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Que faire quand le DSR est

chronique et ne varie pas ?

Pr Michel WEBER CHU Nantes

Conflits d’intérêt avec le sujet

• Bayer

• Novartis

Questions

• Fréquence du pb ?

• Influence sur le pronostic fonctionnel ?

• CAT ?

Dans CATT au bout de 2 ans :

-86 % (patients traités par beva en PRN)

-56% (ceux traités par rani en mensuel),

Dans VIEW, % :

Entre 28% et 40% à 1 an

ces % baissent un peu en cours de 2ème année.

% de patients avec fluide à l’OCT

74%

38 %

après 3 IVT

25%

Schmidt Erfurth U. Ophthalmology janv 2015VIEW (TD-OCT)

In a recent study of the regularity of injection-recurrence intervals, the

proportion of eyes with fluid on SD-OCT at each 4-week visit during 12

months was 25.6% Mantel I Graefes 2013

RAINBOW (SD-OCT)

DSR en %

M0 81.7%

M3 9.9%

M6 29.2%

M12 30.8%

TD-OCT vs SD-OCT

• SRF and sub-RPE fluid were detected more

frequently with SD OCT compared with TD OCT

• Therefore, PRN treatment based on SD OCT

fluid detection may require more frequent

injections because of enhanced fluid detection in

deeper tissue layers.

Folgar FA, Ophthalmology 2014;121:1956-1965

Questions



• CAT ?

Evolution de l’AV selon les

données anatomiques

initiales

, uniquement DSR

Pronostic visuel : DSR > DEP > OIR > OIR+DEP

Indépendamment du schéma (systématique-PRN)

Schmidt Erfurth U. Ophthalmology janv 2015

VIEW (TD-OCT)

Subretinal fluid is a particularly intriguing imaging biomarker in the

sense that it is the only “pathologic” morphologic parameter

consistently associated with positive effects on VA.

Concerning the effect of SRF on visual function, numerous large

studies have demonstrated that the presence of subretinal fluid at

any time is associated with higher VA levels

.

Schmidt Erfurth Prog Retin Eye Res aug 2015 (VIEW study)

In addition, eyes with SRF are less likely to develop RPE atrophy

even under an intensive monthly anti-VEGF regimen

Sadda, AAO 2014

Sato retina 2015

VIEW (TD-OCT)

Regillo AJO Jul 2015 (HARBOR study)

HARBOR (TD-OCT)

As a potential explanation for the positive effects of

SRF on visual function and maintenance of a viable

RPE, we hypothesize that the presence of SRF

could be suggestive of a functional, i.e. perfused

neovascular net and/or choriocapillary layer in

the foveal area providing RPE and photoreceptor

survival in contrast to advanced vascular atrophy

in the sub-RPE space

Schmidt Erfurth Prog Retin Eye Res aug 2015

Another possible explanation for the positive effects

of SRF may be that SRF tends not to be directly

co-localized with IRC and PED (data on file). This

may indicate that in eyes with subfoveal SRF, the

CNV lesion is located extrafoveally, with fewer effects

on BCVA.

Schmidt Erfurth Prog Retin Eye Res aug

2015

• Interestingly, investigators also recently reported

a positive effect of SRF on visual outcomes for

other disease entities, i.e. diabetic macular

oedema and retinal vein occlusions

Liu, IOVS 2015

Sophie, Ophthalmology 2015

Questions



• CAT ?

The aim of this study was to describe the functional outcome of this

subgroup with refractory fluid despite monthly anti-VEGF injections.

For inclusion into the study : persistent intraretinal fluid or SRF on

OCT at each visit over the first 12 months, resulting in monthly treatment

being indicated for at least 12 months from baseline

Gianniou ,retina june 2015

Gianniou ,retina june 2015

En pratique : Deux cas de figure

• Cas où le DSR a disparu après Tt d’induction

(± renforcé) (3 à 6 IVT produit A)

• Cas du DSR réfractaire au Tt d’induction (±renforcé) (3 à 6 IVT produit A)

Deux cas de figure

• Cas où le DSR a disparu après Tt

d’induction (± renforcé) (3 à 6 IVT produit A)

« Subretinal fluid in neovascular AMD does not

only seem to positively influence visual

function, but also the need for retreatment »

U.S.E.

Deux cas de figure

• Cas du DSR réfractaire au Tt d’induction

(± renforcé) (3 à 6 IVT produit A)

Aucune donnée publiée comparant la poursuite

du traitement vs l’arrêt du Tt + surveillance

non-response to anti-VEGF treatments requires re-evaluation of

diagnosis and if necessary switch to alternative therapies including

other anti-VEGF agents and/or with photodynamic therapy (PDT).

persistent, unchanging accumulated fluid following three

consecutive injections at monthly intervals, treatment may be

withheld temporarily, but recommenced with the same or

alternative anti-VEGF if the fluid subsequently increases (lesion

considered active)

partial response : treatment may be continued, although re-

evaluation with further imaging may be required to exclude

confounding factors.

Amoaku WM, Eye, 2015 Jun;29(6):721-31

Que faire dvt des NVX choroïdiens où l’exsudation

persiste après 3 IVT ?

Aucune efficacité

« non répondeurs »Efficacité limitée

« répondeurs sous optimaux »

Eliminer Identifier Confirmer le NVX : DEP,

« répondeurs lents » ?

CRSC

ERD

DEP saillant

non

vascularisé

VPP RAP

Stop anti-VEGF

& surveillancePDT

anti-VEGF

+ PDT

Continuer anti-

VEGF mensuel

« répondeur

lent » ?

Switch ?

Pseudo-

vitelliforme

VPP/RAP

En pratique : Deux cas de figure

• Cas où le DSR a disparu après Tt d’induction (±renforcé) (3 à 6 IVT produit A)

=> Retraitement si récidive DSR jusqu’à disparition

• Cas du DSR réfractaire au Tt d’induction (± renforcé)

(3 à 6 IVT produit A) :

=> Rebilanter (éliminer CRSC, ERD, DPA, TelMac, …)

=> Switcher pour produit B

=> Si persiste: arrêt Tt + surveillance ou Tt mensuel ?

RAINBOW (SD-OCT)

DSR en %

M0 81.7%

M3 9.9%

M6 29.2%

M12 30.8%

Merci de votre attention

View1/2

Influence des facteurs anatomiques

Enquête de « vraie vie »

Rainbow

0

2

4

6

8

10

12

14

0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 56 60 64 68 72 76 80 84 88 92 96

VIEW 1&2 : maintien AV à 2 ans

61

aAfter 3 initial monthly doses.

Integrated analysis; LOCF; FAS.

RQ4 = ranibizumab 0.5 mg monthly; 2Q4 = VEGF Trap-Eye 2 mg monthly;

0.5Q4 = VEGF Trap-Eye 0.5 mg monthly; 2Q8 = VEGF Trap-Eye 2 mg every 2 months.

7.9 RQ47.6 2Q8a

7.6 2Q46.6 0.5Q4

9.3 2Q48.7 RQ48.4 2Q8a

8.3 0.5Q4

Maintenance of Vision Over 96 Weeks

ET

DR

S L

ett

ers

Weeks

13 IVT Lucentis

8 IVT VEGF trap 3 à 11 IVT

Il y a eu significativement moins de patients avec persistance de

fluide à l’issue de la phase d’induction (S12) dans les 2 groupes

Aflibercept par rapport au groupe ranibizumab

Kitchens J, Subspecialty days, AAO 2013 N=175 N=115 N=123

% d

e p

atients

avec

pe

rsis

tance d

e flu

ide à

S12

Risque relatif RQ4 vs Aflibercept

RR = 1,51 [1,27 – 1,78]

Etudes Post Hoc VIEW

Incidence cumulative de disparition du fluide

Kitchens J, Subspecialty days, AAO 2013

Groupe Risque relatif P

RQ4 1.00

2Q4 1.52 (1.35, 1.71) <0.01

2Q8 1.38 (1.23, 1.56) <0.01

Incid

en

ce c

um

ula

tive %

Semaines

RQ4

2Q4

2Q8a

Risque relatif (IC) Aflibercept vs RBZ

Par rapport au RBZ, les patients des groupes 2Q4 et 2Q8

avaient en moyenne, respectivement 52 % et 38% de chances

supplémentaires d’obtenir la disparition des œdèmes


Sur les 1.349 patients avec DEP en baseline, l’incidence cumulative de

l’aplatissement du DEP a été significativement plus élevée avec

aflibercept 2Q4 et 2Q8 qu’avec le ranibizumab

Kitchens J, Subspecialty days, AAO 2013

Groupe Risque relatif P

RQ4 1.00

2Q4 1.50 (1.25, 1.81) <0.01

2Q8 1.23 (1.01, 1.49) 0,04


RBZ 0,5 mg q4 (n = 435)

AFB 2q4 (n = 460)

AFB 2q8 (n = 455)

AFB 2Q4 : 59,6%

AFB 2Q8 : 52,6%

RBZ Q4 : 45,7%

Incid

ence c

um

ula

tive %

View1/2



Rainbow

Ophthalmology janv 2015

Population étudiée : VIEW 2 (suivi mensuel)

OCT : TD-OCT

Non-infériorité des 4 bras => étude poolée

des 1240 patients

Etude exploratoire

74%

38 %

après 3 IVT

Evolution de l’AV selon les

données anatomiques

initiales

, uniquement DSR

Pronostic visuel : DSR > DEP > OIR > OIR+DEP

Indépendamment du schéma (systématique-PRN)

Evolution de l’AV selon les données anatomiques

Pronostic visuel meilleur lorsque OIR a

disparu après Tt d’induction

L’influence de ces éléments anatomiques est d’autant

plus important que le niveau d’AV initiale est bas

après un an

BAV constatée lors du passage Tt fixe -> Tt PRN

Catt

… Horizon

Etude VIEW – analyses Post-HocV

ariation d

‘AV

en lettre

s E

TD

RS

Patients ayant terminé l’année 2; LOCF; Rq4 n=101; 2q4 n=105; 2q8 n=102

Sous-

groupeTotal

2Q8 4,3 4,2

2Q4 4,2 4,1

RQ4 4,8 4,7

Schéma fixe PRN capé

20% des patients ont montré une perte de l’acuité visuelle après la semaine 52

• Variation d’AV sur 96 semaines chez les patients avec perte > 5 lettres entre S52 et S96

+8,9+8,6+8,5

-2,6+3,4+3,8

R Gisbert, Euretina 2013

DEP qui persiste à l’issue du Tt continu ou qui

progresse pdt le Tt discontinu est un facteur de mauvais

pronostic par l’intermédiaire d’un OIR récidivant

rendant les critères habituels de retraitement de la

phase PRN, inadaptés avec une perte de chance pour

le patient

View1/2



Rainbow

N°1Objectif de l’observatoire

|Recueillir des données de pratiques et d’efficacité d’EYLEA®

En vraie vie

Comparer ces résultats en vraie vie aux données de phase III

|Une enquête de « vraie vie » a été réalisée dans 3 régions avec recrutement de médecins injecteurs grâce à l’implication de leaders régionaux pour l’obtention de 200 cas patients

Régions Nord et Loire : 18 médecins injecteurs et 133 patients

Région Lyonnaise : 11 médecins injecteurs et 48 patients

N°1

Injection 4

Injection 2

S0

S12

S16

S4

S8Injection 3

Injection 4

Injection 2

S0

S16

S4

S8

Régions Loire et Nord Région Lyonnaise

Suivi anonyme des patients par la société d’étude

Méthodologie

Injection 1

Suiviintermédiaire

Injection 3

Injection 1

n = 133

n = 125

n = 100

n = 48

n = 48

n = 422 mois après Tt induction

1 mois après 2 IVT

1 mois après 3 IVT

N°1

RégionsNord et Loire

n = 133Lyon

n = 48

Première IVT

Mesure de l’acuité visuelle (% d’utilisation des échelles)

Monoyer (%) 70 58

ETDRS (%) 28 42

Snellen (%) 2 0

Acuité visuelle en lettres ETDRSMoy : 58,2

Méd : 65Moy : 53,8

Méd : 56

Mode de mesure de l’épaisseur centrale rétinienne

OCT-SD(%) 91 94

OCT-TD(%) 9 6

Épaisseur centrale rétinienne (µm)Moy : 390Méd : 360

Moy : 391 Méd : 343

Méd : médiane ; Moy : moyenne ; OCT : tomographie par cohérence optique. SD : spectral Domain, TD : Time domain.

Caractéristiques des patients à la 1ère IVT

N°1Parcours de soin des patients

La moitié des patients sont diagnostiqués en moins d’un mois aprèsla découverte des premiers symptômes

Délai entre les 1ers symptômes et le diagnostic

Régions Loire et Nord

Délai moyen : 4,5 semaines Délai médian : 4 semaine

Délai moyen : 5,5 semaines Délai médian : 4 semaine

Moins d’une semaine 3%

1 semaine

Plus d’un an 4%

3 mois à 1 an

3 semaines

2 semaines

1 mois

2 mois

1 semaine

2 semaines

3 semaines

1 mois

2 mois

3 mois et plus

Moins d’une semaine

Région Lyonnaise

N°1

La moitié des patients sont injectés dans les 7 jours après le diagnostic et 81 à 87% sont injectés dans les 10 jours

Parcours de soin des patients

Délai moyen : 2 semaines Délai médian : 1 semaine

1 à 2 semaines

1 semaine

3 à 4 semaines

2 mois ou plus

Moins de 1semaine

Délai moyen : 2 semaines Délai médian : 1 semaine

1 semaine

Moins de 1semaine

Plus d’un mois2%3 à 4 semaines

1 à 2 semaines

Délai entre le diagnosticet la 1ère injection


N°1


Évolution de l’Épaisseur Centrale Rétinienne à l’OCT à S16 (2 mois après TT d’induction)

- 152,2 µm+/-100

Evolution de l’OCT des yeux injectés après 16 semaines de traitement

N°1

Région Lyonnaise

- 99 µm+/-148

Evolution de l’OCT des yeux injectés jusqu’à la 4ème injection

Évolution de l’Épaisseur Centrale Rétinienne à l’OCT à S16 (2 mois après TT d’induction)

N°1

Des résultats en adéquation avec les études VIEW 1 et 2Semaines

ECR

µm

-113 0.5Q4-118 RQ4-128 2Q4-133 2Q8a

-123 0.5Q4-128 RQ4-138 2Q4-139 2Q8a

a Après une injection mensuelle les 3 premiers mois. Analyse intégrée; LOCF; FAS.VIEW 1: OCTs obligatoire à l’inclusion, aux semaines 4, 12, 24, 36 et à toutes les visites de la semaines 52 à 96; VIEW 2: OCTs obligatoire à toutes les visites RQ4 = ranibizumab 0.5 mg tous les mois ; 2Q4 = VEGF Trap-Eye 2 mg tous les mois; 0.5Q4 = VEGF Trap-Eye 0.5 mg tous les mois; 2Q8 = VEGF Trap-Eye 2 mg tous les 2 mois

Schmidt-Erfurth U, Kaiser PK, Korobelnik JF, et al. Intravitreal aflibercept injection for neovascular age-related macular degeneration: ninety-six-week results of the VIEW studies. Ophthalmology 2014;121:193-201.

Évolution de l’Épaisseur Centrale Rétinienne à l’OCT à S16

0 8 16 24 32 40 48 56 64 72 80 88 960

-25

-50

-75

-100

-125

-150

-175

N°1


Évolution de l’acuité visuelle des yeux injectés à S16 (2 mois après Tt d’induction)

+ 8,9

+/- 11,8

Médiane : +7

Evolution de l’acuité visuelle des yeux injectés après 16 semaines de traitementMesure sur l’échelle ETDRS

N°1

+ 5,5

+/- 16,4+/- 22

+/- 20 +/- 19Médiane

56

Médiane 61

Médiane 61

Médiane : +5

Evolution de l’acuité visuelle des yeux injectés jusqu’à la 4ème injectionMesure sur l’échelle ETDRS

Région Lyonnaise

Évolution de l’acuité visuelle des yeux injectés à S16 (2 mois après Tt d’induction)

N°1

0

2

4

6

8

10

12

14

0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 56 60 64 68 72 76 80 84 88 92 96

7.9 RQ4

7.6 2Q8a

7.6 2Q4

6.6 0.5Q4

9.3 2Q4

8.7 RQ4

8.4 2Q8a

8.3 0.5Q4

Évo

luti

on

de

la M

AV

C E

TD

RS

Semaines

a Après une injection mensuelle les 3 premiers moisAnalyse intégrée ; LOCF ; FASRQ4 = ranibizumab 0.5 mg tous les mois ; 2Q4 = VEGF Trap-Eye 2 mg tous les mois ; 0.5Q4 = VEGF Trap-Eye 0.5 mg tous les mois; 2Q8 = VEGF Trap-Eye 2 mg tous les 2 mois

Schmidt-Erfurth U, Kaiser PK, Korobelnik JF, et al. Intravitreal aflibercept injection for neovascular age-related macular degeneration: ninety-six-week results of the VIEW studies. Ophthalmology 2014;121:193-201.

Évolution de l’acuité visuelle des yeux injectés à S16

Des résultats en adéquation avec les études VIEW 1 et 2

N°1


Évolution de l’acuité visuelle des yeux injectés entre S8/S12 et S16

+/- 8,2+/- 7,3

+2,3 L-1 L

ERC : - 37 µm +/- 66 µm ERC : + 14,3 µm +/- 68,4 µm

Cette Evaluation des résultats dans la

« vraie vie » sur plus de 100 yeux, avec

le recul de cet observatoire, réplique

parfaitement les résultats de l’étude

pivotale « View »

… en attendant résultats d’autres

études dont

View1/2

Facteurs anatomiques


Rainbow

Patients seront suivis pour une période de 48 mois

Real Life of Aflibercept In FraNce: oBservatiOnnal study in Wet AMD

Nationale France

Multicentrique 61 centres / 600 patients

Non-interventionelle Etude de vie réelle

Observationelle Collecte des données via CRF électronique (e-CRF)

Retrospective etProspective

De Janvier 2014 à Avril 2015

Janvier 2015

Etude Rétrospective et Prospective, non-interventionnelle visant à évaluer la prise en charge dans la pratique courante des patients naïfs atteints de DMLA humide et pour lesquels un traitement par Aflibercept va être initié

Objectif Global:

•Collecter les données de vie réelle pour les patients atteints de DMLA humide et pour lesquels un traitement par Eylea® sera initié

Objectif Principal de l’étude:

•Evaluer l’évolution de l’acuité visuelle à 12 mois versus baseline.

Objectifs de l’étude

Janvier 2015

FPFV

1er Janvier 2014

LPFV

30 Avril 2015

Q3 2014

•Ouverture des centres

•Autorisations CCTIRS / CNIL

•Démarrage collecte des données

LPLV

Avril 2019

Q3 2019

Analyses Finales

Période d’inclusion

16 moisRapport Final

Période de suivi

48 mois

RETROSPECTIVE PROSPECTIVE

Janvier 2015

Calendrier prévisionnel

491

Courbe d’inclusion

Au total

• View : Aflibercept non inférieur à ranibizumab

• Post-hoc : meilleur asséchement exsudation et réduction DEP

• Données anatomiques : méfions nous des DEP persistants après la 1ère année de Tt

• Enquête de « vraie vie » : reproduit, avec le recul actuel, les données de View

• En attendant une étude de « vraie vie » plus conséquente

Merci de votre attention

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