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projet de soins projet de vie des patients de réanimation. Pr T. Van der Linden Réanimation polyvalente CH St Philibert - Lomme Journée d’étude du CEM – 12 juin 2014

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projet de soins projet de vie

des patients de réanimation.

Pr T. Van der Linden

Réanimation polyvalente

CH St Philibert - Lomme

Journée d’étude du CEM – 12 juin 2014

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Mme D. 55 ans

- polytraumatisme, par accident de la voie publique

- Pas d’antécédent.

- Bilan lésionnel initial :

- Traumatisme crânien avec coma; hématome sous dural

- Tr thoracique : volet costal, contusion pulmonaire, contusion

myocardique, hémothorax

- Abdomen : RAS

- Fractures complexes fémorale et tibiale droites

- Rhabdomyolyse ( d’où insuffisance rénale)

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Mme D. 55 ans

- J0 à J4 : pronostic vital engagé

1) ventilation, drainage pleural, sédation/curarisation, drogues

vaso-actives, polytransfusion, assistance circulatoire,

neurochirurgie, traitement chirurgical des fractures, dialyse

2) Famille très présente, inquiète

3) Charge en soins majeure

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Mme D. 55 ans

- J5 à J25 :

1) Sevrage ventilation sur trachéotomie, stabilisation

hémodynamique, complications infectieuses (respiratoires,

cathéter), normalisation de la conscience

2) Famille présente, inquiète des possibilités d’évolution, de

retour à domicile, photos dans la chambre

3) Charge en soins en diminution mais importante

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Mme D. 55 ans

- J26 à J92 :

1) récupération rénale, complications infectieuses (urinaires)

et trophiques, douleur, dépression post-traumatique

2) Famille de moins en moins présente, inquiète des

possibilités de récupération motrice, de qualité de vie

3) Charge en soins allégée – rééducation ++

4) Difficulté de trouver une structure d’aval (J93)

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Particularités de la réanimation

- Échelle de temps et pronostic

- Haute technologie

- Dépendance (technique et humaine)

- De l’inconfort à la douleur : environnement hostile !

- Ressources humaines (quanti/qualitatif, équipe, éthique)

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Réanimation et projet de vie !

- 3 phases :

1 : SURVIVRE phase d’intervention

2 : VIVRE phase de communication

3 : REVIVRE phase de projection

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Réanimation et projet de vie !

- 3 phases :

1 : SURVIVRE phase d’intervention

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SURVIVRE (1)

- Pas forcément le début du séjour mais

- période de criticité extrême : pronostic « en heures »

- Projet de soins = objectif total

- Phase d’intervention maximale

- Technique = suppléances

- Humaine = mobilisation ressources ++

- Corps – objet

- Soignant = décideur

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SURVIVRE (2)

- Réanimation maximaliste vs compassionnelle

réévaluation rapide, déculpabilisation des familles

- Contacts avec familles >> patient (sédation, coma) :

information « bidirectionnelle »,

principe de réalité, pessimisme de rigueur

- Capacitation des proches :

aider à verbaliser, à cheminer par rapport à l’évolution pressentie

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SURVIVRE (3)

- Place de la réflexion éthique :

- En amont : admission ? tient compte

de directives anticipées

de la capacité du patient à passer un cap aigu

de la balance engagement thérapeutique / bénéfices en termes

de survie et

de qualité de vie future E Azoulay CCM 2007

- Simultanée à l’action de soin : difficile, rôle de l’équipe

- A posteriori : débriefing avons-nous bien fait de ….?

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Réanimation et projet de vie !

- 3 phases :

2 : VIVRE phase de communication

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VIVRE (1)

- Stabilisation, peut être émaillée de nouveaux épisodes

- Articulation des projets :

projet de soins projet de vie

construction de la consolidation,

guérison

éviter complications

1) Capacité des patients à :

- sortir de réanimation

- sortir de l’hôpital

- récupérer autonomie physique/psychique

2) LAT

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VIVRE (2)

- Corps – sujet

- Limiter l’inconfort SRLF Mieux vivre en réanimation 2009 (CC)

bruit, lumière, soins, organisation, limitation visites…

photos (!!), date, intimité, musique, hydratation …

- Anxiolyse, analgésie participation active à sa guérison

- Soignant s’adapte aux perspectives d’évolution

ne doit pas penser à la place du patient

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VIVRE (3)

- Phase de communication : vivre ? comment ?

contact avec patient :

direct, personnalisé, centré sur les soins

évaluation régulière degré de compétence du patient pour décisions

re-animer le malade, capacitation (se sent comment ?

content des soins ? confortable ? ses souhaits ?)

outils de communication adaptés

« journal de bord » remis en fin de séjour

optimiste mais loyal …

contact avec proches

SRLF Mieux vivre en réanimation 2009 (CC) SFASP CC 2004

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VIVRE (4)

- Phase de communication : vivre ? comment ?

contact avec patient

contact avec proches :

par médecin + IDE

information claire, loyale, intelligible et …. comprise !

++ lors des évènements marquants (complication, chir, ..)

transcrite dans dossier (info + réactions)

projection dans l’avenir

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Réanimation et projet de vie !

- 3 phases :

3 : REVIVRE phase de projection

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REVIVRE (1)

- La sortie est proche !

- Ré-inscrire le futur du malade dans un projet de vie

- Couper le cordon ombilical !

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REVIVRE (2)

- Projet de vie = priorité qui intègre

- pronostic à moyen terme

- projet rééducation/réhabilitation (vivre autrement)

- qualité de vie prévisible et mesurée

- famille (qui parfois s’éloigne !)

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REVIVRE (2)

- Projet de vie = priorité qui intègre

- pronostic à moyen terme

- projet rééducation/réhabilitation (vivre autrement)

- qualité de vie prévisible et mesurée

- famille (qui parfois s’éloigne !)

- et surtout le Patient – sujet : acteur de son avenir

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REVIVRE (3)

- Attention : sortie de réa = moment difficile à vivre (patient,

proches) : abandon et insécurité ?

- ++ séjour prolongé

conflits

habitudes - « exigences et caprices »

compassion – empathie – (sympathie)

• Retour d’expérience (consultation post-réa, témoignages)

• « j’en ai profité pour passer… »

• Familles : demande d’explications (délai ! , deuil)

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CONCLUSION

3 phases : différentes priorités

Projet de soins vs projet de vie :

- se chevauchent sans se confondre

- se complètent

- parfois s’opposent

Place de la communication

capacitation progressive

des proches, du patient (relationnelle, décisionnelle)

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Équipe = malade + maladie + proches + vécus

Staff technique = multiprofessionnel

médecins + IDE + ASD + kinés + ass sociaux + psychologue

CONCLUSION

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• Place à la discussion après ces propos … « amorcifs »

Le petit Jacquemin illustré 2014