Prolapsus et incontinence : comment choisir la stratégie chirurgicale ?

Xavier Deffieux

Université Paris Sud – Clamart

Incontinence urinaire et prolapsus génital

Cas clinique #1

Une femme de 62 ans consulte pour

une gêne liée à une boule vaginale et

une incontinence urinaire.

Ménopause sans traitement

Thyroïdite d’Hashimoto

Amygdalectomie

Elle a accouché deux fois par voie vaginale

DNID (METFORMINE)

1m65 et 76 kg

1. Avez-vous souvent l’impression que quelque chose appuie dans le bas du ventre ?

2. Avez-vous souvent une sensation de pesanteur ou de lourdeur dans la région génitale ?

3. Avez-vous souvent une « boule » ou quelque chose qui dépasse que vous pouvez toucher ou voir au niveau du vagin ?

4. Devez-vous parfois appuyer sur le vagin ou autour de l’anus pour arriver à évacuer des selles ?

5. Avez-vous souvent l’impression de ne pas arriver à vider complètement votre vessie ?

6. Devez-vous parfois repousser avec les doigts une « boule » au niveau du vagin pour uriner ou vider complètement votre vessie ?

7. Avez-vous l’impression de devoir beaucoup forcer pour aller à la selle ?

8. Avez-vous l’impression d’une évacuation incomplète après être allée à la selle ?

9. Avez-vous souvent des pertes fécales involontaires lorsque vos selles sont solides ?

10. Avez-vous souvent des pertes fécales involontaires lorsque vos selles sont très molles ou liquides ?

11. Avez-vous souvent des gaz involontaires (pets) ?

12. Avez-vous souvent mal lors de l'évacuation des selles ?

13. Avez-vous des besoins tellement pressants que vous devez vous précipiter aux toilettes pour aller à la selle ?

14. Arrive-t-il qu’une partie de votre intestin dépasse de l’anus lorsque vous allez à la selle ou après y être allée ?

15. Allez-vous fréquemment uriner ?

16. Avez-vous souvent des fuites urinaires involontaires associées à un besoin pressant d’uriner ?

17. Avez-vous souvent des fuites urinaires lorsque vous toussez, que vous éternuez ou que vous riez ?

18. Avez-vous souvent de petites fuites urinaires (quelques gouttes) ?

19. Avez-vous souvent du mal à vider votre vessie ?

20.Avez-vous souvent des douleurs ou une sensation d’inconfort dans le bas du ventre ou dans la région génitale ?

Non ; Oui

Si oui, cela vous gêne-t-il…

0 1 2 3 4

Pas du tout Un peu Moyennement Beaucoup

PFDI-20

Oui

Oui

Oui

Non

Oui

Non

Non

Non

Non

Non

Oui

Non

Non

Non

Oui

OuiNon

Oui

Oui

Non

1

0

0

0

0

0

2

0

0

0

4

3

2

2

2

0

0

3

1

0

De manière générale, à quel point les symptômes ou troubles suivants

affectent-ils

Symptômes

urinaires ou vessie

Symptômes

intestinaux ou

rectum

Symptômes

vaginaux ou

pelviens

1. Votre capacité à faire des tâches ménagères (cuisine, ménage, lessive) ? Pas du tout

Un peu

Moyennement

Beaucoup

Pas du tout

Un peu

Moyennement

Beaucoup

Pas du tout

Un peu

Moyennement

Beaucoup

2. Votre capacité à avoir une activité physique (marche, natation ou autre

forme d’exercice physique) ?

Pas du tout

Un peu

Moyennement

Beaucoup

Pas du tout

Un peu

Moyennement

Beaucoup

Pas du tout

Un peu

Moyennement

Beaucoup

3. Vos sorties, par exemple aller au cinéma ou à un concert ? Pas du tout

Un peu

Moyennement

Beaucoup

Pas du tout

Un peu

Moyennement

Beaucoup

Pas du tout

Un peu

Moyennement

Beaucoup

4. Votre capacité à effectuer un trajet en voiture ou en bus à plus de

30 minutes de chez vous ?

Pas du tout

Un peu

Moyennement

Beaucoup

Pas du tout

Un peu

Moyennement

Beaucoup

Pas du tout

Un peu

Moyennement

Beaucoup

5. Votre capacité à participer à des activités avec d’autres personnes en dehors

de chez vous ?

Pas du tout

Un peu

Moyennement

Beaucoup

Pas du tout

Un peu

Moyennement

Beaucoup

Pas du tout

Un peu

Moyennement

Beaucoup

6. Votre état émotionnel (nervosité, dépression, etc.) ? Pas du tout

Un peu

Moyennement

Beaucoup

Pas du tout

Un peu

Moyennement

Beaucoup

Pas du tout

Un peu

Moyennement

Beaucoup

7. Votre sentiment de frustration ? Pas du tout

Un peu

Moyennement

Beaucoup

Pas du tout

Un peu

Moyennement

Beaucoup

Pas du tout

Un peu

Moyennement

Beaucoup

PFIQ-7

x

x

x

x

x

x

x

xx

x

x

x

x

xx

x

x x

x

xx

Une femme de 62 ans consulte pour une

gêne liée à une boule vaginale et une

incontinence urinaire (IUU).Ménopause sans traitement

Thyroïdite d’Hashimoto

DNID (METFORMINE)

1m65 et 76 kg

Question 1

Elle veut savoir quelles sont les chances de voir disparaitre

son IUU si vous l’opérez de son prolapsus.

Que lui répondez-vous ?A. 10%

B. 25%

C. 50%

D. 75%

E. 90%

Amélioration après correction du prolapsus

Boule vaginale 90%

Pesanteur 70%

HAV 50%

Dyschésie 30%

IUE 20%

Constipation 10%

Troubles sexualité 10%

Douleurs 10%

Critères prédictifs persistance HAV associée à POP ?

Hyperactivité détrusorienne ≠ facteur prédictif

Basu et al, Neurourol Urodyn, 2011

Wolter et al, IUJ, 2011

Analyse secondaire PROSPERE (PMF coelio vs VV prothétique)

Femmes améliorées (PGI-I score 1or 2) vs non améliorées

Score de prediction (regression logistique) + validation interne (Bootstrap)

Patient Global Impression of Improvement (PGI-I) Scale

1 Very much better

2 Much Better3 A little better

4 No change

5 A little worse

6 Much worse

7 Very much worse

Variables Points

- Cystocele stage > II (POP-Q classification) 3 points

- Women's principal goal related to bulge symptom improvement 3 points

- Not having chronic pelvic pain (pain < 15 days/month) 5 points

Total score Un score > 8 prédit 97% d’amelioration / satisfaction / 11 points

Des symptômes urinaires associés au prolapsus

…sont corrélés à une moindre satisfaction après chirurgie

Une femme de 62 ans consulte pour une

gêne liée à une boule vaginale et une

incontinence urinaire (IUU).Ménopause sans traitement

Thyroïdite d’Hashimoto

DNID (METFORMINE)

1m65 et 76 kg

Après vos explications, elle veut plus être opérée…

Question 2

Quels traitements pourraient être efficaces sur l’IUU

associée au prolapsus ?A. Estrogènes vaginaux

B. Pessaire cube

C. Rééducation périnéale

D. Toltérodine

E. Autre

Toltérodine et OAB + POP

Remboursement CPAM

LPP 1196264 10,14 euro)

Rééducation périnéale péri-opératoire

N’améliore pas les résultats de la chirurgie du POP

Peut améliore les symptômes urinaires associés

N Age (Ans) CJP POP-Q ICS Intervention Evaluation finale et conclusion

Jarvis et

al, 2005

60 62 NP NON Groupe intervention : séances avec un thérapeute

Exercices de contraction volontaire des MPP + knack + exercices au domicile +

feuille d’information + conseils mictionnels et défécatoires

PRE-OP : 1 séance

POST-OP : 2 séances (J2 et S6)

Groupe contrôle : rien

A 3 mois, meilleure amélioration des symptômes

d’incontinence urinaire, de pollakiurie et de la QdV dans le

groupe intervention.

Frawley et

al, 2010

51 56 UDI NON Groupe intervention : séances avec un thérapeute

Exercices de contraction volontaire des MPP + knack + BF manométrique +

exercices au domicile + feuille d’information + conseils mictionnels et défécatoires

+/- ES

PRE-OP : 1 séance

POST-OP : 7 séances (J3, S6, S7, S8, S10, S12 et M9).

Groupe contrôle : Conseils mictionnels et défécatoires + informations sur le

périnée et parfois conseils sur des exercices de contraction des MPP (sans

contrôle)

A 3, 6 et 12 mois post-opératoires, pas de différence entre les

deux groupes.

McClurg

et al, 2014

57 60 POP-SS OUI

POP-Q ICS

Groupe intervention : séances avec un thérapeute

Exercices de contraction volontaire des MPP + exercices au domicile + conseils

mictionnels et défécatoires

PRE-OP : 1 séance

POST-OP : 7 séances (S1, S6, S7, S8, S9, S10 , S11).

Groupe contrôle : feuille d’information sur la rééducation périnéale et sur les

conseils pour éviter l’hyperpression abdominale.

Meilleure amélioration du POP-SS dans le groupe

interventionnel à 12 mois

Pas de différence en termes d’examen clinique à 12 mois de

l’intervention entre les deux groupes.

Barber et

al, 2014

374 57 UDI du PFDI OUI

POP-Q ICS

Groupe intervention : séances avec un thérapeute.

Exercices de contractions volontaires des MPP + exercices au domicile + conseils

PRE-OP : 1 séance

POST-OP : 4 séances

Groupe contrôle : conseils pré- et post-opératoires « habituels ».

A 24 mois de suivi : aucune différence que ce soit sur le plan

des symptômes que sur le plan anatomique

Pauls et

al, 2014

49 58 WHO-QoL-

BREF

NON Groupe intervention : séances avec un thérapeute

Exercices de contractions volontaires des MPP + exercices au domicile + conseils

PRE-OP : 1 séance

POST-OP : 5 séances

Groupe contrôle : simples conseils écrits

A 24 semaines, pas de différence entre les deux groupes

Incontinence urinaire et prolapsus génital

Cas clinique #2

Une femme de 52 ans consulte pour

une gêne liée à une boule vaginale et

une incontinence urinaire à l’effort

Non ménopausée

Elle a accouché deux fois par voie vaginale

1m62 et 70 kg

1. Avez-vous souvent l’impression que quelque chose appuie dans le bas du ventre ?

2. Avez-vous souvent une sensation de pesanteur ou de lourdeur dans la région génitale ?

3. Avez-vous souvent une « boule » ou quelque chose qui dépasse que vous pouvez toucher ou voir au niveau du vagin ?

4. Devez-vous parfois appuyer sur le vagin ou autour de l’anus pour arriver à évacuer des selles ?

5. Avez-vous souvent l’impression de ne pas arriver à vider complètement votre vessie ?

6. Devez-vous parfois repousser avec les doigts une « boule » au niveau du vagin pour uriner ou vider complètement votre vessie ?

7. Avez-vous l’impression de devoir beaucoup forcer pour aller à la selle ?

8. Avez-vous l’impression d’une évacuation incomplète après être allée à la selle ?

9. Avez-vous souvent des pertes fécales involontaires lorsque vos selles sont solides ?

10. Avez-vous souvent des pertes fécales involontaires lorsque vos selles sont très molles ou liquides ?

11. Avez-vous souvent des gaz involontaires (pets) ?

12. Avez-vous souvent mal lors de l'évacuation des selles ?

13. Avez-vous des besoins tellement pressants que vous devez vous précipiter aux toilettes pour aller à la selle ?

14. Arrive-t-il qu’une partie de votre intestin dépasse de l’anus lorsque vous allez à la selle ou après y être allée ?

15. Allez-vous fréquemment uriner ?

16. Avez-vous souvent des fuites urinaires involontaires associées à un besoin pressant d’uriner ?

17. Avez-vous souvent des fuites urinaires lorsque vous toussez, que vous éternuez ou que vous riez ?

18. Avez-vous souvent de petites fuites urinaires (quelques gouttes) ?

19. Avez-vous souvent du mal à vider votre vessie ?

20.Avez-vous souvent des douleurs ou une sensation d’inconfort dans le bas du ventre ou dans la région génitale ?

Non ; Oui

Si oui, cela vous gêne-t-il…

0 1 2 3 4

Pas du tout Un peu Moyennement Beaucoup

PFDI-20

Oui

Oui

Oui

Non

Non

Non

Non

Non

Non

Non

Non

Non

Non

Non

Oui

NonOui

Oui

Non

Non

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0

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0

0

0

0

0

0

1

0

3

3

4

0

2

2

0

0

De manière générale, à quel point les symptômes ou troubles suivants

affectent-ils

Symptômes

urinaires ou vessie

Symptômes

intestinaux ou

rectum

Symptômes

vaginaux ou

pelviens

1. Votre capacité à faire des tâches ménagères (cuisine, ménage, lessive) ? Pas du tout

Un peu

Moyennement

Beaucoup

Pas du tout

Un peu

Moyennement

Beaucoup

Pas du tout

Un peu

Moyennement

Beaucoup

2. Votre capacité à avoir une activité physique (marche, natation ou autre

forme d’exercice physique) ?

Pas du tout

Un peu

Moyennement

Beaucoup

Pas du tout

Un peu

Moyennement

Beaucoup

Pas du tout

Un peu

Moyennement

Beaucoup

3. Vos sorties, par exemple aller au cinéma ou à un concert ? Pas du tout

Un peu

Moyennement

Beaucoup

Pas du tout

Un peu

Moyennement

Beaucoup

Pas du tout

Un peu

Moyennement

Beaucoup

4. Votre capacité à effectuer un trajet en voiture ou en bus à plus de

30 minutes de chez vous ?

Pas du tout

Un peu

Moyennement

Beaucoup

Pas du tout

Un peu

Moyennement

Beaucoup

Pas du tout

Un peu

Moyennement

Beaucoup

5. Votre capacité à participer à des activités avec d’autres personnes en dehors

de chez vous ?

Pas du tout

Un peu

Moyennement

Beaucoup

Pas du tout

Un peu

Moyennement

Beaucoup

Pas du tout

Un peu

Moyennement

Beaucoup

6. Votre état émotionnel (nervosité, dépression, etc.) ? Pas du tout

Un peu

Moyennement

Beaucoup

Pas du tout

Un peu

Moyennement

Beaucoup

Pas du tout

Un peu

Moyennement

Beaucoup

7. Votre sentiment de frustration ? Pas du tout

Un peu

Moyennement

Beaucoup

Pas du tout

Un peu

Moyennement

Beaucoup

Pas du tout

Un peu

Moyennement

Beaucoup

PFIQ-7

x x

x

xx

x

x xx

x x

x

x xx

x xx

x xx

Une femme de 52 ans consulte pour

une gêne liée à une boule vaginale et

une incontinence urinaire à l’effort

Non ménopausée 1m62 et 70 kg

Elle a accouché deux fois par voie vaginale

Après échec de la rééducation elle veut être opérée

(elle ne veut pas pessaire)

Question 1

Quelle option chirurgicale lui proposez-vous ?

A.HVB + PPV + Richter + TOT

B. PMF ant et TVT

C.UPHOLD et TOT

D.PMF ant seule

E. Autre

Incontinence urinaire à l’effort et prolapsus génital

Prévalence persistanceIU après chirurgie de la cystocèle

Chirurgie POP isolée

Chirurgie POP +

Chirurgie IUE

PMF 39% 29%

Voie vaginale sans prothèse

68% 12%

Voie vaginale avec prothèse

38% 13%

BSU

BSU

Burch

Incontinence urinaire patente associée au prolapsus

Risque de persistance de l’IUE dans 40-70% si chirurgie POP isolée

…certes moins de persistance d’IUE si BSU/Burch en même temps

Incontinence urinaire patente associée au prolapsus

La chirurgie du prolapsus peut corriger IUE patente associée ++

15-30% des cas

Pas illogique de proposer BSU/Burch en même temps

MAIS… on peut proposer une chirurgie en deux temps !

Incontinence urinaire à l’effort et prolapsus génital

Risque d’incontinence urinaire

après chirurgie du prolapsus

Pas d’IUE patente IUE patente

IUE masquéePas d’IUE masquée

Prolapsus

Pas d’incontinence urinaire patente

&

Pas d’incontinence masquée

Chirurgie POP = risque IUE de novo

PMF > TVM > Plicature VV

Incontinence urinaire à l’effort et prolapsus génital

15-38% 7-15%10-20%

Ré-I BSU en cas d’IU de novo post chirurgie du prolapsus

IUE de novo ≠ réintervention par BSU ++

Ennemoser et al, IUJ, 2010

57 femmes (suivi à 5 ans)

Incontinence urinaire à l’effort et prolapsus génital

Incontinence urinaire à l’effort et prolapsus génital

Pas d’incontinence urinaire associée (ni patente, ni masquée)

Essai randomisé (chirurgie POP vs chirurgie POP + TVT)

Plus de complications dans le groupe BSU concomitante

(dysurie, hématome, réintervention pour relâchement BSU (1%)

Wei et al, ICS, 2011

Au final…

Pas logique de proposer BSU / Burch en même temps

(ni pour voie abdominale, ni pour voie vaginale)

Prévenir la patiente du risque d’IUE de novo +++

15-30%...ce n‘est pas « rare »

Incontinence urinaire masquée

Nomenclature IUGA - ICS (2010)

« Stress incontinence on prolapse reduction (occult or latent stress

incontinence) : stress incontinence only observed after the reduction of

co-existent prolapse »

Haylen et al, Neurourol Urodyn, 2010

Traduction française SIFUD-PP – CUROPF – AFU – CNGOF (2016)

« incontinence à l’effort observée uniquement après la

réduction d’un prolapsus coexistant »

de Tayrac et al, Prog Urol, 2016

Incontinence urinaire à l’effort et prolapsus génital

Incontinence « masquée » associée au prolapsus

Vidéo

Incontinence urinaire masquée

Diagnostic d’une incontinence urinaire masquée

Diverses techniques de réduction du prolapsus

- Doigts de l’examinateur

- Pince longuette

- Écouvillons (coton-tiges)

- Spéculum

- Pessaire annulaire

- Tampon périodique

Diagnostic d’IU masquée : 35 à 59% si prolapsus stade III ou IV

Réduction par valve de spéculum = la plus sensible (« dépiste » le plus)

- plus de femmes avaient des fuites après deux techniques …fatigabilité ?

- rôle de la dépression du périnée postérieur ?

Visco et al, IUJ, 2008

Mécanisme de l’incontinence masquée

- Effet pelote, coudure urétrale (urethral kinking) cystocèle ≥ stade III

- Effet pelote ou obstacle introïtal rectocèle ≥ stade III

PeloteCoudure

urétrale

Une BSU concomitante pour toutes les IUE masquées ?

IUE masquée pré-opératoire

- 50% seront incontinentes après la chirurgie du prolapsus

- 11% le seront si on met en plus une BSU

One step approach Two steps approach

Enquêtes de pratique (Australie, Nouvelle Zélande, UK)

BSU concomitante si IU occulte ? Oui 46-54%

Jha, Neurourol Urodyn, 2007 Vanpauwen, Aust N Z J Obstet Gynaecol, 2010

Les « pour » Les « contre »

Moindre risque d’IUE de novo si BSU concomitante= peu de risque d’insatisfaction

Beaucoup de BSU pour rien (coût)

Une seule intervention Risque de rétention / dysurie / HAV sur obstacle

Combien de chirurgies concomitantes pour prévenir une Ré-I ?

Essai randomisé (suivi 24 mois)

80 femmes ayant une IU occulte pré-opératoire

RCT : Chirurgie POP vs chirurgie POP + TVT

Il faut poser 10 BSU concomitantes pour prévenir 1 RéI pour IU de novo

Schierlitz et al, IUJ, 2010

Essai randomisé

347 femmes sans IU pré-opératoire (1/3 ayant une IU occulte pré-op)

RCT : chirurgie POP vs chirurgie POP + TVT

Il faut poser 6 BSU concomitantes pour prévenir 1 Réi pour IU de novo

Wei et al, ICS, 2011

Bilan urodynamique avant chirurgie du prolapsus

Pour ?

…peut-il aider au choix de la stratégie ?

Profilométrie urétrale (PCUM)

PCUM < 20 cmH2O

Interprétation difficile

PCUM basse = argument

en plus pour une BSU

Conclusion

Conclusion

Chirurgie POP peut « traiter » une IUE associée (15-30%)

Chirurgie POP = risque IUE de novo

PMF > TVM > Plicature VV

Incontinence urinaire à l’effort et prolapsus génital

POP sans IUE

POP + IUE masquée

POP + IUE patente

E.A.U. 2017

Pas de BSU concomitante.

Informer du risque d’IUE post-opératoire.

BSU concomitante. Informer du sur-risque de complication.

I.C.I. 2016

Discuter Burchconcomitant si VH.

Pas de BSU concomitante si VV

Informer du risque d’IUE post-opératoire et de complications

BSU concomitante. Informer du sur-risque de complication.

Option : pas de traitement concomitant en expliquant le risque de réintervention.

AFUCNGOFSIFUD2017

Pas de BSUconcomitante.

Informer du risque d’IUE post-opératoire.

Pas de recommandation formelle

On propose de ne pas de traiter l’IUE masquée dans le même temps

Informer du risque de chirurgie en deux temps.

Limites de la littérature

Autres facteurs potentiellement impliqués dans le risque d’IU de novo

- Histoire personnelle d’IUE avant l’apparition du prolapsus

- IMC

- Insuffisance sphinctérienne (PCUM, VLPP)

- Cure de rectocèle (diminue soutien urétral)

- Traction sur la prothèse (PMF)

Personnalisation de l’évaluation du risque ?

Nomogramme ?

Pourcentage de risque pour chaque patiente

en fonction de plusieurs paramètres

Modèle de prédiction Jelovsek , IUJ 2014