Programme damélioration de la qualité des soins liés aux Cathéters Veineux Périphériques (CVP)...

Programme d’amélioration de la qualité des Programme d’amélioration de la qualité des soins liés aux Cathéters Veineux Périphériques soins liés aux Cathéters Veineux Périphériques (CVP)(CVP)

Jean-Christophe LucetUnité d’Hygiène et de lutte contre l’infection nosocomialeGH Bichat – Cl BernardUniversité Paris 7 Denis Diderot,

ARS, 25 octobre 2012

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Programme d’amélioration de la qualité Programme d’amélioration de la qualité des soins liés aux CVPdes soins liés aux CVP

Procédure invasive très fréquente (≈ 25 millions CVP posés/an)

CCLIN P-Nord RAISIN-France Bichat-Cl. Bernard 2001 2006 2001 2006

Fréquence procédure* 18% 16% 22% 32%

Risque infectieux méconnu ou banalisé pas de recommandations nationales de prévention peu de données dans la littérature

CVP = porte d’entrée rarement évoquée lors des bactériémies

Complications graves possibles : endocardites …

Relatif désintérêt pour l’infection CVP vs CVC- CVP : 1 bact./1000 j-cathéter : 5% des bactériémies

- CVC : 2-5 bact./1000 j-cathéter : 11% des bactériémies

Evitabilité de l’infection élevée

Choix du thèmeChoix du thème

*Données enquête de prévalence

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Programme d’amélioration de la qualité des Programme d’amélioration de la qualité des soins liés aux CVPsoins liés aux CVP

Hôpital universitaire de 950 lits aigus

Entre 1996 et 1999 : évaluation du risque et des pratiques

Programme d’évaluation à Bichat-Cl. Bernard : démarche Programme d’évaluation à Bichat-Cl. Bernard : démarche initialeinitiale

Type d’évaluation

Principaux résultats

Rétro-information des données recueillies et actions de formation

Audit des pratiques (pose et entretien CVP) Ecarts importants entre pratiques et recommandations

Enquête par questionnaire (personnel infirmier) Niveau de connaissance insuffisant

Etude d’incidence et de facteurs de risque Taux de colonisation : 11% à 16% de colonisation/ infection (culture CVP à l’ablation) 0.7 bactériémies /1000 jrs CVP

CVP > 3 jrs : principal facteur de risque

Signes cliniques locaux peu prédictifs Enquête de prévalence : durée de maintien CVP > 3 jrs : 18% ; CVP > 5 jrs : 8% des CVP

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Depuis 2000 : audit clinique sur la durée de maintien

Action ciblée sur un des facteurs de risque principaux

Données recueillies : date, heure et service de pose (dossier de soins) au site d’insertion : fixation du CVP, pansement (type, adhérence), inscription de la date de pose pratiques déclarées (2 IDE/service) : antisepsie cutanée et détersion

Un des indicateurs de qualité en hygiène (conférence budgétaire annuelle)

Peu chronophage : enquête 1 jour donné : hôpital entier 10 à 15 auditeurs externes formés

Méthode d’évaluation des actions mises en Méthode d’évaluation des actions mises en œuvre (1)œuvre (1)

5


Mise à jour de la procédure pour améliorer

l’observance des recommandations : 1999 : inscription date de pose (pansement) 2000 : introduction des SHA (désinfection des mains) 2002 : introduction de la Bétadine® alcoolique

Surveillance des bactériémies nosocomiales depuis 2002 :

évaluations des portes d’entrée avec référent médical interventions ciblées si bactériémies sur CVP

Méthode d’évaluation des actions mises en Méthode d’évaluation des actions mises en œuvre (2)œuvre (2)

Résultat 1 : durée de maintien des CVPRésultat 1 : durée de maintien des CVP (hors (hors réanimation)réanimation)

6

18,3

14,6 14,5

19,6

13,4 12,9

6,5

10,7

7,2

13 12,9

4,1

8,3

45,3

9,5

4,5

1,9 1,5 2,1 1,8

5 5,3

00

10

20

30

1996 1999 2000 2002 2003 2004 2005 2006 2008 2009 2010 2011

% de CVP > 3 j.% de CVP > 5 j.

169 151 131 168 157 155 135 140 165 167 170 169


**Durée moyenne de cathétérisme en jours*Nombre de CVP inclus


99 2000 2002 2003 2004 2005 2006 2008 2010 2011

CVP inclus 151 135 143 169 154 144 152 196 179 195

Fixation CVP (sous Pst) 64% 64% 55% 64% 67% 80% 79% 87% 89% 87%

Protection Site posePst.conformeAdhérence

99%99%

91%75%

/69%

96%80%

98%89%

99%84%

94%90%

96%92%

99%76%

98%82%

Date pose inscrite (Pst) 3% 17% 19% 28% 51% 45% 49% 65% 65% 54%

Résultats 2 : pratiques au site de pose (hors réanimation)

CLIN – 30 Mai 2012

8


Résultats 3 : pratiques déclarées à la pose

2004(126

pers.)

2005(89 pers.)

2006(111 pers.)

2008(137 pers.)

2011(75 pers.)

Antisepsie cutanéeAlcool Bétadine alcoolique Bétadine dermiqueHibitane champAutre

13.4%64.0%18.0%4.0%

7.8%74.0%13.5%3.3%

9.0%68.4%18.0%1.8%

3.1%82.8%11.7%0.8%1.6%

6.7%86.7%1.3%

/5.3%

Détersion cutanéeJamaisParfoisToujours

38.2%24.7%36.0%

36.0%28.0%36.0%

26.7%20.3%53.0%

CLIN – 30 Mai 2012

9


Résultats 4 : surveillance des bactériémies

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011Bact. significativesBact. nosocomiales

477

222

561

224

611

253

557

235

392

214

284

262

554

248

432

281 257 314

Porte d’entrée CVP

23 15 14 10 8 6 6 5 10 6

Germes S. aureus S. coag. neg.EntérobactériesAutres BGNP. aeruginosaAutres

1353211

363

3

814

1

532

1

512

1

2

21

1

223

5

7 3

32 1

10


Démarche de longue durée (début en 1996) : résultats visibles à moyen terme

Un des rares travaux associant amélioration des pratiques et réduction des taux d’IAS

Audit ciblé type enquête de prévalence : outil de recueil simple => repris pour l’audit national GREPHH favorise les échanges et sensibilisation dans les services

Autres éléments clés : information large dans l’hôpital (IFSI, …) adaptation des mesures préventives restitutions des résultats : analyse globale et par service utilisation de la durée de pose comme indicateur de qualité courrier personnalisé pour chaque bactériémie sur CVP (2002)

En 2009 - 2010 : audit national CVP

Des axes d’amélioration possible préparation cutanée : détersion et antisepsie importance de la traçabilité : changement des CVP à 3 jours

Conclusion

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