PROGRAMME CANTONAL VIEILLISSEMENT ET … · Projet Pas de retraite pour ma santé ... Santé...

Vieillissement et Santé Programme 2012-2015

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Rapport « Programme cantonal Vieillissement et Santé », période 2012-2015, novembre 2016

PROGRAMME CANTONAL VIEILLISSEMENT ET SANTE

2012-2015

Rapport d’activité 2012-2015 Eliane Deschamps, Service de la Santé Publique Patrick Beetschen, Service de la Santé Publique

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TABLE DES MATIÈRES But du rapport et destinataires .................................................................................................................... 3

Chronologie................................................................................................................................................... 4

Valeurs et principes directeurs .................................................................................................................... 5

Gouvernance du programme « Vieillissement et santé »et stratégie de mise en œuvre ............................ 6

Plans d’actions 2012-2015 : intentions et réalisations ................................................................................. 8

Axe 1 : Prévenir pour vieillir en Santé....................................................................................................... 9

Projet Pas de retraite pour ma santé (PRPS) ....................................................................................... 9

Campagne « Les somnifères, pas forcément nécessaires ! » ............................................................. 11

Déployer les cercles de qualité Médecins-Pharmaciens - Polymédication ........................................ 12

Carnet de santé pour les seniors – projet EVIPREV ............................................................................ 12

Programme de vaccination pneumocoques ....................................................................................... 13

Axe 2 : Coordonner les soins pour mieux vieillir chez soi ....................................................................... 14

Guichet intégré ................................................................................................................................... 14

Gestion de cas ..................................................................................................................................... 16

Analyse des urgences médico-sociales ............................................................................................... 17

Axe 3 : Adapter l’hôpital pour préserver l’indépendance des seniors. .................................................. 18

Centres de gériatrie ambulatoires et communautaires ..................................................................... 18

Déployer le programme « Soins aigus aux seniors » à l’EHC .............................................................. 19

Etudier l’opportunité d’introduire l’outil RAI en milieu aigu (en lien avec axe 5) .............................. 21

Axe 4 : Valoriser les compétences pour améliorer les soins aux seniors. .............................................. 22

Formation continue « Médecine de la personne âgée » destinée aux médecins de famille ............. 22

Créer une commission de formation continue « Vieillissement et Santé » et développer le

programme de formation V&S ........................................................................................................... 23

Mettre en place un symposium interprofessionnel annuel « Vieillissement et Santé » .................... 24

Axe 5 : Renseigner pour piloter la politique Vieillissement et Santé. .................................................... 25

Développer un observatoire du vieillissement au niveau cantonal (COAV) ....................................... 25

Actions prévues dans le plan d’actions 2012-2015, mais non développées .......................................... 26

Axe 1 : Approches préventives communautaires et visites préventives à domicile .......................... 26

Axe 2 : Soutenir le déploiement des centres régionaux ambulatoires et communautaires pour les

personnes âgées (CRACPA) ................................................................................................................. 27

Axe 3 : Développer un cadre de référence « Approche adaptée à la personne âgée en milieu

hospitalier ». ....................................................................................................................................... 27

Stratégie de communication ...................................................................................................................... 27

Réorientation du programme V&S ............................................................................................................. 28


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BUT DU RAPPORT ET DESTINATAIRES

Ce rapport a pour dessein d’effectuer un état des lieux des actions entreprises durant la période 2012-

2015, à mi-parcours du déploiement de la politique Vieillissement et Santé (V&S), et de mettre à

disposition toute la documentation produite à cet effet. La limite de l’approche consiste en

l’impossibilité d’évaluer à proprement parlé les effets des mesures mises en œuvre.

Suite aux réorientations dans la façon de conduire les politiques et programmes au sein du Service de

Santé Publique et de l’émergence du projet « Régions de Santé » , il a été décidé de mettre un terme au

comité de pilotage Vieillissement et Santé, de pérenniser dans les institutions partenaires certaines

mesures, de reprendre le résultat de différents travaux dans le cadre du décret sur les outils favorisant

la coordination des soins, d’intégrer les éléments liés à la réorganisation du dispositif d’aide et de soins

dans la communauté (projet« Régions de Santé »).

Ce rapport est destiné aux personnes ayant contribué de près ou de loin à la mise en œuvre du

programme V&S. Nous profitons de les remercier vivement pour leur précieux engagement et soutien.

Il est aussi destiné à tous ceux et celles, bien sûr, qui ont pour mission de prendre le relais et qui auront

pour tâche de préparer et d’adapter le système de santé, à tous les niveaux, afin de relever les défis

démographiques et épidémiologiques de demain !


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CHRONOLOGIE Le rapport de politique sanitaire 2008-2012 mentionne la nécessité d’adapter les services de soins à l’augmentation des maladies chroniques grâce au développement de l’offre médico-sociale, au renforcement de la coordination entre les différents professionnels et à la mise en œuvre d’une politique gériatrique. En janvier 2010, le chef du département DSAS nomme un comité d’expert-e-s « Vieillissement de la population et santé », présidé par Prof. Christophe Büla (chef du service de gériatre et réadaptation gériatrique du CHUV) et le charge de :

- proposer un projet de politique gériatrique pour le canton de Vaud et de définir un cadre de référence en vue de son développement ;

- valider les actions prévues du rapport de politique sanitaire et les orientations y relatives ; - prévoir le pilotage de la politique gériatrique et le suivi statistique ; - intégrer les développements relatifs à la politique de la vieillesse au niveau fédéral et dans

d’autres pays de référence. En décembre 2011, le rapport « Politique cantonale Vieillissement et Santé » est livré et présenté à la commission de politique sanitaire élargie. C’est une approche populationnelle et organisationnelle qui vise à adapter le système de santé aux enjeux du vieillissement démographique. En avril 2012, les Etats Généraux « Vieillissement et Santé » sont organisés, en présence du chef du DSAS, et réunissent plus de 300 acteurs du monde politique, sanitaire, social et médico-social autour des enjeux et des recommandations émises dans la politique. Ces Etats Généraux constituent le lancement du programme Vieillissement et Santé (V&S). En septembre 2012, la gouvernance du programme V&S est mise en place avec la 1ère réunion du comité de pilotage et le développement du plan d’actions 2012-2015, qui permet d’initier la mise en œuvre de la politique Vieillissement et Santé sous forme de projets. En novembre 2013, Dr Stéfanie Monod, est nommée cheffe du service de la Santé Publique, et entre en fonction en mars 2014. Sa large expérience dans le domaine de la gériatrie doit permettre au Service de faire face aux défis majeurs que présente le vieillissement de la population.

Vieillissement et Santé

COPIL NO 11 DU 3 DÉC 2015 -6- Une politique cantonale

Historique de la politique V&S

2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017

Actions 11,12,13,14,27

Janvier 2010 : Nomination par

CDSAS du comité experts

«Vieillissement de la population et

santé» présidé par Prof, C. Büla


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VALEURS ET PRINCIPES DIRECTEURS Les valeurs sous-tendant la politique Vieillissement et Santé (V&S) sont :

� Construire l’adaptation du système de santé sur la base d’une démarche participative, en

mettant tous les acteurs autour de la table.

� Reconnaître les enjeux du vieillissement comme un enjeu de société, en favorisant

l’articulation santé-social.

� Répondre aux besoins de la population âgée et placer la personne au centre du système.

� Développer la cohérence et l’homogénéité des actions à l’échelle du canton (principes

d’accessibilité et d’équité).

� Bâtir sur l’existant tout en innovant.

� Proposer des mesures sur la base d’évidences scientifiques.

� Piloter la politique V&S sur la base du monitoring des projets et de leur évaluation.

Ces valeurs ont largement influencé l’organisation et la gestion du programme Vieillissement et Santé,

notamment la volonté de mettre en œuvre un programme reposant sur une démarche participative. La

gouvernance du programme Vieillissement et Santé est basée sur le principe de concertation et de co-

construction en impliquant les principaux acteurs dans le comité de pilotage. Dans la mesure du

possible, les différents groupes de travail ou de projet ont été constitués avec une représentation des

différentes régions, afin de contribuer à la diffusion des idées et réflexions en cours.

Le périmètre de la politique est restreint au domaine santé et soins médicaux1, et ne couvre pas les

autres domaines qui constitueraient une politique « Vieillesse » : logement et mobilité, travail et

transition vers la retraite, situations économiques des rentiers, engagement et participation sociale. Une

attention particulière est cependant portée sur l’articulation santé-social, notamment dans le domaine

de la prévention et de la coordination.

Pour répondre aux besoins d’une population âgée hétérogène, une stratification a été retenue et des

buts différents sont visés selon la catégorie de personnes âgées ciblée.

.

1 Selon le rapport du Conseil Fédéral « Stratégie en matière de politique de la vieillesse », aout 2007

Vieillissement et Santé-12- Une politique cantonale

Principes directeurs et valeurs

Répondre au besoin de l’ensemble de la population âgée.

ROBUSTES

Bonne santé / 1 maladie chronique

(50% - 60% population âgée)

VULNERABLESHaut risque dépendance

2+ mal. chroniques / fragiles

(20-40% population âgée)

DEPENDANTSBesoins complexes

(15-20% popul. âgée)

Maintenir en bonne santé

Anticiper les risques de déclin

fonctionnel

Coordonner, garantir la continuité des soins

Coordination prestations

Evaluation des besoins

Orientation adéquate

Information

Accès facilité

Promotion de la santé

Interventions préventives

Etats généraux du 27 avril 2012


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Des initiatives ayant déjà démarré, elles ont rejoint le programme V&S. Des thèmes prioritaires ont

ensuite été définis et ont orienté le développement des nouvelles actions à mettre en œuvre.

Chaque projet devait intégrer un volet évaluation construit sur la base d’indicateurs d’activité, de

clientèle, de processus et de résultats permettant un suivi du projet. Un projet d’évaluation d’impact de

la politique Vieillissement et Santé a été aussi esquissé par le COAV.

GOUVERNANCE DU PROGRAMME « VIEILLISSEMENT ET SANTÉ »ET STRATÉGIE DE

MISE EN ŒUVRE La gouvernance du programme Vieillissement et Santé (V&S) s’est déclinée sur 3 niveaux :

1. Le niveau politique, au sein de la commission de politique sanitaire. Cette instance suit les développements proposés par le niveau stratégique et les soutient sur le plan politique.

2. Le niveau stratégique, avec un comité de pilotage et une direction de programme (composition du COPIL : annexe1).

Le Comité de pilotage V&S a réuni, dans un but de concertation stratégique, l’ensemble des instances en position de décision et de financement en lien avec les champs d’intervention issus de la politique Vieillissement et Santé. Le Service de la Santé Publique a présidé le comité de pilotage V&S et a nommé ses membres. Son rôle était de :

− piloter le programme Vieillissement et Santé;

− sélectionner les projets en fonction des moyens alloués par le Service de la Santé Publique ;

− s’assurer de leur mise en œuvre et décider de leur déploiement au niveau cantonal ;

− s’assurer de l’implication des partenaires dans la mise en œuvre des projets ;

− valider les propositions de la direction de projet et du groupe d'accompagnement et d'expertise ;

− valider les propositions des réseaux et prendre les décisions nécessaires pour leur mise en œuvre ;

− veiller à la prise en compte et l’évaluation des nouveaux besoins de la population.

Le comité de pilotage s’est réuni à 10 reprises, la 1ère séance a eu lieu le 28 septembre 2012, et la dernière séance le 27 novembre 2014. L’activité du comité de pilotage s’est officiellement arrêtée lors de la séance du 3 décembre 2015.

La direction de la politique V&S était l’instance exécutive du comité de pilotage. Elle est à l’interface entre le niveau stratégique et opérationnel et a la responsabilité de la mise en œuvre du programme V&S. La direction de la politique V&S devait définir et mettre en place les conditions nécessaires au déploiement cohérent et coordonné de la politique V&S dans le canton de Vaud. Un bureau a été constitué pour appuyer cette tâche.

Le comité de pilotage et la direction du programme se sont appuyés sur un groupe d'accompagnement et d'expertise, composé de personnalités académiques ou ayant une expertise reconnue dans le domaine gérontologique. Ce groupe était présidé par le chef du service de gériatrie et de réadaptation gériatrique du CHUV. Il émettait des recommandations dans la définition des priorités de mise en œuvre des projets, dans la définition des procédures d’évaluation et des choix des indicateurs, dans la veille des besoins et l’évolution de la politique. Il garantit l’adéquation entre la mise en œuvre des projets et les objectifs poursuivis par la politique Vieillissement et Santé. Le groupe d’experts s’est réuni à une seule reprise durant cette période.

Rapport « Programme cantonal Vieillissement et Santé

3. Le niveau opérationnel, par la mise en œuvre des projets sur le terrainde soins/santé lorsque les projets sont interinstitutionnels.

De plus, les réseaux de soins/santé plan régional et de faire remonter les besoins régionaux au comité de pilotage.primordial dans l’articulation entre le niveau straté

La stratégie de mise en œuvre était basée sur la combinaison d’une approche top downde l’Etat) et bottom up (responsabilité des régions)

D’une part, l’approche top down soutient le développement de en œuvre cohérente, coordonnée et structurée de la politique part, l’approche bottom up permet le développement de organisationnelle et la créativité au niveau local (appel aux proje

COPIL NO 1 – 28 SEPT 12

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Stratégique

Politique

Commission de politique sanitaire élargie

Opérationnel

Table de concertation opérationnelle




AXE1

Groupe

d’accompagne

ment et

d’expertise

VieillissemProgramme 2012

Vieillissement et Santé », période 2012-2015, novembre 2016

, par la mise en œuvre des projets sur le terrain, coordonnés parlorsque les projets sont interinstitutionnels.

ont pour mission de mettre en œuvre l’intégrationet de faire remonter les besoins régionaux au comité de pilotage. Les réseaux ont un rôle

primordial dans l’articulation entre le niveau stratégique et le niveau opérationnel.

atégie de mise en œuvre était basée sur la combinaison d’une approche top down(responsabilité des régions).

soutient le développement de conditions-cadres garantissant une , coordonnée et structurée de la politique V&S dans les 4 régions du canton

permet le développement de conditions favorisant l’innovationorganisationnelle et la créativité au niveau local (appel aux projets sur la base de thèmes prioritaires)

Vieillissement et Santé12 15- Une politique cantonale

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CDSASCommission de politique

GOUVERNANCE

Table de concertation opérationnelle – Réseau centre

Table de concertation opérationnelle – Réseau ouest

Table de concertation opérationnelle – Réseau est

Table de concertation opérationnelle – Réseau nord

AXE2 AXE3 AXE 4 AXE 5

COPIL V&S (concertation stratégique)Présidence : SSP

d’accompagne

d’expertise

Direction Politique VS

Experts (COAV, IEMS, Q des

soins)

ment et Santé Programme 2012-2015

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coordonnés par les réseaux

r mission de mettre en œuvre l’intégration des soins sur le Les réseaux ont un rôle

atégie de mise en œuvre était basée sur la combinaison d’une approche top down (responsabilité

garantissant une mise dans les 4 régions du canton. D’autre conditions favorisant l’innovation

ts sur la base de thèmes prioritaires).

ne politique cantonale


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PLANS D’ACTIONS 2012-2015 : INTENTIONS ET RÉALISATIONS

Le plan d’actions V&S s’est développé sur la base des critères suivants, validés par le COPIL : - soutenir des projets articulés autour des 5 axes de la politique, afin de créer des synergies et

favoriser une adaptation harmonieuse et progressive du système de santé. - tenir compte des projets déjà engagés en lien avec le rapport de politique sanitaire. - tenir compte des thèmes prioritaires recommandés par le comité experts : l’activité physique,

les visites préventives à domicile, l’empowerment du patient, le renforcement de la 1ère ligne de soins, l’adaptation de l’hôpital à la prise en charge des personnes âgées, interRAI, le développement des compétences.

- initier des appels aux projets sur la base de thématiques imposées et de règles à construire. - démarrer en parallèle des actions courtes avec résultat visible à court terme (6 mois) et des

réflexions à moyen terme (2-3 ans).

Les différents projets suivis dans le cadre du programme Vieillissement sont repris ci-dessous par axe de la politique, sur la base des objectifs présentés et validés lors du 2ème COPIL V&S. Un projet peut couvrir plusieurs mesures citées dans la politique V&S.

Axe 1 : Prévenir pour vieillir en Santé.

� Concevoir le projet pilote « Pas de retraite pour ma santé ». � Lancer la campagne « Les somnifères ce n’est pas forcément nécessaire ». � Déployer les cercles qualité médecins pharmaciens/assistance pharmaceutique pour la

prescription médicamenteuse. � Développer un carnet de santé pour les seniors. � Développer un programme de vaccination pneumocoques.

Axe 2 : Coordonner les soins pour mieux vieillir chez soi � Définir et adapter le concept de guichet intégré (intégration des soins selon méthode MAIA). � Développer de la gestion de cas en lien avec le guichet intégré. � Analyser les urgences médico-sociales.

Axe 3 : Adapter l’hôpital pour préserver l’indépendance des seniors.

� Soutenir le développement des centre de gériatrie ambulatoires et communautaires. � Lancer un projet-pilote « Soins Aigus au Seniors » dans un hôpital régional. � Etudier l’opportunité d’introduire l’outil RAI en milieu aigu.

Axe 4 : Valoriser les compétences pour améliorer les soins aux seniors.

� Réaliser des cours de formation continue en partenariat avec l’Association de médecins de famille – VD.

� Créer une commission de formation « Vieillissement et Santé » et développer le programme de formation V&S.

� Mettre en place un symposium interprofessionnel annuel « Vieillissement et Santé ». Axe 5 : Renseigner pour piloter la politique Vieillissement et Santé.

� Développer un observatoire du vieillissement au niveau cantonal (COAV).

� Définir des indicateurs pour chaque action à développer à court terme.

� Analyser la pertinence d’introduire la famille d’outils interRAI (H,EMS).

� Développer la cohorte LC65+.


Axe 1 : Prévenir pour vieillir en Santé.

Cet axe vise à améliorer la qualité de d’actions qui favorisent une augmentation de l’espérance de vie sans incapacité, en ciblant les facteurs de risque accru de déclin fonctionnel (médicaments, les chutes, les problèmes cognitifs et les troubles de l’humeurl’abus d’alcool, les problèmes de vision et d’audition

Projet Pas de retraite pour ma santé

Objectif Promouvoir sur l’ensemble du canton l’activité de mouvement et l’alimentation favorables à la santé des seniors, notamment les

Partenaires impliqués Ligues de la santé et le programme gériatrie CHUV

Description des intentions

Développer un concept sur la base de 2 axes1. Axe collectif

localement (prévention équilibre) et l’intégration dans une activité structurée offerte sur le plan local

2. Axe individuel

Chef-fe-s de projet Matha Sokol

Calendrier Avril 2012-décembre 2015

Documents de référence PRPS : Rapport de fin de phase pilotePRPS : Evaluation de l’effet sur les participantsClasseur d’exercices et de suivi PRPS

«Pas de retraite pour ma santé» est un projet de promotion du mouvement et de l’alimentation favorables à la santé dédié spécifiquement aux seniorsrecommandations de bonnes pratiques de promotion de l’activité physique chez les seniors, dans le cadre du projet « VIA » de Promotion Santé Suissequant à l’importance de bouger plus et manger mieux, les rencontres actives, améliorer leurs capacités physiques globales sportive des participants au sein d’un

Le concept PRPS s’est développé autour de 2 axes

Un axe collectif avec l’organisation :

− de journées découvertes sensibiliser aux bienfaits d’une activité physique régujournées attirent entre 50 eaux rencontres actives décrites ci

− de rencontres actives hebdomadaires proposées par des spécialistes en activités physiques adaptées. Ces séances d’activité physique



Prévenir pour vieillir en Santé.

ité de vie des années restantes, notamment par la mise en œuvre d’actions qui favorisent une augmentation de l’espérance de vie sans incapacité, en ciblant les facteurs de risque accru de déclin fonctionnel (les problèmes médicaux, le manque d’activité physique

les problèmes cognitifs et les troubles de l’humeur, la malnutritionles problèmes de vision et d’audition, la douleur).

Actions développées 2012-2015 � Concevoir le projet pilote « Pas de

santé ». � Lancer la campagne « Les somnifères ce n’est pas

forcément nécessaire ». � Déployer les cercles qualité médecins

pharmaciens/assistance pharmaceutique pour la prescription médicamenteuse.

� Développer un carnet de santé pour les senio� Développer un programme de vaccination

pneumocoques.

Projet Pas de retraite pour ma santé (PRPS)

Promouvoir sur l’ensemble du canton l’activité de mouvement et l’alimentation favorables à la santé des seniors, notamment les personnes âgées

Ligues de la santé et le programme « ça marche » (leader), Pro Senectute, Service de gériatrie CHUV,

Développer un concept sur la base de 2 axes : Axe collectif : combinaison entre une prestation intermlocalement (activité physique structurée, activité de mouvement au quotidien, prévention équilibre) et l’intégration dans une activité structurée offerte sur le plan local Axe individuel : suivi de la personne

Matha Sokol-Cavin (Ligues, jusqu’à mi-2014) ; Archedio Ferrara (Ligues,

décembre 2015

apport de fin de phase pilote mai 2016: annexe 1 Evaluation de l’effet sur les participants : annexe 2

Classeur d’exercices et de suivi PRPS : à dispo auprès du chef de projet

» est un projet de promotion du mouvement et de l’alimentation iquement aux seniors sédentaires et développé sur la base d

recommandations de bonnes pratiques de promotion de l’activité physique chez les seniors, dans le IA » de Promotion Santé Suisse. Ce projet cherche à susciter une prise de

de bouger plus et manger mieux, (re)donner goût au mouvement aux senaméliorer leurs capacités physiques globales et favoriser l’intégration sociale et

sportive des participants au sein d’un groupe et de la commune.

s’est développé autour de 2 axes :

destinées à l’ensemble des seniors d’une commune pour les sensibiliser aux bienfaits d’une activité physique régulière et une alimentation sainejournées attirent entre 50 et 200 personnes et permettent de recruter les seniors sédentaires aux rencontres actives décrites ci-dessous.

hebdomadaires proposées par des spécialistes en activités physiques adaptées. Ces séances d’activité physique se déroulent autour de 4 dimensions


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vie des années restantes, notamment par la mise en œuvre d’actions qui favorisent une augmentation de l’espérance de vie sans incapacité, en ciblant les facteurs

le manque d’activité physique, les la malnutrition, le tabac et

: Pas de retraite pour ma

somnifères ce n’est pas

Déployer les cercles qualité médecins pharmaciens/assistance pharmaceutique pour la

Développer un carnet de santé pour les seniors. Développer un programme de vaccination

Promouvoir sur l’ensemble du canton l’activité de mouvement et l’alimentation personnes âgées sédentaires.

» (leader), Pro Senectute, Service de

prestation intermédiaire organisée activité physique structurée, activité de mouvement au quotidien,

prévention équilibre) et l’intégration dans une activité structurée offerte sur le

Ligues,dès mi-2014)

: à dispo auprès du chef de projet

» est un projet de promotion du mouvement et de l’alimentation sédentaires et développé sur la base des

recommandations de bonnes pratiques de promotion de l’activité physique chez les seniors, dans le susciter une prise de conscience

(re)donner goût au mouvement aux seniors par favoriser l’intégration sociale et

destinées à l’ensemble des seniors d’une commune pour les lière et une alimentation saine. Ces

200 personnes et permettent de recruter les seniors sédentaires

hebdomadaires proposées par des spécialistes en activités physiques de 4 dimensions : l’équilibre, le


renforcement musculaire, la mobilité articulaire et l’endurance. encouragés à être plus actifs au quotidienphysiques structurées déjà existantes

− de conférences-santé sur différents thèmes sont proposées aux seniors des communes participant au projet, en fonction de l’intérêt de la commune. Ces conférences abordent des sujets relatifs à la santé, à l’alimentation et à l’activité physique.

Un axe individuel est intégré dans le concept PRPS évaluer et suivre les capacités physiques des participants. De plus ces derniers peuventd’entretiens motivationnels. Chaque participant un classeur d’exercice et de suivi.

La phase-pilote a permis de développer Sainte-Croix, Yverdon et Epalinges) et conduite par l’IUMSP sur plusieurs volets

− Evaluation de processus (monitorage du taux de participation aux différentes activités, des sorties du projet,..)

− Evaluation des résultats : bilan au début et à l’issue du projet : effet de l’intervention sur les participants (performances physiques et autres dimensions),(relevé des activités dans un carnet, port du podomètre 3 jours par semaine)

− Satisfaction : des participants, moniteurs, communes

Après 6 mois de fréquentation des rencontres actives, les participants évalués (38) ont pouaccru leurs capacités physiques dans les quatre dimensions testées, avec cependant plus marquée au niveau de l’équilibre. commentaires des participants témoignent de physiques que psychiques et surtout de leur souhait de continuer. Il manque malheureusement des données de suivi systématique qui permettent d’évaluer l’impact d’un tel projet à moyen et long terme. Expérience retirée : � Comme démontré dans la littérature, cette prestation a un impact positif sur les capacités physiques

des personnes sédentaires et sur leur envie de bouger.d’autres offres d’activité physique Migros…). La notion de proximité est extrêmement importante.

� Le projet a relevé la difficulté de toucherdu projet en collaboration avec les communes est un processus lent qui demande du tempsdépend de leur bon vouloir. Il est capital de définir une stratégie alternative d’expansion en lien avec



renforcement musculaire, la mobilité articulaire et l’endurance. Les participants sont uragés à être plus actifs au quotidien et sont incités à découvrir en groupe des activités

existantes sur le planlocal.

sur différents thèmes sont proposées aux seniors des communes fonction de l’intérêt de la commune. Ces conférences abordent des

sujets relatifs à la santé, à l’alimentation et à l’activité physique.

est intégré dans le concept PRPS et propose des entretiens initiaux et à 6 mois pour re les capacités physiques des participants. De plus ces derniers peuvent

Chaque participant a payé un montant de CHF 50.- pour 6 mois, et recevait

pilote a permis de développer l’offre PRPS auprès de 4 communes-partenairesCroix, Yverdon et Epalinges) et d’inclure 95 personnes âgées sédentaires. Une évaluation a été

par l’IUMSP sur plusieurs volets :

cessus (monitorage du taux de participation aux différentes activités, des

Evaluation des résultats : bilan au début et à l’issue du projet : effet de l’intervention sur les participants (performances physiques et autres dimensions), habitudes d’activité physique (relevé des activités dans un carnet, port du podomètre 3 jours par semaine)

Satisfaction : des participants, moniteurs, communes

Après 6 mois de fréquentation des rencontres actives, les participants évalués (38) ont pouaccru leurs capacités physiques dans les quatre dimensions testées, avec cependant

au niveau de l’équilibre. Il ressort que PRPS a un effet positif sur les seniors. Les commentaires des participants témoignent de leur plaisir de bouger plus, des bénéfices ressentis tant physiques que psychiques et surtout de leur souhait de continuer. Il manque malheureusement des données de suivi systématique qui permettent d’évaluer l’impact d’un tel projet à moyen et long terme.

Comme démontré dans la littérature, cette prestation a un impact positif sur les capacités physiques des personnes sédentaires et sur leur envie de bouger. Elle doit être temporaire et complémentaire à d’autres offres d’activité physique existantes qui ciblent les seniors (club de gym, fitness, école club

La notion de proximité est extrêmement importante. de toucher et capter les personnes âgées sédentaires.

du projet en collaboration avec les communes est un processus lent qui demande du tempsIl est capital de définir une stratégie alternative d’expansion en lien avec


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Les participants sont découvrir en groupe des activités

sur différents thèmes sont proposées aux seniors des communes fonction de l’intérêt de la commune. Ces conférences abordent des

et propose des entretiens initiaux et à 6 mois pour re les capacités physiques des participants. De plus ces derniers peuvent bénéficier

pour 6 mois, et recevait

partenaires (Morges, 95 personnes âgées sédentaires. Une évaluation a été

cessus (monitorage du taux de participation aux différentes activités, des

Evaluation des résultats : bilan au début et à l’issue du projet : effet de l’intervention sur les habitudes d’activité physique

Après 6 mois de fréquentation des rencontres actives, les participants évalués (38) ont pour la plupart accru leurs capacités physiques dans les quatre dimensions testées, avec cependant une amélioration

Il ressort que PRPS a un effet positif sur les seniors. Les , des bénéfices ressentis tant

physiques que psychiques et surtout de leur souhait de continuer. Il manque malheureusement des données de suivi systématique qui permettent d’évaluer l’impact d’un tel projet à moyen et long terme.

Comme démontré dans la littérature, cette prestation a un impact positif sur les capacités physiques Elle doit être temporaire et complémentaire à

(club de gym, fitness, école club

et capter les personnes âgées sédentaires. Le déploiement du projet en collaboration avec les communes est un processus lent qui demande du temps et

Il est capital de définir une stratégie alternative d’expansion en lien avec


l’ensemble des acteurs de santé, notamment les médecinsespaces-prévention, afin de toucher efficacement la populationet +).

� Le matériel développé peut et doit être utilisé dan

Campagne « Les somnifères, pas forcément nécessaires

Objectif Diminuer la prescription de somnifères pour les PA et sensibiliser la population ainsi que les professionnel

Partenaires impliqués SSP, Service de gériatrie, Médecins de famille Vaud, Sté vaudoise de pharmacie


• Lancer une campagne d’informations destinée à la population vaudoise âgée de 65+ et à la population générale.

• Informer, encourus par les PA lorsqu’elles consomment des somnifères

• Faire le lien avec les cercles de qualité médecins

Cheffe de projet Noémie Hainard (

Calendrier Novembre 2012

Documents de référence Flyers : annexe Sondage auprès de médecins et pharmaciens et éPlaquette cCHUV : UtilisationOn en parle dans ma pharmacie «

La campagne « Somnifèresauprès de l’ensemble descampagne a été couverte sur le plan médiatiquecertains journaux et magazines. Dthématique. Un sondage a été pharmaciens qui relèvede mesurer l’impact somnifères. C’est un travail de longue haleine qui nécessite la répétition, tous les deux ans, et des actions complémentaires conjointes.

En mai 2014, le programme « ça marche

sur le thème de la santé des seniors «l’alimentation, la mémoire et les médicaments. Le matériel de la campagne a été à nouveau utilisé.Le message doit aussi être repris par les professionnels développé a ainsi été mis à leur disposition. recommandations pour l’utilisation des somnifères chez les personnes âgées.Cette campagne a relevé la nécessité d’élargir la réflexion aux psychotropes et aux effetpolymédication. Expérience retirée : � Une campagne pour elle-même ne sert à rien.

changement de comportement professionnels concernés. Elle doit être en cohérence avec la politiconstruite avec les partenaires.

� Le message doit être répété dans le temps et doit être renforcé d’actions convergentes qui visent le même but.

� La campagne doit être assortie d’outilsdes institutions.



’ensemble des acteurs de santé, notamment les médecins-traitants (rôle de prescripteurprévention, afin de toucher efficacement la population-cible (45% des seniors âgés de 65 ans

développé peut et doit être utilisé dans d’autres lieux de prise en charge.

Les somnifères, pas forcément nécessaires ! »

Diminuer la prescription de somnifères pour les PA et sensibiliser la population ainsi que les professionnel-le-s aux effets induits par leur consommatio

SSP, Service de gériatrie, Médecins de famille Vaud, Sté vaudoise de pharmacie

Lancer une campagne d’informations destinée à la population vaudoise âgée de 65+ et à la population générale. Informer, sensibiliser et former les professionnel-le-s de la santé aux risques encourus par les PA lorsqu’elles consomment des somnifères Faire le lien avec les cercles de qualité médecins-pharmaciens

Noémie Hainard (SSP)

Novembre 2012-Novembre 2013

annexe 3 Sondage auprès de médecins et pharmaciens et évaluation de la campagnePlaquette consommation des médicaments dans la cohorte LC65+

Utilisation des Somnifères chez les Personnes Âgées : annexe On en parle dans ma pharmacie « Bien vieillir en santé » : annexe

Somnifères ? pas forcément nécessaires ! » a été lancée en juin 2013 l’ensemble des médecins et des pharmaciens du canton.

été couverte sur le plan médiatique par de nombreux articlescertains journaux et magazines. Des émissions radio et TV ont aussi traités cette

sondage a été ensuite réalisé auprès des médecins et des rmaciens qui relèvent l’utilité et la clarté du message. Cependant il est impossible

de mesurer l’impact ponctuel d’une telle campagne sur la consommation des somnifères. C’est un travail de longue haleine qui nécessite la répétition,

deux ans, et des actions complémentaires conjointes.

a marche » a développé son action « On en parle dans ma pharmacie

sur le thème de la santé des seniors « Bien vieillir en santé », en mettant l’accent sur l’activité physil’alimentation, la mémoire et les médicaments. Le matériel de la campagne a été à nouveau utilisé.

aussi être repris par les professionnels dans les différents lieux de soins.été mis à leur disposition. Par exemple, le CHUV a élaboré en 2015 des

recommandations pour l’utilisation des somnifères chez les personnes âgées. Cette campagne a relevé la nécessité d’élargir la réflexion aux psychotropes et aux effet

ne sert à rien. Elle doit accompagner une intention claire changement de comportement en sensibilisant à la fois la population-cible

Elle doit être en cohérence avec la politique de santé publique

Le message doit être répété dans le temps et doit être renforcé sur la période couverted’actions convergentes qui visent le même but.

d’outils à l’intention des professionnels et doit être relayée au niveau


11

(rôle de prescripteur ?) et les cible (45% des seniors âgés de 65 ans

s d’autres lieux de prise en charge.

Diminuer la prescription de somnifères pour les PA et sensibiliser la population ainsi s induits par leur consommation.

SSP, Service de gériatrie, Médecins de famille Vaud, Sté vaudoise de pharmacie

Lancer une campagne d’informations destinée à la population vaudoise âgée de

s de la santé aux risques

valuation de la campagne : ann.4 dans la cohorte LC65+ : annexe 5

annexe 6 annexe 7

» a été lancée en juin 2013 médecins et des pharmaciens du canton. En parallèle, la

de nombreux articles parus dans es émissions radio et TV ont aussi traités cette

réalisé auprès des médecins et des l’utilité et la clarté du message. Cependant il est impossible

sur la consommation des somnifères. C’est un travail de longue haleine qui nécessite la répétition, idéalement

On en parle dans ma pharmacie »

», en mettant l’accent sur l’activité physique, l’alimentation, la mémoire et les médicaments. Le matériel de la campagne a été à nouveau utilisé.

dans les différents lieux de soins. Le matériel e CHUV a élaboré en 2015 des

Cette campagne a relevé la nécessité d’élargir la réflexion aux psychotropes et aux effets de la

une intention claire qui vise le cible mais aussi les

que de santé publique et doit être

couverte par une série

être relayée au niveau


12


Déployer les cercles de qualité Médecins-Pharmaciens - Polymédication

Objectif Renforcer les cercles de qualité médecins-pharmaciens en les proposant sur l’ensemble du territoire vaudois et favoriser la participation des médecins.

Partenaires impliqués SSP, Service de gériatrie, Médecins de famille Vaud, Sté vaudoise de pharmacie


• Faire l’inventaire des cercles de qualité et des thèmes abordés • Articuler les travaux des CQ avec la campagne d’information sur les somnifères • Aborder le thème de la polymédication • Identifier les leviers favorisant le déploiement sur l’ensemble du territoire • Identifier les leviers favorisant la participation des médecins

Cheffe de projet Noémie Hainard (SSP)

Calendrier Mars 2013 – mars 2014

Documents de référence Formation continue SVPH 2014 sur la polymédication chez la personne âgée : ann.8 Formation continue SVPH 2015 sur la réconciliation médicamenteuse : annexe 9

Très rapidement le groupe de projet a proposé de travailler sur la thématique de la polymédication, en se reposant sur la stratégie de déploiement des cercles de qualité Médecins-Pharmaciens menée par l’Office du Médecin cantonal. La proposition a été faite de promouvoir auprès des patients polymédiqués, la prestation d’entretien de polymédication, 10 jours après la sortie de l’hôpital. En mars 2014, 3 projets traitant de la polymédication ont été identifiés dans le canton. Ces projets abordaient la thématique sous 3 angles différents :

- V&S : effet sur le déclin fonctionnel - OSRIC : réconciliation médicamenteuse entre l’hôpital et le domicile - Sanavaud : lien entre les primes et diminution de la consommation des médicaments par

l’amélioration de l’organisation entre médecins et pharmaciens. La décision a été prise de fusionner ces 3 approches, en s’assurant que les objectifs visés dans le cadre du programme V&S soient bien repris dans la nouvelle organisation, soit le déploiement du plan de médication partagé. En parallèle et pour accompagner ces réflexions, 2 soirées de formation ont été organisées dans le cadre de la formation continue proposée par la Société vaudoise de pharmacie : en septembre 2014, la polymédication chez la personne âgée par Dr Delphine Renard et en décembre 2015, la réconciliation médicamenteuse par Pr. Olivier Bugnon. Expérience retirée : � La polymédication est une thématique centrale qui a un impact majeur au niveau clinique, et qui

touche de nombreux acteurs de la santé. Il est nécessaire de développer des processus autour de cette problématique et de les suivre.

Carnet de santé pour les seniors – projet EVIPREV

Objectif Développer un carnet de santé permettant la traçabilité des mesures de prévention et de prise en charge de la santé des seniors

Partenaires impliqués SSP, Service de gériatrie, Médecins de famille Vaud, PMU, Public Health Services GmbH


• Se greffer sur une réflexion au niveau suisse menée par Public Health Services et la PMU, dans le cadre du projet EVIPREV

• Identifier les besoins spécifiques en lien avec les PA et les intégrer dans la réflexion

• Tester le concept dans le canton de Vaud sur un échantillon de personnes âgées • Articuler avec stratégie eHealth

Chef de projet Reto Auer (PMU)

Calendrier Janvier 2014 – décembre 2015

Documents de référence Description du projet : annexe 10 Rapport : annexe 11


13


Le projet EVIPREV était une opportunité de mettre en lien la volonté de développer des recommandations de prévention au sein du cabinet médical et celle de développer un carnet de santé pour les seniors. Le programme V&S a donc soutenu financièrement la PMU , pendant 2 ans, dans la mise en œuvre du projet EVIPREV qui poursuit le but de favoriser le développement de la médecine préventive dans les cabinets médicaux, en proposant et en testant auprès des médecins installés différents instruments, et en les adaptant au contexte de soins, par la méthodologie PDCA (planifier, déployer, contrôler, adapter). Le soutien V&S devait permettre l’élargissement des recommandations aux personnes âgées de plus de 75 ans avec la coopération de gériatres impliqués dans le programme V&S. La PMU devait aussi développer les moyens pour assurer la traçabilité des mesures de prévention et de prise en charge des seniors, notamment en lien avec le dossier électronique du patient. Expérience retirée : � Le rôle central du médecin de famille dans les démarches préventives à mettre en place au sein du

cabinet � La traçabilité des interventions en lien avec le patient doit s’inscrire dans les développements

ehealth.

Programme de vaccination pneumocoques

Objectif Promouvoir la vaccination contre le pneumocoque et prévoir ses modalités de financement

Partenaires impliqués SSP médecin cantonal, Service de gériatrie, Médecins de famille Vaud


• Réunir les recommandations en lien avec la vaccination anti- pneumocoques • Identifier la population-cible • Organiser le programme de vaccination et sa promotion auprès de la population

et des professionnels • Prévoir le financement du programme et les répercussions financières sur le

public-cible et les assurances

Cheffe de projet Noémie Hainard (SSP)

Calendrier Mise en œuvre hiver 2014-2015

Documents de référence Recommandations OFSP : annexe 12

Le groupe de travail a attendu et a suivi les recommandations de l’OFSP publiées en février 2014 qui stipulent qu’il n’est plus nécessaire de vacciner systématiquement les personnes âgées contre les pneumocoques. Les recommandations de vaccination concernent uniquement les groupes à risques (maladies chroniques). Il n’y a pas eu de programme de vaccination spécifique et l’office du médecin cantonal est responsable du suivi de cette action auprès des médecins de famille dans le cadre de sa mission.


Axe 2 : Coordonner les soins pour mieux vieillir chez soi

Cet axe vise à renforcer le maintien à domicile1ère ligne de prise en charge, à améliorerde coordination entre intervenants et des structures et processus de soins dans les institutions de

Actions � Définir et adapter le

soins selon méthode MAIA)

� Développ

� Analyser les urgences médico

De nombreuses expériences ont démontré qu’il est possible de faire évoluer l’organisation des soins et des services sur un territoire vers une meilleure coordination des prestations autour des patients en incitant les acteurs à adopter des processus et desdéroulement fluide et cohérent des prestations et des services offerts au patient l’espace. C’est pourquoi la direction du programme V&Scoordination entre intervenants et institutions sur la base de la méthode PRISMA (Programme de Recherche sur l’intégration des services pour le maintien de l’autonomie), développée au Québec et appliquée en France dans le cadre du plan Alzheimer. Selon cette méthode,services à la personne âgée se réalise lorsque sont mis en place les mécanismes et les outils d’intégration suivants : la concertationmultidimensionnelle standardisée et validée, le partagé.

Les 2 projets qui suivent, guichet intégré et gestion de cas, sont issus de cetteet sont étroitement liés.

Guichet intégré

Objectif Développer dans chaqaux demandes d’informations médicopersonnes âgées et anticiper les besoins des personnes vulnérables.

Partenaires impliqués Réseaux, BRIOsSASH, SSP


• Décliner le concept de guichet intégré en tenant compte de l’organisation sociosanitaire vaudoise et de la mission I des BRIO• Identifier les portes d’entr• Développer si nécessaire les outils et processus communs aux PE• Définir un concept de base pour la mise en œuvre dans les différentes régions

Cheffes de projet Marga Cambra (ARCOS), puis Brigitte Barussau

Calendrier Octobre 2012

Documents de référence Accès à l’information médicod’information des personnes âgéesRapport final «



Coordonner les soins pour mieux vieillir chez soi

enforcer le maintien à domicile en développant l’offre de prestations et en méliorer, dans une perspective d’intégration des soins,

entre intervenants et entre institutions (transition) et à poursuivre le développement de soins dans les institutions de long séjour.

ctions développées 2012-2015 : Définir et adapter le concept de guichet intégré (intégration des

soins selon méthode MAIA).

Développer de la gestion de cas en lien avec le guichet intégré

Analyser les urgences médico-sociales.

De nombreuses expériences ont démontré qu’il est possible de faire évoluer l’organisation des soins et des services sur un territoire vers une meilleure coordination des prestations autour des patients en incitant les acteurs à adopter des processus et des outils communs. Ces derniers favorisent un déroulement fluide et cohérent des prestations et des services offerts au patient dans le temps et dans

la direction du programme V&S a proposé de renforcer les mécanismes de n entre intervenants et institutions sur la base de la méthode PRISMA (Programme de

Recherche sur l’intégration des services pour le maintien de l’autonomie), développée au Québec et appliquée en France dans le cadre du plan Alzheimer. Selon cette méthode, l’intégration des soins et des services à la personne âgée se réalise lorsque sont mis en place les mécanismes et les outils

concertation, le guichet intégré, la gestion de cas, l’évaluation isée et validée, le plan de soins partagé et un système d’information

Les 2 projets qui suivent, guichet intégré et gestion de cas, sont issus de cette approche

Développer dans chaque réseau un guichet intégré, afin de répondre efficacement aux demandes d’informations médico-sociales et de prestations en lien avec les personnes âgées et anticiper les besoins des personnes vulnérables.

Réseaux, BRIOs, AVASAD, CHUV, AVDEMS, Pro Senectute, Association Alzheimer,

Décliner le concept de guichet intégré en tenant compte de l’organisation sociosanitaire vaudoise et de la mission I des BRIO Identifier les portes d’entrée (PE) du système et les 2 niveaux d’interventionDévelopper si nécessaire les outils et processus communs aux PEDéfinir un concept de base pour la mise en œuvre dans les différentes régions

Marga Cambra (ARCOS), puis Brigitte Barussaud (RNB)

Octobre 2012 – juin 2015

Accès à l’information médico-sociale dans le canton de Vaud : degré et sources d’information des personnes âgées : annexe 13

final « Guichet intégré et gestion de cas » : annexe 14


14

en développant l’offre de prestations et en renforçant la dans une perspective d’intégration des soins, les mécanismes

oursuivre le développement

(intégration des

de cas en lien avec le guichet intégré

De nombreuses expériences ont démontré qu’il est possible de faire évoluer l’organisation des soins et des services sur un territoire vers une meilleure coordination des prestations autour des patients en

outils communs. Ces derniers favorisent un dans le temps et dans

de renforcer les mécanismes de n entre intervenants et institutions sur la base de la méthode PRISMA (Programme de

Recherche sur l’intégration des services pour le maintien de l’autonomie), développée au Québec et l’intégration des soins et des

services à la personne âgée se réalise lorsque sont mis en place les mécanismes et les outils l’évaluation globale

système d’information

approche méthodologique

ue réseau un guichet intégré, afin de répondre efficacement sociales et de prestations en lien avec les

personnes âgées et anticiper les besoins des personnes vulnérables.

sociation Alzheimer,

Décliner le concept de guichet intégré en tenant compte de l’organisation socio-

et les 2 niveaux d’intervention Développer si nécessaire les outils et processus communs aux PE Définir un concept de base pour la mise en œuvre dans les différentes régions

sociale dans le canton de Vaud : degré et sources


Le projet a permis de développer, au sein d’un- Définition du concept du guichet intégré- Enquête auprès des retraités AVS sur l’accès à l’information médico- Description des processus partagé

adressage, repérage des situations à risque de déclin fonctionnel- Elaboration des outils communs

dimensions : santé, indépendance fonctionnelle, aspects familiaux et sociaux, aspects économiques et administratifs, environnement et sécurité)formulaire de suivi de la demand

- Pilote dans la région de Sainteacteurs ;

- Programme de formation des collaborateurs à l’utilisation des outils et définition de vignettes- Evaluation du pilote ; - Proposition de 3 scénarios de déploiement

Les travaux entrepris dans le cadre du guichet intégré se sont inscrits dans une perspective d’intégration des soins et de complémentarité desplus pro-actif , notamment en repérant les personprofessionnels, dès l’expression d’une 1séquences distinctes et indissociables

Les séquences et outils sont décrits dans le rapport les recommandations de mise en œuvre partagé.



Le guichet intégré permet de simplifier les démarches des usagers, en favorisant un accès de proximité aux informations et aux prestations médico-sociales. Ce n’est pas une structure supplémentaire mais un dispositif qui s’inscrit dans un processus collaboratif. Il est constitué des principaux lieux d’accueil et d’information d’une région, qui partagent une plateforme commune des processus d’accueil, d’analyse et de traitement des demandes de prestations médico-sociales.

au sein d’un groupe de travail cantonal, les éléments suivantsdu concept du guichet intégré et identification des principaux acteurs

Enquête auprès des retraités AVS sur l’accès à l’information médico-sociale ; partagés : accueil d’une demande d’information ou de prestation et

des situations à risque de déclin fonctionnel ; Elaboration des outils communs : guide d’entretien et alertes (construit sur le balayage de 5

: santé, indépendance fonctionnelle, aspects familiaux et sociaux, aspects économiques et administratifs, environnement et sécurité), référentielformulaire de suivi de la demande, diagnostic régional partagé ;

ion de Sainte-Croix afin de tester les outils et processus communs entre les

des collaborateurs à l’utilisation des outils et définition de vignettes

Proposition de 3 scénarios de déploiement.

travaux entrepris dans le cadre du guichet intégré se sont inscrits dans une perspective d’intégration s missions entre les acteurs. Ils visent en outre à rendre le système

en repérant les personnes vulnérables, et à modifier les pratiques des , dès l’expression d’une 1ère demande d’information ou d’aide médico-sociale,

et indissociables :

sont décrits dans le rapport final « Guichet intégré et gestion de casde mise en œuvre sur le plan régional, notamment sur la base d’un diagnostic


15

Le guichet intégré permet de simplifier les démarches des usagers, en favorisant un accès de proximité aux informations et

sociales. Ce n’est pas une structure supplémentaire mais un dispositif qui s’inscrit dans un processus collaboratif. Il est constitué des principaux lieux d’accueil et d’information d’une région, qui partagent une plateforme commune des processus d’accueil, d’analyse et de traitement des

les éléments suivants : acteurs impliqués ;

d’une demande d’information ou de prestation et

(construit sur le balayage de 5 : santé, indépendance fonctionnelle, aspects familiaux et sociaux, aspects

, référentiel d’interventions,

communs entre les

des collaborateurs à l’utilisation des outils et définition de vignettes ;

travaux entrepris dans le cadre du guichet intégré se sont inscrits dans une perspective d’intégration missions entre les acteurs. Ils visent en outre à rendre le système

et à modifier les pratiques des sociale, autour de 3

Guichet intégré et gestion de cas », ainsi que , notamment sur la base d’un diagnostic


16


Expérience retirée : � La demande d’information d’une personne doit être traitée avec le plus grand soin. En effet,

l’utilisation du guide d’entretien a permis d’identifier que 46% des demandes étaient des situations à risque qui nécessitaient une évaluation plus approfondie. Rendre le système pro-actif, c’est renforcer le processus d’accueil dans les différents lieux d’information.

� Il est important de placer l’usager au centre des préoccupations. Lui éviter de multiples contacts avec les différents acteurs médico-sociaux pour obtenir une information nécessite de revisiter les processus et surtout de définir les outils communs entre les acteurs. Cependant, il est nécessaire d’établir un diagnostic partagé entre les différents acteurs avant de se lancer dans cette démarche. Il est important d’identifier les lieux d’information qui reçoivent le plus de demandes et d’analyser la nature de ces demandes avant de déterminer les acteurs du guichet intégré. Cette étape peut prendre du temps, mais elle est nécessaire pour bien préparer le terrain aux changements.

� Il y a eu un décalage important entre le niveau de compréhension des instances décisionnelles qui ressentaient ce dispositif comme compliqué, et les professionnels du terrain qui le jugeaient utile et indispensable à l’amélioration du système. La question du numéro unique médico-social a souvent été évoquée.

� Plus les démarches seront pro-actives, plus les problèmes familiaux et environnementaux seront abordés, raison pour laquelle il est nécessaire de travailler l’articulation santé/social. Cette articulation a été difficile à mettre en place dans la phase pilote.

Gestion de cas

Objectif Développer dans les régions la gestion de cas ciblant les personnes âgées dépendantes en situation complexe et vivant à domicile.

Partenaires impliqués Réseaux, BRIOs, AVASAD, CHUV, FHV, médecins de famille


• Mutualiser et fédérer les initiatives démarrées autour de la gestion de cas • Articuler la gestion de cas avec le concept du guichet intégré • Définir les critères de la population-cible • Adopter des outils communs d’évaluation globale gériatrique et de suivi • Définir le cahier des charges des gestionnaires de cas et prévoir la formation

nécessaire

Cheffe de projet Brigitte Barussaud (RNB)

Calendrier Mars 2013 – juin 2015

Documents de référence Rapport final « Guichet intégré et gestion de cas » : annexe 14 Protocole d’analyse visant à valider les critères d’identification des cas complexes du groupe de travail « Gestion de cas » : annexe 15

Les réflexions conduites au sein du GT cantonal « Gestion de cas » et décrites dans le rapport final ont permis :

- De définir les objectifs de la gestion de cas et de la différencier d’un besoin de coordination transitoire ;

- De proposer des critères d’éligibilité à la gestion de cas, sur la base d’éléments connus de la littérature et des informations relevées avec le RAI. Ces critères sont liés à l’instabilité dans les 3 domaines suivants : l’état de santé, relation avec l’entourage et l’environnement, et la relation avec le système socio-sanitaire ;

- De proposer un profil du gestionnaire de cas : compétences spécifiques, aptitudes et connaissances requises ;

- D’identifier le processus partagé, issu de la séquence 2 « Evaluation multidimensionnelle » et permettant d’identifier les personnes en situation complexe à orienter sur la gestion de cas ;

- De préconiser un état des lieux des outils d’évaluation des besoins de l’usager afin de constituer une boîte à outils soutenant la pratique des gestionnaires de cas.


17


Expérience retirée : � La gestion de cas est une nouvelle fonction, à positionner dans l’organisation du système de santé

en synergie avec les autres formes de coordination. En effet, la gestion de cas s’adresse à un collectif restreint de personnes en situation complexe.

� Les principes de fonctionnement ont été établis. Il s’agit maintenant d’accompagner l’intégration de ce nouveau métier dans le système et de définir comment organiser la formation de ces nouveaux professionnels.

� Il est nécessaire de mutualiser les différentes expériences-pilotes et tenir compte des acquis développés au Réseau Santé du Haut Léman.

Analyse des urgences médico-sociales

Objectif Analyser les urgences médico-sociales des hôpitaux afin de pouvoir mettre en place les solutions appropriées en mobilisant et en coordonnant l’ensemble des ressources des réseaux

Partenaires impliqués Hôpitaux, Réseaux, AVASAD, médecins de famille, COAV


• Définir la notion d’urgences médico-sociales • Identifier les variables à analyser • Procéder à une 1ère analyse rétrospective des données à disposition (hôpitaux,

CMS) • Mettre en place un relevé dans les hôpitaux/CMS et analyser les données • Développer les solutions appropriées permettant d’éviter des hospitalisations

médico-sociales en urgence

Cheffe de projet Laurence Seematter (IUMSP)

Calendrier Janvier 2014 – juin 2015

Documents de référence Enquête sur l’information collectée sur les patients âgés aux urgences : annexe 16 Suivi des réunions du GT « Patients âgés aux urgences » : annexe 17 Minimal Data Set pour les services des urgences en suisse : annexe 17a)

Confronté à la difficulté de définir la notion d’urgences médico-sociale, le projet a été réorienté sur l’analyse du recours aux services d'urgences par la population âgée afin de soutenir ou de suivre la mise en place de solutions visant à éviter les hospitalisations médico-sociales. En 2014, l’IUMSP a réalisé un état des données récoltées lors de l'admission de patients âgés dans les services d'urgence des hôpitaux du canton. Il ressort de cette mini-enquête que la plupart des hôpitaux n’ont pas d’évaluation systématique des patients âgés sur des domaines gériatriques (status fonctionnel/cognitif/polymédication/…). Les hôpitaux qui disposent de ressources pour ce type d’évaluation par un gériatre consultant y voient un avantage en termes d’orientation du patient. Sur la base des résultats de cette étude et des discussions du groupe de travail intégrant urgentistes et gériatres, l’IUMSP a défini les conditions minimales afin de pouvoir caractériser le profil des personnes âgées, leur utilisation des services d’urgences et leur flux dans l’hôpital et la communauté :

• Disposer des informations du MDS-urgences, que tous les services d’urgences des hôpitaux ont adopté, avec le diagnostic d’admission et le diagnostic final, ainsi que de la statistique médicale.

• Disposer d’une information validée du status fonctionnel et cognitif de la personne âgée, sur la base d’instruments issus de la suite interRAI.

En revanche ces données ne permettent pas d’appréhender la question plus complexe des urgences médico-sociales, qui ne peut être traitée que sur la base d’une revue d’hospitalisation. Expérience retirée : � La notion d’urgences médico-sociales est souvent mentionnée et semble claire chez les différents

professionnels. Cependant lorsqu’il s’agit de l’appréhender sur le plan statistique, afin de quantifier ces situations, il est impossible de le faire. D’une part car il n’y a pas de consensus sur la définition, et d’autre part car l’information est lacunaire, notamment sur le plan social.


� La dimension fonctionnelle doit absolument être intégrée dans l’évaluation des situationsaux urgences, afin de faciliter les décisions d’orientation.

Axe 3 : Adapter l’hôpital pour préserver

Cet axe vise à préserver ou à récupérer l’indépendance fonctionnelle des personnes âgées hospitalisées,

en favorisant l’évolution des pratiques professionnelles et en assurant l’orientation adéquate des

patients dès leur admission afin d’éviter le déclin fonctionnel iatrogène.

Centres de gériatrie ambulatoires

Objectif Harmoniser le fonctionnement des consultations ambulatoires gériatriques dans les réseaux.

Partenaires impliqués Réseaux, CHUV,


• Adopter les outils communs d’évaluation globale gériatrique et de prise en charge• Définir les prestations communes et le rôle de coordination des consultations

ambulatoires gériatriques dans les réseaux• Promouvoir les

traitants • Définir les liens avec les programmes soins aigus aux seniors développés dans les

hôpitaux • Développer des indicateurs communs d’activité et de clientèle

Calendrier Mars 2013 –

Documents de référence Modèle formulaire demande de consultationModèle Flyer Projet relevé cliniqueListe indicateurs d’activitéPrésentation rôle des consultations ambulatoires au

Faisant suite au projet GERIACOM (Gériatrie ambulatoire et communautaire) mené service de gériatrie du CHUV et le réseau développées dès 2012 avant la mise en œuvre du programme V&Spour la région Nord et Est, et du CHUV pour la région Centreexpertise gériatrique au sein de la communauté.Il n’y a pas eu de structure de projetresponsables de ces consultations ainsi que des représentants du Service de la Santé Publique (Noémie Hainard et Eliane Deschamps). Ce groupevisait essentiellement à adopter des outils, des proceles pratiques et les dotations, notamment l’implication des physiothérapeutes et des ergothérapeutesLa question de l’informatisation descruciale. Elle est de la responsabilité des institutions.La plupart des réflexions ont été pensées en cohérence avec le fonc



doit absolument être intégrée dans l’évaluation des situationsaux urgences, afin de faciliter les décisions d’orientation.

Adapter l’hôpital pour préserver l’indépendance des seniors.



on afin d’éviter le déclin fonctionnel iatrogène.

Actions développées 2012-2015 : � Soutenir le développement des centres de gériatrie

ambulatoires et communautaires.

� Lancer un projet-pilote « Soins Aigus au Seniors

hôpital régional.

� Etudier l’opportunité d’introduire l’outil RAI en milieu aigu

ambulatoires et communautaires

Harmoniser le fonctionnement des consultations ambulatoires gériatriques dans les

CHUV, hôpitaux FHV

Adopter les outils communs d’évaluation globale gériatrique et de prise en chargeDéfinir les prestations communes et le rôle de coordination des consultations ambulatoires gériatriques dans les réseaux Promouvoir les consultations ambulatoires gériatriques auprès des médecins

Définir les liens avec les programmes soins aigus aux seniors développés dans les

Développer des indicateurs communs d’activité et de clientèle

– décembre 2014

ormulaire demande de consultation RSNB : annexe 18 Modèle Flyer du RSHL : annexe 19 Projet relevé clinique intégré: annexe 20 Liste indicateurs d’activité : annexe 21 Présentation rôle des consultations ambulatoires au COPIL V&S : annexe

Faisant suite au projet GERIACOM (Gériatrie ambulatoire et communautaire) mené conjointement le réseau ARCOS, les consultations ambulatoires gériatriques se sont ise en œuvre du programme V&S, sous la responsabilité des réseaux

t du CHUV pour la région Centre. La région Ouest envisage d’intégrer cette expertise gériatrique au sein de la communauté. Il n’y a pas eu de structure de projet, mais la création d’un groupe de travail, réunissant les différents

ainsi que des représentants du Service de la Santé Publique (Noémie Hainard et Eliane Deschamps). Ce groupe s’est réuni régulièrement de mars 2013 à décevisait essentiellement à adopter des outils, des processus et des indicateurs communs afin d’harmoniser

et les dotations, notamment l’implication des physiothérapeutes et des ergothérapeutesLa question de l’informatisation des données n’a pas pu être traitée, bien que cette question soit cruciale. Elle est de la responsabilité des institutions. La plupart des réflexions ont été pensées en cohérence avec le fonctionnement des centres mémoires.


18

doit absolument être intégrée dans l’évaluation des situations arrivant

l’indépendance des seniors.



centres de gériatrie

Soins Aigus au Seniors » dans un

l’outil RAI en milieu aigu.

Harmoniser le fonctionnement des consultations ambulatoires gériatriques dans les

Adopter les outils communs d’évaluation globale gériatrique et de prise en charge Définir les prestations communes et le rôle de coordination des consultations

consultations ambulatoires gériatriques auprès des médecins

Définir les liens avec les programmes soins aigus aux seniors développés dans les

annexe 22

conjointement par le ériatriques se sont

sous la responsabilité des réseaux age d’intégrer cette

réunissant les différents ainsi que des représentants du Service de la Santé Publique (Noémie

réuni régulièrement de mars 2013 à décembre 2014 et ssus et des indicateurs communs afin d’harmoniser

et les dotations, notamment l’implication des physiothérapeutes et des ergothérapeutes. données n’a pas pu être traitée, bien que cette question soit

tionnement des centres mémoires.


Les centres de gériatrie ambulatoires � venir en appui aux médecins traitants dans la prise en charge des personnes âgées, notamment

celles avec des besoins complexes� favoriser un dépistage des syndromes g

déclin fonctionnel et d’hospitalisation� favoriser la mise en place de mesures de prévention du déclin fonctionnel� soutenir la formation des futurs médecins praticiens� contribuer au développement

Elles constituent le 4ème pilier du « politique Vieillissement et Santé. Expérience retirée : � l’articulation de ces consultations avec un dispositif communa

de premier recours sera reprise dans le cadre du projet «

Déployer le programme « Soins aigus aux seniors

Objectif Implanter un programme soins aigus aux seniors, composé d’une unité dédiée aux soins à la PA, d’une équipe de consultations mobile intraactive aux urgences et dans les autres services et d’une consultation ambulatoire gériatrique.

Partenaires impliqués EHC, FdC, CHUV


• Créer un programme SAS au sein de l’hôpital• Introduire un set d’outil d’évaluation gériatrique globale• Identifier les patients à risque de déclin fonctionnel• Adapter les pratiques à la prise en charge de la PA• Anticiper l’orientation des PA dès leur admission• Mettre en place les conditions nécessaire

Cheffes de projet Rebecca Dreher, Nicole Doser (EHC)

Calendrier Juin 2013 – décembre 2016

Documents de référence Description du projetCritères d’inclusionPrésentation de l’unité SAS au congrèsvieillissement organisé par l’HES La SourceRapport final



centres de gériatrie ambulatoires et communautaires poursuivent les objectifs suivants venir en appui aux médecins traitants dans la prise en charge des personnes âgées, notamment celles avec des besoins complexes favoriser un dépistage des syndromes gériatriques associés à un risque accru de morbidité, de déclin fonctionnel et d’hospitalisation favoriser la mise en place de mesures de prévention du déclin fonctionnel soutenir la formation des futurs médecins praticiens contribuer au développement la coordination gériatrique régionale

programme Soins aigus aux seniors » proposé dans le cadre de la

l’articulation de ces consultations avec un dispositif communautaire centré sur le cabinet du médecin de premier recours sera reprise dans le cadre du projet « Régions de Santé »

Soins aigus aux seniors » à l’EHC

Implanter un programme soins aigus aux seniors, composé d’une unité dédiée aux soins à la PA, d’une équipe de consultations mobile intraactive aux urgences et dans les autres services et d’une consultation ambulatoire

EHC, FdC, CHUV

er un programme SAS au sein de l’hôpital Introduire un set d’outil d’évaluation gériatrique globale Identifier les patients à risque de déclin fonctionnel Adapter les pratiques à la prise en charge de la PA Anticiper l’orientation des PA dès leur admission à l’hôpital Mettre en place les conditions nécessaires à l’évaluation du projet

Rebecca Dreher, Nicole Doser (EHC)

décembre 2016

Description du projet Interface: annexe 23 Critères d’inclusion : annexe 24 Présentation de l’unité SAS au congrès intercantonal du 03.12.15 sur les enjeux du vieillissement organisé par l’HES La Source: annexe 25 Rapport final : attendu à fin 2016


19

suivants : venir en appui aux médecins traitants dans la prise en charge des personnes âgées, notamment

ériatriques associés à un risque accru de morbidité, de

» proposé dans le cadre de la

utaire centré sur le cabinet du médecin

Implanter un programme soins aigus aux seniors, composé d’une unité de soins dédiée aux soins à la PA, d’une équipe de consultations mobile intra-hospitalière active aux urgences et dans les autres services et d’une consultation ambulatoire

à l’évaluation du projet

intercantonal du 03.12.15 sur les enjeux du


A la suite des Etats Généraux, l’EHC a soins aigus aux seniors au sein de l’institution1ères discussions ont eu lieu en juin 2012 et le projet a officiellement démarré en juistructure de projet interne à l’EHC a été définie avec la participation d’Eliane Deschamps dans le comité de pilotage pour assurer le suivi et le lien avec le programme V&S.unité ont été mises en œuvre progressivementspécialisé et formation spécifique de l’équipe soignante en lien avec le CTR, adaptations architecturales, définition des processus internes, introduction de certaines pratiques de réadaLes 1ers patients ont été accueillis en mars 2014. L’inauguration a eu lieu au mois d’octobreLes critères d’inclusion et les indicateurs de suivi ont été développés sur la base de l’expérience de l’unité SAS du CHUV. Un effort particulier a été accompli afin que les outils utilisés soient le plus compatibles avec la famille interRAI. Les modalités de financement d’une telle unité ont étédistinguant les sources de financement unité), des PIG (coûts spécifiques aux prestations gériatriques) et le financement V&S (dégressif lié aux coûts de la structure du projet). Durant cette période, l’EHC a travaillé sur les conditifacturation des DRG gériatriques, qui va influencer la part liée aux PIG.

Il a été décidé d’attendre les résultats de l’évaluation du projet pour définir la stratégie de développement de telles unités dans les autres hôpitaux du cantentré en matière pour soutenir financièrement les projets visant les processus et les modifications de pratique au sein de l’hôpital, notamment le projet «des EhNV.

Expérience retirée : � La culture de prise en charge hospitalière des personnes âgées fragiles doit être portée par le plus

haut niveau du management institutionnel� Les hôpitaux doivent modifier leurs pratiques

la création d’une unité spécialisée.� Une adaptation des prises en charge

fonctionnel, dans les principaux services à haute densité de personnes âgées, favorisera une mutation en profondeur de l’hôpi

� L’application des DRG gériatriques semble être un bon incitatif pour amorcer ces changements de pratique.

� Les hôpitaux de soins aigus doivent profiter de la proximité et de l’expérience des CTR et les considérer comme une ressource dans les formations



A la suite des Etats Généraux, l’EHC a rapidement affiché sa volonté de développer un programme de soins aigus aux seniors au sein de l’institution et a proposé un projet au Service de la Santé Publique.1ères discussions ont eu lieu en juin 2012 et le projet a officiellement démarré en juistructure de projet interne à l’EHC a été définie avec la participation d’Eliane Deschamps dans le comité de pilotage pour assurer le suivi et le lien avec le programme V&S. Les conditions nécessaires à une telle

ogressivement : fort soutien de la direction, engagement du personnel spécialisé et formation spécifique de l’équipe soignante en lien avec le CTR, adaptations architecturales, définition des processus internes, introduction de certaines pratiques de réadaptation en milieu aigu.

en mars 2014. L’inauguration a eu lieu au mois d’octobreLes critères d’inclusion et les indicateurs de suivi ont été développés sur la base de l’expérience de

ort particulier a été accompli afin que les outils utilisés soient le plus

Les modalités de financement d’une telle unité ont été définies par le Service de la Santé Publique, en distinguant les sources de financement provenant de la facturation par DRG (activité normale d’une unité), des PIG (coûts spécifiques aux prestations gériatriques) et le financement V&S (dégressif lié aux coûts de la structure du projet). Durant cette période, l’EHC a travaillé sur les conditions nécessaires à la facturation des DRG gériatriques, qui va influencer la part liée aux PIG.

Il a été décidé d’attendre les résultats de l’évaluation du projet pour définir la stratégie de développement de telles unités dans les autres hôpitaux du canton. Cependant le programme V&S est entré en matière pour soutenir financièrement les projets visant les processus et les modifications de pratique au sein de l’hôpital, notamment le projet « Equipe de gériatrie hospitalière aux soins aigus

La culture de prise en charge hospitalière des personnes âgées fragiles doit être portée par le plus haut niveau du management institutionnel

doivent modifier leurs pratiques ; il est important que cette mutation ne se limite la création d’une unité spécialisée. Une adaptation des prises en charge des personnes âgées en fonction du risque de déclin fonctionnel, dans les principaux services à haute densité de personnes âgées, favorisera une mutation en profondeur de l’hôpital.

n des DRG gériatriques semble être un bon incitatif pour amorcer ces changements de

Les hôpitaux de soins aigus doivent profiter de la proximité et de l’expérience des CTR et les considérer comme une ressource dans les formations à mettre en place.


20

affiché sa volonté de développer un programme de et a proposé un projet au Service de la Santé Publique. Les

1ères discussions ont eu lieu en juin 2012 et le projet a officiellement démarré en juin 2013. Une structure de projet interne à l’EHC a été définie avec la participation d’Eliane Deschamps dans le comité

Les conditions nécessaires à une telle : fort soutien de la direction, engagement du personnel

spécialisé et formation spécifique de l’équipe soignante en lien avec le CTR, adaptations architecturales, ptation en milieu aigu.

en mars 2014. L’inauguration a eu lieu au mois d’octobre 2014. Les critères d’inclusion et les indicateurs de suivi ont été développés sur la base de l’expérience de

ort particulier a été accompli afin que les outils utilisés soient le plus

définies par le Service de la Santé Publique, en provenant de la facturation par DRG (activité normale d’une

unité), des PIG (coûts spécifiques aux prestations gériatriques) et le financement V&S (dégressif lié aux ons nécessaires à la

Il a été décidé d’attendre les résultats de l’évaluation du projet pour définir la stratégie de

rogramme V&S est entré en matière pour soutenir financièrement les projets visant les processus et les modifications de

Equipe de gériatrie hospitalière aux soins aigus »

La culture de prise en charge hospitalière des personnes âgées fragiles doit être portée par le plus

il est important que cette mutation ne se limite pas à

en fonction du risque de déclin fonctionnel, dans les principaux services à haute densité de personnes âgées, favorisera une

n des DRG gériatriques semble être un bon incitatif pour amorcer ces changements de

Les hôpitaux de soins aigus doivent profiter de la proximité et de l’expérience des CTR et les


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Etudier l’opportunité d’introduire l’outil RAI en milieu aigu (en lien avec axe 5)

Objectif Tester le module RAI soins aigus

Partenaires impliqués EHC, CHUV, SSP


• Tester l’outil RAI soins aigus à l’EHC et au CHUV • Etudier la faisabilité d’une introduction ciblée de l’outil dans les unités de soins

aigus, déterminer la validité et la fiabilité des données • Définir les données utiles à la continuité des soins entre l’hôpital et les soins à

domicile • Analyser les profils de clientèles des 2 hôpitaux pilotes

Cheffe de projet Nathalie Wellens (SSP)

Calendrier Dès octobre 2014

Documents de référence Colloque sur les outils RAI du 9 octobre 2012 : http://www.vd.ch/themes/sante/organisation/programmes-de-sante-publique/vieillissement-et-sante/colloques/ Symposium «Une partition commune pour la continuité de soins » : http://www.vd.ch/themes/sante/organisation/information-en-sante-publique/symposium-20-avril-2015/ Feuille de route interRAI : annexe 26

De nombreux projets conduits dans les hôpitaux et dans les réseaux ont abouti aux mêmes conclusions : il est important que les hôpitaux de soins aigus introduisent l’évaluation fonctionnelle afin d’améliorer les pratiques de prise en charge des personnes âgées, mais aussi faciliter les décisions d’orientation. Un colloque sur les outils RAI a été organisé le 9 octobre 2012 et avait pour objectif de sensibiliser les professionnel-le-s des différentes institutions aux éléments du RAI (contenu clinique, évaluation, enjeux dans les lieux de soins, etc.), mais aussi de procéder à une réflexion commune qui permette d’avancer et de soutenir la réflexion sur l’implantation du RAI dans le canton de Vaud.

Dès 2014, avec l’arrivée de la nouvelle cheffe de service, la stratégie du Service de la Santé Publique s’est affirmée dans la volonté d’implanter les outils provenant de la famille interRAI. Dans cette perspective, une experte « InterRAI » a été engagée en octobre 2014 afin de définir la feuille de route « interRAI » et la mettre en œuvre dans l’ensemble des lieux de soin. Déployer les outils cliniques de la famille interRAI contribue à diffuser la culture gériatrique, à constituer les bases d’un langage commun, et à renforcer la coordination des soins.

Le symposium « Une partition commune pour la continuité des soins » a été organisé le 20 avril 2015, dans le cadre d’un workshop interRAI ayant à Lausanne.

Le décret sur le développement d’outils et de processus favorisant la continuité et la coordination des soins fixe cette résolution dans des bases légales. Il est en phase de discussion au sein du Grand Conseil.


Axe 4 : Valoriser les compétences pour améliorer les soins aux seniors.

Cet axe a pour objectif principal de nombre suffisant et en qualification adéquate, afin de mettre en œuvre et atteindre les objectifs de la politique Vieillissement et Santé du canton.Les différentes actions doivent permettre

� d’adapter la formation de base agissant au niveau du système de formation.

� d’améliorer les compétences des professionnels actuels en renforçant la grade et continue.

� de valoriser les activités de la gériatrie afin d’attirer et de retenir des professionnels qualifiés dans ce domaine d’activité.

� de développer de nouveaux domaines de compétences.

Formation continue « Médecine de la personne âgée

famille

Objectif Développer un programme annuel de formation continue ciblant les soins à la personne âgée destiné aux médecins de

Partenaires impliqués Services de gériatrie, psychofamille Vaud


• Proposer aux médecins de famille un programme de formation traitant de situations fréquentes rencontrées

• Prévoir une session interprofessionnelle

Chef de projet Sous la responsabilité du comité Médecins de famille Vaud

Documents de référence http://www.mfvaud.ch/themes/formations/formation

Depuis 2013, ce programme de formation continuefamille Vaud en étroite collaboration avec le Service universitaire de psychiatrie de l’âge avancé du CHUV, le Service de Gériatrie et de réadaptation gériatrique du CHUV et le Centre LeMémoire CHUV. Ces colloques sont fréquentés à chaque fois par plus d’une centaine de médecins, et enregistrent une excellente satisfaction.

10 janvier 2013 : « Docteur, ma mère perd la tête… »20 juin 2013 : « Docteur, mon père tombe … »7 novembre 2013 : « Mes parents: c’est la crise … »16 janvier 2014 : « Docteur, pas de problème, je conduis depuis 50 ans… »19 juin 2014 : « Docteur, ma mère perd du poids … »20 novembre 2014 : Symposium interprofessionnel 15 janvier 2015 : « Docteur, je reprendrai bien un petit somnifère…25 juin 2015 : « Docteur, une coloscopie à mon âge12 novembre 2015 : Symposium interprofessionnel



Valoriser les compétences pour améliorer les soins aux seniors.

if principal de mettre à disposition des patients âgés des professionnels en nombre suffisant et en qualification adéquate, afin de mettre en œuvre et atteindre les objectifs de la politique Vieillissement et Santé du canton.

t permettre : formation de base de l'ensemble des futurs professionnels de santé en

agissant au niveau du système de formation. méliorer les compétences des professionnels actuels en renforçant la

les activités de la gériatrie afin d’attirer et de retenir des professionnels qualifiés dans ce domaine d’activité.

évelopper de nouveaux domaines de recherche afin de faire évoluer les

Actions à développer 2012-2015 : � Réaliser des cours de formation continue en partenariat

avec l’Association de médecins de famille

� Créer une commission de formation «

Santé » et développer le programme de formation V&S

� Mettre en place un symposium interprofession

« Vieillissement et Santé » .

Médecine de la personne âgée » destinée aux médecins de

Développer un programme annuel de formation continue ciblant les soins à la personne âgée destiné aux médecins de famille.

de gériatrie, psycho-gériatrie, Centre mémoire Leenards, médecins de famille Vaud

Proposer aux médecins de famille un programme de formation traitant de situations fréquentes rencontrées dans le cabinet médical Prévoir une session interprofessionnelle

Sous la responsabilité du comité Médecins de famille Vaud

http://www.mfvaud.ch/themes/formations/formation-de-geriatrie/

de formation continue est organisé par l’Association des médecins de collaboration avec le Service universitaire de psychiatrie de l’âge avancé du

CHUV, le Service de Gériatrie et de réadaptation gériatrique du CHUV et le Centre LeCes colloques sont fréquentés à chaque fois par plus d’une centaine de médecins, et

enregistrent une excellente satisfaction.

« Docteur, ma mère perd la tête… » « Docteur, mon père tombe … » « Mes parents: c’est la crise … » « Docteur, pas de problème, je conduis depuis 50 ans… » « Docteur, ma mère perd du poids … » Symposium interprofessionnel « Vieillir chez soi – vieillir ailleurs »

Docteur, je reprendrai bien un petit somnifère… » Docteur, une coloscopie à mon âge ? »

Symposium interprofessionnel «Tout savoir sur le RAI... Pour ne pas rater le train!»


22

Valoriser les compétences pour améliorer les soins aux seniors.

ettre à disposition des patients âgés des professionnels en nombre suffisant et en qualification adéquate, afin de mettre en œuvre et atteindre les objectifs de la

de l'ensemble des futurs professionnels de santé en

méliorer les compétences des professionnels actuels en renforçant la formation post-

les activités de la gériatrie afin d’attirer et de retenir des professionnels

afin de faire évoluer les

Réaliser des cours de formation continue en partenariat

avec l’Association de médecins de famille – VD.

Créer une commission de formation « Vieillissement et

et développer le programme de formation V&S.

Mettre en place un symposium interprofessionnel annuel

» destinée aux médecins de

Développer un programme annuel de formation continue ciblant les soins à la

, Centre mémoire Leenards, médecins de

Proposer aux médecins de famille un programme de formation traitant de

geriatrie/

est organisé par l’Association des médecins de collaboration avec le Service universitaire de psychiatrie de l’âge avancé du

CHUV, le Service de Gériatrie et de réadaptation gériatrique du CHUV et le Centre Leenaards de la Ces colloques sont fréquentés à chaque fois par plus d’une centaine de médecins, et

«Tout savoir sur le RAI... Pour ne pas rater le train!»


23


14 janvier 2016 : « Docteur, du sport à mon âge ?… comment passer des pantoufles aux baskets ? » 16 juin 2016 : « Docteur, j'ai encore mal... »

Expérience retirée : � La formation est un levier et un outil d’accompagnement au changement à renforcer. � L’importance du travail en collaboration des différents intervenants afin d’offrir des colloques qui

répondent aux besoins de la pratique. � Ces colloques doivent accompagner le renforcement du rôle du médecin traitant, notamment sa

capacité à orienter les patients dans le système.

Créer une commission de formation continue « Vieillissement et Santé » et

développer le programme de formation V&S

Objectif Constituer une commission vaudoise « Vieillissement et Santé » chargée de mettre en place une politique de formation et veiller à son application.

Partenaires impliqués Les organismes de formation continue en lien avec le domaine « Vieillissement et Santé »


• Cartographier les formations continues existantes en Suisse Romande (médecins, infirmier-ère-s, autres soignants) et les répertorier selon les 2 niveaux : sensibilisation ou approfondissement

• Promouvoir les formations existantes répondant aux besoins de la politique V&S et soutenir le développement de formations manquantes

• S’assurer de la création d’une plateforme d’information sur internet afin de coordonner et diffuser l’offre de formation (selon les 2 niveaux) auprès de tous les acteurs offrant des soins aux personnes âgées.

• Elaborer une offre coordonnée de formation • Améliorer les compétences des professionnels actuels, afin qu’elles soient

adaptées aux besoins spécifiques d’une clientèle âgée.

Chefs de projet Président de la commission de formation continue : Christian Weiler (Fondation Primeroche) Cheffes de projet : Noémie Hainard puis Neelab Saidami (SSP)

Calendrier Décembre 2013 – octobre 2015

Documents de référence Enquête : annexe 27 Présentation enquête par questionnaire : annexe 28 Présentation enquête par focus groupe : annexe 29 Base de données des réponses : annexe 30 Rapport EESP « L’offre de formations post-graduées et continues V&S répond-elle aux besoins des professionnel-le-s?: annexe 31

La commission de formation continue V&S a été créée en réunissant les responsables des principaux organismes formateurs (IUFRS, HES la Source, HESAV, EESP, Espaces Compétences, DGES) et les responsables de formation des grandes institutions (AVDEMS, AVASAD, CHUV). M. Christian Weiler a été nommé président par le COPIL V&S, il a été appuyé dans sa tâche par une cheffe de projet. Dans un premier temps, une enquête destinée aux organismes vaudois de formation a été élaborée afin

de faire un état des lieux des formations post-graduées et continues existantes dans le canton. Les

données recueillies doivent servir, d’une part, à mettre en place une plateforme d’informations qui

permettra de coordonner et diffuser l’offre de formation auprès de tous les acteurs dispensant des soins

aux personnes âgées et, d’autre part, à déterminer les formations manquantes pour soutenir leur

développement. La récolte des données s’est réalisée au courant du 2ème semestre 2014. Le résultat est

mitigé car seulement 11 centres de formation sur 32 ont répondu, permettant de recenser 27

formations. Il a été décidé de ne pas relancer les centres de formation mais de réfléchir sur les éléments

à faire figurer sur la plateforme internet pour inciter les centres formateurs à compléter les


24


informations. Des contacts ont été pris avec 2 entreprises qui ont fourni des offres mais les démarches

n’ont pas été plus loin.

La 2ème étape, menée par l’EESP et qui s’est étalée de septembre 2014 à mai 2015, a été de constituer

des focus groupes afin d’examiner dans quelle mesure l’offre existante de formation continue répond

aux besoins des divers professionnels travaillant auprès de personnes âgées. Cinq focus groupes, de 8 à

12 personnes ont été créés avec des représentant-e-s de diverses corporations médicales, sociales, de

soins et de services travaillant avec des personnes âgées, et représentant-e-s des milieux associatifs et

bénévoles. Le rapport de l’EESP, transmis en automne 2015, synthétise les différents résultats et vient

compléter les informations obtenues par le questionnaire. Il doit servir de base de réflexion pour

construire la suite.

Expérience retirée : � Les principaux acteurs de la formation étaient enthousiastes et se sont bien impliqués dans la

commission afin d’élaborer le questionnaire permettant l’inventaire des formations. Cependant il a été très difficile d’obtenir des réponses à l’enquête par les différents organisateurs de formation. Il est donc impossible d’avoir une vision globale de l’ensemble des formations fournies.

� Face à cette pléthore d’offres du marché de la formation, il est difficile d’harmoniser le contenu et les reconnaissances des formations.

� Il n’est pas simple d’appréhender les besoins de formation des professionnels et il existe toujours un décalage entre le contenu des programmes et les réels besoins des soignants.

Mettre en place un symposium interprofessionnel annuel « Vieillissement et Santé »

Le symposium interprofessionnel poursuit les objectifs suivants :

− Diffuser et partager les valeurs de la politique V&S

− Soutenir la mise en œuvre des différentes mesures

− Former les professionnel-le-s

− Etablir un bilan ponctuel et communiquer sur les différentes actions menées dans le cadre de V&S

− Promouvoir les formations basées sur l’interprofessionnalité et l’«inter-institutionnalité

Le 1er symposium interprofessionnel était planifié en novembre 2014 au Swiss Tech Convention Center à

l’EPFL et devait traiter de la thématique «Vieillir chez soi – vieillir ailleurs ». Trois mois avant la

communication du symposium, le constat a été fait que de nombreux événements avaient lieu dans la

même période et ciblait le même public. Il a donc été décidé de réduire le programme à ½ journée et de

limiter le public-cible aux médecins et aux professionnels du domicile.

En avril 2015, le symposium « Une partition commune pour la continuité des soins » a été organisé dans

le même esprit.


Axe 5 : Renseigner pour piloter la politique Vieillissement et Santé.

Cet axe a pour objectif de fournir des informations factuelles, quantitatives se rapportant à l’ensemble

de la population âgée permettant de décider les orientations de la Politique Vieillissement et Santé du

canton de Vaud. Il permet aussi d’adapter et compléter le système d’informati

permette le pilotage de cette politique.

Les quatre actions figurent comme intentions dans le tableau ci

Développer un observatoire du vieillissement au niveau cantonal (COAV)

Objectif Disposer d’indicateurs et d’informations factuelles permettant le pilotage de la politique V&S

Partenaires impliqués SSP, COAV, IUMSP


• Construire l’Observatoire du Vieillissement sur la base du COAV et des travaux en lien avec la cohorte LC65• Définir et mesurer périodiquement les indicateurs relatifs à la politique V

différents projets qui en font partie• Définir les informations à produire par les partenaires et projets, en accord avec

SSP • Analyser l’information produite par l’IUMSP (Lc65+, enquête IUMSP sur les soins et

les préférences, etc.) ou d’autres so• Analyser l’information produite dans le cadre des projets

Chef de projet Travaux conduits par le

Calendrier Dès mars 2013

Documents de référence Proposition de Le RAI et autres instruments d’évaluationrelatifs aux PA dans le réseau de soinsIndicateurs de soins, attentes et préférences des personnes âgées noninstitutionnalisées dans le canton de VaudLA SANTÉ DES AÎNÉSLausanne : annexe 35Utilisation des statistiques des soins ambulatoires pour l’analyse des consultations médicales des PAMédicaments chez les seniors

Dès 2013, le programme V&S a subventionné le COAV pour mettre en œuvre l’axe 5 de la politique V&Set a soutenu la pérennisation de la cohorte LC65+COAV ont été définies en étroite collaboration. Le programme V&S a pu bénéficier à tout moment de l’aide et du soutien du COAV dans l’ensemble des réflexions.



pour piloter la politique Vieillissement et Santé.


a population âgée permettant de décider les orientations de la Politique Vieillissement et Santé du

canton de Vaud. Il permet aussi d’adapter et compléter le système d’information sanitaire afin qu’il

e le pilotage de cette politique.

Actions à développer 2012-2015� Développer un observatoire du vieillissement au

niveau cantonal (COAV)

� Définir des indicateurs pour chaque action à

développer à court terme

� Analyser la pertinence d’introduire la famille d’outils

interRAI (H,EMS)

� Développer la cohorte LC65+

Les quatre actions figurent comme intentions dans le tableau ci-dessous :


Disposer d’indicateurs et d’informations factuelles permettant le pilotage de la V&S

SSP, COAV, IUMSP

Construire l’Observatoire du Vieillissement sur la base du COAV et des travaux en lien avec la cohorte LC65 Définir et mesurer périodiquement les indicateurs relatifs à la politique Vdifférents projets qui en font partie Définir les informations à produire par les partenaires et projets, en accord avec

Analyser l’information produite par l’IUMSP (Lc65+, enquête IUMSP sur les soins et les préférences, etc.) ou d’autres sources de données existantes Analyser l’information produite dans le cadre des projets

Travaux conduits par le COAV

Dès mars 2013

de rôle du COAV dans l’accompagnement de la politique V&SLe RAI et autres instruments d’évaluation, d’orientation et de communication relatifs aux PA dans le réseau de soins : annexe 33 Indicateurs de soins, attentes et préférences des personnes âgées noninstitutionnalisées dans le canton de Vaud : annexe 34 LA SANTÉ DES AÎNÉS : Portrait de la santé et de ses déterminants sociaux en ville de

annexe 35 Utilisation des statistiques des soins ambulatoires pour l’analyse des consultations médicales des PA : annexe 36 Médicaments chez les seniors vaudois à domicile: nombre et composition

Dès 2013, le programme V&S a subventionné le COAV pour mettre en œuvre l’axe 5 de la politique V&Set a soutenu la pérennisation de la cohorte LC65+. Dès lors, les ressources, rôles et responsabilités

ollaboration. Le programme V&S a pu bénéficier à tout moment de l’aide et du soutien du COAV dans l’ensemble des réflexions.


25

pour piloter la politique Vieillissement et Santé.


a population âgée permettant de décider les orientations de la Politique Vieillissement et Santé du

on sanitaire afin qu’il

2015 : Développer un observatoire du vieillissement au

Définir des indicateurs pour chaque action à

Analyser la pertinence d’introduire la famille d’outils


Disposer d’indicateurs et d’informations factuelles permettant le pilotage de la

Construire l’Observatoire du Vieillissement sur la base du COAV et des travaux en

Définir et mesurer périodiquement les indicateurs relatifs à la politique V&S et aux

Définir les informations à produire par les partenaires et projets, en accord avec

Analyser l’information produite par l’IUMSP (Lc65+, enquête IUMSP sur les soins et

agnement de la politique V&S : ann.32 , d’orientation et de communication

Indicateurs de soins, attentes et préférences des personnes âgées non-

Portrait de la santé et de ses déterminants sociaux en ville de

Utilisation des statistiques des soins ambulatoires pour l’analyse des consultations

nombre et composition : lien 36

Dès 2013, le programme V&S a subventionné le COAV pour mettre en œuvre l’axe 5 de la politique V&S . Dès lors, les ressources, rôles et responsabilités du

ollaboration. Le programme V&S a pu bénéficier à tout moment de


26


Dans ce cadre, le COAV a réalisé les travaux suivants :

• Appui méthodologique à la définition d’indicateurs, l’analyse et l’interprétation des données en lien avec les différents projets décrits ci-dessus ;

• Analyse exploratoire des données individuelles d’évaluation gériatrique de l’AVASAD et des EMS ;

• Analyse de données populationnelles recueillies dans le cadre de l’enquête sur les soins et les attentes de la population âgée non institutionnalisée ;

• Exploitation des données de la cohorte LC65+ ;

• Organisation d’une conférence « Mieux comprendre la fragilisation liée à l’âge » donnée à l’occasion des 10 ans de la cohorte Lc65+ ;

• Analyse de faisabilité sur le développement de statistiques dans le secteur ambulatoire ; Ces différents développements s’inscrivent dans le cadre de l’observatoire de la santé. Expérience retirée : � Le pilotage d’une politique est primordial et il doit s’appuyer sur des informations fiables, récoltées

par des outils standardisés, validés et liés à l’activité clinique. � Le monitoring qui permet de suivre le développement et les résultats d’un processus ou d’une

activité, est requis pour le pilotage d’une politique ou d’un dispositif, qui implique des prises de décision impactant le système.

Actions prévues dans le plan d’actions 2012-2015, mais non développées

Axe 1 : Approches préventives communautaires et visites préventives à domicile

Cette action devait initier le développement d’un concept permettant d’identifier les personnes à risque de perte d’autonomie afin de leur proposer des interventions préventives et une prise en charge appropriée. Les objectifs suivants avaient été définis :

• Développer des stratégies différenciées selon la population-cible (PA robuste ou vulnérable) ; • Adapter et proposer un questionnaire d’auto-évaluation de type « Profil de Santé » afin

d’identifier les facteurs de risque de déclin fonctionnel et faire le lien avec le médecin traitant ; • Développer un concept de programmes de visites préventives à domicile ; • Articuler avec le programme « Pas de retraite pour ma santé» ; • Tester le concept proposé.

Ce projet n’a pas pu être lancé durant la période 2012-2015. Le guichet intégré permet en partie d’atteindre certains des objectifs, notamment par l’identification des personnes à risque de déclin fonctionnel.


27


Axe 2 : Soutenir le déploiement des centres régionaux ambulatoires et

communautaires pour les personnes âgées (CRACPA)

Cette action avait pour ambition de soutenir le déploiement des centres régionaux ambulatoires et communautaires pour les personnes âgées et développer des synergies entre les consultations ambulatoires de gériatrie, psycho-gériatrie et les centre mémoire, afin d’offrir à la population âgée une approche globale de prise en charge.

Les objectifs suivants avaient été définis : • Identifier les spécificités des 3 consultations et les approches communes • Développer les synergies en termes d’admission, de prise en charge, de suivi et de coordination

dans la prise en charge de la population âgée • Développer des indicateurs communs d’activité et de description de clientèle • Définir la politique de communication

Ce projet n’a pas démarré, cependant les régions ont développé leurs différentes consultations, soit sous le même toit, soit dans une proximité géographique, ce qui est favorable au développement de synergies.

Axe 3 : Développer un cadre de référence « Approche adaptée à la personne âgée en

milieu hospitalier ».

Le cadre de référence envisagé a pour but de guider les hôpitaux dans la diffusion de la culture des soins

à la personne âgée. Il doit répondre aux objectifs suivants :

• S’inspirer du référentiel québécois, mentionné dans la politique V&S ; • Tenir compte des expériences de l’EHC et du CHUV ; • Développer des bonnes pratiques dans les domaines suivants : approche du déclin fonctionnel,

stratégies d’intervention cliniques, stratégies d’interventions organisationnelles, recommandations concernant l’environnement physique et les équipements

Ce projet aurait dû démarrer courant 2015, il a été gelé suite à la réorientation du programme V&S.

STRATÉGIE DE COMMUNICATION

Afin d’accompagner la mise en œuvre progressive de la politique Vieillissement et Santé, une stratégie

de communication a été dessinée et reposait sur les actions et supports suivants :

- le développement d’un portail spécifique « Vieillissement et Santé» sur le site internet de

l’Etat de Vaud, où figurent les vidéos des Etats Généraux, la documentation en lien avec les

projets et les différents colloques organisés ;

- l’édition d’une newsletter présentant la gouvernance et le plan d’actions 212-214 ;

- la traduction en allemand du rapport sur la politique Vieillissement et Santé;

- l’organisation des colloques « Vieillissement et Santé » pour accompagner le développement

des projets et de thèmes spécifiques et favoriser le partage d’expérience :

• 30 avril 2012 : Approche adaptée à la personne âgée en milieu hospitalier aigu

• 9 octobre 2012 : Les outils RAI

• 11 juin 2013 : partage d’expérience sur 4 projets

• 24 avril 2015 : soins adaptés à la personne âgée en milieu hospitalier avec échange

d’expérience sur les projets menés dans les différents hôpitaux vaudois.


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- les campagnes médiatiques pour informer la population, notamment en lien avec la campagne

« Somnifère ? pas forcément nécessaire », et à l’occasion de l’événement organisé pour les 10

ans de la cohorte lausannoise.

- l’organisation de symposium interprofessionnel, dans la lignée des Etats Généraux ;

- la présentation de la politique V&S dans différents congrès. A noter que le prix « Best Practice

Based Abstract » a été décerné lors du congrès organisé par Santé Publique Suisse en aout 2012.

RÉORIENTATION DU PROGRAMME V&S La politique V&S a permis de faire naître auprès des acteurs et partenaires une forte conscience partagée des impacts du vieillissement de la population sur le système de soins pour les 20 prochaines années. Les mesures développées ont contribué à développer les réflexions, voire à tester grandeur nature des solutions.

Toutefois, ces mesures et leur rythme de déploiement ne sont à elles seules pas suffisantes pour insuffler au système de soins les changements requis pour affronter les défis démographiques et épidémiologiques. Le SSP oriente ses travaux vers l’énoncé et la mise en œuvre de conditions-cadres (en matière de gouvernance, d’organisation et de financement) pour recentrer le système de santé du canton sur un dispositif communautaire fort, permettant ainsi de capitaliser sur les résultats de la démarche lancée par le programme V&S. De même, d’autres programmes ou parties de ceux-ci (politique Santé Mentale, plan Alzheimer, programme cantonal Diabète, programme cantonal de Soins Palliatifs) vont être intégrés et évoluer sous la responsabilité exécutive des futures « Régions de Santé », dotée par le canton d’une responsabilité envers la population desservie. En intervenant de la sorte, le SSP veut aussi quitter une approche segmentée par des pathologies au profit d’une approche globale de la personne dans son milieu.

C’est en stimulant la responsabilité des institutions, en les dotant de conditions cadres structurantes et en assurant un pilotage orienté sur les gains de santé de la population et l’efficience du système que le SSP entend continuer d’aborder la nécessaire adaptation du système de santé.

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