Projet d'accueil individualisé en Accueils de loisirs
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Sommaire : Projet d'accueil individualisé (P.A.I.) Feuille généraliste .................................................p 2 Projet d'accueil individualisé (P.A.I.) Allergies alimentaires ............................................p 6 Projet d'accueil individualisé (P.A.I.) Asthme ..................................................................p 10 Projet d'accueil individualisé (P.A.I.) Diabète ..................................................................p 14 Projet d'accueil individualisé (P.A.I.) Épilepsie/convulsion fébrile .................................p 18 Projet d'accueil individualisé en Accueils de loisirs
Transcript of Projet d'accueil individualisé en Accueils de loisirs
Sommaire :
Projet d'accueil individualisé (P.A.I.) Feuille généraliste .................................................p 2
Projet d'accueil individualisé (P.A.I.) Allergies alimentaires ............................................p 6
Projet d'accueil individualisé (P.A.I.) Asthme ..................................................................p 10
Projet d'accueil individualisé (P.A.I.) Diabète ..................................................................p 14
Projet d'accueil individualisé (P.A.I.) Épilepsie/convulsion fébrile .................................p 18
Projet d'accueil individualisé en Accueils de loisirs
Dernière mise à jour mars 2017 1/4
PROJET D’ACCUEIL INDIVIDUALISE
(P.A.I.)
ANNEE 20____
Accueil en collectivité des enfants et adolescents atteints de troubles de la santé évoluant sur une longue période.
Enfant concerné
Nom – Prénom : ______________________________________ Date de naissance : ___ / ___ / 20___
Adresse du domicile de l’enfant : __________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Etablissement fréquenté par l’enfant : ______________________________________________________
Parties prenantes
Coordonnées des responsables légaux de l’enfant
Nom – Prénom Adresse (si différente de l’enfant) Téléphone
Mère : mobile
fixe domicile
travail
Père : mobile
fixe domicile
travail
Autre responsable légal : mobile
fixe domicile
travail
Responsable de l’établissement : ________________________________________
Médecin de crèche : _________________________________________________ ___ / ___ / ___ / ___ / ___
Médecin traitant : ____________________________________________________ ___ / ___ / ___ / ___ / ___
Médecin spécialiste ou Service spécialisé : _____________________________ ___ / ___ / ___ / ___ / ___
Référents à contacter en cas d’urgence
Parents ou responsables légaux
SAMU 15
Médecin traitant ou service spécialisé
Autre : ___________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________ ___ / ___ / ___ / ___ / ___
Photo
Dernière mise à jour janvier 2018 2/4
Enfant concerné Nom – Prénom :
Protocole d’urgence en cas de crise ou de malaise aigu
Protocole d’intervention en cas d’urgence, rédigé et signé par le médecin traitant ou spécialiste,
précisant :
les signes d’appel de la crise et les mesures à prendre ;
les signes de gravité nécessitant l’appel d’urgence au SAMU 15 ;
les informations à fournir au médecin du SAMU 15.
Signaler au SAMU 15 le traitement disponible au multi-accueil dans le cadre du PAI. S’il s’agit d’un
produit injectable, suivre les directives du SAMU 15.
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Médicaments à administrer par les personnels du multi-accueil
Nom du médicament Posologie Voie d’administration Lieu de rangement
1.
2.
3.
4.
Appel SAMU 15
1- Ne vous affolez pas.
2- Appeler ou faites appeler le 15.
3- Demandez le médecin régulateur et signalez la raison du PAI.
4- Donnez des réponses brèves et précises aux questions posées.
5- Ne raccrochez pas avant que le médecin régulateur ne vous le dise.
Dernière mise à jour janvier 2018 3/4
Enfant concerné Nom – Prénom :
Besoins spécifiques de l’enfant
Type de la prise en charge (médicale, pédagogique) – Coordonnées des personnes ou organismes
concernés (kiné, infirmière, service de soins, etc.) – Fréquence et horaires des interventions – Lieu
d’intervention (dans ou hors de l’établissement d’accueil).
Rythme adapté (horaires, repos, etc.) – Accessibilité des locaux – Restauration – Sanitaires – Mobilier
adapté (siège, table, éclairage, etc.) – Temps pour prise de médicaments ou autres soins.
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Aménagements àmettre en œuvre
Prise médicamenteuse – orale / inhalée : …………………………………………………………………………...
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Rééducation pendant le temps d’accueil : ………………………………………………………………………...
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Restauration et collation pendant le temps d’accueil : ………………………………………………………….
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Lors de déplacement, sortie du lieu d’accueil : …………………………………………………………………..
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Autres : ………………………………………………………………………………………………………………………
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Dernière mise à jour janvier 2018 4/4
Enfant concerné Nom – Prénom :
Signataires
Parents ou responsables légaux
Date :
Nom et signature :
Représentant de la collectivité
Date :
Nom et signature :
Médecin(s)
Date :
Cachet et signature :
Responsable de l’établissement d’accueil
Date :
Nom et signature :
Reconduction du Projet d’Accueil Individualisé (P.A.I.)
Ce document nécessite un renouvellement chaque début d'année ( le PAI est valable sur l'année civile du 1er janvier au 31 décembre)à la demande des parents.
Si aucune modification dans le traitement ou protocole n’est intervenue, le présent Projet d’Accueil Individualisé est reconduit à l’identique.
Les parents doivent fournir obligatoirement une ordonnance médicale en cours de validité et renouveler les médicaments en tenant compte des dates de péremption.
Année 20 ____ P.A.I. reconduit le ____ - ____ - 20 ___
Sig
na
tair
es
Parents ou responsables légaux
Date :
Nom et signature :
Représentant de la collectivité
Date :
Nom et signature :
Médecin(s)
Date :
Cachet et signature :
Responsable de l’établissement d’accueil
Date :
Nom et signature :
Année 20 ____ P.A.I. reconduit le ____ - ____ - 20 ___
Sig
na
tair
es
Parents ou responsables légaux
Date :
Nom et signature :
Représentant de la collectivité
Date :
Nom et signature :
Médecin(s)
Date :
Cachet et signature :
Responsable de l’établissement d’accueil
Date :
Nom et signature :
Dernière mise à jour mars 2017 1/4
PROJET D’ACCUEIL INDIVIDUALISE
(P.A.I.)
ALLERGIE(S) ALIMENTAIRE(S) ANNEE 20____
Accueil en collectivité des enfants et adolescents atteints de troubles de la santé évoluant sur une longue période.
Enfant concerné
Nom – Prénom : ______________________________________ Date de naissance : ___ / ___ / 20___
Adresse du domicile de l’enfant : __________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Etablissement fréquenté par l’enfant : ______________________________________________________
Parties prenantes
Coordonnées des responsables légaux de l’enfant
Nom – Prénom Adresse (si différente de l’enfant) Téléphone
Mère : mobile
fixe domicile
travail
Père : mobile
fixe domicile
travail
Autre responsable légal : mobile
fixe domicile
travail
Responsable de l’établissement : ________________________________________
Médecin de crèche : _________________________________________________ ___ / ___ / ___ / ___ / ___
Médecin traitant : ____________________________________________________ ___ / ___ / ___ / ___ / ___
Médecin spécialiste ou Service spécialisé : _____________________________ ___ / ___ / ___ / ___ / ___
Référents à contacter en cas d’urgence
Parents ou responsables légaux
SAMU 15
Médecin traitant ou service spécialisé
Autre : ___________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________ ___ / ___ / ___ / ___ / ___
Photo
Dernière mise à jour janvier 2018 2/4
Enfant concerné Nom – Prénom :
Protocole d’urgence
Rédigé et signé par le médecin traitant ou l’allergologue
(un exemplaire doit être inséré dans la trousse d’ugence)
Date du bilan allergologique : ____ / ____ / 20____
L’enfant est allergique à : (préciser le ou les allergènes en cause) ……………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………………………………....
En cas d’ingestion accidentelle d’un allergène, prendre l’avis du SAMU 15 sans attendre l’apparition des signes.
Composition de la trousse d’urgence
Conduite à tenir en cas de crise
Noter l’heure d’apparition des signes cliniques
Signes d’appel Conduite à tenir et/ou traitement et posologie
Démangeaisons, boutons comme des piqûres d’orties,
plaques rouges
Yeux gonflés, éternuements, écoulements de nez
Gonflement des lèvres, du visage ou d’une partie du
corps
Douleurs abdominales, vomissements
Toux sèche, gêne respiratoire, sifflements audibles,
l’enfant se plaint de ne pas pouvoir respirer
correctement
Toux rauque, voix modifiée, signes d’asphyxie,
d’étouffement
Malaise avec démangeaisons, gêne respiratoire,
douleurs abdominales, nausées, vomissement, perte de
connaissance
Appeler le SAMU 15
Informer de l’existence et du contenu du PAI
Signaler ce qui a été fait :heure d’apparition des signes cliniques et médicaments donnés
Suivre les instructions
Rester à côté de l’enfant
Avertir la famille
Date : ___________________________ Signature et cachet du médecin
Dernière mise à jour janvier 2018 3/4
Enfant concerné Nom – Prénom :
Aménagements à mettre en oeuvre
Localisation de la trousse d’urgence
__________________________________________________________________________________________________________
Elle doit être accessible à tout moment et à toute personne en charge d’administrer le traitement d’urgence.
Elle doit comporter l’ordonnance détaillée pour les soins.
L’adrénaline auto-injectable peut être conservée à température ambiante inférieure à 25°C pendant 18 mois.
Toutefois, lors des sorties de l’établissement en périodes chaudes, elle devra être mise dans un sac isotherme.
La famille fournit les traitements nécessaires et remplace les médicaments périmés.
Prise alimentaire
Le repas
Panier repas seul autorisé
Si panier repas, celui-ci ne doit pas être déposé dans le même réfrigérateur que des médicaments.
Modalités pour la prise du repas (maintien de la chaine du froid, lieu du repas, surveillance, etc.) :
……………………………………………………………………………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………………………………………………....
Régime spécifique garanti par le préparateur de la restauration collective
La famille s’engage à prévenir dès que possible de l’absence de l’enfant au 0__ / ___ / ___ / ___ / ___
Menus proposés par l’établissement avec éviction simple de l’agent allergisant faite :
sous contrôle du personnel de cuisine
par l’enfant (dans ce cas, la responsabilité de l’établissement n’est pas engagée)
Le goûter
Panier repas seul autorisé
Si panier repas, celui-ci ne doit pas être déposé dans le même réfrigérateur que des médicaments.
Modalités pour la prise du repas (maintien de la chaine du froid, lieu du repas, surveillance, etc.) :
……………………………………………………………………………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………………………………………………....
Régime spécifique garanti par le préparateur de la restauration collective
La famille s’engage à prévenir dès que possible de l’absence de l’enfant au 0__ / ___ / ___ / ___ / ___
Menus proposés par l’établissement avec éviction simple de l’agent allergisant faite :
sous contrôle du personnel de cuisine
par l’enfant (dans ce cas, la responsabilité de l’établissement n’est pas engagée)
Pendant l’accueil Une attention particulière doit être portée lors de la manipulation de certains matériaux allergisants.
Travaux manuels, ateliers de cuisine, éviter la manipulation de :
fruits à coques (amandes, noix, noisette, etc.) arachides (cacahuètes) pâte à modeler
pâte à sel autres : …………………………………………………………………………………………....
Autres aménagements à préciser : …………………………………………………………………………………....
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Sortie de l’établissement – Séjour Emporter la trousse d’urgence complète avec le PAI
Prendre un téléphone mobile et s’assurer de la couverture du réseau
La personne responsable de la sortie doit avertir la structure d’accueil de l’existence du PAI et s’assurer que
les conditions d’accueil permettront d’appliquer les consignes contenues dans le PAI. Sinon, en informer la
famille.
Dernière mise à jour janvier 2018 4/4
Enfant concerné Nom – Prénom :
Signataires
Parents ou responsables légaux
Date :
Nom et signature :
Représentant de la collectivité
Date :
Nom et signature :
Médecin(s)
Date :
Cachet et signature :
Responsable de l’établissement d’accueil
Date :
Nom et signature :
Reconduction du Projet d’Accueil Individualisé (P.A.I.)
Ce document nécessite un renouvellement chaque début d'année ( le PAI est valable sur l'année civile du 1er janvier au 31 décembre) à la demande des parents.
Si aucune modification dans le traitement ou protocole n’est intervenue, le présent Projet d’Accueil Individualisé est reconduit à l’identique.
Les parents doivent fournir obligatoirement une ordonnance médicale en cours de validité et renouveler les médicaments en tenant compte des dates de péremption.
Année 20 ____ P.A.I. reconduit le ____ - ____ - 20 ___
Sig
na
tair
es
Parents ou responsables légaux
Date :
Nom et signature :
Représentant de la collectivité
Date :
Nom et signature :
Médecin(s)
Date :
Cachet et signature :
Responsable de l’établissement d’accueil
Date :
Nom et signature :
Année 20 ____ P.A.I. reconduit le ____ - ____ - 20 ___
Sig
na
tair
es
Parents ou responsables légaux
Date :
Nom et signature :
Représentant de la collectivité
Date :
Nom et signature :
Médecin(s)
Date :
Cachet et signature :
Responsable de l’établissement d’accueil
Date :
Nom et signature :
Dernière mise à jour mars 2017 1/4
PROJET D’ACCUEIL INDIVIDUALISE
(P.A.I.) ASTHME
ANNEE 20____
Accueil en collectivité des enfants et adolescents atteints de troubles de la santé évoluant sur une longue période.
Enfant concerné
Nom – Prénom : ______________________________________ Date de naissance : ___ / ___ / 20___
Adresse du domicile de l’enfant : __________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Etablissement fréquenté par l’enfant : ______________________________________________________
Parties prenantes
Coordonnées des responsables légaux de l’enfant
Nom – Prénom Adresse (si différente de l’enfant) Téléphone
Mère : mobile
fixe domicile
travail
Père : mobile
fixe domicile
travail
Autre responsable légal : mobile
fixe domicile
travail
Responsable de l’établissement : ________________________________________
Médecin de crèche : _________________________________________________ ___ / ___ / ___ / ___ / ___
Médecin traitant : ____________________________________________________ ___ / ___ / ___ / ___ / ___
Médecin spécialiste ou Service spécialisé : _____________________________ ___ / ___ / ___ / ___ / ___
Référents à contacter en cas d’urgence
Parents ou responsables légaux
SAMU 15
Médecin traitant ou service spécialisé
Autre : ___________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________ ___ / ___ / ___ / ___ / ___
Photo
Dernière mise à jour janvier 2018 2/4
Enfant concerné Nom – Prénom :
Protocole d’urgence
Rédigé et signé par le médecin traitant ou l’allergologue
(un exemplaire doit être inséré dans la trousse d’ugence)
Composition de la trousse d’urgence
Conduite à tenir en cas de crise Symptômes Conduite à tenir et/ou traitement et posologie
Signes d’appel
Toux sèche et répétée
Gêne respiratoire
Essoufflement
Irritation de la gorge
Oppression thoracique
Sifflements audibles
Mettre l’enfant assis et au calme.
Donner le traitement :
Si les signes persistent après _______ minutes, renouveler
le traitement.
Si pas d’amélioration, ou aggravation Appeler le SAMU 15
Appeler la famille
Rester auprès de l’enfant
Signes de gravité
Angoisse
Difficulté pour parler
Sueurs
Agitation
Pâleur
Lèvres bleues (cyanose)
Epuisement
Somnolence
Pincement des narines
Protocole détaillé :
Date : ___________________________ Signature et cachet du médecin
Dernière mise à jour janvier 2018 3/4
Enfant concerné Nom – Prénom :
Aménagements à mettre en oeuvre
Localisation de la trousse d’urgence
__________________________________________________________________________________________________________
Elle doit être accessible à tout moment et à toute personne en charge d’administrer le traitement d’urgence.
Elle doit comporter l’ordonnance détaillée pour les soins.
L’adrénaline auto-injectable peut être conservée à température ambiante inférieure à 25°C pendant 18 mois.
Toutefois, lors des sorties de l’établissement en périodes chaudes, elle devra être mise dans un sac isotherme.
La famille fournit les traitements nécessaires et remplace les médicaments périmés.
Modalité d’administration du flacon aérosol
En Spray
Agiter le flacon aérosol
Introduire l’embout dans la bouche
Expirer longuement
Commencer une inspiration lente et profonde par la bouche en appuyant sur l’aérosol tout en continuant
d’inspirer conformément à la notice
Retenir la respiration pendant 10 secondes
Expirer normalement
Recommencer aussitôt avec la seconde bouffée de produit
Avec une chambre d’inhalation (type Baby Haler)
Secouer le flacon aérosol
L’emboucher à la chambre d’inhalation
Puis pulvériser les doses ordonnées
L’enfant respire dans la chambre d’inhalation – compter jusqu’à 10 ou 20 selon la prescription.
Bien vérifier que les clapets sont mobilisés par la respiration de l’enfant.
Dernière mise à jour janvier 2018 4/4
Enfant concerné Nom – Prénom :
Signataires
Parents ou responsables légaux
Date :
Nom et signature :
Représentant de la collectivité
Date :
Nom et signature :
Médecin(s)
Date :
Cachet et signature :
Responsable de l’établissement d’accueil
Date :
Nom et signature :
Reconduction du Projet d’Accueil Individualisé (P.A.I.)
Ce document nécessite un renouvellement chaque début d'année (le PAI est valable sur l'année civile du 1er janvier au 31 décembre) à la demande des parents.
Si aucune modification dans le traitement ou protocole n’est intervenue, le présent Projet d’Accueil Individualisé est reconduit à l’identique.
Les parents doivent fournir obligatoirement une ordonnance médicale en cours de validité et renouveler les médicaments en tenant compte des dates de péremption.
Année 20 ____ P.A.I. reconduit le ____ - ____ - 20 ___
Sig
na
tair
es
Parents ou responsables légaux
Date :
Nom et signature :
Représentant de la collectivité
Date :
Nom et signature :
Médecin(s)
Date :
Cachet et signature :
Responsable de l’établissement d’accueil
Date :
Nom et signature :
Année 20 ____ P.A.I. reconduit le ____ - ____ - 20 ___
Sig
na
tair
es
Parents ou responsables légaux
Date :
Nom et signature :
Représentant de la collectivité
Date :
Nom et signature :
Médecin(s)
Date :
Cachet et signature :
Responsable de l’établissement d’accueil
Date :
Nom et signature :
Dernière mise à jour mars 2017 1/4
PROJET D’ACCUEIL INDIVIDUALISE
(P.A.I.) DIABETE
ANNEE 20____
Accueil en collectivité des enfants et adolescents atteints de troubles de la santé évoluant sur une longue période.
Enfant concerné
Nom – Prénom : ______________________________________ Date de naissance : ___ / ___ / 20___
Adresse du domicile de l’enfant : __________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Etablissement fréquenté par l’enfant : ______________________________________________________
Parties prenantes
Coordonnées des responsables légaux de l’enfant
Nom – Prénom Adresse (si différente de l’enfant) Téléphone
Mère : mobile
fixe domicile
travail
Père : mobile
fixe domicile
travail
Autre responsable légal : mobile
fixe domicile
travail
Responsable de l’établissement : ________________________________________
Médecin de crèche : _________________________________________________ ___ / ___ / ___ / ___ / ___
Médecin traitant : ____________________________________________________ ___ / ___ / ___ / ___ / ___
Médecin spécialiste ou Service spécialisé : _____________________________ ___ / ___ / ___ / ___ / ___
Référents à contacter en cas d’urgence
Parents ou responsables légaux
SAMU 15
Médecin traitant ou service spécialisé
Autre : ___________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________ ___ / ___ / ___ / ___ / ___
Photo
Dernière mise à jour janvier 2018 2/4
Enfant concerné Nom – Prénom :
Protocole d’urgence en cas de crise ou malaise aigu
Localisation de la trousse d’urgence
__________________________________________________________________________________________________________
Elle doit être accessible à tout moment et à toute personne en charge d’administrer le traitement d’urgence.
Elle doit comporter l’ordonnance détaillée pour les soins.
La famille fournit les traitements nécessaires et remplace les médicaments périmés.
Composition de la trousse d’urgence et consignes d’administration
Sucre / Biscuits secs ou pain
Une ampoule de Glucagon (qui peut être conservée de préférence au réfrigérateur ou à température
ambiante inférieure à 25°C pendant 18 mois. Toutefois, lors des sorties de l’établissement en périodes
chaudes, elle devra être mise dans un sac isotherme.
Une copie du PAI
L’enfant doit toujours avoir dans ses affaires :
o du sucre, des biscuits secs ou du pain
o le matériel nécessaire pour ses contrôles glycémiques
L’enfant est conscient et est capable d’avaler
Signes d’appel Conduite à tenir
Signes d’hypoglycémie (ces signes n’étant pas constants
chez tous les diabétiques, il convient de cocher les signes
connus chez l’enfant)
Pâleur Sueur Tremblements
Difficulté pour parler
Troubles de la conscience sans perte de
connaissance
Agitation Somnolence Confusion
Agressivité inhabituelle
Autres : …………………………………………………………
1. L’enfant dose sa glycémie, ou à défaut un adulte
référent
2. Suivre le protocole du médecin traitant
3. Donner à l’enfant ___ morceaux de sucre ou un jus
de fruits ou du miel
ET
Un biscuit sec ou du pain
A renouveler : Oui Non
Si oui, combien de fois ? _______
Signes d’hyperglycémie
L’enfant a soif et a un besoin impérieux d’uriner
Son haleine a une odeur de pomme
1. L’enfant dose sa glycémie, ou à défaut un adulte
référent
2. Suivre le protocole du médecin traitant
3. Permettre à l’enfant de boire et d’aller aux
toilettes en étant accompagné
Modalités pratiques d’arrêt de la pompe à insuline (si nécessaire)
Dernière mise à jour janvier 2018 3/4
Enfant concerné Nom – Prénom :
Soins pendant le temps d’accueil
Selon le protocole du médecin traitant
L’enfant doit toujours avoir dans ses affaires :
o du sucre, des biscuits secs ou du pain
o le matériel nécessaire pour ses contrôles glycémiques
La famille fournit le matériel nécessaire et le protocole du médecin traitant.
L’enfant reçoit-il de l’insuline durant le temps d’accueil ? Oui Non
o Si oui, modalité d’administration : Pompe Injection
o Si injection, qui pratique les injections :
L’enfant
A quelle heure ? ……………..………. / Dans quel lieu ? ……………………………………
Autre (préciser) ……………………………………………………………………………..………….…
L’enfant doit-il prendre un autre traitement ? Oui Non
o Si oui, lequel ? …………………………………………………………………………………………………………..
L’enfant doit-il effectuer des contrôles glycémiques ? Oui Non
o Si oui, qui les fait ? L’enfant Autres (préciser) ………………………...………………………
o A quelle heure ? ………………….……. / Dans quel lieu ? ………………………………………………………
Au sein de l’établissement
L’enfant doit pouvoir évaluer sa glycémie, manger ou boire s’il sent venir un trouble, ce peut-être suffisant pour
éviter un malaise. Ne pas lui demander d’attendre la « récréation ».
Dans le respect du secret médical, ces mesures particulières seront expliquées aux autres enfants de
l’établissement (ou du groupe).
Les repas
Les repas sont-ils pris dans l’établissement ? Oui Non
o Si oui, quels jours ? Lundi Mardi Mercredi Jeudi vendredi
L’enfant compose seul ses repas? Oui Non
o Si non, qui l’aide ? ……………………………………………………………………………………………………..
Quelles sont les particularités de son régime alimentaire ? ………………………………………...………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………..…………....
……………………………………………………………………………………………………………………………………..…………....
……………………………………………………………………………………………………………………………………..…………....
Sortie de l’établissement – Activités physiques
Emporter la trousse d’urgence complète avec le PAI
Prendre un téléphone mobile et s’assurer de la couverture du réseau
La personne responsable de la sortie doit avertir la structure d’accueil de l’existence du PAI et s’assurer que
les conditions d’accueil permettront d’appliquer les consignes contenues dans le PAI. Sinon, en informer la
famille.
Autres consignes
……………………………………………………………………………………………………………………………………..…………....
……………………………………………………………………………………………………………………………………..…………....
……………………………………………………………………………………………………………………………………..…………....
Dernière mise à jour janvier 2018 4/4
Enfant concerné Nom – Prénom :
Signataires
Parents ou responsables légaux
Date :
Nom et signature :
Représentant de la collectivité
Date :
Nom et signature :
Médecin(s)
Date :
Cachet et signature :
Responsable de l’établissement d’accueil
Date :
Nom et signature :
Reconduction du Projet d’Accueil Individualisé (P.A.I.)
Ce document nécessite un renouvellement chaque début d'année ( le PAI est valable sur l'année civile du 1er janvier au 31 décembre) à la demande des parents.
Si aucune modification dans le traitement ou protocole n’est intervenue, le présent Projet d’Accueil Individualisé est reconduit à l’identique.
Les parents doivent fournir obligatoirement une ordonnance médicale en cours de validité et renouveler les médicaments en tenant compte des dates de péremption.
Année 20 ____ P.A.I. reconduit le ____ - ____ - 20 ___
Sig
na
tair
es
Parents ou responsables légaux
Date :
Nom et signature :
Représentant de la collectivité
Date :
Nom et signature :
Médecin(s)
Date :
Cachet et signature :
Responsable de l’établissement d’accueil
Date :
Nom et signature :
Année 20 ____ P.A.I. reconduit le ____ - ____ - 20 ___
Sig
na
tair
es
Parents ou responsables légaux
Date :
Nom et signature :
Représentant de la collectivité
Date :
Nom et signature :
Médecin(s)
Date :
Cachet et signature :
Responsable de l’établissement d’accueil
Date :
Nom et signature :
janvier 2018janvier 201817 1/4
PROJET D’ACCUEIL INDIVIDUALISE
(P.A.I.)
EPILEPSIE / CONVULSION FEBRILE ANNEE 20____
Accueil en collectivité des enfants et adolescents atteints de troubles de la santé évoluant sur une longue période.
Enfant concerné
Nom – Prénom : ______________________________________ Date de naissance : ___ / ___ / 20___
Adresse du domicile de l’enfant : __________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Etablissement fréquenté par l’enfant : ______________________________________________________
Parties prenantes
Coordonnées des responsables légaux de l’enfant
Nom – Prénom Adresse (si différente de l’enfant) Téléphone
Mère : mobile
fixe domicile
travail
Père : mobile
fixe domicile
travail
Autre responsable légal : mobile
fixe domicile
travail
Responsable de l’établissement : ________________________________________
Médecin de crèche : _________________________________________________ ___ / ___ / ___ / ___ / ___
Médecin traitant : ____________________________________________________ ___ / ___ / ___ / ___ / ___
Médecin spécialiste ou Service spécialisé : _____________________________ ___ / ___ / ___ / ___ / ___
Référents à contacter en cas d’urgence
Parents ou responsables légaux
SAMU 15
Médecin traitant ou service spécialisé
Autre : ___________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________ ___ / ___ / ___ / ___ / ___
Photo
Dernière mise à jour janvier 2018 2/4
Enfant concerné Nom – Prénom :
Protocole d’urgence en cas de crise ou malaise aigu
Localisation de la trousse d’urgence
__________________________________________________________________________________________________________
Elle doit être accessible à tout moment et à toute personne en charge d’administrer le traitement d’urgence.
Elle doit comporter l’ordonnance détaillée pour les soins.
La famille fournit les traitements nécessaires et remplace les médicaments périmés.
Composition de la trousse d’urgence et consignes d’administration
Rappel : aucune administration intra-rectale.
Signes d’appel
Perte de connaissance brutale
Mouvements anormaux
Chute spontanée
Absence : brève période de non réceptivité
Autres :
Signes de fin de crise
Recommandations générales
Rester calme et faire évacuer les autres enfants
Noter l’heure de début de la crise
Laisser l’enfant allongé par terre sans essayer de le contenir et éloigner tout risque de traumatisme
Quand les mouvements ont cessé, desserrer ses vêtements, le mettre sur le côté, le couvrir
Ne rien lui donner à boire ni à manger
Noter l’heure de fin de crise
Appeler le SAMU 15 – Appliquer les consignes données par le médecin du SAMU
Appeler la famille
Recommandations spécifiques à l’enfant
Dernière mise à jour janvier 2018 3/4
Enfant concerné Nom – Prénom :
Aménagements à mettre en oeuvre
L’enfant peut-il pratiquer toutes les activités sportives ? Oui Non
Si non, lesquelles sont à proscrire ou à adapter (en particulier natation, escalade et activité en
hauteur) ?
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Adaptations pédagogiques nécessaires au quotidien.
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Autres :
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Dernière mise à jour janvier 2018 4/4
Enfant concerné Nom – Prénom :
Signataires
Parents ou responsables légaux
Date :
Nom et signature :
Représentant de la collectivité
Date :
Nom et signature :
Médecin(s)
Date :
Cachet et signature :
Responsable de l’établissement d’accueil
Date :
Nom et signature :
Reconduction du Projet d’Accueil Individualisé (P.A.I.)
Ce document nécessite un renouvellement chaque début d'année ( le PAI est valable sur l'année civile du 1er janvier au 31 décembre) à la demande des parents.
Si aucune modification dans le traitement ou protocole n’est intervenue, le présent Projet d’Accueil Individualisé est reconduit à l’identique.
Les parents doivent fournir obligatoirement une ordonnance médicale en cours de validité et renouveler les médicaments en tenant compte des dates de péremption.
Année 20 ____ P.A.I. reconduit le ____ - ____ - 20 ___
Sig
na
tair
es
Parents ou responsables légaux
Date :
Nom et signature :
Représentant de la collectivité
Date :
Nom et signature :
Médecin(s)
Date :
Cachet et signature :
Responsable de l’établissement d’accueil
Date :
Nom et signature :
Année 20 ____ P.A.I. reconduit le ____ - ____ - 20 ___
Sig
na
tair
es
Parents ou responsables légaux
Date :
Nom et signature :
Représentant de la collectivité
Date :
Nom et signature :
Médecin(s)
Date :
Cachet et signature :
Responsable de l’établissement d’accueil
Date :
Nom et signature :
