Proposition d'un référentiel qualité à propos de la restructuration … · 2006-12-18 · le...

Chantal LECOMTE-MERVELLET - Etude professionnelle - ENSP - Filière MEN – 2005

o

R E N N E S

Médecin de l’Education Nationale

Promotion 2005

Etude Professionnelle

Proposition d’un référentiel qualité à propos de

la restructuration d’un centre médico scolaire

dans le département des Vosges

Chantal LECOMTE-

MERVELLET


R e m e r c i e m e n t s

À Madame le Dr J.CARVAHLO, responsable de la formation MEN à L’ENSP pour ses

judicieux conseils et ses encouragements.

À Madame le Dr M.F.AMBARD, MCTD du département des VOSGES, mon maître de

stage, pour ses encouragements, son soutien et sa compréhension durant cette année de

formation.

À Madame le Dr C.MAITROT pour ses remarques pertinentes et son aide.

À Madame le Dr C.SUIRE-LECOMTE, responsable qualité d’un établissement

hospitalier, ma fille aînée pour son avis éclairé et sa relecture.

Aux infirmières et secrétaires du CMS de Saint-Dié des Vosges et de Rambervillers, à

tous ceux et celles qui ont participé à cette étude.

À mon époux, BERTRAND, pour son aide, sa compréhension et sa relecture…

À mes filles MATHILDE et MARIE-SIDONIE, qui ont aidé leur petit frère BASILE à

supporter l’absence de sa maman…

Je dédie ce travail

À mes enfants : Claire, Pierre, Paul, Marc, François, Louis, Victor, Anne, Mathilde.

Marie-Sidonie et Basile.

À mes petits enfants : Louise, Domitille et Emile.

À mes parents : Claude et Paulette MERVELLET, décédés il y a 10 ans et qui rêvaient

d’une fille institutrice…


S o m m a i r e

INTRODUCTION......................................................................................................................1

1 METHODOLOGIE ............................................................................................................3

1.1 Une approche ergonomique d’un projet de santé publique.............................3

1.1.1 L’état des lieux de l’existant .....................................................................................3

1.1.2 Méthode d’investigation............................................................................................4 1.2 Vers une démarche « qualité » .............................................................................5

1.2.1 Détermination de critères de qualité ........................................................................5

1.2.2 Méthode d’investigation............................................................................................6

2 CONTEXTE DE L’ETUDE ET DONNEES SUR LE PROBLEME............................7

2.1 Cadre réglementaire...............................................................................................8

2.1.1 Les textes législatifs .................................................................................................8

2.1.2 Contenu et analyse de ces textes ............................................................................8 2.2 L’activité des centres médico scolaires............................................................10

2.2.1 L’activité des secrétaires ........................................................................................10

2.2.2 L’activité des médecins ..........................................................................................11

2.2.3 L’activité des infirmières .........................................................................................12 2.3 Contexte géographique et socio économique du secteur étudié ..................13

2.3.1 Le canton de RAON L’ETAPE ...............................................................................13

2.3.2 Le canton de SENONES........................................................................................14

3 RESULTATS DES INVESTIGATIONS : ETAT DES LIEUX DE L’EXISTANT... 15

3.1 Observation personnelle de la situation actuelle : un CMS clandestin ! ......15

3.2 Les résultats des entretiens................................................................................18

3.2.1 Les infirmières........................................................................................................18

3.2.2 Les secrétaires .......................................................................................................20

3.2.3 Les partenaires extérieurs......................................................................................21

4 ERGONOMIE ET REFERENTIEL DE QUALITE..................................................... 25

4.1 Les normes en ergonomie ..................................................................................25

4.1.1 L’implantation .........................................................................................................25

4.1.2 L’architecture ..........................................................................................................26

4.1.3 L’équipement mobilier : ..........................................................................................27

4.2 Identification des critères de qualité..................................................................29

ldonio

S o m m a i r e


4.3 Elaboration d’un référentiel................................................................................ 30

5 DISCUSSION ET PROPOSITIONS............................................................................31

5.1 Une situation inadaptée ou inacceptable ? ...................................................... 31

5.1.1 Respect de la déontologie médicale et de notre corps professionnel .................. 32

5.1.2 Respect et droit des usagers................................................................................. 33

5.1.3 Et le respect des autres professions ?.................................................................. 33

5.1.4 L’accès à la prévention et aux soins...................................................................... 34 5.2 La négociation : Le référentiel, une aide à la décision. .................................. 34

5.2.1 Rôle du MEN de secteur dans la négociation ....................................................... 35

5.2.2 La négociation ........................................................................................................ 35 5.3 Nécessité d’une évaluation................................................................................. 36

5.4 D’autres pistes de solution ? ............................................................................. 36

CONCLUSION.......................................................................................................................37

BIBLIOGRAPHIE ..................................................................................................................39

LISTE DES ANNEXES............................................................................................................ I


L i s t e d e s s i g l e s u t i l i s é s

ANAES : Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé

CCPE : Commission de Circonscription Préscolaire et Elémentaire

CLIS : Classe d’Intégration Scolaire

CMP : Centre Médico Psychologique

CMS : Centre Médico Scolaire

EPLE : Etablissement Public Local d’Enseignement

IA-DSDEN : Inspecteur d’Académie Directeur des Services Départementaux de

l’Education Nationale

LP : Lycée Professionnel

MEN : Médecin de l’Education nationale

PMI : Protection Maternelle et Infantile

RASED : Réseau d’Aides Spécialisées aux Elèves en Difficulté

SPSFE : Service de Promotion de la Santé en Faveur des Elèves

SEGPA : Section d’Enseignement Général et Professionnel Adapté

VM : Visite Médicale

ZEP : Zone d’Education Prioritaire


INTRODUCTION

Ce qui fait la richesse d’un exercice professionnel, c’est, entre autre, sa diversité

Cette diversité nécessite évidemment une certaine capacité d’adaptation.

C’est en particulier le cas pour les médecins de l’éducation nationale qui exercent dans

des régions et des contextes géographiques, démographiques, socioculturels, et

ethniques très variés.

L’exercice en milieu rural est l’un des aspects de cette profession aux facettes

multiples. La ruralité, trop souvent synonyme d’isolement et de sous développement,

pourrait devenir source d’enrichissement dans la pluralité à condition d’adapter nos

conditions d’exercice à ce contexte. En effet, le médecin de l’éducation nationale en zone

rurale ou montagnarde doit savoir faire preuve d’adaptabilité et d’organisation pour aplanir

les difficultés liées à l’isolement et aux distances géographiques.

C’est ainsi que, dans le secteur qui m’est confié depuis plusieurs années, secteur

de montagne comportant deux vallées enclavées, un col et un canton vaste plutôt rural,

l’opportunité d’établir un nouveau centre médico scolaire se présente. Jusqu’à présent,

nous dépendions d’un centre médico scolaire situé à vingt kilomètres du secteur d’activité

et extérieur à celui-ci. Devant les difficultés consécutives à cette organisation et les

dysfonctionnements qui en découlent, tant pour les infirmières, secrétaires, que pour le

médecin, la perspective d’implanter un nouveau centre médico scolaire au cœur du

secteur, ouvre de nouveaux horizons en vue d’une pratique professionnelle plus

rationnelle et plus efficace.

Afin d’optimiser ces nouveaux locaux qui seront mis à notre disposition, locaux qui

devront être de nature à respecter la confidentialité des examens médicaux, et à protéger

le secret médical concrétisé par nos dossiers, une étude professionnelle m’a semblée être

intéressante à mener. De plus, elle correspond à la réalité de mes préoccupations

actuelles sur le terrain.

Cette étude se gardera d’être un simple recueil de doléances ou une énumération

de souhaits. Elle aura pour objectif principal de définir les critères de qualité d’un nouveau

centre médico scolaire, afin qu’il réponde au mieux aux besoins des professionnels et du

public concernés par nos missions. Ces critères ainsi définis devraient permettre une

meilleure identification du MEN au sein de l’Education Nationale et du réseau de santé.

Cette étude correspondant à un travail déjà amorcé sur le terrain, servira de base

de réflexion aux différents acteurs de ce projet. Elle a pour ambition d’être non seulement

utile mais aussi utilisable par les équipes de santé scolaire qui seraient éventuellement

concernées par l’organisation d’un CMS.


A cette fin, deux objectifs opérationnels semblent intéressants à envisager :

Tout d’abord, procéder à une observation de la situation actuelle sur le secteur étudié qui

va être réorganisé (Raon l’Etape) afin d’établir un descriptif des services offerts. Il parait

ensuite indispensable d’essayer de mieux connaître les ressentis des usagers, grâce aux

renseignements recueillis par entretien auprès des élèves ou de leurs parents, et des

différents partenaires du système de santé et du système éducatif avec qui nous

travaillons.

La confrontation de ces données avec les données réglementaires, géographiques

et socio-économiques, ergonomiques et professionnelles, devrait permettre de proposer

des critères de qualité auxquels le nouveau CMS devra répondre.

L’amorce de la réalisation de ce projet, qui ne pourra voir son aboutissement dans

les délais de rédaction de cette étude, sera abordée sous l’aspect négociation à travers

les entretiens réalisés auprès des représentants des établissements scolaires et des

collectivités territoriales concernées. Dans cette partie, l’objectif sera d’appréhender le

coût humain et financier et d’étudier la faisabilité du projet dans une logique de résultats.

L’organisation d’un nouveau centre médico scolaire, au-delà d’une simple conduite

de projet, est aussi une démarche de réflexion sur le rôle du médecin de l’éducation

nationale au sein de la communauté éducative, de l’équipe de santé scolaire, et des

réseaux de soin environnementaux. Le médecin de l’éducation nationale, parce qu’il est

au service de l’enfant de l’adolescent, et de la Santé Publique s’attachera à faire de ces

CMS un lieu de travail à la hauteur des tâches et des missions qui lui sont confiées.


1 METHODOLOGIE

1.1 Une approche ergonomique d’un projet de santé publique

Il semble indispensable, avant d’aborder ce chapitre, de définir ce que représente

un centre médico scolaire : c’est un local fonctionnel utilisés par les médecins et les

infirmières de l’Education Nationale pour accomplir leurs missions. C’est un lieu consacré

à la promotion de la santé en faveur des élèves : la conception d’un tel local appartient au

domaine de la santé publique. La préoccupation principale à l’origine de cette étude est

l’inadaptation de la situation actuelle sur un secteur d’intervention particulier.

Cette étude constitue donc la phase d’étude préalable à la réalisation d’un projet

Elle étudiera la situation à travers les données recueillies auprès des usagers et des

différents utilisateurs qui participeront ainsi à l’élaboration du programme. Cette phase se

situe en amont du plan financier et constituera la base de la négociation ultérieure pour la

réalisation du montage financier de l’opération.

1.1.1 L’état des lieux de l’existant

Une étape « diagnostic » de la situation particulière du secteur étudié est

indispensable en vue d’identifier les dysfonctionnements au travers des critiques

exprimées par les professionnels, des difficultés rencontrées par les partenaires

extérieurs et le public concerné : elle ne pourra se faire à partir de la seule observation du

médecin. Il est donc nécessaire d’identifier les partenaires de travail et le public concerné

pour les associer à cette étude.

Ø Le CMS est un lieu de travail commun à une équipe constituée d’un médecin, d’une

ou plusieurs infirmières et d’une secrétaire. Les dossiers médicaux sont partagés et

nos missions dirigées vers les mêmes élèves.

Ø Le MEN, acteur du système de santé et du système éducatif, joue un rôle d’interface

entre ces deux systèmes : Il est donc appelé à collaborer avec les médecins libéraux,

les services hospitaliers, les services de soins à domicile, et les partenaires de

l’Education Nationale : enseignants, inspection de l’Education Nationale, commission

départementale de l’enseignement spécialisé, membres du réseau d’aides

spécialisées pour les élèves en difficulté.

Ø Notre mission s’accomplit au service des élèves et de leur famille : les enfants reçus

dans les CMS sont le plus souvent, vu leur jeune âge, accompagnés de leurs parents.

Le représentant de l’association des parents d’élèves sera leur interlocuteur au cours

de cette étude. L’enquête auprès de ces usagers aura pour but de fournir des

informations sur la qualité perçue du service rendu.


Ø Les différentes collectivités territoriales (communes, département, région) sont

impliquées directement dans le financement de ce projet et seront associées à

cette réflexion. Elles sont concernées en temps que décideurs et leur contribution

financière est à la base du fonctionnement des CMS.

Le public concerné étant bien défini, un échantillonnage de ce public pourra être

choisi. Cherchant à comprendre un processus, à repérer des dysfonctionnements

répétitifs éventuels, cet échantillonnage n’a aucune intention de représentativité, car c’est

une étude qualitative et non quantitative. Ici, c’est la diversité de l’échantillon que l’on va

privilégier. Ont participé à cette enquête :

• 3 infirmières de l’Education Nationale

• 2 secrétaires médico scolaires

• 2 médecins libéraux

• 1 médecin pédopsychiatre du centre médico psychologique

• 2 parents représentants des parents d’élèves

• 2 enseignants du 1ER degré

• 1 secrétaire CCPE

• un élu local (maire)

1.1.2 Méthode d’investigation

L’analyse de la situation se devra d’être objective. Elle représente la phase de

description des services offerts actuellement : Ce sont les données opérationnelles de

l’étude, provenant de :

A) L’observation personnelle

L’observation personnelle du fonctionnement actuel, basée sur le vécu propre du

médecin, inévitablement subjective, s’attachera à devenir objective en s’appuyant sur du

concret afin de mieux faire percevoir les dysfonctionnements. Cela reste néanmoins une

analyse personnelle et une hypothèse à vérifier. C’est en quelque sorte une

autoévaluation de la situation.

B) Les entretiens

Les informations recueillies auprès des partenaires identifiés précédemment le

seront essentiellement par entretiens.

a) Thématiques abordées

Ces entretiens auront pour but de faire exprimer par la personne interrogée

son ressenti sur le sujet. Réalisés dans le cadre d’une enquête qualitative, ils

chercheront dans le discours obtenu, à retrouver des éléments permettant

d’enrichir l’hypothèse d’inadaptation émise au départ par une seule personne et


de la vérifier. Le type d’entretien semi directif sera utilisé. La formulation des

questions sera d’autant plus délicate qu’elle s’adressera à des personnes

connues et côtoyées tous les jours. L’entretien aura une double utilité et par

conséquent une double thématique :

Ø Analyser l’existant et s’intéresser au vécu de la personne, dans le cadre

d’une approche ergonomique. La question initiale permettra d’accéder à

la représentation que la personne a du CMS dans son travail ou dans le

service offert.

Ø Faire exprimer des exigences et des pistes de solution afin d’améliorer

la situation.

b) Conditions de déroulement

Réalisés par interview direct ou par téléphone, sur rendez vous, avec prise

de note, ils seront introduits par une présentation de l’étude. Une explication quant

au choix de la personne interrogée sera préalablement exposée.

L’entretien par interview sera proposé aux partenaires de travail proches,en

s’attachant à y consacrer une plage horaire bien définie, l’entretien par téléphone

étant privilégié pour les autres personnes plus éloignées ou moins disponibles.

Dans ce dernier cas, la technique sera plus directive, afin d’éviter les oublis

(médecins libéraux, pédopsychiatre)

1.2 Vers une démarche « qualité »

Cette étape aura pour objectif d’expliciter les valeurs et les exigences des

professionnels en ce qui concerne la qualité du service rendu et d’exprimer les souhaits

du public.

L’évaluation des défauts d’une situation, n’a de sens que si elle tend vers des

propositions d’amélioration. La promotion de la santé fait partie intégrante du système de

santé. Cette perspective s’inscrit tout à fait dans le contexte actuel de régulation d’un

système de santé fragilisé par les déficits. Développer une culture de la qualité dans le

domaine de la santé doit être une de nos préoccupations. C’est ainsi qu’après avoir

analyser les résultats, des « critères de qualité »concernant le nouveau CMS seront

proposés.

1.2.1 Détermination de critères de qualité

Toute démarche qualité s’inscrit dans une dynamique de progrès et de remise en

question à plusieurs niveaux : personnel, d’équipe et institutionnel. L’approche

ergonomique ayant permis d’observer et d’analyser la situation, de proposer des pistes de

solutions, elle s’inscrit dans ce plan qualité et en constitue la première étape.


A partir de l’analyse des défauts et de la non satisfaction à une attente liée à

l’utilisation du CMS,sera entreprise une « action correctrice »qui devra transformer cette

situation en la faisant répondre à des critères de qualités définis. Ces critères serviront de

base à la négociation avec les « décideurs » que sont les représentants de collectivités

territoriales concernées par l’implantation du futur CMS et l’Inspecteur d’Académie,

directeur des services départementaux de l’Education Nationale. A ce stade, on passera

d’une logique de besoins à une logique de moyens, limités : la référence à des critères

bien définis permettra de faire des choix éclairés. Enfin, ils pourront être le point de départ

de réflexions et de propositions concernant la profession.

Ces critères seront à la fois des indicateurs de processus et de résultats. De

typologie interne, choisis pour une structure et un secteur géographique donné, ils

pourront devenir un outil d’appréciation externe, de comparaison et de référence pour un

autre CMS. Ils devront être simples et significatifs pour tous les usagers. Nés de la

confrontation des différents résultats et des données contextuelles, ils permettront d’ouvrir

des perspectives dynamiques. La présentation de ces critères se fera sous forme de

« référentiel »

1.2.2 Méthode d’investigation

La détermination de ces critères de qualité s’appuiera sur la confrontation de deux

bases de données :

Ø Les informations recueillies dans le cadre des entretiens. C’est, nous l’avons vu

précédemment, l’une des deux thématiques abordées.

Ø L’identification des normes établies : Le MEN exerce son activité dans un cadre

juridique, institutionnel et partenarial, comme il est précisé dans la circulaire du

12-1-20011, concernant les missions des MEN.

o La description de l’activité des professionnels dans le CMS. Ces données

seront à la fois bibliographiques, issues d’un travail réalisé au niveau

départemental en 1998, et issues de l’observation personnelle.

o Le contexte réglementaire concernant les CMS sera étudié dans le

chapitre des données contextuelles.

o Les études ergonomiques concernant l’architecture des CMS seront

également détaillées et confrontées aux résultats des entretiens afin de

définir les critères de qualité. La source de ces données sera

essentiellement bibliographique.

1 Circulaire n° 2001-012 du 12 janvier 2001, ministère de l’Education Nationale : Orientations

générales pour la politique de santé en faveur des élèves.


2 CONTEXTE DE L’ETUDE ET DONNEES SUR LE PROBLEME

Historique

Les centres médico scolaires ont subi au cours des années les aléas d’une

médecine scolaire en évolution constante. Du dispensaire d’hygiène scolaire au centre

médico scolaire, les locaux que nous utilisons pour accomplir nos missions n’ont pas

toujours évolué avec ces dernières.

Dans le livre VI du traité d’hygiène, consacré à l’hygiène scolaire, édité en 1914, le

Professeur MERY (médecin de l’hôpital des enfants malades) et le Professeur

GENEVRIER (médecin inspecteur des écoles de Paris), relatent que «dans l’immense

majorité des communes rurales, l’inspection médicale des écoles n’existe pas, quelle que

soit d’ailleurs la richesse des communes… »

En 1907, les constatations de Madame KERGONARD, sont les suivantes : « Plus

je vais dans les écoles, plus je suis préoccupée de voir à quel point est négligée la santé

de nos petits écoliers, à quel point est insuffisante l’inspection médicale dans les centres,

si peu nombreux, où les municipalités ont consenti à créer des postes de médecins

inspecteurs ».

La ville de Paris fut une des premières villes au monde à organiser un service

d’inspection médicale des écoles en 1879, suivie par Bordeaux, Nice et Le Havre. Les

médecins inspecteurs étaient d’ailleurs déjà recrutés par concours. En 1834, à Paris,

chaque école de garçons est pourvue d’un médecin ; les auteurs de cette organisation

primitive faisaient dés lors preuve d’une certaine largeur de vue : « Que l’on sache bien

que le conseil municipal n’a jamais entendu faire de l’école primaire un vaste dispensaire

ou une immense polyclinique, et qu’il entend rester dans la légalité en respectant les

libertés professionnelles du corps médical tout entier et les droits des pères de

familles …» Les médecins inspecteurs procédaient régulièrement à l’examen individuel

des écoliers et à l’établissement d’une fiche sanitaire, ancêtre de notre dossier médico

scolaire !

« …Les enfants, amenés dans un local spécialement aménagé seront

déshabillés : On simplifiera le plus possible l’instrumentation nécessaire aux différentes

mensurations...il faut que le temps dépensé pour chaque enfant soit minime…Nous

réclamons simplement une toise et un ruban métrique…un ticket sur lequel s’imprime le

poids de l’enfant a le gros avantage d’intéresser celui-ci et sa famille à l’examen pratiqué

à l’école ».

Entre le dispensaire et le centre médico scolaire, entre l’inspection médicale des

écoles et la promotion de la santé en faveur des élèves, entre le ticket et le dossier

médical informatisé, un siècle s’est écoulé…Quelles sont les données actuelles ?


2.1 Cadre réglementaire

2.1.1 Les textes législatifs

Concernant les CMS, la réglementation est très ancienne, puisqu’elle date de

1945 et n’a été que peu modifiée. Elle fut établie dans le cadre de la protection de la

santé des enfants d’âge scolaire, des élèves et du personnel des établissements

d’enseignement et d’éducation de tous ordres. Les textes principaux sont récapitulés

dans le chapitre « Textes réglementaires »de la bibliographie. Parmi ceux-ci, on peut citer

les plus importants :

Ø L’ordonnance n°45-2407 du 18 octobre 1945 sur la protection des enfants

d’âge scolaire, des élèves et du personnel des établissements

d’enseignement et d’éducation de tous ordres.

Ø Le décret n°46-2698 du 26 novembre 1946 : Modalité d’application de

l’ordonnance n°45-2407 du 18 octobre 1945.

Ø La liste des centres médico scolaires du département des Vosges. 1947.

(annexe 2)

Ø La circulaire n° 63 AD-2-107 HS du 30 janvier 1947 (Education nationale,

intérieur) sur la participation obligatoire des départements et des communes

aux dépenses du contrôle médical dans l’enseignement du premier degré.

Ø Code de la santé : Article L 193 du titre II du Livre II (décret du 10

septembre 1956)

Ø Circulaire n° 2001-013 du 12 janvier 2001, BO spécial n° 1 du 25 janvier

2001 : Missions des médecins de l’Education Nationale.

2.1.2 Contenu et analyse de ces textes

A) L’organisation des CMS.

« Les communes de chef lieu de Département et arrondissements, les communes

de plus de 5000 habitants, les communes qui seront désignées par arrêté ministériel,

sont tenues d’organiser un ou plusieurs centres médico scolaires agréés. Elles

devront mettre les locaux nécessaires à la disposition du Service d’Hygiène scolaire du

Département »

« Toutes les fois que l’équipement sanitaire le permet, le Centre médico scolaire a

recours, dans les conditions fixées d’un commun accord entre le Médecin de l’Hygiène

scolaire du département et le Directeur Départemental de la Santé, aux organismes et


établissements du Ministère de la Santé publique, en particulier aux dispensaires

d’hygiène sociale, ainsi qu’aux centres de santé ou de diagnostic 2»

Cette réglementation repose donc toujours sur le décret de 1945. A cette époque, si

l’organisation des centres était confiée aux communes, il était précisé que ces centres

pouvaient être partagés avec des organismes qui n’existent plus actuellement : la

disparition de ces derniers dont la Santé Scolaire était en quelque sorte tributaire,

explique la non adaptation actuelle de certains locaux. Depuis cette date, les différents

textes cités n’ont fait que préciser à nouveau la validité de l’ordonnance de 1945.

B) Fonction et rôle des centres médico scolaire

Le centre médico scolaire, avec le personnel qui lui est affecté, est, selon cette

législation, « l’organisme technique chargé de permettre l’application des mesures

réglementaires d’hygiène scolaire et universitaire.3 » Les CMS devaient permettrent

« d’effectuer des visites et examens d’enfants scolarisés, et également des visites et

examens du personnel des établissements d’enseignement et d’éducation publics et

privés »

Depuis 1945, la législation n’a fait que repréciser la responsabilité des communes

dans la gestion des CMS sans tenir compte de l’évolution de nos missions. En particulier,

les dispositions du décret de 1946 n’ont pas été remises en cause par les lois de

décentralisation4. L’Hygiène Scolaire et la mission de promotion de la Santé en faveur des

élèves n’ont plus en commun que cette législation et les locaux, obsolètes l’un comme

l’autre.

C) La gestion des CMS

Elle est précisée dans la circulaire du 20 juin 19685 et dans les délibérations du

Conseil d’Etat du 1 décembre 1992 : « Les communes doivent assurer la gestion des

CMS et pourvoir à l’entretien des locaux, elles doivent en particulier prendre à leur

charge le personnel de service, assurer le chauffage, régler les dépenses d’eau, de gaz et

d’électricité, de fournitures de bureau, petit matériel, de réparation. Elles peuvent

bénéficier d’une subvention de l’Etat. »

2 Ordonnance n° 45-2407 du 18 octobre 1945 : Protection des enfants d’age scolaire, des élèves et

du personnel des établissements d’enseignements et d’éducation de tous ordres. 3 Décret n° 46-2698 du 26 novembre 1946 : Modalités d’application de l’ordonnance 45-2407 du 18

octobre 1945. 4 Extrait du registre des délibérations : Conseil d’Etat – Séance du mardi 1er Décembre 1992 5 Circulaire n° 107/PS 2 du 20 juin 1968 - Ministère d’Etat chargé des Affaires Sociales. Gestion

des centres médico scolaires et aide financière de l’état.


Là aussi, on peut remarquer le manque d’évolution de la législation. En particulier,

le terme « fourniture de bureau » parait tout à fait désuet et devrait être revu en fonction

de l’évolution rapide des technologies en bureautique.

D) Le statut juridique des CMS

Différents statuts peuvent exister :

- Le CMS établissement communal (art.3 de l’ordonnance n°45-2407 du 18

octobre 1945)

- Le CMS dont l’organisme gestionnaire est une association à laquelle appartient

la mairie (communauté de communes par exemple)

- Le CMS dans les établissements publics locaux d’enseignements sans statut

juridique propre. Une convention d’utilisation est alors établie entre la mairie

d’une part, et le représentant de la collectivité de rattachement de l’EPLE

d’autre part (annexe 3)

En résumé, on peut donc constater une absence de législation récente. Il en

résulte une inadaptation de celle-ci qui peut aboutir localement à une interprétation

erronée de ces textes réglementaires.

2.2 L’activité des centres médico scolaires

Avant d’étudier la situation d’un secteur particulier, une recherche bibliographique

(mémoire du DR C.PILLON), et les résultats d’un travail réalisé en1998 par le SPSFE des

Vosges vont permettre de réaliser un descriptif de l’activité normale d’un centre médico

scolaire. Un CMS dessert donc de nombreux établissements. Suivant son équipement,

son organisation et son lieu d’implantation, les différentes activités étudiées ci après y

sont plus ou moins développées. Les activités des secrétaires médico scolaires, des

médecins de l’Education Nationale et des infirmières dans ces centres seront

successivement étudiées selon les sources bibliographiques, et grâce à l’observation de

l’activité du CMS actuel.

2.2.1 L’activité des secrétaires

Les missions et fonctions des secrétaires médico scolaires sont énoncées dans la

circulaire du 24.juin 19916 concernant le fonctionnement du service de promotion de la

santé en faveur des élèves. Cette circulaire a été annulée et abrogée par celle du 12

janvier 2001 où il n’est plus fait mention des secrétaires.

6 Circulaire n° 91-148 du 24 juin 1991 : Missions et fonctionnement du service de promotion de la

santé en faveur des élèves.


« La secrétaire médico scolaire exerce des fonctions d’information et d’accueil, de

liaison entre les différents membres de l’équipe, de documentation et de secrétariat. Elle

joue d’autre part un rôle essentiel dans l’articulation avec les autres services de

prévention, en particulier avec la PMI. Elle exerce ses fonctions sous l’autorité technique

du médecin départemental. Elle apporte sa collaboration aux médecins et infirmières de

son secteur d’affectation »

Un travail réalisé au niveau du département des Vosges par le Docteur

M.F.AMBARD, médecin conseiller technique départementale, et les secrétaires du

département permet de préciser ces tâches, reflet de l’activité secrétariat du CMS :

Ø Gestion et mise à jour des dossiers médico scolaires : ceci comporte l’envoi

des registres dans les différents établissements scolaires du secteur, le tri

des dossiers, le rangement par classe, la demande des dossiers manquants

et l’envoi des dossiers demandés.

Ø Tenue du planning : la secrétaire doit savoir où joindre chaque membre de

l’équipe chaque jour.

Ø Accueil téléphonique : le MEN et l’infirmière ont une activité itinérante. Il est

de la plus grande importance que la secrétaire assure l’accueil téléphonique

et la gestion de ces appels.

Ø Le courrier : enregistrement, départ et arrivée du courrier, répartition du

courrier entre les MEN et les infirmières, taper le courrier et le poster.

Ø Préparation des visites médicales et des bilans infirmiers : prise de rendez

vous avec les établissements, organisation des visites médicales et des

bilans infirmiers, préparation des dossiers.

Ø Mise à jour des dossiers après intervention des médecins ou des infirmières

(rangement des feuilles de renseignements, classement du courrier etc.)

Ø Classement des archives et de la documentation.

Ø Aide aux statistiques des médecins et des infirmières.

Ø Gestion du matériel (papeterie, imprimés, petit matériel médical).

Les secrétaires médico scolaires assurent la permanence du centre médico

scolaire. Cependant, tous les CMS. ne bénéficient pas d’une secrétaire à temps plein,

d’où la nécessité d’une installation téléphonique permettant de préciser les heures de

permanence et les numéros à contacter en cas de besoin.

2.2.2 L’activité des médecins

Le CMS est un lieu où le MEN peut accomplir différentes tâches, en particulier :

Ø Les visites médicales : Le MEN pourra réaliser au CMS les visites des écoles

situées à proximité. Les VM réalisées au CMS sont essentiellement celles où

les enfants sont accompagnés de leurs parents (bilan de 6 ans) ou réalisées


à la demande des parents (enfants atteints de troubles de la santé dans le

cadre d’un projet d’accueil individualisé, élèves atteints de handicap dans le

cadre de l’intégration scolaire de ces élèves) Des consultations à la

demande des familles ou des enseignants concernant des élèves en difficulté

peuvent également y être réalisées en toute confidentialité.

Ø Activités de liaisons téléphoniques ou par courrier, le MEN travaille en

partenariat avec les professionnels du réseau santé et les différents services

de l’Education Nationale. Il est amené également à avoir des contacts

fréquents avec les services sociaux, la PMI, les médecins libéraux, la

médecine du travail ainsi qu’avec les différentes personnes ayant des

responsabilités auprès des jeunes (juges des enfants, élus, associations de

parents d’élèves, aide sociale à l’enfance) En particulier, dans le cadre du

bilan de la sixième année, il y assure le suivi du recours au soin des élèves

repérés comme porteurs de problèmes de santé au cours de la visite7.

Ø Mise à jour des dossiers médicaux

Ø Préparation des différentes interventions (Education à la santé, actions de

formation etc.)

Ø Statistiques de l’activité tout au long de l’année et rédaction du rapport

annuel.

Ø Rencontre et réunion de travail avec les différents partenaires du service de

santé scolaire et des services énumérés ci-dessus.

Ø Entrepôt du matériel médical ou du matériel nécessaire aux actions

d’éducation à la santé.

Ø Permanence lors des astreintes durant la période de vacances.

Le temps passé en CMS varie selon les médecins et la structure des lieux. La

plupart y assurent au minimum une demi-journée de permanence par semaine, hors

visite médicale, et y passent journellement une demi-heure à une heure pour y chercher

dossiers ou matériel.

2.2.3 L’activité des infirmières

L’infirmière en centre médico scolaire :

Ø participe aux visites médicales qui ont lieu au centre

7 Circulaire n° 2002- 099 du 25 Mai 2002 : Mise en place d’un dispositif de partenariat visant à

améliorer le suivi et les recours au soins des enfants repérés comme porteurs de problèmes de

santé au cours de la visite médicale de la 6ème année.


Ø fait également un travail important de tri de dossier, de préparation et

d’organisation de visites médicales, en particulier lorsque la secrétaire n’est

pas à temps plein.

Ø participe aux liaisons suite aux visites médicales effectuées au centre ou à

l’extérieur.

Ø prépare et organise les actions d’éducation à la santé.

Les infirmières de secteur assurent pour la plupart une demi-journée de

permanence au centre et y passent régulièrement pour chercher dossiers et matériel.

En résumé, le CMS est un lieu de visite médicale, de centralisation des dossiers

médicaux, de gestion de matériel, de documentation, d’organisation des différentes

actions d’éducation sanitaire, de préparations des VM dans les établissements scolaires,

de liaison vers l’extérieur, d’information et d’accueil pour les familles, de réunion.

2.3 Contexte géographique et socio économique du secteur étudié

Le secteur étudié est situé dans la partie Nord-est du département des Vosges,

limitrophe de la Meurthe et Moselle, d’une part, de la Moselle et de l’Alsace d’autre part. Il

comporte trois cantons : deux cantons (Raon l’Etape et Senones) s’étendant chacun dans

deux vallées étroites, ne communiquant pas entre elles et se terminant par un col

débouchant sur l’Alsace, et un vaste canton, plus rural, séparés des précédents par un col

Les points les plus éloignés du secteur sont distants entre eux d’environ 70km. C’est une

zone de montagne. Les différentes communes sont desservies par des routes

départementales et vicinales (Annexe 1 : carte des secteurs des médecins des Vosges)

2.3.1 Le canton de RAON L’ETAPE

Il s’étend jusqu’au col du Donon avec la vallée de Celles(35km), vallée encaissée,

plutôt touristique depuis la construction d’un barrage et du lac de Pierre Perçée.Touchée

par l’exode rurale, c’est une vallée dépeuplée et vieillissante, isolée faute de moyens de

communication, la seule ligne régulière étant le car de ramassage scolaire que les

habitants peuvent employer occasionnellement. Les habitants de cette vallée se rendent

facilement dans les villes alsaciennes pour y travailler ou pour s’y faire soigner, l’accès

routier étant plus aisé. Plus au sud, dans la large vallée de la Meurthe, se situe le bourg

d’Etival Clairefontaine, connu pour ses papeteries. La conjoncture économique y est plus

favorable que sur le reste du canton et le taux de chômage largement inférieur à la

moyenne départementale qui est de 10,3%.

Le chef lieu de canton, Raon l’Etape, est plus touché sur le plan économique,

avec essentiellement des industries papetières et forestières sur le déclin. Cette ville

accueille par ailleurs une population d’étrangers assez importante. Dans certaines écoles,

les enfants d’origine turque représentent 30% des effectifs.


Des trois cantons composants le secteur étudié, Raon l’Etape est celui où les

services médicaux et sociaux sont les plus développés avec :

- 6 médecins généralistes

- 1 radiologue

- 1 gynécologue

- 4 chirurgiens dentistes

- 2 orthophonistes

- 3 masseurs kinésithérapeutes

- une permanence des services de protection maternelle et infantile et des services

sociaux

- une antenne du centre médico psychologique de Saint-Dié (chef lieu

d’arrondissement)

A 18km de Saint-Dié, c’est aussi le seul des trois cantons à être desservi par une

gare SNCF sur l’axe Saint-Dié –Nancy.

L’effectif global des élèves de ce canton est, pour l’année 2004-2005, de 2210

élèves se répartissant ainsi :

-380 dans un lycée professionnel (métiers du bâtiment, exploitation installation

industrielle, logistique, vente, secrétariat)

-570 en collège (avec section d’enseignement général et professionnel adapté et une

classe relais)

-1260 dans 9 écoles maternelles, 11 écoles primaires et une école privée maternelle

et primaire. Deux classes d’intégration scolaire fonctionnent dans ces écoles. Un

regroupement pédagogique inter communal s’est constitué dans la vallée de Celles. Il

persiste une classe unique, dans le village le plus éloigné.

2.3.2 Le canton de SENONES

L’ancienne principauté de Salm est situé dans une vallée au passé historique et

économique très riche. Cette vallée s’étend parallèlement à celle de Celles, sur 30 km

jusqu’au col du Hantz où elle s’ouvre sur la plaine d’Alsace : C’est une ancienne vallée

textile, comme de nombreuses vallées vosgiennes, qui a été jusqu’à la fin des années 60,

un des fleurons de l’empire Boussac. Actuellement sinistrée économiquement, on y trouve

une concentration impressionnante de friches industrielles, reprises temporairement par

des entreprises éphémères. Le taux de chômage y est très élevé (14,5%) De plus, les

anciennes cités ouvrières, reconverties en logements sociaux, accueillent une population

urbaine déracinée et fragilisée.

Aucun moyen de transport public n’y est organisé. De plus la désertification

médicale commence à s’y faire sentir :

- 6 médecins généralistes


- 5 chirurgiens dentistes

- 2 masseurs kinésithérapeutes

- un seul orthophoniste

- une permanence des services de P.M.I. et des services sociaux.

La population des enfants scolarisés dans ce secteur classé ZEP, soit 1275

élèves, se répartit ainsi :

- 445 en collège (avec une SEGPA)

- 830 en école maternelle et primaire (avec CLIS)

De plus les enfants d’une Maison d’enfants à caractère sanitaire et social (La

Combe) et un Institut de Réadaptation sont également scolarisés dans les écoles et le

collège de Senones, avec pour la plupart un projet individuel d’intégration scolaire.

Selon les années, ces deux cantons représentent 3500 à 3700 dossiers médicaux.

Le troisième canton, RAMBERVILLERS, situé à 20 km de Raon l’Etape dont il est

séparé par le col de la Chipotte ne sera pas concerné par le nouveau CMS, car une

structure fonctionne dans le collège. Les cantons de Raon l’Etape et Senones occupent

environ les 2/3 de l’activité d’un médecin à temps plein. Ce sont les deux cantons qui

dépendront du nouveau CMS.

3 RESULTATS DES INVESTIGATIONS : ETAT DES LIEUX DE

L’EXISTANT

3.1 Observation personnelle de la situation actuelle : un CMS

clandestin !

Le CMS dont dépendent les secteurs de Raon L’Etape et Senones est

actuellement situé à Saint-Dié, chef lieu d’arrondissement à 20km de ce secteur. Deux

secrétaires vacataires y travaillent à mi-temps, ainsi que quatre infirmières et trois

médecins. Le fonctionnement de ce centre est à la charge financière de la ville de Saint-

Dié. Environ 15000 dossiers y sont gérés. Il a fallu au fil des années pour le médecin de

ce secteur, auteur de cette étude, développer des modes de fonctionnements particuliers

pour s’adapter et éviter des déplacements fréquents vers Saint-Dié, déplacements

coûteux en temps et en frais :

Ø Les visites médicales : En ce qui concerne les écoles des villages, elles sont

effectuées sur place pour éviter aux familles de se déplacer. L’infirmière et le médecin

sont, en général, bien accueillis, dans les écoles, les mairies ou les salles

polyvalentes. En outre, les enseignants se sentent souvent isolés et apprécient leur


visite. En ce qui concerne les écoles des villes de Raon et Senones, deux locaux sont

mis à leur disposition par les mairies :

o A Senones, un appartement vétuste et mal chauffé, très sombre, à l’étage

d’une maison appartenant à la communauté de communes. L’entretien y est

assuré une fois par an et il n’y a pas possibilité d’y entreposer des dossiers.

o A Raon L’Etape : jusqu’en 1994, de vastes locaux, partagés avec le contrôle

médical de la Sécurité Sociale. A cette date, ces locaux ont été transformés en

crèche municipale et deux pièces exiguës ont été octroyées à la PMI et à la

santé scolaire, ceci sans la moindre concertation, du fait de l’absence de

secrétaire sur le secteur. Actuellement, les plages horaires à disposition de la

santé scolaire sont réduites et ces locaux ont été largement annexés et

aménagés par la PMI. pour les consultations de nourrissons.

La majorité des visites médicales s’effectuent donc dans les écoles dans

des conditions très diverses :

o La confidentialité est difficile à obtenir. Les salles prêtées sont variées :

cuisine, salle de repos, bureau du directeur, entrepôt de matériel, réduit avec

photocopieuse, salle informatique, bibliothèque, palier d’escalier…Les visites

sont régulièrement perturbées par le personnel. Les parents des élèves en

difficulté ne peuvent venir en toute discrétion sans être remarqués par les

autres élèves et parents.

o Le confort, éclairage, chauffage y est mal ou peu assuré. En ce qui concerne

les jeunes élèves, ceci génère une incompréhension du sens de la visite : « Tu

fais comme un docteur, t’es un vrai docteur ? »… « Pourquoi je dois me

déshabiller, j’ai froid ! »

o Le bilan infirmier et la consultation médicale se font le plus souvent dans une

même pièce. Pour éviter de recevoir deux familles ensemble, une partie du

bilan ou de la consultation se fait dans le couloir, voire dans les toilettes !!

Ø Les dossiers sont entreposés et gérés au CMS de Saint-Dié :

o Le programme d’activité se décide donc à distance par contact téléphonique

avec les secrétaires, le plus souvent depuis le domicile du médecin pour ne

pas perturber les visites en cours de journée.

o La transmission des dossiers se fait par l’intermédiaire de l’infirmière, qui, par

chance, peut se rendre facilement au CMS celui ci étant situé sur le chemin de

son domicile. Selon le programme d’activité, elle rencontre le médecin une ou

deux fois par semaine et peut ainsi lui transmettre dossiers et courrier.

o D’autres dossiers sont envoyés par la poste au domicile du médecin, faute

d’adresse fixe sur le secteur, toujours aux frais de la mairie de Saint-Dié.


o Il résulte de ce fonctionnement, un nombre non négligeable de

dossiers « sortis » entreposés soit au domicile du médecin, soit au domicile de

l’infirmière.

Ø La permanence téléphonique est assurée par les secrétaires depuis Saint-Dié. Les

appels urgents sont répercutés au médecin en fonction du planning établi. Les

enseignants n’ont pas toujours connaissance de cette organisation et ne savent pas

précisément où joindre médecin et infirmière…

o Bien qu’une note de service rappelle régulièrement les coordonnées du

médecin, des appels parviennent directement, soit à l’inspection académique,

soit au service départemental, d’où une perte de temps et de fidélité dans la

transmission de l’information. L’adresse demeure imprécise, d’autant plus que

le secteur étudié ne dépend plus de l’inspection de circonscription de Saint-Dié

mais de celle de Bruyères, situé également hors secteur à 20km !

o Pour pallier à cet inconvénient, les enseignants appellent souvent le médecin

chez lui, hors temps scolaire. De même, n’ayant pas de poste téléphonique

fixe si ce n’est dans les écoles où la discrétion n’est pas assurée, le médecin

appelle souvent les familles, les médecins traitants, de son domicile. Lorsqu’il

travaille dans un établissement, collège ou lycée, il profite des téléphones à sa

disposition pour contacter les partenaires extérieurs, et vice versa. Ceci

perturbe le déroulement des visites médicales, et impose aux établissements

des frais qui ne leur sont pas imputables.

Ø Le courrier : officiellement rattaché au CMS de Saint-Dié, le courrier du secteur

parvient à ce CMS d’où il est ensuite ré adressé au domicile du médecin aux frais de

la mairie de Saint-Dié. Le délai d’acheminement se trouve ainsi au moins doublé. Il ne

parvient pas toujours à temps.

§ Le courrier envoyé du secteur est tapé par le médecin à son domicile, hors

temps de travail, puis posté à ses frais,s’il veut éviter des trajets vers les

mairies où il pourrait faire affranchir le courrier, ce qui entraîne une perte

de temps. Parfois, le courrier pour le primaire est posté depuis les collèges

où les lycées, discrètement…aux frais de ces derniers.

§ Plusieurs concertations ont eu lieu entre les mairies de Saint-Dié et de

Raon pour réfléchir à une répartition plus équitable des frais

d’affranchissement sans qu’aucune solution satisfaisante et durable ne

puisse être mise en place.

§ Le courrier parvient au médecin de façon très diverse, parfois sous sa

porte, au cabinet de son mari, par l’intermédiaire de ses enfants, au cours

de ses activités de loisirs.


Cette situation évoluant depuis des années a abouti en fait à la création d’un CMS.

« clandestin » au domicile du médecin :

§ où sont entreposés et gérés les dossiers du mois à venir

§ où sont en attente les dossiers « particuliers », projets d’accueil, projets

d’intégration etc

§ où est entreposé le matériel médical : audivérificateur, toise, tensiomètre,

pèse-personne, petit matériel, ainsi que des outils plus ou moins

volumineux pour les actions d’éducation à la santé

§ où est adressé et d’où part le courrier

§ où parviennent bien des communications téléphoniques et d’où elles sont

émises

Cet état de fait, s’il évite des frais de déplacements, est non légal, engendre des

frais personnels, est parfois une gêne pour sa vie familiale. Surtout, c’est un

fonctionnement particulier à ce médecin, non reproductible par un autre médecin :

qu’adviendrait-il en cas d’indisponibilité du médecin actuel?

Enfin, les conditions dans lesquelles sont réalisées certaines visites ne permettent

pas une pratique médicale correcte. Le respect de la profession et celui des usagers sont

compromis dans ce mode de fonctionnement. L’informatisation des dossiers permettrait

peut être de résoudre une partie de ces problèmes, mais elle se heurte pour l’instant, à

des obstacles de temps et de moyens.

3.2 Les résultats des entretiens.

3.2.1 Les infirmières.

Trois entretiens ont été menés : Avec une infirmière d’établissement (en lycée

professionnel) et avec deux infirmières en poste mixte (en collège et sur le secteur)

A) L’infirmière d’établissement

Ø Se sent peu concernée par les CMS : « Je ne m’y rends jamais, je n’ai que des

contacts téléphoniques, lorsque je cherche à joindre le médecin. Bien souvent, il est

plus simple de le joindre à son domicile, en fin de journée »

Ø La perspective d’avoir un CMS sur le secteur « faciliterait les contacts, cependant je

ne souhaite pas son implantation dans l’enceinte du LP, à moins que ce ne soit une

structure totalement distincte de l’infirmerie. Je ne suis pas du tout favorable au projet

d’annexer une partie de l’infirmerie du lycée ou de la partager avec l’infirmière de

secteur : Les deux activités ne me paraissent pas compatibles, ce sont des publics

très différents. Je reçois fréquemment des élèves blessés, en état d’ivresse, le

comportement des lycéens pourrait choquer un public plus jeune. De plus, la

confidentialité ne serait pas respectée. »


B) Les infirmières en postes mixtes

Ø Pour l’une, la situation actuelle est génératrice de dysfonctionnement : « les

dossiers entreposés chez le médecin ne sont pas disponibles. Je dois moi-même

stocker des dossiers et du matériel dans mon coffre de voiture pour éviter les

oublis. J’ai aménagé des bacs à cet effet. C’est en quelque sorte un mini CMS

itinérant… Mais qu’adviendrait-il en cas de vol ? » Et les bilans infirmiers ? « Ils ne

sont pas la plupart du temps réalisés dans des conditions de confort et de

confidentialité satisfaisantes. En particulier, les mesures poids et taille, le dépistage

visuel et auditif nécessitent des aménagements de fortune : toises scotchées sur

une porte qui s’ouvre régulièrement, de même pour les échelles visuelles, mal

éclairées, et sans recul suffisant. Ces conditions sont sources d’erreurs. Les tests

audio métriques sont souvent réalisés dans les toilettes pour s’isoler du bruit

ambiant. Je pense que cette situation est peu gratifiante pour la profession »

« Ce serait mieux si le CMS était implanté sur le secteur, pourquoi pas en

collège. J’ai une expérience de ce mode de fonctionnement : si les deux locaux

sont bien distincts, avec deux accès et deux lignes téléphoniques, cela me

faciliterait le travail. Les liaisons seraient plus fréquentes. Le travail en équipe

serait amélioré pour tous. Il est cependant impératif que le planning de la présence

de l’infirmière sur le collège et sur le secteur soit clairement défini avec le chef

d’établissement. En particulier, quand l’infirmière travaille au CMS, il faut que la

gestion des petites urgences soit assurées par une autre personne »

Ø La seconde infirmière ne vit « pas trop mal la situation actuelle » Habitant à 40km

de son collège et secteur, elle passe régulièrement (une à deux fois par semaine,

dont une demi-journée de permanence) au CMS de Saint-Dié qui se trouve

presque sur son chemin. « C’est pour moi l’occasion de rencontrer des collègues

avec qui je peux échanger et préparer des actions d’éducation à la santé

communes. Je me sens moins isolée »

Néanmoins, elle s’interroge sur l’avenir de ce mode de fonctionnement qui lui

est personnel. Qu’adviendrait-il si une autre infirmière, domiciliée ailleurs

demandait son poste ? car elle ne perçoit pas de frais de déplacement pour ce

rendre au CMS puisque son domicile familial n’est pas son domicile administratif…

Elle déplore la situation actuelle : « la transmission des dossiers au médecin

ne se fait pas toujours en temps voulu si je suis empêchée pour une quelconque

raison » Elle trouve que les conditions de travail ne sont pas souvent confortables

pour les élèves comme pour elle. Elle entrepose également dossiers et matériel

dans sa voiture.

Elle pense qu’un CMS, au-delà d’un lieu de gestion de dossiers et d’examens

médicaux, pourrait être un « centre de prévention et d’éducation à la santé » Elle


imagine « un grand CMS », regroupant plusieurs secteurs où les infirmières

pourraient faire venir des classes entières pour « des journées santé » avec, au

programme, dépistage infirmier et action d’éducation à la santé. Cela permettrait de

disposer de matériel et d’outils adaptés à ce type d’action. Cependant, si ce projet

lui semble réalisable en milieu urbain, elle s’interroge sur sa réalisation en milieu

rural : « Mais, comment s’organiserait les transports des élèves ? »

En ce qui concerne le secteur étudié, elle pense qu’un CMS indépendant, hors

établissement serait le mieux adapté, car elle rencontre des difficultés à sortir de

son collège pour se consacrer au secteur.

3.2.2 Les secrétaires

Deux entretiens ont été réalisés : un avec la secrétaire du CMS de Saint-Dié dont

dépend actuellement le secteur étudié et un autre avec la secrétaire qui travaillera dans la

nouvelle structure.

Ø La secrétaire actuelle constate des difficultés à travailler hors secteur :

o difficultés dans l’organisation et la planification des visites : « Tout se fait

par téléphone. On contacte le médecin chez elle, ou dans les

établissements quand elle s’y trouve, ce qui perturbe le déroulement des

visites »

o « La majorité du courrier arrive maintenant au domicile du médecin, mais

nous ne sommes plus au courant des réunions et les dossiers ne lui sont

pas transmis si elle ne pense pas à les demander »

o « De nombreux dossiers sont sortis, on ne sait pas toujours qui les a :

médecin ou infirmière ? Ces dossiers sont ainsi perdus de vue…Ce n’est

pas évident de tenir à jour des registres dans ces conditions »

o « Les médecins passent rarement et rapidement au CMS, en fin de journée,

quand nous sommes sur le point de partir. Nous n’avons pas une

impression de travail en équipe. Le médecin assure une partie du

secrétariat chez elle, nous nous sentons moins concernées par certaines

tâches que nous n’avons plus l’habitude d’assumer »

o « La gestion des appels téléphoniques pour les médecins n’est pas simple.

Lorsqu’un enseignant ou un médecin cherche à les joindre, on les prévient

et elles les contactent le plus souvent depuis chez elles. Cela nous arrive

également »

o « Le matériel mis à notre disposition est rudimentaire mais nous disposons

d’un ordinateur. Nous n’avons pas eu le temps de rentrer les dossiers, ce

qui pourrait résoudre une partie des problèmes actuels »


o « Le courrier des cantons avoisinants est affranchi aux frais de la mairie de

Saint-Dié, ce n’est pas normal. Le médecin de Raon et Senones ne fait

aucune consultation au CMS, c’est trop éloigné »

o «Il me parait nécessaire qu’un CMS se situe au cœur d’un secteur. Il est

important pour nous d’avoir une bonne connaissance géographique des

lieux pour une meilleure organisation. Il nous faut mémoriser le nom des

villages, des écoles, sans les avoir jamais visités. Nous n’avons pas le droit

de nous déplacer. Ce serait mieux si chaque médecin pouvait assurer au

CMS une demi-journée de permanence par semaine, pour y faire du

courrier, répondre aux demandes téléphoniques, établir le planning,

préparer les dossiers »

Ø La secrétaire du futur CMS

o travaille actuellement sur Rambervillers dans un local vétuste au premier

étage, insiste sur l’accessibilité des locaux «Les mamans viennent souvent

accompagnées d’enfants en bas âge, avec des poussettes, il faut un rez de

chaussée ou un ascenseur »

o De plus un CMS doit être facile à trouver. «Je reçois des appels

téléphoniques de familles qui nous cherchent, il faut des panneaux lisibles

et un parking »

o « J’aime travailler en équipe avec le médecin et l’infirmière, et j’aime le

contact avec les familles : Je me sens plus impliquée dans mon travail

quand les visites médicales se font au CMS »

o Ces locaux vétustes vont être quittés prochainement, un CMS va être

aménagé au collège « Je me réjouis, mais j’espère pouvoir travailler sans

être dérangée par les élèves. Pourvu que je n’aie pas à assurer la

surveillance de collégiens malades, je ne suis pas compétente… » Elle

pense qu’un CMS, qu’il soit dans un collège ou en ville, doit être une

structure indépendante « La cohabitation avec la PMI par exemple n’est

possible que si les locaux sont vastes, le secrétariat indépendant, et le

planning d’occupation bien déterminé. »

3.2.3 Les partenaires extérieurs

A) Les médecins libéraux

Les entretiens se sont déroulés par téléphone auprès de deux médecins

généralistes du secteur

o L’un découvre l’existence des CMS et ne sait pas où nous contacter si ce n’est

à notre domicile. Les courriers de liaisons lui parviennent par l’intermédiaire

des familles qui nous transmettent ses réponses.


o Un médecin avoue ne pas connaître notre mode d’exercice et en est resté à

une représentation très archaïque de la santé scolaire. Cette méconnaissance

de nos missions est aggravée par le fait de ne pouvoir être rattachés à un

endroit précis : « Vous vous promenez dans les écoles… Ah bon ? Vous faites

partie de l’Education nationale ? »

Cependant, un médecin ayant participé à l’élaboration de plusieurs projets

d’accueil individualisés, apprécie le travail en partenariat. Il reconnaît notre spécificité et

pense que nous devrions nous faire « reconnaître » Pour lui, l’existence de CMS

favoriserait une meilleure reconnaissance de la profession.

B) Un médecin pédopsychiatre en CMP

« Les MEN sont des partenaires privilégiés avec qui nous sommes appelés à

travailler quotidiennement. Il s’est établi avec eux un véritable travail en réseau. C’est eux

qui nous adressent une majorité de patients. Nous participons avec eux aux réunions

d’équipe éducative et d’intégration des enfants que nous suivons. Cependant, il n’est pas

toujours facile de les joindre. J’ai personnellement adressé du courrier à un médecin dans

un CMS qui n’était plus utilisé ! Je ne sais pas toujours quel est leur centre d’attache et

des mises au point régulières sont nécessaires, et ce d’autant plus qu’elles changent

souvent de secteur »

« Nous communiquons à l’aide de nos portables. La confidentialité n’est pas

toujours facile à obtenir, la nature des échanges concernant les patients que nous suivons

exige une grande discrétion. Ces échanges sont souvent longs, ce serait mieux si l’on

savait où et quand joindre les MEN, sans les déranger. Il serait bien qu’ils soient

disponibles pour ce genre d’échange à certains moments »

C) La secrétaire CCPE de l’IEN

dont dépend le secteur étudié, située à Bruyères(à 25km, hors secteur) :

« La circonscription travaille avec plusieurs CMS, ce qui ne facilite pas toujours la

transmissions des informations. En ce qui concerne le secteur de Raon l’Etape qui était

précédemment rattaché à la circonscription de Saint-Dié, il dépend toujours du CMS de

Saint-Dié. Ce secteur ne dispose pas d’un CMS propre, bien que Raon soit une ville de

plus de 5000 habitants. L’absence de CMS est une entrave à la communication avec tout

le secteur de Raon l’Etape qui est de plus très éloigné de la circonscription. Chaque

information qui doit être transmise au MEN, chaque demande de renseignements, chaque

envoi de courrier, tout ce qui fait le quotidien devient un véritable parcours du combattant,

une perte de temps importante et une source d’erreur »

« Pour gagner du temps, il est actuellement plus simple de lui adresser le courrier

à son domicile, ce qui impose d’envoyer également les mêmes courriers au CMS de

Saint-Dié afin d’être certain que les informations circulent. Les relations Inspection de


l’Education Nationale / CMS sont quotidiennes. L’étendue du secteur est déjà une

difficulté majeure pour la circonscription, l’absence de CMS sur le secteur de Raon est un

réel handicap pour son fonctionnement »

D) Les enseignants

Ø Un enseignant du primaire : « nous savons où joindre le MEN car une note de

service nous communique ses coordonnées en début d’année. Mais il est souvent

plus rapide de lui glisser un courrier dans sa boite aux lettres que d’aller le poster

en mairie pour l’envoyer à Saint-Dié ! »

Ø Une enseignante en grande section de maternelle : « Les visites médicales ne

sont pas toujours faciles à organiser à l’école. Cela bouleverse notre emploi du

temps, au détriment des activités de motricité quand la salle de sport est utilisée,

ou de la sieste si le médecin s’installe dans la salle de repos. Cela occasionne

beaucoup d’allées et venues. Cependant, nous aimons recevoir le service de santé

scolaire, car c’est pour nous l’occasion d’échanges. Si un CMS existait, nous

hésiterions moins à les contacter en cas de problème, et même à nous y rendre

avec une classe si une action d’éducation à la santé y était organisée par

exemple »

E) Les parents

Vu le jeune âge des enfants fréquentant les CMS, deux parents et le représentant

d’une association de parents d’élèves ont été interrogés.

Ø Les parents dont les enfants avaient été examinés dans le cadre du bilan de la

sixième année, nous font part de leur difficulté à expliquer la raison de la visite à

leur enfant « Un docteur, mais pourquoi ; je ne suis pas malade, pourquoi il est

dans mon école ? »

Ø L’infirmière et le médecin se trouvant dans la même pièce, ils n’ont pas pu assister

à la totalité de l’examen, car par souci de confidentialité, on ne peut recevoir deux

familles à la fois. Le dépistage infirmier a eu lieu alors qu’ils étaient derrière la

porte. « Ceci est frustrant quand on a fait le déplacement et que l’on a pris une

journée de congé ! »

Ø Par contre, le fait que cela se passe à l’école mobilise les parents moins

longtemps d’où une moins longue absence au travail.

Ø Une maman venue en consultation dans les locaux prêtés par la mairie a apprécié

de pouvoir stationner facilement, mais le local était mal indiqué, elle a du

demander son chemin.

Ø L’identification du médecin et de l’infirmière n’est pas toujours claire. « Mon fils m’a

parlé des dames de la visite. Il se demande pourquoi il n’a pas fait de puzzle » Les

locaux étaient habituellement occupés par le psychologue…


Ø Le représentant des parents d’élèves reconnaît ne pas trop savoir où joindre le

médecin. Il aurait eu besoin de son avis à propos d’une réflexion sur les rythmes

scolaires. Il est étonné de l’étendue du secteur et pense « qu’un CMS où les

parents pourraient solliciter directement le médecin serait nécessaire »

F) Les élus locaux

Les résultats de leurs entretiens seront relatés dans le chapitre suivant, les

thématiques abordées étant plutôt du domaine de la négociation. Cependant, le maire du

secteur étudié, ancien chef d’établissement (collège) est tout à fait attentif à l’éventualité

de la création d’un CMS. Il pense que ce projet serait « un réel service pour les

enseignants, les élèves et leurs parents » Il envisage par ailleurs de regrouper différents

services autour de l’enfance sous un même toit qui pourrait accueillir la santé scolaire.


4 ERGONOMIE ET REFERENTIEL DE QUALITE

4.1 Les normes en ergonomie

Comme tout lieu de consultation médicale, le CMS doit se conformer à des

exigences en matière de sécurité, de confort, d’accessibilité, de confidentialité. De plus,

destiné à être un lieu d’exercice de santé publique, il se doit d’être un lieu ressource pour

trouver réponses à d’éventuelles questions concernant la santé physique ou psychique

des élèves. Le « Guide technique en ergonomie scolaire et éducative »8 édité par le

centre régional de documentation pédagogique de Lorraine est un document de référence

précieux pour établir un cahier des charges : Celui-ci devra préciser les exigences dans

les domaines concernant :

4.1.1 L’implantation

Concernant le lieu d’implantation des CMS, différentes possibilités peuvent s’offrir : Un

CMS peut fonctionner :

- Dans un bâtiment accueillant d’autres services médico-sociaux (centre médico-

social, centre socioculturel, centre médico-sportif, médecine du travail, centre médico

psychologique)

- Dans un bâtiment accueillant plusieurs services municipaux (urbanisme, crèche

municipale, etc.)

- Dans un établissement scolaire (école, collège ou lycée)

- Dans un bâtiment accueillant d’autres acteurs de l’Education Nationale (Réseau

d’aide à la scolarité des élèves en difficulté en particulier)

Tous les services accueillis sous le même toit n’ont pas toujours des locaux

propres : Il faut alors établir un planning d’occupation de ces locaux après concertation

des différents utilisateurs.

Lorsque le CMS est implanté dans un EPLE, les différents locaux mis à disposition

varient en fonction de l’importance de l’établissement et de sa date de construction : Ce

peut être une seule pièce avec un couloir, voire la cour de récréation pour salle

d’attente…La plupart des collèges et des lycées mettent à disposition des locaux plus

vastes : Cependant, l’activité du CMS et l’activité de l’infirmerie de l’établissement sont

8 APTEL E., AMBARD M.F., MERGEL B.:Guide technique en économie scolaire et éducative.

Edition du CRDP


souvent mal différentiées. A partir de ces constatations, on peut émettre les

recommandations suivantes :

- Il est intéressant qu’un CMS se trouve à proximité d’un maximum d’établissements

scolaires

- Dans les zones rurales à population dispersée, il paraît souhaitable que le CMS

soit à proximité d’autres services (sociaux par exemple)

- Dans les zones urbaines, on peut envisager de regrouper sous un même toit,

CMS, service de protection maternelle et infantile, intersecteur de pédopsychiatrie,

et organiser ainsi des Maisons de l’Enfant

- Dans les collèges et les lycées, il est impératif que la configuration des lieux

permette de bien différencier l’activité CMS, qui est commune à tous les

établissements du secteur, et l’activité infirmerie, propre à l’établissement

accueillant. Chaque lieu d’activité doit être autonome. Il est donc nécessaire

d’organiser deux accès distincts et bien indiqués, d’installer deux lignes

téléphoniques distinctes, et d’organiser deux lieux d’attente différents.

Sur un plan plus général, un parking de stationnement réservé au centre sera le

bienvenu.

Il est préférable que le CMS soit installé en rez de chaussée ou à un étage

desservi par un ascenseur.

Ces recommandations sont à adapter bien sûr aux particularités des différents

secteurs et à l’activité propre des CMS.

4.1.2 L’architecture

Les locaux seront situés de préférence au rez de chaussée avec accès aménagé

pour les handicapés (rampe d’accès, portes d’accès d’au moins 1,20 mètre de

large).

A) Organisation des locaux : Le CMS devra comprendre plusieurs salles :

o une salle d’attente de 24 m2

o une salle d’examen où seront pratiqués les examens biométriques, les

dépistages auditifs et visuels (24m2)

o un bureau médical de 18m2

o un bureau pour l’infirmière de 18m2

o un secrétariat de 24m2

o Un WC pour les élèves, un WC pour les personnes handicapées, un WC

pour le personnel.


B) Revêtement : les murs des sanitaires seront lessivables. Pour les autres salles,

une peinture satinée aux murs et une peinture mate aux plafonds est

recommandée. Les couleurs des peintures seront claires de préférence.

C) Vitrerie : à 2m au-dessus du sol, la pose de vitrages translucides et de stores

rigides pour la protection solaire sera envisagée.

D) Sols : un revêtement en plastique (U3P2E2C0) ou un sol carrelé est préconisé.

E) Bruit : une isolation phonique correcte est indispensable pour le respect de la

confidentialité ; une attention particulière doit être apportée aux joints des portes.

De plus, dans la salle où seront pratiqués les tests audio métriques, il faudra

veiller bien sûr au bon isolement sonore.

F) Eclairage : l’éclairage naturel devra être occultable. L’éclairage artificiel,

incandescent ou fluorescent, sera de 400 lux

G) Handicap : les locaux devront être conformes aux normes d’accessibilité, rampe

d’accès, largeur des portes, sanitaires.

H) Hygiène : les locaux devront être nettoyés tous les jours ainsi que les sanitaires

(WC lavabos et poignées de portes) Du savon liquide et des essuie-main jetables

seront mis à disposition des personnes.

I) Chauffage : il sera adapté à une activité de consultation, 19° dans les locaux, 22°

dans le bureau de l’infirmière et du médecin.

4.1.3 L’équipement mobilier :

Concernant l’équipement de la salle d’examen et du bureau du médecin, il

conviendra de se référer au « Protocole national sur l’organisation des soins et des

urgences dans les écoles et les établissements publics locaux d’enseignements 9»

A) La salle d’attente :

Ce doit être un lieu confortable et accueillant, équipé de chaises en nombre

suffisant. Des rayonnages proposant des revues adaptées aux différents âges, des

dépliants à visée éducative ainsi que des affichages renouvelés régulièrement en

9 BO HS n° 1 du 6 janvier 2000


fonction des campagnes de prévention (comme en diffusent les comités

départementaux et régionaux d’éducation pour la santé ) seront les bienvenus. Un coin

jeux avec un mobilier adapté aux plus petits permettra de rendre l’attente plus

agréable, notamment pour les parents qui viennent souvent accompagnés des cadets

pour un bilan de 6 ans par exemple… Des informations sur le service de promotion de

la santé en faveur des élèves, sur les différents services partenaires (centre médico

psychologique, protection maternelle et infantile, planning familial, coordonnées du

service national d’accueil téléphonique pour l’enfance maltraitée ) seront proposées et

mises à jour.

B) La salle d’examen :

Elle devra comporter au moins 6m dans sa plus grande dimension afin de

pouvoir y effectuer le dépistage visuel dans des conditions satisfaisantes.

L’équipement mobilier comprendra :

• une paillasse (0,60m /.1m75) avec un revêtement de surface lavable, inerte au

feu et aux acides, un évier à commande manuelle, avec arrivée d’eau chaude

et froide et avec régulation thermique.

• un réfrigérateur

• deux chaises et un petit bureau

• Matériel de dépistage : Echelle de Monnoyer ou Stycar Vision test, Cadet,

scolatest, Pigassou, Sheridan, E de Snellen, test stéréoscopique de Lang,

Ichihara, audi vérificateur, stéthoscope et tensiomètre.

C) Le bureau médical

L’équipement mobilier de ce bureau devra comporter :

• une table d’examen avec marchepied

• un bureau avec fauteuil ou chaise pivotante et deux chaises

• un classeur fermant à clef et une armoire

• un point d’eau avec savon liquide et essuie -main jetable

• un poste téléphonique avec sortie directe

• un équipement informatique : ordinateur, accès Internet, imprimante et scanner

D) Le secrétariat

Seront mis à disposition :

• un bureau suffisamment grand avec deux chaises

• des armoires contenant des dossiers, fermant à clef


• un équipement informatique : ordinateur, imprimante, scanner et accès Internet

• un téléphone fax et répondeur avec sortie directe.

4.2 Identification des critères de qualité

Une évaluation des pratiques professionnelles n’a de sens que si elle s’inscrit dans

une démarche d’amélioration des pratiques et de la qualité de la prise en charge des

patients. Développer une culture de la qualité dans le domaine de la santé doit être une

de nos préoccupations ceci dans le sens du Décret n° 99-1130 du 28 décembre

199910relatif à l’évaluation des pratiques professionnelles et à l’évaluation des dépenses

médicales.

L’analyse des entretiens des usagers et des professionnels permettra de retenir

des exigences de qualité qui seront traduites en critères d’évaluation, traductions

concrètes et observables de la pratique évaluée.

De plus, ces critères devront être conformes aux normes citées, qu’elles soient

réglementaires ou ergonomiques et répondre aux exigences particulières des missions

des MEN et des infirmières. Enfin, ils devront tenir compte des particularités

géographiques et économiques du secteur.

D’après les différents résultats, un centre médico scolaire doit répondre aux

objectifs et satisfaire des exigences de qualité en ce qui concerne

v Sa proximité : Un CMS doit être implanté au cœur du secteur d’intervention du

médecin et de l’infirmière qu’il fonctionne au sein d’un EPLE ou dans un local

communal. Il est impératif que ce soit une structure indépendante.

v son accessibilité : L’accès doit être aisé pour tous les usagers et les

professionnels.

v sa configuration architecturale: Pour le confort des professionnels comme des

usagers, le CMS doit répondre aux normes conseillées en matière d’ergonomie,

de sécurité.

v sa confidentialité : Elle doit être assurée, aussi bien en ce qui concerne le

déroulement des consultations que le stockage et la gestion des dossiers

médicaux.

v son identité : Le CMS doit être facilement identifiable par les usagers,

professionnels de santé et partenaires de l’Education Nationale.

10 MINISTERE DE L’EMPLOI ET DE LA SOLIDARITE, - Décret n° 99-1130 du 28 décembre 1999

journal officiel du 29 décembre 1999 p 19 594.


v son utilisation : Le CMS est un lieu où le médecin et l’infirmière de l’Education

Nationale doivent pouvoir effectuer leurs missions de prévention individuelle et

collective dans les meilleures conditions.

v son organisation: Le CMS doit faciliter les pratiques professionnelles en

permettant une gestion efficace et optimale des appels téléphoniques et des

dossiers dans l’intérêt des usagers.

4.3 Elaboration d’un référentiel

L’ensemble des critères ainsi défini peut permettre l’élaboration d’un référentiel.

Celui ci pourra être mis à jour régulièrement, en fonction des textes réglementaires et de

l’évolution de nos missions. Il repose sur une évaluation collective, les questions qui le

composent s’adresseront donc aux différents acteurs consultés. A chaque critère de

qualité ou référence correspondront plusieurs questions simples, s’adressant soit aux

professionnels, soit aux usagers. Ces questions seront énoncées sur un mode affirmatif

Elles constituent des critères d’évaluation objectivables, correspondant aux objectifs et

aux exigences de qualité évalués. Ce référentiel sera donc un outil d’appréciation

interne et externe du service rendu par la nouvelle structure.

v Référence 1 : La proximité :

crit 1 : Le CMS est situé dans le secteur d’intervention du médecin et de l’infirmière

crit 2 : Le CMS est proche géographiquement d’un maximum d’établissements scolaires

crit x :« Le petit plus… »

v Référence 2 : L’accessibilité :

crit 1 : L’adresse et les coordonnées du CMS sont clairement libellées et diffusées

(annuaire téléphonique)

crit 2 : L’accès du CMS est indiqué (signalisation, pancarte)

crit 3 : Le CMS est situé en rez de chaussée ou accessible par un ascenseur le cas

échéant

crit 4 : Un parking est à disposition ( ou facilité de stationnement)

crit 5 : Les règles de permanence sont bien établies (heures d’ouvertures, permanence

téléphonique)

crit x :« le petit plus… »

v Référence 3 : La configuration architecturale :

crit 1 :Le CMS est une structure indépendante avec une entrée particulière

crit 2 : Le CMS dispose d’une salle d’attente, d’un secrétariat, d’un bureau médical et

d’une salle d’examen conformes aux normes ergonomiques énoncées


crit 3 : Le CMS dispose d’installations sanitaires conformes aux normes ergonomiques

énoncées

crit x : « Le petit plus… »

v Référence 4 : La confidentialité

crit 1 : La confidentialité est assurée dans le déroulement des consultations

crit 2 : Les règles de circulation des dossiers et des informations médicales sont bien

définies dans le respect de la confidentialité (armoires fermant à clé, règles d’accès)

crit 3 : Les règles de confidentialité sont assurées au niveau de la réception, de la

diffusion, et de l’envoi du courrier

crit x : « le petit plus… »

v Référence 5 : L’identification

crit 1 : Les coordonnées, les heures d’ouverture et les permanences téléphoniques sont

diffusées régulièrement auprès des professionnels et du public concerné

crit 2 : Le CMS dispose d’une ligne téléphonique particulière clairement indiquée dans

l’annuaire téléphonique

crit x : « Le petit plus… »

v Référence 6 : L’utilisation

crit 1 : Le CMS est un local fonctionnel adapté aux missions de l’infirmière

crit 2 : Le CMS est un local fonctionnel adapté aux missions du médecin

v Référence 7 : l’organisation

crit 1 : L’organisation du CMS facilite les pratiques professionnelles du médecin et de

l’infirmière

crit 2 : L’organisation du CMS permet une meilleure gestion sécurisée des dossiers

crit 3 : Le CMS diminue les déplacements inutiles et permet un gain de temps

crit x : « Le petit plus »

5 DISCUSSION ET PROPOSITIONS

5.1 Une situation inadaptée ou inacceptable ?

L’observation de la situation, si elle avait pour objectif opérationnel d’établir un état

des lieux, ne peut que prêter à réflexion sur les conditions dans lesquelles nous exerçons

notre profession. En particulier, on peut s’interroger sur la notion de respect : respect de


notre déontologie et de notre corps professionnel, respect des usagers, et respect des

autres professions.

5.1.1 Respect de la déontologie médicale et de notre corps professionnel

A) Respecter notre déontologie :

Conformément au code de déontologie médicale (décret n° 95-1000 du 6

septembre 1995) « Le médecin, au service de l’individu et de la santé publique, exerce sa

mission dans le respect de la vie humaine, de la personne et de sa dignité (art 2) »

« Le médecin doit disposer au lieu de son exercice professionnel, d’une installation

convenable, de locaux adéquats pour permettre le respect du secret professionnel et de

moyens techniques suffisants en rapport avec la nature des actes qu’il pratique ou de la

population qu’il prend en charge … Il ne doit pas exercer sa profession dans des

conditions qui puissent compromettre la qualité des actes médicaux… (art 71) »

De plus, il est précisé dans l’article 73 que « Le médecin doit protéger contre

toute indiscrétion les documents médicaux concernant les personnes qu’il a soignées

ou examinées, quels que soient le contenu et le support de ces documents »

Enfin « Le fait pour un médecin d’être lié dans son exercice professionnel par un

contrat ou un statut à une administration, une collectivité ou tout autre organisme

public ou privé n’enlève rien à ses devoirs professionnels…(art 95) »

Notre déontologie n’est elle pas bafouée lorsque nous acceptons de telles

conditions d’exercice ? L’adaptabilité dont nous faisons preuve quotidiennement ne ternit

elle pas à terme l’image de notre corps professionnel ? Nous sommes médecins au

service de l’Education Nationale, mais notre indépendance professionnelle ne saurait être

remise en cause. Nous avons l’obligation de respecter notre déontologie.

Trop souvent encore, une image de précarité est attribuée au médecin de

l’Education Nationale. Evitons de l’entretenir en nous contentant de conditions d’exercice

non acceptables. Nous avons choisi d’être MEN parce que nous aimons ce métier :

donnons nous des moyens d’exercice à la hauteur de nos missions.

B) Mettre en valeur nos missions

L’action correctrice du dysfonctionnement s’inscrit dans un dynamisme de mise en

valeur de nos missions au niveau de l’institution Education Nationale et du système de

santé.

Ø D’après l’audit du SPSFE et du service social réalisé en 1997(ROUSSEAU et

COMITI), le SPSFE est « un des plus importants services de prévention

français ». En effet, le bilan de 6 ans est un acte de prévention qui s’adresse à

tous les enfants selon le code de Santé Publique. Tout à fait spécifique,totalement

gratuit, c’est le premier acte préventif proposé à toute la population. Il requiert une


qualification certaine du MEN, résultat d’un effort de formation. Travailler dans

l’ombre ne favorise pas la lisibilité de notre identité d’expert médical, spécialiste de

l’évaluation des déficiences neuro cognitives dans les troubles spécifiques des

langages et des apprentissages scolaires. Il est primordial que le MEN soit repéré

dans sa pratique spécifique. L’existence de CMS fonctionnels favorise ce repérage

et cette reconnaissance.

5.1.2 Respect et droit des usagers

Le droit des usagers et son évolution législative, avec la loi du 4 mars 2002 dite loi

KOUCHNER 11 sont incontournables et s’imposent aux professionnels de santé que sont

les MEN dans le cadre de leur exercice au sein des CMS. L’analyse complète de cette loi

sort du cadre de cette étude. Cependant, le souci de la qualité du système de santé y est

omni présent et implique une remise en question des pratiques actuelles.

Ø Le CMS : lieu de confidentialité

Le titre 2 précise (art.L 1110-4) le droit des usagers au respect de la vie privée et

du secret des information. La confidentialité de la visite et la sécurité de la

transmission et du stockage des dossiers font partie du droit des usagers.

De même pour la qualité de l’accueil et de la prise en charge, développées dans le

titre 2 (art. 13)

Ø Le CMS, plaque tournante d’un réseau de coordination et d’accès aux soins et à la

prévention

Le titre 3 relatif à la qualité du système de santé, dans le chapitre sur la politique

de prévention, insiste sur la mise en place de réseau favorisant l’accès aux soins, la

coordination, la continuité ou l’interdisciplinarité des prises en charge sanitaires. Ces

réseaux assurent une prise en charge adaptée aux besoins de la personne tant sur le

plan de l’éducation à la santé, de la prévention, du diagnostic que des soins.

Le MEN travaille au sein d’un réseau multi partenarial qu’il a du créer et

organiser dans les différents secteurs où il est amené à exercer. Son identification par

ses différents partenaires nécessite des moyens : le CMS est ainsi un lieu

stratégique, plaque tournante de ce réseau au service des élèves et des familles.

5.1.3 Et le respect des autres professions ?

Nous sommes au service de l’Education Nationale certes, mais il est fondamental

de préserver notre identité et notre spécificité médicale. Restons médecins, dans le souci

11 LOI n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative au droit des malades et à la qualité du système de

santé J.O. n° 54 du 5 mars 2002


du respect des spécificités des autres professionnels. Il est primordial que les missions et

les tâches de chacun soit bien définies : que le médecin soit soulagé de secrétariat,

dépistage infirmier etc.… pour mieux se consacrer aux domaines où il est compétent et

pour lesquels il a été formé.

Par ailleurs, le secret professionnel n’est pas l’apanage des seuls médecins, mais

s’impose à tous, secrétaires et infirmières12. Le CMS doit répondre à des exigences de

confidentialité pour tout le personnel qui y est rattaché.

Pour ce faire, une meilleure organisation du travail est nécessaire. Regrouper au

maximum les activités médicales au sein de locaux fonctionnels et adaptés, dotés de

secrétaires en nombre suffisant, et correctement équipés et répartis sur l’ensemble du

territoire, c’est, au-delà d’une revendication syndicale, une nécessité pour l’avenir de

notre profession.

5.1.4 L’accès à la prévention et aux soins

La santé scolaire est une médecine de proximité. Intervenants dans l’école, nous

sommes pour les élèves, les acteurs de santé les plus proches et les plus atteignables.

Ce travail de proximité risque d’être de plus en plus compromis, vu l’étendue des secteurs

qui nous sont confiés. La disponibilité du MEN pourrait être améliorée si des structures

plus fonctionnelles étaient mises à sa disposition. Cet accès à la prévention et aux soins,

en particulier pour les personnes en situation précaire doit faire partie de nos

préoccupations. 13

La politique actuelle de décentralisation pourrait s’appliquer à nos CMS, qui, dans

les dernières décennies, ont été plus ou moins abandonnés ou regroupés en centres plus

importants mais moins atteignables.

5.2 La négociation : Le référentiel, une aide à la décision.

Le référentiel débouche sur des propositions d’amélioration, à partir de l’analyse

des résultats et des mesures d’écart entre les pratiques réelles et les pratiques attendues.

Ces pistes d’amélioration vont entraîner un plan d’action correctrice dont la

première étape sera une phase de négociation avec les décideurs, à savoir les

représentants de la commune de Raon l’Etape, qui doit assurer la gestion financière du

CMS selon la réglementation, et l’Inspecteur d’Académie directeur des services

départementaux de l’Education Nationale. Cette négociation va donc comporter des

12 NOUVEAU CODE PENAL FRANÇAIS : Loi n° 92-683 du 22 juillet 1992 relative au secret

professionnel. 13 Circulaire DGS/SP2 n° 99110 du 23 février 1999 relative à la mise en place de programmes

régionaux d’accès à la prévention et aux soins pour les personnes en situation de précarité.


éléments non discutables, représentés par les données réglementaires, et une partie

discutable pour laquelle l’argumentation s’appuyant sur le référentiel va jouer un rôle

primordial. En effet, de la prise en compte des critères de qualités identifiés dépendra

l’amélioration du service rendu au public.

5.2.1 Rôle du MEN de secteur dans la négociation

Ne pouvant prendre part directement à la décision, le MEN du secteur concerné, auteur

de cette étude se positionnera dans son rôle de conseiller technique et d’expert dans le

processus de décision en transmettant un état des lieux circonstancié et des

recommandations ou préconisations argumentées aux décideurs.

5.2.2 La négociation

devra apporter des réponses positives aux différentes questions du référentiel en

reprenant point par point les différents critères de qualité. On pourra envisager, pour

certains, une marge de discussion :

Ø La réglementation est très ancienne : Nos missions ont considérablement évolué

depuis 1946, ainsi que le matériel utilisé : Le terme « fourniture de bureau » est-il

applicable à l’équipement informatique ? L’hygiène scolaire dont il est question dans

ces textes de référence correspond-elle vraiment à la mission de promotion de la

santé actuelle ? La commune doit-elle pourvoir seule à de tels investissements ?

Quelle peut être la participation de l’Education Nationale ?

Ø Le canton de Raon va devoir supporter des dépenses pour une structure dont vont

bénéficier les élèves des communes avoisinantes : Certaines de ces communes sont

plus « riches » (par exemple, Etival Clairefontaine grâce à ses papeteries) Cet état de

fait sera certainement évoqué… Une contribution financière au prorata des élèves

peut-elle être demandée à ces communes ?

Ø La proximité, l’accessibilité, la confidentialité sont par contre des valeurs pour

certaines déontologiques, non négociables, puisqu’elles ne sont pas actuellement

respectées, et qu’elles sont la cause du dysfonctionnement actuel. Le respect de notre

déontologie est fondamental et ne saurait être remis en cause.

Un premier entretien a déjà eu lieu avec le maire de Raon l’Etape : Tout à fait

attentif à la demande et à l’exposé de la situation argumenté par les entretiens précédents

auprès des professionnels et usagers, il s’est montré très réceptif, en tant qu’élu et ancien

chef d’établissement. Il se propose d’explorer plusieurs pistes d’implantation : Dans les

locaux du LP, dans un local dont le conseil général va se porter acquéreur pour y

concentrer les services « petite enfance » ou encore dans un bâtiment communal en

cours de rénovation.


Le maire et conseiller général de Raon pense que la Santé Scolaire a « toute sa

place dans la cité en temps que médecine de prévention, de dépistage, et de conseil

auprès des élèves et de leurs familles »

Le chef d’établissement (proviseur du LP) concerné par une éventuelle

implantation du CMS a été également interrogé. Il n’est pas défavorable à cette

éventualité, car les locaux dont il dispose sont spacieux. Par contre, il ne supportera

aucun frais et sera attentif à la clarté de la convention établie avec la mairie : « Je pense

que cela favorisera les liaisons entre mon établissement et le service de Santé Scolaire,

mais je tiens à ce que l’infirmière de l’établissement reste en dehors de cette structure et

ne soit pas perturbée dans son travail »

5.3 Nécessité d’une évaluation

Le service rendu et l’utilisation du CMS devront être à la hauteur des moyens

financiers engagés. On devra donc s’engager vis-à-vis des décideurs à faire des

évaluations régulières du fonctionnement des nouveaux locaux. Le référentiel proposé

pourra être un outil d’évaluation simple de l’organisation interne du nouveau CMS après

un certain délai de fonctionnement.

Il sera également nécessaire d’évaluer le coût humain que représente la

réalisation de ce projet. Pour des personnes ancrées dans leurs habitudes, les remises en

question sont parfois douloureuses et l’évaluation des bénéfices permettra la poursuite

des efforts entrepris.

5.4 D’autres pistes de solution ?

Les propositions d’amélioration exposées dans cette étude n’ont pas la prétention

d’être les seules envisageables. Elles pourraient faire partie d’un projet plus vaste de

développement du plateau technique qui devrait être mis à notre disposition.

Ø En particulier, l’accès internet est à l’heure actuelle très peu développé.

Dans le département des Vosges, un site départemental vient d’être créé

et va considérablement faciliter la diffusion de nos coordonnées et

améliorer la communication entre CMS.

Ø La création du traitement automatisé d’informations nominatives lorsqu’il

sera opérationnel et appliqué devrait simplifier et sécuriser14

considérablement la gestion des dossiers

14 Arrêté du 10-09-2001, BO n° 38 du 18-10-2002, ministère de l’Education nationale : Création

d’un traitement automatisé d’information nommé MEDSI


CONCLUSION

Les CMS d’aujourd’hui sont les témoins de l’histoire de la Santé Scolaire. Ils en

sont même trop souvent les vestiges ! L’hygiène scolaire, tout à fait adaptée au contexte

de l’après guerre et présente encore dans les esprits, a rempli sa mission. Les locaux qui

lui étaient consacrés ne sont plus adaptés à nos missions actuelles et il est souhaitable

que la législation à ce sujet soit revue !

A l’heure de conclure cette étude, les perspectives professionnelles des MEN sont

à nouveau en pleine évolution avec le projet de loi d’orientation de janvier 2005.

L’exercice prioritaire à l’école primaire et en zone d’éducation prioritaire sous-entendent

une réorganisation des secteurs géographiques d’intervention. Le MEN devra être

responsable d’une équipe technique qu’il devra organiser en fonction des moyens

existants, pour répondre au mieux aux besoins du secteur. Pour répondre à cette

nécessité, le MEN devra optimiser les ressources et les moyens, pour construire un vrai

réseau, s’appuyer sur ses partenaires, se faire connaître et se positionner en tant que

référent santé de la communauté éducative. La maîtrise et l’utilisation des

technologies nouvelles, la gestion du matériel et des moyens impliquent la mise en

place de plateaux techniques adaptés au sein de Centres Médico-Scolaires

organisés pour faciliter nos missions.

Le MEN doit évoluer dans son métier, et passer de clinicien à médecin de Santé

publique. S’adapter, définir des stratégies capables de répondre aux besoins de la

population secteur où il exerce, devenir pilote d’un programme de santé, ce sont des

perspectives qui nécessitent la mise en place de moyens de qualité.

Ces perspectives d’évolution peuvent devenir une chance pour notre corps

professionnel si nous savons nous inscrire dans une démarche de progrès et de

qualité, source de motivation et de dynamisation. Le plan qualité que constitue un

référentiel, ne représente pas un remède miracle mais peut ouvrir la voie à une réflexion

concertée et contribuer à une meilleure lisibilité de notre profession trop souvent laissée

dans l’ombre.


Bibliographie

TEXTES LEGISLATIFS ET REGLEMENTAIRES

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la République Française, 19 octobre 1945.

MINISTERE DE L’EDUCATION NATIONALE, MINISTERE DE L’INTERIEUR,

1946 - Décret n° 46-2698 du 26 novembre 1946 : Modalités d’application de

l’ordonnance 45-2407 du 18 octobre 1945. Journal officiel de la République

Française, 29 novembre 1946.

MINISTERE DE L’EDUCATION NATIONALE, MINISTERE DE L’INTERIEUR,

Circulaire n° 63 AD-2-107 HS du 30 janvier 1947 relatif à la participation

obligatoire des départements et des communes au dépenses du contrôle médical

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n° 107/PS 2 du 20 juin 1968. Gestion des centres médico scolaires et aide

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MINISTERE DE LA SANTE – Circulaire D.G.S. 543/2C du 8 novembre 1982

Participation financière de l’Etat aux frais de fonctionnement des centres médico

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MINISTERE DES AFFAIRES SOCIALES ET DE LA SOLIDARITE – Circulaire

D.G.S. 182/2C d’août 1984 relatif à la participation financière de l’état aux frais

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au secret professionnel.

CONSEIL D’ETAT, 1992 - Extrait du registre des délibérations, séance du

mardi 1 décembre 1992 : Les dispositions du décret n°46-2698 du 26 novembre

1946 n’ont pas été remises en cause par les lois de décentralisation

CODE DE L’EDUCATION -Titre IV La Santé Scolaire - Chapitre I La protection

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DGS/SP2 Circulaire n° 99110 du 23 février 1999 relative à la mise en place de

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MEN (2001) Circulaire n° 2001-012 du 12 janvier 2001 relative à la politique de

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d’un dispositif de partenariat visant à améliorer le suivi et les recours au soins

des enfants repérés comme porteurs de problèmes de santé au cours de la

visite médicale de la 6ème année. Bulletin officiel n° 19, 9 mai 2002.


MEN (2002) Arrêté du 10-09-2001 relative à la création d’un traitement

automatisé d’information nommé MEDSI, Bulletin Officiel n° 38, 18 octobre

2002.

MEN (2003) Circulaire n° 2003-210 du 1 décembre 2003 relative au programme

quinquennal pour la santé des élèves.

LES OUVRAGES IMPRIMES

AGENCE NATIONALE D’ACCREDITATION ET D’EVALUATION EN SANTE

Préparer et conduire votre démarche d’accréditation, guide pratique .Publication

de L’ANAES, 1999, 110p.

AGENCE NATIONALE D’ACCREDITATION ET D’EVALUATION EN SANTE Les

coûts de la qualité et de la non-qualité des soins dans les établissements de santé

Publications de L’ANAES, 2004, 155p.

APTEL E., AMBARD MF., MERGEL B., Guide technique en économie scolaire et

éducative. Edition du CRDP de Lorraine, 2000, 353p.

BLANCHET A., GOTMAN A, L’enquête et ses méthodes : L’entretien. Nathan,

1994, 125p. Collection Sociologie.

BLANCHET. A., GHIGLIONE R., et al. Les techniques de l’enquête en sciences

sociales : observer, interviewer, questionner. Dunod, 1998, 197p

BRUN J., Qualité des soins ; une approche ISO 9000. Berger Levrault, 1997,156p.

FAURE G., DAEL S., PENNEAU J., et al. La loi du 4 mars 2002 : Continuité ou

nouveauté en droit médical ? PUF, collection CEPRISCA, 2003, 180p.

GENEVRIER, MERY ,KERGONARD, et al. Traité d’hygiène- Livre VI- La Santé

Scolaire, Librairie J.B.Baillière et fils. Paris 1914, 802p.

RENE L. Code de déontologie médicale introduit et commenté par Louis René.

Editions du Seuil, Collection points – Série essais, 1996, 205p.


LES ARTICLES IMPRIMES

CARVALHO J., MAITROT C. « Médecins de l’Education Nationale : enjeux et

perspectives pour un nouveau métier ». Périodique Santé publique, Septembre

1998, n°3, pp.269-285

BEAUPERE J. (1990) La santé scolaire et universitaire, rapport du Conseil

économique et social. Journal officiel du 17 juillet 1990.

ORDRE NATIONAL DES MEDECINS ; « Médecin de l’Education Nationale : une

consoeur ».Bulletin de l’Ordre des Médecins, janvier 1998, n° 1, pp.8-13.

TRICOIRE M., POMMIER J., DESCHAMPS J.P., La santé scolaire en France :

Evolution et perspectives Périodique Santé Publique, septembre 1998, n°3, pp

257-267.

LES THESES ET LES MEMOIRES

CHAUMONT C. Partenariat Médecins de l’Education Nationale Médecins

Généralistes dans le sud de l’Aisne. Mémoire des Médecins de l’Education

Nationale, ENSP, 1995, 62p.

ARBRE P. Un Médecin de l’Education Nationale et son réseau de partenaires.

Mémoire des Médecins de l’Education Nationale, ENSP, 1995, 59p.

PILLON C. Propositions pour améliorer le fonctionnement du CMS, Mémoire des

Médecins de l’Education Nationale, ENSP, 1984, 47p.


Liste des annexes

ANNEXE 1 : Carte des secteurs des MEN du département des Vosges

ANNEXE 2 : Liste des CMS du Département des Vosges. 1947

ANNEXE 3 : Modèle de convention concernant un CMS implanté dans un EPLE

:


Annexe 1


Annexe 2


Annexe 3

Proposition d'un référentiel qualité à propos de la restructuration … · 2006-12-18 · le...

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