité- Ethylhexanediol (E H D ) 30 à 50 % - (Enfants)Ethylhexanediol (E.H.D.) 30 à 50 % (Enfants)

- Diéthyltoluamide (D.E.E.T.) 35 à 50 %- Diméthylphtalate (D.M.P.) > 40 %- Nacétyl-3 éthylaminopropionate (35/35) >20%

• En pratique• En pratique- Insect Ecran- K. Othrine

• D’une manière générale si vous aviez à effectuer une chimioprophylaxie que donneriez vous ?

Oui NonQuinineNivaquineSavarineLariamLariamHalfanDoxypaluMalarone

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Pays de destination Schémas prophylcatiques DuréePays du groupe 1

Pays du groupe 2

Chloroquine 100mg (Nivaquine®) une prise par jour

Chloroquine 100mg + proguanil 200mg

Séjour + 4 semaines après

Séjour + 4 semaines après

Schémas prophylactiques recommandés chez l’adulte (hors femme enceinte) en fonction des pays de destination

Pays du groupe 3

(Nivaquine® + Paludrine ®) ou Savarine®

Une prise par jour au cours d’un repasOu Atovaquone 205mg + proguanil

100mg (Malarone ®)Une prise par jour au cours d’un repas

Atovaquone 250mg + proguanil 100mg(Malarone ®)

Séjour + 1 semaine aprèsLimitée à 3 mois consécutifs

Séjour + 1 semaine aprèsLimitée à 3 mois(Malarone ®)

Une prise par jour au cours d’un repasOu Méfloquine 250mg (Lariam®)

Une prise par semaineOu Monohydrate de doxycycline 100mg

(Doxypalu® , Granudoxy®Gé)Une prise par jour, le soir

Limitée à 3 mois consécutifs

10j avant + séjour + 3 semaines aprèsSéjour + 4 semaines après

Chimioprophylaxie

- Prescription médicale +++- Jamais à 100 %- Complémentaire de la prophylaxie d’exposition- Si >= 7 jours toujours nécessaire- Si < 7 jours toujours si zone à risque élevée- Choix du produit dépend de : pays, durée séjour, ATCD…

Commencer la veille du départ pour chloroquine- Commencer la veille du départ pour chloroquine, proguanil, doxycycline, malarone- Commencer 10 jours avant le départ pour la mefloquine- Continuer 4 semaines après (1semaine si Malarone)- Cas particuliers : nourrisson

femme enceinte

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Traitement de réserve = Tt présomptif d’urgence

• L’exception à l’étranger, jamais en France!car : risque iatrogène, pris à tort 8 à 9 fois sur 10q g , p

• Indications :– Séjour prolongé en situation isolée (avec ou sans prophylaxies si zone à risque fort ou faible)– Séjours brefs et répétés (pilotes, marins…)– Expatriation au long cours

Ch i• Choix :– Quinine orale – Méfloquine– Atovaquone/Proguanil

• Mr M a entendu qu’une épidémie de• Mr M. a entendu qu une épidémie de Chikungunya sévissait en Afrique

Y a t il un moyen de prévention ?

• Le trajet aérien dure 7h que lui conseillez vous ?

• « Syndrome de la classe économique »– Phlébite, Embolie pulmonaire

Marche/2h, hydratation, +/- aspirine à faible dose ou HBPM si FDRBas de contention

Autres risques

Randonnée et mal des montagnes Randonnée et mal des montagnes– Maux de tête, fatigue, œdème pulmonaire/cérébral

Adaptation avant effort, montée progressive, hydratation +/- Acétazolamide (Diamox®) redescendre, aspirine

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• D’une manière générale quels autres conseils vous semblent indispensables ?

Jet-lag « de désynchronisation »

• Facteurs principaux :– Direction du voyage : Ouest-Est +++– Nombre de fuseaux

• Symptômes :– Troubles du sommeil– Asthénie diurne et somnolence– Troubles de l’humeur

Performances cognitives et sportives– Performances cognitives et sportives• Etiologie :

– Fatigue du voyage– Difficultés d’ajustement des rythmes endogènes– Privation de sommeil

Jet-lag

• Prévention :– Ajustement avant le voyage (peu intéressant)Ajustement avant le voyage (peu intéressant)– Prendre le rythme social de destination dès le début du

voyage– S’exposer à l’environnement physique et social dès l’arrivée– Eviter les siestes– Eviter les benzodiazépines

• Traitements (parfois):– Photothérapie– Mélatonine

Assistance-rapatriement

• Services incluant souvent une assistance– Forfait voyage– Carte de crédit– Assurance auto, habitation, mutuelle…– Contrat de travail

• Toujours vérifier avant le départ les risques pris en charge, et les modalités de fonctionnement de l’assistancel assistance

• Sociétés d’assurance et assistance– Axa, Europassistance, Mondial-assistance, Garantie

assistance…

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Conclusions

• Rôle prépondérant du médecin conseil– Intérêt d'un conseil simple et adaptéIntérêt d un conseil simple et adapté– Une bonne connaissance épidémiologique

actualisée du lieu de destination et de la réglementation

– Bonne pratique de la vaccinationC t i t ti l d i ti• Carnet international de vaccination

• Se renseigner : Tous les CCV et CVI des services de M.I.T.

Causes Pourcentage en fonction des études

Mortalité du Voyageur

- Cardiovasculaire 15 à 49 %- Accidents route- Accidents avion 25 à 44 %- Noyade- autres blessuresautres blessures- Infection 1 à 3 %- Inconnue 25 à 68 %