Presse Med. 2014; 43: 301–304� 2014 Elsevier Masson SAS.Tous droits réservés.

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Dossier thématique int

Disponible sur internet le :12 février 2014

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Key points

Ambulatory emergency surger

Development of outpatient cacontroversy.Ambulatory surgery is possible(ASU), or in emergency surgicalQuality of care and safety needambulatory management withoorganization.Patient eligibility concerns not onalso general or visceral surgery.

tome 43 > n83 > mars 2014http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2014.01.004

Quelle place pour les urgences en chirurgieambulatoire ?

Jean-Pierre Triboulet

CHRU de Lille, hôpital Claude-Huriez, service de chirurgie digestive et générale,consultant-chirurgie ambulatoire, place de Verdun, 59037 Lille cedex, France

jean-pierre.triboulet@chru-lille.fr

y

ses in emergency is still a

in ambulatory surgical unit units (ESU).

to be associated to patients’ut impairment of ASU and ESU

ly traumatic hand surgery but

Points essentiels

Le développement des urgences en ambulatoire est encorediscuté.La chirurgie des urgences en ambulatoire est réalisée dans lesunités de chirurgie ambulatoire (UCA) ou au sein des unités dechirurgie d’urgence (UCU).Cette prise en charge doit être compatible avec le respect de laqualité et la sécurité des soins sans altérer l’organisation duprogramme chirurgical programmé des UCA, et le déroulementdu programme des urgences des UCU.Les pathologies concernent principalement la chirurgie trau-matique de la main mais aussi certains actes de chirurgiegénérale.

La chirurgie ambulatoire est jusqu’à ce jour considéréecomme une chirurgie programmée, basée sur une organisationoptimale et des procédures solidement établies, chez despatients sélectionnés ayant bénéficié d’une consultationd’anesthésie dédiée [1].La qualité d’un fonctionnement d’unité de chirurgie ambula-toire nécessite des efforts de vigilance et de rigueur de tous lesacteurs impliqués. La prise en charge d’urgences chirurgicales

en ambulatoire ajoute un niveau supplémentaire de comple-xité. Quel est l’intérêt dans ces conditions de développer cesactivités de chirurgie ambulatoire, non encadrées de surcroîtpar des textes réglementaires ?La prise en charge en ambulatoire des gestes d’urgencespermet d’éviter les longues files d’attente au service desurgences, une prise en charge chirurgicale tardive dans unprogramme opératoire établi, une hospitalisation injustifiée,une occupation abusive des lits d’hospitalisation convention-nelle, une désorganisation des flux de patients programmés

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dans une unité de chirurgie ambulatoire (UCA). En libérant desplaces dans les services d’aval d’urgence, le flux des patientsdes urgences chirurgicales est amélioré.La prise en charge ambulatoire des urgences est particulière-ment adaptée à certaines disciplines ; la chirurgie de la mainfait l’objet d’expériences concluantes dans des centres spécia-lisés, centres indépendants de chirurgie ambulatoire en Franceet à l’étranger.

Problématique et enjeuxL’inclusion d’urgences dans un programme de chirurgie ambu-latoire doit répondre aux principes fondamentaux de la chi-rurgie ambulatoire, garant de sa qualité reconnue. En amont,elle doit garantir une anticipation de l’organisation, et unesélection mûrement réfléchie et validée par les acteurs. Uneexcellence de l’organisation, une fluidité du parcours desurgences permettent une prise en charge en ambulatoiresous réserve de respecter les règles habituelles de fonctionne-ment d’unité, et de satisfaire à l’ensemble des étapes préo-pératoires avant l’accueil en UCA : consultation d’anesthésie àl’admission, information, éducation du patient.Il est capital de définir les pathologies d’urgences éligibles à laprise en charge en ambulatoire en collaboration avec lesurgentistes et les conditions de leur réalisation (appropriation,par les professionnels chargés de l’accueil, des critères d’ori-entation du patient des urgences vers l’unité de chirurgieambulatoire, ou vers la filière ambulatoire du service desurgences, information sur la faisabilité de la chirurgie nonprogrammée : créneau opératoire dédié à l’urgence) [2].

RecommandationsLes recommandations formalisées d’experts sur l’anesthésie etla chirurgie ambulatoire de la Société française d’anesthésieréanimation de 1990, actualisées en 2009, incluent la possi-bilité de prise en charge de la chirurgie d’urgence en ambu-latoire sous certaines conditions : « Il est possible d’integrer

certains actes urgents dans un programme ambulatoire aux

conditions de ne pas perturber le fonctionnement de l’unite de

chirurgie ambulatoire et de garantir le meme niveau de qualite

et de securite au patient » [3].

ContraintesL’impossibilité de prendre en charge les urgences en ambula-toire est liée au patient lui-même (co-morbidités méconnues,incompatibles avec l’ambulatoire), à l’heure d’arrivée tardive, àla pathologie (traumatologie multi-site, pathologie nécessitantune surveillance prolongée). Elle peut être également due auxconditions de la structure d’accueil (saturation des blocs, picd’admission) ou aux critères fondamentaux de l’ambulatoirenon réunis (absence d’accompagnant pour le retour, pas detéléphone, etc.).

Stratégies de prise en chargeDeux stratégies de prise en charge de la chirurgie d’urgence enambulatoire sont décrites dans la littérature et/ou observéesdans les centres spécialisés.

Intégration de la chirurgie ambulatoire dans unservice d’urgences

L’organisation du service d’urgences doit permettre de réaliserune part d’actes non programmés en ambulatoire : le servicedes urgences de l’hôpital de la Salpêtrière est ouvert 24 heuressur 24 [4] et permet, dans une unité d’ambulatoire intégrée auservice, une prise en charge en ambulatoire également 24 heu-res sur 24. Cette unité respecte les règles imposées parl’ambulatoire. Si le geste est compatible avec un retour précocedu patient au domicile, celui-ci entre dans la filière ambulatoire.Les critères de sortie sont identiques à l’ambulatoire pro-grammée. Le séjour du patient reste inférieur à 12 heures.Mais la structure étant ouverte 24 heures sur 24, les sortiespeuvent s’effectuer entre 19 heures et 8 heures du matin. Laréalisation de ce séjour dans les unités de chirurgie ambulatoirede l’urgence s’effectue alors à cheval sur deux journées endehors d’une UCA classique et pose donc des problèmes decotation et de valorisation.Le personnel de l’unité d’urgence doit être particulièrementformé à l’ambulatoire pour être considéré comme dédié à cetteprise en charge. Enfin, celle-ci ne doit pas perturber l’activitéd’urgence non ambulatoire.

Activité d’urgence réalisée au sein d’une unité dechirurgie ambulatoire

La prise en charge est également inférieure à 12 heures, leshoraires des vacations de blocs et des ouvertures de l’unité enlimitent l’évolution. Le personnel est dédié, l’horaire de pas-sage au bloc opératoire doit être compatible avec l’ouverturede l’UCA, l’organisation des urgences non programmées au seinde cette UCA doit être particulièrement rigoureuse pour ne pasperturber l’activité ambulatoire programmée. Le développe-ment de circuits courts en ambulatoire doit permettre unemeilleure intégration des urgences dans l’activité du pro-gramme ambulatoire programmé.

Adaptations de nécessitéLa consultation d’anesthésie s’effectue au plus tôt dès l’admis-sion du patient, compte tenu des conditions de l’urgence. Lademande éventuelle d’examens complémentaires pré-anesthésiques doit respecter les recommandations actuellesqui restreignent leur usage en raison d’une utilité non démon-trée chez les patients dont l’interrogatoire et l’examen écartentla possibilité de co-morbidités.Une reprogrammation de l’urgence au lendemain (J1 del’admission aux urgences) est envisagée si le chirurgien n’apas la possibilité d’intégrer l’urgence dans son programme avec

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une sortie du patient en ambulatoire le jour même, si les plagesdu programme ambulatoire n’ont pas été dédiées à l’urgenceou si la prise en charge de l’urgence risque d’entraîner uneperturbation du programme de l’ambulatoire non pro-grammée. Le patient, après un retour au domicile, est pro-grammé au lendemain ; une anticipation sur le programme del’UCA du lendemain a permis, dans certains centres commecelui de l’hôpital Saint-Antoine, de réserver des plagesd’urgence dans le programme ambulatoire.L’utilisation de l’anesthésie/analgésie locorégionale est unfacteur déterminant facilitant le développement de la chirurgiede l’urgence en ambulatoire.

Chirurgie de la mainElle fait figure de modèle pour l’intégration des urgences dansun programme d’ambulatoire.« Gérer les urgences en ambulatoire, c’est le quotidien pour SOSMains. Par ailleurs, la prise en charge des urgences est aussi unfacteur d’attractivité pour les praticiens libéraux » [5].Il s’agit de la traumatologie de la main prise en charge le plussouvent dans un circuit court et intégré dans le programmeopératoire du jour. Pour la traumatologie fermée monofocale,le choix peut se porter sur une prise en charge différée à J1 avecimmobilisation temporaire et antalgique. Le premier SOS Mainsa été créé à l’hôpital Boucicaut à Paris en 1980 (R. Vilain), suivipar d’autres : SOS Mains Lille-Seclin en 1984 (M. Schoofs),Strasbourg en 1985 (G. Foucher), Angers en 1987(G. Raimbeau).

Chirurgie générale et viscéraleLa prise en charge ambulatoire peut s’appliquer à desurgences de chirurgie viscérale : abcès superficiels, certainesappendicites. . .

Abcès

Les abcès de paroi, axillaire, de la marge, de la fesse, les kystespilonidals infectés sont des indications retenues par les unitésde chirurgie ambulatoire ayant intégré les urgences chirurgi-cales. Ces abcès survenant fréquemment chez les sujets auxantécédents médicaux favorisants (terrain vasculaire, diabé-tique), la prise en charge tardive au bloc opératoire en fin deprogramme réglé est peu compatible avec leurs co-morbidités.Ces urgences sont adaptées à la prise en charge en ambulatoiresous réserve de l’équilibration de leur co-morbidités [6].

Appendicectomies

Sont-elles éligibles à l’ambulatoire ? La réponse est oui, souscertaines conditions, pour plusieurs auteurs, y compris français,qui ont publié leur expérience sur ce sujet.Le patient opéré peut, après surveillance et réhabilitation, sortirle jour même de son appendicectomie. En d’autres situations,des critères précis permettent de différer l’appendicectomie au

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lendemain : appendicite sans signe de péritonite et/ou degravité. Pour Dubois et al. [7], les taux de complication sontidentiques entre la prise en charge en ambulatoire et enhospitalisation conventionnelle. Quatre-vingts pour cent des126 enfants opérés dans l’étude de Alkhoury et al. sont sortis lemême jour [8]. Le taux de complications est identique entrel’ambulatoire et le conventionnel pour 85 % des 116 patientsadultes opérés d’une appendicectomie dans l’expérience deCash et al. [9]. L’appendicectomie pour appendicite aiguë sanssigne de gravité est ainsi réalisable en ambulatoire, sans altérerla qualité des soins et la sécurité des patients.

Cholécystectomies pour cholécystite aiguë

Les cholécystectomies pour cholécystite aiguë découverte enperopératoire n’empêchent pas la sortie du patient en ambu-latoire, ce fut le cas pour 9 des 150 patients éligibles à lacholécystectomie sous coelioscopie, sans augmentation du tauxde conversion dans l’expérience d’une équipe canadienne [10].

Une filière de chirurgie ambulatoire au seindes services d’urgence ?L’expérience récente de l’hôpital de la Pitié-Salpêtrière portesur la prise en charge en ambulatoire des patients admis dansun service d’urgences chirurgicales. Les patients éligibles à unechirurgie ambulatoire en urgence relevaient de la chirurgieviscérale (65 %), de l’orthopédie (31 %), la chirurgie maxi-llo-faciale (3 %) et l’urologie (3 %). Cent vingt-six des147 patients (86 %) sont restés dans la procédureambulatoire ; le score global de satisfaction des patientsétait de 83 %. L’objectif principal a été atteint : une filièrede chirurgie ambulatoire d’urgence est réalisable en respectantla durée de séjour inférieure à 12 heures, sans réadmission despatients. Une procédure pour l’analyse qualitative de cetteapproche a été mise place [11].

ConclusionLa prise en charge ambulatoire de certains gestes de chirurgied’urgence est faisable et sûre pour des pathologies et despatients sélectionnés. La procédure n’est pas dégradée parrapport à celle de chirurgie ambulatoire programmée, ellen’est pas l’apanage de la chirurgie de la main. La chirurgieviscérale, l’orthopédie, la gynécologie et l’urologie peuventégalement en bénéficier.L’urgence en ambulatoire ajoute un niveau de complexité etimpose une organisation et une formation du non programméen vue d’une intégration dans le programme de la journée. Laréservation de vacation de créneaux opératoires doit êtreprogressivement envisagée dans ces unités de chirurgie ambu-latoire et/ou dans les services d’urgence.

Déclaration d’intérêts : l’auteur déclare ne pas avoir de conflits d’intérêts enrelation avec cet article.

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Références[1] Ministère de la Santé. Abécédaire de

chirurgie ambulatoire. Réglementation,organisation, pratique; 2009 [Accès au sitele 08/01/2014]http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/Abecedaire_chir_ambu.pdf.

[2] HAS, ANAP. Ensemble pour le développe-ment de la chirurgie ambulatoire. Recom-mandations organisationnelles; 2013 [Accèsau site le 08/01/2014]http://www.a-nap.fr/detail-dune-publication-ou-dun-outil/recherche/recommandations-organi-sationnelles/.

[3] Société française d’anesthésie et de réani-mation. Recommandations formaliséesd’experts. Prise en charge anesthésiquedes patients en hospitalisation ambula-toire; 2009 [Accès au site le 08/01/2014]http://www.sfar.org/article/207/pr i se -en-c ha rge -an es thes ique-de s -patients-en-hospitalisation-ambulatoire-rfe-2009.

[4] Franck L, Maesani A, Birenbaum A, DelermeS, Riou B, Langeron O et al. Etude de facilitepour la mise en place d’une filiere dechirurgie ambulatoire en urgence. Ann FrAnesth Reanim 2013;32:392-6.

[5] HAS, ANAP. Ensemble pour le développe-ment de la chirurgie ambulatoire. Recom-mandations organisationnelles. Résultats dubenchmark. Actes de la table ronde natio-nale du 21 novembre 2012; 2012 [Accès ausite le 08/01/2014]http://www.has-san-te.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2013-06/annexe_11_table_ronde_ac-tes_2013-06-28_10-38-37_269.pdf.

[6] Beaussier M, Dufeu N. Urgences chirurgica-les en ambulatoire : en route vers unenouvelle étape. Ann Fr Anesth Reanim2013;32:383-4.

[7] Dubois L, Vogt KN, Davies W, Schlachta CM.Impact of an outpatient appendectomyprotocol on clinical outcomes and cost: a

case-control study. J Am Coll Surg2010;211:731-7.

[8] Alkhoury F, Burnweit C, Malvezzi L, Knight C,Diana J, Pasaron R et al. A prospective studyof safety and satisfaction with same-daydischarge after laparoscopic appendectomyfor acute appendicitis. J Pediatr Surg2012;47:313-6.

[9] Cash CL, Frazee RC, smith RW, Davis ML,Hendricks JC, Childs EW et al. Outpatientlaparoscopic appendectomy for acute appen-dicitis. Am Surg 2012;78:213-5.

[10] Vandenbroucke F, Létourneau R, Roy A,Dagenais M, Bellemare S, Plasse M et al.Cholecystectomie coelioscopique ambulatoire :experience d’un an sur des patients nonselectionnes. J Chir (Paris) 2007;144:215-8.

[11] Le Saché F, Birenbaum A, Delerme S, KhiamiF, Tresallet C, Langeron O et al. Mise en placed’une filiere de chirurgie ambulatoire enurgence. Ann Fr Med Urg 2012;2:303-9.

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