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Actualités dans le myélome: Epidémiologie et prise en charge Expérience en Nouvelle- Calédonie Elise Klement-Frutos (1), Elodie Descloux (1), Audrey Merlet (1), Marie-Amélie Goujart (2), Nathalie Amédéo (2), Delphine Betton (3), Erika Hartmann (4), Joy Ho (5), John Gibson (5), Cécile Cazorla (1). (1) Service de Médecine Interne, (2) Service d’Hématologie, (3) Pharmacie, CHT, Nouméa (4) Registre du Cancer de Nouvelle-Calédonie (5) Hematology Department, Royal Prince Alfred Hospital, Sydney, Australia

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Actualités dans le myélome: Epidémiologie et prise en charge

Expérience en Nouvelle-Calédonie

Elise Klement-Frutos (1), Elodie Descloux (1), Audrey Merlet (1), Marie-Amélie Goujart (2), Nathalie Amédéo (2), Delphine Betton (3),

Erika Hartmann (4), Joy Ho (5), John Gibson (5), Cécile Cazorla (1).

(1) Service de Médecine Interne, (2) Service d’Hématologie, (3) Pharmacie, CHT, Nouméa(4) Registre du Cancer de Nouvelle-Calédonie

(5) Hematology Department, Royal Prince Alfred Hospital, Sydney, Australia

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Myélome multiple (MM) = hémopathie maligne caractérisée par une prolifération de plasmocytes malins dans la moelle osseuse

Myélome: Définition

Synthèse d'un même type d'immunoglobuline (Ig) monoclonale

Chaine lourde: IgG, IgA, IgD, IgE, IgM+/- chaine légère: kappa ou lambda

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• 99 % des cas : précédé d’un état « prémyélomateux indolent »

‐ Ig monoclonale < 30 g/LET‐ Moelle osseuse < 10 % plasmocytes‐ Pas d’évidence de lésion organique

Évolution vers un myélome : 1 % /an

‐ Ig monoclonale ≥ 30 g/L (IgG ou IgA)OU‐ Protéine urinaire monoclonale ≥ 0,5g/24hET/OU‐ Plasmocytose médullaire de 10 à 60 % ET ‐ Pas de lésion organique ou d’amylose

Évolution vers un myélome : 10 % /an

MGUSMyélome indolent

« Smoldering myeloma »Myélome multiple

ÉVOLUTION, COMPLICATIONSET FORMES CLINIQUES

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‐ Moelle > 10 % plasmocytes monoclonauxOU‐ Plasmocytome extra médullaire prouvé/biopsie

ET ≥ 1 évènement suivant:

• > 1 caractéristique de lésion organique:C : Calcémie > 11 mg/L ou > 2,65 mmol/LR : Insuffisance Rénale : ClCr≤ 40 mL/minA : Anémie : Hb < 10 g/dLB : Lésions ostéolytiques ≥ 5 mm (Bone lesion)ou ostéoporose avec fracture pathologique myélomateuseou 1 lésion focale à l’IRM

• ≥ 1 biomarqueur de malignité : Plasmocytes monoclonaux médullaire ≥ 60% Ratio chaines légères ≥ 100Cytogénétique?

MGUS« Smolderingmyeloma » ou

myélome indolentMyélome multiple

ÉVOLUTION, COMPLICATIONSET FORMES CLINIQUES

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Cancer rare: 0.8% des nouveaux cas de cancer, 750 000 patients/monde

• Grande variabilité géographique: > et ↗ Régions IndustrialiséesAustralie/Nouvelle-Zélande, Europe et Amérique du Nord, stable en Asie

• Etiologie mal connue:– Antécédent familial d’hémopathie lymphoïde ou myélome– 2 x plus fréquent chez les afro-américains que chez les caucasiens– Infections VIH, VHC– A priori pas le tabac, ni le régime alimentaire (effet protecteur des fruits?)– Obésité– Radiations ionisantes– Pesticides

Epidémiologie et étiologies du Myélome

Epidemiology of multiple myeloma. Becker N. Recent Results Cancer Res. 2011;183:25-35. Epidemiology, Biology, and Outcome in Multiple Myeloma Patients in different Geographical Areas of the World. Saraf A. JAIM 2012;1:20-32.

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1/3 des patients n’ont aucune symptomatologie au moment du diagnostic

Le plus souvent

ParfoisRarement

Exceptionnellement

Douleurs osseusesou rachidiennes persistantes non

calmées par le repos ni par les antalgiques Urgences

- Fractures pathologiques- Signes neurologiques

compressifs médul/radiculaires

- Insuffisance rénale aiguë- Signes d’hypercalcémie

Syndrome d’hyperviscosité sanguine

- Infection(s) bactérienne(s) récurrente(s)

ou persistante(s)

Circonstances de découverte

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DIAGNOSTICDU MYÉLOME MULTIPLE

1. Bilan biologique

Hémogramme

VS et CRP, calcémie, albumine, créatininémie, LDH, β2 microglobuline

2. Bilan immunochimique

Électrophorèse des protéines sériques (quantitatif)

Dosage des chaînes légères libres sériques (non remboursé)

Immunofixation (qualitatif)

Protéinurie des 24 heures + Bence Jones

3. Analyse médullaire

Myélogramme ou BOM

• Cytogénétique sur moelle (avec tri des plamocytes)

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• Plasmocytes = différenciation très avancée/index de prolifération faible caryotype conventionnel difficile

• FISH : des marqueurs fluorescents mettent en évidence les mutations sur les chromosomes

• délétion 17p - translocation t(4;14) - délétion 1p32

FISH(28)

Défavorable +++

Favorable +

t(4;14) : Défavorable +++

t(11;14) : Favorable +

Cytogénétique sur moelle

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• Radiographies du squelette:À la recherche de lésions osseuses le plus souvent lytiques

Clichés de face et de profil centrés sur le crâne (10%), rachis et le bassin (30%), grill costal (16%), os longs (13%)

Myélome

• IRM

• Pet-TDMDiagnostic

Pronostic

Suivi

Survie

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Classifications

• Guide le choix thérapeutique en fonction de l’âge, de la clinique et de l’évolutivité

• Limites : Caractérisation des lésions osseuses imprécise, manque d'objectivité, Intérêt pronostique très limité

Prend en compte l’Hb, Ca++, lésions os, Ig monoclonale, chaine légère et immunoglobine urinaire pour classement + la fonction rénale

Ancienne classification

Durie et Salmon

R-ISS (amercian society of clinical oncology)

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MyéloK• Objectif: Décrire l’épidémiologie et l’évolution des myélomes

en NC

• Matériel et méthodes

Sources de données : – CHT et Registre du Cancer de Nouvelle-Calédonie : données

sociodémographiques et cliniques

– Registre de la pharmacie : données thérapeutiques

Critères d’inclusion : Tous les cas de myélomes diagnostiqués entre le 1er Janvier 2008 et le 31 décembre 2017 chez des personnes résidant depuis plus de 6 mois en NC

Myélome en Calédonie

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Du 1er Janvier 2008 et le 31 Décembre 2017, soit 10 ans: 104 cas de myélomes, soit en moyenne 10 cas par an, incidence moyenne 3,42/100.000 personnes années.

Résultats

Année d'incidence Nombre de cas Incidence standardisée

2008 6 2,4

2009 10 4,1

2010 6 2,1

2011 10 3,5

2012 7 2,3

2013 15 4,8

2014 11 3,8

2015 16 4,9

2016 8 2,3

2017 15 4

Types (données préliminaires):-46 Myélome à IgG, -25 Myélome à IgA, -15 Myélome à chaines légères,- 3 à IgD, 1 myélome non sécrétant, -et 6 plasmocytomes multiples...

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• Age: de 26 à 85 ans. Sexe ratio : 1.89 homme pour une femme

• Chez les hommes, l’âge médian au diagnostic est de 65 ans (moyenne 62 ans)

• Chez les femmes, 66 ans (moyenne 64 ans)

• 50% ont plus de 65 ans au diagnostic, 13% des patients ont moins de 50 ans.

France 2012

Sexe ratio homme/femme : 1,1Monnereau A. Estimation nationale de l’incidence des cancers en France entre 1980 et 2012. Étude à partir des registres des cancers du réseau Francim.

Résultats MyéloK

NC 2008-2017

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• Chez les hommes, taux d’incidence standardisé entre 2008-2017 est à 4,6 (3,5 – 5,7): comparable aux taux observés en Métropole, en Australie et en Nouvelle-Zélande.

• Chez les femmes, incidence à 2,3 (1,5 – 3,1): comparable aux taux observés en Australie et en Guadeloupe, inférieur à ceux en Métropole et en Nouvelle-Zélande.

Résultats MyéloK

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Sujet non éligible à une autogreffe>65 ans ou contre-indication

Sujet éligible à une autogreffe

1ère rechute

2ème rechute

3ème rechute

Rechute

Induction

Intensification + greffe Traitement non intensif

± consolidation

Augmenter le taux de réponses complètes etallonger la durée de première réponse Maintenir la réponse aussi longtemps que

possible en préservant la qualité de vie

STRATÉGIES THÉRAPEUTIQUES

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16

Carfilzomib MelphalanAdriamycine

Vincristine

Bicnu

Prednisone

Dexamethasone

Interferon

Cyclophosphamide

Melphalan

Cisplatine

Thalidomide

Daratumumab

Dexamethasone

Lenalidomide

Elotuzumab

Panobinostat

Bortezomib

Pomalidomide

Ixazomib

Isatuximab

5 nouveaux traitements en 18 mois

Myélome: médicaments

AvantAprès

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• Biphosphonates (Anti-ostéoclastes ): hypercalcémie,

déminéralisation

• Radiothérapie : prévention d’un risque fracturaire ou

d’une compression médullaire, traitement palliatif des douleurs, plasmocytome isolé

• Chirurgie: Ostéosynthèse, vertébroplastie et cyphoplastie

• Soins de support: cytopénies, hypogamma, infections,

douleurs, …

STRATÉGIES THÉRAPEUTIQUES

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MGUS ou myélome indolent

MM

Le myélome multiple est une maladie incurable

Evolution sous traitement

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• Traitements au CHT: > 20 patients ont reçus de la Thalidomide, 70 du Lenalidomide(Revlimid*), 20 du Pomalidomide (Imnovid*), 2 du Panobinostat (Faridak*),

• >60 du Bortezomib (Velcade*), 7 du Carfizomib (Kyprolis*), 2 de l’ixazomib (Ninlaro*),

• 10 du Daratumumab (Darzalex*) ; >5 ont reçu des polychimiothérapies/myélome réfractaire.

• Plus de 20 patients ont bénéficiés d’une ACSH, le plus souvent en Australie.

• Depuis 2017: radiothérapie en NC.

• 51 sont décédés (49%), taux de survie global 76% un an après le diagnostic, 60% à 2 ans.

Traitements et survie en NC

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• La prévalence du myélome n’est pas plus élevée en Calédonie qu’en France métropolitaine,

• mais relativement plus fréquent chez l’homme,

• et l’âge de diagnostique est plus précoce.

• Tous les traitements sont disponibles en Calédonie, la survie est comparable sur la période d’étude.

• A venir: Venetoclax, allogreffe de CSH,

• L’accès au Pet-TDM et à la cytogénétique devraient améliorer la prise en charge et la survie.

MyéloK

Conclusions

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Merci pour votre attention

Avez-vous des questions?