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Programmes de rééducation, reprise d’appui, utilisation des aides techniques à la marche ou la déambulation, positionnement, adaptation des aides techniques

Arnaud DUPEYRON, Emilie VIOLLET

CHU Nîmes,

Faculté Médecine Montpellier-Nîmes, Université de Montpellier

Laboratoire M2H, Université Montpellier

MODULE 3Bases physiologiques et évaluation de l’appareil locomoteur et de la motricité

Moyens thérapeutique en MPR

Vendredi 29 janvier 2015Marseille

Objectifs Pédagogiques

• Connaitre les déterminants de la récupération

• Connaitre la définition d’un programme de rééducation (pathologies appareil locomoteur)

• Pouvoir décrire les techniques de rééducation

• Savoir utiliser (prescrire) une aide de marche dans ce contexte

• Pouvoir décrire les grands principes de positionnement

Pré-requis

• Processus de réparation osseuse : conséquences sur le délai de mise en contrainte – Yan Macé– Source COFEMER

• Processus réparation des tendons– Source COFEMER

Plan du cours

• Notion de récupération

• Techniques de rééducation pour les pathologies de l’appareil locomoteur– La consolidation / cicatrisation

– Descriptifs des Techniques de rééducations

– Application

• Utilisation des Aides techniques– La compensation

– Descriptif des aides techniques

– Application

• Notion de positionnement

• Conclusion

Préambule

• Programme de rééducation– Correspond à la nécessité de prise en charge pluri-

professionnelle dans des pathologies lourdes ou complexes

– Différent de la simple prescription d’actes de rééducation => En institution essentiellement

Définit les modalités d’intervention et de coopération des différents intervenants - dans le cadre d’une prescription médicale fixant les objectifs- adaptées aux ressources humaines et matérielle

Notion de Récupération

Récupération après lésion appareil

locomoteur

• Notion de récupération

– Phase d’installation des lésions

– Phase de récupération fonctionnelle

– Phase d’optimisation

– Phase d’entretien et de maintenance

Notion de Récupération

Conditionne les différentes phases d’un programme

Récupération

• Phase d’installation des lésions– Limiter les lésions secondaires

– Favoriser les conditions de récupération active

– Interventions adaptées• Précoces en cas de traumatisme

• Anticipées en cas de lésions programmées (chirurgie)

• Phase de récupération fonctionnelle

– Cicatrisations des lésions / Réorganisation des systèmes de contrôle

– Processus• De restitution

– Reconstruction cellulaire, réparation tissulaire, normalisation, réétalonnage

– Ad integrum / approximative, exubérante, aberrante

• De substitution– Suppléance du système lésé– Notion de plasticité– Notion de seuils (surentrainement, sur stimulation)

Récupération

• Phase d’optimisation– Recherche de rendement

– Adaptation à l’environnement

– Insuffisant => compensation

• Phase d’entretien – Maintiens des acquis,

– Adaptations aux nouvelles conditions• Intrinsèques (vieillir, poids…)

• Extrinsèques (contraintes environnementales…)

Récupération

• Processus de restitution

– Processus de substitution

• Processus d’optimisation

Ciblé: site à réparer

Global: système régulation

Réduire

Stimuler

Rétablir

Douleur, Œdème, FibroseRaideur

Réparation cellulaire

Activités

Massage, drainagePosture, Mob.

Immobilisation, contrainte

Marche en immersion

Gestion de la récupération




Techniques d’apprentissage Habituation, FacilitationParticipation activeMotivationAttention

Associatif (mécanismes élémentaires, délais courts, généralisation non) Cognitif (élaboré, long, généralisable)





Efficience

Performances: • puissance, endurance, vitesse• automatisation et habileté gestuelle

Entrainement en situation réelle ou simulée


Techniques de rééducation

• Consolidation osseuse

– Après fracture, greffe, synthèse, ostéotomie

– Consolidation osseuse en 4 phases• Hématome (tissu de granulation)

– Pouvoir ostéogénique vers le 4éme jour

• Cal primaire

– Facteurs ostéo inducteurs

» Chimiques BMP, IGF

» Physiques contraintes mécaniques

• Périoste immobilise le foyer => Cal dur

• Remodelage => os définitif

http://www.cofemer.fr

• Cal périosté– Stimulé par mobilité du foyer

– Inh / stabilité

– 6 semaines

• Cal cortical– Nécessite stabilité

– Peu sensible mob foyer


• Traitement orthopédique– Avantages

• Pas de risque infection

• ↘ risque pseudarthrose

– Inconvénients• Risque réduction incomplète

• Déplacement secondaire => cal vicieux

• Immob => troubles trophiques et raideur


• Ostéosynthèse– Avantages

• Réduction anatomique • Montages stables => rééducation précoce

– Inconvénients• Risque infectieux• Délai consolidation prolongé (ouverture foyer /dévasc)

• Clou centro-médullaire– Avantages

• Limite risque dévascularisation et infectieux• Solide => mise en charge précoce• Verrouillage / Déverrouillage

– Inconvénients• Contrôle rotatoire


Délais de consolidation


• Cicatrisation tendineuse

– Peu vascularisé / collagène I

– Séquence de réparation tendineuse

• Inflammation: 72 premières heures

• Réparation cellulaire: 15-28 jours

• Maturation, remodelage collagénique: 6 semaines

– Immobilisation: ↘ raideur, ↘ résistance, ↘ proprioception, retard maturation

• SAUF phase inflammatoire


http://www.cofemer.fr

• Techniques de Rééducation– Educatives

• Convenir avec le patient du projet de soins• Autonomiser le patient:

– transfert, appui, marche, prévention chute– Habillage: si restriction articulaire

• Apprendre au patient les mesures prévention– Luxation, attitude antalgique (pas en flexion!), – Œdème (période déclive dans la journée), TE– Amyotrophie (renforcement isométrique => exercices en charge)

– Trophique et antalgique– Articulaire– Musculaire– Fonctionnelle


• Techniques de Rééducation– Educatives

– Trophique et antalgique• Lutte contre complications liées au décubitus

• Massage: drainage, massage points d’appui, décontracturant

• Bas de contention

– Articulaire

– Musculaire

– Fonctionnelle


• Techniques de Rééducation– Educatives– Trophique et antalgique– Articulaire

• Gain articulaire– Lutte contre attitude antalgique– Dès la 48ème heure car bénéfice >> risque– Mobilisation passive stricte, bras de levier court, prises stables,

mouvements lents, amplitudes réduites– Auto-mobilisation– Adaptées aux consignes du chirurgien (fragilité montage+++)

– Musculaire– Fonctionnelle


• Techniques de Rééducation– Educatives– Trophique et antalgique– Articulaire– Musculaire

• Mobilité tolérable du foyer – en cas ttt ortho => Contraction sous plâtre / Myostimulation– En cas de ttt chir => Contraction dans l’axe / pas en torsion, Co-contraction

• Entretien membre supérieur / inférieur• Techniques de récupération de longueur: mise en tension, décordage,

contracté-relaché, isométrie-isotonie• Techniques visant à augmenter la force et l’endurance

– En décharge: contre résistance, ergomètre isométrique / isocinétique– En charge: squat, presse, cycloergormètre

• Isométrique analytique => dynamique contre résistance

– Fonctionnelle


• Techniques de Rééducation– Educatives– Trophique et antalgique– Articulaire– Musculaire– Fonctionnelle

• Remise en charge– Apprentissage du pas simulé et marche en progression– Apprentissage modalités: plan incliné, immersion, aides techniques

• Contrôle du rythme– Lombo-pelvien pour la marche– Cervico-scapulo-huméral pour les préhensions

• Qualitatif– Rechercher esquive, compensation, asymétrie, limitation

• Evolutive– Barres parallèles, tapis, escalier, parcours– Mouvement par irradiation => préhension fine


• Reprise d’appui

Programme de rééducation

17° - 30%30° - 50%45° - 70%65° - 90%

• Applications

– Fracture du cotyle, traitement chirurgical

• Avant consolidation J1-J90

• Après consolidation J90-J120


• Applications– Fracture du cotyle, traitement orthopédique

• Avant consolidation J1-J90– Prévenir complications

– Antalgie, œdème,

– Prévenir raideur, attitude vicieuse =>installation

– Récupération amplitude (<90° pendant 45 jours)

– Musculation isométrique

– Apprendre au patient transfert, marche sans appui

=>pas simulé

• Après consolidation J90-J120


• Applications

– Fracture du cotyle, traitement orthopédique

• Avant consolidation J1-J90

• Après consolidation J90-J120– Reprise d’appui sur 3 à 4 semaines fonction consolidation

radio / poids / douleur

– Récupération amplitudes normales

– Renforcer les stabilisateur de hanche

– Corriger boiterie

– Ré-entrainement à l’effort


Utilisation des aides techniques

• Outils, dispositifs ou aménagements fixes

• Pour se mouvoir, pour AVJ, communiquer, assurer indépendance fonctionnelle, confort et sécurité

• En réduisant les désavantages liés à une incapacité

• Tout type de déficit


• Classification– Aide pour les soins personnels: lits, matelas, outils de

transfert, lève malade, mais aussi incontinence soins de l’apparence…

– Aides pour activités domestiques: alimentation, entretien maison…

– Aides au déplacement: marche, fauteuil roulant, adaptations de véhicules, orientation

– Aides adaptation logement: mobilier, accessoire, accessibilité…

– Aides pour la communication, contrôle d’environnement, information, signalisation


• Prescription

– S’intègre dans un projet de rééducation / réadaptation

– Dimension symbolique

– Explication et éducation du patient

– Rôle de l’ergothérapeute

• Replacer indication dans l’environnement du patient

• Appropriation de l’AT: essai en situation

• Circonstances d’utilisation

• Cahier des charges

– Efficace: aide réelle calée sur besoins réels

– Fiable: robuste, léger, simple et sûre

– Ergonomique: discrète, adaptée, apparence

– Evolutive: provisoire => définitif


• Remboursement

– Pris en charge par l’assurance maladie

• Produits figurant sur la LPP: lit médicalisé, chaise garde robe, lève

malade, matelas anti-escarre, fauteuils roulants, cannes et déambulateurs

– Pris en charge via la MDPH

• Autres équipements destinés à faciliter la vie au domicile: barres d’appui, rehausseurs, sièges de baignoire, outils

informatiques…. Mais également, travaux…


LPP®: Liste Produits et Prestations Remboursables

• LPP 100%

• Transfert: planche de transfert, disque, guidon de transfert,

Appareils modulaires de verticalisation

Appareils modulaires de verticalisation

Lève malade

Location lève maladeAchat sangle (taille adaptée)

Déambulation

- LPP 100%

- Prestataire ou pharmacie

- Evaluation fonctionnelle + environnement

- Cannes: simples, béquilles, tripode

- Déambulateur: fixe, roues

- FR/tricycle

Déambulation: cannes et déambulateurs

Déambulation: déambulateurs enfant

• Application– Possibilité d’adapter la charge sur les membres

inférieurs• Appui contact = appui simulé• Appui partiel progressif• Appui protégé• Sevrage => appui complet

– Soulager l’appui• Déambulateur / barre parallèle = 1/8ème• Deux cannes anglaises 2/3/4 temps = 10 à 70%• Canne anglaise retournée > 90%• Canne simple


• Reminder

– Analyse des besoins ressentis

– Choix d’une aide technique adaptée

– Simulation et réadaptation environnementale

– Ne pas imposer l’aide technique

– Suivi / Réévaluation


Positionnement

• Qu’est ce que le positionnement?

• Finalités multiples:

- PEC globale,

- Limite la désadaptation motrice,

- Troubles digestifs et respiratoires,

- Prévention des troubles neuroorthopédiques, escarres

- Image de soi.

Positionnement

Faisabilité dans

environne-

ment

Influence sur AVJ

Confort

• Ergothérapeutes,

• Kinésithérapeutes,

• Brancardiers,

• IDE,

• AS,

• ASH,

• Cadre de santé

• Médecin de rééducation/interne +++

Positionnement

Qui est concerné?

Positionnement

Choix du fauteuil

Contraintes environnement

et possibilités matériel

Examen neuro orthopédique

et général

Stratégie médicale et rééducative

Choix définitif?

Pec globale et multidisciplinaire

Démarche

Positionnement

• Caractéristiques du fauteuil

- Largeur, Longueur d’assise,

- Accoudoirs, Cale-pieds, Repose jambes,

- Cale troncs, Appui tête

- Bascule, inclinaison

- Propulsion

Positionnement

• Caractéristiques patients- Bilan clinique: anatomie fonctionnelle bassin, membres

inférieurs, équilibre du tronc…

- Temps d’assise,

- Risque cutané…

• Comment évaluer?- Clinique, Photos,

- Nappe de pression,

- Mise en situation multidisciplinaire,

- Fiches observation…

Positionnement

• Pourquoi ?- Entretien, postures,- Confort,- Prévention d’escarre…

• Postures au lit:- Transmission d’informations,- Préférer les installations simples,- Eviter les matériels d’orthoprothésie (changes,

installation…)

Positionnement au lit

• Prévention d’escarre:

LE MATELAS NE FAIT PAS TOUT!

- Matelas à air et escarres,

- Relever de tête du lit,

- Importance du suivi des informations concernant l’état cutané,

- Importance du suivi neuro orthopédique…

Positionnement

• Importance installation au fauteuil,

• Durée limitée,

• Bonnes conditions d’installation est de la responsabilité de tous.

Une prescription d’installation+++

• Repérer les signes d’inconfort,

• Epines irritatives autres+++

• Prévenir les complications,

• Consultations pluridisciplinaires pour les cas compliqués.

Positionnement au lit

Take Home Message

1. Programme de rééducation pluri-professionnel fondé sur des objectifs adaptés aux moyens humains et matériels disponibles

2. Calé sur les principes de récupération, de cicatrisation, de consolidation

3. Utilisant – des techniques adaptées évolutives

– des aides techniques raisonnées

4. Dans un contexte de vigilance permanente du positionnement

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