PROTOCOLE DE L’ETUDE NeLLY - sfndt.org · 9.2 Données de qualité de vie 31 9.3 Données...

Ensemble pour votre santé

rénale

PROTOCOLE DE L’ETUDE NeLLY

Etude NeLLY : impact médico-économique du service NeLLY

pour la Maladie Rénale Chronique sévère non dialysée - PRME-16-0418

Votre contact :

Dr Agnès CAILLETTE BEAUDOIN

Médecin Directeur CALYDIAL [email protected]

Tél : 04 28 87 38 28

Investigateur principal Dr Agnès CAILLETTE-BEAUDOIN Médecin Directeur [email protected]

Tél : 04 28 87 38 28

Promoteur CALYDIAL Dr Agnès CAILLETTE-BEAUDOIN Médecin Directeur [email protected]

Tél : 04 28 87 38 28

Investigateurs associés :

Pr Éric ALAMARTINE, médecin Néphrologue, CHU St Etienne

Pr François BERTHOUX, médecin Néphrologue, ARTIC 42

Pr Philippe BRUNET, médecin néphrologue, Centre de Néphrologie et Transplantation rénale Hôpital de la Conception, Marseille

Dr Philippe DUBOT, médecin néphrologue, Service Néphrologie-Hémodialyse (Pôle 4), CH William Morey de Chalon-Sur-Saone

Dr Jean-Michel ORIOL, médecin généraliste, ex chargé de mission et expert HAS, secrétaire et expert du CEPPRAL, animateur FMC, cabinet médical de Septème

Pr Philippe RIEU, Service de Néphrologie-Transplantation, CNRS/URCA UMR 7369, CHU REIMS

Pr Cécile VIGNEAU, médecin néphrologue, CHU de Rennes

Dr Emmanuel VILLAR, médecin Néphrologue, CH St Joseph St Luc, Lyon Epidémiologiste et Chargé de Recherche Laboratoire biostatistiques Santé UMR CNRS UCLB1 5558

mailto:[email protected]



Etude NeLLY – protocole CPP – version n°2 du 07/08/2017 2/65

Coordination scientifique de l’évaluation médico-économique : Laurence HARTMANN Economiste de la santé, MCU, expert associé LIRSA - CNAM, Paris Tél. : 01 40 27 22 12. Mail : [email protected] Pr Cyrille COLIN, PU-PH Pôle Information médicale, Evaluation, Recherche des Hospices Civils de Lyon Unité d’Evaluation Médico-Economique Tél. : 04 72 11 57 30. Mail: [email protected] Centre responsable de l’implémentation de l’expérimentation : CALYDIAL Dr Agnès CAILLETTE-BEAUDOIN Médecin Directeur [email protected] 04 74 31 30 89 Centre responsable de l’évaluation : Hospices Civils de Lyon Pôle Information médicale, Evaluation, Recherche Pr Cyrille COLIN 162 Avenue Lacassagne 69424 Lyon cedex 3 Coordination de l’évaluation médico-économique : Mme Christell GANNE Méthodologie de l’évaluation médico-économique Unité d’Evaluation médico-économique Tél. : 04 72 11 51 67. Mail: [email protected] Coordination de l’évaluation clinique : Dr Sandrine TOUZET Méthodologie de l’évaluation clinique Unité de Recherche sur la qualité et la sécurité des soins Tél. : 04 72 11 51 62. Mail : [email protected]


SOMMAIRE

Liste des abréviations 6

1 Contexte et justification 8

1.1 La Maladie Rénale Chronique (MRC) 8

1.2 Stratégie de prise en charge de la MRC 11

1.3 Les coûts de la MRC 12

1.4 Télémédecine en MRC 13

1.4.1. Stratégie nationale e-sante 2020 13

1.4.2. Télésurveillance en MRC : principaux résultats de la littérature 14

1.5 Le télésuivi accompagnement de la MRC non dialysée à CALYDIAL 15

1.5.1 Le service NELLY : du concept innovant à l’usage - premiers éléments d’évaluation 16

1.5.1.1 Télésurveillance simple de la MRC : mise en place et première évaluation de l’intérêt clinique 16

1.5.1.2 Télésuivi-accompagnement de la MRC 17

1.5.1.2.1. Conceptualisation et création du service NeLLY intégrant l’éducation thérapeutique des patients : 17

1.5.1.2.2 Le service de Télésuivi accompagnement NeLLY : Définition, enjeux et objectifs 18

1.5.1.2.3 Implémentation et éléments d’évaluation du service NeLLY 19

1.5.1.2.4 L’évaluation de l’usage a été réalisée sur une période sur CALYDIAL de juin 2015 à juin 2016 19

1.5.2 Le service NeLLY : de l’usage à l’évaluation médico-économique 19

2 Hypothèse de recherche 20

3 Intervention evaluée : Le service NeLLY 20

3.2 Le processus du service NeLLY 20

3.3 Les acteurs du service NeLLY 20

4 Groupe contrôle : Suivi habituel conforme aux recommandations HAS 22

5 Objectifs de la recherche 24

5.1 Objectif principal 24

5.2 Objectifs secondaires 24

6 Methodologie 24

6.2 Méthodologie générale 24

6.3 Plan expérimental 24

6.4 Randomisation 25

6.5 Prise en compte de l’hétérogénéité des prises en charge 25

6.5 Schéma du plan expérimental 25

6.6 Justification du choix de l’essai en stepped wedge 26

6.7 Suivi des patients 26

7 Population etudiée 27

7.1 Critères d’inclusion 27

7.2 Critères de non inclusion 27

7.3 Sortie d’étude 27

8 Critères de jugement 28


8.2 Critère de jugement principal 28

8.3 Critères de jugement secondaires 28

9 Recueil des donneés cliniques et médico-économiqes 29

9.1 Données économiques 30

9.2 Données de qualité de vie 31

9.3 Données socio-démographiques et cliniques 31

9.4 Données d’observance thérapeutique 31

9.5 Données d’acceptabilité 32

10 Nombre de sujets nécessaires 32

10.1 Calcul du nombre de sujets nécessaire 32

10.2 Modalité de recrutement et faisabilité de l’étude 33

11 Méthodologie de l’évaluation médico-économique 34

11.1 Type d’évaluation 34

11.2 Perspective 34

11.3 Horizon temporel 35

11.4 Evaluation des coûts 35

11.5 Actualisation 36

11.6 Identification, mesure des résultats et calcul des QALYs 36

11.7 Présentation, interprétation des conclusions de l’évaluation économique et gestion de l’incertitude 37

11.8 Modélisation 37

11.9 Analyse d’impact budgétaire 38

12 Analyse statistique des critères cliniques et de recours à la dialyse et/ou la transplantation 40

12.1 Description de la population 40

12.2 Prise en compte de l’évolution de la maladie au cours du temps 40

12.3 Patients sortis d’étude 40

12.4 Analyse des critères de jugement cliniques 40

12.5 Analyse du recours à la dialyse et à la transplantation 41

12.6 Analyse de l’observance des patients 41

12.7 Analyse de l’acceptabilité du service NeLLY 41

13 Déroulement de la recherche 42

13.1 Modalités d’implémentation du service NeLLY 42

13.2 Modalités de la prise en charge et du suivi des patients 42

13.3 Calendrier de la recherche 45

14 Surveillance de la recherche 45

14.1 Comité de pilotage 45

14.2 Coordination scientifique de l’évaluation médico-économique 46

14.3 Centre responsable de l’implémentation de l’expérimentation 46

14.4 Centre responsable de l’évaluation : 46


15 Considerations éthiques et réglementaires 46

15.1 Soumission au Comité de Protection des Personnes (CPP) 46

15.2 Enregistrement auprès de l’ANSM 46

15.3 Déclaration d’Helsinki 46

15.4 Amendements au protocole 47

15.5 Secret professionnel, Confidentialité, déclaration à la CNIL 47

16 Gestions des évènements indésirables 48

16.1 Définitions 48

16.2 Modalités de détection et de recueil des événements indésirables 48

16.3 Conduite à tenir par l’investigateur en cas d'événement indésirable grave 49

17 Bonnes pratiques cliniques 50

17.1 Procédures opératoires standard 50

17.2 Cahiers d’observation 50

17.3 Droit d’accès aux données et documents sources 51

17.4 Traitement des données et conservation des documents 51

17.5 Gestion informatique des données 52

17.6 Rapport final de la recherche 52

17.7 Archivage 52

18 Publication - Enregistrement de l’étude 53

19 Bibliographie 54

Annexe 1 : MRC épidémiologie de l’IRC au stade terminal 61

Annexe 2. Le service de télésuivi accompagnement NeLLY 63


LISTE DES ABREVIATIONS

ACU Analyse Coût Utilité AIB Analyse d’Impact Budgétaire ALD Affection de Longue Durée ANSM Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des Produits de Santé ARC Attaché de Recherche Clinique ARS Agence Régionale de Santé BMI Body Mass Index BPC Bonnes Pratiques Cliniques CC Complication Clinique CCAM Classification Commune des Actes Médicaux CCTIRS Comité Consultatif sur le Traitement de l’Information en matière de Recherche dans

le domaine de la Santé Cholesterol HDL Cholesterol Hight density lipoprotein levels CHU Centre Hospitalier Universitaire CIP Code Identification des Prestations CKD-EPI Chronic Kidney Disease – EPIdemiology CNIL Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés DCIR Datamart Consommations InterRégimes DFG Débit de Filtration Glomérulaire DFGe Débit de Giltration Glomérulaire estimé DIM Département d’Information Médicale eCRF electronic Case Report Form EQ5D3L Questionnaire Euroqol 5 Dimensions 3 Level ENCC Etude Nationale des Coûts à méthodologie Commune EPR Evènement Porteur de Risque ESPIC Etablissement de Santé Privé d’Intérêt Collectif FEHAP Fédération des Etablissements Hospitaliers et d’Aide à la Personne GHM Groupe Homogène de Malades HAS Haute Autorité de Santé HIU3 Health Utilities Inders Mark 3 IDS Institut des Données de Santé MRC Maladie Rénale Chronique MRCT Maladie Rénale Chronique Terminale LPP Liste des Produits et Prestations MCO Médecine Chirurgie Obstétrique MDRD Modification of Diet in Renal Disease MRC Maladie Rénale Chronique MRCT Maladie Rénale Chronique Terminale NABM Nomenclature des Actes de Biologie Médicale NeLLY Nouveau e-Lien santé en région LYonnaise NGAP Nomenclature Générale des Actes Professionnels NIR Numéro Inscription au Répertoire PMSI Programme de Médicalisation du Système d’Information QALY Quality Adjusted Life Years QDV Qualité De Vie RDCU Ratio Différentiel Coût-Utilité REIN Registre Epidémiologie et Information en Néphrologie SF12 Questionnaire Short Form 12 SF6D Questionnaire Short Form 6 Dimensions (dérivé SF12) URPS Union Régionale des Professionnels de Santé VIH Virus de l’Immunodéficience Humaine


PRESENTATION DE CALYDIAL

CALYDIAL, est un Etablissement de Santé rénale Privé d’Intérêt Collectif (ESPIC) de la région lyonnaise, spécialisé

dans la prise en charge de la maladie rénale chronique et assurant une double activité

une activité de prévention primaire et secondaire de la Maladie Rénale Chronique (MRC), incluant au

besoin la préparation à la transplantation rénale pour une file active de 1000 patients à haut risque

cardiovasculaire, majoritairement adressés par les médecins généralistes, cardiologues et

diabétologues libéraux et hospitaliers,

une activité de dialyse, pour une file active de 400 patients en insuffisance rénale terminale, selon

toutes modalités, en privilégiant l’autonomie du patient et le traitement à domicile.

Etablissement associatif à but non lucratif, CALYDIAL est adhérent de la Fédération des Etablissements

Hospitaliers et d’Aide à la Personne (FEHAP). Ses valeurs de référence reposent sur le principe du « ensemble,

pour votre sante rénale ». Il promeut :

la primauté et l’autonomie de la personne ;

le respect de la liberté de choix ;

la reconnaissance du patient / son entourage comme partenaires ;

la personnalisation de l’offre de prestations ;

la proximité de l’offre de soins ;

la prise en charge globale : parcours personnalisé de soins.

Au sens anglo-saxon, CALYDIAL est un Health Provider, soit une organisation qui fournit non seulement des soins

de néphrologie, mais aussi des services de santé dès le stade de la prévention jusqu'au stade terminal.

L’ensemble de ces services ne sont pas uniquement fournis sur les lieux des établissements.

LE SERVICE NeLLY

Le service NeLLY est proposé au patient atteint de MRC non dialysée ayant bénéficié d’une éducation

thérapeutique.

Le service NeLLY offre au patient l’organisation de son parcours de santé rénale grâce à un télésuivi

accompagnement au domicile avec ses acteurs de santé dans un processus coordonné, qui comporte 6 étapes :

- Proposition du service personnalisé de télésuivi-accompagnement

- Prescription et programmation des activités du parcours par le néphrologue Formation et coordination

de tous les acteurs patients, aidants et professionnels par le coordonnateur local membre de l’équipe

néphrologique de proximité

- Saisie des activités du parcours au domicile sur l’application numérique avec si besoin utilisation de la

messagerie sécurisée par le patient ou ses aidants,

- Supervision et en cas d’alertes actions quotidiennes protocolisées, par le coordinateur paramédical,

avec si nécessaire interaction avec les médecins

- Communication des informations significatives aux acteurs sur les faits marquants du parcours de sante

rénale.


2 CONTEXTE ET JUSTIFICATION

1.1 La Maladie Rénale Chronique (MRC)

Les maladies chroniques représentent aujourd’hui, dans les pays développés, non seulement un fardeau

épidémiologique – étant la cause majeure de la mortalité1 et de la morbidité – mais également un fardeau

économique. Leur prise en charge est un véritable défi sociétal (Radhakrishnan, 2014) (Hill, 2013).

Parmi elles, la Maladie Rénale Chronique (MRC) est une pathologie dont l’incidence et la prévalence sont

croissantes dans tous les pays développés et deviennent significatives dans les pays émergents, (Ayodèle, 2010).

Elle y représente, dans les pays développés, au stade terminal nécessitant des traitements de suppléance par

dialyse et transplantation, un poste particulièrement coûteux de la prise en charge des maladies chroniques.

La MRC est une maladie durant laquelle la fonction des reins se détériore progressivement et qui peut évoluer

jusqu’au stade dit « terminal » nécessitant la mise en place d’un traitement de suppléance par dialyse ou une

transplantation rénale.

La sévérité de la MRC est repérée par cinq stades, lesquels dépendent de l’estimation du Débit de Filtration

Glomérulaire (DFGe) ou clairance de la créatinine, évaluée à partir de la créatinine sérique par différentes

formules : CKD-EPI recommandée si un dosage enzymatique de la créatinine est accessible, à défaut MDRD

(Modification of diet in renal disease), plutôt que la formule de Cockcroft et Gault moins fiable mais référence

dans les études de pharmacocinétique des médicaments en MRC.

Tableau 1 – Classification des stades d’évolution de la maladie rénale chronique

Source : Haute autorité de santé, 2013c.

Le diagnostic de la MRC résulte de la présence pendant plus de 3 mois soit de marqueurs d’atteinte rénale (tel

qu’un ratio albumine/créatinine urinaire supérieur à 3 mg/mmol), soit d’une baisse du DFGe au-dessous de 60

ml/min/1,73 m2.

Selon les données de la Société Internationale de Néphrologie (Couser 2011), la prise en charge de la MRC au

stade ultime dit terminal, nécessitant la dialyse a crû de 6% à 12% par an selon les pays et elle représenterait de

2 à 3% de la dépense totale de santé, pour une population dialysée de l’ordre de 0,02 à 0,03% de la population

totale

En France, les données du registre REIN 2014 montrent que 35 % des patients atteints de MRC arrivent en URGENCE en dialyse, et que trop peu sont inscrits sur liste de transplantation avant même d’arriver en dialyse.


Ce constat dramatique a été réalisé lors des Etats Généraux du Rein conduit en 2012 (EGR) (REIN, 2014, rapport annuel 2014 Réseau Epidémiologie et Information en Néphrologie) (cf. Annexe 1).

C’est donc avant le stade terminal que la MRC doit être prise en charge de façon efficace, afin de retarder voir

d’éviter les arrivées en dialyse.

Ainsi définie, la MRC concernerait 10% des adultes, soit 3 millions d’individus (HAS, 2013c). Il s’agit donc d’une

pathologie fréquente, au même titre que la population diabétique (2,2 millions), des personnes atteintes de

tumeurs (1,9 millions) ou de celles atteintes d’hypertension artérielle sévère (1 million).

1.1.1 Epidémiologie de la MRC non dialysée au stade 4 (DFG<30 ml/min): connaissances et prise en charge perfectibles

L’épidémiologie de la MRC a été totalement modifiée en quelques décennies, avec la réduction drastique des

néphrites post-infectieuses, et l’optimisation des traitements des uropathies malformatives. Désormais, le

diabète et l’hypertension artérielle sont les étiologies principales, susceptibles d’aboutir à une perte graduelle

de la fonction rénale, irréversible. Le vieillissement de la population concourt à l’augmentation de l’incidence

de la MRC terminale, avec un âge médian d’initiation du traitement de suppléance de 70,7 ans dans le registre

REIN en 2014.

Ainsi, lors de l’incidence en dialyse, la cause de la MRC est rapportée dans 42% des cas à des néphropathies

hypertensive et vasculaire ((Mallamaci, 2013) et à la néphropathie diabétique (32 %) (Gunzler, 2013) (Agence de

la biomédecine, 2014).

La difficulté d’estimation de la prévalence de la MRC non dialysée s’explique par le fait qu’elle évolue à bas

bruit et demeure très longtemps asymptomatique, parfois jusqu’au stade terminal. Une estimation du nombre

de patients atteints de MRC sévère est possible par l’Affection de Longue Durée (ALD) 19 exonérante :

néphropathie chronique grave et syndrome néphrotique. Le nombre de personnes en ALD 19 a progressé de plus

de 35% entre 2008 et 2013, soit une incidence forte (taux de croissance annuel moyen de 9%). Toutefois, pour

l’année 2013, la représentation de l’ALD 19 dans l’ensemble des 30 ALD est modeste en termes de population

(1,5%), mais plus prononcée en termes de coût social puisqu’il s’agit du dixième poste de dépenses totales pour

l’assurance maladie, soit plus d’1,5 milliards d’euros.

La méconnaissance de l’épidémiologie de la MRC non dialysée justifie l’initiation en France depuis 2013 d’une

large étude épidémiologique en stade 3 (DFG<60 ml/min) et stade 4 (DFG<30 ml/min) (Stengel, 2013) pour mieux

cerner les facteurs de risque de cette maladie qui affectent 5% de la population adulte : 3600 patients sont suivis

pendant plus de 5 ans pour comprendre le mode de vie, l’environnement, la génétique, et les pratiques médicales

qui interagissent sur le devenir de la maladie rénale chronique.

1.1.2 Facteurs de progression de la MRC

Certes, le risque d’évolution vers le stade terminal peut paraître relativement faible, mais la MRC associée à une

protéinurie, apparait liée à une augmentation de la mortalité toutes causes, à la survenue des complications

cardiovasculaires et la progression de la MRC vers le stade terminal dans une récente méta-analyse de 46

études réunissant plus de 2 millions de personnes en population générale (Matsushita, 2010) (Daratha, 2012).

L’évidence scientifique manque pour proposer une définition univoque de l’évolution de la MRC : les résultats

des études de cohortes sont influencés par le nombre de dosage de créatinine disponibles et leur durée de suivi.


Les dernières recommandations sont néanmoins relativement consensuelles (ISN, 2013) (Martinez Castelao,

2014).

Le caractère progressif de la maladie est défini à partir de l’importance et de la vitesse du déclin du DFG, une

progression rapide correspond à baisse de plus de 5ml/min/1,73m² par an, ou à un déclin de plus de 25% par

rapport à l’estimation, ou à une augmentation de plus de 50% de l’albuminurie. Pour autant, les variations

légères de créatinine ne traduisent pas une progressivité et la recherche d’un facteur de surcroit de la MRC

doit toujours être réalisée : facteurs obstructifs, déshydratation, iatrogénie médicamenteuse ou radio iodée. .

Ainsi, l’évolution de la MRC est marquée par des périodes de stabilisation et de progression. Il n’y a pas de

modalité robuste d’extrapolation du déclin de la fonction rénale même si il est admis d’utiliser la pente liant le

DFG et le temps, calculée à partir des prédictions de modèles linéaires ou modèles mixtes, en prenant en compte

les dernières valeurs mesurées du DFG (HAS, 2015) bien que ces modèles soient remis en question (Liang, 2012).

Il apparait ainsi désormais possible de distinguer différentes trajectoires de progression, orientant vers la

nécessité d’un suivi personnalisé adapté à chaque patient (Ohare, AJKD, 2012).

Le pronostic cardiovasculaire des patients avec insuffisance rénale est fortement altéré, (Perkins, 2012) (Van

Zuilen 2012) et corrélé au degré de contrôle de la pression artérielle (Weis, 2013) (Wright JT, 2015) au niveau de

protéinurie (Astor, 2011) et à la progression de l’insuffisance rénale (Nagai, 2014) (Coresh, 2014). L’espérance de

vie au stade sévère est de 9,1 à 10,4 ans dans une étude canadienne (Turin, 2012) et considérablement diminuée

par rapport aux stades antérieurs.

La MRC terminale, nécessitant des traitements de suppléance par transplantation ou dialyse est la

complication principale de la maladie rénale chronique, avec un impact important sur la mortalité, morbidité,

qualité de vie et mobilisation des ressources financières.

L’âge constitue également un facteur de progression de la MRC (Nitta, 2013) (Cohen, 2014), et de ses

complications (Stevens, 2010) avec un risque compétitif d’arrivée en dialyse qui reste supérieur au risque de

décès, au stade 4 (DFG<30 ml/min) de la maladie (De Nicola, 2012) (Faller, 2013).

Ainsi, le stade sévère de l’insuffisance rénale avec un DFG <30ml/mn constitue une étape délicate du parcours,

car à risque physique et psychologique, avec apparition des complications de l’insuffisance rénale, nécessitant

une préparation au traitement de suppléance si cette stratégie est envisagée. Cependant cette étape est souvent

négligée puisque, selon l’agence de la biomédecine (2014), l’initiation du traitement de suppléance s’est faite

en urgence pour 35% des patients, avec l’hémodialyse comme technique dominante (93,4%). Près de 20% des

patients qui débutent l’hémodialyse n’ont pas vu de néphrologue (Lassale, 2010).

Fait remarquable parmi les causes d’insuffisance rénale, le rejet chronique de transplantation rénale, affection

poly factorielle, devient une étiologie significative d’arrivée en dialyse puisqu’elle représente 9% des causes

d’arrivée en dialyse dans le registre REIN en 2014 chez des patients âgés de 57 ans en moyenne. La moitié, des

patients étaient porteurs de leur greffon depuis plus de 7,3 ans. Ce chiffre est corrélé avec la survie médiane des

greffons qui est de 14 ans. 75% des patients transplantes rénaux retournent en dialyse en centre, dans des

conditions souvent non optimales liées au caractère difficile de la transition pour le patient en terme de qualité

de vie, et aux pathologies particulières en lien avec les traitements immunosuppresseurs. (Chantrel, 2014)


1.3 Stratégie de prise en charge de la MRC

1.3.1. Les principes généraux

La stratégie de prise en charge de la MRC est désormais bien définie au stade sévère, et dès le stade 3b (DFG<60

ml/min), le traitement de la maladie causale doit être mis en œuvre. La prise en charge des facteurs de risque

cardiovasculaires, des facteurs de progression (hypertension artérielle, protéinurie : Lambers, 2014), des

complications spécifiques de la maladie rénale (anémie, troubles neuro osseux), ainsi que l’instauration d’une

diététique pauvre en protéines et en sel, permettent d’obtenir le ralentissement de sa progression.

La prévention de l’aggravation de la fonction rénale liées aux atteintes iatrogènes et aux explorations radio-

iodées doit être réalisée, particulièrement chez les sujets âgés (Breton, 2011).

La prise en charge par une équipe pluridisciplinaire composée de néphrologues, d’infirmières cliniciennes,

d’assistantes sociales s’avère très souvent efficace, d’autant plus si les patients sont inclus dans un programme

d’éducation thérapeutique (Caldeira, 2011) (Lei, 2012) (Martinez-Ramirez, 2013) (Wright-Nunes, 2013) même si

la réduction de la mortalité cardiovasculaire n’est pas toujours obtenue (Van Zuilen, 2012).

Les prises en charge au sein d’un réseau ont démontré un modeste intérêt (Rognant, 2013).

L’association des aidants à la prise en charge des patients est également bénéfique (Tong, 2008) et susceptible,

par ailleurs, d’inciter au don du vivant intrafamilial pour transplantation rénale (Lei, 2012).

L’implication du patient dans son suivi et les prises de décision à chaque étape sont désormais reconnus

comme facteur clef de la prise en charge, permettant l’acceptation d’un parcours de soin complexe, qui doit

être adapté d’une part aux caractéristiques de la maladie et des pathologies associes et d’autres part au choix

du patient au regard de son projet de vie. (Warwick, 2013)

1.3.2. Le parcours de soin de la MRC défini par la HAS

Des 2012, la HAS publiait le parcours de soin de la maladie rénale chronique, résumant toutes les actions à

conduire dans le cadre d’une coordination pluri professionnelle,

Ce document a été actualisé en 2015 dans le cadre des expérimentations des parcours de soins des patients

atteints de MRC. Ces expérimentations ont pour objet d’améliorer l'autonomie des patients au stade de la MRC

modérée ou sévère, la préservation de la fonction rénale et d’assurer la préparation de la phase de suppléance,

de favoriser l'autonomie, de faciliter l'accès à la liste de greffe et à la greffe et à des modalités de dialyse à

domicile ou en proximité, ainsi que le traitement et la prévention des complications éventuelles sur la base de

référentiels publiés élaborés par la HAS. La région Auvergne Rhône Alpes fait partie des régions

expérimentatrices, mais après longs échanges en comité technique régional de l’ARS ARA, la priorité retenue

pour ces expérimentations est le dépistage systématisé et la prise en charge de la MRC dès le stade précoce.

(HAS 2012)


1.5 Les coûts de la MRC

Une évaluation du coût de prise en charge d’un patient en MRC terminale (stade 5) en fonction des différentes

modalités de traitement et des facteurs de variation a été publiée en octobre 2014 par la HAS (HAS 2012), avec

une modélisation des coûts en fonction de trajectoires définies en fonction des caractéristiques patients. Les

simples données de coût de dialyse obtenues à partir de l’analyse des données du système d’information de

l’Assurance Maladie et du PMSI attestent du poids économique que constitue la dialyse quelles qu’en soient ses

modalités, comparée au coût du suivi de transplantation, d’autant qu’il s’agit d’un traitement chronique qui

s’interrompt soit à la greffe ou soit au décès du patient.

Les modalités les plus coûteuses sont à ce jour l’hémodialyse en centre, puis les autres modalités de dialyse

assistée par infirmières, chez les patients les plus âgés ou comorbides.

Les modalités de dialyse les moins coûteuses restent les modalités où le patient est autonome en hémodialyse

ou dialyse péritonéale. (Graphique 1).

Graphique 1 : Coût moyen mensuel (en euros) des traitements de suppléance (par modalité de traitement) pour

un patient prévalent stable

Source : HAS, 2014

Prévenir ou retarder l’arrivée en dialyse, favoriser l’orientation vers la transplantation ou la dialyse autonome,

constitue donc un enjeu fort du parcours de soins du patient atteint de maladie rénale chronique.

S’il demeure difficile d’estimer avec précision le coût social de la prise en charge de la maladie rénale chronique,

une évaluation globale est possible au titre de l’assurance maladie : par exemple, le poste ALD19 représente plus

de 2 milliards d’euros en termes de coût social et environ 2,3% du coût de l’ensemble des personnes prises en

charge au titre des affections de longue durée (Caisse Nationale d’Assurance Maladie, 2014). Le coût moyen

annuel de prise en charge d’un patient au titre de l’ALD19 est la plus coûteuse (22 519 euros) au regard du coût

moyen de chacune des autres affections (7 790 euros en moyenne pour l’ensemble des 30 ALD).


Les dépenses d’assurance maladie de la MRC terminale sont de 3,8 Md d’€ (3,6 Md d’€ en 2012 dont 2,8 pour la

dialyse/0,5 pour le greffes) On estime aujourd’hui que le seul coût des traitements de suppléance sera de l’ordre

de 5 milliards d’euros en 2025 si l’on tient compte de la structure par âge de la population d’ici là (Haute autorité

de santé, 2013b)

Les coûts de prise en charge de l’insuffisance rénale non dialysée apparaissent réduits par une prise en charge

néphrologique précoce (Lee, 2014), (Black, 2010) particulièrement dans les populations à haut risque avec

diabète et hypertension (Komenda, 2014) (Honeycutt, 2013), avec mesures de protection réno-vasculaire

limitant la iatrogénie ou la toxicité des investigations radiologiques invasives (Onuigba, 2012).

Ils augmentent logiquement avec les complications (Shumock, 2009), au stade sévère. L’insuffisance rénale est

par ailleurs délétère sur la situation économique les patients et leur famille est réelle (Essue, 2013).

La MRC est un véritable défi sociétal que ce soit en termes de coûts (assurance maladie obligatoire et

complémentaire, patient), d’organisation des soins et de qualité de vie pour les patients, mais également leur

entourage.

L’organisation du parcours de soins des patients et la prévention de l’arrivée en dialyse (MRCT) se traduisent

donc aujourd’hui par des aménagements de la prise en charge, adossée en France aux recommandations de la

HAS. Au-delà de la qualité de la prise en charge en termes de processus (guidelines), ces aménagements portent

également sur des actions d’information des patients et notamment par l’éducation thérapeutique pouvant

réduire les coûts de prise en charge (Lei, 2013) (Manns, 2005) facilitant les choix des patients vers les dialyses

autonomes et/ou la transplantation rénale par donneurs vivants (Boulware, 2012) (Diamanditis, 2012) (Sondrup,

2011) (Cueto-Manzano, 2010) et enfin sur des dispositifs de suivi à distance prenant la forme de dispositifs de

télémédecine (Gordon,2012).

1.4 Télémédecine en MRC

1.4.1. Stratégie nationale e-sante 2020

Des 2010, La prise en charge de la MRC figurait parmi les priorités de la stratégie nationale de déploiement de la

télémédecine (dans le cadre du chantier « prise en charge des maladies chroniques » avec l’hypertension

artérielle et le diabète. En 2013, Les enjeux de la télémédecine pour les patients en MRC non terminale ont été

précisés par la HAS : « de ralentir l’évolution de la maladie par la mise en place d’un dépistage précoce de la

maladie rénale chez les patients à risque et une prise en charge thérapeutique adaptée » (HAS 2013b).

Ces objectifs sont associés à une meilleure gestion des ressources financières associées au parcours de soins des

patients et peuvent prendre la forme d’un modèle organisationnel et économique au regard de quelques repères

de coûts directs :

- un mois de dialyse : 6 000 euros

- une consultation de spécialiste : 28 euros

- une journée d’hospitalisation en urgence (T2A ESPIC) : 600 euros.

En 2016 la stratégie nationale e-sante 2020 présentée le 4 juillet « le numérique au service de la modernisation

et de l’efficience du système de santé » précise des axes opérationnels :

- la nécessité de développer des services aux patients pour favoriser leur autonomie, avec la possibilité pour le

patient de devenir un acteur de sa santé, et la facilitation du suivi par les patients de leurs indicateurs de santé.


- la volonté de soutenir les professionnels de santé qui s’engagent en faveur de l’innovation numérique :

- en renforçant la cohérence et la visibilité des programmes d’appui aux professionnels porteurs de

projets numériques innovants,

- en appuyant et sécurisant les initiatives de professionnels de santé dans le recours aux objets

connectés et applications mobiles de santé

- la volonté de soutenir la co-innovation avec les patients et les industriels.

1.4.2. Télésurveillance en MRC : principaux résultats de la littérature

Il existe à ce jour encore peu d’études ou de méta-analyses publiées relatives à l’analyse médico-économique de

la télésurveillance de la MRC sévère avant l’arrivée en dialyse2.

Les travaux actuels menés au niveau européen pour l’évaluation médico-économique des maladies chroniques

cherchent à modéliser des protocoles d’analyse coût-efficacité au sens large et généralisables (Divajeva et al.,

2014)3. Ils identifient les facteurs de risque et les mesures de prévention susceptibles de prolonger la vie des

individus et d’améliorer leur qualité de vie de manière significative, principalement pour les maladies cardio-

vasculaires, la MRC, le diabète de type 2 et la broncho-pneumopathie chronique obstructive. La méthode

consiste à établir différents scénari de réduction des facteurs de risque relatifs à ces pathologies, à partir d’un

cadre d’évaluation du coût et de l’efficacité des interventions, pour des populations cibles à haut risque. Ces

travaux reposent sur une collecte de données épidémiologiques (groupes d’âge et de sexe, classes socio-

économiques) et de données de risque (le plus souvent, IMC <25kg/m2), hypertension (140/90), tabagisme)

incluant celles relatives à la pathologie étudiée. Ces dernières sont issues d’essais cliniques et de méta-analyses.

Le modèle ensuite développé est un modèle de micro-simulation de type Markov : 1) régression non linaire

multivariée pour estimer et projeter le risque dans la population ; 2) modèle de micro simulation d’une

population virtuelle estimant l’incidence, la prévalence et la mortalité pour la pathologie concernée. L’analyse

médico-économique repose alors sur une collecte des coûts directs et indirects et des critères d’efficacité (ou

d’utilité) des interventions susceptibles de prévenir, détecter et traiter la pathologie. L’objectif est non seulement

d’améliorer l’efficience mais également l’équité par une réduction des inégalités de santé et d’accès aux soins.

Des données de la littérature confirment qu’un programme de télésuivi au domicile des maladies chroniques

de gravité élevée pourrait induire une réduction des coûts de santé de l’ordre de 36% par rapport au

programme de suivi traditionnel. Il s’assortit d’un taux de satisfaction à l’égard du dispositif technologique et

d’une qualité de vie perçue améliorée pour le patient (Trudel, 2013).

Dans le cadre spécifique de la maladie rénale sans traitement de suppléance, plusieurs travaux montrent que le

télésuivi, sous différentes formes, est susceptible d’améliorer : le partage des données entre patients et

professionnels de santé et le contrôle de la pression artérielle (Rifkin et al, 2013) ; la coordination des soins

(Gordon et al. 2013) ; le suivi des patients situés dans des zones reculées (Blinkhorn et al. 2013).

En juillet 2016, (Ishani, 2016) publie une étude randomisée contrôlée sur 12 mois comparant l’impact d’un

2 L’analyse de Berman et al. (2011) [52] analyse l’impact de la télésurveillance pour la prise en charge de patients dialysés à domicile versus un groupe de patients traités en centre de dialyse, montrant une réduction des coûts de 64% pour l’hospitalisation à domicile.

3 Les analyses coût-efficacité et coût-utilité ne sont pas toujours différenciées dans les publications anglo-saxonnes, où l’on

considère que l’évaluation des résultats en termes d’utilité est une approche spécifique de l’analyse coût-efficacité incluant

la désirabilité relative des résultats de santé.


télésuivi par rapport au suivi conventionnel en MRC modérée et sévère , chez 600 patients (450 télésuivi et 150

contrôles) : l’impact du télésuivi sur les décès, hospitalisations, passage en soins intensif n’est pas significatif,

mais l’étude s’avère courte, avec un possible biais quant à la pratique du suivi dans le groupe contrôle

contaminée par les modifications de pratique des équipes de soins assurant le télésuivi du groupe étudie :

l’atteinte des cibles de tension artérielle s’avère trop largement obtenue dans le groupe contrôle. Par contre,

les auteurs montrent une excellente acceptabilité du télésuivi en zone rurale, et en population âgée.

Plus généralement, la revue systématique de littérature de (Black, 2010) étudie l’impact des stratégies de suivi

précoce par une équipe spécialisée en néphrologie pour la population atteinte de MRC. Cet impact est apprécié

en termes d’efficacité clinique et d’évaluation médico-économique. A partir des données de la littérature, les

auteurs élaborent un modèle de Markov afin de représenter l’histoire naturelle de la MRC selon le taux de DFGe

et la présence de comorbidités. Les principaux résultats montrent :

- que la MRC est un marqueur significatif du risque de mortalité accru et de la progression de la maladie

vers le stade terminal, cette progression étant naturellement plus élevée selon le stade de la maladie ;

- que plusieurs études démontrent de manière pertinente l’efficacité clinique des stratégies précoces de

suivi des patients par une équipe qualifiée ;

- que le suivi des comorbidités telles que le diabète retarde la dégradation de la fonction rénale ;

- que le suivi des patients en stade 3 (DFG<60 ml/min) et stade 4 (DFG<30 ml/min) par une équipe

qualifiée retarde la dégradation de la fonction rénale ;

- que les stratégies de suivi précoces par une équipe spécialisée produisent toutes davantage de QALYs

que la prise en charge spécialisée n’intervenant qu’en stade 5.

Cette revue de littérature met en évidence les écarts importants en matière de suivi et de « disease

management » pour la maladie rénale, alors que l’évidence empirique semble démontrer l’impact efficient, sur

les consommations de soins et les résultats de santé, d’une prise en charge adaptée des individus ayant des

marqueurs de maladie rénale. C’est dans cette perspective que le programme NeLLY s’inscrit.

Par ailleurs en 2013 la HAS a publié un protocole d’évaluation médico-économique des dispositifs de télésuivi

(HAS, 2013a, 2013b), avec une matrice des impacts attendus qui permet de croiser quatre « macro-critères »

(acceptabilité, pratique professionnelle, qualité de la prise en charge et coût) et les points de vue tous patients,

établissements financeurs …

Ce document précise les effets attendus de la stratégie de télésuivi en MRC (mortalité, morbidité et qualité de

vie selon les critères d’arrivée en dialyse et de doublement de la créatinine), les ressources consommées par

l’évaluation exhaustive des coûts engendrés par l’activité et les coûts évités, mais aussi les impacts

organisationnels de manière quantitative et qualitative. Un gain d’efficience important est envisagé, quel que

soit le point de vue retenu (HAS, 2013a, 2013b).

Ce document a été enrichi en 2015 par la rédaction d’un cahier des charges des expérimentations selon l’article

36 de la loi de financement de la Sécurité Sociale pour 2014, relatives à la prise en charge par télésurveillance

des patients insuffisants chroniques dans deux situations: patients en hémodialyse hors centre afin d’éviter les

replis en centre, et patients transplantes rénaux afin de structurer le parcours de soin. Le suivi des patients au

stade 4 (DFG<30 ml/min) a été exclu du champ de ces expérimentations, mais la méthodologie proposée pour le

suivi des transplantés rénaux avec ou sans insuffisance rénale et son évaluation s’avèrent très proches du service

NeLLY.

1.5 Le télésuivi accompagnement de la MRC non dialysée à CALYDIAL


1.5.1 Le service NELLY : du concept innovant à l’usage - premiers éléments d’évaluation

C’est en parfaite cohérence avec la stratégie nationale de télémédecine et de e-sante que CALYDIAL développe

dans les années 2010 en mode collaboratif en ayant :

- dans un premier temps organisé une télésurveillance simple

- puis un télésuivi accompagnement, à la faveur de l’émergence des programmes d’éducation

thérapeutique en MRC

En conséquence, deux étapes de validation sont intervenues : étude PREQHOS d’efficacité de la télésurveillance

simple, puis étude d’acceptabilité et analyse clinique du télésuivi accompagnement sur le parcours de la MRC.

1.5.1.1 Télésurveillance simple de la MRC : mise en place et première évaluation de l’intérêt clinique

Fort de son expérience de télésuivi accompagnement à domicile dans le champ de la Dialyse péritonéale initie

en 2006, CALYDIAL a poursuivi à partir 2008 sa démarche de recherche innovation dans le champ de la

télésurveillance en MRC.

Ceci a été rendu possible entre en 2008 et 2011 au stade 3 (DFG<60 ml/min) et stade 4 (DFG<30 ml/min) de la

MRC grâce à un partenariat avec un industriel français, qui a mis à disposition une application de télésuivi

commercialisée au Canada.

CALYDIAL a alors initié une étude promue par le CHU de Grenoble pour évaluer la télésurveillance à domicile

de la MRC au stade 3 (DFG<60 ml/min)-stade 4 (DFG < 30 ml/min) (financement par le PREQHOS 2010).

Il s’agissait d’une étude randomisée bicentrique ouverte, contrôlée, d’une durée de 6 mois, portant sur la

réduction des événements porteurs de risque, comparant deux modes de suivi chez 80 patients : 40 « télésuivis

» sur paramètres cliniques et biologiques, et 40 « suivis de façon conventionnelle ». Ce projet intégrait une

dimension pluri-pathologique : insuffisance rénale, cardiaque et diabète.

Les résultats sont présentés en annexe et résumés ainsi :

- Excellente acceptabilité de l’application de télésuivi par des patients plus âgés, demeurant plus souvent

en zone rurale, avec des niveaux de formation moins élevés dans le groupe télésuivi que dans le groupe

contrôle.

- Les résultats montrent une réduction des évènements porteurs de risque (EPR) et des complications

cliniques (CC) (hyperkaliémie, surcharge hydro sodée) après 6 mois de télésuivi (schéma ci-après)

associé à une baisse moyenne de la tension artérielle de 8mm de mercure. Néanmoins, la différence

n’est pas statistiquement significative entre les deux groupes, pouvant être expliquée par le fait que les

patients n’étaient pas intégrés dans un programme d’éducation thérapeutique, et par un possible

manque de puissance lié au faible effectif et à la surestimation du risque.

- Dans une analyse par sous-groupe, nos résultats montrent une réduction significative du risque dans le

sous-groupe au stade sévère de la MRC.


Ces résultats confirment l’intérêt potentiel de la télésurveillance simple de la MRC en termes d’acceptabilité

technique dans des populations non habituées à la technologie, avec un service médical rendu et en termes

de sécurisation des prises en charge plus particulièrement pour le stade sévère (MRC stade 4 (DFG<30 ml/min))

(Publication en cours de soumission en Annexe).

1.5.1.2 Télésuivi-accompagnement de la MRC

1.5.1.2.1. Conceptualisation et création du service NeLLY intégrant l’éducation thérapeutique

des patients :

En parallèle et , à la faveur de la mise en œuvre de la loi HPST, a été proposée en France l’éducation

thérapeutique comme facteur de succès de la prise en charge des maladies chroniques, et nombreux

programmes ont été développés à partir de 2010 au vu du décret n° 2010-904 du 2 août 2010, programmes

déroulés au cours d’entretiens, ateliers, le plus souvent en groupe, pour des patients ambulatoires.

Dès 2010, CALYDIAL a obtenu une autorisation pour un programme intitulé «éducation thérapeutique en maladies rénales métaboliques et cardiovasculaires », et l’a décliné à chaque étape de la MRC.

Le télésuivi accompagnement de la MRC a rapidement été repéré comme un atout permettant le renforcement

des acquis de l’ETP, permettant à la technologie de renforcer une nouvelle relation soignant soigné. (Lopez et

Compagnon, 2015). Pour les patients non autonomes : le télésuivi accompagnement peut associer les aidants

bénévoles ou professionnels alors impliqués dans un programme éducatif adapté.

A ainsi été conceptualisé le service NeLLY (Nouveau e Lien sante rénale en région LYonnaise) comme un bouquet

de services disponibles pour le patient et les professionnels reposant sur une organisation nouvelle, une

gouvernance adaptée, et des moyens et outils technologiques.

Au vu de cette démarche continue, l’ARS Rhône-Alpes a apporté son soutien à CALYDIAL en 2012, puis 2014,

pour développer puis pérenniser le service NeLLY au travers d’un projet multicentrique de télésuivi-

accompagnement des patients MRC développé en mode co-construction Living Lab, coordonné par le cluster

I-Care Rhône Alpes, permettant :


- d’une part le développement d’une application numérique, d’usage simple et intuitif, adaptation poly

pathologique, personnalisation des protocoles, gestion d’alertes personnalisées, utilisation des

matériels et connexions utilisateurs, et coûts réduits ;

- d’autre part son intégration dans le processus de soins, selon le processus défini ci-après.

1.5.1.2.2 Le service de Télésuivi accompagnement NeLLY : Définition, enjeux et objectifs

Le service NeLLY est proposé au patient atteint de MRC non dialysée ayant bénéficié d’une éducation

thérapeutique.

Le service NeLLY offre au patient l’organisation de son parcours de santé rénale grâce à un télésuivi

accompagnement au domicile avec ses acteurs de santé dans un processus coordonné, qui comporte 6 étapes :

- Proposition du service personnalisé de télésuivi (suivi en ligne) et accompagnement

- Prescription et programmation des activités du parcours par le néphrologue

- Formation et coordination de tous les acteurs patients, aidants et professionnels par le coordonnateur

local membre de l’équipe néphrologique de proximité

- Saisie des activités du parcours au domicile sur l’application numérique ApTelecare avec si besoin

utilisation de la messagerie sécurisée par le patient, ou ses aidants,

- Supervision et actions quotidiennes protocolisées en cas d’alertes, par le coordinateur paramédical,

avec selon les situations interaction avec les médecins

- Communication des informations significatives aux acteurs sur faits marquants du parcours de sante

rénale.

Les enjeux et objectifs du service NeLLY sont schématisés ci-après :


1.5.1.2.3 Implémentation et éléments d’évaluation du service NeLLY

L’implémentation et l’évaluation de l’usage de NeLLY ont été poursuivies en routine en MRC non dialysée.

Le service NeLLY est utilisé pour 350 patients à CALYDIAL et au CHU de St Etienne soit au stade de la MRC non

dialysée dès le stade 3 (DFG<60 ml/min), soit pour les patients transplantés. L’usage pour ces deux centres est

désormais routinier et intégré aux pratiques. Nous constatons le même niveau d’intégration que celui obtenu

pour le suivi des patients dialysés à domicile qui perdurent.

Le service NeLLY a été évalué par l’équipe CALYDIAL pour les patients avec MRC non dialysés selon deux axes :

- Evaluation de l’acceptation par les acteurs patients ou aidants ;

- Evaluation de l’usage par les professionnels.

1.5.1.2.4 L’évaluation de l’usage a été réalisée sur une période sur CALYDIAL de juin 2015 à juin

2016

Le télésuivi accompagnement a été proposé à 27 patients. Les résultats montrent à fin juin 2016 que 93% des

patients utilisent le service, avec notamment la saisie de leurs données et près de 60% respectent la fréquence

de saisie demandée. Parmi eux, 33% sont aidés dans l’utilisation du service NeLLY par leurs aidants familiaux

(1/3) ou par des infirmiers libéraux (2/3).

Dans le service NeLLY, nous définissons la notion d’incident comme une succession d’alertes cliniques qui

entraine une analyse et une prise de décision du coordinateur puis du médecin, conformément aux protocoles

(l’alerte isolée est traitée si elle est significative).

L’analyse de ces incidents en incidents/mois de télésuivi donne pour notre période 1 incident tous les 3,5 mois

de prise en charge. Ces incidents sont majoritairement des problèmes d’hypertension et de prise de poids qui

sont deux facteurs aggravant dans la MRC. Ces incidents ont généré 3 consultations néphrologiques

supplémentaires et l’intervention u médecin généraliste dans 30% des cas.

1.5.2 Le service NeLLY : de l’usage à l’évaluation médico-économique

Nos expériences en termes de télésuivi et l’ensemble de nos résultats nous permettent d’envisager de proposer

le service NeLLY aux patients atteints de MRC au stade sévère.

Le service NeLLY a montré son intérêt pour :

- Réduire les complications cliniques de la MRC et les événements porteurs de risque, notamment chez

les patients atteints de MRC au stade sévère,

- Faciliter l’autonomie des patients et la prise en charge de proximité.

De plus, l’évaluation du coût de prise en charge d’un patient en MRC terminale (stade 5) réalisée par la HAS a

montré le poids économique de la dialyse, quelle que soit les modalités de cette dialyse.

Une évaluation médico-économique est donc l’étape suivante pour valider l’intérêt de la généralisation de

l’outil de télésuivi accompagnement en termes d’efficience.


2 HYPOTHESE DE RECHERCHE

Nous faisons l’hypothèse que la mise en place du service de télésuivi accompagnement NeLLY, pour des patients

atteints de MRC sévère, améliore l’efficience de la prise en charge en diminuant les coûts et en améliorant la

qualité de vie de ces patients, par un retard de la mise en dialyse, une réduction des arrivées en urgence en

dialyse, une orientation vers la dialyse hors centre, et une diminution des hospitalisations.

3 INTERVENTION EVALUEE : LE SERVICE NeLLY

Nous précisons ici la mise en œuvre du service NeLLY en décrivant successivement le processus NeLLY et les

acteurs impliqués.

3.1 Le processus du service NeLLY

Le processus du service NeLLY comporte 6 étapes. Ce processus est intégré dans un programme d’éducation

thérapeutique MRC.

Figure 1 : Processus du service NeLLY

3.2 Les acteurs du service NeLLY

Le service NeLLY met en lien le patient, et les aidants le cas échéant, avec ses professionnels de santé, par

l’intermédiaire d’un professionnel paramédical : le coordonnateur de télésuivi. Celui-ci intervient sur


prescriptions médicales ou sur protocoles et assure la gestion quotidienne du télésuivi avec ses alertes et

messages : il interagit et accompagne ainsi le patient ou son entourage de façon adaptée aux situations

observées.

Les acteurs et leur rôle sont détaillés en Annexe 2.

Figure 2 : Acteurs intervenants dans le service NeLLY

3.3 Eléments techniques du service NeLLY

Le service NeLLY repose sur l’utilisation de l’application ApTelecare, outil adapté au télésuivi de patients

polypathologiques. Cette application comporte les caractéristiques suivantes :

o deux interfaces distinctes de suivi personnalisé selon les profils (patients ou professionnels de

santé) ;

o disponibilité sur tablette, smartphone ou navigateur internet, et utilisation des connexions

existantes des utilisateurs ;

o génération de données sécurisées chez un hébergeur agréé de données de santé et respectant les

réglementations en vigueur ;

o synchronisation en temps réel ;

Cette application permet la planification et le suivi d’activités programmées ou libres, et la gestion des alertes

(incidents).

Le fonctionnement détaillé du service NeLLY est décrite en Annexe 2.


4 GROUPE CONTROLE : SUIVI HABITUEL CONFORME AUX RECOMMANDATIONS HAS

De façon habituelle, la prise en charge de la MRC au stade 4 (DFG<30 ml/min) fait intervenir de nombreux

professionnels, dans le cadre d’une relation de longue durée : néphrologues, médecins généralistes,

diététiciens, infirmiers, pharmaciens, biologistes et même, selon les cas, cardiologues, diabétologues, masseurs-

kinésithérapeutes, psychologues… Cette prise en charge suppose donc une coordination et une coopération

entre professionnels impliqués et est propre à chaque équipe.

Le dépistage est effectué, en règle générale, par le médecin généraliste qui confirme le diagnostic selon le

protocole défini par la HAS. Il effectue alors une évaluation initiale permettant d’orienter le stade et diagnostic

étiologique. Le plus souvent, il prend l’avis du néphrologue qui précise, l’évolutivité de la maladie rénale

chronique, et définit la stratégie de traitement, les modalités de surveillance et le programme personnalisé de

soins en concertation avec le patient. Ses besoins sont évalués de manière à adapter la prise en charge et

l’admission en affection de longue durée s’effectue selon les critères en vigueur. Très fréquemment, le médecin

néphrologue se voit délégué par le médecin généraliste le suivi du patient au stade sévère.

Un programme personnalisé de soins est recommandé, et permet d’identifier les objectifs prioritaires et les

actions à mettre en œuvre de manière à optimiser la prise en charge de la maladie, ainsi que d’accompagner ses

complications, en agissant sur les risques d’aggravation, de manière à préserver la meilleure qualité de vie

possible.

Les modalités de la coordination entre professionnels de santé dans le parcours HAS sont à leur initiative : sont

utilisés les moyens usuels tels que transmission d’informations orales et écrites par téléphone, courrier, et plus

rarement messagerie sécurisée ou dossier médical partagé.

Lorsque les traitements de suppléance sont envisagés, une information sur leurs modalités est réalisée, incluant

la transplantation. La préparation à l’inscription sur liste d’attente est initiée après accord du patient.

En cas de refus du patient des traitements par dialyse, estimés trop contraignants, il est proposé un traitement

conservateur, permettant un accompagnement thérapeutique de fin de vie adapté, mais le patient reste libre à

tout moment de reconsidérer sa décision.

Les préconisations HAS ont été publiées en 2012 dans la prise en charge des ALD 19 au stade sévère sont

synthétisées dans le tableau ci-dessous. Elles ont été enrichies par les outils de déclinaison du parcours des

patients insuffisants rénaux en prétraitement de suppléance.


Tableau 2 : Suivi minimal de la MRC avant épuration extra-rénale (EER) et en l’absence de complication ou de

facteurs de progression rapide

Du fait du caractère très peu symptomatique de la MRC, une place importante est réservée à l’éducation

thérapeutique du patient, afin de sensibiliser le patient à l’auto-surveillance du poids, de la pression artérielle,

l’adaptation du mode de vie (activité physique, alimentation), c’est-à-dire l’acquisition d’un certain nombre de

compétences susceptibles d’améliorer ou préserver sa qualité de vie. Au-delà des stades 3 et 4, il s’agit de

dépister les facteurs aggravants potentiellement réversibles et à l’origine de décompensation et

d’hospitalisation.

Les équipes impliquées dans notre projet sont autorisées pour un programme d’éducation thérapeutique mis en

œuvre pour les patients avec MRC stade 4 (DFG<30 ml/min), et pratiquent toute l’information sur les modalités

de dialyse, la transplantation et la préparation à ces traitements.


5 OBJECTIFS DE LA RECHERCHE

5.1 Objectif principal

L’objectif principal est d’évaluer l’efficience du service NeLLY pour la surveillance des patients présentant une

MRC sévère au stade 4 (DFG < 30ml/mn) en comparant deux stratégies de surveillance :

- La prise en charge habituelle des patients présentant une MRC stade 4 (DFG<30 ml/min),

- Le service NELLY : service de télésuivi accompagnement coordonné pluri professionnel du parcours

personnalisé du patient utilisant l’application numérique ApTelecare.

5.2 Objectifs secondaires

Les objectifs secondaires sont :

Evaluer et comparer les coûts associés à chaque stratégie

Evaluer et comparer la qualité de vie liée à la santé associée à chaque stratégie

Evaluer et comparer le ratio coût-efficacité associé à chaque stratégie

Evaluer l’impact budgétaire d’un scénario de déploiement national de l’offre de santé NeLLY

dans la perspective de l’Assurance Maladie

Evaluer l’impact clinique du service NeLLY sur :

- les hospitalisations et en particulier les hospitalisations en urgence

- la progression de la MRC

- le contrôle de pression artérielle

Evaluer l’impact du service NeLLY sur le recours à la dialyse et à la transplantation

Evaluer l’impact de la stratégie du service NeLLY sur l’observance thérapeutique des patients

Evaluer l’acceptabilité du service NELLY par les patients

6 METHODOLOGIE

6.1 Méthodologie générale

Il s’agit d’une analyse coût-utilité (ACU) adossée à une étude interventionnelle.

Les perspectives de l’Assurance maladie et sociétale et un horizon temporel de 36 mois seront retenus.

Une analyse coût-efficacité (ACE) complètera cette ACU afin d’évaluer le coût par dialyse en urgence évitée.

Enfin, une analyse d’impact budgétaire (AIB) évaluera la soutenabilité budgétaire pour l’Assurance Maladie de

l’introduction du service NeLLY dans les pratiques courantes.

6.2 Plan expérimental

Il s’agit d’une étude interventionnelle multicentrique, en clusters, contrôlés, randomisés, avec implémentation

en stepped wedge du service NeLLY.


Il s’agit d’un stepped wedge de type « cohort design » fermée car les patients sont inclus de façon prévalente, et

sont suivis tout au long de l’étude. Ils appartiennent successivement à la période contrôle (avant intervention)

et à la période interventionnelle (après l’implémentation de l’intervention) (Copas, 2015).

Un cluster correspond à un ou deux centres de néphrologie (8 centres de néphrologie participent à l’étude), et

comprend entre 70 et 90 patients inclus.

Le service NeLLY sera implémenté successivement dans chacun des clusters.

6.3 Randomisation

L’ordre dans lequel les clusters implémentent le service NeLLY est déterminé par randomisation. La

randomisation sera définie par une séquence aléatoire établie par un centre indépendant.

La randomisation permet d’équilibrer les caractéristiques entre les clusters, et donc l’hétérogénéité des prises

en charge au niveau des centres de néphrologie.

6.4 Prise en compte de l’hétérogénéité des prises en charge

Les biais liés à l’hétérogénéité potentielle des prises en charge des patients entre centres seront contrôlés par la

randomisation, et a posteriori dans les analyses statistiques avec des techniques de modélisation qui permettront

de tenir compte de la variabilité inter-centre (modèles mixtes avec effet aléatoire sur le niveau service de

néphrologie cf. paragraphe 12.2).

Les techniques d’analyse sont adaptées au design de l’étude avec une modélisation de la variabilité inter centre

et de la variabilité intra patient en termes de caractéristiques cliniques et de prise en charge.

6.5 Schéma du plan expérimental

Le plan expérimental comprend quatre types de périodes :

Une période de pré-inclusion, avec repérage des patients éligibles (de M-4 à M0)

Une période d’inclusion des patients (à M0) et de suivi des patients selon les modalités habituelles (période

avant implémentation de l’intervention = période contrôle)

Une période d’implémentation de l’intervention lors de la randomisation (de 4 mois pour chacun des

clusters)

Une période interventionnelle, durant laquelle les patients inclus dans l’étude bénéficient du télé

accompagnement avec le service NeLLY.


Tableau 3 : Plan Expérimental

Note :

C : période de suivi Conventionnel X : période d’implémentation de l’intervention N : période de télésuivi accompagnement avec le service NeLLY

6.6 Justification du choix de l’essai en stepped wedge

Le schéma de l’étude est particulièrement adapté à notre étude « d’évaluation-action » dans une perspective de

généralisation d’usage puisque à terme tous les patients bénéficieront du service NeLLY.

Parmi les principaux avantages de ce plan expérimental, on notera qu’il permet :

- Une mesure des critères du jugement avant et après l’intervention dans chaque cluster au cours du

temps ;

- Une comparaison inter centre, particulièrement appropriée au regard des différences de prise en charge

dans les différents centres de néphrologie, au regard de l’Education Thérapeutique, l’annonce de

l’épuration, la préparation à la transplantation, la préparation à la dialyse ;

- Une comparaison des critères de jugement avant et après l’implémentation service NeLLY, chaque

cluster étant son propre témoin ;

- Une répartition aléatoire du moment où l’intervention sera mise en place au cours du temps ;

- Par ailleurs, le risque de contamination entre les deux bras de l’essai sera réduit car tous les patients

d’un même centre bénéficieront en même temps du service NeLLY, minimisant le risque de modification

des pratiques par reproduction du service NeLLY avec des moyens dégradés du type coaching

téléphonique par les équipes paramédicales chez les patients n’ayant pas bénéficié du service NeLLY.

6.7 Suivi des patients

Chaque patient inclus est suivi pendant une durée totale de 36 mois à partir de son inclusion dans l’étude (quel

que soit le moment où il entre dans la période interventionnelle).


6.7.1 Prise en charge des patients pendant la période contrôle

En période contrôle, la stratégie de suivi des patients sera la stratégie habituelle de prise en charge de la MRC au

stade sévère, selon les recommandations de la HAS, réalisée par les néphrologues de chaque centre, et leurs

équipes, en lien avec le médecin traitant selon les méthodes classiques (courrier, dossier partagé plus rarement).

Elle est assurée pour tous les centres dès le début de l’étude pendant au moins trois mois, puis poursuivie jusqu'à

randomisation du centre pour mise en place du service NeLLY.

6.7.2 Prise en charge des patients pendant la période interventionnelle

Une fois le service NeLLY implémenté, la stratégie de suivi des patients sera coordonnée selon la méthodologie

ci-après explicitée.

7 POPULATION ETUDIEE

7.1 Critères d’inclusion

- Patients atteints de MRC au stade 4 : DFG inférieur à 30 ml/min selon référence HAS (méthode CKD EPI si

dosage de créatinine enzymatique disponible ou sinon formule MDRD)

- Patient avec au moins une comorbidité cardiovasculaire et/ou diabète (hypertension artérielle, diabète,

antécédent cardiovasculaire).

- Patients avec connexion internet accessible au domicile : si le patient n’a pas de connexion en propre, celle

de l’aidant ou des infirmiers libéraux peut être utilisée.

- Patient ayant reçu une information écrite et orale et ne s’opposant pas à la recherche.

- Patient ayant donné son consentement exprès.

7.2 Critères de non inclusion

- Refus du patient de participer à l’étude,

- Complications carcinologiques évolutives mettant en jeu le pronostic vital à court terme,

- Patient en attente d’une greffe de donneur vivant planifiée avant 6 mois.

- Patient dialysé.

7.3 Sortie d’étude

Seront sortis d’étude les patients exprimant le retrait de leur non-opposition pour l’étude.

Le patient sera également sorti d’étude dans les cas suivants :

Fin de suivi à 36 mois.

Décès du patient.

Patient perdu de vue.

Début de dialyse.

Greffe rénale du patient.


Autre motif : cet item permettra de recueillir les autres motifs de sortie d’étude que nous n’aurions pas

anticipés comme par exemple, une sortie d’étude suite à un déménagement ou à un changement de

néphrologue.

8 CRITERES DE JUGEMENT

8.1 Critère de jugement principal

Le critère d’évaluation principal est le ratio coût-utilité incrémental (coût/QALY gagné) entre les deux stratégies

de surveillance des patients présentant une MRC stade 4 (DFG<30 ml/min).

L’échelle des QALYs sera paramétrée par rapport au niveau le plus bas qui est la mort rénale.

Ce ratio sera estimé en tenant compte des coûts directs médicaux et non médicaux et en calculant les QALYs à

partir des réponses données au questionnaire de qualité de vie EQ5D-3L.

8.2 Critères de jugement secondaires

Les critères de jugement secondaires suivant seront comparés dans les 2 groupes :

Critères de jugement économiques :

- Coûts directs médicaux et non médicaux associés à chaque stratégie,

- Ratio coût-efficacité associés à chaque stratégie,

- Impact budgétaire de l’introduction et diffusion du service NeLLY en France dans la perspective de

l’Assurance Maladie : correspond à la différence annuelle de coût entre une situation hypothétique où

le service NeLLY serait déployé sur l’ensemble du territoire pour suivre les patients avec une MRC stade

4 (DFG<30 ml/min) et une situation sans ce télésuivi coordonné par le service NeLLY, ce qui correspond

à la stratégie actuelle de prise en charge de ces patients.

Critère de qualité de vie :

- Qualité de vie mesurée par le questionnaire EQ5D-3L, à l’inclusion, puis tous les 4 mois.

Critères de jugement cliniques :

- Tension artérielle : proportion de patients aux cibles thérapeutiques de tension artérielle (PA<130/90)

- DFG : Proportion de patients ayant un DFG en-dessous de 15ml/min/1,73m2, et proportion de patients

dont la MRC progresse entre les 3 compartiments : DFG 30-20 / 20-15 / <15 (stade 5)

- Taux d’hospitalisation : nombre de jour d’hospitalisation / nombre de jour de suivi et raisons de

l’hospitalisation (étude des hospitalisations pour décompensation cardiaque)

- Taux de mortalité

Recours à la dialyse et à la transplantation


- Recours à la dialyse :

o Proportion de patients ayant débuté une dialyse et modalité de la dialyse (DP, HD)

o Proportion de patients ayant débuté une dialyse en urgence

o Proportion de patients orientés vers une dialyse hors centre

- Recours à la transplantation

o Proportion de patients inscrits sur liste d’attente pour les patients <75 ans

o Proportion de patients ayant un bilan de pré-transplantation parmi les patient âgés de <75 ans

et non-inscrits

Critère d’observance des patients

- Observance thérapeutique mesurée par le test de Girerd4 à l’inclusion, au début de l’utilisation du

service NeLLY, après 4 mois de suivi avec le service NeLLY, et après 12 mois de suivi avec le service NeLLY

(pour le sous-groupe de patients ayant été suivi au moins 12 mois).

Critère d’acceptabilité

- Acceptabilité par les patients mesurée par le questionnaire après 4 mois d’implémentation du service

NELLY. Le questionnaire sera celui recommandé dans le cahier des expérimentations de télémédecine

(paru au JO le 5 mai 2016)5.

9 RECUEIL DES DONNEES CLINIQUES ET MEDICO-ECONOMIQES

L’autorisation de la CNIL sera demandée pour le recueil de ces données car le promoteur de l’étude (CALYDIAL – Vienne) n’a pas demandé à bénéficier de la procédure simplifiée (méthodologie de référence MR001). Et en tout état de cause, certaines données nécessaires à la bonne réalisation de l’étude ne font pas partie de cette procédure simplifiée (données issues des bases PMSI).

Les données nécessaires pour la réalisation de cette étude sont les données suivantes :

- Données collectées directement auprès des personnes participant à l’étude lors de leur inclusion : o Données d’identification (nom de famille, nom d’usage, prénoms, sexe, date de naissance,

adresse mail) => ces données sont nécessaires pour récupérer les données d’hospitalisation des patients dans les centres de l’étude via les bases de données PMSI

o Données relatives à la situation professionnelle (catégorie socio-professionnelle) => ces données sont nécessaires afin de calculer le coût des arrêts de travail dans les deux groupes

o Données relatives à la consommation de soins de ville (actes médicaux, actes de biologie, actes d’imagerie) et de médicaments => ces données sont nécessaires au calcul du coût de prise en charge des patients dans chacun des deux groupes

4 Girerd X., Radauceanu A., Achard A. , Fourcade J., Tournier B., Brillet G., Silhol F., Hanon O. 2001. Test de Girerd Evaluation de l'observance par l'interrogatoire au cours du suivi des hypertendus dans des consultations spécialisées. Archives des Maladies du Cœur et des Vaisseaux, vol. 94, n° 8, pages 839-842, 13 réf., ISSN 0003-9683, FRA 5 Cahier des charges des expérimentation relatives à la prise en charge par téléconsultation ou téléexpertise mises en œuvre sur le

fondement de l’article 36 de la loi n°2013-1203 de financement de la sécurité sociale pour 2014 (JO : Arrêté du 28 avril 2016).

http://www.bdsp.ehesp.fr/Base/Search?AutPhys=%5BRADAUCEANU+A.%5D

http://www.bdsp.ehesp.fr/Base/Search?AutPhys=%5BACHARD+J.M.%5D

http://www.bdsp.ehesp.fr/Base/Search?TitPerio=%5bARCHIVES%20DES%20MALADIES%20DU%20COEUR%20ET%20DES%20VAISSEAUX%5d

http://www.bdsp.ehesp.fr/Base/Search?TitPerio=%5bARCHIVES%20DES%20MALADIES%20DU%20COEUR%20ET%20DES%20VAISSEAUX%5d


o Données de santé pertinentes (âge, diagnostic d’affection de longue durée, arrêt de travail, transports sanitaires) => ces données sont nécessaires au calcul du coût de prise en charge des patients dans chacun des deux groupes

- Données pertinentes extraites de systèmes d’information existants : o Données relatives à la consommation de soins en établissement de santé => ces données sont

nécessaires au calcul du coût de prise en charge des patients dans chacun des deux groupes, et seront recueillies auprès des Département d’Information Médicale (DIM) des centres participant à l’étude

Les données seront recueillies par les médecins investigateurs, les attachés de recherche clinique des centres et les patients sur un e-CRF. Ce e-CRF sera sécurisé par un accès avec identifiant et mot de passe propre à chacun.

Un bordereau « fiche d’identification du patient » a été créé. Ce bordereau de recueil, distinct de celui des données cliniques, contient les données permettant d’identifier le patient. Dans chacun des centres investigateurs, ces données seront saisies dans un fichier Excel accessible par mot de passe. Ce fichier sera géré par les ARC situés dans chacun des centres investigateurs.

Les tables de correspondance sont conservées dans les centres investigateurs. Ces tables seront utilisées localement afin de permettre l’extraction des données du PMSI.

L’e-CRF développé à partir du logiciel Clinsight est composé d’un accès destiné aux professionnels et d’un accès spécifique destiné aux patients.

Chaque patient se connecte grâce à des identifiants personnels et donc unique. L’adresse mail du patient doit être connue afin de pouvoir lui envoyer ses identifiants de connexion et des rappels concernant l’étude. Les mails de relance ne contiendront aucune donnée identifiante.

Les données seront conservées par l’hébergeur agréé données de santé dans un data center nommé OVH le temps de l’étude puis archivées aux Hospices Civils de Lyon au sein du Pôle Information Médicale, Evaluation, Recherche pendant 25 ans. L’ensemble des dossiers et des données anonymisés sera conservé durant 25 ans après la fin de l’étude.

Les données d’identification des patients sont strictement séparées des autres données dans une base distincte, accessible par mot de passe, dans lequel figurera le numéro d’identification des patients dans l’étude (identifiant anonymisé composé comprenant la 1e lettre du nom, la 1e lettre du prénom, le numéro du centre sur deux caractères et le numéro d’inclusion dans le centre sur trois caractères). Ces données d’identification collectées seront conservées dans les centres investigateurs (table de correspondance) pendant la durée nécessaire à l’étude soit 3 ans et après la fin du contrôle qualité des données. A l’issu de ce délai de conservation, les données sont anonymisées dans leur totalité.

9.1 Données économiques

Les coûts seront calculés à partir des données :

- de séjours hospitaliers (mise sous traitement de suppléance, séjour lié à une comorbidité etc.) :

séjour MCO ou SSR. Le coût des médicaments en sus et des dispositifs médicaux y seront inclus.

- de consultations médicales : consultations médicales généralistes et spécialistes en ville, à domicile

et à l’hôpital.

- de consommations médicamenteuses hors hôpital.

- de actes biologiques et radiologiques

- des transports sanitaires

- des arrêts de travail.


Les données collectées sur les aidants seront la catégorie des aidants et le temps passé auprès des patients en

lien avec le service NeLLY.

Ces données seront collectées directement sur la base de données de l’étude à partir d’un eCRF patient

développé à l’aide du logiciel Clinsight, module e-PROsur lequel le patient se connecte grâce à des identifiants

personnels.

L’attaché de recherche (ARC) affecté sur le centre investigateur s’assure que le patient se connecte

régulièrement et au minimum tous les 4 mois afin de compléter le questionnaire sur ses consommations de soins.

Il peut relancer le patient par mail et par téléphone pour compléter le questionnaire.

9.2 Données de qualité de vie

Les données de qualité de vie seront recueillies par questionnaire (ED5D-3L), à l’inclusion puis tous les 4 mois sur

la durée de l’étude. Il sera complété par le patient directement sur un e-CRF patient.

9.3 Données socio-démographiques et cliniques

Les caractéristiques sociodémographiques et les facteurs de risque du patient seront recueillis à l’inclusion du

patient, sur le bordereau d’inclusion, par le médecin investigateur et saisies par des attachés de recherche sur

un e-CRF.

La non-opposition du patient à la recherche sera notifiée sur le bordereau d’inclusion.

Les données sur le patient seront recueillies sur un e-CRF à partir des données des dossiers médicaux, par les

attachés de recherche. Elles sont les suivantes :

Coordonnées des intervenants auprès du patient. Evaluation clinique du patient. Données biologiques. Progression de la MRC. Préparation à la dialyse ou à la transplantation. Mesures diététiques et hygiène de vie.

L’ensemble des données disponibles dans le cadre du suivi habituel du patient seront collectées sur la durée de

l’étude.

La mise sous dialyse et le recours à la transplantation seront collectées de la même façon.

9.4 Données d’observance thérapeutique

Les données d’observance thérapeutique seront mesurées par le test de Girerd, dont la passation sera faite à

l’inclusion, au début de l’utilisation du service NeLLY, après 4 mois de suivi avec le service NeLLY, et après 12

mois de suivi avec le service NeLLY (pour le sous-groupe de patients ayant été suivi au moins 12 mois).

Ce questionnaire sera complété par le patient directement sur un e-CRF patient.


9.5 Données d’acceptabilité

Les données d’acceptabilité seront mesurées par le questionnaire recommandé dans le cahier des

expérimentations de télémédecine, après 4 mois d’implémentation du service NeLLY.

Il sera complété par le patient directement sur un e-CRF patient.

10 NOMBRE DE SUJETS NECESSAIRES

10.1 Calcul du nombre de sujets nécessaire

Le calcul du nombre de sujets nécessaires a été effectué selon la formule de Glick et al. (2011) 6 pour obtenir un

ratio différentiel coût utilité significativement différent du seuil de référence de 50 000 € au seuil de

significativité de 5 % et pour une puissance de 80%.

Différentiel moyen de coûts attendu

Aucune donnée n’a été retrouvée dans la littérature quant au coût du télésuivi et de la prise en charge usuelle

des patients MRC au stade 4 (DFG<30 ml/min) et tous stades confondus.

Cependant, nous disposons des données agrégées des dépenses annuelles de l’Assurance Maladie pour la prise

en charge des MRC (soins de ville et hospitaliers), et de la dispersion des dépenses au sein de la population de

malades sans distinction entre les différents stades7. Ainsi, tous stades confondus, la prise en charge annuelle

d’un MRC est de 18 561 €. Cependant, il nous semble nécessaire d’exclure les patients au stade 5 de la maladie

pour deux raisons :

- d’une part vis-à-vis des critères d’inclusion de notre étude qui ciblent les patients au stade 4 (DFG<30

ml/min),

- d’autre part car le stade 5 représente un poste de dépense non négligeable d’autre part, de par le

traitement de suppléance instauré et les hospitalisations pour prise en charge des comorbidités.

En pratique, nous excluons les deux derniers déciles de la dispersion des dépenses annuelles, ceux-ci concentrant

les dépenses les plus élevées et étant ainsi supposés concentrer les patients MRC stade 5.

Pour la stratégie innovante de télésuivi, nous faisons l’hypothèse qu’une modification du parcours de soins

entraînera une diminution des soins hospitaliers de 50% et une augmentation des soins de ville de 30%.

Le différentiel moyen de coûts entre les deux stratégies attendu est ainsi estimé à 1 689 ± 4 000 €

Différentiel moyen d’utilité attendue

6 Glick HA. Sample size and power for cost-effectiveness analysis (part 1). Pharmacoeconomics. 2011;29:189-98.

7 Dépenses annuelles totales de l’AM pour les personnes en ALD selon les libellés des ALD - Dispersion des dépenses annuelles de

l'assurance maladie par ALD


Black et al reportent une variation de 0,06 QALY au plus bas obtenue par une prise en charge précoce des patients

stade 4 (DFG<30 ml/min) 8.

Nous retenons ainsi l’hypothèse conservatrice d’une variation moyenne de 0,07 ± 0,1 QALY entre la stratégie

innovante de télésuivi NeLLY, destinée à favoriser la prise en charge précoce, et la stratégie de référence.

Nombre de sujets nécessaires calculé

Les hypothèses retenues pour le calcul sont :

- un seuil de référence de 50 000 euros par QALY ;

- un risque alpha de 5% et un risque bêta de 20 % ;

- une différence de coût moyenne de 1 689 euros avec un écart type de 4 000 euros ;

- une différence d’utilité moyenne de 0,07 avec un écart-type de 0,1 ;

- un coefficient de corrélation de - 0,5.

Selon ces hypothèses, le nombre de sujets à inclure est estimé à 558 auquel nous ajoutons 15 % pour tenir

compte des patients sortis d’étude (mise sous dialyse ou greffe rénale) et des éventuels perdus de vue,. Nous

retenons donc pour cette étude un nombre de sujets à inclure de 640 qui est cohérent avec le nombre de patients

potentiellement éligibles au sein des 8 centres de recrutement et avec notre calcul du nombre de sujets

nécessaires.

10.2 Modalité de recrutement et faisabilité de l’étude

Le nombre de patients à recruter par centre a été établi en fonction de la file active des patients atteints de MRC

au stade 4 (DFG<30 ml/min) de chaque centre, qui est au minimum le double du nombre de patients à inclure9.

L’ensemble de ces patients est actuellement suivi selon les référentiels HAS ALD 19, par les néphrologues des

centres de néphrologie et les médecins traitant, à la périodicité indicative de consultation médicale trimestrielle.

A ce stade sévère, le médecin traitant n’est en effet plus en première ligne dans le suivi habituel de référence.

Ainsi nous avons vérifié auprès de chaque centre, les files actives pouvant être prises en compte.

8Early referral strategies for management of people with markers of renal disease: a systematic review of the

evidence of clinical effectiveness, costeffectiveness and economic analysis. Black et al. Health Technol Assess. 2010 Apr;14(21):1-184.

9 Accord du Service de Néphrologie du Pr Thierry LOBBEDEZ du CHU de Caen pour participer à l’étude mais que nous n’avons malheureusement pas pu intégrer aux clusters compte-tenu du délai tardif de sa réponse (reçue le 5 septembre 2016).

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Early+referral+strategies+for+management+of+people+with+markers+of+renal+disease%3A+a+systematic+review+of+the+evidence+of+clinical+effectiveness%2C+cost-effectiveness+and+economic+analysis


Tableau 4 : Nombre attendu de patients éligibles dans les centres

Centres capacités de recrutement Objectif de recrutement

CALYDIAL 200 100

CHU Marseille 250 100

ARTIC 42 80 40

CHU St-Etienne 250 100

CHU Rennes 250 100

CH Chalon sur Saône 100 50

CHU Reims 250 100

CH Saint Joseph Saint Luc 100 50

Total 2 060 640

11 METHODOLOGIE DE L’EVALUATION MEDICO-ECONOMIQUE

11.1 Type d’évaluation

La détérioration de la fonction rénale au stade 4 (DFG<30 ml/min) sévère est associée à une dégradation de la

qualité de vie par crainte des traitements de suppléance et impacte la probabilité de survie. Lorsque le patient

atteint le stade de la MRC Terminale, la qualité de vie et la probabilité de survie sont fortement dégradées par la

mise en œuvre d’un traitement de suppléance comme le soulignent les Etats Généraux du Rein10. Aussi, le choix

de la méthode d’évaluation économique se porte sur l’analyse coût-utilité, puisque la qualité de vie est une

dimension essentielle de l’étude durant les deux années d’observation11. L’étude de l’utilité est associée à une

étude des coûts, d’une part, de la nouvelle organisation de suivi proposée et, d’autre part, de la prise en charge

courante de la maladie rénale chronique au stade 4 (DFG<30 ml/min).

11.2 Perspective

La perspective retenue en analyse principale est celle de l’Assurance Maladie.

Dans la mesure où les patients sont exonérés des coûts afférant à l’affection de longue durée (ALD) 19, la quasi-

totalité des coûts directs relève du financement par l’assurance maladie obligatoire. Les restes à charge pour le

patient (franchises médicales, forfait hospitalier notamment) sont alors exclus de l’analyse.

Une seconde analyse sera réalisée dans la perspective sociétale afin de prendre en compte le surcoût des aidants, et l’impact de l’utilisation du service Nelly sur ce coût.

10 Lundi 17 juin 2013, à l'occasion du Colloque de clôture qui s’est tenu au Ministère de la santé, le rapport des Etats Généraux du Rein (EGR)

a été remis à la Ministre des Affaires Sociales et de la Santé. Marisol Touraine a indiqué que les Etats Généraux du Rein étaient "sans doute

l’un des plus beaux exemples de démocratie sanitaire réalisés dans notre pays.”

http://www.renaloo.com/e-g-r/le-rapport-et-les-propositions-des-egr 11 La méthodologie de l’évaluation médico-économique tient compte des recommandations de la HAS (2011) et s’appuie sur les travaux de

référence de Gray et al. (2012 [59]) , Drummond et al. (2005 [60]), Briggs et al. (2011[61]) et Glick et al. (2015 [62]).


11.3 Horizon temporel

L’horizon temporel retenu est de 36 mois. Compte-tenu du stade sévère de la Maladie Rénale Chronique, cette

durée de suivi clinique est suffisante pour apprécier l’impact du télésuivi sur la qualité de vie. Une modélisation

sur un horizon « vie entière » sera réalisée dans un second temps.

11.4 Evaluation des coûts

L’étude retient une évaluation des coûts dans le cadre d’une perspective Assurance Maladie obligatoire sur un

horizon de 36 mois.

L’approche principale de notre étude est circonscrite aux coûts directs médicaux et non médicaux, incluant les

prestations en nature (consommations de soins) et en espèces (indemnités journalières versées par l’Assurance

Maladie), de même que les coûts liés à la mise en œuvre de l’innovation.

L’hypothèse de recherche suppose une modification de la structure de la consommation de soins (réduction des

consultations spécialisées de suivi en ambulatoire, moins de passage au stade 5 et diminution de recours à la

suppléance in fine) et une réduction substantielle des dépenses de santé liées à la stratégie innovante NeLLY. De

plus, il est supposé qu’en dehors des recrutements directs liés à la mise en œuvre technologique du télésuivi, les

personnels médicaux et paramédicaux réallouent leur temps de travail à coût égal à d’autres missions de soins12.

Sont identifiés les coûts susceptibles de varier de manière significative en volume entre les deux stratégies :

- Le coût des séjours hospitaliers quel qu’en soit l’origine (mise sous traitement de suppléance, séjour lié à

une comorbidité etc.) : séjour MCO ou SSR. Le coût des médicaments en sus et des dispositifs médicaux y

seront inclus.

- Le coût des consultations médicales : consultations médicales généralistes et spécialistes en ville et à

l’hôpital.

- Le coût des consommations médicamenteuses hors hôpital.

- Le coût des actes biologiques et radiologiques

- Le coût des transports sanitaires

- Le coût des arrêts de travail.

La mesure des coûts repose sur le recueil des données dans les eCRF qui permet de quantifier les consommations

de soins précitées.

La valorisation des coûts se fera à l’aide des nomenclatures existantes suivantes :

- Tarifs en vigueur des Groupes Homogènes de Séjours (GHS) pour évaluer le coût des hospitalisations en

fonction des durées de séjour et du statut public ou privé de l’établissement pour éviter les biais liés aux

échelles tarifaires différenciées. Seront pris en compte les suppléments journaliers en cas de passage en

réanimation. La valorisation des médicaments en sus et des dispositifs médicaux en sus se fera sur la base

du prix publié au Journal Officiel.

- Tarifs de la Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM) pour les actes externes réalisés à l’hôpital

ou en ville.

- Tarifs de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP) pour les consultations médicales et les

interventions d’auxiliaires médicaux.

12 Le temps dédié qui serait non rémunéré ou rémunéré en sus par le financement de la recherche dans le cadre de cette expérimentation

sera cependant l’objet d’estimations par microcosting et d’une démarche d’évaluation qualitative. Cf infra.


- Tarifs de la Nomenclature des Actes de Biologie Médicale (NABM) pour les analyses biologiques réalisées à

l’hôpital ou en ville.

- Tarifs de prise en charge des frais de transport de l’Assurance Maladie.

- Indemnités journalières versées par l’Assurance Maladie en cas d’arrêt de travail.

Cette estimation devrait donner une image assez précise de l’impact du télésuivi en terme de variabilité de la

consommation de soins comparativement au suivi habituel.

Une quantification du temps passé auprès des patients pour le service NeLLY par les aidants sera réalisée et la méthode du coût d’opportunité sera utilisée afin de valoriser ce temps passé.

11.5 Actualisation

La durée d’observation des données de coûts et de résultats étant de trois ans, une analyse de sensibilité des

ratios différentiels coût-utilité sera réalisée, avec l’application d’un taux d’actualisation de 4% pour la deuxième

et la troisième année comme recommandé par la HAS.

11.6 Identification, mesure des résultats et calcul des QALYs

L’évaluation des résultats repose sur l’estimation de l’utilité associée aux états de santé entre les deux stratégies

étudiées, dans la mesure où il est supposé que le télésuivi améliore la qualité de vie des patients. Les hypothèses

relatives aux conséquences du télésuivi sont principalement :

- une meilleure stabilité des indicateurs cliniques du fait de l’accompagnement, du suivi des

recommandations et de l’observance

- un retard de l’arrivée en dialyse

- une amélioration du pronostic vital et de la qualité de vie mesurés en tant que tels.

Nous agrégerons ces conséquences en termes d’année de vie ajustée par la qualité de vie (Quality adjusted life

years, QALYs). La durée de vie durant la période d’observation est donc pondérée par des scores de préférence.

Le choix du questionnaire se porte sur l’EQ5D-3L. Il sera auto-administré via la tablette, et sa simplicité autorise

ce mode d’administration, prévu lors de la consultation d’inclusion, tous les 4 mois. Les scores ainsi obtenus

permettent de calculer l’utilité moyenne entre chaque période de temps d’enquête en supposant une évolution

linéaire des états de santé durant cette période de temps.

La conférence de consensus européenne relative à la constitution des registres de la maladie rénale préconise la

collecte en routine des données de qualité de vie via l’EQ5D-5L permettant d’en dériver les QALYs (Breckenridge

et al., 2015)13. Cependant et à ce jour, seuls deux instruments sont validés par la HAS pour le calcul des QALYs :

l’EQ5D-3L et le HUI3. Ainsi, nous utiliserons le questionnaire EQ5D-3L, et modifierons notre stratégie en cas de

modification des recommandations par la HAS.

13 Ces travaux suggèrent également de collecter les données du SF12 et du questionnaire spécifique à la maladie rénale KDQOL, qui ne permet

pas cependant d’en estimer un score de qualité de vie fondé sur les préférences.


11.7 Présentation, interprétation des conclusions de l’évaluation économique et gestion de

l’incertitude

Le Ratio Différentiel Coût-Utilité (RDCU) est le critère d’évaluation principal. Une analyse coût-efficacité sera

également réalisée, et elle permettra d’estimer le coût par dialyse en urgence évitée.

Le RDCU est calculé entre les deux stratégies et est assorti de son intervalle de confiance à 95% qui permet de

tester sa robustesse. Cet intervalle de confiance sera déterminé grâce à une analyse de sensibilité probabiliste

de type non paramétrique par bootstrapping. Cette méthode permet de prendre en compte l’ensemble des

variables pouvant influer sur le RDCU et la conclusion finale. En générant un nombre suffisant de paires de valeurs

de RDCU par ré-échantillonnage des données originales pour des sous-ensembles de patients et pour les deux

stratégies, un ensemble de valeurs de RDCU sont obtenus. Leur représentation sur un plan coût-utilité illustrera

leur distribution pour un intervalle de confiance à 95%.

Dans un second temps, une courbe d’acceptabilité reportera la probabilité que la nouvelle stratégie soit coût-

utile (en ordonnée) en fonction du montant que le financeur serait disposé à payer pour sa mise en place (en

abscisse). La probabilité d’efficience de la stratégie innovante est en effet dépendante de la disposition publique

à payer.

11.8 Modélisation

Dans un second temps au décours des 36 mois de suivi des patients, l’efficience de NeLLY sur la vie entière sera

modélisée.

Choix de la modélisation

Le passage d’un stade à un autre de la MRC impactant la survie et la qualité de vie des patients, et ces passages

étant liés à leurs caractéristiques (âge, comorbidités), le recours à un modèle stochastique multi-états de type

Markov, soit une simulation des trajectoires de patients avec estimation des impacts en termes de qualité de vie

et de coûts, est justifié. La modélisation markovienne est adaptée aux maladies chroniques.

La faisabilité de l’analyse coût-utilité est assurée par la collecte exhaustive prospective des données durant deux

ans dans le cadre de l’étude quasi expérimentale contrôlée randomisée de type stepped wedge (cf.infra). L’étude

des coûts réalisée sur ces 36 mois de suivi devrait permettre d’identifier les variables clés de différenciation des

coûts entre les patients et d’établir une typologie et une stratification des profils. Elle constitue une étape

importante de la modélisation des trajectoires de patients associées aux données de coût, de même qu’elle

permet d’établir une première estimation des ratios différentiels coût-utilité (cf.infra).

Cette simulation des trajectoires des patients par pas de temps (« cycle markovien») sera effectuée selon les

facteurs de risque (âge, diabète, hypertension, protéinurie…) et selon les sous-classes de DGFe. Cette

modélisation permet de calculer les coûts et les résultats de santé en termes de QALYs selon les deux stratégies.

La gestion de l’incertitude est faite par analyse de sensibilité probabiliste par simulation de Monte Carlo. Les

résultats seront extrapolés sur la vie entière des patients par les méthodes statistiques adéquates.

Le recours à un modèle de Markov pour représenter l’histoire naturelle de la MRC est suggéré par la revue de

littérature systématique de Black et al. (2010) qui détaille les méthodes d’analyse médico-économique dans le

cadre des stratégies de prévention précoce des patients ayant des marqueurs de maladie rénale. Par exemple,

les profils de risque des patients anglais ayant un DFGe compris entre 15 et 59 ml/mn stratifiés selon le statut

d’albuminurie et selon la présence d’une comorbidité cardiovasculaire peuvent être différenciés selon le sexe,


l’âge, l’indice de masse corporelle, la pression artérielle systolique, le cholestérol HDL14. Les probabilités

d’événements reposent sur les données de la littérature et de nombreuses hypothèses, en l’absence d’évidence

empirique sur les coûts et les effets des stratégies. Cela justifie des recherches complémentaires dans ce champ

que les travaux exploratoires et la méthodologie de la HAS en 2014 ont contribué à enrichir pour la MRC

Terminale.

Paramètres de la modélisation

En pratique, nous définirons :

- les différents états correspondant aux différents stades de la MRC, l’état absorbant final étant la

mise sous traitement de suppléance,

- les probabilités transitionnelles de passage d’un état à un autre : ces probabilités pourront être

issues de données des données observées sur les deux premières années et de la littérature pour

les années suivantes,

- la distribution de la population dans les différents états au premier cycle considéré : pourra être

issue des données de l’étude à 36 mois,

- la durée des cycles : une durée de 4 mois sera adoptée étant donné que le questionnaire EQ5D-3L

sera auto administré tous les 4 mois et que nous disposerons donc de ces données. Celles-ci

pourront être variables d’un état à un autre.

Cette modélisation permettra de calculer des RDCU sur un horizon « vie entière » pour différents sous-groupes

de patients définis et se fera grâce au logiciel TreeAge Pro 2015, R1.0. TreeAge Software, Williamstown, MA

11.9 Analyse d’impact budgétaire

L’analyse principale retient donc comme hypothèse le financement de l’innovation sur la base assurantielle

publique à terme. L’hypothèse d’une éventuelle intégration du télésuivi des patients atteints de MRC dans les

pratiques médicales fera l’objet d’une Analyse d’Impact Budgétaire (AIB) dans la perspective de l’assurance

maladie si l’efficience de cette stratégie est confirmée. L’AIB met en perspective la soutenabilité financière de la

stratégie selon différents scénarii et a fait l’objet de recommandations méthodologiques internationales et

françaises.

L’AIB est réalisée rétrospectivement en simulant la substitution du télésuivi à la stratégie conventionnelle selon

des hypothèses de diffusion dans les pratiques courantes médicales. Elle précise l’ensemble des hypothèses de

calcul dans le cadre d’un échéancier annuel et propose des analyses de sensibilité qui tiennent compte

notamment des variables clés de l’analyse coût et utilité. Dans la mesure où les résultats sont présentés dans un

cadre budgétaire non cumulé sur un horizon relativement court, l’actualisation n’est pas nécessaire.

L’AIB prend la forme de feuilles de calculs numériques dans lesquels les paramètres structurels sont fixes et les

paramètres d’entrées variables, permettant d’effectuer des hypothèses, d’intégrer une marge d’incertitude,

d’effectuer des simulations en fonction des scénarii retenus sur les caractéristiques de la population éligible, etc.

14 Une modélisation analogue associée à des résultats concluants sur l’opportunité du dépistage et suivi des patients atteints de MRC est

proposée par Howard et al. (2010) pour la population australienne.


En pratique, six étapes seront mises en œuvre pour élaborer le modèle d’impact budgétaire15

- Etape 1 : caractériser la population cible

Le nombre de patients présentant une MRC sévère au stade 4 (DFG < 30ml/mn) qui pourra bénéficier du service

NeLLY sera estimé à partir des données de prévalence de la littérature. Les profils de patients définis lors de la

modélisation médico-économique ainsi que leur trajectoire sur les premières années de télésuivi seront intégrés

au modèle afin d’évaluer l’impact budgétaire du service NeLLY sur chaque sous-groupe de patients. La taille de

la population cible pouvant varier d’une année à l’autre (entrée en stade 4 (DFG<30 ml/min) de MRC, décès,

entrée en dialyse, greffe rénale), un modèle dynamique d’AIB sera élaboré afin de prendre en compte cette

variabilité.

- Etape 2 : choix de l’horizon temporel

L’AIB sera réalisée sur un horizon temporel de 3 ans.

- Etape 3 : caractériser les stratégies comparées

Stratégie actuelle : suivi conventionnel ambulatoire

Stratégie innovante : télésuivi coordonné par le service NeLLY à l’aide d’une application numérique ApTelecare.

La diffusion de ce nouveau parcours de soins sera supposée progressive.

- Etape 4 : coût de la stratégie actuelle

Le coût moyen par patient calculé précédemment pour chaque profil de patients lors de l’analyse coût-utilité

sera repris et permettra de calculer le coût de la stratégie actuelle à l’échelle nationale grâce aux données de

prévalence de la MRC stade 4 (DFG<30 ml/min).

- Etape 5 : estimation du coût après introduction de l’innovation

Le coût moyen par patient bénéficiant de l’innovation calculé précédemment pour chaque profil de patients lors

de l’analyse coût-utilité sera repris et permettra de calculer le coût de la stratégie innovante à l’échelle nationale.

Ce coût tiendra compte du gain d’utilité apportée par l’innovation ainsi que de son taux de diffusion dans les

pratiques courantes des néphrologues.

- Etape 6 : impact budgétaire

La différence annuelle entre le coût de la stratégie actuelle et le coût de la stratégie innovante correspondra à

l’impact budgétaire de l’introduction du service NeLLY pour l’Assurance Maladie dans la prise en charge des

patients présentant une MRC stade 4 (DFG<30 ml/min).

Cet impact budgétaire total sera décomposé de la façon suivante :

- Différence annuelle liée à l’implémentation du service,

- Différence annuelle liée aux hospitalisations évitées,

- Différence annuelle liée aux consultations évitées.

15 Sullivan SD, Mauskopf JA, Augustovski F, Jaime Caro J, Lee KM, Minchin M, Orlewska E, Penna P, Rodriguez Barrios JM, Shau WY. Budget

impact analysis-principles of good practice: report of the ISPOR 2012 Budget Impact Analysis Good Practice II Task Force. Value Health.

2014 Jan-Feb;17(1):5-14

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24438712

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24438712


12 ANALYSE STATISTIQUE DES CRITERES CLINIQUES ET DE RECOURS A LA DIALYSE ET/OU LA

TRANSPLANTATION

Les analyses statistiques seront réalisées en intention de traiter : tous les patients inclus dans l’étude seront analysés quelle que soit leur adhésion au service NELLY et leur suivi dans l’étude. Les données seront exploitées dans le logiciel d’analyse SAS 9.3 (SAS Institute Inc., Cary, NC, USA) et les tests seront interprétés au seuil de 5 %.

Les techniques d’analyse permettront de tenir compte du design de l’étude avec une modélisation de la variabilité inter centre et de la variabilité intra patient.

12.1 Description de la population

Les caractéristiques des patients (principalement les caractéristiques démographiques et cliniques usuelles) et des centres de néphrologie disponibles à l’inclusion (M0) et à chaque pas de temps (M4 à M32) feront l’objet d’une analyse descriptive. Les caractéristiques quantitatives seront décrites par la moyenne et l’écart type ou par les quartiles et les valeurs minimum et maximum en fonction de la forme de la distribution. Les caractéristiques qualitatives seront décrites par les effectifs et pourcentages dans chaque catégorie.

La comparabilité des patients entre les clusters sera vérifiée sur les principales caractéristiques à partir du test t de Student ou du test non paramétrique correspondant pour les variables quantitatives (comparaison de moyennes) et du test du Khi² ou test exact de Fisher pour les variables qualitatives (comparaison de pourcentages).

12.2 Prise en compte de l’évolution de la maladie au cours du temps

L’aggravation de la santé des patients au cours du temps sera prise en compte dans les analyses en ajustant

l’effet de l’intervention sur la progression de la maladie. Il est en effet prévu de recueillir pour chaque patient

l’insuffisance rénale à partir de la mesure du DFG (débit de filtration glomérulaire) à chaque pas de temps (tous

les 4 mois) pour quantifier l’évolution de la maladie au cours des 36 mois de suivi. Cette variable individuelle sera

ensuite ajoutée au modèle en tant que variable d’ajustement en plus des autres caractéristiques à l’inclusion et

facteurs de confusion.

12.3 Patients sortis d’étude

Les données des patients sortis d’étude seront prises en compte dans l’analyse jusqu’à la date de sortie d’étude.

12.4 Analyse des critères de jugement cliniques

Les patients seront analysés à chaque pas de temps de l’étude dans le groupe d’étude (conventionnel ou interventionnel) attribué à leur cluster d’affectation. L’impact du service Nelly sera estimé à partir de modèles linéaires à effets mixtes pour les critères continus (tension artérielle, DFG, taux d’hospitalisation) et de modèles linéaires généralisés à effets mixtes de type régression logistique pour les critères binaires (mortalité, patient


aux cibles de tension thérapeutique pour la tension artérielle <130/90, patient avec DFG<15 ml/min/1.73m²)1617. Un effet aléatoire sera introduit sur l’unité « service de néphrologie » pour tenir compte de l’effet cluster (structure hiérarchique des données) et sur l’unité « patient » pour tenir compte de la non indépendance des mesures pour un même patient (suivi longitudinal). Les variables « Intervention » et « Temps » seront introduites en effets fixes pour quantifier l’effet de l’intervention après ajustement sur l’effet temps. L’effet de l’intervention sera quantifié par un odds ratio (OR) assorti de son intervalle de confiance à 95 % pour les critères cliniques binaires et par une différence moyenne assortie d’un IC95% pour les critères cliniques continus. Une interaction entre le temps et l’intervention pourra éventuellement être recherchée pour mettre en évidence une différence d’effet du service Nelly au cours du temps. L’analyse sera ensuite ajustée sur les caractéristiques des services de néphrologie et des patients susceptibles d’avoir une influence sur chaque critère clinique étudié. Les modèles seront construits à l’aide des procédures MIXED et GLIMMIX de SAS®.

12.5 Analyse du recours à la dialyse et à la transplantation

Selon la même démarche d’analyse décrite précédemment, l’impact du service Nelly sur le recours à la dialyse et le recours à la transplantation sera estimé à partir de modèles linéaires généralisés à effets mixtes de type régression logistique pour les 5 variables binaires suivantes : Patients ayant débuté une dialyse, Patients ayant débuté une dialyse en urgence, Patients orientés vers une dialyse hors centre, Patients <75 ans inscrits sur liste d’attente de transplantation, Patients <75 ans et non-inscrits ayant un bilan pré-transplantation. L’effet du service Nelly sera quantifié par un OR assorti d’un intervalle de confiance à 95%.

12.6 Analyse de l’observance des patients

L’observance thérapeutique des patients mesurée à partir du test de Girerd (questionnaire à 6 items codés oui/non) sera décrite à l’inclusion, au début de l’utilisation du service NeLLY, après 4 mois de suivi avec le service NeLLY, et après 12 mois de suivi avec le service NeLLY pour le sous-groupe de patients ayant été suivi au moins 12 mois. A chaque temps, un patient sera déclaré :

- bon observant si aucune réponse OUI n’a été donnée aux questions (total =0),

- avec de minime problème d’observance si 1 ou 2 réponse OUI ont été données aux questions (total =1

ou 2),

- mauvais observant si au moins 3 réponses OUI ont été données aux questions (total ≥3).

Les résultats des questionnaires feront l’objet d’une analyse descriptive, selon les méthodes habituelles.

12.7 Analyse de l’acceptabilité du service NeLLY

L’acceptabilité du service NeLLY par les patients sera évaluée par questionnaire. Le questionnaire initialement élaboré pour l’étude pilote sera repris. La passation se fera après 4 mois de suivi par le service NeLLY.

Les résultats des questionnaires feront l’objet d’une analyse descriptive, selon les méthodes habituelles. Des analyses par sous-groupe de patients seront réalisées en fonction de caractéristiques telles que le niveau de gravité.

16 Barker D, McElduff P, D'Este C, Campbell MJ. Stepped wedge cluster randomised trials: a review of the statistical methodology used and available. BMC Med Res Methodol. 2016;16(1):69 17 Davey C, Hargreaves J, Thompson JA, Copas AJ, Beard E, Lewis JJ, Fielding KL. Analysis and reporting of stepped wedge randomised

controlled trials: synthesis and critical appraisal of published studies, 2010 to 2014. Trials. 2015;16:358


13 DEROULEMENT DE LA RECHERCHE

13.1 Modalités d’implémentation du service NeLLY

Une période de transition de 4 mois est appliquée pour initiation du service NeLLY dans chacun des centres. L’implémentation du service NeLLY sera supervisée par l’IDE coordonnateur de CALYDIAL.

13.2 Modalités de la prise en charge et du suivi des patients

Période de pré-inclusion

Elle permet le repérage des patients à inclure en stade 4 (DFG<30 ml/min) .

Elle comporte la réunion de pré-inclusion des centres participants qui

- est réalisée entre M-4 et M-3,

- réunit le coordonnateur de l’étude, l’ARC affecté sur le centre investigateur, l’ARC coordonnateur de

l’étude, les néphrologues des centres, les coordonnateurs des centres,

- présente le déroulement de l’étude et du recrutement des patients,

- planifie la formation des coordonnateurs locaux de télésuivi.

Elle permet l’information des professionnels de santé des patients

Une information à l'attention des professionnels de santé de chaque patient est réalisée pendant la phase de pré

inclusion par courrier du néphrologue et par adressage d’une note spécifique.

Modalités de recrutement des patients dans chaque centre

- A partir de M-4, le néphrologue repère lors des consultations de suivi tous les patients atteints de MRC

stade 4 (DFG<30 ml/min) inclus dans le programme d’éducation thérapeutique du service, vus

consécutivement en consultation.

- Chaque centre pré-inclut le nombre de patient prévu, lors des consultations de néphrologie au moins

trimestrielles en MRC sévère, réalisées dans le suivi conventionnel entre M-4 et M0.

- L’infirmier coordonnateur local de télé suivi rencontre les patients pré-inclus et :

o Identifie les modalités de connexion internet du patient à son domicile : connexion en propre,

connexion par les aidants, connexion par les infirmiers libéraux ou toutes autres solutions

existantes,

o Assure l’information sur les modalités et le déroulement de la recherche. Il présente l’utilisation

ultérieure d’ApTelecare en phase de service NeLLY,

o Assure la formation le remplissage du questionnaire EQ5D-3L et test d’observance de Girerd via

l’application ApTelecare à tous les patients. (Pendant la phase contrôle, les patients auront accès

ponctuellement à l’application ApTelecare pour les seules saisies de questionnaires de qualité de

vie et d’observance).

Inclusion des patients

L’inclusion des patients des 8 centres se fait à M0 pour les patients pré inclus.


Information écrite et orale

Le médecin néphrologue donne lors de la consultation néphrologique une information claire, loyale et intelligible

accompagnée d’un examen clinique. Il vérifie les critères d’inclusion et recueille la non-opposition du patient

pour participer à la recherche. Cette non-opposition sera retranscrite dans le dossier médical du patient. Cette

information au patient est accompagnée de la notice d’information remise au patient.

S’agissant d’une recherche à risque minime, un consentement exprès du patient est nécessaire et suffisant.

Recueil des données pendant la phase de suivi conventionnel :

Le recueil des données sera réalisé à partir d’un e-CRF.

Cette phase est au minimum de quatre mois pour tous les centres. Elle s’arrête dès le tirage au sort du centre.

Les données de suivi conventionnel sont recueillies par le néphrologue lors des consultations dans le dossier

patient.

Elles sont collectées tous les 4 mois à partir de M0 par le patient et par l’ARC de chaque centre investigateur sur

un e CRF, pour le quadrimestre échu.

Afin d’éviter l’interférence provoquée par un interrogatoire, le patient collecte lui-même ses données de qualité de vie sur un e-CRF tous les 4 mois. Le patient devra se connecter à un e-CRF patient avec des identifiants personnels. En cas d’oubli, il sera contacté par le coordonnateur local ou l’ARC affecté sur le centre investigateur dont il dépend pour lui rappeler la nécessité de compléter le questionnaire. Il en sera de même pour les questionnaires sur les consommations de soins, d’observance et d’acceptabilité.

Passage du suivi conventionnel au service NeLLY de télésuivi :

Une période d’implémentation du service de télésuivi accompagnement NeLLY (période X dans le Tableau 3 : plan expérimental) de 4 mois permet l’initiation du service NeLLY pour tous les patients du centre randomisé dès lors que le centre est sélectionné dans un cluster pour débuter le télésuivi NeLLY. Le coordonnateur local entre en contact avec (Cf page 3 et Annexe 2) :

1/ Les patients pour :

- Rappeler le service proposé : gestion d’alerte, planning, messagerie - Actualiser si besoin les différents correspondants déclarés par le patient, comme participants à son

suivi coordonné (fiches) - Initier le télésuivi coordonné, avec gestion des alertes selon le processus NeLLY

2/ Les professionnels du patient pour la mise en place du service NeLLY pour :

- L’information et la formation à l’utilisation de l'interface professionnelle de santé ; - la définition du périmètre d’intervention de chaque acteur (cf. annexe 2)

Contenu et modalités de collecte des données lors des visites de suivi :

Les données sont collectées par :

- le patient via un e-CRF avec un accès patient pour les questionnaires de consommations de soins, de

qualité de vie, d’observance, et d’acceptabilité du service Nelly,

- les professionnels de santé pour les données cliniques, biologiques, et les événements, permettant le

recueil des critères de jugement dans les dossiers patients,


- le coordonnateur local de télésuivi,

- les ARC investigateurs affectés au sein de chaque centre complètent et valident des données sur un e-

CRF avec un accès professionnel.

Les données sont les suivantes :

- Données cliniques et biologiques

- Interrogatoire : crampes, nausées, dyspnée, mictions nocturnes,

- Examen clinique : poids, tension, BMI, signes surcharge hydro sodée (œdèmes, crépitants pulmonaires)

- Biologie : urée, créatinine, DFG, bicarbonate, potassium, hémoglobine

- Evènement intercurrents : hospitalisation, consultations, inscription sur liste d’attente de greffe, éducation

thérapeutique, consultation d’annonce.

Les données ci-dessus sont collectées dans le dossier patient à chaque consultation, et en sus, pour les patients

télésuivis, dans l’application ApTelecare. Elles sont colligées tous les 4 mois dans les e-CRF.

- Test d’observance de Girerd ;

- Questionnaire qualité de vie : EQ5D-3L.

Programmation des recueils de données :

Tableau 5 : Rythme des visites de suivi par patient inclus participant

V-4 V0 V4 V8 V12 V16 V20 V24 V28 V32 V36

Information des professionnels X

Information des patients écrite et oral

X

Recueil du consentement exprès du patient

X

Données cliniques et biologiques X X X X X X X X X X

Consommations de soins X X X X X X X X X

Questionnaire de qualité de vie X X X X X X X X X X

Questionnaire d'observance A l’inclusion, au début de l’utilisation du service NeLLY, après 4 mois de suivi avec le service NeLLY, et après 12 mois de suivi avec le service NeLLY pour le sous-groupe de patients ayant été suivi au moins 12 mois.

Questionnaire d’acceptabilité Après 4 mois de suivi avec le service NELLY


A NOTER :

Pour les patients ayant débuté un traitement de suppléance par dialyse, l’utilisation du service Nelly s’arrête immédiatement. Par contre, le suivi du patient dans l’étude s’arrête au bout de 3 mois.

Pour les patients ayant débuté un traitement de suppléance par greffe, le suivi de l’étude s’arrête immédiatement.

13.3 Calendrier de la recherche

1. Démarche réglementaire et préparation des documents de l’étude : 8 mois

2. Pré-inclusion des patients et finalisation des différents documents 4 mois

3. Durée de participation de chaque participant : 36 mois

4. Consolidation des données (data management et analyse statistique) : 6 mois

Durée totale de la recherche : 54 mois

14 SURVEILLANCE DE LA RECHERCHE

14.1 Comité de pilotage

Néphrologues :

Pr Éric ALAMARTINE, médecin Néphrologue, CHU St Etienne

Pr François BERTHOUX, médecin Néphrologue, ARTIC 42

Pr Philippe BRUNET, médecin néphrologue, Centre de Néphrologie et Transplantation rénale Hôpital de la Conception, Marseille

Dr Philippe DUBOT, médecin néphrologue, Service Néphrologie-Hémodialyse (Pôle 4), CH William Morey de Chalon-Sur-Saone

Pr Philippe RIEU, Service de Néphrologie-Transplantation, CNRS/URCA UMR 7369, CHU REIMS

Pr Cécile VIGNEAU, médecin néphrologue, CHU de Rennes

Dr Emmanuel VILLAR, médecin Néphrologue, CH St Joseph St Luc, Lyon Epidémiologiste et Chargé de Recherche Laboratoire biostatistiques Santé UMR CNRS UCLB1 5558

Médecin généraliste :

Dr Jean-Michel Oriol, médecin généraliste, ex chargé de mission et expert HAS, secrétaire et expert du CEPPRAL, animateur FMC, cabinet médical de Septème


14.3 Coordination scientifique de l’évaluation médico-économique

Pr Cyrille Colin, PU-PH, Pôle IMER, HCL

Laurence HARTMANN, Economiste de la santé, MCU, expert associé LIRSA - CNAM, Paris

14.4 Centre responsable de l’implémentation de l’expérimentation

CALYDIAL, Dr Agnès CAILLETTE-BEAUDOIN Médecin Directeur

14.5 Centre responsable de l’évaluation :

HOSPICES CIVILS DE LYON, POLE INFORMATION MEDICALE EVALUATION RECHERCHE

Coordination de l’évaluation médico-économique :

Mme Christell GANNE

Méthodologie de l’évaluation médico-économique

Unité d’Evaluation médico-économique

Coordination de l’évaluation clinique :

Dr Sandrine TOUZET

Méthodologie de l’évaluation clinique

Unité de Recherche sur la qualité et la sécurité des soins

15 CONSIDERATIONS ETHIQUES ET REGLEMENTAIRES

15.1 Soumission au Comité de Protection des Personnes (CPP)

Cette étude entre dans le champ d’application de la loi Jardé relative aux recherches impliquant la personne

humaine (décret d’application n°2016-1537 du 16 novembre 2016) et sera soumise pour avis à un Comité de

Protection des Personnes.

15.2 Enregistrement auprès de l’ANSM

L’étude NeLLY a été enregistrée auprès de l’ANSM (Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des Produits

de Santé), désignée comme autorité compétente (Article L1123-12). Déclaration d’Helsinki

L’essai sera réalisé en conformité avec les dispositions du Code de la Santé Publique, les recommandations les

plus récentes de l'Assemblée Médicale Mondiale (« Déclaration d'Helsinki », 1964, amendée à Tokyo en 1975,

Venise en 1983, Hongkong en 1989, Somerset West République d’Afrique du Sud en 1996, et Edimbourg en 2000,


complétée par les notes sur les articles 29 : Washington, en 2002, et 30 : Tokyo, en 2004, amendée en 2008 à

Séoul).

15.3 Amendements au protocole

Tout projet de modification du protocole par l’investigateur coordonnateur devra être communiqué au

promoteur. Les modifications sont qualifiées en substantielles ou non. Une modification substantielle est une

modification susceptible de modifier les garanties apportées aux patients se prêtant à la recherche. Toute

modification substantielle devra faire l’objet d’une demande d’avis auprès du CPP par le promoteur. Par ailleurs,

sa mise en œuvre ne serait possible qu’après obtention de l‘avis favorable du comité et autorisation de l’autorité

compétente, le cas échéant.

15.4 Secret professionnel, Confidentialité, demande d’autorisation à la CNIL

L’investigateur est tenu au respect du secret professionnel. Les données recueillies, y compris les résultats des

analyses, seront rendues anonymes par tout moyen approprié.

Le présent document et ses annexes sont remis aux investigateurs à titre confidentiel et ne doivent être remis

ou communiqués qu’aux personnes nommément impliquées dans l’essai avec l’accord ou à la demande de

l’investigateur coordinateur.

Les bordereaux des cahiers d’observation ne porteront que l’identifiant du patient, qui garantit son anonymat.

Seul ce numéro sera informatisé. Le fichier informatisé utilisé pour la saisie et le traitement des données fera

l’objet d’une demande d’autorisation à la Commission Nationale Informatique et Libertés (CNIL).

Seules les données nécessaires à la recherche seront recueillies. Le patient a néanmoins le droit de s’opposer à

ce que les données le concernant fassent l’objet d’un traitement automatisé. Le patient sera informé qu’il aura

à tout moment le droit d’accéder aux données le concernant. Il aura également le droit de demander à ce que

les données inexactes ou devenues inexactes soient rectifiées.

Seules des données agrégées où les patients ne sont pas identifiables seront utilisées pour des communications

scientifiques (congrès, publications).


16 GESTIONS DES EVENEMENTS INDESIRABLES

16.1 Définitions

Evénement indésirable (EI)

Toute manifestation nocive survenant chez une personne qui se prête à une recherche que cette manifestation

soit liée ou non à la recherche.

Evénement indésirable grave (EIG)

Ils sont définis comme tout évènement dont l’issue peut être l’une des suivantes :

- le décès ou menace vitale immédiate et ce indépendamment des conséquences qu'aurait une

thérapeutique correctrice ou palliative ;

- l’hospitalisation provoquée ou prolongation d’une hospitalisation existante ;

- une invalidité ou une incapacité correspondant à tout handicap cliniquement significatif, temporaire ou

permanent ;

- une anomalie ou malformation congénitale ;

- une situation jugée “potentiellement grave” notamment certaines anomalies biologiques ou événement

médicalement pertinent selon le jugement de la personne qui dirige et surveille la réalisation de la

recherche.

Pour ce protocole seront considérés comme des évènements indésirables non graves et à reporter uniquement

sur le e-CRF :

- toute intervention chirurgicale programmée antérieurement à l’inclusion dans l’étude ou prévue dans le

protocole de prise en charge thérapeutique du patient (hospitalisation pour coloscopie, …) ;

- toute hospitalisation programmée antérieure à l’inclusion dans l’étude ;

- toutes les pratiques médicales qui s’inscrivent dans le cadre de cette recherche.

Effet indésirable d’un dispositif expérimental (EI)

Effet indésirable d'un dispositif médical ou d'un dispositif médical de diagnostic in vitro, toute réaction nocive et

non désirée à un dispositif médical ou tout incident qui aurait pu entraîner cette réaction si une action appropriée

n'avait pas été effectuée, chez une personne qui se prête à la recherche ou chez l'utilisateur du dispositif médical

ou tout effet lié à une défaillance ou une altération d'un dispositif médical de diagnostic in vitro et néfaste pour

la santé d'une personne qui se prête à la recherche.

16.2 Modalités de détection et de recueil des événements indésirables

Tous les événements indésirables doivent être recherchés, rapportés et enregistrés, traités et évalués de la

première visite (inclusion J0) jusqu’à à la fin de l’étude et jusqu’à leur résolution. Les événements indésirables

sont recueillis :


- lors des examens cliniques, biologiques ou autres prévus et par un interrogatoire systématique par

l’investigateur ;

- par notification spontanée par les participants, qui seront informés de la nécessité de contacter le

médecin investigateur en cas d’événement indésirable.

Tous les événements indésirables seront notés sur les formulaires de recueil des événements indésirables du

cahier d’observation. Chaque événement indésirable observé sera consigné individuellement. L’intensité des

événements indésirables sera déterminée de la façon suivante :

- légère (grade 1) : pas d’interférence sur l’activité quotidienne du patient ;

- modérée (grade 2) : interférence modérée sur l’activité quotidienne du patient mais encore

acceptable ;

- sévère (grade 3) : interférence importante sur l’activité quotidienne du patient et inacceptable ;

- menace du pronostic vital (grade 4) ;

- décès (grade 5).

Tous les évènements indésirables doivent être gradés.

16.3 Conduite à tenir par l’investigateur en cas d'événement indésirable grave

L’investigateur évalue chaque événement indésirable au regard de sa gravité.

L’investigateur doit notifier par FAX au promoteur, sans délai dans des délais acceptables et ne dépassant pas les

3 jours calendaires, à compter du jour où il en a connaissance, tous les événements indésirables graves survenus

dans l’essai à l’exception de ceux qui sont recensés dans le protocole comme ne nécessitant pas une notification

immédiate.

Cette notification initiale fait l’objet d’un rapport écrit et doit être suivie si nécessaire par un ou des rapport(s)

complémentaire(s) écrit(s) détaillé(s).

L’investigateur doit documenter au mieux l’événement (grâce aux copies des résultats de laboratoires ou des

comptes rendus d’examens ou d’hospitalisation renseignant l’événement grave, y compris les résultats négatifs

pertinents, sans omettre de rendre ces documents anonymes et d’inscrire le numéro et le code du patient), le

diagnostic médical et établir un lien de causalité entre l’événement indésirable grave et le dispositif expérimental

et/ou la procédure de mise en œuvre et/ou la recherche.

La déclaration est transmise au promoteur à l'aide du formulaire de déclaration d’événement indésirable grave

daté et signé.

L’investigateur doit s’assurer que des informations pertinentes de suivi soient communiquées au promoteur dans

les meilleurs délais 8 jours suivant la première déclaration.


17 BONNES PRATIQUES CLINIQUES

17.1 Procédures opératoires standard

Le déroulement de la recherche dans l’intégralité des centres investigateurs et le suivi des patients seront

effectués conformément au protocole, à la déclaration d’Helsinki dans sa dernière version, aux lignes directrices

des Bonnes Pratiques Clinique, ainsi qu’aux recommandations de l’International Conférence on Harmonisation,

guideline for Good Clinical Practice.

17.2 Cahiers d’observation

Les données de l’étude seront saisies de façon anonyme au moyen d’un cahier d’observation électronique.

Ce cahier d’observation électronique présentera avec deux accès :

- un accès patient (CSePro), et

- un accès professionnel (CSOnline).

Pour l’accès professionnel, chaque patient entrant dans l’étude se verra attribuer un numéro d’identifiant

unique composé :

- des initiales du patient

- du numéro du centre investigateur

- du n° chronologique d’inclusion du patient dans le centre investigateur.

Pour l’accès patient, chaque patient aura un login (son adresse mail) et un mot de passe pour se connecter au

cahier d’observation électronique et compléter les différents questionnaires (consommations de soins, qualité

de vie, observance et acceptabilité). Aucune donnée identifiante ne sera saisie par le patient.

Le cahier d'observation ne comportera que les données nécessaires à l'analyse en vue de publication. Les autres

données, relatives au patient et nécessaires à son suivi en dehors de l'étude, seront colligées dans son dossier

médical.

Les données seront recueillies au fur et à mesure de leur obtention et enregistrées dans ces cahiers de façon

explicite. Chaque donnée manquante devra être codée.

Ce cahier d’observation électronique sera mis en place dans chacun des centres grâce à un support internet de

recueil des données. Un document d’aide pour l’utilisation de cet outil sera fourni aux investigateurs et aux

patients.

Le remplissage du cahier d'observation via internet sera réalisé par l'ARC affecté sur le centre investigateur ou

par le patient pour les données qui le concernent (questionnaires en ligne destinés au patient). De plus, lors de

leurs saisies, ces données complétement anonymes seront immédiatement vérifiées grâce à des contrôles de

cohérence. A ce titre, l’ARC investigateur affecté au sein de chaque centre doit valider toute modification de

valeur dans le CRF. Ces modifications font l'objet d'un audit trail.

Une justification peut éventuellement être intégrée en commentaire. Une impression papier sera demandée en

fin d'étude, authentifiée (datée et signée) par l'investigateur. Une copie du document authentifié à destination

du promoteur devra être archivée par l’investigateur.


17.3 Droit d’accès aux données et documents sources

Accès aux données

Conformément aux BPC, le promoteur est chargé d’obtenir l’accord de l’ensemble des parties impliquées dans

la recherche afin de garantir l’accès direct à tous les lieux de déroulement de la recherche, aux données sources,

aux documents sources et aux rapports dans un but de contrôle de qualité et d’audit par le promoteur. Les

investigateurs mettront à disposition des personnes chargées du suivi, du contrôle de qualité ou de l'audit de la

recherche, les documents et données individuelles strictement nécessaires à ce contrôle, conformément aux

dispositions législatives et réglementaires en vigueur (articles L.1121-3 et R.5121-13 du code de la santé

publique).

Documents sources

Les documents sources sont définis comme tout document ou objet original permettant de prouver l'existence

ou l'exactitude d'une donnée ou d'un fait enregistrés au cours de l’étude clinique. Ils seront conservés pendant

25 ans par l'investigateur ou par l'hôpital s'il s'agit d'un dossier médical hospitalier.

Le dossier médical, les carnets de rendez-vous constituent donc des documents sources.

Il n’est prévu aucun examen biologique dans le cadre de cette étude.

Confidentialité des données

Conformément aux dispositions concernant la confidentialité des données auxquelles ont accès les personnes

chargées du contrôle de qualité d’une recherche (article L.1121-3 du code de la santé publique), conformément

aux dispositions relatives à la confidentialité des informations concernant notamment les essais, les personnes

qui s'y prêtent et les résultats obtenus (article R. 5121-13 du code de la santé publique), les personnes ayant un

accès direct aux données prendront toutes les précautions nécessaires en vue d'assurer la confidentialité des

informations relatives aux essais, aux personnes qui s'y prêtent et notamment en ce qui concerne leur identité

ainsi qu’aux résultats obtenus. Ces personnes, au même titre que les investigateurs eux-mêmes, sont soumises

au secret professionnel (selon les conditions définies par les articles 226-13 et 226-14 du code pénal).

Seules, la première lettre du nom du patient et la première lettre de son prénom seront enregistrées,

accompagnées d’un numéro codé propre à l’étude indiquant l’ordre d’inclusion des patients et le numéro

identifiant du centre investigateur.

17.4 Traitement des données et conservation des documents

Les données seront saisies directement à partir des informations extraites des dossiers médicaux des patients

vers les cahiers individuels électroniques de recueil de données. Les corrections évidentes n’affectant pas

l’exactitude des données reportées (du type orthographique) seront permises. Tout manque d’information ou

manque de cohérence avec les autres données reportées fera l’objet d’une demande de clarification auprès des

investigateurs concernés. Les corrections effectuées feront l’objet d’un audit trail. Il en sera de même pour toute

donnée non attendue.

Tous les moyens nécessaires seront mis en œuvre pour récupérer les données manquantes sur les critères

d’inclusion des patients, et la mesure du critère de jugement principal. Aucune interpolation ne sera réalisée

pour remplacer une donnée qui serait manquante pendant le suivi des patients.

http://134.157.220.13/urcest/sous_cadre.php?fich=Lexique/E.htm#essaiclinique


Une réunion réunissant tous les acteurs de l’étude s’effectuera juste avant le gel de la base de données. Cette

réunion permettra de statuer sur des points tels que les éventuelles demandes de corrections non résolues,

d’effectuer un état de la base et de contrôler la qualité des données. A ce moment précis, aucune modification

des données ne pourra être effectuée sans dégel de la base. L’analyse statistique pourra alors commencer.

La base de données sera sécurisée. L’extraction des données sera réalisée à la demande du centre de

coordination.

17.5 Gestion informatique des données

Les variables requises par le protocole feront l'objet de plusieurs formulaires de saisie rassemblés dans un CRF

électronique.

Le centre de coordination et l’investigateur Coordonnateur développeront et valideront la base de données de

l’étude ainsi que le dictionnaire des variables incluant le nom des tables, le nom des variables, leur format et les

valeurs acceptées (si applicable) pour toutes les données.

Les données de l’étude seront informatisées de façon codée et conformément à la Loi Informatique et Liberté.

Pour les données cliniques, la saisie sera effectuée directement par un attaché de recherche clinique à partir du

dossier médical informatisé et ou papier.

17.6 Rapport final de la recherche

Le rapport final de la recherche sera écrit en collaboration par l’investigateur coordinateur, les co-investigateurs

et la personne responsable de l’analyse des données. Ce rapport sera soumis à chacun des investigateurs pour

avis. Une fois qu'un consensus aura été obtenu, la version finale devra être avalisée par la signature de chacun

des investigateurs.

17.7 Archivage

Les documents sources, définis comme tout document ou objet original permettant de prouver l’existence ou

l’exactitude d’une donnée ou d’un fait enregistré au cours de l’étude, seront conservés pendant 25 ans par

l’investigateur ou l’hôpital.

L’intégralité des documents originaux de l’étude seront archivés pendant une durée minimale de 25 ans à l’issue

de la fin de la recherche.

Le promoteur organise le stockage dans des locaux appropriés des documents suivants : documents

réglementaires, la correspondance avec le promoteur, la liste des inclusions, les différentes versions du protocole

avec annexes et amendements, le rapport final de l’étude, les analyses statistiques pour tous les patients inclus,

avec documents annexes.

Aucun déplacement ou destruction ne pourra être effectué sans l’accord du promoteur. Au terme des 25 ans, le

promoteur sera consulté pour destruction. Toutes les données, tous les documents et rapports pourront faire

l’objet d’audit ou d’inspection.


18 PUBLICATION - ENREGISTREMENT DE L’ETUDE

Les résultats de l’étude seront publiés dans des revues scientifiques des spécialités concernées. La diffusion des

résultats se fera sur un mode écrit et lors de congrès nationaux et internationaux.

Seront premiers signataires des publications, les personnes ayant réellement participé à l’élaboration du

protocole et son déroulement ainsi qu’à la rédaction du protocole, conformément aux recommandations

internationales : International Committee of Medical Journal Editors. Uniform Requirements for Manuscripts

Submitted to Biomedical Journals: Writting and Editing for Biomedical Publication Updated October 2007

(http://www.icmje.org/).

L’étude sera enregistrée sur un registre des essais cliniques en libre accès (clinicaltrials.gov) avant l'inclusion du

1er patient.

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http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Gamarra%20J%22%5bAuthor%5d&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

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http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Llisterri-Caro%20J%22%5bAuthor%5d&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

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Annexe 1 : MRC épidémiologie de l’IRC au stade terminal : un fléau pour la santé publique au

regard du coût induit

Les maladies chroniques représentent aujourd’hui, dans les pays développés, non seulement un fardeau

épidémiologique – étant la cause majeure de la mortalité††††† et de la morbidité – mais également un fardeau

économique car elles impactent aussi bien les dépenses de santé que la productivité et la croissance. Leur prise

en charge est un véritable défi sociétal (Radhakrishnan, 2014) (Hill, 2013). Si l’Organisation Mondiale de la Santé

considère comme principales priorités de santé publique les maladies cardiovasculaires, le cancer, le diabète et

les maladies respiratoires chroniques, il est notable que ces quatre priorités sont aussi des facteurs de risque

déterminants de la MRC.

La MRC est une pathologie dont l’incidence et la prévalence sont croissantes dans tous les pays développés et

devient significative dans les pays émergents (Ayodele, 2010). Elle y représente, dans les pays développés, au

stade terminal des traitements de suppléance par dialyse et transplantation, un poste particulièrement coûteux

de la prise en charge des maladies chroniques.

Selon les données de la Société Internationale de Néphrologie (Couser, 2011), la prise en charge de la MRC

Terminale par dialyse a crû de 6% à 12% par an selon les pays et elle représenterait de 2 à 3% de la dépense

totale de santé, pour une population dialysée de l’ordre de 0,02 à 0,03% de la population totale

A titre d’illustration, la prise en charge de la MRC au sein du programme Medicare – programme social dédié aux

personnes âgées de plus de 65 ans - est particulièrement lourde pour les Américains puisque le coût représente

27% de la dépense totale de santé, la pathologie touchant majoritairement les personnes âgées. La pathologie

est aujourd’hui considérée comme quasi épidémique dans le monde (Blinkhorn, 2012), dont les causes sont aussi

bien liées au vieillissement de la population (Nitta, 2013) qu’à l’incidence des comorbidités associées à cette

pathologie (notamment le diabète de type 2 (Adler, 2003) et l’hypertension artérielle (Stevens, 2010).

Les données concernant la MRC Terminale (MRCT) issues du registre REIN (Réseau Epidémiologie et Information

en Néphrologie publié par l’Agence de biomédecine en 2014) permettent de souligner également l’impact

humain en France entière :

l’incidence de la MRC (stade 5 : DFG<15 ml/min) est estimée à 163 par million d’habitants et la

prévalence à 1194 par million d’habitants en 2014 ;

l’incidence de la MRC Terminale est croissante avec l’âge, en particulier après 65 ans (62% de

l’incidence), avec un âge médian de prévalent en dialyse à 70,6 ;

par ailleurs, les données concernant la maladie rénale initiale montrent que l’incidence est associée

dans 42% des cas à des néphropathies hypertensive et vasculaire ((Mallamaci, 2013) et à la

néphropathie diabétique (32 %) (Gunzler, 2013) (Agence de la biomédecine, 2014).

Le recours croissant à la greffe et la meilleure survie qui y est associée aboutit à une réduction de l’écart entre

modalités de traitement, dialyse ou greffe. Ainsi, au 31 décembre 2014, sont comptabilisées 79358 personnes

en traitement de suppléance dont 44419 (56 %) en dialyse et 34936(44 %) porteuses d’un greffon rénal

fonctionnel. Enfin, l’origine et l’évolution de la MRCT mettent de nouveau en évidence le rôle des comorbidités

associées.

Avec un taux de mortalité relativement élevé (14%), la dialyse rénale représente un traitement de suppléance

coûteux en termes humain comme économique. L’espérance de vie des patients dépend étroitement du


traitement de suppléance - la greffe ayant de meilleurs résultats que la dialyse - et des facteurs de risque - les

principaux étant les maladies cardiovasculaires, le diabète, les maladies infectieuses et les cancers. Par ailleurs,

dès l’entrée en dialyse, près de 18% des patients ont une incapacité totale à la marche et ont besoin d’assistance

pour la mobilité. La prévention de l’arrivée en dialyse constitue donc un enjeu fort en termes de morbi-mortalité

des patients.

Annexe 2 : Le service de télésuivi accompagnement NeLLY

Les acteurs du service NeLLY

Le coordonnateur local de télésuivi-accompagnement

Les acteurs intervenant dans le service de NeLLY sont les mêmes que ceux qui interviennent le parcours habituel

du patients atteints de maladies chroniques, enrichi d’une ressource clef : le coordonnateur local de télésuivi-

accompagnement, lien entre le patient à son domicile, ses aidants et ses professionnels de santé.

o Le coordonnateur de télésuivi

- est un professionnel infirmier de l’équipe,

- est en lien avec les professionnels de santé des patients qu’il forme et accompagne à

l’utilisation de l’application numérique ApTelecare et à l’organisation du télésuivi du service

NeLLY,

- connait et suit les protocoles, et gère les alertes patient sur protocole,

- consulte au moins une fois par jour (jours ouvrés) la solution de télésuivi,

- reste en lien avec patient et son entourage pour formation, accompagnement,

- interagit pour gérer les retards de saisie.

Place des autres acteurs :

o Le patient (ou son aidant familial)

- suit son agenda

- saisit des valeurs de suivi planifiées ou pas : poids, tension artérielle, biologie …

- signale les évènements : interruption et modification de traitement / état de santé / diététique

o Le médecin néphrologue et/ou spécialistes autres

- assure les prescriptions de télésuivi, et répond aux demandes du coordonnateur

- voir le patient en consultation à la fréquence qu’il estime nécessaire

o Le médecin traitant

- choisit son degré d’implication dans le suivi

o L’IDE libérale

- reçoit les informations données au patient et accompagne le patient dans son observation en

éducation thérapeutique,

- peut se substituer au patient pour toutes ses fonctions, notamment saisie des données

patients,

- assure les éventuels actes infirmiers (injection, prélèvements sanguins) prescrits et les tracent

dans NeLLY.

o Le pharmacien

- est informé du service NeLLY pour un patient,

- après accord du patient, reçoit les informations liées aux valeurs « traitement médicamenteux

»,

- signale les interactions médicamenteuses et les problèmes d’observance

Les modalités de fonctionnement du service NeLLY :


o Prescription médicale du télésuivi : le médecin néphrologue prescrit pour le patient télésuivi les

objectifs thérapeutiques avec des valeurs cibles et les alertes conformes aux recommandations de

pratiques cliniques HAS et adaptées à son contexte. Il prévoit la fréquence minimale de collecte des

informations et transmet ces informations au coordinateur de télésuivi. Il planifie des temps forts du

parcours MRC : annonce MRC, information sur le stade terminal, aide au choix, éducation

thérapeutique, bilan pré transplantation…

o Formation du patient : l’infirmier coordinateur de télésuivi assure la formation du patient et de ses

aidants du domicile sur les interfaces dédiées, permettant la collecte de données nécessaires pour la

surveillance

o Intégration des professionnels de santé du patient

- Médecin traitant :

L’infirmier coordinateur prend contact avec le médecin traitant du patient et organise une

réunion de coordination, pouvant être dématérialisée, avec le médecin néphrologue pour

définir avec lui :

• le champ d'intervention dans le parcours coordonné du patient,

• les valeurs suivies, leur seuil et les alertes,

• les modalités d’adaptation,

• l'alternance des surveillances.

Le coordonnateur de télésuivi reste disponible pour toute adaptation quelle qu’en soit la raison

tout le long du parcours de soins (état patient, congé du médecin…).

- Autres professionnels de santé :

Les mêmes modalités d'intervention sont proposées aux autres professionnels de santé médicaux

signalés par le patient : cardiologue, diabétologue, grâce aux informations transmises par l’infirmier

coordinateur de télésuivi.

- Suivi de l’engagement des professionnels :

Si les professionnels de santé « non néphrologiques » souhaitent s'affranchir de la gestion des alertes, ils restent

néanmoins informés. Dans tous les cas, au final, l’équipe de néphrologie assurera la gestion du parcours de soins

de la maladie chronique et de l'ensemble de ses complications si aucun autre professionnel médical ne souhaite

intervenir.

Le coordonnateur veille à l'application des engagements pris par les acteurs et si nécessaire sollicite des

réajustements : en cas de difficultés une recherche de cause est effectuée, et une solution est proposée

(formation, adaptation parcours…).

Les interventions de l’infirmier coordinateur de télésuivi se font sur la base de protocoles médicaux validés. Il n'y

a pas de transfert de compétence au titre de l'article 51 de la loi HPST.

- Pas de gestion des urgences médicales par le service NeLLY :

Le service NeLLY ne constitue en aucun cas un système de gestion des urgences médicales. Cependant, la

garantie est donnée aux patients d'une gestion quotidienne des informations transmises et des alertes

correspondantes, avec réponse sous 48H (jours ouvrés). A chaque patient sont transmises les procédures

usuelles à suivre en cas d'urgence médicale (appel centre 15 ou recours aux services d’urgences).


L’application numérique du service NeLLY

La mise en œuvre du service NeLLY comporte l’utilisation d’une application numérique :

- Avec deux interfaces de suivi personnalisées selon les profils : patients / professionnels de

santé, disponible sur tablette, Smartphone ou navigateur internet, et utilisant les connexions

existantes des utilisateurs, générant des données sécurisées chez un hébergeur agréé de

données de santé et respectant les réglementations en vigueur, avec synchronisation des

données en temps réel

- Permettant les réalisations suivantes:

o le suivi du parcours de la MRC incluant traitement, préconisations diététiques…,

o l'atteinte facilitée des objectifs thérapeutiques,

o la mise en œuvre d'actions correctives si nécessaire,

o la gestion d’un agenda facilitant le suivi des rendez-vous et étapes,

o la gestion des événements intercurrents notamment s’ils sont iatrogènes,

o la gestion des pathologies chroniques associées (diabète, affection cardiologique)

avec intervention coordonnée des autres spécialistes,

o la facilitation de recours aux soins, avec une garantie de réponse à 48H (jours ouvrés)

du coordonnateur de télésuivi, lui-même en lien avec les professionnels de santé du

patient,

o un suivi des informations collectées par un coordinateur de soins en lien avec

l’ensemble de ses professionnels de santé, selon des protocoles et modalités acceptes

par tous,

Dans chaque centre, sera identifié un professionnel paramédical coordonnateur de télésuivi.

PROTOCOLE DE L’ETUDE NeLLY - sfndt.org · 9.2 Données de qualité de vie 31 9.3 Données...

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