Que peut-on attendre d’un prélèvement vaginal? prélèvement vaginal?

Bertille de Barbeyrac- MCU-PHCNR Chlamydiae – Université Bordeaux2

EPU Gynécologie - Marseille10 /02/2011

Objectifs

• Détecter le ou les agents pathogènes

- si symptômes

- si facteurs de risque (IST)

• Traiter • Traiter

- choisir l’AB et suivre le TTT

- Traiter le ou les partenaires

• Prévenir– Informer et dépister

Le vagin est un organe habité…

La flore vaginale évolue dans la

vie des femmes sous l’influence vie des femmes sous l’influence

d’un facteur primordial :

l’imprégnation oestrogénique

What is normal vaginal flora? Genitourin Med 1997, 73, 23-28

Siège : cavité vaginale et le colVagin : épithélium malpighien pluristratifiécol : épithélium cylindrique monocoucheJonction exo-endocol : épithélium de transition 3-5 couches

Facteurs de régulation

L’infection génitale

Facteurs de régulationpotentiel redox, pH acideimmunité localehormones sexuellesproduction d’H2O2, bactériocinesmucus cervical (C’, lactoferrine, Zn, lysozyme)

Pathogènes responsables :

Vaginite Levures (Candida albicans +++)Parasites (Trichomonas vaginalis)Bactéries (selon contexte)

Vaginose déséquilibre de floreGardnerella vaginalis, M. hominisGardnerella vaginalis, M. hominis

Mobiluncus, Bactéries anaérobiesAtopobium vaginae

Cervicite Chlamydia trachomatis

Neisseria gonorrhoeae

Mycoplasma genitalium?

Démarche diagnostique

bactéries opportunistes bilan ISTExamen clinique

Vulve - vésicule/chancreVagin leucorrhées -Vagin leucorrhées -

(+Ng et Tv)Col - cervicite

Signes Infection haute non oui

Interrogatoire vie sexuelle bas risque haut risque

Prélèvement cervico-vaginale

1°) poser le spéculum2°) faire 2 frottis à partir d’un écouvillonnage vaginale

(paroi + cul de sac + exocol)3°) faire 1 écouvillonnage (au même endroit)

en milieu de transporten milieu de transport4°) nettoyer le col avec une gaze stérile5°) faire 1 écouvillonnage de l’endocol avec un bactopick

en milieu de transport 6°) enlever le spéculum7°) faire un écouvillonnage urétrale ou vaginale

dans le même MT

Infections génitales chez la femme

pvt recherche matériel techniquesED directes séro

vagin bactéries IST Ec en MT +++ +++ 0 opportunistes + 2lamesopportunistes + 2lames

col IST 1 Ec en M ± +++ ±Ct (si pus) si douleurs

pelviennes

Infection génitale chez la femme

ED frottis vagin - réponse cellulaire (MGG) et flore (Gram)absence ou présence de lactobacillesvaginose (clue cells, BGN incurvé, frottis sale)LV + fil mycéliens (candidose)T. vaginalisT. vaginalis

Culture standard

aspect qualitatif : Ng, pyogènesaspect quantitatif : Gv, Lv, entérobactéries

recherche spécifique (col)

Ct : PCRMg : PCR

Le prélèvement vaginal

Un résultat doit préciser :

ED - la présence de Cellules épithéliales et de PN (semiQ)- la flore (semiQ)- la présence de lactobacilles- la présence de lactobacilles- la présence ou l’absence de Tv- la présence de Lv et de filaments pseudomycéliens- l’aspect de vaginose

Culture – la présence ou l’absence - de bacilles de Doderlein- de Ng / de Lv

Interprétation - conduite à tenir

3 questions :� - y-a-t ’il infection gynécologique?

� quel traitement le plus adapté au(x) germe(s) en cause ?

� doit-on traiter la partenaire?

Interprétation - conduite à tenir

1- y-a-t ’il infection gynécologique?

• Indiscutable si m.e.e d ’un pathogène spécifiqueagent d’IST, Ct, Ng, Tv• Indiscutable si m.e.e d ’un pathogène spécifiqueagent d’IST, Ct, Ng, Tv• discutables si commensaux (Lv, mycoplasmes,germes banaux, gardnerella)fonction du contexte clinique et cytologie du frottis• résultat négatif - Qualité du pvt ? Refaire

- autre localisation?- technique plus performante?- pvt chez partenaire?

B1

Diapositive 26

B1 Bertille; 09/02/2009

Antibiogramme?

Toujours: N.gonorrhoeae

Selon le contexte (± quantité):

• grossesse pathologique (RPM, MAP), infection néonatale : streptoB,Entérobactéries, M. hominis, Ureaplasma spp.M. hominis, Ureaplasma spp.

• symptômesles bactéries pyogènes (S.aureus, StreptoA, pneumo, Hi)

Jamais: G. vaginalis

Corynebactéries, Streptocoques

Interprétation - conduite à tenir

2 - quel est le ttt le plus adapté?

• vaginose - Tt minute ou 7j (flagyl, amox)- grossesse (erythromycine)- grossesse (erythromycine)

• candidose – mycose aiguë (local, général)-mycose récidivante

Interprétation - conduite à tenir

2 - quel est le ttt le plus adapté?

• chlamydiose : Tt minute (azythromycine) ou doxycycline 7j

• Gonococcie : C3G injectable ou per os

• Trichomonas : Tt minute (fasigyne) ou flagyl 10jSi grossesse Tt local

� TTT du partenaire?

- si agent d’IST : impératif !Informer, prévenirexamen clinicobiologique vivement conseillé

Interprétation – conduite à tenir

examen clinicobiologique vivement conseillé puis ttt sans attendreTTT par l’intermédiaire du partenaire?

- si agents commensaux : pas de ttt Sauf si symptomatique

Les agents pathogènesPhysio-path et épidémiologie

• Chlamydia trachomatis

• Neisseria gonorrhoeae• Neisseria gonorrhoeae

• Agents de vaginose

• Les mycoplasmes uro-génitaux

Chlamydia trachomatis

Infections humaines à C. trachomatis

�

A-C L1-L3D-K

Problèmes de santé publique et d’actualité

A-C L1-L3

Trachome InfectionsSexuellementTransmises

LGV

C. trachomatis

Epithélium conjonctivalA-C / D-K

Epithélium respiratoire Nouveau né

D-K

Cellules hôtes =Cellules épithéliales

Pour A-C et D-KSystème réticulo-endothélial

Pour L

D-KEpithélium urogénitalanorectal

D-K /L1-L3Ganglion

macrophagesL1-L3

Problèmes d’actualité

La plus fréquente des IST bactériennes

IST à C. trachomatis (D à K)

Monde entierAdolescents

des IST bactériennes

� Complications et séquelles féminines� Nouveau variant deC. trachomatis en 2006

AdolescentsJeunes adultes90 106 cas /an

www.cdc.gov/std/chlamydiaTaux de transmission> 75%: TTT partenaire �

Infections souvent asymptomatiques

50% asymptomatiques

IST à C. trachomatis (D à K)

50% asymptomatiquesUrétrite

90% asymptomatiquesCervicite, urétrite,Saignement lors des rapportsDouleurs pelviennes

�Recommandation : Dépistage ! Qui? Comment?

IST à C. trachomatis ( D à K)

� Salpingite � Epididymite

Lésions immunopathologiquesInfertilité tubaire, GEU

10% complications� Rectite

IST à C. trachomatis ( D à K)

Autres formes cliniques

Conjonctivite

Transmission 75%ConjonctivitePneumonie

NNé

Syndrome de Reiter

Anorectite Aigüe:Tenesme,

Adénite inguinale

Lymphogranulomatose vénérienne (L1-L3)

Tenesme, douleur,

Pus, diarrhée± ulcération(s) ano-génitale

inguinale

� Epidémie de LGV rectale en EuropeC. trachomatis L2b

� Recommandation : si pvt rectal + : génotypage CNR

Virulence Virulence

����Cycle de développement intracellulaire

CE # 300 nm• extra cellulaire

forme infectieuseincapable de X°

CR # 1000 nm intracellulaire

forme de reproduction

•

• • • •

N

def : association à long terme entre cel hôte et bactérieviable mais non cultivable

Persistance

Persistance

• corps aberrant

Facteurs in vitro: culture infectée persistante- nutritionnels (carence en AA)

rôle du tryptophane +++rôle du tryptophane +++- antibiotiques

Activité paradoxale des pénicillinesTTab inadéquate

- immunitaires : cytokinesINFγ : catabolisme du tryptophane

induction NO synthasecaptation du fer ….

Persistance

• corps aberrant

Persistance in vivo? : infection chronique- arguments cliniques

infection récurrente infection récurrente échec thérapeutique

- arguments expérimentaux

- arguments biologiques: pvts culture -, PCR+observation de formes altérées dans les tissus

Mécanisme immunopathologique de l’infection à Chlamydia

Cycle de X°

CECorps aberrant

Hsp 60Inflammationlymphocytesmacrophages

?

dommage tissulaire

cécitéstérilité tubairecoronaropathie

Cytokines

Conséquences surle diagnosticle traitement

Conséquences sur le diagnostic

Infection aiguë Infection chroniqueDiagnostic direct

culture + -tests AG + -tests AD/RN + + (�charge)

Diagnostic indirect

Ac antiMOMP/LPS + ?Ac antiMOMP/LPS + ?Ac antihsp 60 - +

Conséquences sur le traitement

Mauvaise pénétration des antibiotiquesdans le site infectédans les formes aberrantes

⇒ Échec thérapeutique

Les outils diagnostic : Dic direct

• Culture cellulaire

• Tests antigéniques

• Tests moléculaires– Hybridation simple– Hybridation simple

– Amplification génique• Automates fermés (amplification ± extraction)

CT/NG : Gen-probe (panthère), Roche (cobas 4800), Abbott (M2000), BD ProbeTec(Viper)

CT/NG/MG : BIO-RAD (Dx real time system)

CT/NG/MG …. : BioNobis (PCR point final, révélation sur gel)

• Trousses adaptables (Diagenode, Eurobio, Bioadvance…)

Culture cellulaire

Avantage : détecte toutes les souches

Inconvénients : - sensibilité 50 – 90%Inconvénients : - sensibilité 50 – 90%- temps 72 heures- prélèvements

Adaptés non adaptésEcouvillons en MT urines(col,urètre, anus, pharynx) écouvillons secs

Tests antigéniques

Avantages : rapiditétests unitairesdétectent toutes les souches

Inconvénients : - sensibilité 10- 80%- spécificité 80%(LPS)- spécificité 80%(LPS)- prélèvements

Autorisés non autorisésCol urines±Urine H vulvo-vaginal,anal

pharynx

Tests d’amplification génique

Avantages : sensibilité > 95%adaptés à tous les pvts

Inconvénients : coût NomenclatureCulture cellulaire B90Culture cellulaire B90Tests antigéniques B30Hybridation simple (col) B60Amplification génique (tt sauf col) B100B = 0.27€

• Amplification d'acides nucléiques

> autres approches conventionnelles

• 1 10 102 103 104 105 106

organismes / échantillon

Diagnostic direct –C.trachomatis

•

Amplification d’acides nucléiquesCulture cellulaire

ImmunofluorescenceEIA

Hybridation

1 10 102 103 104 105 106

organismes / échantillon

C. trachomatis

Diagnostic indirect

Les techniques IFI : résultat en dilution, seuil de + > 1/64

inc : réactions croisées

Elisa: résultat en ratio, DO, UA ?av : spécificité C. trachomatis

Les marqueurs Ac antiMOMP de type IgG, IgA

profil G+A+ infection active, haute?profil G+A- cicatrice, guérison?profil G-A- pas d’infection, inf basse?

Ac antihsp60 de type IgG

Interprétation des profil IgG/IgA

61 cas PCR+

G+/A+ G+/A- G-/A-

Hommes 4 4 8Hommes 4 4 8

Femmes 9 20 1613 (20%) 24 (40%) 24 (40%)

Profil infection cicatrice pas d’infectionen évolution sérologique? Ou inf précoce

les marqueurs IgA anti MOMP IgG anti hsp60

�14 serum de femmes : stérilité tubaireG+/A+ G+/A-

hsp+ 3 10 (93%)

� 40 serum d’infection génitale PCR+G+/A+ G+/A- G-/A-

hsp + 6 6 1 (30%)

�61 serum de femmes PCR- :G+/A+ G+/A- G-/A-

hsp+ 2 4 3 (10%)

Sérodiagnostic : indications� Aucune dans dépistage

dans diagnostic d’infection bassedans suivi thérapeutique

�Aide au diagnosticdevt tableau salpingite ou périhépatitedev tableau salpingite ou périhépatitedans le cadre d’un bilan d’hypofertilité du coupledevt tableau d ’arthrite réactionnelledevt tableau anorectite: suspicion de LGV

�Aide au choix du traitement ? Profil sérologiqueaiguë non compliquée : G + ou – sans hsp60chronique : G+ avec hsp 60

C. trachomatis

La plus commune des IST: données 2009 en Europe

C. trachomatis N. gonorrhoeae Syphilis

343 858 cas 28 989 cas 17 401cas

185/100 000 9.7/100 000 4.5/100000185/100 000 9.7/100 000 4.5/100000

F : 217 6.3 2.2

H: 152 15.9 6.7

59 cas ∑ congénitale

Dépistage : qui? et comment?données épidémiologiques disponibles

● Réseau de laboratoires sentinelles : Rénachla

● Enquêtes sur populations cibles

- f de risque: âge < 25 ans F

partenaires multiples…partenaires multiples…

- à haut risque : CDAG, CIDDIST

planning familial

centre IVG

- à bas risque : Médecine préventive

● Enquête sur la population générale

Taux de dépistages positifs à Chlamydia

trachomatis selon le sexe, Rénachla, France 1990 - 2007

5

6

7

8

9

%

1

2

3

4

19

90

19

91

19

92

19

93

19

94

19

95

19

96

19

97

19

98

19

99

20

00

20

01

20

02

20

03

20

04

20

05

20

06

20

07

Hommes : % d’identifications positives

Femmes : % d’identifications positives

Enquêtes de prévalence (1)

Population Lieu Année Age Nb Prévalence

CDAG Bondy 2008 < 25 977 14,8%

Bdx 2008 < 25 696 9,1%Bdx 2008 < 25 696 9,1%

CPEF Val de M 1999 <30 1023 7,1%

93 2005 <26 546 11,2%

Bdx 2005 215 8,8%

Orthogénie Bdx 2005 286 5,2%

Enquêtes de prévalence (2)

Population Lieu sexe Année Age N Prévalence

Etudiants Bdx F 2004 18-23 825 2,4%

Paris X F 04-05 <26 530 2,8%

Paris V F 04-05 18-23 507 1,2%Paris V F 04-05 18-23 507 1,2%

H 511 0,8%

Centre de santé

Poitiers F 1997 18-24 922 1,8%

Gynécologie Ile F F 1993 <21 96 0,8%

• Enquête sur le contexte de la sexualité en France (CSF)

12000 résidents en France de 18 à 69 ans

questionnaire téléphonique

sept 2005 – Mars 2006

Prévalence en population générale

Enquête NatChla

• Enquête NatChla : sous-échantillon (5000 personnes)

3 groupes

- 18-25 ans

- 26-44 ans avec facteurs de risque

- 26-44 ans sans facteurs de risque

auto-prélèvement vaginal, 1er jet d’urines (PCR)

Institut de sondageInstitut de sondage

InVSInVS EnquêtéEnquêtéEnvoi des kits

2

1

Sujets ayant Sujets ayant

Fonctionnement de l’enquête NatChla

49584958éligibleséligibles

37823782InVSInVS

Laboratoire du Laboratoire du CNR des ChlamydiaCNR des Chlamydia

EnquêtéEnquêté2 Sujets ayant Sujets ayant acceptéaccepté

3

Relances

37823782kitskits

25802580prélèvementsprélèvements

Notice explicative « Femme » (1)

Notice explicative « Femme » (2)

Prévalence en fonction de l’âge

3,0

2,4

3,6

2,7 2,7 2,73,0

4,0 Total Hommes Femmes

1,4% 1,6%

0,8

0,4

1,1

0,50,60,4

0,0

1,0

2,0

18-24 25-29 30-34 35-44

Comparaison avec la Grande Bretagne

GB France

Nombre sujets 3548 2579

âge 18-44 ans 18-44 ans

Interrogatoire Face à Face TéléphoneInterrogatoire Face à Face Téléphone

Prélèvement Urine Urine, vagin

Prévalence18-24 ans Femmes

Hommes25-34 ans Femmes

Hommes

3,0 %2,7 %1,7 %3,0 %

3,6 %2,4 %1,5 %1,8 %

Facteurs de risque identifiés

�Age 25-29 (2,7%) 18-24 (3,6%)

�Niveau d’éducation élevé (1%) bas (12,5%)

�Orientation sexuelle hétero (2,6%) homo-bi (13%)�Orientation sexuelle hétero (2,6%) homo-bi (13%)

�Nbre de partenaires 0-1 (2,4%) ≥ 2 (13,1%)

�Dernier partenaire principal (2%) nouveau (8,4%)

Dépistage : qui? et comment?

•Femmes < 25 ans

• toutes en CDAG/CPEF

•• + 1 facteur de risque en population générale?

● auto-prélèvements

- 1er jet d’urine chez l’homme

- auto-écouvillonnage chez la femme

Charge bactériennePCR en temps réel

Col > vagin > urine(10 fois) (20 fois)

� Recommandation : dépistage sur auto-prélèvement vaginal

Infection col col + vagin

Diagnostic symptômes + : col + vagin dans le même MTsymptômes - : auto-pvt vagin

• Résistance naturelle

- Aminosides, vancomycine, 1ères quinolones,

métronidazole, colimycine

- Activité paradoxale peni G et amoxicilline

• Antibiotiques actifs

Chlamydiae et antibiotiques

• Antibiotiques actifs

- Doivent traverser membranes cellule, vacuole

- Tétracyclines, macrolides, fluoroquinolones,

rifampicine

• In vivo

- Echec tt avec isolement répété du même sérovar

- Résistance hétérotypique = persistance?

- Résistance aux tétracyclines chez C. suis (porc)

- Résistance exceptionnelle aux macrolides

C. trachomatis – Résistance acquise

• In vitro, sélection de mutants R avec rifampicine,

sulfamides, TMP, fluoroquinolones

• Faut-il la rechercher ? Non, lourdeur technique

• Infection non compliquée

- 1 g azithromycine une seule prise

- doxycycline 100mg x2 7 jours

• Femme enceinte- 1 g azithromycine une seule prise

- érythromycine non recommandée

����Recommandations thérapeutiques

- érythromycine non recommandée

• Infection rectale LGV

- doxycycline 100mg x2 21 jours

• Infection rectal non LGV - doxycycline 100mg x2 7 jours

• Contrôle thérapeutique? Non, mais recommandée visite de

contrôle à 3 – 12 mois conseillée (contrôle IST)

•En cas d’échec de traitement (10-15%)-recommencer le même ou prolonger 10 à 14 j la

doxycycline

����Prise en charge : Les Recommandations

doxycycline

• Chercher les autres IST : hépatite B, gono, syphilis, HIV

• Traitement du partenaire: tjs problématique en France

Neisseria gonorrhoeae

EpidémiologieSensibilité aux AB

Techniques de détection directe de N. gonorrhoeae

ED: test rapide, facile, pas cher +++

Culture +++ antibiogrammePCR duplex CT/NG (prévalence basse →VPP basse)

Surveillance des gonococcies

• Réseau Rénago (bon indicateur)

2,5 souches/an/lab (2005) � 3,75 (2006)

• Réseau ResIST (mauvais indicateur)Réseau ResIST (mauvais indicateur)

99 cas (2004, 7 sites) � 206 cas (2007 30 sites)

• Réseau sentinelle des MG des urétrites masculines

1996-2003: 190� 325/100 000 H (15-64 ans)

Surveillance des infections à gonocoqueLe réseau RENAGO

● Réseau de laboratoires volontaires (environ 200-80% privé)

● Pérenne depuis 1986● Pérenne depuis 1986

● Cas déclaré = culture positive

● CNR: étude de la sensibilité des souches 6 AB

● Données recueillies : âge, sexe, site du prélèvement

● Indicateur: nombre de gonocoque (NG)/Lab/an

No

mb

re d

e so

uch

es d

e go

no

coq

ue

étu

dié

es a

u C

NR

500

600

700 0

100

200

300

400

500

1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

N. gonorrhoeae et antibiotiques

Antibiotiques résistance acquisePenicilline G PPNG (haut niveau)Antibiotiques résistance acquisePenicilline G PPNG (haut niveau)

chromosomiqueTétracyclines tet M (haut niveau)

chromosomiqueCiprofloxacine chromosomiqueceftriaxone

Evolution de la résistance plasmidique à la pénicil line (PPNG) chez Neisseria gonorrhoeae en France dans le réseau RENAGO

15

20

25

0

5

10

1986

1987

1988

1989

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

Evolution de la résistance de haut niveau à la tétracycline (> 16 mg/l) chez N. gonorrhoeae en

France dans le réseau RENAGO

15

20

Chi2 de tendance linéaire p < 10-2

0

5

10

1986

1987

1988

19891990199119

9219

93199

4199

5199

619971998199920

0020

0120

02200

3200

4200520062007

Résistance chromosomique de N.

gonorrhoeae aux fluoroquinolones

• Les premières souches présentant une sensibilité diminuée à la ciprofloxacine (0.125 > CMI < 1mg/l) ou une résistance (CMI > 1 mg/l) ont été isolées dans les années 90 en Asie, puis aux USA, puis plus récemment en Europe.récemment en Europe.

• Résistance croisée à toutes les fluoroquinolones

• Caractère épidémique de ces résistances

Evolution de la résistance à la ciprofloxacine chez Neisseria gonorrhoeae en France dans le réseau RENAGO

30%

35%

40%

45%

Résistance de bas niveau (CMI > 0,06 mg/l et < 1mg/l)

Résistance de haut niveau (CMI >= 1 mg/l)

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

1989

1990

1991

1992

199319941995199619971998199920002001200220032004200520062007

197

120

140

160

180

200

Répartition des CMI de la Ceftriaxone chez Neisseri a gonorrhoeae en France en 2006

71

4842 45

28

45

3223

3 10

20

40

60

80

100

120

0,002 0,003 0,004 0,006 0,008 0,012 0,016 0,023 0,032 0,047 0,064

Evolution du pourcentage de souches de Neisseria gonorrhoeae

en fonction des CMI de la ceftriaxone en France entre 2003 et 2005

0,023

0,032

0,047

0,064

0,094

0,12

0,125

CM

I (m

g/l)

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45

0,002

0,003

0,004

0,006

0,008

0,012

0,016

0,023

CM

I (m

g/l)

Pourcentage des souches

2003 2004 2005

Données locales Pellegrin Bx• 2000 12 souches (12H)

• 2008 14 souches (6F)• 2009 22 souches (18H, 4F)

8 CT+ (38%)8 CT+ (38%)4 Pase+10 ciproR (47,6%)

� 2010 28 souches (26H , 2F)5 Pase +13 ciproR (60%)

Co-infection NG/autres IST

• Réseau ResIST

– VIH + 16%

– CT+ 15%– CT+ 15%

– Syphilis + 2%

• Rénago

– CT + 33%

Traitement probabiliste des urétrites et

Cervicites non compliquées

TTT antigonococcique• 1ère intention : ceftriaxone 500 mg

en seule injection (IM ou IV)• 2ème intention : cefixime 400 mg en prise orale unique• 2ème intention : cefixime 400 mg en prise orale unique• si CI : spectinomycine 2g (IM)• ss contrôle bactériologique : ciprofloxacine 500 mg

en prise oral unique

Associé au TTT à C. trachomatis

• azythromycine : 1g en monodose• doxycycline : 200 mg /j en 2 prises par voie oral 7 jours

Les mycoplasmes génitaux

•4 espèces en cause : M. hominis, Ureaplasma urealyticum et U.parvum

M. genitalium

•Présence à l ’état commensale varie avec:•Présence à l ’état commensale varie avec:l ’âge, l ’état hormonal, la race, le niveau socioéconomique, l ’activité sexuelle

•Colonisation plus fréquente chez la femme40 à 60% pour Ureaplasma sp 5 à 10% pour M. hominis

2% pour M. genitalium

Commensales ou pathogènes?

Pathologie M.hominis Ureaplasma M. genitalium

Infections génitales masculinesUNG aiguës - +++ +++UNG chroniques - +++ +++UNG chroniques - +++ +++Epididymites + + NDInfections gynécologiquesvaginose bactérienne +++ + -Cervicite - - +endométrites ++ ++ ++salpingites ++ + ++- Non pathogène, + PP incertain, ++ PP probable, +++ certain

Pathologies mère – enfant

associées aux mycoplasmes?

Pathologie Ureaplasma M.hominis

Avort Spontané ± ±Naissance prématurée + -Retard de croissance ± -In uteroIn uteroPneumonie congénitale + +Dysplasie bronchopulmonaire ± -Bactériémie Nné + +Meningite Néonatale + +Fièvre post/abort-partum + +

(-) pas d’association; (+) agent causal; (±) association significative mais non prouvée

D’après K. Waites, Seminars in Fetal & Neonatal Medicine, 14, 2009

Les mycoplasmes uro-génitaux

Rechercher : lequel? Quand? Comment?

Ureaplasma Inutile chez la femme (hors grossesse ou Infection haute)uniquement chez l’homme devant une UNGsur 1er jet d’urine ou pvt urétralculture quantitativecritère de pathogénicité > 104 UCC/ml urètrecritère de pathogénicité > 10 UCC/ml urètre

> 103 UCC/ml urine

M. hominis inutile chez l’homme ou la femme (hors grossesseou infection haute)

M.genitalium chez l’homme devant une UNG

surtout récidivante1er jet d’urine ou pvt urétralpar PCR

Recherche directe par culture :

Ureaplasma spp. et M. hominis

Mh

U

Commercialized diagnostic kit

Ex: kit MYCOFAST Evolution 3, INTERNATIONAL MICROBIO

Commercialized susceptibility testing kit

(Example of the SIR Mycoplasma of Bio-Rad)

Sensibilité et résistance naturelles

• Tous les mycoplasmes résistent aux:

- bétalactamines

- rifampicine

- polymyxins, acide nalidixique, sulfamides

• Antibiotiques potentiellement actifs in vitro:• Antibiotiques potentiellement actifs in vitro:

- Tetracyclines

- MLSK

- Fluoroquinolones

- Chloramphenicol

- Aminoglycosides

resistance intrinsèque suivant l’espèce

Résistance intrinsèque des mycoplasmes

aux MLSK (CMI µg/ml)

MLSK M. pneumoniae M. hominis Ureaplasma spp .

14-membered M

Erythromycin ≤≤≤≤0.004-0.06 32->1000 0.02-4

15-membered M

Azithromycin ≤≤≤≤0.004-0.01 4->64 0.06-0.5

16-membered M

C.M. Bébéar, Antimycoplasmatal agents. In Molecular biology and pathogenicity of mycoplasmas, 2002, KA/PP.

16-membered M

Josamycin ≤≤≤≤0.01-0.02 0.05-2 0.03-4

Lincosamides

Clindamycin ≤≤≤≤0.008-2 ≤≤≤≤0.008-2 2-64

Streptogramins

Pristinamycin 0.02-0.05 0.1-0,5 0.1-1

Quinupristin-Dalfopristin

0.008-0.12 0.03-2 0.03-0.5

Ketolides

Telithromycin 0.0002-0.06 2-32 0.008-0.03

Résistance acquise chez les mycoplasmes

• Concerne tous les antibiotiques de 1ère intention

tetracyclines : 19 % Mh, 4 % U spp.

MLSK, fluoroquinolones : RAREMLSK, fluoroquinolones : RARE

Traitement des urétrites masculinesà mycoplames

U. urealyticum: UNGAzithromycine monodoseDoxycycline 7 jours

M. genitalium: UNGttt dox : taux d’échec 60%ttt azi : taux d’échec 28%

Recommandations : 5 jours d’azithromycine 500mg 1er jour

puis 250 mg pdt 4 joursOu 400mg /j pdt 10j Moxifloxacine

(à réserver)

Vaginose bactérienne

Traitement de la vaginose

Qui ?- les femmes symptomatiques- les femmes qui doivent subir une chirurgie pelvienne- les femmes enceintes (risque de RPM et MAP)

Modalités? - métronidazole 400 à 500 mg, 2 x jour, 7j

ou 2g en une seule prise

- alternative métronidazole ovule, 1 par j, 5j clindamycine ovule, 1 par j, 7 j

300 mg, 2 x jour, 7 j

VAGINOSE :ATTENTION À LA

FEMME ENCEINTE

On sait que ces infections sont

responsables de complications

obstétricales (avortements

spontanés, prématurité, petit poids spontanés, prématurité, petit poids

à la naissance, rupture prématurée

des membranes , endométrite du post-partum) que

l’on peut éviter par un traitement précoce

conclusion

Praticien

Examen cliniqueFacteurs de risque

microbiologiste

Identifier le ou les pathogènes

Traiter patient et partenaire(s) Suivi de traitementSuccès - échec

Prévenir, informer,dépister