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Quand la toux n’est pas

banale?

Constance Barazzone Argiroffo Unité de Pneumologie pédiatrique

Hôpital des Enfants, Genève

T. M. âgée de 10 ans

• toux, dyspnée d’effort et cyanose depuis 2 mois, fatigue

• Status: hippocratisme digital marqué, B2 claqué,

auscultation pulmonaire normale

• ATCD: prématurée de 36 SAG, asphyxie néonatale,

maladie des membranes hyalines (MMH), canal artériel

• Tabagisme passif pendant la grossesse et petite

enfance

• Fonctions pulmonaires: CPT 79%, CV 67%, DLCO corr

22%

• CT scan:

• Biopsie transbronchique:

fibrose interstitielle

d’intensité modérée et

signes d’hémorragie

intra-alvéolaire

• Bronchiolite respiratoire

et pneumopathie

interstitielle fibrosante

associée (RB-ILD)

• Certain overlap entrer l’histologie de l’adulte

et de l’enfant – Les foci typiques de l’UIP sont peu ou pas décrits

• L’évolution est fort différente, symptômes le plus souvent non progressifs et de meilleur pronostic

• Groupe de maladie très hétérogène de maladies pulmonaires diffuses et rares qui ont une morbidité et mortalité significative

Leland, Am J Respir Crit Care Med 2002;165:1466

Pathologies interstitielles de l’enfant (chILD, children interstitial lung disease), plusieurs de ces pathologies ont été

ajoutées au nouveau code ICD-9

• Présentation clinique

• Particularités physiopathologiques des chILD

• Classifications des chILD, multiples, selon l’histologie, l’étiologie connue ou inconnue

• Méthodes diagnostiques

• Traitement

• Conclusion

Popler, Deterding, Chest 2013

Présentation

• Symptômes respiratoires – Dyspnée 76%

– toux 72%

– râles crépitants 44%

– Cassure de la courbe staturo-pondérale 37%

– hippocratisme digital

– Tachypnée, essoufflement au biberon

• Environ 1/3 diagnostiqué avant 2 ans

• 10% histoire familiale + et/ou consanguinité

• Infiltrats diffus à la radiographie du thorax

• Fonctions pulmonaires anormales (atteinte restrictive et/ou troubles de la diffusion)

• Durée 1 mois

Présentation

• Maladie rare chez l’enfant

• Prévalence 0.36/100’000

(67.2-80.9/100’000 chez

l’adulte)

Dinwiddie, Pediatr Pulmonol 2002;34:23

Clément, Eur Respir J, 2008

Nathan, Paediatric Respiratory Reviews, 2011

Pathophysiologie

Explication physiopathologique dérivée des modèles animaux et de l’adulte

Increased TGF-

Production

Increased

remodelling

http://erj.ersjournals.com/content/vol31/issue3/images/large/658fig1.jpeg

Pathogénèse du chILD

• Certaines de ces maladies sont spécifiques à l’enfant (déficit des protéines du surfactant) d’autres sont plus semblables à celles de l’adulte

• Pronostic en général meilleur que celui de l’adulte (cicatrisation plus rapide, taux de TGF- plus élevé chez les « vieux animaux »)

• Importance de la croissance et maturation pulmonaire

→ facteurs de croissance favorisent le processus de ré-épithélialisation

→ contrebalancent la production de médiateurs impliqués dans la migration/ prolifération des fibroblastes, différentiation en myofibroblastes

• Meilleure réponse aux thérapies immunomodulatrices chez l’enfant Clement, Eur Respir J 2004;24:686

ATS/ ERS classification of the

Idiopathic Interstitial Pneumonia

Consensus classification Am J Respir Crit

Care Med 2002,165:277

Clément , ERJ 2004

Bénéfique pour uniformiser la terminologie

Classification

• chILD d’étiologie connue: – aspiration, infection, déficit immunitaire, BPD, pneumonie

d’hypersensibilité, histiocytose, collagénoses, sarcoïdose, maladies de stockage des lipides

• chILD d’étiologie inconnue: – protéinose alvéolaire (GMCS-F), pneumopathies interstitielles

idiopathiques (DIP, LIP), hémosidérose

• chILD du petit enfant (< 2 ans): – pulmonary interstitial glycogenosis (PIG), chronic pneumonitis of

infancy (CPI), neuroendocrine cell hyperplasia (NEHI), surfactant protein deficiency SP-C)

Revue récente des pneumopathies

diffuses avant l’âge de 2 ans (CLDI)

• 187 cas (11 centres) < 2 ans: biopsies et Rx thorax

– Outcome 87%

– Follow-up 36 mois

– Age moyen de la biopsie 8.3 mois

Deutsch and Young, Am J Respir Crit Care Med 2007

Am J Respir Crit Care Med 2007

1

2

v

3

4

http://ajrccm.atsjournals.org/content/vol176/issue11/images/large/1120fig1.jpeg

1. DISORDERS MORE PREVALENT IN INFANCY

• Diffuse developmental disorders

Acinar dysplasia

Congenital alveolar dysplasia

Alveolar capillary dysplasia with misalignment of pulmonary veins

• Growth abnormalities reflecting deficient alveolarization

Pulmonary hypoplasia

Chronic neonatal lung disease (prematurity)

Related to chromosomal disorders

Related to congenital heart disease

• Specific conditions of uncertain etiology

Neuroendocrine cell hyperplasia of infancy

Pulmonary interstitial glycogenosis

• Surfactant dysfunction disorders

Surfactant protein B (SFTPB) mutations (Mikity-Wilson)

Surfactant protein C (SFTPC) mutations

ABCA3 mutations

Surfactant dysfunction disorders without known genetic aetiology

Pulmonary alveolar proteinosis

Chronic pneumonitis of infancy

Desquamative interstitial pneumonia

Non-specific interstitial pneumonia

2. DISORDERS RELATED TO SYSTEMIC DISEASE PROCESSES

Immune-mediated/collagen vascular disorders

Storage disease

Sarcoidosis

Langerhans cell histiocytosis

Malignant infiltrates

3. DISORDERS OF THE NORMAL HOST (NON-IMMUNOCOMPROMISED)

Infectious/Post-infectious processes

Related to environmental agents

Hypersensitivity pneumonitis; Toxic inhalation

Aspiration syndromes

Eosinophilic pneumonia

DISORDERS MORE PREVALENT IN INFANCY


Acinar dysplasia




Pulmonary hypoplasia (related to diaphragmatic hernia)

Chronic neonatal lung disease (prematurity), Bronchodysplasie pulmonaire







Surfactant protein B (SFTPB) mutations


ABCA3 mutations






• Anomalies de

l’alvéolarisation : -Prénatale:

Hypoplasie pulmonaire

(hernie diaphragmatique,

omphalocèle, maladie

neuromusculaire)

pas de mvts respiratoires

fœtaux

Anomalies de la croissance

(25%)

Nouveau-né à terme. 1 jour de vie

– Pré et post natale:

• Arrêt du

développement

précoce et Séquelle de

l’endommagement post

naissance prématurée

Simplification de l’alvéolarisation

Fan et al Ped Respir Review, 2011

BDP (dysplasie bronchopulmonaire)

http://content.nejm.org/content/vol357/issue19/images/large/10f3.jpeg

Poumon Nné

normal

Défaut

d’alvéolarisation

sous pleurale

chez une

trisomie 21

Défaut

d’alvéolarisation

chez des

prématurés

CLDI

-Pré- postnatale?


Cas 2: Tachypnée néonatale

persistante

• Né à terme. Pas de risque infectieux. PN = 3780 g.

• Atcd familiaux: – asthme allergique maternel et chez un frère

– père marocain, maman thaïlandaise

• Tachypnée dès 24h de vie: 60-80/min.

Tt initialement comme une suspicion infection néonatale: – CRP: 39 mg/l, Hémoc stérile

– Echo cœur à J4: foramen ovale perméable, shunt G-D discret.

• J13 Tachypnée persistante: 70-80/min Pas de toux, pas de contage, Très bon Etat général, Bonne prise

de poids

Saturation à l’arrivée: 89-90% AA.

Syndrome alvéolo-intersticiel diffus

(alvéolaire > interstitiel), prédominant des

les zones déclives (postéro-inférieures)

• LBA: cellularité normale, nombre et répartition

• Score Ahrens très positif: reflux?

• tt épreuve anti-reflux maximal, pas d’amélioration

• Etude génétique des protéines du surfactant

– SFTPB : mutation 121ins2 (C.361C>GAA) hétérozygote. Séquençage

normal

– SFTPC : Absence des mutations fréquentes. Séquençage normal

– ABCA3 : Absence des mutations fréquentes. Séquençage en cours

• Biopsie pulmonaire à 4 mois

• Diagnostic: Neuroendocrine cell hyperplasia of infancy

Signes cliniques modérés:

aucun enfant intubé à la naissance

Pas de mortalité, bien que parfois O2 dépendance

peut être longue

Symptômes peuvent persister ≈70%: air trapping, dyspnée d’effort

Bon pronostic

NEHI Neuroendocrine cell hyperplasia

of infancy

Clusters de cellules bombesin positive

près des bronchioles




Acinar dysplasia














ABCA3 mutations






PIG Pulmonary Interstitial Glycogenosis /

Epaississement septal diffus avec accumulation de cellules mésenchymatuses

fusiformes peu différenciées dans l’interstice, et de matériel PAS positif (ME)

correspondant au glycogène,

peu de macrophages, peu de fibrose

Signes cliniques sévères:

Hypoxémie à la naissance, svt associé à des

malformations cardiaques ( CIV; CIA)

Pronostic assez bon même si symptômes persistent




Acinar dysplasia














ABCA3 mutations






• 3 types de protéines ont un rôle dans

l’efficacité du surfactant: – surfactant protein B (Mikity Wilson) , décès très

précoce après la naissance

– surfactant protein C (1ère description en 2001),

hétérozygotes très pléiomorphes)

– ATP-binding cassette of transports members 3

(ABCA3), autosomal récessif, 2004, clinique variable

selon la mutation, certaines formes très sévères

Mutations et anomalies des protéines

du surfactant (10%)

SPC mutation

ABCA3 mutation

SPC: forme familiale

ABCA3: forme la plus sévère diagnostiquée

Accumulation d’une

“surfactant

Protein-C “anormale”

(anomalie de ciblage et

d’organisation

structurale)dans le RE

des pneumocytes

de type II,

corps lamellaires anormaux




Acinar dysplasia














ABCA3 mutations






•Aucun déficit en SP-B

• Aspect caractéristique du LBA

• Liquide latescent

• Mécanisme inconnu : excès de synthèse ou

défaut de recyclage du surfactant ?

• Anomalie du GM-CSF, de la chaîne α ou de la

chaîne ß du récepteur du GM-CSF

Protéinose alvéolaire (PAP)

Lavage broncho-alvéolaire thérapeutique

2. DISORDERS RELATED TO SYSTEMIC DISEASE PROCESSES

Immune-mediated/collagen vascular disorders

Storage disease

Sarcoidosis

Langerhans cell histiocytosis

Malignant infiltrates

3. DISORDERS OF THE NORMAL HOST (NON-IMMUNOCOMPROMISED)

Infectious/Post-infectious processes

Related to environmental agents

Hypersensitivity pneumonitis; Toxic inhalation

Aspiration syndromes

Eosinophilic pneumonia

Alvéolite allergique

Stauffer, Barazzone, Eur J Pediatr 2006

Garçon ayant déménagé,

dans un rez de jardin, pigeonnier

sur le toit de l’immeuble

LBA caractéristique

Précipitines positives

poumon des oiseleurs

Tt stéroides

Très bonne réponse

Pas de rechute après arrêt de

l’exposition

Infiltrat lymphocataire et micronodulaire disséminé,

peu fibreux

Approche diagnostique:

• Anamnèse approfondie de l’histoire de la maladie, y

compris histoire familiale détaillée

• Facteurs précipitants: alimentation, déglutition,

infections, exposition environnementale, médicaments à

toxicité pulmonaire

• Chronologie des symptômes (aspirations, reflux)

• Examen physique (articulations, peau, reins, sinus, yeux,

système nerveux central)

Techniques non-invasives (1)

• Examens sanguins initiaux:

• FSC, VS

• Gazométrie capillaire

• Bilan immunitaire: IgG, A, M et E, réponses vaccinales typisation-stimulation

• Sérologies: EBV, CMV, HIV, adénovirus

• Divers: culture des sécrétions naso-pharyngées, test à la sueur, Mantoux

Référer à un spécialiste

Techniques non-invasives (2)

• ph-métrie

• Transit oeso-gastro-duodénal

• Bilan auto-immun: ANCA, ANA, Ac anti-DNA,

Ac anti-membrane basale

ECA

– Analyse d’urine, protéinurie, hématurie

– Panel d’hypersensibilité ( précipitines)

• ECG, échocardiographie

• Recherche des mutations pour le surfactant ( sang)

– Labo Paris et à Munich

Evaluation de la fonction

pulmonaire(>6 ans) • Fonctions pulmonaires:

Syndrome restrictif:

spirométrie: ↓CVF, ↓VEMS VEMS/CVF normal à augmenté

volumes pulmonaires: ↓CPT

Trouble de la diffusion:

↓DLCO, DLCO/VA normal

• Oxymétrie nocturne/ à l’effort

• Test d’effort/ test de marche de 6 minutes

Examens radiologiques

• Radiographie pulmonaire F+P

• Aspect en verre dépoli, réticulaire, réticulonodulaire, normal (!)

• HRCT-gold standard: coupes fines inspiratoires et expiratoires – Hyperclarté (expirium), épaississement septaux, aspect en verre

dépoli, kystes et nodules, consolidation

→ diagnostic dans de rares cas: histiocytose, microlithiases, protéïnose alvéolaire

→ site à biopsier

→ corrélation avec histologie

Considérations sur le CT chez l’enfant

• Technique validée: CT coupes fines séquentielles (moins de coupes à l’expirium),

• Parfois considérer la spirale si l’enfant trop petit et ne tient pas l’inspirium

• Anesthésie nécessaire mais sans intubation < 4-5 ans : CT bougé pas de renseignements. Procédures anesthésiques

• Préoccupation constante de réduire les doses, s’habituer à des CT de moins bonne qualité! low dose pas approprié pour la 1ère investigation. Réduire les doses pour les CT de suivi

– âge permettant une dose cumulée plus grande et tissus plus radiosensibles

ChILD de l’enfant :

Bronchoscopie et Lavage broncho-alvéolaire

LBA

diagnostique

Hémosidérose idiopathique

Protéinose alvéolaire

Mal Lanhgerhans

Maladie de surcharge ( Nieman

Pick)

Lymphocytes

Rapport CD4/CD8

Sarcoidose/

Alvéolite allergique

Eosinophiles

Churg et

Strauss/

Pneumonie

médic

Neutrophiles

Fibrose pulm

idiopathique

?

Non contributif

Biopsie pulmonaire

Fan, Pediatr Pulmonol 1997;23:8

Rendement diagnostic : 17-30%

Prise en charge des chILD

Anamnèse détaillée et examen physique

Bilan sanguin de base y.c bilan immunitaire

HRCTscan thoracique

Fonctions pulmonaires,

test de marche si 4-5 ans

Oxymétrie nocturne

si < 4 ans

Bronchoscopie et LBA

Diagnostic Biopsie pulmonaire

par thoracoscopie

Conclusion

• Pathologies pulmonaires interstitielles RARES en pédiatrie

• Présentation non-spécifique

• CTscan thoracique → indispensable mais rarement

diagnostique

• Méthode diagnostique invasive le plus souvent nécessaire

• Biopsie pulmonaire = gold standard

• Meilleure connaissance des pathologies du tout petit

• Réponse au traitement immunosupresseur meilleure que

chez l’adulte

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