Prévention des infections associées aux soins:

Les précautions standard

CPias IdF - Formation des correspondants en hygiène 2020

Béatrice ADJAMAGBO cadre hygiéniste CPias Ile de France

Les différents agents infectieux

Les bactéries

• Être vivant unicellulaire

• Elles se reproduisent par division ou scissiparité

• Ces organismes sont capables de muter et de résister aux ATB ce sont les BMR / BHRe.

Prévention /Traitements

• Précautions standard

•Antiseptiques/désinfectants

• Antibiotiques

• Antituberculeux

• Vaccins : tuberculose, diphtérie,

coqueluche,

pneumocoque…

Des formes variables

Bactéries commensales

• Bactéries qui vivent « en parfaite harmonie » avec l'homme sans manifestation pathologique.

• Elles font parties de la flore humaine : flore ORL, digestive, cutanée

- soit dans l’indifférence : symbiose- soit en jouant un rôle : commensalisme(bactéries intestinales et synthèse de vitamines)- soit en jouant le rôle de flore de barrière: protection

Flore rhinopharyngée : 108 /ml

Estomac : 10 à 100 /ml (acidité +++)

Duodénum : 102 à 104 /ml - Iléon : 105 à 107 /ml

Colon : 1011 à 1013 /ml

Contenu de l’intestin grêle : 1 l

Peau : zone sèche : 102/cm2

zone humide : 105 (front) à 106 (aisselles) / cm2

Surface corporelle : 2 m2

109 = 1

milliard

Bactéries saprophytes

• Bactéries qui vivent et se nourrissent dans l’environnement (sol, eaux, surfaces)

Elles peuvent être responsables d’infections chez immunodéprimés (pseudomonasaéruginosa, enterobacter …)

Eau potable : < 100 germes/ml ; égouts : 105 à 107 /ml

Aliments : < 100 germes /g

Air : - pur (Chamonix) : < 5 UFC/m3 - hôpital : 200 à 500 UFC /m3- vestiaires : 103 à 105 UFC/m3

Surfaces - propres : 5 à 50 UFC /25 cm2 - sales : 1000 à 2000 UFC /cm2

Terre : 106 à 109 /g (putréfaction)

Bactéries pathogènes

Bactéries capables de provoquer une maladie chez un sujet dont les mécanismes de défense sont normaux (ex : tuberculose, typhoïde, choléra)

La maladie est caractérisée par des lésions tissulaires (rougeur, œdème, inflammation) et signes cliniques (Fièvre, frissons, hyperleucocytose, syndrome

septique)

2 types de bactéries

pathogènes

Pathogènes obligatoires

Bactéries qui donnent forcément une maladie

quand on est en contact: Bacille de Kock (tuberculose), salmonella Typhi (typhoïde)…

Pathogènes opportunistes

Bactéries commensales ou saprophytes, habituellement non pathogènes qui peuvent devenir

pathogènes lorsque les défenses de l’hôte sont affaiblies (Escherichia coli,

Staphylococcus epidermidis, Pseudomonas aeruginosa…)

Staphylococcus aureus

Escherichia coli

Les virus

• Précautions standard

• Antiseptiques/désinfectants

• Antiviraux

• Antirétroviraux

• Immunothérapie :

• Interféron

• Immunoglobulines

• Vaccins : VHB, VHA, grippe,

ROR, varicelle, polio …

Prévention /Traitements

Enveloppés Non enveloppés(plus résistant)

Poliovirus , Virus de

l’hépatite AHerpes, varicelle-zona

Microorganismes hôtes obligatoire des cellules qui les

hébergent (Ne peuvent se reproduire qu’à l’intérieur

d’une cellule vivante)

Virus de la grippe

Autres agents infectieux

Les champignons

(levures, moisissures)

Les parasites(vers, gale,

paludisme…)

Les ATNC (prions…)

agents transmissibles non

conventionnels

Antiseptiques/désinfectants

Antifungiques

Antiparasitaires

Acaricide

Antipaludéens…

Sarcopte de la gale

Aspergillus

Prévention /

Traitements

Procédure d’inactivation des ATNC

Séquestration matériel …

Rapport de taille

Virus: 0.05 à 0.1 µ Bactérie: 0.5 à 1.5 µ

Hématie: 5 µLevure: 2 à 4 µ

Quelques définitions

Réservoir : C’est le milieu où vit le germe où il se multiplie :

• Chez l’Homme, naturellement colonisé, réservoir important de bactéries commensales.

• Dans l’environnement (eau, air, terre, aliment): bactéries saprophytes

Sources de contamination : sécrétions émises par la toux, éternuements, les produits biologiques d’origine humaine (sang, urines, selles), défaut d’hygiène des mains…

Contamination : Apport de micro organismes sur surface inerte ou vivante (peau, muqueuse), par les mains principalement mais aussi par la toux.

Colonisation: Présence et multiplication des micro-organismes (bactéries, champignons) , sans manifestation clinique « Portage sain »Ces micro-organismes peuvent se trouver :

• à la surface de la peau ou d'une muqueuse• à la surface d'une plaie…

Infection: Présence des micro-organismes associée à des manifestations cliniques et / ou biologiques (réaction de l’hôte)

Dépend de l’agent infectieux (quantité et virulence) et des défenses immunitaires de l’hôte

Contact: Un patient contact est défini comme tout patient ayant été hospitalisé dans le même service et en même temps et ayant partagé la même équipe de soin médicale ou paramédicale qu’un patient connu porteur

Définition des

infections associées aux soins

Infections nosocomiales

• Infections acquises à l’hôpital

• Ni en incubation

• Ni présente

Délai d’acquisition

• Au moins 48h à 72h après admission

• Plaie opératoire: jusqu’à 30 jours

• Prothèse ou implant: jusqu’à 1 an

Définition utilisée depuis 20 ans, reste d’actualité pour les établissements de santé

Infections associées aux soins (IAS)

• Toute infection acquise au cours ou au décours d’un soin: diagnostique, thérapeutique, préventif, palliatif…

• Quel que soit le lieu: hôpital, établissement médico-social, HAD, cabinet en ville….

• Qu’il soit pratiqué par un professionnel de santé ou par le patient ou sa famille sous couvert d’un professionnel de santé

=Toutes activités de soins hospitaliers ou extra-hospitaliers

• Ni présente, ni en incubation au moment du soin.

Réf : Ministère de la santé, de la jeunesse et des sports DGS/DHOS, CTINILS – Mai 2007

http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/rapport_vcourte.pdf

Prévention des IAS

Précautions standard

• Hygiène des mains

• Tenue vestimentaire

• Prévention des AES

• Antiseptiques et désinfectants

• Hygiène de la restauration

• Entretien des dispositifs médicaux

• Entretien des locaux

• Gestion du linge et des déchets

• Gestion des excreta

Précautions complémentaires

Les précautions standard

Les précautions standard

• Ensemble de bonnes pratiques visant à réduire le risque de transmission croisée des agents infectieux

• entre soignant, soigné et environnement

• ou par exposition à un produit biologique d’origine humaine (sang, sécrétions, excreta…)

• Pour tout soin, tout personnel, tout patient (quelque soit son statut infectieux) et tout lieu (secteurs de soins sanitaire, médico-social et ville

• Socle des pratiques de base pour la prévention des infections associées aux soins et la maîtrise de la diffusion des bactéries résistantes aux antibiotiques

Hygiène des mains: prévention de la transmission des micro-organismes

Rôle majeur des mains dans la transmission croisée des micro-organismes

Place indiscutable de l’hygiène des mains dans la prévention de cette transmission

Les Produits Hydro –

Alcooliques: PHA

Friction hydro-alcoolique: hygiène des mains à privilégier

Indications :• Efficaces sur la plupart des pathogènes

Les 5 avantages de la friction hydro-alcoolique :• Action plus efficace• Action plus rapide• Meilleure tolérance• Plus accessible• Utilisation plus facile

• Des études ont montré que les mains restent contaminées

par une flore transitoire après le lavage simple

Contre-indications :• Mains visiblement souillées , poudrées, mouillées• Mains lésées

• Soins auprès de patients porteur de Clostridium difficile et l’agent de la gale

Recommandations :• Pas de lavage des mains avant une friction hydro-alcoolique sans un

séchage soigneux (risque d’intolérance au PHA)

Suivi d’une

friction

hydro-alcoolique

Séchage

soigneux

Lavage des mains au savon doux

Lavage des mains au savon doux

Les 5 indications à l’hygiène des mains

• Ni bague ou alliance ni montre

• Avant-bras découverts

• PHA : norme EN 1500 et 14476

• Mains sèches et visiblement

propres

• Volume de PHA permettant de

couvrir les mains et les poignets

(2 à 3ml)

• Respecter les 7 phases de la

friction

• Frictionner jusqu’au séchage

complet durant 20 à 30 secondes

Technique de l’hygiène des mainsRecommandations

25

L’hygiène des mains et le port des bijoux

Culture de bijoux

Surface d’une alliance lisse vue au microscope électronique

Des staphylocoques disposés en amas colonisent les

anfractuosités de la surface rayée d’une alliance en or.

Des ongles courts, propre et sans vernis

• Parce que les bactéries sous les ongles longs prolifèrent, ce sont des réservoirs de germes

• 1 mm ou moins étant la longueur associée à une moindre contamination. SF2H

De plus il peut :

1. Interférer avec les produits désinfectants.

2. Constituer un frein à l’observance de l’hygiène

des mains.

Un trou à la surface d’un faux

ongle, diamètre : environ 40 fois

celui d’un staphylocoque (ou

d’un streptocoque), peut

« accueillir » plus d’un millier de

bactéries.

Le vernis porté pendant le travail s’écaille et les bactéries

peuvent s’y développer.

Equipements de protection individuelle (EPI)

La tenue professionnelle doit être propre, adaptée et dédiée à l’activité pratiquée

Pas de vêtement personnel dépassant de la tenue de travailPas de vêtement personnel sur la tenue de travailChaussures de travail facilement nettoyables, fermées et réservées à l’activité professionnelleCheveux propres et attachés si nécessaire

Les EPI :Sont les gants, les protections du visage (masques/lunettes) et les protections de la tenueProtègent les professionnels du risque d’exposition à des micro-organismes

Lors des contacts avec les muqueuses ou les peaux léséesEn cas de contact ou risque de contact / de projection / aérosolisation de produit biologique d’origine humaine

Le port de gants

• Protection du soignant et du patient vis-à-vis du risque infectieux

• Prévention des infections manuportées Un gant

Un patient

Un soin

1- Les gantsQuand les porter?

• Si risque de contact avec:

• du sang

• des liquides biologiques

• des muqueuses

• une peau lésée du patient/résident

• Si lésions cutanées des mains du soignant

• Lors de soins à risque de piqûre

• Si manipulation:

– de tubes de prélèvements biologiques

– de linge sale

– de matériel souillé

– de déchets

2-Protection

de la tenue

• Port de tablier imperméable à UU pour tout soin souillant ou mouillant ou exposant à un risque de projection ou d’aérosolisation de produits biologiques

• Aide à la douche

• Change d’une protection…

• Surblouse imperméable à manches longues en cas d’exposition majeure aux produits biologiques

3-Protection du visage

•Porter un masque de soins et des lunettes de protection lorsqu’il y a un risque d’aérosolisation ou de projection de liquides biologiques – Aspiration trachéale

– Vidange d’une poche un bocal à urine

– Soins auprès d ’un patient qui tousse

• Le Masque de soins filtre l’air expulsé par le nez et la bouche de la personne qui porte le masque

Précautions

Ne pas réutiliser ni repositionner un masque à usage

unique

Pratiquer une hygiène des mains après avoir enlever le

masque ou les lunettes de protection

Hygiène respiratoire

• Faire porter un masque

• à toute personne ( professionnel de santé, patient, résident, visiteur, intervenant extérieur, aidant…) présentant des symptômes respiratoires de type toux ou expectoration

• en cas de risque de projections lors de soins (aspirations, kiné respiratoire…)

• Utiliser un mouchoir à usage unique pour recouvrir le nez, la bouche lors de toux, éternuement et le jeter immédiatement après usage

• En l’absence de mouchoir, tousser ou éternuer au niveau du coude ou en haut de la manche plutôt que dans les mains

• Réaliser une hygiène des mains après contact avec les sécrétions respiratoires ou objets contaminés

• Informer sur les mesures d’hygiène respiratoire à prendre et mettre en place (masque, mouchoir, produits hydro-alcooliques…) dans les lieux stratégiques

L’entretien du matériel et la gestion des déchets

(seront abordés dans les cours suivants)

Gestion des excreta

Définition

Les excréta : (Mot latin n. m. pl.XIXème siècle . participe passé de excernere (voir Excrément) excrementum)

• Substances rejetées hors de l'organisme, constituées de déchets de la nutrition et du métabolisme :

- les matières fécales : réservoir majeur de bactéries

commensales du tube digestif,

- les urines : normalement stériles mais qui peuvent également

contenir des micro-organismes d’origine digestive (bactériurie

asymptomatique, infection urinaire),

- les vomissements ... qui peuvent contenir des microorganismes

comme par exemple des norovirus,

- Mais aussi la sueur.

Péril sanitaire –péril fécal

Émergence d’un nouveau péril sanitaire

• Forte augmentation de l’incidence des

EBLSE

• Émergence des BHRe

• Persistance des Clostridium difficile

• Epidémies de GEA à Norovirus en EHPAD

Péril fécal

Réservoir immense

• Porteurs asymptomatiques

• Pays endémiques et déplacements mondiaux

• Hébergements collectifs

Inoculum massif

• Les selles : réservoir majeur de bactéries commensales du

tube digestif (environ 10 milliard de bactéries).

• Les urines : peuvent également contenir des micro-

organismes d’origine digestive

Haut risque de dissémination

• Contamination de l’environnement• Par contact et aérosolisations

• Capacité de survie • Norovirus: 120h à 37° et 15 jours sur les surfaces

contaminées

• Clostridium: plusieurs moins sous forme sporulée

Modes de transmission

Les selles sont une source majeur de dissémination de

bactéries

Autres patients

EnvironnementRésident

Mains du personnel

Objets contaminés

Que faire pour ne pas les transmettre?

Utiliser un lave-bassins ou un sac protecteur contenant un gélifiant placé dans le bassin

Si pas de sac protecteur vider le bassin dans un vidoir ou WC réservé à cet usage (limiter la transmission croisée et transmission environnementale)

Appliquer les précautions standard- Hygiène des mains- Port de tablier imperméable et gants à UU- Lunettes de protection- Transporter le dispositif plein avec son couvercle- Bionettoyage des bassins, urinoirs et chaises percées après chaque utilisation et les renouveler régulièrement (usure entrave à l’entretien)- Nettoyer immédiatement les salissures dues aux vomissements et aux diarrhées

En cas de sonde vésicale- Les poches sont vidées régulièrement dans le respect du système clos - Si les urines doivent être conservées, le bocal de recueil est fermé hermétiquement

Elimination et gestion des excreta

• Protections, alèses à UU: élimination dans la filière DAOM Si colonisation des excreta par une BMR: élimination dans la filière DAOM

Les déchets assimilables aux ordures ménagères issus de ces patients auxquels s’appliquent les précautions complémentaires ne doivent pas être considérés comme des DASRI ) : Recommandation 111 dans « Prévention de la transmission croisée, précautions complémentaires contact », SFHH avril 2009

• En cas de diarrhée infectieuse à bactéries pathogènes ( salmonella, shigella, clostridium difficile, adénovirus, rotavirus, norovirus…): élimination dans la filière DASRI

• Les déchets doivent être mis dans de petits sacs clos et imperméables qui sont jetés dans le collecteur de déchets DAOM ou DASRI

• Les sacs poubelles ne doivent pas être entreposés dans les chambres des patients en PCC.

Gestion des excréta

• Pour les patients et proches- Hygiène des mains- Entretien des sanitaires et du matériel (à domicile)

• Entretien quotidien de la chambre (housse matelas, environnement proche- Gestion appropriée du linge et des déchetsPrivilégier le matériel UU

Les Accidents d’Exposition au Sang: AES

AES : Définition

Tout contact avec du sang, des liquides biologiques

- par effraction cutanée (piqûre, coupure)- par projection sur

o peau lésée (plaie, excoriation, eczéma,…)

o muqueuse (conjonctive…)

Référence :

Circulaire n° DGS/SP2/PP2/DGOS/PF2/DSS/1C/DGT/CT2/

2019/45 du 25 février 2019

Les facteurs de risque de

contamination et de gravité

1. L’accident

• Profondeur de la blessure

• Diamètre de l’aiguille, aiguille pleine ou creuse

• Délai entre le geste et l’AES

2. La source

• Clinique (VHB, VIH, VHC …le plus souvent)

• La charge virale

• Le traitement / résistance

3. Le soignant

• Port de gants (n’évite pas la piqure mais effet d’essuyage)

• VIH : prophylaxie (< 4 h qui suivent l’accident)

• VHB : vaccination obligatoire

Prévention des AES

• Hygiène des mains

• Porter des gants: si lésions cutanées, si contact avec liquides bio., muqueuses, si soins à risques (manipulation d’objets piquants, coupants, tranchants)

• Recouvrir les plaies d’un pansement

• Se protéger des projections (lunettes, masque, sur-blouse)

• Vaccination vis-à-vis du VHB à jour

• Ne jamais recapuchonner une aiguille

• Utiliser préférentiellement • du matériel à UU• du matériel sécurisé

• Décontaminer immédiatement matériels, instruments et surfaces souillés

• Jeter immédiatement le matériel PCT utilisé dans container à portée de main (pas de matériel traînant) stable

• Respecter la limite de remplissage du collecteur• Orifice correspondant à la taille maximum des

objets à éliminer• Montage vérifié (encliquetage du couvercle),

fermeture définitive inviolable

AES : conduite à tenir

En cas de piqure, coupure ou contact sur peau lésée

• Ne pas faire saigner

• Laver immédiatement la plaie eau du robinet et savon

• Rincer puis tremper pendant au moins 5 MINUTES dans soluté de DAKIN ou EAU DE JAVEL diluée au 1/10 (un volume de Javel pour 9 volumes d’eau) ou 5 minutes dans de la Bétadine® dermique pure.

• Pansement maintenu sur la plaie en cas de blessure.

En cas de projection sur les muqueuses ou les yeux :

• Rincer immédiatement au moins 5 minutes avec du sérum physiologique

• ou de l’eau du robinet

AES : prise en charge

• S’informer rapidement et précisément de la provenance de l’OPCT (objet piquant, tranchant, coupant)• Obtenir du patient ou son représentant un accord écrit pour un dépistage

PUIS :1) Informer le responsable du service

2) Consulter immédiatement le médecin référent

(cf conduite à tenir de l’établissement) pour évaluer le risque infectieux et des mesures à prendre

3) Déclarer l’AES, auprès de l’employeur dans les 48h

Bibliographie

• Actualisation des précautions standard, établissements de santé, établissements médicosociaux, soins de ville. SF2H – juin 2017.

https://sf2h.net/wpcontent/uploads/2017/06/HY_XXV_PS_versionSF2H.pdf

• Recommandations pour l’hygiène des mains. SF2H – juin 2009 https://sf2h.net/wp-content/uploads/2009/07/SF2H_recommandations_hygiene-des-mains-2009.pdf

• Conduite à tenir en cas d’exposition au sang ou à des produits biologiques. GERES https://www.geres.org/wp-content/uploads/2017/12/affiche-geres_Ed2017_MNH.pdf