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Service de cardiologie, Ple Thoracique, Vasculaire et Mtabolique
CHU Rennes
Quelle revascularisation pour un SCA ST + ?
Herv Le Breton
Agadir, Vendredi 20 Mai 2016
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Premire condition indispensable une revascularisation
efficace
Un dlai prcoce de prise en charge !
Quelle revascularisation pour un SCA ST + ?
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FRANCE
67 277 000 habitants 675 000 km2
MAROC
33 848 242 habitants 710 850 km2
Admission dans les 5 jours suivant le dbut des symptmes 2005-2015 1835 patients IDM ST +
Admission dans les 48 heures suivant le dbut des symptmes 1995-2010 (tous les 5 ans, 1 mois) 6707 Patients IDM ST +
Donnes des registres
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FAST-MI
FES-MI
Dlai dadmission des patients
64 %
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Quel mode de reperfusion ? FAST-MI
FES-MI
31
6
63
Fibrinolyse
Angioplastie
Pas de rerfusion
%
2005 -2015
-
120
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Patient de 70 ans, pris en charge par le SAMU en pr-hospitalier, la 1me heure dun infarctus du myocarde antrieur, temps de transfert estim : 20
Dcision de reperfusion par angioplastie primaire
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Traitement pr-hospitalier ?
60 u / Kg
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ESC 2014
Anti agrgants plaquettaires: recommendations ESC
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Montalescot G et al N Engl J Med Sept 2014
Rsolution du ST Flux TIMI 3 Pas de diffrence
Definite stent thrombosis up to 30 days
ATLANTIC
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ESC 2014
Quel traitement anticoagulant ?
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Voie dabord artrielle ?
Guidelines Revascularisation ESC 2014
RIVAL
Lancet 2011;377:1409-1420
MATRIX
Lancet 2015;385:2465-76
Registre Britannique (164 395 PCI) Circ Cardiovasc Interv 2016, May 2016
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Voie dabord artrielle ?
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Injection de lartre controlatrale celle de linfarctus ST +
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Injection de lartre responsable de linfarctus ST +
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Comment traiter cette sub-occlusion de lIVA ? Place des anti GPIIbIIIa ? Place de la thromboaspiration ? Faut-il stenter ? Si oui, quel stent implant ? Conduite tenir / stnose de lartre controlatrale (CD)
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Comment traiter cette sub-occlusion de lIVA ? Place des anti GPIIbIIIa ? ESC 2014
Evolution de lutilisation des antiGPIIbIIIa dans langioplastie primaire sur 10 ans en Bretagne
(Registre ORBI)
Priode 1 N=1939
Priode 2 N=2367
Priode 3 N=2256
Anti GPIIbIIIa 1535 (79,2%) 1353 (57,2%) 817 (36,2%)
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Comment traiter cette sub-occlusion de lIVA ? Place des anti GPIIbIIIa ? Place de la thromboaspiration ?
Guidelines Revascularisation ESC 2014
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TAPAS
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
4,5
Thromboasp + Thromboasp -
Mortalit 30 jours p=0,07
2008 1071 patients
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TASTE 2013 7244 patients
Dcs toute cause R-hospitalisation
pour infarctus du myocarde
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TOTAL
2015 10 732 patients
Stroke (180 days)
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Comment traiter cette sub-occlusion de lIVA ? Place des anti GPIIbIIIa ? Place de la thromboaspiration ? Faut-il stenter ? Si oui, quel stent implant ?
ESC 2014
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Comment traiter cette sub-occlusion de lIVA ? Conduite tenir / stnose de lartre controlatrale (CD)
ESC 2014
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PRAMI CULPRIT DANAMI 3-PRIMULTI
Country UK (5) UK (7) Denmark
Journal N Engl 2013 JACC 2015 Lancet 2015
n patients 465 296 627
Strategies APCR/IRAO AP or S CR/IRAO FFR guided SCR /IRAO
Years 2008-2013 2011-2013 2011-2014
Primary Endpoint
Cardiac death Reinfarction
Refractory Angina
All cause death Reinfarction ID Revasc*
Heart Failure
All cause death Reinfarction ID Revasc**
APCR : Acute Phase Complete Revascularization
IRAO : Infarct Related Artery Only
Open-label, patients randomized after successful PCI of the infarct-related artery
FFR guided SCR : FFR guided Staged Complete Revascularization (2 days after initial PCI)
ID : Ischaemia driven * Any revascularization
** Lesions in non infarct related arteries
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Complete Revascularization = Improved Primary Outcomes
PRAMI
CULPRIT DANAMI- 3
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El-Hayek GE et al Am J Cardiol 2015;115:1481-1486
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All Cause death
Recurrent Myocardial Infarction
El-Hayek GE et al Am J Cardiol 2015;115:1481-1486
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Repeat Revascularization
El-Hayek GE et al Am J Cardiol 2015;115:1481-1486
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Mr R Didier: contrle J3 et angioplastie de la CD
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Que retenir ? Le dlai reste un enjeu majeur de la revascularisation la
phase aigue de linfarctus
Langioplastie primaire doit tre privilgie mais il reste une place la fibrinolyse
Traitement pharmacologique initial associ langioplastie primaire - Anticoagulant IV (hparine) - Aspirine per os ou IV - Prasugrel ou ticagrelor sauf contre indication ou molcules non disponibles
Voie radiale
Plus de thromboaspiration et danti GPIIbIIIa systmatique
Des arguments pour proposer une revascularisation complte. En deux temps ? Slection des lsions ? FFR ?
