Quand le thorax souffre de dépression

Isabelle NeasConseillère en soins spécialisés USI et cardiologie

RIISIQ, 22 mai 2009

Plan de la présentation

IntroductionRepères anatomophysiologiquesPressions intrathoraciquesLésions thoraciquesChirurgies thoraciquesDrainage thoraciqueDrainage pleural

Le thorax

Limité par:Haut: Ceinture scapulaire et première paire de côté

Arrière: Rachis thoracique et arc postérieur des côtes

Latéral: Côtes

Avant: Plastron sterno-costal

Le thorax et ses composantes

LarynxBronches PoumonsPlèvreMédiastin

Cœur, trachée, œsophage, aorte, veines caves, artères pulmonaires gauche et droite et tronc artère pulmonaire

Diaphragme

Repères physiologiques

PoumonsEntourés par la plèvre

PlèvreSon élasticité permet le changement de volume des poumons parallèlement à la contraction et au relâchement des muscles respiratoires (pectoraux, diaphragmatiques et abdominaux).L'adhérence des deux feuillets de la plèvre permet la transmission des mouvements respiratoires aux poumons.

Plèvre

Plèvre viscéraleAdhère au poumon

Plèvre pariétaleAdhère à la paroi thoracique

Espace pleuralEspace de glissement virtuel entre les deux feuillets

Pressions intrathoraciques

Pressions intrathoraciques

La respiration

La pression intrapleurale

Repos

Inspiration

Expiration

Pression intrapleurale

Pression qui existe dans la cavité pleurale

Elle est due à la pression que le liquidepleural exerce sur les plèvres.

Qu’est-ce qui peut faire souffrir votre thorax?

Les principaux problèmes

Traumatismes thoraciques

Traumatismes contondantsAccident véhicule moteur et pédestreChuteAssaut avec objet contondantExplosionÉcrasement

Traumatismes pénétrantsCouteauArme à feuBâtonFlèche

Lésions thoraciquesPneumothoraxFermé

L'air provenant du poumon s'échappe dans la cavité pleurale par suite d'une déchirure du tissu pulmonaire ce qui provoque l'affaissement du poumon (ex.: côte fracturée qui perfore le poumon).

OuvertLésion thoracique aspirante : L'air de l'extérieur pénètre dans la cavité pleurale par une plaie perforante dans la paroi thoracique (causée, par exemple, par un coup de couteau) entraînant l'affaissement du poumon.

Traitement: Drainage thoracique

Lésions thoraciques

Pneumothorax sous tensionForme particulière et parfois fatale de pneumothorax fermé. L'air est emprisonnésous pression dans la cavité pleurale. Il provoque l'affaissement du poumon puis exerce une pression sur le cœur et l'autre poumon. Si l'air n'est pas rapidement évacué, il en résultera une hypotension et le décès.↑ pressions intrathoraciquesDécompression par drainage thoracique

Lésions thoraciques

HémothoraxAccumulation de sang dans l’espace intrapleural

Souvent associé avec pneumothorax ouvert

Drainage thoracique et autotransfusion

Barotraumatismes

Emphysème pulmonaire interstitielEmphysème sous-cutanéPneumomédiastinPneumopéricardePneumopéritoinePneumorétropéritoine

Traumatismes et barotraumatismes

Causes

1. Rupture de la plèvre pariétale ou viscérale

2. Formation de gaz dans l’espace pleural reliée à un processus infectieux

3. Rupture alvéolaires

Pathologies pleurales

Épanchement pleuralL’épanchement pleural est l’accumulation de liquide dans l’espace pleural. Les symptômes sont le plus souvent soit une toux sèche, soit une dyspnée (souffle court) survenant à l’effort, voire au repos.

Les causes de l’épanchement sont très variables. Certaines sont extrathoraciques, comme la décompensation cardiaque, l’insuffisance rénale ou l’insuffisance hépatique.

Pathologies pleurales

Épanchement pleural (suite)L’épanchement peut être causé par une inflammation du poumon avec exsudation dans la plèvre, le plus souvent en rapport avec une pneumonie. Dans ce cas, l’épanchement peut être stérile ou infecté(constituant alors un empyème).

Traitement: Thoracoscopie, talcage

Pathologies pleurales

Empyème aiguInfection de la cavité pleuraleL’empyème passe par trois stades distincts qui correspondent à des stades différents de déposition puis de cicatrisation de matériel fibrineux dans l’espace pleural.Drainage thoracique ou pleuralThoracoscopie, thoracotomieDécortication (talcage)

Lésions thoraciques

Rupture diaphragmatiqueChoc direct ou écrasement↑ brutale de la pression intrathoracique ou intra abdominale90% des cas: accident de la routeLésions thoraciques présentes dans 80% des cas (fractures de côtes 50%, volets thoraciques 10-30%, contusions pulmonaires 40%)Lésions abdominales présentes dans > 50% des cas (rate et foie)

Lésions thoraciques

Perforation de l’œsophageLes perforations ou les ruptures de l'œsophage peuvent être spontanées ou iatrogènes, traumatiques ou non. Elles peuvent survenir sur un œsophage sain ou sur un œsophage pathologique. Leur morbidité et leur mortalité restent élevées malgré l'amélioration des techniques chirurgicales et de la réanimation.

Lésions thoraciques

Fracture de côtes, omoplate, sternumElles sont le témoignage d'un traumatisme direct sévère. Les fracture du sternum sont souvent associés volets thoraciques antérieurs.

Du fait de la violence du traumatisme, il faudra suspecter l'existence de lésions viscérales sous-jacentes: cœur, aorte, bronches, diaphragme, artères mammaires internes.

La fracture costale est la rupture complète d'une ou plusieurs côtes.

Lésions thoraciques

Volet costalMouvement paradoxal d'une partie du thorax, lié à une double ligne de fractures costales (> 3).La partie désolidarisée du thorax fait protrusionà l'expiration et s'enfonce dans le thorax àl'inspiration. Le diagnostic repose sur la mise en évidence d'un mouvement paradoxal d'une partie de la paroi thoracique, la présence d'un emphysème sous-cutanéIntubation et analgésie, stabilisation chirurgicale

Lésions thoraciques

Contusions pulmonairesLa contusion pulmonaire se caractérise par l'association progressive de ruptures broncho-alvéolaires et capillaires diffuses, d'un œdème et d'une infiltration cellulaire inflammatoire. La lésion histologique est immédiate, mais l'ensemble de ces éléments s'installe en 24 heures et régresse en quelques jours. Elle se rencontre dans 30 à 70 % des traumatismes thoraciques.

Lésions thoraciques

Tamponnade cardiaqueLa présence de liquide dans le sac péricardique peu extensible provoque une compression de l'oreillette droite et de la portion intra-péricardique des veines caves. Ceci provoque une diminution du retour veineux et donc une baisse du débit cardiaque par gêne du remplissage du ventricule gauche.Triade de Beck: hypotension artérielle, élévation de la pression veineuse centrale, assourdissement des bruits cardiaques.Cliniquement: agitation, anxiété, dyspnée.Péricardiocentèse

Lésions thoraciques

Anévrisme aorte thoraciqueL’anévrysme est une dilatation permanente et localisée d’une artère¼ de tous les anévrismes de l’aorteDoit être réséqué si ≥ 6 cm

Lésions thoraciques

Dissection aortiqueHématome intrapariétal ou ulcère pénétrant aortique ou toutes autres maladies altérant la paroi aortique

Chirurgies thoraciques

LobectomieRésection d’un ou de plusieurs lobes pulmonaires

PneumonectomieAblation complète d’un poumon

Résection segmentaire (segmentectomie)

Résection d’un segment bronchovasculaired’un lobe pulmonaire

Décortication (par thoracotomie)Résection de la membrane fibreuse au niveau de la surface des plèvres

Chirurgies thoraciques

ThoracotomieConsiste en une incision chirurgicale de la paroi thoracique. La chirurgie peut nécessiter l'ouverture du thorax ou simplement une incision entre les côtes.

Thoracotomie endoscopiqueThoracoplastie

Intervention chirurgicale consistant à réséquer plusieurs côtes pour provoquer l’affaissement de la paroi thoracique, dans le but d’entrainer le collapsus du poumon, ou l’obturation d’une poche pleurale.

Drainage thoracique

Drainage thoracique

But:Évacuation d’air ou de tout liquide contenus dans la plèvre.

Consiste à la mise en place d’un drain, ce dernier étant soumis à une dépressionpermettant l’exsufflation ou l’évacuation de liquide.

Matériel nécessaire pour thoracotomie à l’aiguille

Aiguille no 14 de 6,35 cm fixée à une seringueAiguille no 14 de 2,5 cm fixée à une seringue pour les patients < 40 kgMatériel de désinfectionGazes 4 x 4Ruban adhésif

Matériel nécessaire pour le drainage thoracique

Masque, gant et blouses stérilesSolution antiseptique et gazes stériles 4 x 4 Champs stérilesAnesthésique localAiguille no 18 et no 25 de 3,8 cmPince de Kelly de différentes grandeursPinces à champs stérilesScalpel et lames

Matériel nécessaire pour le drainage thoracique

CiseauxFil pour sutures (soie 0 et soie 3-0)Drains thoraciques de différentes grandeursSystème de drainage (de type Pleurevac®)

Soupape de Jeanneret

Emplacement du drain

Triangle de sécuritéFormé médialement par le bord latéral du grand pectoral, latéralement par la ligne médio-axillaire et inférieurement par le bord supérieur de la cinquième côte.

Emplacement du drain

Patient en décubitus dorsal avec élévation de la tête de lit de 30 à 45 degrés et du bras du côtéatteint afin de dégager la région axillaire.

L’utilisation du trocart pour percer la plèvre doit être abolie, car elle peut provoquer des lacérations pulmonaires.

Précautions

Toujours maintenir le système de drainage en dessous du niveau du thorax et en position verticale afin d’éviter tout retour d’air ou de liquide dans la cavité pleural.

S’assurer que la tubulure du patient ne forme pas de boucle, de torsion ou qu’elle soit comprimée par le corps ou un objet afin d’en faciliter l’évacuation d’air et/ou de liquide.

Précautions

Prévoir le changement du système de drainage thoracique lorsque la chambre de collecte atteint environ 2 300 ml.

Garder la tête de lit élevée à un minimum de 30o ou selon l’ordonnance médicale afin de favoriser le drainage d’air et de liquide.

Complications liées à la posed’un drain thoracique

Perforation des structures intra ou extrathoraciquesNévralgie intercostaleHémorragie pouvant mener à une thoracotomieInstallation sous-cutanée d’un drain thoraciqueŒdème pulmonaire dû à une réexpension trop rapide

Complications liées à la posed’un drain thoracique

Infection au point d’entrée du drainPneumonie (jusqu’à 21% des cas)Pneumothorax sous tension s’il y a blocage du drainPerforation d’un implant mammaireCicatrice au lieu d’insertion du drainInfarctus pulmonaire dû à une succion trop importante

Drainage pleural

Le drainage sert à évacuer des épanchements liquidiens ou gazeux des espaces pleuraux.

Permet de réexpandre les poumons en rétablissant la pression négative dans l'espace pleural et/ou de décomprimer les poumons lors d'épanchement liquidien.

Drainage pleural

Cathéter pleural tunnellisé

Muni d’une valve qui empêche le liquide pleural de s’écouler du cathéter et l’air d’y entrer

Utilisation à long terme (quelques semaines à plusieurs mois)

Conclusion

Pathologies complexesSurveillance du patient et des signes de détresse et de complicationsSurveillance post-opératoire et soins associésSurveillance du drainage thoracique se fait de l’extrémité du drain jusqu’au système de succion muralAviser médecin si anormalités

Questions

Merci de votre collaboration