Projet de déclaration des évènements indésirables graves

« EIG »

Journée régionale des vigilances d’Ile-de-FranceJeudi 4 octobre 2012

Marie-Hélène Loulergue - Direction générale de la santé

Activités à risque anthropique élevé

• Importance des erreurs humaines • Démarche de maitrise des risques visant à garantir la

sécurité • Les incidents dommageables les plus graves ne peuvent pas

être ignorés et donnent lieu à des enquêtes techniques et à des retours d’expériences systématiques

• La déclaration des incidents et l’analyse de leurs causes constituent une barrière de protection/prévention

• La déclaration est grandement favorisée par une conception non fautive de l’erreur

• Secteur santé = grande variabilité (pathologies, métiers, actes, produits) → limites de la standardisation, importance de la culture de sécurité

Démarche internationalesécurité patients

• USA : Sentinel Events– Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, eds. To err is human : building a safer

health system.Washington, DC: National Academy Press, 2000. – PATIENT SAFETY AND QUALITY IMPROVEMENT ACT OF 2005. PUBLIC LAW 109–

41—JULY 29, 2005• UK : Never Events

– An organisation with a memory. London: Stationery Office, Department of Health. 2000.

– Seven steps to patient safety, 2004. NPSA, NHS• WHO :

– Draft guidelines for adverse event reporting and learning systems. World alliance for patient safety. WHO 2005

– The conceptual framework for the international classification for patient safety. Version 1.1. WHO 2009.

– Patient safety curriculum guide. Multiprofessional edition WHO, 2011.• UE :

– Recommandation du Conseil du 9 juin 2009 relative à la sécurité des patients, y compris la prévention des infections associées aux soins et la lutte contre celle-ci. 2009/C151/01 JOUE du 3 juillet 2009. (reporting and learning systems)

Enquête ENEIS 2009 • Les projections nationales permettent d’estimer :

– entre 275 000 à 395 000 par an, le nombre d’évènements iatrogènes survenus pendant une hospitalisation, dont 95 000 à 180 000 évitables

– entre 330 000 à 490 000 par an le nombre d’admissions hospitalière causées par un EIG , dont 160 000 à 290 000 évitables.

• Les complications évitables des soins sont quasi exclusivement liées aux erreurs humaines, la malveillance ou les fautes intentionnelles étant très rares.

Définition des critères d’inclusion des évènements iatrogènes dans l’étude ENEIS : événements qui entraînent une hospitalisation, une prolongation d’hospitalisation d’au moins un jour, un handicap, une incapacité à la fin de l’hospitalisation ainsi que les événements associés à une menace vitale ou à un décès, sans qu’ils en aient été nécessairement la cause directe.

EIG en FranceLoi n°2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé Loi n° 2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique Ordonnance n° 2010-177 du 23 février 2010 de coordination avec la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant

réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires Loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires :

missions des ARS

Article L1413-14 CSP• « Tout professionnel ou établissement de santé ayant constaté une infection

nosocomiale ou tout autre événement indésirable grave lié à des soins réalisés lors d'investigations, de traitements ou d'actions de prévention doit en faire la déclaration au directeur général de l'agence régionale de santé.

• Ces dispositions s'entendent sans préjudice de la déclaration à l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé des événements indésirables liés à un produit mentionné à l'article L. 5311-1. »

Article L1413-16 CSP• « Les modalités d'application du présent chapitre sont

déterminées par décret en Conseil d'Etat et notamment : • 3° La nature et la gravité des événements mentionnés à

l'article L. 1413-14 qui doivent être déclarés, les modalités selon lesquelles ces informations sont recueillies et les règles garantissant le respect du secret médical. »

Déclaration des EIG

Etablissement de santé Etablissement de santé

ARSARSARLINCCLINARLINCCLINASN-DTASN-DT

AnsmAnsm

Organismesagréés

Organismesagréés

HASHAS ASNASN InVSInVS DGSDGS

EPR

Projet EIG

InstructionDGS/DUS

17 juin 2010

Projet SI-AC

Objectifs de la déclaration des EIG1. Informer sans délai les ARS des situations graves qui

surviennent sur leur territoire (branche alerte)

2. Contribuer à l’amélioration de la sécurité et de la qualité des pratiques et des soins (branche qualité).

Enjeux :

• Gérer et prévenir• Une démarche d’apprentissage collectif aux niveaux local,

régional, et national

Points d’attention

• Conjuguer des objectifs différents dans un même système

• Consensus sur les critères de déclaration

• Garanties pour les déclarants : – confidentialité, déontologie, protection

2 Groupes de travail : critères et méthodes

• DGS• DGOS• SGMAS• DREES• ARS : Aquitaine, Franche Comté, Ile de France, Nord Pas de Calais Océan Indien, Pays de

Loire, Poitou Charentes, Rhône-Alpes,• HAS• ABM• AFSSAPS• ASN• InVS• HCSP• CNOM, CNOP, CNOCD, CNOSF, CNOI• FHF, FHP, FEHAP, FNEHAD, FNLCC, • Conférence nationale des directeurs CHRU, Conférence nationale des directeurs CH,

Conférence nationale des présidents CME CHRU, Conférence nationale des présidents CME CH, Conférence nationale des présidents CME CHS, Conférence nationale des présidents CM privés

• Personnes qualifiées : FORAP, AP-HP, HCL

Textes d’accompagnement

• Un décret et un arrêté

• Une instruction destinée aux déclarants et aux ARS portant sur les modalités de mise en œuvre de la déclaration des EIG

• Texte garantissant la protection des conséquences professionnelles négatives du fait de la déclaration

Définition EIG• Caractère inattendu

• Conséquences :– Décès– Mise en jeu immédiate du pronostic vital– Séquelle irréversible grave

• Liste de situations définies par arrêté

Possibilité de déclaration d’EIG en dehors de la liste si le déclarant l’estime utile

Modalités de déclaration• Déclaration adressée sans délai à l’ARS

• Transmission par tout moyen

• Déclarant : – le responsable de l’établissement de santé ou la

personne qu’il désigne– Ville, médico-social : tout professionnel de santé

• A/R de l’ARS

Déclaration• Des informations incontournables

– Déclarant– Date/heure– Nature de l’EIG– Age/sexe du patient– Mesures conservatoires

• Pas de format imposé à ce stade

Traitement de la situation• Etablissement de santé

– Analyse des causes et circonstances de l’EIG – Mesures appropriées pour gérer et prévenir – Dans les 3 mois : synthèse de la situation

• Médico-social/ville (par le professionnel de santé)– Analyse des cause et circonstances de l’EIG– Mesures appropriées pour gérer et prévenir

• ARS– Peut apporter son concours (notamment MS et ville)– Suit la mise en œuvre des mesures et peut intervenir si

nécessaire

Perspectives• Exploitation des déclarations, mutualisation des données

• Analyse de cause : méthode, expertise

• Ajustement des recommandations de prévention

• Capacité d’identification de sujets émergents

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