P R O M O T I O N A R E N D T2 0 1 9

K I M B E R G P A T R I C K

M E R C II S A B E L L E P I E D A D E

N O T I O N F G S U C E S U D I J O N

Peau et système tégumentaire.

Prérequis

Chaque tissu est formé par un grand � Chaque tissu est formé par un grand nombre de cellules identiques.

� Les principaux tissus du corps humains sont :

�Le tissu épithélial�Le tissu conjonctif�Le tissu musculaire�Le tissu nerveux

la peau

tissu épithélial

� La peau est l'enveloppe du corps. Elle est en continuité avec les muqueuses recouvrant les cavités naturelles de l'organisme.

� C'est le plus gros organe de l'être humain, représentant 1/3 du poids de l'organisme et une surface de l'ordre de 2 m2 chez un adulte.

� Les annexes cutanées comprennent d’une part les phanères (poils et ongles) et d’autre part les glandes sébacées, sudoripares apocrines et sudoripares eccrines

La structure de la peau est complexe. Elle se subdivise en 4 régions superposées qui sont de la superficie vers la profondeur :

1. l'épiderme,

2. la jonction dermo-épidermique,

3. le derme

4. l'hypoderme.

Les fonctions de la peau

mécanique

la solidité

l’élasticité

la cohésion de toute les structures de la peau.

la thermo régulation

� passive par la constitution isolante de la peau la graisse de l’hypoderme - la couche cornée et le sébum superficiel

� la thermo régulation active par les filets nerveux sympathique - augmente la sudation et baisse la T°corporelle - l’action vasomotrices : vasodilatation = baisse la T° et vasoconstriction = baisse de la perte de chaleur

contre les microbes

par l’action de l’épiderme +++ couche cornée donc doit être intact pour lutter contre les micro organismes pathogènes

l’action par le renouvellement cellulaire : permet l’élimination des microbes fixés sur la peau –

l’action du film hydrolipidique : ensemble de toutes les glandes.

Le PH acide : 4.7 à 5.6 , limite la fixation des microbes et permet la présence de microbes saprophytes

la protection contre la lumière solaire

� les mélanocytes qui secrètent la mélanine

� les poils et les cheveux qui arrêtent les UV –

� par la couche cornée qui s’épaissie sous l’action des UV efficacité +++

la fonction de perception de l’environnement

sensibilité protopathique : sensibilité de la douleur & de la chaleur

- sensibilité épicritique : sensibilité du tact

la fonction sociale de la peau

� représentation de soi

� l’aspect de la peau : +++ sociale.

Autres fonctions

� l’élimination faible du CO2,

� l’urée et des électrolytes vers l’extérieure

� l’élimination importance d’eau : perspiration 500 à 700 ml par jour

� la synthèse de vitamine D sur l’action des UV

� l’absorption transcutanée volontaire ou involontaires : les médicaments , substances toxiques

Les plaies

epidemiologie

� Premier motif de recours aux services d’urgence médicale avec 13% des admissions dont 49% à la tête, 36% pour le membre supérieur et 13% pour le membre inférieur.

� Risque de séquelles +++

� Préjudice esthétique

� Retentissement sur la vie sociale et personnelle.

Types de plaies

� Plaies aigues - cicat < 6 sem Post op, traumatiques, brûlures,

� Plaies chroniques - cicat > 6 sem Ulcères, escarres, plaies du pied diabétiques, plaies tumorales, …

Plaies aiguesTraumatiques ou chirurgicales

Plaies Chroniquesmaladies dégénératives

Observations !

� Ne pas se référer à une apparence des plaies pour augurer de l’évolution de gravité de la situation pathologique.

� Une plaie complexe peut être simple

� Une plaie simple en apparence peut représenter un risque important de lésions associées

Les facteurs de retard de cicatrisation

� Vasculaires (hypoxie ou anoxie)

� Métaboliques, apports nutritionnels inadaptés (diabète, baisse des apports nutritionnels)

� Déficit immunitaire (neutropénie, corticoïdes, chimio) Infectieux, biofilm Médicamenteux & divers (antiseptiques au long court, radiothérapie, …)

� Tabac +/- Mécaniques

Les plaies ouvertes aigues ou chroniquesplusieurs types

Abrasion

Une blessure par abrasion se produit lorsque la peau se frotte ou glisse sur une surface rugueuse. Les exemples d'abrasions comprennent un genou

éraflé ou une éruption cutanée.

Bien que les abrasions produisent très peu de sang, il est important de désinfecter la plaie et d'éliminer tous les débris pour prévenir l'infection.

Lacération

Une lacération est une ouverture profonde ou une déchirure de la peau. Les lacérations sont généralement causées par des accidents ou des incidents

impliquant des couteaux, des machines ou d'autres outils tranchants. Ce type de plaie peut provoquer un saignement important.

Avulsion

Une avulsion consiste à arracher de force la peau et les tissus sous-jacents.

Les avulsions peuvent résulter d'incidents violents, tels que des explosions, des attaques d'animaux ou des accidents de la route.

Crevaison

Une blessure par perforation est un petit trou dans les tissus mous. Les éclats et les aiguilles peuvent provoquer des blessures aiguës par perforation

qui n'affectent que les couches externes des tissus.

Cependant, les plaies par couteau ou par balle peuvent endommager les muscles profonds et les organes internes, ce qui peut entraîner un saignement

important.

Incision

Une incision est une coupe nette et droite de la peau. De nombreuses interventions chirurgicales utilisent des incisions. Cependant, des accidents

impliquant des couteaux, des lames de rasoir, du verre brisé et d'autres objets coupants peuvent provoquer des incisions.

Les incisions provoquent généralement des saignements abondants et rapides. Les incisions profondes peuvent endommager les muscles ou les nerfs

et nécessiteront très probablement des points de suture.

La prise en charge

Objectifs

� Evaluation

� Détersion et décontamination

� Exploration

� Aide à la cicatrisation

Evaluation

L’évaluation s’effectue à partir de l’observation clinique.

� Classification

� localisation

� L’évaluation d’une plaie est un acte essentiel pour étayer la sélection d’options thérapeutiques adéquates pour atteindre des objectifs cliniques, par ex. : la cicatrisation des plaies et l’amélioration du bien-être du patient.

Bilan des lésions initiales

L’interrogatoire précise l’heure du traumatisme (délai des 12 h fixé comme limite raisonnable de réparations primaires), les circonstances de l’accident, l’âge, la profession et l’état des vaccinations antitétaniques. Le caractère franc ou contus de la plaie est à relever. On notera toutes les tares susceptibles de retarder une cicatrisation normale voire de favoriser une infection: diabète, artérite, néoplasie, tabagisme ou immunodépression.

L’examen de la lésion se fait sur un patient allongé, confortablement installé dans une pièce bien éclairée. On procède au retrait du pansement avec douceur et humidifié au sérum physiologique. Le siège, l’importance, le caractère franc ou contus de la plaie et la vitalité tissulaire sont relevés. On effectue un bilan anatomique à la recherche d’une lésion vasculaire, nerveuse, tendineuse, osseuse ou viscérale.

Bilan complémentaire. En cas de plaie cutanée simple, un bilan complémentaire est rarement nécessaire. Au moindre doute et en fonction des circonstances de l’accident, la radiographie standard est de bon aloi pour éliminer une fracture sous-jacente.

Réalisation d’une évaluation globale doit permettre d’obtenir une vue d’ensemble

� importance

� degré d’urgence

� état de santé du patient ;

� origine de la plaie ;

� ancienneté et son statut ;

� facteurs susceptibles d’empêcher la cicatrisation/ comorbidités, par ex.

diabète, pathologie cardiovasculaire, pathologie respiratoire, pathologie veineuse/artérielle, malignité

� L’évaluation fera en premier lieu le distinguo entre plaie aigue et plaie chronique.

� Pour les plaies chroniques:

Utilisation du triangle de l’évaluation des plaies*

*Le triangle de l’évaluation des plaies définit trois zones

� distinctes, mais interconnectées, impliquant différentes approches :

� *Le lit de la plaie : rechercher des signes évoquant un tissu de granulation, tout en veillant à retirer les tissus morts ou dévitalisés, gérer le niveau d’exsudation et réduire la biocharge de la plaie.

� *Les berges de la plaie : réduire les obstacles empêchant la cicatrisation en réduisant le creusement de l’espace mort, débrider les berges épaissies ou enroulées, et améliorer la gestion des exsudats pour minimiser les risques de macération.

� *La peau péri-lésionnelle : réhydrater la peau sèche et éviter l’exposition aux exsudats/à l’humidité pour limiter les risques de lésions.

Pour les plaies aigues

Impact de la plaie sur l’état du patient!

� Tableau clinique (neuro/respiratoire/circulatoire)

� ATCD (pathologie/traitement/allergie/

protection vaccinale)

Plaies aigues simples

La plaie simple est une coupure, piqûre, éraflure qui ne saigne plus.Elle n’est pas située près d’un orifice naturel.La personne est consciente et ne présente pas d’autres troubles associés.

CAT : 1 Nettoyage de la plaie avec antiseptique

2 Enlever les débris (sable, cailloux….)3 Faire un pansement adhésif4 Vérifier la mise à jour vaccin antitétanique

Plaies aigues graves

Ce sont des plaies profondes souvent associées à une perte de substance.

La gravité est fonction de :

La localisation (orifice naturel, zone thoraco-abdominale…)

L’étendue

La cause (brûlure, accident…)

Type de plaie (corps étranger, section…)

La présence d ’un saignement important

Plaies aigues graves

CAT :

1 - Allonger la personne

2 - Arrêter le saignement et alerter les secours

3 - Couvrir la victime

4 - La rassurer en attendant les secours

5 - Surveiller les signes d’aggravations

(mettre en PLS si la victime devient inconsciente…)

6 - Ne pas donner a boire,ni a manger

7 - Surélever les jambes

Risques associés

� Risques vasculaires

� Risques neurologiques

� Risques infectieux

Bilan d’aggravation ou de détresse vitale

� Hémodynamique ( pâleur/pouls et TA)

� Respiratoire ( Fréquence/amplitude/coloration)

� Neurologique (conscience)

� Troubles en aval de la lésion (douleur/paresthésie)

Premiers soins de plaies simples

1. Quand ? *6 heures

2. Où ? * degré de contamination (rouille, souillure) * corps étrangers3. Comment ? Le mécanisme de la lésion et le type d’instrument qui a

provoqué la plaie sont essentiels pour évaluer : * le degré des lésions * le risque d’infection * lésions associées +++

4. Type de lésions ? a- les derm-abrasions b-les plaies punctiformes c-lésions par étirement : atteintes vasculaires nerveuses ligamentaires ou tendineuses++ d- contusions et écrasements : nécrose tissulaire –hématomes et ecchymoses –infections e- morsures f- plaies par armes blanches et armes à feu g – amputation /section partielle

5. ATCD ? *profil patient : âge –profession - droitier/ gaucher ? … * traitements : anticoagulants, anti-agrégants * allergies (iode/xylo)

6. VAT : ? * intérêt Quick - test * Gamma globulines anti-tétaniques

Les soins relationnels sont au cœur de la prise en charge,

Rôle IDE

(Eviter la dégradation par malaise vagal) Assoir le patient et

ajuster sa position en fonction du siège des lésions et du risque de dégradation associé.

(thorax ½ assis/abdo allongé et jambes surélevées/tête ½ assis/membres-surelevés)…

� Consentement éclairé

� Responsable légal/autorisation d’opérer

� Respect hygiène et asepsie

� Prévention des AES

Rôle IDE

1. Prise des paramètres + monitorage

2. La douleur *EVA *Traitement per os * Traitement IV * Protoxyde d’azote : Surveillance + sat

3. recherche des signes de gravité dans le cadre d’une plaie hémorragique (la coagulation d’une plaie bénigne se fait naturellement) : pouls capillaire (atteinte vasculaire), absence de motricité (atteinte tendineuse), absence de sensibilité atteinte nerveuse)

4. Ablation des bijoux en aval des plaies et sur les lésions

5. A jeun ………

MEOPA

Protoxyde d’azote : 50 % (mole/mole)Oxygène : 50 % (mole/mole)gaz incolore, inodore composé d’un mélange d’oxygène 50 % et de protoxyde d’azote 50 % agissant par inhalation.Ce mélange est anxiolytique et procure une analgésie de surface.RESPONSABILITÉSPersonnel médical (médecins, sages-femmes, etc.)Personnel paramédical : infirmier(e)s, infirmier(e)s spécialisé(e)s, masseurs kinésithérapeutes, techniciens en imagerie médicale, spécifiquement formés à la méthodeGESTES < 30’

Rôle IDEHémostase

évite la formation d’un hématome et la perte sanguine

INDIRECTE� SURELEVATION DU MEMBRE� COMPRESSION DIRECTE sur la plaie ou au niveau des points

de compression sur trajets artériels pour les membres (20 mn) Compression progressive à l’aide de bandes élastiques Surveillance des pouls capillaires et sensibilité d’aval (ischémie !)

� GARROT: lésions complexes des extrémités avec saignement artériel par brassard à TA manuel Noter heure (max 2h) Idéal 30 mm Hg (jusqu'à disp du saignement) Risques ischémies +++

DIRECTE ligature, clampage de l’artère par pince hémostatique -électrocoagulation -chimique (nitrate d’argent) en milieu spécialisé (ORL)

COMPRESSION DIRECTE

Plaies avec corps étranger

Si présence d ’un corps étranger (Verre, Bout

de bois, métal, os…)

NE PAS LE RETIRER

Mais réaliser un pansement compressif de chaque

côté de la plaie.

Rôle IDE

� TRANSMISSION…………………………..

Parage de plaies

Le parage

� Il débute par un lavage abondant au sérum physiologique ou Bétadine ® ou tout autre antiseptique de choix (l’eau oxygénée);

� l’ablation des corps étrangers et un brossage. � Le parage excise les tissus contus ou voués à la nécrose.� Il ne doit être ni excessif ni incomplet (infection). � L’hémostase doit être soignée soit par un ligature soit par

coagulation au bistouri électrique.� En cas de dermabrasion* simple, un brossage

soigneux de la plaie avec ablation des corps étrangers est recommandé pour limiter le risque septique et la rançon cicatricielle.

Dermabrasion*

Si une lésion dépasse l'hypoderme on ne parle alors plus de dermabrasion mais d'une avulsion cutanée

La dermabrasion traumatique:(abrasion du derme d'origine traumatique)

Définition:lésion aiguë de la peau étendue en surface (lésion peu profonde) et qui ne dépasse pas l'hypoderme (couche inférieure de la peau.)

Traitements

Le drainage

pas systématique et s’évalue en fonction du risque hémorragique. On utilisera des crins de Florence, une lame ou un drain.

Lames

drains

La suture

Sutures au fil

Lorsqu’elle est possible, la suture reste le meilleur moyen de fermer une plaie simple. Elle se fait plan par plan, de la profondeur à la superficie, en évitant tout décalage.

Le nœud est modérément serré et placé latéralement par rapport à la plaie.

On utilise en général des fils monobrins synthétiques( Prolène® ou Ethicrin®) pour le plan cutané.

technique

� Confort du patient et sécurité (chute de brancard).

� Rassurer expliquer le soin +++ (coopération).

� Nécessité de préparer une anesthésie locale

Colle dermique (indolore, s’élimine d’ elle-même, suivi de la plaie);

Agrafes (simplicité, rapidité mais traces esthétiques);

Sutures adhésives ( plaies simples à berges franches, ne permet pas de nettoyage).

Autres techniques de suture

Complications

� Les complications des plaies cutanées sont dominées par l’hématome et les infections. � Nous allons détailler de façon plus approfondie les infections car elles posent en général plus

de problèmes au praticien que l’hématome.

Les germes retrouvés dans les plaies cutanées sont par ordre de fréquence les entérobactéries, les staphylocoques, les anaérobies et le tétanos.

� On rappellera que toute plaie est colonisée par une flore bactérienne normale avec une agressivité réduite (Staphylococcus epidermidis, aureus, Propionibacterium acnes, Corynébactéries acnes, Lactobacillus et Candida).

� L’infection est favorisée par des facteurs locaux (ischémie, nécrose, hématome, espace mort, corps étrangers) et des facteurs généraux (hypoxie, hypovolémie, infections associées, diabète, immunodéficiences : HIV, corticothérapie, néoplasie, chimiothérapie…)

� L’infection va alors se manifester par des symptômes locaux (tension, douleur, chaleur, rougeur, exsudat, odeur) et parfois aussi évoluer vers un état toxique systémique par bactériémie (Staphylocoque, Streptocoque ou Pyocyanique) ou par production d’une toxine bactérienne (Clostridia).

TTT*traitement

� Pas d’antibioprophylaxie

� TTT préventif dans les plaies très contaminées (dermabrasion) contamination au sol.

� Prévention tétanique**.

� Antibiothérapie de courte durée Le traitement antibiotique prophylactique initial est en général oral, basé sur la sensibilité des germes les plus fréquents précités. L’amoxicilline-acide clavulanique est l’antibiotique de choix lorsqu’il n’y a pas d’allergie connue à la pénicilline

Prévention tétanique**. Prise en charge des blessures à risque de tétanos

La conduite à tenir a été définie dans un avis du HCSP daté du 24 mai 2013 et publié le 4 juin 2013.1. Blessure mineure, proprea. Personne à jour de ses vaccinations selon le calendrier vaccinal en vigueur *Pas d’injection. Préciser la date du prochain rappel.b. Personne non à jourAdministration immédiate d’une dose de vaccin contenant la valence tétanique.Proposer si nécessaire un programme de mise à jour et préciser la date du prochain rappel.2. Blessure majeure**, ou susceptible d’avoir été contaminée par des germes d’origine telluriquea. Personne à jour de ses vaccinations selon le calendrier vaccinal en vigueur * :Pas d’injection. Préciser la date du prochain rappel.b. Personne non à jourDans un bras, immunoglobuline tétanique humaine 250 UI ;Dans l’autre bras, administration d'une dose de vaccin contenant la valence tétanique ;Proposer si nécessaire un programme de mise à jour et préciser la date du prochain rappel.• Personnes âgées de moins de 65 ans ayant reçu une dose de vaccin contenant une valence

tétanique depuis moins de vingt ans. Personnes âgées de 65 ans et plus ayant reçu une dose de vaccin contenant une valence tétanique depuis moins de dix ans.

** Plaie majeure : plaie étendue, pénétrante, avec corps étranger ou traitée tardivement.

�Merci de votre attention