PsychiatrieetSexualité

DrM.LeGalSexologieMédicale2015-2016

16octobre2015

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Psychiatrieetsexualité•  IntroducBon•  Aperçushistoriques•  DSM-5et«FoncBonsexuelle»•  Pathologiesmentales:Psychoses,Troublesdel’humeur,Pathologiesanxieuses,PathologiesdémenBelles,Étatdestresspost-traumaBque

•  ComorbiditéssomaBques•  Causestoxiques•  Perversionssexuelles•  Autrespathologies

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ConcepBonsducorpsCorpshumoralCorpscosmiqueCorpsalambicCorpsvaporeuxCorpsmécaniqueCorpshydrauliqueCorpsfibreuxCorpsnerveuxCorpsélectriqueCorpsénergéBque

CorpshormonalCorpsgénéBque…CorpssophisBquéet

scienBfique

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FoncBonsexuelle

Facteurssocioculturels

Facteurspsychologiques

Facteursbiologiques

vieillissements

Selonlesexe

DysfoncBonssexuellesetDSM5

Chezl’homme•  ÉjaculaBonprématurée*•  ÉjaculaBonretardée*•  Perteoubaissedudésir*•  DysfoncBonssexuelles

induitespardesmédicaments

Chezlafemme•  Troublesdel’orgasme*•  Troublesdel’intérêt*pour

l’acBvitésexuelleoudel’excitaBon*sexuelle

•  Troublesliésàdesdouleurs*ouliésàlapénétraBon*

•  DysfoncBonssexuellesinduitespardesmédicaments

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DysfoncBonssexuelles

•  ÉliminerunesBmulaBonsexuelleinadéquateouabsenteparmanquedeconnaissancessurlemécanismed’unesBmulaBonefficacequiprocuredel’excitaBonet/ouduplaisir

•  Detouttempsouacquis•  GénéraliséousituaBonnel•  Grandesouffrance

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DysfoncBonssexuelles•  Évaluer:facteursliésau(x)partenaires*facteursrelaBonnels*facteursdevulnérabilitéindividuellefacteursculturelsetreligieux*facteursmédicauxcomorbidités:facteursdestress,anxiété,dépression

vieillissement*•  ÉliminerTroublementalnonsexuel(pathologiesmentales),Usagesdesubstances,d’alcool,demédicaments

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PhysiologiedelaFoncBonsexuellenormale

1°)Neurotransme`eurssexuels:•  Dopaminegouvernel’expérienceduplaisir,durenforcementdel’a`racBon,dumouvement,acBonpotenBaliséeparlatestostérone,inhibéeparlasérotonine

•  Noradrénalineaugmenteledésiretl’excitaBon,facilitel’acBondeladopamineetdelatestostérone

•  Sérotonineinhibel’excitaBonetl’orgasmedansles2sexes,symbioBquesaveclesœstrogèneschezlafemme

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•  2°)HormonessexuellesTestostéronesBmulela«drive»sexuelleetl’affirmaBondesoidansles2sexes,dopamineetnoradrénalinefacilitent,sérotonine,opiacésetprolacBneinhibent

ProlacBneréduitlasensibilitéetlavigilance,parfoisassociéeavecasthénieouEDC,peutdiminuerlatestostéronesiniveauélevé

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FoncBonsexuelle

Augmente/facilite•  Désir:dopamine,testostérone,

ocytocine,noradrénaline•  Excita:on:Oxydenitrique,ACH/NA,

Dopamine,testostérone,VIP,ocytocine

•  Orgasme:NA,dopamine,Ocytocine

Diminue/inhibe•  Désir:sérotonine,prolacBne,

opioïdes,bloqueursH2,GABA

•  Excita:on:bloqueursH2,

Bêtabloquants,GABA•  Orgasme:GABA,opioïdes

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DysfoncBonssexuellesinduitesparunesubstance/unmédicament

•  PerturbaBondelafoncBonsexuelleenrelaBontemporelleavecledébutdel’usage,l’augmentaBondeladose(intoxicaBon)oul’arrêt(sevrage)

•  Sévéritéévaluéesurle%desoccasionsd’acBvitésexuelle

•  Alcool•  Opiacés•  SédaBfs,hypnoBques,anxiolyBques•  AmphétaminesetPsychosBmulants•  Cocaïne•  Autres

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I°)DysfoncBonssexuellesetPsychoses

•  Psychoses?•  Troublessexuelsprimairespeuévaluésdanslespsychoses(quesBonnaires)

•  Qualitédevieetobservancedutraitement•  PeudecapacitésdanslesrelaBonssociales•  Effetsdespsychoses:82%H.et96%F.lorsd’un1°épisode.(peudedésir,érecBondifficile,éjaculaBonprématurée,pasoupeudeplaisir)

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LesanBpsychoBques

•  EffetsthérapeuBques

•  Effetsindésirables

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DysfoncBonssexuellesetanBpsychoBques

•  AP:dopamine,prolacBne,noradrénaline,acétylcholine,sérotonine,testostérone,prisedepoidsetdésir

•  Sensibilitéindividuelleàchaquemolécule•  Effetsréversibles•  Haldol:70%•  Olanzapine:50%•  Risperidone:60-70%•  QueBapineetAripiprazole:pasd’effet(?)•  Conduiteàtenir?

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II°)DysfoncBonssexuellesetAnBdépresseurs

•  EDC?•  TroublessexuelsprimairescourantsdanslesEDC•  40-50%rapportentunelibidodiminuée,uneabsencededésirdanslemoisquiprécèdelediagnosBc

•  Sévéritédeladépression//troublessexuels•  Aggravéesoudéclenchéesparlestraitements•  Qualitédevieetobservancedutraitement

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CliniquedesEDCLesDépressionsféminines?Unefréquencedeuxfoisplusélevéequechezl’homme

Enrapportaveccertainespériodes:puberté,prémenstruelle,grossesse,post-partum,ménopause

AutrespathologiespsychiatriquesLeshormonesfemellesparBcipentcertainementàlavulnérabilitéetauxrécidives

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Différencehommes/femmes•  PrévalencevieenBèredestr.del’humeur:10.2p.100pourles

femmeset5.2pourleshommes•  Lespsychoses:picsdesurvenuedeschizophrénies,T.D.après

laménopause•  InteracBonsStéroïdes/neurolepBques•  Expressivitédépressive:dysthymies,anxiété,troubles

alimentaires,hypersomnie,chronicité,saisonnalité,atypicité•  Troublesbipolaires:typeII,cyclerapide,mixtes

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DysfoncBonssexuellesetAnBdépresseurs

•  Dansles8joursaprèsledébutdutraitement•  10%rémissiontotale,11%parBelle(difficultésorgasme,éjaculaBon)à6mois

•  DiminuBondelaposologie•  Bupropion:anBdotedesIRS,traitementde1°ligne

•  SildénafiletTadalafil

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DysfoncBonssexuellesetAnBdépresseurs

•  ATD:balancecholinergie/adrénergie,sérotonine,oxydnitric,noradrénaline,hormones,prolacBne

•  Sensibilitéindividuelleàchaquemolécule•  Effetsréversibles•  ATDtricycliques:30%•  Moclobémide:4%•  IRSS:60-70%•  Venlafaxine:70%•  Mirtazapine:25%•  DuloxeBne:46%•  AgomelaBne:20%•  Trazodone:•  Bupropion:0,001•  TianepBne:?

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III°)DysfoncBonssexuelleset

•  Régulateursdel’humeur:toussauflaLamotrigine

•  GabapenBne:possibleanorgasmie•  Benzodiazépines:problèmesd’érecBonetd’orgasme

•  Méthadone(pasbuprénorphine)etopiacés

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IV°)DysfoncBonssexuellesetmodificaBondelapersonnalitédueàuneaffecBonmédicale

•  LespathologiesdémenBelles:démencesfronto-temporales,démencesalcooliques,infecBeuses(PG,HIV),démencespost-traumaBques,démencessénilesdetypeAlzheimer,vasculaires(manietardive)

•  LesaffecBonsneurologiques:MaladiedeParkinson(ettraitements),ChoréedeHunBngton…

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V°)DysfoncBonssexuellesetFacteursderisque

•  ÉjaculaBonretardée:1%,âgedépendant•  ÉjaculaBonprécoce(60sec):anxiété,Phobies•  Troubledel’érecBon:soumission,alexithymie,anxiété,âge(50%

desHde+de60ans)•  Troublesdel’orgasmechezlafemme:(17%enEuropeduNord,

42%enAsiedusud-est),difficultésàcommuniquer,anxiété,peud’intérêtpourlesexe,préoccupaBonsdegrossesse

•  CroyancesnormaBves,a`entesmodestes•  Anorexiementale,dysmorphiecorporelle•  Violencessexuelles,physiques,traumaBsmes•  15%despersonnesayantdesantécédentspsychiatriques•  Alcool•  Homophobie

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VI°)DysfoncBonssexuellesetComorbiditéssomaBquesen

Psychiatrie

•  SyndromeMétabolique•  Obèsité,Hypertriglycéridémie•  Pathologiescardiovasculaires:HTA,Troublesdurythmeettraitements

•  Diabèteettroublesvasculaires•  Tabagisme•  Alcoolisme,toxicomanies

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VII°)DysfoncBonssexuellesetautrestraitementssomaBques

•  HTA:anB-HTAcentraux,diuréBques,bêtabloqueurs

•  Digoxine(désir)•  Hypolipidémiants(désir)•  AnBH2(anBandrogène,hyperprolacBnémie)•  AINS•  AnBestrogènes•  Traitementsendocriniensengynécologie

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VIII°)Pathologiesduelles

•  Schizophrénie:30à50%consommentdessubstancesillicites(cannabis),70%avecletabac

•  Troublebipolaire:30%alcool(2/3bipolaireshommes)

•  PersonnalitéhistrioniqueetanBsociale:30%alcool

•  Troubledel’usagedel’alcool:37%Psy•  Usagerégulierdecocaïne:20%Psy07/12/15 25

Autotal…

+Troublessexuelsprimaires(liésàpathologie)+Troublesgravesdelapersonnalité+Troublessexuelsliésàpathologieduelle+TroublessexuelsliésàpathologiesomaBque+TroublessexuelsliésauxtraitementsPsychiatriques

+TroublessexuelsliésauxtraitementsSomaBques=…..?..........................................?Pourrencontre,séducBon,désir,plaisir…

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TroublesParaphiliques(T.pp)selonDSM5(perversionssexuelles)

•  TroubleVoyeurisme•  TroubleexhibiBonnisme•  Troublefro`eurisme•  Troublemasochismesexuel•  Troublesadismesexuel•  Troublepédophilie•  TroubleféBchisme•  TroubletransvesBsme…etautrespp•  Enlienavecunepathologiementale?unestructure?Débilité?Borderline?Pervers?

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CaractérisBquescommunes•  PasunelisteexhausBvedespp•  PréférencepourdesacBvitésanormales:troublesdes

moyensdeséducBonettroublesalgolagniques•  Préférencepourdesciblesanormales:personnes(enfants,

amputés,cadavres)ouobjets,animaux•  «Toutintérêtsexuelintenseetpersistant,autreque

l’intérêtsexuelpourlasBmulaBongénitaleoulespréliminairesavecunpartenairehumainphénotypiquementnormal,sexuellementmatureetconsentant»

•  EntraînantunedétresseoualtéraBondufoncBonnementoupréjudicepourautrui

•  Uneouplusieurspp

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Tr.Voyeurisme

•  Aumoins18ans•  Aumoins6mois•  ExcitaBonsexuelleintenseetrécurrenteprovoquéeparlefaitd’observerunepersonne(nonconsentante)quinesedoutederien,nue,entraindesedéshabilleroud’avoirdesrapportssexuels,semanifestantsouslaformedefantasmes,depulsionsoudecomportements

•  12%H,4%F07/12/15 29

Tr.ExhibiBonnisme•  Aumoins6mois•  ExcitaBonsexuelleintenseetrécurrenteprovoquéeparlefaitd’exhibersesorganesgénitauxdevantunepersonnepriseaudépourvu(prépubèreoumature),semanifestantsouslaformedefantasmes,depulsionsoudecomportements

•  2-4%H•  ConduitesanBsociales,alcool,hypersexualité•  Troublesbipolaires,EDC,Troublesanxieux,THDA

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Tr.Fro`eurisme

•  6mois•  ExcitaBonsexuelleintenseetrécurrenteprovoquéeparlefaitdetoucherousefro`ercontreunepersonnenonconsentante,semanifestantsouslaformedefantasmes,depulsionsoudecomportements

•  30%H•  Hypersexualité,TBP,personnalitéanBsociale

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Tr.MasochismeSexuel

•  6mois•  «…provoquéeparlefaitd’êtrehumilié,ba`u,a`achéoupartoutautreacteentraînantdelasouffrance,semanifestantsouslaformedefantasmes,depulsionsoudecomportements»

•  Avecasphyxiophlie•  Risquedemortaccidentelle

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TR.SadismeSexuel

•  6mois•  «…provoquéeparlasouffrancephysiqueoupsychologiqued’uneautrepersonne…»

•  USA:moinsde10%desdélinquantssexuels,mais37à75%deshomicidesàmoBvaBonsexuelle

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TroublePédophilie

•  6mois•  PrésencedefantasmesentraînantuneexcitaBonsexuelleintenseetrécurrente,depulsionssexuellesoudecomportementsimpliquantuneacBvitésexuelleavecunouplusieursenfantsprépubères(13ans)

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Tr.féBchisme

•  6mois•  «…uBlisaBond’objets,intérêthautementspécifiquepouruneouplusieursparBesnongénitalesducorps…»

•  ParBalisme•  Associéàsadomasochisme,transvesBsme

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Tr.TransvesBsme

•  «…lefaitdesetravesBr…»•  AvecféBchisme•  Avecautogynéphilie•  QuelesHommes

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AddicBonssexuelles

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Facteursdéveloppementaux

Facteurscomportementaux

Facteurspsychologiques

FacteursgénéBques

Facteursneurobiologiques

AddicBons

IndustrieduX,internet

AddicBonsSexuelles•  TroubleaddicBonsexuelleoutroublehypersexuelnonacceptédansleDSM-5(pasdeconsensus)

•  «Nymphomanie,DonJuanisme,SatyriasisSexualitécompulsiveouimpulsive,pertedecontrôlesexuel,intoxicaBonsexuelle»

•  1812:BenjaminRush;1886:VonKra}-Ebing•  Conceptcontroversé+++•  Penséesoucomportementssexuelsobsédants,fantasmesetplanificaBonsetaccomplissementd’expériencessexuellesréellesouvirtuellesrépétées,souffranceetconséquencesnéfastes

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AddicBonssexuelles

•  3-6%enpopulaBongénérale•  Débutprécocedesexpériencessexuelles•  Structuresfamilialesséparées•  Antécédentsd’abussexuels?•  Comportementsàrisques?•  ConséquencesnégaBvessurlefoncBonnementquoBdien:pertedetemps,sevrageentrelesépisodesdeconsommaBon

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AddicBonssexuelles:formescliniques

LadraguecompulsiveetlarecherchedepartenairessexuelsmulBples

LafixaBoncompulsivesurunpartenaireinaccessibleLamasturbaBoncompulsiveàl’aidedesupportséroBques

L’uBlisaBoncompulsivedesupportséroBquesLarecherchecompulsivedemulBplesrelaBonsamoureuses

L’uBlisaBoncompulsived’internetàdesfinssexuellesLarecherchederelaBonssexuellescompulsives

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AddicBonssexuelles:cycleclinique

•  Penséesenvahissantesobsédantes•  RitualisaBonde(s)comportement(s)sexuel(s)•  Pertedecontrôle•  Actesexuel=objecBfulBme•  SenBmentdehonte,dedésespoir

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AddicBonssexuelles

•  ComplicaBonsinfecBeuseslorsdesrapportsnonprotégés

•  CoaddicBonsautabac,alcool,substancesillégales(29%),jeuxdehasardetd’argent(4%),troublesdelapersonnalité

•  EDCettroublesdel’humeur(80%),troublesanxieux(46%),dysrégulaBonveille/sommeil

•  Quelsuivi?

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Pourterminer•  Sexualiténormale?Devoirconjugal?Adultère?•  DelamasturbaBonauxaddicBonssexuelles,auxSerial-Killers

•  ConcepBonsducorpsetdesesreprésentaBons(humeurs…)

•  EDC,Dysthymie,TAG,Tàsymptomatologiesomatoforme,troubledel’érecBon,éjaculaBonprécoce(US)=SyndromeduDhat,Koro(Asie)(dysmorphiescorporelles)

•  Intérêtdespsychiatres?Clitoridienneouvaginale,PointGou«sexualitéinfanBle»?

•  Latromperiealtruiste?

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•  ZoophilieoubesBalité•  Ecouteurisme•  Ondinisme•  Urolagnie,coprolagnie•  Gerontophilie

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