PROGRAMME et SOMMAIRE du LIVRET...

FORMATION CONTINUE EN SANTE ET SANTE DES POPULATIONS : Quelle évaluation, quel avenir ?

PROGRAMME et SOMMAIRE du LIVRET PEDAGOGIQUE

Site Internet : http://www.dpcsu.fr/

MATINEE

9h00 : Propos introductif :

Professeurs Patrick DISDIER, Président et Mary‐Hélène BERNARD, secrétaire générale de DPCSU ……..p. 1

9H10 : Projet de portail du DPC Universitaire National,

Professeur Olivier PALOMBI, Chargé de mission à l’UNESS (ex ‐ UNF3S) ..…………………………………………..p. 2

9H30 : Actualités de l’ANDPC et des CSI,

Madame Michèle LENOIR‐SALFATI, Directrice de l’ANDPC

Docteur Jean‐Michel KLEIN, Président de la CSI médecins ……………………………………….………………………….p. 3

Professeur Bernard NEMITZ, Président de la CSI interprofessionnelle

10H15 : Responsabilité sociale des facultés de médecine,

Professeur Joël LADNER, Professeur de santé publique Faculté de médecine de ROUEN ……………………p. 4

11H00 : Formation, recertification des médecins et enjeux de santé publique : Point de vue de l’Ordre des Médecins,

Professeur Robert NICODEME, Président de la section formation et compétences du CNOM …….………p. 47

11H30 : La formation continue des médecins en Espagne,

Professeur Ramon PUJOL de Barcelone avec l’intervention du Professeur Daniel SERENI …….……………p. 60

12H15 : Doyen Gérard FRIEDLANDER : Intervention au nom de la Conférence des Doyens de médecine

Rencontres de printemps DPCSU 2017 Jeudi 16 mars 2017 de 9H à 16H 15

A la Maison de l’Amérique latine ‐ 217 Boulevard

Saint‐Germain – Paris VII

APRES ‐ MIDI

13H30 : Assemblée Générale de DPCSU réservée aux membres de l’association

14H00 : Analyse des systèmes et politiques de santé au sein de la Division Santé de l’OCDE,

Madame Valérie PARIS, Economiste ………………………………………………………………………………………..……..….p. 63

14H30 : Table ronde sur le thème : Avenir de la prise en charge de la Santé en France au vu des évolutions

scientifiques, sociales, politiques et économiques :

Professeur Guy VALLANCIEN, auteur de « Médecine sans médecin » et de « Homo artificialis » …..……p. 78

Nouveaux modes d'organisation ‐ nouvelles pratiques de prise en charge : quels métiers demain?

Professeur Philippe DENORMANDIE, directeur adjoint du groupe KORIAN,

Du soin à l'autonomie : comment changer vraiment face aux défis du vieillissement ? …….……p. 79

Docteur Mickaël BENZAQUI, Médecin de santé publique, conseiller médical de la FNEHAD, ancien Pdt de l'ISNI,

Aspirations professionnelles des jeunes médecins ………………………………………………………….……..p. 80

Professeur Agnès BUZYN et Docteur Jean‐François THEBAUT : Collège de l’HAS,

Quelle régulation scientifique et professionnelle pour un système de santé en mutation? …….p. 82

Monsieur Stéphane LE BOULER, Secrétaire général du Haut Conseil pour l’Avenir de l’Assurance Maladie,

Nouveaux enjeux pour la régulation économique

« L’évaluation, ça se prévoit … » Tribunes adsp n°69 décembre 2009…………………………………..…p. 84

16H00 : Conclusion de la journée et Perspectives pour 2018 avec le Président Patrick DISDIER.

16h15 : Clôture des travaux

*******

Propos introductif

Patrick DISDIER, Président, et Mary‐Hélène BERNARD, Secrétaire Générale de DPC Santé Université

C’est un grand plaisir que de vous accueillir aux rencontres de printemps de DPC Santé Université à la Maison de l’Amérique Latine. Un programme dense et diversifié va replacer nos réflexions d’universitaires au sein d’un vaste domaine, celui de la formation continue en santé et ses effets sur la santé des populations. Les professionnels de santé qui s’engagent aujourd’hui en France dans une démarche de formation continue rencontrent sur leur route un bien étrange croisement :

‐ D’un coté, un dispositif légal sensé garantir la qualité et la sécurité des soins et reposant sur deux programmes à suivre en trois ans dont un dans le champ d’orientations prioritaires nationales, choisis parmi trois possibilités : formation cognitive, évaluation des pratiques et gestion des risques, dont il est possible de s’exonérer par l’engagement dans une démarche d’accréditation,

‐ De l’autre, un dispositif déontologique sensé garantir l’acquisition de nouvelles connaissances en maintenant le niveau des compétences et reposant sur le devoir de chacun à s’engager dans une démarche de formation continue.

‐ Pour résumer, des exercices imposés par la loi regroupés sous le vocable « Développement Professionnel Continu », indemnisables sur fonds publics et un vaste programme libre rejoignant la notion de « Formation Tout au Long de la Vie » à la charge du professionnel.

Pour assurer la fluidité d’un tel dispositif, chaque acteur doit tenir son rôle. Celui de l’Université est bien entendu de fournir l’expertise pédagogique et scientifique de ses enseignants chercheurs mais aussi de mettre en lumière son offre :

‐ Par un portail national du DPC universitaire dont Olivier PALOMBI nous dévoilera le projet,

‐ En la soumettant non seulement aux dispositifs légaux en vigueur et que les acteurs de l’Agence Nationale du DPC viendront exposer, en la rendant plus socialement responsable, ce dont viendra nous parler Joël LADNER,

‐ En la confrontant à celle de nos collègues européens, Ramon PUJOL nous apportant le modèle de l’Espagne,

‐ En vue d’éclairer les Ordres Professionnels qui délivrent les autorisations d’exercice, ce que viendra exposer Robert NICODEME pour notre Conseil National de l’Ordre des Médecins.

‐ C’est ainsi que nos Conférences des Doyens pourront amplifier le signal donné par nos tutelles tant auprès des experts qu’auprès des apprenants pour investir tous les champs convoités de la formation permanente des professionnels de santé.

Mais cet engagement n’a de sens que si ce dispositif concourt à l’amélioration de la santé dans notre société et si nos politiques sont en cohérence avec celles des autres pays à économie de marché.

‐ Valérie PARIS nous donnera l’analyse de l’OCDE,

‐ Et une table ronde de spécialistes nous ouvrira des pistes sur l’avenir de la prise en charge de la Santé au vu des fantastiques mutations actuelles sous l’œil humaniste de Guy Vallancien.

En vous remerciant de votre participation, nous vous souhaitons d’excellentes rencontres de printemps. Profitons de cette journée pour réfléchir et échanger sur tous ces sujets qui nous passionnent !

********** 1

Projet de portail du DPC Universitaire National

Olivier PALOMBI

olivier.palombi@univ‐grenoble‐alpes.fr

A la demande de la conférence des Doyens et de la CPU, la nouvelle Université Numérique

en Santé et Sport (Uness.fr), qui fait suite à l'UNF3S, est en charge de la mise en place d'un

portail national destiné à présenter, sur un seul site WEB, l'ensemble des formations DPC

proposées par les Universités.

A l'image du portail « trouvermonmaster.gouv.fr », l'objectif est d'offrir un service de

recherche multicritères et de faire la promotion des formations universitaires dans ce

domaine.

Le principe est de collecter de façon automatisée, à partir des plateformes DPC

universitaires, les informations relatives à chaque formation proposée. Les utilisateurs

seront redirigés en fonction de leur choix vers les universités concernées.

Ce portail devrait ouvrir à la rentrée universitaire 2017.

2

Actualités de l’ANDPC et des CSI

Docteur Jean‐Michel KLEIN, Président de la CSI médecins

Véritable réponse à une pratique médicale modernisée, à une médecine

de parcours, à une médecine de partage d’expériences, la formation médicale

continue s'inscrit progressivement dans la notion de formation tout au long de

la carrière médicale.

Associant l'obligation légale de formation à l'implication spontanée de

chacun d'entre nous dans l'évolution des pratiques, le Développement

Professionnel Continu entre dans une nouvelle phase : celle de la maturation.

L'Agence Nationale du DPC assure le respect des contraintes

administratives et la valorisation des objectifs scientifiques et médicaux.

Deux regards convergents, deux pouvoirs complémentaires pour une ambition

commune : la qualité et l'évolution des prises en charge en santé de nos patients.

Mais le DPC peut être également victime de son succès tant les attentes

sont importantes et tant les risques de déviation sont possibles, l'ANDPC entend

bien relever ces défis.

********

3

Responsabilité Sociale des Facultés de Médecine

[email protected]

4

•  Démographie : inadéquation spécialistes / besoins de santé

•  Migrations professionnelles vers zones (pays) attractives et démédicalisation zones rurales

•  Manque compétences et volonté décideurs pour la prévention et la promotion santé

•  Absence d’incitation à partenariat avec secteur social (déterminants sociaux de la santé) : cloison persistante entre le « sanitaire » et le « social »

•  Volonté : évaluation des institutions de formation

•  Perte d’autorité des professionnels de santé face à l’administration et au public

•  Démotivation des professions de santé

Des constats

5

Responsabilité sociale

des facultés de médecine

7

Définirlechamp

C.Boelen

8

Responsabilité sociale des facultés de médecine (institutions de formation)

« L’obligation d’orienter la formation qu’elles donnent, les recherches qu’elles poursuivent et les services qu’elles dispensent, vers les principaux problèmes de santé de la communauté, région et/ou nation qu’elles ont comme mandat de desservir (OMS, 1995) »

Une faculté socialement responsable devrait

•  Répondre aux besoins et challenges actuels et futurs dans la société •  Réorienter les priorités en éducation, recherche et services en

conséquence •  Renforcer la gouvernance et le partenariat avec les autres usagers

•  Utiliser l’évaluation et l’accréditation pour évaluer la performance et

l’impact

9

FACULTESOCIETE Quelimpactsurlasanté?*Educa;on*Recherche*Presta6ondesoins

Principes de responsabilité sociale

10

Principes de la responsabilité sociale

!!!!!!

Responsabilité-sociale-

!!!!!!Comprendre!les!besoins!

!!Répondre!aux!besoins!

S’assurer!de!l’impact!

CBoelen11

•  Contribuer à la qualité, l’équité, la pertinence et l’efficacité

des services de santé

•  Etablir une action concertée avec d’autres acteurs du

système de santé

•  Identifier les besoins prioritaires de santé actuels et futurs

•  Comprendre les déterminants de la santé

•  Vérifier les effets que produisent les programme de

formation sur la santé de la population : mesures d’impact

Principes de la responsabilité sociale

12

•  Première ligne des services de santé

•  Rôles nouveaux des professionnels de la santé

•  Rôle de la faculté dans son territoire

•  Indicateurs et recherche pour l’évaluation de la RS

•  Evaluation/accréditation des facultés de formation

•  …

Des pistes

13

Des questions posées…

•  Comment améliorer et anticiper les réponses aux futurs défis de santé dans la société ?

•  Comment renforcer cette disposition via les mécanismes d’accréditation, d’auto-évaluation et d’évaluation par les pairs ?

•  Comment mesurer les progrès réalisés (mesures d’impact) ?

14

Des initiatives dans le Monde

C.Boelen

15

Groupe de travail prioritaire

« Santé et Société » 16

Groupe de travail SIFEM « Santé et Société »

•  Groupe de travail international francophone constitué en 2007 •  Huit ateliers autour de la thématique de la responsabilité

sociale des facultés de médecine –  En 2007, 4ème Forum international francophone de pédagogie (Mt Tremblant)

Besoin de normes d’évaluation et accréditation –  En 2008, congrès de la CIDMEF (Lille). Formation adaptée aux besoins de la

société –  En 2009, congrès de la SIFEM (Grenoble). Adaptation de la formation aux besoins

de santé et accréditation –  En 2010, 5ème Forum international francophone de pédagogie (Québec). Rôle de

la formation initiale et de la formation en résidence en médecine générale –  En 2011, congrès de la CIDMEF (Libreville). Après la Conférence mondiale sur le

Consensus sur la responsabilité sociale des facultés de médecine : vers une expérimentation et une mise en oeuvre

–  En 2012: RS et médecine générale (SIFEM, Lyon) –  En 2013 : Principes pour une évaluation de la RS (Forum, Montréal) –  En 2014 : Impact de la RS : où en sommes nous ? (CIDMEF, Cluj)

•  Articles (Pédagogie Médicale)

17

www.healthsocialaccountability.org

18

•  Groupe de travail international (2008)

•  3 phases –  Inventaire de la situation internationale sur les normes

existantes (2008 - octobre 2010)

–  Conférence Globale de Consensus (10-13 octobre 2010, East London, Afrique du Sud)

–  Mise en œuvre - Perspectives

Vers un consensus international pour l’évaluation et l’accréditation

19

1.  Anticipation des besoins de la société et les missions de facultés de médecine

2.  Partenariats avec les acteurs du système de santé 3.  Evolution du rôle des médecins et des autres

professionnels de santé 4.  Résultats dans le processus d’éducation 5.  Gouvernance des facultés de médecine 6.  Champ d’application des normes 7.  Amélioration de la qualité 8.  Mécanismes mandatés pour l’accréditation 9.  Principes globaux dans un contexte spécifique

10.  Rôle de la société

10 thématiques

20

Groupe de travail international francophone

Projet RS-RA Projet de recherche action « Améliorer l’impact de la faculté médecine sur la santé : la démarche de responsabilité sociale » SIFEM, CIDMEF, GCSA, THEnet,

21

Améliorer l’impact de la faculté médecine sur la santé : la démarche de responsabilité sociale

Projet de recherche - action international francophone

Objectif général

A partir d’un échantillon de facultés de médecine francophones, l’objectif général du projet de recherche action est d’expérimenter et

d’évaluer la pertinence, l’applicabilité et la mise en œuvre d’une démarche de qualité inspirée des principes de responsabilité sociale,

notamment ceux définis par le Consensus Mondial, et d’en démontrer

l’utilité comme une stratégie de choix pour améliorer leur impact sur la santé

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Phase 1 : APPLICABILITE

Perception de la faculté et de ses partenaires quant à la pertinence des recommandations du Consensus Mondial

Phase 2 : EXPERIMENTATION

Expérimentation des concepts de responsabilité sociale dans les facultés participantes. Emergence de normes

Phase 3 : EVALUATION

Effet de l’application des normes sur le fonctionnement de la faculté, la qualité des diplômés, la performance du système de santé, la santé de la population

Lestroisphasesduprojetfrancophone

23

61 Facultés de Médecine dans 19 pays francophones

Laval

PaPLumièrePaPNotreDamedeHai;

ClujNapocaIasiBejaïa

Tours

TanaMahajangaTollaraFianarantsoaToamasinaAntsiaranana

Chisinaui

Kinshaha

BucarestiBrasovi

TageMuresi

TimisoaraiOradeaiSibiu

ConstantaiAradi

Craiovai

RabatMédecinedentaireFes

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•  Méthodologiedelaphase1–  Enquêted’opinionsurleConsensusMondial–  Problèmedesensibilisa6onpréalable–  Échan6llonnagebiaisé–  Approchequan6ta6ve/qualita6ve

•  Percep;onduconceptdeResponsabilitéSociale–  Méconnaissanceduconcept–  Résistanceauxchangements

•  Posi;ondel’ins;tu;on–  Problèmedereprésenta6vité–  Conceptpeumobilisateur

Défis de réalisation de la phase 1 : applicabilité

25

1.  Que voulons nous être, notre devenir dans 5 ans

2.  Raison d’être (missions), le cœur de nos activités

3.  Chantiers d’interventions, Interventions à déterminer

4.  Résultats

5.  Impact –  Sur la faculté

–  Performance du système de santé

–  Santé de la population

Approche et plan stratégique 2015 - 2020

Et maintenant, que faisons nous ?

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Notredevenir?(vision)

Notreraisond’être?(mission)

Noschan6ersd’interven6on?(objec6fsstratégiques)

Nosac6onsetnosrésultats

Contexte/Enjeux

Valeurs

Quellesstructuresetquellesressourcespouropéra;onnaliser

letout?

Planstratégique2015-2020

27

Contexte : Définie par l’OMS en 1995, confirmée en 2010 par le Consensus mondial, la responsabilité sociale (RS) des facultés de médecine engage celles-ci

à orienter leurs mission et actions pour répondre aux besoins des populations qu’elles ont le mandat de servir et en mesurer l’impact.

Le Projet international francophone de RS mis en place en 2012 vise à démontrer l’utilité de la RS pour améliorer l’impact des facultés sur la santé.

Domaines d’intervention : Le plan stratégique du projet comprend 3 domaines spécifiques d’intervention soutenus par 3 domaines transversaux.

Projet international francophone sur la

Responsabilité Sociale des facultés de médecine

Plan stratégique 2015-2020

MISSION

Mobiliser les

connaissances et

ressources dans le but

d’appuyer les facultés

dans leur engagement

envers la RS et

l’application de ses

principes, en tenant

compte de leurs

environnement et faire

connaitre leurs actions

de RS.

VISION

Être un promoteur et un

agent de changement

transformationnel auprès

des facultés et leurs

membres pour qu’elles

adoptent la RS comme

principe directeur de leurs

mission et actions auprès

de la santé des

communautés/

populations pour

lesquelles elles

VALEURS

Le projet fait siennes les

valeurs et principes de la

responsabilité sociale.

Un engagement continu et à long terme à ÊTRE et DEVENIR toujours plus SOCIALEMENT RESPONSABLE

Résultats du projet 2012-2015 • 45 facultés participantes à travers le monde (Algérie,

Belgique, Burundi, Canada, Côte d’Ivoire, France,

Gabon, Haïti, Liban, Madagascar, Mali, Maroc,

Mauritanie, Roumanie, Sénégal, Tunisie)

• Thématiques prioritaires choisies pour les projets

facultaires (contrat faculté/territoire, première ligne

de santé, adaptation de la formation aux besoins,

choix et finalité de spécialité, populations vulnérables

et santé mondiale)

• Sensibilisation, engagement, collaboration, leçons

apprises

Coordonnées http://www.responsabilite-sociale-francophone.org/

[email protected]

Activités prioritaires 2015-2017 Utiliser des outils d’évaluation d’impact des facultés et de leurs

actions et en tirer des leçons.

Œuvrer à intégrer la RS dans les normes d’évaluation.

Soutenir les partenariats entre les facultés d’un même pays.

Développer des actions concrètes de partenariat.

Mettre en place une plateforme web de partage d’information.

Offrir des activités de formation selon les besoins des groupes.

Publier 3 ou 4 articles sur le projet dans son ensemble ou sur des

projets facultaires de RS.

Établir un groupe de recherche, identifier des thèmes

prioritaires et concrétiser un projet.

Consolider la gouvernance du projet.

Obtenir les ressources humaines et financières nécessaires.

Mettre en place une conférence internationale sur la RS en 2017

(Tunisie).

Juin 2015

Planstratégique2015-2020

28

Projet de Recherche-Action dans les

Facultés de Médecine Francophones

Préparation de la phase 2 du Projet :

l’expérimentation

29

1.   Contrat faculté-territoire

2.   Première ligne de santé

3.   Adaptation de la formation

4.   Choix et finalité des spécialités

5.   Au choix

–  Interdisciplinarité

–  Populations vulnérables et/ou mal désservies

–  Recherche (orientée vers les besoins de santé)

6.   Autres (thématique libre, au choix de la faculté)

Théma;quesproposées

30

•  FMCdesmédecinsdepremièreligne(basésurlesproblèmesprioritairesdesantédelapopula6onlocale:mère-enfant,HTA,Diabète,santémentale,urgences,carcinologie)

•  Individualisa;ondesPôleshospitalo-universitaires(mère-enfant,chirurgie,médecine,santémentale,carcinologie)

•  Créa;onàmoyentermedeCampusdélocaliséenrégions•  Miseenplacedenormesetindicateursdemesuresduprojet

(danslecadreduprojetderecherche-ac6onfrancophonesurlaResponsabilitéSocialedesFM;CIDMEFjanvier2014)

Projetdepartenariataveclesrégions:ContratFMT-RégionduNord-Ouest

Objec;fsspécifiques

31

Six comités facultaires

Un comité national de pilotage

Sensibilisation

Projetna;onalàMadagascar

Une autre dynamique nationale en préparation : Roumanie

32

Premièrelignedesanté

Infirmiersetsagesfemmes

SR/SMEAutrethéma6quedeSP?

Médecinsgénéralisteset3èmecycle

Adapta;ondelaforma;on

Révisiondu2èmecycleOrganisa6ondu3èmecycle(prépara6ondesmaque]es,stages…)Innova6onspédagogiques(NTIC)

U"lisabilitéEnquête«Devenir»;«Bonnesressourcesaubonendroit»

Projetna;onalàMadagascar

33

RSàlaFacultédeMédecinedeTours

Projet régional : Faculté dans son territoire

Séminaire régional (juin 2015), 80 acteurs, dont les

étudiants

Feuille de route

Suivi régulier des actions

34

RSàlaFacultédeMédecinedeTours

1ère réunion de suivi : 30 novembre 2016

Sensibilisation des MG de la région centre (FMC, sept 2016)

35

Thématique nationale commune en Roumanie et en Moldavie

Problématique

–  Migration (« fuite ») des médecins roumains et moldaves formés

–  Raisons identifiées (statut/image social, financières, Europe Ouest, système de santé roumain et moldave, etc.)

–  Spécialités médicales déficitaires (MG, urgentistes, pédiatres)

–  Zone rurales sous-médicalisées

–  Paradoxe : attractivité de la carrière et « fuite » des médecins

–  Rôle et leviers possibles des facultés de médecine pour une meilleure « rétention » nationale des médecins

Meilleur accès à des soins de qualité « Contrat Faculté/Nation »

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Objectifs

–  Limiter la migration des médecins formés en Roumanie et Moldavie

–  Favoriser un meilleur accès au soins

–  Evaluer le devenir professionnel (insertion) des médecins jeunes diplômés

–  Suivre le devenir des médecins •  Au niveau national et international (migration)

•  Au niveau national –  Zones rurales versus en zones urbaines

–  Territoires

•  Vérifier l’adéquation entre le devenir et les compétences acquises

–  Mesurer et suivre la satisfaction •  Des jeunes diplômés

•  Des communautés (vis-à-vis des installations des jeunes médecins)

Thématique nationale commune en Roumanie et en Moldavie

37

•  2ème Réunion des représentants des 12 facultés •  Validation de la méthodologie de travail •  Organisation

–  Un Comité national –  Quatre Comités égionaux

•  4 ateliers organisés : 1.  Devenir professionnel des jeunes diplômés 2.  Cadastre territorial des spécialistes et les besoins

sociétaux 3.  La satisfaction des professionnels de la santé et de la

population 4.  Causes de la migration des professionnels de la santé

Projet Roumanie et en Moldavie Réunion 2, juillet 2016

38

Séminaire-AtelierOuest-africain:Proposi6onsetEngagements

1.  AuniveauCentral:Créa;ond’unConseilNa;onaldeRSdesacteursdesanté(CNRS)

Objec6f:Formerdesprofessionnelsdelasantéenfonc6ondesbesoinsdelacommunautéetdes’assurerdeleuru6lisa6onefficiente

2.  Auniveaupériphérique,contratfaculté-territoire:formaliserlepartenariatparlarédac6onetlasignaturedesdocumentsetdesdocumentsd’engagementduDoyendelafaculté

3.  Engagementd’entreprendredesac;onsen2016avecperspec6vesdeprésenterlestravauxausommetdeTunis2017

39

NuméroRSPédagogieMédicale:6ar;cles

La responsabilité sociale des institutionsde formations en santéSocial accountability of health education institutions

ÉDITORIALPédagogie Médicale 2015; 16(3): 163–165

DOI: 10.1051/pmed/2016006

© 2016 EDP Sciences / Société Internationale Francophone d’Education Médicale

La responsabilité sociale (RS) devient un enjeucontemporain majeur dans nos sociétés où la préca-rité est préoccupante, les injustices évidentes, lamixité sociale une réalité, la mobilité complexe, lesréseaux sociaux un moyen puissant de communica-tion, l’impact des changements climatiques sur lasanté encore largement inconnu. Elle concerne certesles facultés de médecine et les institutions de forma-tion des professionnels de la santé, mais aussil’ensemble de la société. Pour les premières, la prisede conscience date des années 1990 et le mouvements’est amplifié ces dernières années au point de deve-nir un mouvement mondial. Dans le milieu franco-phone, depuis 2006, la Société internationale franco-phone d’éducation médicale (SIFEM), suivie par laConférence internationale des doyens et des facultésde médecine d’expression française (CIDMEF) ontpris la mesure de ces changements. Aujourd’hui56 facultés de médecine francophones dans 18 paysse sont engagées dans le projet francophone derecherche-action sur la RS. Par ailleurs, des publica-tions de plus en plus nombreuses attestent le déve-loppement de la RS et son importance.

C’est donc le moment de faire le point sur cemouvement et d’en décrire les concepts, les enjeux,les réalisations et les promesses pour le futur. Le dos-sier qui suit propose plusieurs contributions succes-sives, qui ont été élaborées à partir des présentationseffectuées lors de la session plénière qui était consa-crée au thème de la RS, lors du congrès de la SIFEMà Bruxelles en avril 2015.

Une analyse s’impose d’abord à distance de cequi se vit dans les facultés, pour interroger l’idée de

la RS, poser un regard critique, questionner la RSdans une perspective historique ou encore le carac-tère novateur du concept appliqué aux facultés demédecine. En envisageant le lien entre médecine etsociété, et en examinant la place de celle-ci dans laformation médicale. Céline Lefève, philosophe,nous invite à réfléchir aux moyens de mettre en placeles 10 axes du consensus mondial. Elle envisage lerôle complémentaire des sciences sociales, l’élargis-sement de l’éthique aux problématiques sociales,intégrant une dimension individuelle autant quecollective.

Charles Boelen, auteur des premières publica-tions sur le sujet dans les années 90, mesure le che-min parcouru, rappelle l’historique et l’importancedu concept, souligne les défis majeurs que posel’application des axes du consensus mondial. Il nousrappelle que l’application de la RS concernel’ensemble des activités de la faculté, aussi bien dansle domaine de l’enseignement que dans celui de larecherche ou du service à la communauté. Il insistepour que l’on prenne la mesure de ce que la RSchange pour le futur des praticiens car la faculté estconcernée de manière importante par le devenir deses diplômés, le choix de leur spécialité et leur lieud’implantation, pour répondre aux besoins despatients. Il rappelle les valeurs et questions sous-jacentes aux concepts. Enfin, il nous incite à considé-rer l’importance de la mesure de l’impact et de laqualité des réalisations, notamment dans une pers-pective d’accréditation qui s’imposera pour toutesles facultés d’ici 2023 pour la mobilité des profes-sionnels de santé. Cette accréditation exigera une

Article publié par EDP Sciences

KeywordsSocial accountability;Accreditation

Responsabilité sociale des institutionsde formation : où en sommes-nous ?Social accountability of health education institutions: where do we standtoday?

Charles BOELEN1

1 Consultant international en système et personnel de santé. Ancien coordonnateur du programme de l’OMS (Genève)des ressources humaines pour la santé

Manuscrit reçu le 17 novembre 2015 ; commentaires éditoriaux formulés à l’auteur le 7 janvier 2016 ; accepté pourpublication le 20 janvier 2016

Résumé – Contexte : L’application des principes de responsabilité sociale tend à améliorerl’impact des institutions de formation sur la santé, en prenant comme référence les déterminantssociaux de la santé, les besoins prioritaires des citoyens et la réforme pour un système de santééquitable et efficient. Exégèse : On note un intérêt croissant pour ces principes de par le monde,y compris en francophonie, entraînant des expérimentations sur le terrain et l’élaboration denormes pour l’évaluation.

Abstract – Context: The implementation of social accountability principles tends to improvethe impact of educational institutions on people’s health by taking as reference social deter-minants, priority health needs and the reform designed to provide a more equitable and effi-cient health system. Analysis: Interest for those principles is growing worldwide, including inthe French-speaking world as evidenced by field experimentation and the development ofevaluation standards.

TRIBUNEPédagogie Médicale 2015; 16(3): 171–174

DOI: 10.1051/pmed/2016002


Mots-clésResponsabilitésociale ;Accréditation

Emergence du concept

L’intérêt manifesté pour le concept de responsa-bilité sociale (RS) de l’institution de formation, enparticulier de la faculté de médecine, est notoire etcroissant. Ainsi, le principal moteur de recherche surl’internet affiche 500.000 références en français etcinq fois plus en anglais. Ce qui motive cet intérêt

universel peut être attribué à la conjonction de troisphénomènes généralement observés dans les paysquant aux politiques et stratégies de santé. D’abord,un questionnement sur le bon fonctionnement des ins-titutions y compris l’usage des ressources mises à leurdisposition au regard des besoins prioritaires de santéde la société. Ensuite, le besoin ressenti pour davan-tage de transparence et de traçabilité sur les effets


KeywordsSocial accountability;Ethics; Humanand social sciences;Medical education

Responsabilité sociale :un point de vue philosophiqueSocial accountability: a philosophical perspective

Céline LEFÈVE 1, Valérie GATEAU 2

1 Maître de conférences en philosophie de la médecine, Centre Georges Canguilhem/SPHERE UMR 7219, UniversitéParis Diderot, France

2 Post-doctorante en éthique médicale, Centre Georges Canguilhem/Hôpital Beaujon/Programme interdisciplinaireUniversité Sorbonne Paris Cité « La Personne en médecine », Université Paris Diderot, France

Manuscrit reçu le 17 novembre 2015 ; commentaires éditoriaux formulés aux auteurs le 7 janvier 2016 ; accepté pourpublication le 20 janvier 2016

Résumé – Problématique : L’article interroge la nouveauté historique du concept de res-ponsabilité sociale de la médecine, en faisant retour sur l’histoire de la médecine sociale,ainsi que sa nouveauté éthique, en rappelant qu’il fait partie de l’identité professionnellemédicale. Exégèse : Les auteurs montrent que ce concept implique de se demander com-ment définir démocratiquement les politiques de santé en général, et les programmes de for-mation médicale en particulier. Ils affirment que les recherches et enseignements en scienceshumaines et sociales jouent un rôle précieux pour connaître l’évolution des besoins, desvaleurs et des services en santé.

Abstract – Context: The paper challenges the historical novelty of the social-responsibility-of-medicine concept by reviewing the history of social medicine and its ethical novelty andhighlighting that it is part of the medical identity. Analysis: The authors show that this con-cept involves asking ourselves how we can democratically determine health policies in gen-eral and medical education programs in particular. Lastly, they state that research andteaching in the field of human and social sciences play a valuable role in identifying changesin needs, values and health services.

TRIBUNEPédagogie Médicale 2015; 16(3): 167–170

DOI: 10.1051/pmed/2016003


Mots-clésResponsabilitésociale ; Ethique ;Sciences humaineset sociales ;formation médicale

Le Consensus mondial sur la responsabilitésociale des facultés de médecine, publié en 2010 etissu de la collaboration de 130 experts internatio-naux[1], propose dix directions stratégiques pour laformation médicale, en rapport avec la responsabilité

sociale tant des facultés de médecine que des futurspraticiens. Ces propositions visent à améliorer lesréponses aux futurs défis de santé dans la société(notamment au regarddes inégalités sociales de santé,de l’accès des plus vulnérables aux soins primaires,


40

NuméroRSPédagogieMédicale:6ar;cles

Responsabilité sociale des facultésde médecine francophones : organisation,résultats et leçons apprises du projetde recherche-action internationaldes facultés de médecine francophonesThe francophone international action research project on socialaccountability: implementation and preliminary results

Joël LADNER1, Ahmed MAHERZI2, Geneviève POITEVIEN3, Dominique PESTIAUX4,Paul GRAND’MAISON5, José GOMÈS6, Tewfik NAWAR5, André-Jacques NEUSY7,Michel ROLAND8, Charles BOELEN9

1 Faculté de médecine de Rouen, Université de Rouen, France2 Faculté de médecine de Tunis, Université de Tunis, Tunisie3 Faculté de Médecine de Quisqueya, Port-aux-Princes, Haïti4 Faculté de médecine, Université Catholique de Louvain, Belgique5 Faculté de médecine de Poitiers, Université de Poitiers, France6 Faculté de Médecine et des Sciences de la Santé, Université de Sherbrooke, Canada7 Training and Health Equity Network (THEnet)8 Faculté de médecine, Université Libre de Bruxelles, Belgique9 Consultant international en système et personnel de santé, Ancien coordonnateur du programme de l’OMS (Genève)

des ressources humaines pour la santé


Résumé – Contexte et objectif : L’objectif général du projet de recherche-action internationalfrancophone sur la responsabilité sociale des facultés de médecine a été d’expérimenter etd’évaluer la pertinence, l’applicabilité et la mise en œuvre d’une démarche de qualité inspiréedes principes de responsabilité sociale (RS) et d’en démontrer l’utilité comme une stratégie dechoix pour améliorer la santé. Description : Au 1er novembre 2015, 56 facultés de médecinedans 18 pays francophones ont adhéré au projet de recherche-action. La phase d’évaluation dela perception des différents acteurs a montré que la sensibilisation devait être poursuivie auprès

Mots-clésResponsabilitésociale ; Faculté demédecine ;Education ;Recherche-action

RECHERCHE ET PERSPECTIVESPédagogie Médicale 2015; 16(3): 189–200

DOI: 10.1051/pmed/2016004



Mots-clésResponsabilitésociale ; Facultésde médecine ; Actionstratégique

Facultés de médecine francophoneset responsabilité sociale : approchestratégique 2015-2020French-speaking faculties of medicine and social accountability : 2015-2020strategic approach

Paul GRAND’MAISON1, Joël LADNER2, Ahmed MAHERZI3, Geneviève POITEVIEN4,Julien POITRAS5, Réjean DUPLAIN6, Charles BOELEN7, José GOMEZ8,Tewfik NAWAR1, Dominique PESTIAUX9, Michel ROLAND10, André-Jacques NEUSY11

1 Faculté de médecine et des sciences de la santé, Université de Sherbrooke, Canada2 Faculté de médecine, Université de Rouen, France3 Faculté de médecine, Université de Tunis El Manar, Tunisie4 Faculté des sciences de santé, Université de Quisqueya, Port-au-Prince, Haïti5 Faculté de médecine, Université Laval, Québec, Canada6 Faculté de médecine, Université de Montréal, Canada7 Consultant international en système et personnel de santé, Ancien coordonnateur du programme de l’OMS (Genève)

des ressources humaines pour la santé8 Faculté de médecine, Université de Poitiers, France9 Faculté de médecine et de médecine dentaire, Université Catholique de Louvain, Belgique10 Faculté de médecine, Université Libre de Bruxelles, Belgique11 Training and Health Equity Network (THEnet)


Résumé – Contexte : Les facultés de médecine francophones au niveau mondial (139),conscientes de leurs obligations, s’engagent pleinement envers leur responsabilité sociale avecl’objectif de répondre au mieux aux besoins des populations qu’elles ont le mandat de servir.En 2012, elles ont mis sur pied un projet international de recherche-action sur la responsabilitésociale. Après quelques années de travaux, elles ont récemment élaboré un plan stratégiquepour la période 2015-2020 pour confirmer leurs engagements, mieux coordonner les actions,en faire un suivi plus rigoureux et en augmenter l’impact. Exégèse : Le plan se fonde sur troisaxes spécifiques d’intervention : l’impact, l’accréditation, les partenariats/collaborations.Ceux-ci sont renforcés par trois axes transversaux de soutien : plaidoyer/formation/expertise,dissémination/leadership, organisation/ressources. Les objectifs de chacun des axes ainsi

CONCEPTS ET INNOVATIONSPédagogie Médicale 2015; 16(3): 175–182

DOI: 10.1051/pmed/2016007



KeywordsSocial accountability;Medical schools;North America;Accreditation

Mots-clésResponsabilitésociale ;Accréditation

Responsabilité sociale des facultésde médecine et accréditationSocial accountability of medicals schools and accreditation

Geneviève MOINEAU1 Présidente-directrice générale de l’Association des facultés de médecine du Canada

Manuscrit reçu le 17 novembre 2015 ; commentaires éditoriaux formulés à l’auteure le 7 janvier 2016 ; accepté pourpublication le 20 janvier 2016

Résumé – Contexte et problématique : Les facultés de médecine de la francophonie sont deplus en plus axées sur l’importance de définir leur mandat en matière de responsabilité socialeet d’harmonier leur mission et leurs objectifs en conséquence. Parallèlement, l’EducationalCommission for Foreign Medical Graduates (ECFMG) exige que les diplômés qui désirentpoursuivre leur formation aux États-Unis au-delà de 2023 proviennent de facultés de méde-cine agréées/accréditées. Or, la plupart des facultés francophones ne le sont pas. Objectifs etexégèse : Le présent document décrit les efforts déployés par le Canada pour définir claire-ment le mandat des facultés de médecine en matière de responsabilité sociale et la manièredont cet élément clé de la mission en est venu à être incorporé aux normes d’accréditation duComité d’agrément des facultés de médecine du Canada (CAFMC). En plus d’accorderl’accréditation aux facultés de médecine canadiennes, le CAFMC est pleinement reconnu parla Fédération mondiale pour l’éducation médicale. Conclusion : Le Canada se réjouit à l’idéede poursuivre son partenariat avec les facultés de médecine francophones du monde entierpour contribuer à l’avancement de la responsabilité sociale et de l’accréditation.

Abstract – Context and issues: Faculties of medicine within the French-speaking world areincreasingly focused on the importance of defining their social accountability and aligningtheir mission and goals accordingly. Concurrently, the ECFMG is requiring that graduateswho want to train in the US after 2023 come from accredited medical schools. However,most French-speaking schools are not accredited. Objectives and analysis: This paper des-cribes Canada’s efforts to clearly define the social-accountability mandate of medical schoolsand how this key concept in their mission has now been incorporated in the accreditationstandards of the Committee on Accreditation of Canadian Medical Schools (CACMS).CACMs not only accredits Canadian medical schools but has received full recognition by theWorld Federation for Medical Education. Conclusion: Canada looks forward to continuingto partner with French-speaking schools around the world to advance social accountabilityand accreditation.

CONCEPTS ET INNOVATIONSPédagogie Médicale 2015; 16(3): 183–188

DOI: 10.1051/pmed/2016005



41

Co-Présidence JL Dumas (UFR Bobigny, Université Paris 13)

A Maherzi (FMT, Université de Tunis)

Secrétariat Exécutif (SE)

C Boelen (Genève)

R Duplain (Montréal)

J Gomès (Poitiers)

P Grand’Maison (Sherbrooke)

G Poitevin (Haïti)

J Ladner (Coordination, Rouen)

T Nawar (Sherbrooke)

AJ Neusy (THEnet New York)

D Pestiaux (UCL Bruxelles)

J Poitras Laval Québec)

M Roland (ULB Bruxelles)

Comité de Pilotage (COPIL)

61 Référents Facultaires

Normes et indicateurs

42

RéunionsduComitédePilotage

Rouen (France) (Mai 2012)

Tlemcen (Algérie)

(Avril 2013)

Sousse (Tunisie)

(Mars 2014)

Bruxelles (Belgique) (avril 2015)

Québec (Canada) (mai 2016)

43

6ème réunion du COPIL : 7 et 8 avril 2017 44

Points forts

•  Attractivité du projet

•  Dynamique internationale

•  Projet nationaux et régionaux

•  Expérimentations locales

•  Soutien de nos partenaires

•  Reconnaissance internationale

Challenges

•  Gestion du projet : chef de projet

•  Appui technique aux projets nationaux et aux facultés

•  Communication (et avec les facultés participantes)

•  Valorisation scientifique

•  « Victime de notre succès » ?

Conclusion

45

!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Ouvrir!la!route!à!la!RS!

46

RENCONTRES DPCSU DU 16 MARS 2017

FORMATION, RECERTIFICATION DES MÉDECINS ET ENJEUX DE SANTÉ PUBLIQUE :

POINT DE VUE DE L’ORDRE DES MÉDECINS

Pr Robert NICODEMEPrésident de la Section Formation et Compétences Médicales

• I. LE CONTEXTE

• II. LES ÉTUDES DE MÉDECINE

• III. CNP ET DPC

• IV. LA RECERTIFICATION

2Pr NICODEME ‐ CNOM / DPCSU ‐ 16/03/2017

47

I. LE CONTEXTE


I. LES MISSIONS DE L’ORDRE DES MÉDECINS

« L’Ordre des Médecins veille au maintien des principesde moralité, de probité, de compétence et dedévouement indispensables à l'exercice de la médecineet à l'observation, par tous ses membres, des devoirsprofessionnels, ainsi que des règles édictées par le codede déontologie… ». Article L. 4121-2 du CSP

L’Ordre des médecins est le garant de lacompétence médicale en France.


48

I. LA COMPÉTENCE EN MÉDECINE

44 spécialités vont assurer la couverturesanitaire

La compétence se définit au sein des spécialités par:• Un champ d’activité et sa pratique régulière;• Le contenu de la formation initiale et sa durée (UE);• Un niveau de performance par rapport à un standard

avec niveau d’activité (référentiel)• Une formation tout au long de la vie : DPC, parcours de

formation, CNP• Une évaluation régulière : docimologie, accréditation• Éventuellement re-certification• Une culture générale médicale : déontologie,

sociologie, réglementation.


II. LES ÉTUDES

DE MÉDECINE


49

II. RÉFORME DES ÉTUDES DU 3ÈME CYCLENOUVELLE RÈGLEMENTATION POUR LES

SPÉCIALITÉS QUALIFIANTES

L’arrêté du 13 novembre 2015 modifié fixant la listedes diplômes d’études spécialisées de médecine(publication au JO du 4 décembre 2015) a apporté desmodifications dans la réglementation des diplômesd’études spécialisées (« DES »).


II. MISE EN PLACE

• A compter de l'année universitaire 2017/2018, lesinternes de première année de 3ème cycle des étudesde médecine pourront s’inscrire à l'un des D.E.S.

• Dans le cadre de la réforme du 3ème cycle des étudesmédicales, le dispositif de « filiarisation » desspécialités fait disparaître les DESC du groupe IIqualifiants.

• L’arrêté précité ne fait pas mention des DESC dugroupe I et du groupe II.

• 2 procédures applicables pendant une périodetransitoire


50

II. FORMATION

• 3 phases: socle – approfondissement – consolidationdes compétences

• Maquette de formation = champ d’activité de la spé.

Ou référentiel de formation (Université) = référentielprofessionnel (CNP) : évaluation

• Phase 3: Inscription à l’Ordre sous conditiond’inscription à l’Université.

• Portfolio de formation / évaluation Recertification


II. PHASE IIINouveau statut pour la phase III ≠ assistant

Docteur en médecine, il aura sa carte, son tampon etpourra signer les ordonnances.

Son activité sera gérée par son maître de stage. C'est-à-dire qu’il pourra consulter seul ou opérer seul avecl’accord du responsable et compagnonnage pour del'aide.

Progression de la 3e phase : son champ d'activitéaugmentera pour, à la fin de la formation, être enparfaite autonomie.


51

II. Dynamique de formation

‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐internat ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐

Isocle

IIapprofondissement

Acquisition COMPETENCESAcquisition CONNAISSANCES

‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐DES = Etudiant de 3e cycle ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐

IIIconsolidation

THESE

DES

EVALUATION EVALUATIONEVALUATIONVALIDATION

« Assistant‐spécialiste de 3e cycle »

Art. L 4111‐1‐1 CSP


III. CNP ET DPC


52

III. LES TEXTES ACTUELS

• Reconnaissance légale des CNP : article 114 de laLOI n° 2016-41 du 26/01/2016 (JO 27/01/2016).

• Article L. 4021-3 CSP : « les CNP regroupent, pourchaque profession de santé ou, le cas échéant, pourchaque spécialité, les sociétés savantes et lesorganismes professionnels. »


III. LA RECONNAISSANCE LÉGALE DES CNP ART. L. 4021-3 DU CSP

« Les CNP regroupent, pour chaque profession de santéou, le cas échéant, pour chaque spécialité, les sociétéssavantes et les organismes professionnels. Leursmissions ainsi que les principes généraux relatifs à leurcomposition et à leur fonctionnement sont fixés pardécret. Ils font l'objet d'une convention conclue entre lesdifférents conseils ou leur organisme fédérateur et l'Etat.[…] »


53

IV. LA RECERTIFICATION

DES MÉDECINS


16

IV. LA RÉFORME VOULUE PAR LES MÉDECINS

L’une des priorité définies par l’Ordre est derenforcer la formation continue :recertification dans la discipline etpasserelles entre spécialités

Pr NICODEME ‐ CNOM / DPCSU ‐ 16/03/2017

54

IV. RECERTIFICATION : PRINCIPES

17

Démarche intégrant une évaluation continue descompétences des professionnels en exercice, dans unparcours évolutif, aux conditions préalables suivantes:- Une certification professionnelle initiale, qui pourra

rendre logique des processus d’évaluation descompétences tout au long du parcours professionnel;

- Ce processus doit être organisé, dans l’exercice deleurs missions respectives, par les représentationsprofessionnelles que sont le CNOM, le CMG, la FSM etses CNP, sur la base de référentiels métiers etcompétences (communiqué de presse commun sur lesite internet du CNOM).


IV. Objet de la Recertification

Est un dispositif supplémentaire permettant d'assurer la compétence du professionnel.

Ce dispositif s'appuie sur trois sources : L'actualisation des connaissances et compétences

Un niveau d'activité suffisant .

Un respect des principes scientifiques réglementaireset déontologiques


55

IV. MISE EN ŒUVRE DE LA RECERTIFICATION

Il s'agit de compétences et d'activité dans la spécialité,ce qui nécessite l'investissement du CNP de spécialité.

L'actualisation des connaissances est gérée parl'ANDPC pour le DPC obligatoire mais doit êtrecomplétée par un "parcours de formation" mis en placepar la spécialité pour assurer la compétence.

L‘Ordre doit être en relation directe avec les CNP pourassurer par spécialité tout le processus de recertificationet le faire appliquer avec le soutien nécessaire auxmédecins en difficulté.


IV. LA RECERTIFICATION

La recertification doit être vécue comme undispositif non contraignant et souple permettant des'assurer que l'activité est suffisante et conformeaux données actualisées de la science et de"dépister " les professionnels qui risquent de setrouver en insuffisance professionnelle.


56

IV. RECERTIFICATION :EXEMPLE AUX PAYS BAS (1/3)

21

Le but de la certification des médecins spécialistesest de donner à la société l’assurance que lesmédecins ainsi reconnus et enregistrés, sontmédicalement compétents dans leurs domainesspécifiques


IV. RECERTIFICATION : EXEMPLE AUX PAYS BAS (2/ 3)

22

LE REGISTRE DES MÉDECINS SPÉCIALISTES :

• Fondation du registre des médecins spécialistes(SRC) par l’ensemble des associations demédecins spécialistes

• Quiconque ne pratique pas sa spécialité pendant 5ans est rayé du registre (licence renouvelable tousles 5 ans)


57

IV. CRITÈRES DE RECERTIFICATION AUX PAYS BAS (3/3)

23

• Exercice de la profession- Travailler en moyenne 16 heures par semaine (deux jours)dans sa spécialité;- Prouver ses activités par une déclaration soussignée, soit parson employeur, soit par la direction de son hôpital ou de soncomptable.

• Formation permanente- en moyenne au minimum 40 heures / an

• Critère de qualité par rapport aux travaux médicaux- Audit de l’ equipe, de la personne, cabinet médical


PERSPECTIVES

24

- L’institutionnalisation des CNP est une composante dela mission « compétence » Ordinale qui pourra aboutirà la recertification, assurée par l’Ordre.

- Le coffre fort numérique Ordinal sera l’un outil de larecertification

- Accueil favorable de la recertification par les médecins(Grande Consultation)

- C’est une conclusion de la grande conférence de santé: la recertification sera basée sur l’activité desmédecins, par spécialité

- La recertification est de la responsabilité de laprofession, à l’image des pays UE qui l’ont mise enœuvre.


58

ANNEXE


MISSIONS DES CNP DÉFINIES PAR LES TEXTES (DECRET 8 JUILLET 2016)

Les CNP devront proposer pour chaque spécialité:

Des orientations prioritaires de DPC

La définition du parcours pluriannuel de DPC

Un document de traçabilité, indissociable des CNP

• Définition des critères d’évaluation des actions de DPC /élaboration des plans de contrôle annuel

• Proposition, avec le Haut Conseil du DPC, d’adaptation desméthodes de DPC définies par la HAS

• Veille sur initiatives de terrain et besoins des professionnels

• Avis sur les modifications éventuelles du DPC et évaluationde son impact sur les pratiques professionnelles


59

La formation continue des médecins en Espagne

Professeur Ramon PUJOL de Barcelone

Reconnue depuis toujours, la nécessité pour les médecins de se former tout au long de leur

carrière s’est accrue dans les 50 dernières années, marquées par une progression des

connaissances scientifiques sans précédents dans l'histoire de la Médecine. Par ailleurs, dans

un monde en évolution rapide (vieillissement de la population, technologies médicales et de

l'information, prise d'autonomie des patients, etc.), il devient indispensable d'adapter les

systèmes éducatifs aux systèmes sanitaires et sociaux. Dans certains pays européens, comme

l'Espagne, cette adaptation se fait non sans difficultés. Ainsi, alors que le système de santé

espagnol est en bonne position dans le classement mondial, ce n’est pas le cas de son système

éducatif. L'enseignement de la Médecine, notamment, n'est pas assez en phase avec les

besoins actuels et futurs des citoyens européens.

Le médecin d'aujourd'hui assure des tâches plus complexes et plus diverses que par le passé,

ce qui l'oblige à entretenir ses compétences et à en acquérir de nouvelles en suivant une

formation adaptée au monde contemporain. Au cours d'une journée classique, un médecin

hospitalier peut avoir affaire à une quarantaine de personnes de différents profils : patients,

familles, gérants, collègues, étudiants, membres d'équipe, communauté scientifique, etc.

Cette situation complexe l’oblige à mettre à jour sa formation, non seulement sur le plan

technique et scientifique mais aussi en matière de communication, d'éducation et de

recherche.

On reconnaît que la formation d'un médecin doit être un continuum qui démarre avec le

premier cycle universitaire et s'achève au moment de sa retraite. À mon sens, la période la

plus active de l'apprentissage est le cycle supérieur, où le jeune médecin a déjà acquis les

connaissances élémentaires et se trouve dans des conditions optimales pour améliorer

rapidement ses compétences. En revanche, la période la plus hétérogène, et la plus longue

aussi, est celle de la pratique professionnelle, où les médecins suivent des voies différentes

pour améliorer leur formation. Cette disparité s'explique notamment par le manque d'une

réglementation claire en la matière et aux nombreuses institutions impliquées.

Dans le cas de l'Espagne, la formation de premier cycle se déroule à l'Université mais le cycle

supérieur relève des administrations sanitaires et éducatives, avec des formations en hôpitaux

et dans les centres de santé. Quant aux praticiens professionnels, ils peuvent continuer à se

former à Université (avec le système de Masters), auprès des sociétés scientifiques, des

collèges de médecine, des syndicats, sans oublier le rôle de l'industrie pharmaceutique, dont

les apports se font conformément aux principes d’éthique et de transparence.

60

La terminologie utilisée est souvent confuse ou mal interprétée. Notre objectif est d'obtenir,

à chaque étape de la formation, le meilleur niveau possible de compétence clinique (CC), à

savoir l’utilisation habituelle et pertinente des aptitudes communicatives, des connaissances

théoriques, des compétences techniques, du raisonnement clinique, des émotions, des

valeurs et de la réflexion, pour le bienfait des individus et de la communauté à qui l'on

s'adresse. En Espagne, la CC est reconnue par toutes les institutions, mais la période de

pratique professionnelle est la seule qui ne soit pas assortie d'une obligation d'évaluation

explicite.

Pour être en mesure de répondre aux besoins de leurs patients, du système sanitaire et de

leur propre épanouissement professionnel, les praticiens doivent se maintenir à jour par ce

qu'on appelle le développement professionnel continu (DPC).

Il ne faut pas le confondre avec la carrière professionnelle (CP), qui regroupe toutes les

opportunités qu'a le médecin de progresser ou d'évoluer au cours de sa vie professionnelle.

Comme le disait Helios Pardell, éducateur et médecin aujourd'hui décédé, il y a en Espagne

autant de CP que d'employeurs et autant de projets de DPC que de médecins.

Les domaines de compétence du médecin de demain sont un enjeu pour les institutions

mondiales, européennes et nationales. Certains sont de nature transversale, comme

l'attention clinique aux patients, les aptitudes communicatives, le professionnalisme ou

l'utilisation raisonnable des ressources. D'autres, comme les connaissances scientifiques, les

compétences techniques ou les aptitudes académiques, sont de nature plus spécifique et

diffèrent selon les spécialités.

Pour voir si la formation médicale initiale (licence) offre les conditions d’un tel continuum,

nous avons récemment examiné le plan d'étude de deux facultés de médecine de Barcelone

pour évaluer leur degré d’adéquation aux réalités d’aujourd’hui. Nous avons identifié

certaines lacunes encore à résoudre, comme un manque d'adaptation des contenus à

l'actualité ou une formation insuffisante en compétences transversales.

William Osler (1849 ‐ 1919), grand médecin généraliste, a inspiré une série de principes que

les bons médecins se doivent d'adopter, et donc d'acquérir. Bien des années plus tard, ces

principes ont été publiés sous forme de guide par des institutions aussi prestigieuses que

l'ABIM (American Board of Internal Medicine) et l’EFIM (European Federation of Internal

Medicine). À mon sens, il faut également prendre en compte les attitudes que doit adopter un

bon médecin en tant qu'éducateur et chercheur. Les bons chercheurs peuvent générer de

nouvelles connaissances qui seront ensuite enseignées par de bons professeurs et acquises

par de bons médecins.

En Espagne, comme dans bien d'autres pays, la plupart des activités de formation continue

améliorent la compétence clinique des médecins mais ont moins de répercussions sur la santé

61

des patients. C'est ce qu'a démontré une révision systématique menée par Marinopoulos en

2007. Il faudrait concevoir des études qui permettent de changer une telle dynamique.

Certains éléments de la formation continue des médecins restent « cachés », malgré leur

impact. C'est le cas de l'étude que de nombreux médecins réalisent au quotidien concernant

les patients qui se trouvent sous leur responsabilité. Avec les outils actuellement disponibles,

cette source d'informations a pris le pas sur beaucoup d'autres. Un autre cas est

l'apprentissage à partir des erreurs. Osler lui‐même disait à ses étudiants que les patients se

divisent en trois groupes : les cas clairs, les cas douteux et les erreurs. Personnellement, je me

suis penché sur l'analyse systématique des divergences entre les diagnostics cliniques et ceux

des autopsies cliniques. Cette stratégie permet d'améliorer la formation clinique et la qualité

de l’attention.

En Espagne, il existe un système national d’accréditation de la formation continue des

médecins.

1) Activités de formation continue des médecins : approuvées en fonction des critères

établis. Des crédits sont octroyés à celles qui répondent à la réglementation. 3165

activités ont ainsi été accréditées en Catalogne (93 % des activités sollicitées).

2) Institutions d'enseignement : doivent remplir les conditions requises.

3) Médecins, à titre individuel : la formation est volontaire mais en pratique, elle devient

nécessaire pour opter à une place dans le système sanitaire public.

Le renouvellement de l’accréditation se fait sur la base d’une analyse de la pratique

professionnelle, l’apport d’éléments prouvant la réalisation d’activités de formation continue

de nature transversale et spécifique, et la remise d'un dossier comprenant une évaluation par

les pairs. Cet aspect est en phase de débat et devrait être mis en place à court terme.

Paris, le 16 mars 2017

62

LA PROCHAINE GENERATION des REFORMES EN SANTELutter contre le gaspillage et mieux intégrer les nouvelles technologies

Valérie Paris – OCDERencontres de printemps DPCSU 2017 - Jeudi 16 mars 2017 - Paris

Les systèmes de santé sont confrontés à de nombreux défis

• La part de la population âgée de 80 ans et plus va au moins doubler à l’horizon 2050

• Pression accentuée sur les budgets publics (les dépenses de santé représentant déjà 8.9% du PIB)

• Accélération sans précédent du progrès technique = opportunités et coûts

2

63

Comment répondre à ces défis?

• En luttant contre le gaspillage dans les systèmes de santé

• En intégrant les ‘bonnes’ nouvelles technologies, tout en garantissant accès et viabilité des systèmes

• En exploitant le potentiel des données de santé pour améliorer la performance

3

LUTTER CONTRE LE GASPILLAGE

4

64

Le gaspillage est omniprésent dans les systèmes de santé

Une proportion importante des dépenses de santé est - au mieux - inefficace, au pire constitue un véritable gaspillage dans les pays de l’OCDE.

Tout semble indiquer qu’environ un cinquième des dépenses de santé pourraient être utilisées à de meilleures fins.

5

Le gaspillage est omniprésent dans les systèmes de santé: quelques données de synthèse

• Des évènements indésirables associés aux soins se produisent environ dans une hospitalisation sur 10, ajoutent entre 13 et 17% aux coûts hospitaliers et environ 70% d’entre eux pourraient être évites;

• Les variations de pratique médicale dans la délivrance des interventions cardiaques (écarts de 1 à 3 entres zones géographiques) ou des arthroplasties du genou (1 à 5) ne sont pas justifiables par des différences de morbidité entre les populations et sont donc très largement non-justifiées

• Près de la moitié des prescriptions d’antimicrobiens ne sont pas nécessaires

• Entre 12 et 56% des visites aux urgences ne sont pas appropriées

• La part des génériques dans la dépense varie entre 10 et 80%

• Les coûts de gestion des systèmes de sante varient dans un rapport de 1 a 7 sans que de tels écarts soient associes à des écarts de performance

• La fraude et les erreurs pourraient représenter environ 6% des dépenses6

65

Trois catégories : gaspillage dans les soins cliniques, opérationnel et lié à la gouvernance

On parle de

gaspillage quand…

Les patients ne reçoivent pas les bons

soins

Duplication d’examens ou de soins

Les soins a faible valeur: non efficaces, administrés hors recommandations cliniques ou en tenant insuffisamment compte des

préférences ou coût-inefficaces

Évènements indésirables évitables

Les résultats pourraient être

obtenus en dépensant

moins

Intrants non utilisés (médicaments, dispositifs

médicaux )

Intrants a prix trop élevé(par exemple médicament de marque au lieu de

générique)

Mobilisation de ressources couteuses sans raisons (ressources humaines, soins hospitaliers)

Trop de ressources sont détournées de la production des

soins

Gaspillage administratif

Abus, fraude et corruption 7

Les solutions: Reconnaître, Informer, Persuader, Payer

Reconnaître – l’existence du problème

• Tous les pays de l'OCDE sont déjà engagés dans la lutte contre le gaspillage – explicitement ou non, et pas forcement de façon systématique

• Pays-Bas (2013): ouverture d’un site web ou les acteurs peuvent rendre compte – de façon anonymes de gaspillages constatés suivi d’initiatives dans le domaine des médicaments et dispositifs médicaux, des soins de longue durée et des soins curatifs

Informer– générer et publier des indicateurs de mesure plus systématiquement:

Soins a faible valeurs: publication d’Altas des variations (10 pays dont la France), difficulté de faire le lien entre le service et l’indication (quel % d’ IRM est prescrit pour les douleurs du bas du dos?)

Virage culturel progressif vers des systèmes de recueil transparents sur les évènements indésirables, outils d'apprentissage et de prévention plus que de sanction et qui vont au delà des établissements (Nouvelle Zélande)

Données sur les sortie de patients retardées (chiffres disponibles en Angleterre, aux Pays-Bas et Norvège seulement)

Fraude et erreurs détectées (bilan annuel de la CNAMTS sur la lutte contre la fraude),

etc. 8

66

Les solutions: Reconnaître, Informer, Persuader, Payer

Convaincre – patients et soignants, entre autres, doivent être convaincus que la bonne option est celle qui minimise le gaspillage: Campagne « choisir avec soins® » - active dans 1/3 des pays de l’OCDE qui encourage le

dialogue sur la valeur des soins (en France, revue Prescrire);

Campagne de promotion du bon usage des antibiotiques (visant patients et prescripteurs)

Sauvez des vies: lavez vous les mains (OMS)

Payer – pour encourager la fourniture des soins les plus appropriés par les bons prestataires Paiements forfaitaires pour des épisodes de soins ou la prise en charge de populations

couvertes (Suède, USA)

19 pays ont recours à l’évaluation des technologies de la santé pour déterminer l’utilité de certains nouveaux traitements

9

INTÉGRER LES NOUVELLES TECHNOLOGIES DE

SANTÉ EN GARANTISSANT ACCÈS, VALEUR ET

VIABILITÉ DU SYSTÈME

10

67

Les nouvelles technologies abondent dans les systèmes de santé

- Contribuent à l’amélioration de la santé et de la longévité de la population (antibiotiques, traitements du VIH, stents cardiaques).

Mais :

1. Les innovations bio-medicales (Médicaments, dispositifs médicaux, combinaisons) sont parfois trop coûteuses

2. Certains besoins thérapeutiques ne sont pas couverts

3. Le potentiel des technologies « habilitantes », permettant des changements dans le système (processus, données de santé, big data) n’est pas exploité

11

1. Les innovations bio-medicales(Médicaments, dispositifs médicaux, combinaisons) sont parfois trop coûteuses

68

L’innovation a contribué à l’augmentation des gains en santé et des dépenses de santé

0

50000

100000

150000

1960s 1970s 1980s 1990s

Dépense par année de vie gagnée(2002 USD)

65 years 45 years 15 years Newborn

Dépenses de santé pour une année de vie gagnée, par classe d’âge et par décennie,

Adapted from: Cutler, D., A. Rosen and S. Vijan (2006), “The Value of Medical Spending in the United States, 1960–2000”, New England Journal of Medicine, Vol. 355, No. 9, pp. 920-927

Le progrès technique explique 50% [25-75% selon les estimations] de l’accroissement des dépenses de santé

Les dépenses de santé ont des rendements décroissants: quel est le rôle du coût des technologies?

La dépense constante par année de vie gagné augmente pour toutes

les classes d’âge

13

L’innovation coûteuse n’apporte pas toujours des bénéfices en proportion: Oncologie

• Le prix de lancement des traitements anticancéreux aux États-Unis, ajustés par l’inflation et rapportés à une année de vie gagnée, ont été multipliés par 4 ans en 20 ans

• Les anti-cancéreux représentent 1/3 des nouveaux médicaments autorisés chaque année (USA) et 1/3 des produits en développement

• Les nouveaux anti-cancéreux ne sont en général pas coût-efficaces aux seuils standards

Ces tendances compromettent l’accès aux soins, l’efficience et la soutenabilité des dépenses.

Prix de lancement des anticancéreux par année de vie gagnée, États-Unis , 2013 USD

14

69

L’innovation coûteuse n’apporte pas toujours des bénéfices en proportion: Maladies rares

0

10

20

30

40

50

60

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Nombre de médicaments

approuvés

Etats-Unis Union Européenne

Nombre de médicaments orphelins approuvés aux États-Unis et en Europe, 2000-15

Source: FDA Office of Orphan Drug Products; European Commission.

• Le nombre de médicaments « orphelins » augmente

• Les prix élevés incitent le développement de médicaments orphelins

• Mais compromettent l’accès des patients aux traitements…

• Les médicaments orphelins ne sont souvent pas coût-efficaces aux seuils standards

Le modèle actuel est-il viable ?

15

Quand l’innovation coûteuse apporte des bénéfices importants: payons-nous trop cher?

Aurions-nous pu payer moins cher et soigner plus de patients sans mettre en péril le système d’innovation?

Comment réagir si un médicament miracle est développé pour le VIH? Si un médicament utile arrive pour traiter Alzheimer?

• Nouveaux traitements révolutionnant le traitement de l’hépatite C

• Prix initial élevé (84 000 USD/cure)• Médicament coût-efficace• Impact budgétaire très élevé• Rationnement aux patients les plus

sévèrement atteints, même dans les pays les plus riches (2,4% des patients Medicaid traités)

• Tous les payeurs ont négociés un prix inférieur aux 84000 USD proposés par le laboratoire

• Le laboratoire a réalisé des profits records

16

70

Les tendances dans le secteur pharmaceutiques suscitent des inquiétudes

• Les médicaments onéreux représentent 25% à 50% des dépenses de médicaments dans les pays de l’OCDE

• Un quart des médicaments autorisés aux États-Unis en 2015 sont des thérapies ciblées, 60% en oncologie

• Les accords confidentiels sur les prix (liés ou non à la performance en vie réelle) se multiplient ---alors que presque tous les pays se réfèrent aux prix payés ailleurs

Reprise de la croissance des dépenses de médicament

Croissance annuelle moyenne des dépenses pharmaceutiques ambulatoires pour quelques pays de

l’OCDE, 2005-2014

Source : Données du système de comptes de la santé de l’OCDE, 2016.17

Des solutions possibles

• Engager un dialogue entre les acteurs au niveau international pour redéfinir les incitations

• Renforcer le pouvoir de négociation des acheteurs en promouvant plus de coopération et une plus grande transparence

• Limiter les accords confidentiels et les accords de performance et exiger le partage d’information sur les performances des médicaments en vie réelle

• Engager une réflexion sur le paiement des traitements on oncologie (les nouveaux traitements s’ajoutent plus qu’ils ne substituent aux traitements existants, en combinaison ou en « step therapy ».

• Réviser la législation sur les médicaments orphelins pour requalifier les produits éligibles aux incitations créées

18

71

2. Certains besoins thérapeutiques ne sont pas couverts

Reduction d’innovation sur les classe de antibiotique

• La résistance aux anti-microbiens est un problème global, responsable de 700 000 décès par an dans le monde

• Les incitations « classiques » n’incitent pas à investir dans la recherche de diagnostics et de médicaments pour les affections résistantes

1983- 1988- 1993- 1992- 2003- 2008-1987 1992 1997 2002 2007 2012

20

15

10

5

0

Année

Nombre de nouveaux antibiotiques approuvés par la Food and Drug Administration (États-Unis) depuis 1983

20

72

Pas de traitement médicamenteux efficace pour la Maladie d’Alzheimer

• 5ième cause d’années de vie perdues dans les pays développés

• La prévalence augmente avec le vieillissement de la population

1995

2015

2035

1 million

2 million

3 million

4 million

60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90+

• Mais: beaucoup d’échecs dans les recherches passées

Estimation du nombre de personnes atteintes de démence par classe d'âgeUnion Européenne, 1995, 2015 et 2035

Source: OECD analysis of data from Prince et al. (2013) and the United Nations.

21

Des solutions possibles

• Antibiotiques: Créer des incitations appropriées pour promouvoir le développement d’antibiotiques et assurer leur accessibilité: Création d’un fond international pour financer le développement de

nouveaux antibiotiques

Mise au point de “prix” pour récompenser la découverte de nouveaux traitement

• Alzheimer: Réduire les risques d’échec pour les investisseurs privés en favorisation

une coopération des acteurs impliqués, publics et privés, au niveau « pré-compétitif » de la recherche.

Mobiliser le potentiel des données de santé pour mieux comprendre les mécanismes de la maladie.

22

73

3. Exploiter le potentiel des données de santé pour améliorer la performance

Les données de santé peuvent être utilisées pour améliorer la prise en charge des patients et nos connaissances

Des obstacles entravent une utilisation efficace des données dans la plupart des pays

De meilleures politiques sont nécessaires pour exploiter le potentiel des données de santé

Exploiter le potentiel des données de santé

24

74

Exploiter le potentiel des données de santé: La France n’est pas prête (DME)

Australia Austria

Canada

Chile

Croatia

Czech Rep.

Denmark

Estonia

Finland

France

Greece

Iceland

Ireland Israel

Japan

Latvia Luxembourg

Mexico

New Zealand

NorwayPoland

Singapore

Slovakia

Spain

Sweden

Switzerland

UK Eng.

UK N. Ireland

UK Scot.

UnitedStates

Degré de préparation

en termes de gouvernance

Degré de préparation technique et opérationnelFaible Elevé

Faib

leEl

evé

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Exploiter le potentiel des données de santé: Pourquoi la France est mal placée

Les atouts de la France:

• Le Dossier Médical Personnel est unique et « national », contient des informations sur les diagnostics posés) les actes effectués, les médicaments dispensés et les résultats des examens

• Il permet de partager l’information entre professionnels

• Il existe une gouvernance des standards pour le développement des outils et des codes, une certification des logiciels utilisés et une bonne gouvernance de la protection des données personnelles avec des audits de qualité

Les obstacles à une exploitation optimale des données de santé

• L’utilisation secondaire des données inclues dans le DMP (pour monitorer la qualité des soins ou conduire des recherches) n’est pas envisagée et n’est pas autorisée L’objectif unique du DMP est d’améliorer la coordination et la qualité des soins au niveau individuel.

• La principale barrière au déploiement du DMP identifiée est la résistance des professionnels.

• Le manque d’interopérabilité des systèmes est aussi un frein

• Environ 600,000 patients seulement ont un DMP

26

75

1. Établir une gouvernance nationale des données de santé

• Encourager la mise à disposition et l’utilisation des données de santé pour services les objectifs de santé publique

• Promouvoir la protection des données personnelles et la sécurité

2. Harmoniser les politiques au niveau international

• Permettre les analyses statistiques multi-pays et les projets de recherche

Exploiter le potentiel des données de santé: surmonter les obstacles avec une bonne gouvernance

La recommandation du Conseil de l’OCDE sur la gouvernance des données de la santé (17/01/2017)

27

Comment progresser en France?

• Changer de perspective: considérer que les données de santé sont une ressource utile pour améliorer la qualité des soins et l’utilisation les ressources et que leur non-utilisation présente un risque.

• Établir un climat de confiance par une communication active• Investir dans l’infrastructure, le capital humain et l’expertise

dans l’ensemble du système• Modifier le cadre légal pour s’adapter aux progrès

technologies et prendre en compte l’évolution des valeurs sociétales et des préférences

• Garantir que les contrôles nécessaires au respect de la vie privée sont activés et fonctionnels

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76

Pour plus d’information…

[email protected] [email protected]

29

77

Livres récents de GUY

Livres récents de Guy VALLANCIEN

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Du soin à l'autonomie :

Comment changer vraiment face aux défis du vieillissement ?

Philippe DENORMANDIE

Président du Comité de l'Institut du Bien Vieillir Korian

1 Constat : il convient de souligner plusieurs éléments :

En France la vision des personnes âgées (PA) est structurée par les 20 % de PA qui sont en perte d'autonomie ; la bientraitance domine l'approche par rapport à la bienfaisance ; l'approche du soin et la dépendance prime sur une vision de santé et d’autonomie. Les études notamment de l’institut du bien vieillir Korian avec Ipsos montre que les préoccupations des personnes âgées sont : la possibilité de continuer à se faire plaisir ; d'être utile ; d'avoir du bien social. Elles réclament une médecine différente avec un soin à domicile permettant de rester chez soi. Enfin nos dispositifs sont extrêmement cloisonnés, complexes en particulier entre le sanitaire et le Médico‐Social

2 Objectifs :

Il faut absolument changer de paradigme sur deux points essentiels : Accompagner au lieu de faire à la place ; et prévenir au lieu de traiter (souvent des complications). Cela nous impose de repenser l'environnement ; faciliter l'accès à tous à des soins primaires et aux approches non médicamenteuses ; penser l’ innovation non pas dans le sens de la sécurité ou de la surveillance mais de l'autonomie,

3 Certains prérequis paraissent essentiels pour réussir ses changements :

1. Changer les mots pour le dire

2. Avoir une approche d'usage et de besoins au regard des souhaits réels des PA pour diversifier l'offre de prise en charge et assurer des services innovants et souples avec deux maîtres mots : usages et évaluation

3. Repenser les responsabilités et le rôle des professionnels. Evoluer du soin technique vers l'accompagnement et reconnaître une vraie place à la délégation tâches

4. Reconnaître et promouvoir la recherche d'usage celle qui se fait dans la vraie vie avec des indicateurs adaptés et sortir de la performance médicale

5. Assurer une transparence et une accessibilité pour tous des informations sur les services et leur évaluation

6. Repenser le mode de financement : plus de prévention et moins de soins techniques; développer un intéressement à l'économie sur les soins classiques ; permettre à la personne de choisir l'utilisation des aides et Avoir une approche de financement à la personne et non à la structure

En conclusion les personnes âgées interrogent très fortement nos pratiques soignantes et nous obligent à repenser avec elles une santé différente.

************ 79

Aspirations professionnelles des jeunes médecins

Dr Mickael BENZAQUI, médecin de Santé publique.

Conseiller médical de la FNEHAD (Fédération nationale des établissements d’Hospitalisation à Domicile). Ancien Président de l’ISNI (InterSyndicat National des Internes).

« Les jeunes médecins sont faignants, ils ne veulent plus travailler comme on le faisait de mon temps ». Voilà un poncif péjoratif que l’on entend très souvent. Une chose est certaine, les futurs et jeunes médecins ne souhaitent plus exercer la médecine – et notamment hospitalière – comme ont pu le faire leurs aînés. Cela n’est pas spécifique à la jeune génération de médecin mais est un trait commun à l’ensemble de la jeune génération, indépendamment de leur voie professionnelle, de leur catégorie socio‐éducative et de leur sexe. Il s’agit ici d’une des caractéristiques de cette génération Y (les jeunes adultes nés entre les années 1980 et 1995) que l’on retrouve dans de nombreuses sociétés occidentales. Les traits classiquement attribués à notre génération : nous vivons dans un temps instantané et simultané ; issue d’une société d’écrans et de nouvelles technologies, nous vivons dans un flux continu où le travail et le plaisir doivent aller de pair ; on nous a donné la parole dès notre plus jeune âge et on ne comprend pas nécessairement qu’on ne nous fasse pas confiance tout de suite ; enfin, les ‘supérieurs hiérarchiques’ ne sont pas reconnus immédiatement comme tels et la compétence (estimée) a plus de valeurs que l’âge. Ces traits de génération sont évidemment retrouvés chez les jeunes médecins avec des aspirations nouvelles tant dans leur formation que pour leur installation et leur vie professionnelle future. De nouvelles aspirations en matière de formation. La jeune génération n’est pas une adepte du « je vois le geste une fois, je la réalise une fois, je l’enseigne ensuite », elle préfère être certaine d’avoir réalisé un geste de nombreuses fois avant de l’exécuter sur un patient, en situation réelle. Cette frilosité est souvent interprétée comme un manque d’autonomie ou d’initiative. Ces jeunes étudiants semblent plus « passifs » que leurs ainés dans l’apprentissage. Mais plus qu’avant, ils ont besoin de retrouver le compagnonnage qui a formé tant de générations de médecins et qui fait cruellement défaut aujourd’hui du fait notamment de la massification de l’enseignement et des contraintes sur les hôpitaux. La jeune génération d’étudiants en médecine et d’interne ne souhaite plus être « corvéable à merci » et travailler 90 heures par semaine dans un service ou un hôpital dans lequel ils ne sont finalement que de passage. A ce titre, l’Union européenne1 a beaucoup œuvré dans la réduction du temps de travail des internes ce qui interroge les relations de travail intergénérationnelles mais également celles entre médecins et directions et les organisations hospitalières.

1 « Ce que l’Europe a fait pour les internes », 166p., Eds. Medicilline, Février 2017.

80

De nouvelles aspirations en matière d’installation. Qu’il s’agisse d’une installation en établissement de santé (public comme privé) ou en ville (cabinet libéral ou maison de santé), les facteurs de qualité de vie sont dominants dans les choix. La compatibilité entre vie professionnelle et vie privée est un point majeur dans les futures carrières souhaitées par les plus jeunes. C’est ainsi que les exercices de groupes ou d’équipes (pluri‐professionnelles) sont privilégiés et que les transferts de compétences sont plus facilement acceptés. De la même façon, la jeune génération souhaite un environnement professionnel plus flexible mais garantissant tout de même un minimum de sécurité. Exit les emplois à vie au sein du même service d’un même établissement, les jeunes professionnels souhaitent pouvoir passer de la ville à l’hôpital, du public au privé, de l’activité clinique exclusive à une activité de formation voire de recherche. Il en va de même concernant les modes de rémunérations ou le salariat avec une dose de paiement à l’activité et à la qualité est plébiscitée. Les défis posés par la nouvelle génération (et les suivantes) ne concernent pas uniquement le monde de la santé. Mais il s’agit d’un challenge d’envergure pour des établissements publics dont les contraintes organisationnelles et financières sont de plus en plus importantes et les marges de manœuvre finalement réduites à peau de chagrin.

81

Quelle régulation scientifique et professionnelle pour

un système de santé en mutation ?

Professeur Agnès BUZYN et Docteur Jean‐François THEBAUT : Collège de l’HAS

Dans la plupart des pays développés, les systèmes de santé sont confrontés à des contraintes

croissantes, liées à des impératifs d’équité – en particulier pour l’accès et la continuité des soins

– d’efficience et de sécurité. Cela met en cause leur « soutenabilité », néologisme apparu ces

dernières années à la suite du terme anglais sustainability et qui aurait pu être traduit par

pérennité ou viabilité ou même durabilité.

Dans tous les cas, ces contraintes croissantes‐ et les interrogations de nature économique ou

financière que cela génère ‐ impliquent de reposer la question de la régulation du système de

santé.

Et au‐delà des initiatives que peuvent prendre les politiques et les administrations de tutelle,

c’est avant tout de l’autorégulation professionnelle qu’il s’agit. En effet, dans tous les pays

développés – et quels que soient les traditions culturelles ou bien le système social qui

dominent – la régulation « par les pairs » reste le déterminant primordial. Reste et même, le

cas échéant, accroît le leadership que les professionnels de santé peuvent assumer; dès lors

que ces professionnels intègrent aux valeurs sur lesquelles se fonde leur exercice clinique, les

contraintes qui résultent de l’environnement social et économique dans lequel ils évoluent.

C’est précisément ce qui s’est passé au cours des quinze dernières années, par exemple, dans

des pays comme les Etats Unis et la Grande Bretagne(1).

Les professionnels de ces pays ‐ évoluant dans des systèmes de santé radicalement distincts ‐

ont acté les nouvelles contraintes que leur imposaient notamment la responsabilité sociale, à

laquelle ils échappaient jusqu’à peu et aussi l’attention aux priorités ressenties par chaque

patient, qui pouvaient quelquefois être négligées.

C’est cette responsabilité sociale, qui, au‐delà même de la déontologie personnelle, conduit les

professionnels à délivrer des services répondant aux quatre exigences de pertinence, de

qualité, d’efficience et d’équité, que l’OMS prônait déjà au début des années 90 (2).

De même, l’attention croissante apportée aux points de vue de chaque malade et de son

entourage, commande d’adopter un mode de communication davantage horizontal que vertical

et de se familiariser avec les processus de « décision médicale partagée »(3).

Enfin, on peut se réjouir que cette « décision médicale » et au‐delà, le parcours que suit chaque

patient, est lui‐même de mieux en mieux fondé sur les données de la science, en particulier

82

depuis l’avènement de l’evidence‐based medicine (médecine fondée sur les preuves – et non

pas sur les évidences !(4) au sein de la faculté Mc Master dans le courant des années 80.

Cette médecine fondée sur les preuves, continuellement alimentée par les travaux des

équipes de recherche clinique, a pu générer une défiance des professionnels quand son

exploitation mécanique a laissé craindre une « dictature des preuves » (5) niant la spécificité de

chaque personne malade. Heureusement, après trente années d’évolution, la mise en œuvre

des données de la science s’est banalisée et s’intègre désormais dans un contexte, où la

personnalisation est de mieux en mieux prise en compte.

Ainsi, la HAS, dont l’objectif ultime est d’améliorer la qualité des soins délivrés aux usagers du

système de santé, voit son rôle comme un intégrateur de ces différentes dimensions de la

régulation … afin d’accompagner au mieux les professionnels dans ces profondes mutations.

1. Cassel C.K., Leatherman S., Black C. Physicians’ assessment and competence : USA an UK. Lancet. Published

Online October 27, 2006 DOI:10.1016/SO140‐6736(06)69609‐8

2. Boelen C, Heck J, Définir et mesurer la responsabilité sociale des facultés de médecine, Genève : OMS ,1995

(WHO/HRH/95.7)

3. Carlsen B, Aakvik A, Patient involvement in clinical decision making: the effect of GP attitude on patient satisfaction,

Health expectations, 2006; 9 : 148‐157.

4. Evidence Based Medicine Working Group. EBM : a new approach to teaching the practice of medicine. JAMA

1992; 268: 2420 – 2425

5. Montori VM, Guyatt GH. Progress in evidence based medicine. JAMA 2008; 300: 1814 – 1816

************

83

adsp n° 69 décembre 2009 61

tribunes

Le temps est à l’évaluation des politiques publiques. Les plus hautes instances s’y attellent. Le Parlement se met en

situation d’exercer ses nouvelles prérogatives constitutionnelles1. La Cour des comptes entend consolider sa contribution2. Les minis-tères se (re)mettent en ordre de marche. Essor réel, renouveau convaincu ou avatar sans lendemain ? Il est un peu tôt pour conclure. On rappellera simplement, dans la longue lignée des travaux sur l’évaluation, le scep-ticisme qu’appellent les initiatives d’organi-sation, d’institutionnalisation de l’évaluation, particulièrement en France.

Je n’ai pas récusé le titre qui m’a été proposé par la rédaction pour ce papier, demandé sans doute à la fois à l’ancien responsable de l’évaluation des politiques publiques du Commissariat général du Plan, au chef de la Mission recherche de la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (Drees) et au membre du collège du HCSP, bien placé, avec ses pairs, pour juger de la contribution importante demandée au Haut Conseil et des difficultés de la tâche.

Je ferai donc quelques constats critiques, avancerai des éléments d’explication et propo-serai enfin des pistes pour l’action.1. « Le Parlement vote la loi. Il contrôle l’action du Gou-vernement. Il évalue les politiques publiques. » (article 24 de la Constitution, qui place l’évaluation sur le même rang que les activités de vote de la loi et de contrôle).2. « La Cour des comptes assiste le Parlement dans le contrôle de l’action du gouvernement. Elle assiste le Parlement et le gouvernement dans le contrôle de l’exécution des lois de finances et de l’application des lois de financement de la sécurité sociale ainsi que dans l’évaluation des politiques publiques. Par ses rapports publics, elle contribue à l’infor-mation des citoyens. » (Article 47-2 de la Constitution).

L’évaluation est rarement prévuePlus qu’une programmation rationnelle ou systématique de l’évaluation, ce que l’on constate plus spontanément ce sont des évaluations déclenchées tardivement, après coup, sans que le système d’information ait été élaboré, sinon constitué. La première image est donc celle de l’évaluation impossible. La deuxième image est l’évaluation alibi, sans objectifs, pour le principe, pour s’inscrire dans la vogue ou accomplir un rite administratif. La troisième image est celle de l’évaluation sans conséquences, déphasée dans la séquence décisionnelle : l’évaluation d’un plan que l’on n’attend pas pour imaginer la suite.

Je ne crois pas cependant qu’il puisse exister une séquence simple du type : mise en œuvre d’un plan ou d’une politique – évaluation – élaboration du plan suivant… Le temps des bureaux (d’administration centrale) et des politiques n’est pas celui-là. La question tient plus à l’ancrage dans les pratiques de fabrique des textes ou de l’évaluation des programmes qu’à l’articulation séquentielle des calendriers.

Pourquoi cette situation ?La dispersion des forces d’évaluation (HCSP, HCAAM, Drees, Cnamts, inspections géné-rales, Parlement, Cour des comptes, etc.) est une explication commode à certaines carences du système d’évaluation en santé. Ce n’est pas la principale, de mon point de vue. L’évaluation a besoin d’émulation.

L’absence d’évaluation ex ante, d’étude d’impact de bien des politiques, textes ou programmes n’a longtemps pas permis d’appré hen der les besoins de connaissances, émanant de plusieurs disciplines, susceptibles

L’évaluation, ça se prévoit…

Diagnostic, analyse et pistes pour une

véritable évaluation des politiques de santé.

Stéphane Le BoulerMembre du collège du HCSP

trib

unes

84

62 adsp n° 69 décembre 2009

L’évaluationen santépublique

de rendre compte des objectifs de l’évaluation, quant à l’efficacité, l’efficience, la cohérence, la pertinence des actions publiques. De ce point de vue, l’insistance mise actuellement sur la conduite systématique des études d’impact mais surtout les outils élaborés depuis quelques années à la faveur de la mise en œuvre de la loi organique relative aux lois de finances (LOLF), de la loi organique relative aux lois de financement de la Sécurité sociale (LOLFSS), de la révision générale des politiques publiques (RGPP) ou des objectifs de la loi de santé publique de 2004 sont une propédeutique et un socle essentiels : les chaînes de causalité permettant de lier une action et un impact ont été élaborées à grande échelle ; quantité d’outils sont désormais disponibles.

En dehors de ces efforts, les matériaux de la connaissance ne sont pas toujours constitués en routine à des fins d’évaluation. Statistiques, études, recherches : autant de matériaux indispensables, dont la fabrique ne suit pas forcément les injonctions de la reddition de comptes, en termes de politique publique. Nous l’avions constaté du temps de l’évaluation de la politique de lutte contre le sida3 : l’action très importante de l’Agence nationale de recherche sur le sida (ANRS) en matière d’animation et de programmation de la recherche en sciences sociales était relativement peu éclairante pour juger des politiques publiques, tout simplement parce que les matériaux n’avaient pas été constitués à cette fin et sous cet angle. De la même façon, il nous avait été donné d’étudier, sur la base d’un travail conjoint de l’Irdes et de l’ENSP, la gamme des matériaux d’études et de recherche disponibles aux fins d’évaluer les politiques tendant à améliorer l’accès à la prévention et aux soins. Sur une masse considérable de données, bien peu étaient constituées de telle façon qu’elles permettaient de répondre à quelques questions simples quant à l’impact ou à l’efficacité des mesures.

Au-delà des faiblesses de la santé publique en France, la mobilisation modeste des sciences de gestion et des sciences politiques dans le champ des politiques sanitaires et sociales n’est sans doute pas pour rien dans l’explication de ces carences : les chaînes d’action sont mal connues, les incitations, les ressources, les discours mobilisés par les acteurs, tant publics que privés, sont souvent opaques. En 3. Commissariat général du Plan – Conseil national de l’évaluation, Christian Rollet (dir.), La politique de lutte contre le sida 1994-2000, La Documentation française, 2003.

dehors de l’action des associations de lutte contre le sida ou contre le cancer, les ressorts de l’élaboration des politiques ou des plans de santé publique n’ont guère été étudiés. Qu’est-ce qui explique la mise à l’agenda de tel problème ? Comment comprendre les choix de modalités d’intervention prévus par les textes ? Quelle mobilisation des groupes d’in-térêts ? Pour quelles conséquences ? Comment les opérateurs privés réagissent-ils à telle ou telle incitation publique ?

Alors, que faire ?D’abord anticiper à bon escient. La valeur ajoutée des services statistiques ministériels tient à leur capacité à pré-positionner des dispositifs de recueil de données (données d’enquêtes, données médico-administratives ou données économiques) de façon à être en situation de répondre à la commande du politique en termes d’éclairage des politiques publiques, ex ante ou ex post, y compris en répondant aux questions qu’on ne leur pose pas.

Il en va de même de l’animation de la recherche. Il est vain de prétendre mobiliser des travaux de recherche nouveaux dans le temps de l’évaluation. Des chercheurs peuvent conduire des travaux d’étude ou fournir de l’expertise, mais ils ne sauraient constituer des protocoles de recherche originaux spécifiques à tel ou tel exercice d’évaluation. L’animation de la recherche doit donc s’assigner comme objectifs de bâtir les programmes et constituer les partenariats adéquats avec les organismes de recherche afin d’élaborer en routine les analyses, les schémas d’interprétation, les modélisations, voire le recueil de données auprès des bénéficiaires ou des acteurs des politiques, de façon à ce que ces matériaux puissent être utilisés, en tant que de besoin, en termes d’évaluation4.

On l’a dit et on ne le répétera jamais assez, la systématisation des études d’impact5, des

4. L’animation de la recherche et l’approche de l’éva-luation peuvent souvent s’appuyer sur les pratiques éprouvées dans les autres pays et valoriser ces appren-tissages, parfois conséquents : il en va ainsi de certains plans de santé publique ou de problématiques telles que la tarification hospitalière. L’animation de la recherche et l’évaluation supposent donc aussi une veille active.5. La loi organique n° 2009-403 du 15 avril 2009 relative à l’application des articles 34-1, 39 et 44 de la Constitution indique : « Les projets de loi font l’objet d’une étude d’impact. Les documents rendant compte de cette étude d’impact sont joints aux projets de loi dès leur transmission au Conseil d’État. Ils sont déposés sur le bureau de la première assemblée saisie en même temps que les projets de loi auxquels ils se rapportent.

programmes de qualité et d’efficience (PQE), des outils de la LOLF et de l’analyse critique des objectifs et de batteries d’indicateurs pratiquée par le HCSP est une acculturation essentielle.

Il faut aussi, bien entendu, des efforts d’har-monisation et une diffusion des apprentis-sages… et c’est naturellement un des rôles du Haut Conseil que de consolider en routine des pratiques éclairées. Le dispositif intermi-nistériel d’évaluation des politiques publiques avait permis d’évaluer à fond la loi contre le tabagisme et l’alcoolisme6, et la politique de lutte contre le sida ; en dehors des objectifs de la loi de santé publique, le HCSP a évalué en détail plusieurs plans de santé publique (cancer, maladies rares) ; d’autres exercices ont été conduits par les inspections, la Cour des comptes ou des personnalités quali-fiées7. Éclairés par toutes ces expériences, il est temps de fixer un ensemble de règles quant à la conduite des travaux d’évaluation, notamment en ce qui concerne les plans de santé publique. Aucun plan ne saurait être dévoilé sans qu’aient été à tout le moins décrits le dispositif d’évaluation prévu, le système d’information à bâtir ou à mobiliser, les axes d’études et de recherches à privi-légier, le budget afférent, les conditions de renouvellement éventuel du programme en question. De même qu’on impose désormais les études d’impact pour les textes législatifs, un plan dans le domaine de la santé publique ne saurait être présenté sans qu’ait été faite la preuve des efforts réalisés pour s’assurer de la réalisation et de l’impact du dispositif précédent. Il faut être prudent : un plan de cinq ans ne saurait toujours permettre de recueillir les effets sur la santé dans ce délai ; il

Ces documents définissent les objectifs poursuivis par le projet de loi, recensent les options possibles en dehors de l’intervention de règles de droit nouvelles et exposent les motifs du recours à une nouvelle législation. Ils exposent avec précision : […] l’évaluation des conséquences économiques, financières, sociales et environnementales, ainsi que des coûts et bénéfices financiers attendus des dispositions envisagées pour chaque catégorie d’administrations publiques et de personnes physiques et morales intéressées, en indiquant la méthode de calcul retenue ; l’évaluation des conséquences des dispositions envisagées sur l’emploi public […]. »6. Commissariat général du Plan – Conseil national de l’évaluation, La loi relative à la lutte contre le tabagisme et l’alcoolisme, La Documentation française, 2000.7. Nous avons par exemple eu à réaliser, sous l’égide de Jean-François Girard, l’évaluation du système de veille et de sécurité sanitaire : Jean-François Girard (président), Françoise Lalande, Louis-Rachid Salmi, Stéphane Le Bouler, Laetitia Delannoy, Rapport de la mission d’évaluation et d’expertise de la veille sanitaire en France, juillet 2006.

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tribunes

n’empêche, cette difficulté (que l’on retrouve dans bien des domaines) ne saurait servir d’alibi à la négligence quant à la mesure des effets concrets des actions.

Tout cela n’est sans doute pas sans lien avec la division du travail au sein de l’adminis-tration centrale et la fabrique des politiques

publiques. La question de la mise en œuvre d’une gestion publique renouvelée au sein des bureaux d’administration centrale apparaît essentielle. Il faut ancrer l’évaluation dans les bureaux, mais aussi réformer leurs pratiques et leur posture. L’État stratège est aussi un État réflexif : produire un discours critique

sur les politiques publiques suppose une certaine distance par rapport à la conduite au quotidien des actions et des programmes. Le recentrage sur les fonctions stratégiques, au détriment des fonctions de gestion, apparaît bien ici comme une condition de l’évaluation. f

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