Psychoses/schizophrenies

Emmanuel Stip

Psychoses

Troubles délirants

Trouble schizoaffectif

Trouble schizophréniforme

Premiers épisodes: DUP

Prodromes

Personnalité schizoide, schizotypique

Psychoses toxiques

Sur maladie affective

objectifs

Présentation clinique et enjeux

Approche bio-psycho-sociale films

Évaluations globales PANSS: film SSTICS

Efficience thérapeutique Les approches: psychothérapies Observance Le lien avec médication

approches

Psycho-éducative

Remédiation cognitive , hédonique

TCC

Entrainement aux habilités sociales

IPT

Psychodynamique

Aspects culturels

stigmatisation

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Définition de la schizophrénie

La schizophrénie est une maladie chronique qui perturbe le langage, la pensée, la perception, l’affect et la conscience de soi

Les critères diagnostiques sont définis comme suit :

Présence d’au moins deux symptômes de la phase activependant 1 mois

Persistance des symptômes pendant > 6 mois

Les symptômes comprennent : idées délirantes, hallucinations, discours désorganisé, comportement grossièrement désorganisé ou catatonique, symptômes négatifs

APA. Practice Guideline for the Treatment of Patients With Schizophrenia. 2e éd. Arlington, VA: APA; 2004.US DHHS. Mental Health: A Report of the Surgeon General. Bethesda, MD: DHHS; 1999.

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Épidémiologie de la schizophrénie

~1 % de la population adulte est touchée

La maladie apparaît généralement au début de l’âge adulte

La majorité des patients ont 1 rechute

Taux de rechute dans l’année suivant la fin d’un épisode : ~16 %

Le taux de rechute augmente au fil des années subséquentes

La schizophrénie figure parmi les maladies qui causent le plus d’incapacité dans le monde et qui contribuent le plus au nombre d’années de vie vécues avec une

incapacité

La schizophrénie entraîne environ :

25 % des hospitalisations psychiatriques

50 % des admissions dans les hôpitaux psychiatriques

Au Canada, le coût total de la schizophrénie était estimé à 6,85 milliards de dollars en 2004

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Morbimortalité associée à la schizophrénie

Prévalence accrue : de l’itinérance de la malnutrition de troubles liés à l’utilisation d’une substance alcool, drogues intraveineuses, marijuana,

tabac du diabète de type 2

Risque suicidaire 9 fois plus élevé que dans la population générale*

Près de 30 % des personnes atteintes font une tentative de suicide, et entre 4 et 10 % meurent par suicide

Risque de mortalité toutes causes confondues* 1,6 fois plus élevé que dans la population générale Le risque de mortalité non naturelle est 4,3 fois plus

élevé que dans la population générale* D’après le rapport standardisé de mortalité

Goldman LS. J Clin Psychiatry 1999;60(suppl 21):10-15.Harris EC, Barrclough B. Br J Psychiatry 1998;173:11-53.

APA. Practice Guideline for the Treatment of Patients With Schizophrenia. 2e éd. Arlington, VA: APA; 2004.

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SchizophrénieImpact des symptômes sur le fonctionnement global

SymptômesSymptômescognitifs :cognitifs :

attentionmémoire

fonctions exécutives

Symptômes Symptômes positifs :positifs :

idées déliranteshallucinations

comportement catatonique

pensée/discours/comportement désorganisés

EmploiEmploi

Relations inter-Relations inter-personnellespersonnelles

SoinsSoinspersonnelspersonnels

VieVie sociale sociale

Sphère Sphère professionnelleprofessionnelle

Symptômes négatifs :

émoussement affectifalogie

perte de volonté

SymptômesSymptômesthymiques :thymiques :

dépressionanxiété

irritabilitécolère

anhédonie

Patient dysfonctionnelPatient dysfonctionnel

Observance Risque de suicide diminué

Surmonte les événements stressants de la vieTraite la toxicomanie

Améliore l’adaptation du pt ds la communautéDonne un soutienRéduit le stress

Favorise le processus de rétablissement Réduit de façon continue les Sx

Améliore le niveau de fonctionnement

Améliore la qualité de vieAssure la rémission des Sx

Temps

Atteinte du Atteinte du potentiel potentiel individuelindividuel

Schizophrénie : évolution des défis thérapeutiques et objectifs de Tx

Évite les efftes indésirables des Mxs

Améliore l’observanceRéduit au minimum le risque de

rechute

Prévient les blessures Maîtrise les comportements

Réduit la gravité des SxS’attaque aux facteurs

déclenchants de perturbation du comportement

Retour rapide au fonct. optimalAlliance thérapeutique

Phase aiguëPhase aiguë

Phase de stabilisationPhase de stabilisationPhase d’entretienPhase d’entretien

Fo

nc

tio

nn

em

ent

Prend en charge les troubles concomitants

Réduit au minimum le risque de rechute

Prévoit le potentiel d’augmentation des Sx

Évite les effets indésirables des Mxs

Lehman AF, et al. Am J Psychiatry 2004;161(suppl 2):1-56.

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Symptômes cibles

Psychose active/symptômes positifs principal motif d’hospitalisation symptômes qui répondent le mieux aux médicaments

Symptômes négatifs évolution la plus rapide lors des phases aiguës des schizophrénies

débutantes piètre réponse aux médicaments – les ASG et les ATG montrent toutefois

une certaine efficacité délai plus long de réponse au traitement et de survenue d’une amélioration

Symptômes cognitifs possibilité d’atténuation ou d’aggravation par le traitement médicamenteux des données indiquent que les nouveaux antipsychotiques seraient à cet

égard plus efficaces que les APG

Incapacité fonctionnelle fortement corrélée avec les symptômes cognitifs modérément corrélée avec les symptômes négatifs observée surtout durant les épisodes aigus, que l’on peut prévenir par le

traitement médicamenteux

D’après Bezchlibynk-Butler K, Phillips L. Schizophrenia Resource Guide.

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La rechute exacerbe la progression de la maladie

Après chaque rechute : le rétablissement est plus lent et moins complet il est plus difficile de recouvrer la capacité fonctionnelle antérieure

la maladie devient plus résistante au traitement les hospitalisations sont plus fréquentes et durent plus longtemps

Il en résulte : une baisse de l’estime de soi du patient une perturbation importante de son fonctionnement sur les plans social, scolaire et professionnel

La rechute alourdit en outre le fardeau émotionnel, psychologique et financier pour la famille, les aidants et le système de santé Misdrahi D et al. Encephale 2002;26:266-72.

Lieberman J et al. Neuropsychopharmacol 1996;14:13-21.Watt DC et al. Psychol Med 1983;12:663-70.

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Objectifs thérapeutiques généraux

Atténuer ou supprimer les symptômes

Maximiser la qualité de vie et la capacité d’adaptation du patient

Favoriser et maintenir un rétablissement optimal du patient à l’égard des effets débilitants de la maladie

Favoriser l’adhésion du patient au traitement et prévenir ainsi le développement d’une résistance biologique de la maladie au traitement

APA. Practice Guideline for the Treatment of Patients With Schizophrenia. 2e éd. Arlington, VA: APA; 2004.

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Objectifs thérapeutiques en phase aiguë*

Prévenir les gestes d’auto ou d’hétéro-agression

Maîtriser les troubles comportementaux

Atténuer la sévérité de la psychose

Rechercher les facteurs déclenchants

Favoriser un retour rapide au meilleur niveau de fonctionnement possible

Instaurer une alliance avec le patient et sa famille;étendre la psychoéducation à la famille afin de favoriser l’adhésion au traitement

Élaborer un plan de traitement à court et à long terme

Faciliter le suivi et favoriser la continuité des soins

APA. Practice Guideline for the Treatment of Patients With Schizophrenia. 2e éd. Arlington, VA: APA; 2004.

*Définie comme un épisode psychotique aigu

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Objectifs du traitement d’entretien

Phase de stabilisationPhase de stabilisation

Diminuer le stress imposé au patient

Réduire le risque de rechute au minimum

Améliorer l’adaptation à la vie en société

Faciliter la diminution continue des symptômes et la consolidation de la rémission

Favoriser le rétablissement

Phase stablePhase stable

Maintenir la rémission ou la maîtrise des symptômes

Veiller à ce que le patient conserve ou améliore sa capacité fonctionnelle et sa qualité de vie

Instaurer un traitement en cas d’exacerbation des symptômes ou de rechute

Surveiller les effets indésirables du traitement

APA. Practice Guideline for the Treatment of Patients With Schizophrenia. 2e éd. Arlington, VA: APA; 2004.

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Quel membre de l’équipe soignante est responsable de la coordination des soins que reçoit ce patient?

Gestionnaire de cas

Agent de soutien communautaire

Ergothérapeute ou récréothérapeute

Infirmière

PsychologueMédecin de famille

Psychiatre

Services de crises

Pharmacien

L’équipe soignante multidisciplinaire

Patient

Famille

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BienveillanceBienveillance

CompétenceCompétence

AcceptationAcceptation

Connaissance des Connaissance des besoins du patientbesoins du patient

SouplesseSouplesse Optimisme et réalismeOptimisme et réalisme

Talent pour la Talent pour la négociationnégociation

Aptitude à inspirer la Aptitude à inspirer la confiance et à susciter confiance et à susciter l’espoirl’espoir ChaleurChaleur

Qualités de l’équipe soignante

À votre avis, quelles qualités contribuent le À votre avis, quelles qualités contribuent le plus à l’efficacité d’une équipe?plus à l’efficacité d’une équipe?

EmpathieEmpathie

Expérience et Expérience et savoir-fairesavoir-faire

Aptitude à rallier Aptitude à rallier le patientle patient

Aptitude à communiquerAptitude à communiquer

Bleuler Doctorat de médecine en 1881

Assistant à la Waldau

1884: Angleterre, France (Charcot), Munich

1885: Burghölzli (Auguste Forel),

1886-1888: Rheinau

Hypnotisé par von Speyr et Forel: Psychologie de l’hypnose

1889-1927: directeur Burghölzli, professeur de psychiatrie Zurich

Ses assistants: Jung (1900-1909), Abraham (04-07), Rorschach.

Freud (1904-1906), SPI 1910

Bleuler

- 1911: il récuse le terme de démence précoce d’Emil Kraepelin

- La démence précoce et le groupe des schizophrénies

- Fragmentation de l’esprit

- Discordance

- Délire paranoide

- autisme

Démence précoce

Gross: la dementia sejunctiva,

Zweig: la dementia dissecans

Rapoport et al 1999 COS, gray matter volume reductions, ventricular volume

Gogtay et al In Press increases, associated variably associated with outcome

Etude longitudinale: PE & morphologie

Mathalon et al 2001 Chr. Scz gray matter volume reductions, ventricular Davis et al 1998 volume increases, associated with poor outcome

Pantellis et al 2002 Prodromal pts who convert to psychosis have gray

matter volume reductions which are progressive

DeLisi et al 1997 Gur et al 1998 Hirayasu et al 1999 First episode pts, gray matter volume Lieberman et al 2001 reductions, ventricular volume increases, associated Wood et al 2001 with poor outcome and/or increased Rx exposure Cahn et al 2002 Ho et al 2004

Le groupe des schizophrénies

Spaltung

Dislocation

Rupture

Dysconnection

#discordance

Chaslin

Distortion de la réalitéDélire

Hallucinations

Altération des mécanismes de contrôle et d’évaluation des activités volontaires

Hyperactivité: cortex médian temporal, cortex frontal, striatum ventral.

Hypoactivité: cingulum postérieur

DésorganisationTrouble du cours de la pensée

Affect inapproprié

Altération du mécanisme de sélection et inhibition des réactions

Hyperactivité : cortex médian frontal, cingulum antérieur, thalamus.

Hypoactivité : cortex frontal ventral. insula, cortex pariétal

PauvretépsychomotricePauvreté du discours

Affect abrasé, avolition

Altération du mécanisme de planification des activités volontaires, processus mental au ralenti

Hyperactivité : noyaux gris centraux

Hypoactivité : cortex frontal; cortex pariétal

Symptômes présents dans population non clinique, analyse taxométrique sur 660 patients: positifs, negatifs et désorganisation ---- » pas de taxons

2 syndromes: un syndrome affectif général et un syndrome psychotique

4 dimensions: positifs, négatifs, dépressifs,maniaques

Plus tard: désordre de la salience

L’hypothèse d’un “contrôle génétique de l’environnement” postule que les gènes confèrent une vulnérabilité à l’effet pathogène de l’environnement (effet indirect, par lequel les sujets deviennent plus sensibles à un risque environnemental, par opposition à un effet direct de la génétique).

Dans la schizophrénie, plusieurs facteurs environnementaux ayant un impact important sur le déclenchement de la maladie ont d’ores et déjà été identifiés : migrations, vie dans les grands centres urbains, consommation de cannabis et traumatismes précoces (abus sexuels ou non).

Est-il possible actuellement de comprendre l’interaction entre déterminisme génétique et déterminisme environnemental, et son rôle dans la genèse des psychoses ?

Dopamine = Médiateur de signification (Dopamine = Médiateur de signification (SaillanceSaillance) - Kapur 2003) - Kapur 2003

Facteurs génétiques, environnementauxFacteurs génétiques, environnementauxPrédispositionPrédisposition

Décharge anormale de DA Décharge anormale de DA sans égard au contextesans égard au contexte

Assignation de Assignation de signification aberrante signification aberrante

à des objets externes ou des à des objets externes ou des représentations internesreprésentations internes

Induction d’un état de perplexité,Induction d’un état de perplexité,de confusion entraînant unede confusion entraînant une

importance exagérée de certainesimportance exagérée de certainesperceptions ou idéesperceptions ou idées

Lors d’un arrêt de laLors d’un arrêt de lamédication antipsychotique,médication antipsychotique,

d’une prise de drogue, d’un stressd’une prise de drogue, d’un stress

La diminution de la significationLa diminution de la significationpréoccupante (saillance) permetpréoccupante (saillance) permet

une diminution des symptômes par une diminution des symptômes par extinction ou reformulation cognitiveextinction ou reformulation cognitive

Les antipsychotiques Les antipsychotiques bloquent la transmission DA bloquent la transmission DA

et diminuent et diminuent la signification préoccupantela signification préoccupantedes symptômes psychotiques,des symptômes psychotiques,

mais aussi la motivationmais aussi la motivation

Les délires sont des schémas cognitifsLes délires sont des schémas cognitifsbasés sur leur culture et leurs expériences,basés sur leur culture et leurs expériences,

que les patients développent pourque les patients développent pourcomprendre leur nouvelle expériencecomprendre leur nouvelle expérience

de signification altéréede signification altérée

Quand la psychose altèreQuand la psychose altèrele comportement,le comportement,

le patient arrive en psychiatriele patient arrive en psychiatrie

Les hallucinations sont des erreurs Les hallucinations sont des erreurs d’attribution des perceptionsd’attribution des perceptions

psychoses

Psychoses aiguës

trouble schizo-affectif

Relations avec la personnalité Boschen & Warner: troubles de

personnalité 1971-2005: Borderline: 1656; antisociale: 314;

schizotypique 186; paranoia 20 et schizoide 41.

Traits et troubles paranoiaques

schizotypie

Contexte du questionnement

DSM 2…3…..4……..5

Garder schizophrénie ?

Psychose générale ?

Maladie de la salience

Phénotype

Dimensions

Prodromes: « état mental à risque »

Symptômes prodromiques

Yung et McGorry

Isolement social

Détérioration des fonctions liées au rôle

Baisse de l’hygiène

Perte d’entrain/d’intérêt

Hafner Baisse de la concentration et de l’attention Anxiété

Perte d’entrain/de motivation Retrait social

Baisse d’énergie Méfiance Humeur dépressive Détérioration des fonctions liées au rôle

Troubles du sommeil Irritabilité

© 2008 Association des psychiatres du Canada. Tous droits réservés.

Yung AR et al. Schizophr Res. 2006 May; 84(1):57-66.Hafner , H. et al. Schizophr Res. 1992; 6: 209-223.

Starification clinique: McGorry 2010 CJP

Van Os, am J Psy 2010

Is it normal to be

psychotic ?Emmanuel Stip

« N’est pas psychotique , qui veut  »

Jacques Lacan

Sigmund Freud

“During the days when I was living alone in a foreign city..I quite often heard my name suddenly called by an unmistakable and beloved voice”.

“It’s wrong to turn this into a shameful problem that people either feel they have to deny or to take medication to suppress.”

Marius Romme

objectifs

Psychose en continuum avec la normalité vs rupture

Catégorie vs dimension

Normal/pathologique

Place de cette question dans la pensée psychiatrique

In Review CPA

Patient clozapine

Muffin empoisonné COMT: val/val vs met/met Robin Murray

Homosexualité & DSM

Hallucinés célèbres: case report vs EBM

Ouverture d’esprit et censure

Moyens

Fréquence des symptômes psychotiques dans la population normale

Est-ce que entendre des voix symptôme d’une maladie ou variété de l’expérience humaine ?

Emergence des groupes non-cliniques d’entendeurs de voix

Dimension vs catégorie

Contexte DSM Nosographie Classification Psychose générale

Pharmacologie A quoi sert un diagnostic si 80 % des

patients ressortent avec la même prescription

Quetiapine: antipsychotique, antidépresseur, anti PTSD, anxiolytique, craving, normothymique, somnifère, OH,

Psychanalyse Structuraliste Verwerfung

Continuum normal pathologique

Si on demande étudiants: « n’avez vous jamais entendu votre nom appellé de nulle part »? 60-70% oui je marchais dans la rue

je me suis retourné…

10-40% population générale

Visuelle ou auditive

Epidémiologie

Auto-questionnaire

Chapman’s positive scale

Peter’s delusion inventory (PDI)

Auteurs: Van Os; Verdoux

Epidémiologie

7000 population générale

18-64 ans

4.2% hallucinations ou délire attesté par psychiatre

17.5% élément psychotique 2% diagnostique 50 fois phénotype large que

schizophrénie (0.4%)

Van Os

Epidémiologie

Questionnaire salle d’attente généraliste

Omni: 1.2% diagnostique

Parmi les autres 25% persécuté 21% particulièrement proche de

Dieu 18% sont regardés de façon étrange 5% entendu des voix parlant d’eux

Verdoux

Epidémiologie

Endeuillés (Gallois, Rees) N=293 14%: hallucinations visuelles 13.3% auditives 46.7% resente la présence

Maison de retraite 61% hexpérience hallucinatoire 86% bienfait 54% jamais parlé de cela

Surveys of several thousand people in Britain, the United States and elsewhere have found that rates of paranoia are slowly rising, although researchers' estimates of how many of us have paranoid thoughts vary widely, from 5 percent to 50 percent.

A British survey of more than 8,500 adults found that 21 percent of people thought there had been times when others were acting against them. Another survey of about 1,000 adults in New York found that nearly 11 percent thought other people were following or spying on them.

Dennis Combs,

an assistant professor of psychology at the University of Texas at Tyler,

paranoïa

Étudiants college

5% paranoid thoughts.

10 ans après: 15%

Personnages

Personnages

- "I've always had a little voice in my head, particularly when I was younger and less assured", … "While onstage, during classical theatre the voice would suddenly say, "Oh, you think you can do Shakespeare, do you?” … "Recently, I was being interviewed on television and the voice inside my head said to me, "Who the hell do you think you are. You're just an actor, what the hell do you know about anything”…. "I've always had a little voice in my head pulling me down, particularly when I was younger and less grounded...My school days were not always happy and I wanted to get away from Wales and be someone else. I was stupid at school, I just didn't know what was going on. I thought I was on Mars, I didn't know what they were talking about." (1993, interview in the News of the World, Anthony Hopkins)