Profil et Estimation des dépenses en médicaments chez les...

i

CYCLE DE SPECIALITE EN ADMINISTRATION

SANITAIRE ET SANTE PUBLIQUE

FILIERE : Management des organisations de santé

PROMOTION (2012-2014)

Mémoire de fin d’études

ELABORE PAR : BOUKRIM Mohamed

ENCADRE PAR : Pr Ass BOUKHALFA Chakib

Juillet 2014

المملكة المغربية

ⵜⵜⵜⵜⵜⵜⵜ ⵜ ⵜⵜⵜⵜⵜⵜ

وزارة الصحة

ⵜⵜⵜⵜⵜⵜⵜⵜ ⵜ ⵜⵜⵜⵜⵜ

المدرسة الوطنية للصحة العمومية

ⵜⵜⵜⵜⵜⵜⵜⵜⵜⵜⵜⵜⵜⵜⵜⵜⵜⵜⵜⵜⵜⵜⵜⵜ

ⵜⵜⵜⵜ

ROYAUME DU MAROC

Ministère de la Santé

Ecole Nationale de SantéPublique

ENSP( ex:INAS), Rue Lamfadel Cherkaoui, Madinat Al Irfane, Rabat Tél. : 05.37.68.31.62 - Fax 05.37.68.31.61 - BP : 6329 Rabat -

http://ensp.sante.gov.ma

Profil et Estimation des dépenses en

médicaments chez les bénéficiaires du

RAMED hospitalisés au Centre

Hospitalier Régional de Laayoune

iii

Résumé :

Introduction : La disponibilité des médicaments dans les établissements hospitaliers

est une composante incontournable dans la prise en charge des patients. L’Etat a mis

en place le régime d’assistance médicale au profit de la population ne disposant pas

de ressources pour améliorer l’accès aux médicaments. Des études sur ce régime ont

monté que ces derniers étaient sources d’insatisfaction des bénéficiaires dudit

régime, sans permettre d’élucider le profil ni d’estimer les dépenses en ces

médicaments. L’objectif de cette étude est d’élucider cet aspect chez les

« ramédistes » hospitalisés.

Méthodes : Nous avons conduit une étude originale de type descriptive et

exploratoire mixte à viser prospective au niveau du Centre Hospitalier Régional de

Laayoune. La collecte des données est faite par une grille de notification des

médicaments pour le volet quantitatif et par un guide d’entretien pour l’aspect

qualitatif. Elle a touché 152 ramédistes dont 56,6% étaient de sexe féminin et neuf

responsables dont cinq étaient de sexe masculin.

Les méthodes anatomiques thérapeutiques chimiques (ATC) et ABC (Pareto) étaient

retenus respectivement pour la classification des médicaments et pour hiérarchiser la

dépense.

Résultats :

La moyenne des dépenses en médicaments assurée par l’hôpital était de 266,16 MAD

(Dirham marocain) par patient. Elle variait de 109,09 MAD au service de pédiatrie à

1432,80 MAD au service de réanimation. 41,93% de cette dépense était effectué au

service de médecine.

Les médicaments du système nerveux (le paracétamol a représenté 76%), ceux du

sang et organes hématopoïétiques (les solutions pour nutrition parentérale ont

représenté 70,63%) et les anti-infectieux à usage systémique (la céftriaxone et

l’ampicilline ont représenté respectivement 47,21% et 19,94%) étaient à l’origine de

79% des dépenses.

La dépense en médicaments achetés a atteint 81.14 MAD par patient avec une

variation de 4,44 MAD au bloc opératoire à 209,96 MAD au service de réanimation.

55,82% de cette dépense est effectuée pour l’acquisition des anti-infectieux à usage

systémique. L’association « amoxicilline+acide clavulanique » en a représenté

57,84%.

La dépense en médicaments des ordonnances à la sortie de l’hôpital était de 197,84

MAD par patient avec une variation de 64,67 MAD au service de pédiatrie à 455,79

MAD au service de chirurgie. Un tiers de cette dépense a été liée aux anti-infectieux à

usage systémique dont l’association amoxicilline + acide clavulanique était la plus

prescrite.

Conclusion : Durant son hospitalisation, le « Ramédiste » finance un quart des

dépenses en médicaments nécessaires à sa prise en charge. Ce taux pourrait être

amélioré par une gestion efficace basée sur l’estimation réelle des besoins et une

utilisation rationnelle fondée sur des protocoles et schémas thérapeutiques.

Mots clé : Médicaments, Estimation, Dépense, Profil, RAMED.

iv

Summary:

Introduction: Drugs Availability in hospitals is important for treatment of patients.

The government implemented the medical assistance regime in favor of the

population without resources to get better access to drugs. Two studies on this

regime have shown that the drugs were sources of Ramédistes dissatisfaction.

However, they haven’t established the profile nor estimated the expenditure of these

drugs. The objective of this study is to elucidate this aspect among hospitalized

ramédistes.

Methods: We conducted a prospective original study referred to a descriptive and

mixed exploratory design in the regional hospital of Laayoune. Data was collected

through a grid of notification drugs for the quantitative component and an interview

guide for the qualitative aspect. Study touched 152 ramédistes whose 56.6% were

female and nine managers whose five were male.

Anatomical therapeutical chemical (ATC) and ABC (Pareto) methods were selected

respectively for the classification of drugs and to prioritize spending.

Results: The average drug expenditure provided by the hospital was 266.16 MAD

(Moroccan Dirham) per patient. It ranged from 109.09 MAD at the pediatric ward at

1,432.80 MAD at the intensive care unit. 41.93% of this expenditure was performed

at the Department of Medicine.

The nervous system drugs (the paracetamol has accounted 76%), those of the blood

and blood-forming organs solutions for parenteral nutrition have accounted 70.63%)

and anti-infectives for systemic (the ceftriaxone and the ampicillin have respectively

accounted 47, 21% and 19.94%) were the source of 79% of expenditure.

Spending on drugs purchased reached 81.14 MAD per patient with a variation from

4, 44 MAD in the operating room at 209, 96 MAD in the intensive care unit. 55, 82%

of this expenditure was made for the acquisition of anti-infective for systemic use.

The association "amoxicillin + clavulanic acid" has represented 57, 84%.

Spending on prescription drugs at discharge was 197, 84 MAD per patient with a

variation from 64, 67 MAD in the pediatric service at 455, 79 MAD in the surgery

service. One third of this expenditure was related to anti-infective for systemic use

and amoxicillin + clavulanic acid was the most prescribed.

Conclusion: During his hospitalization, Ramédiste paid a quarter of expenditures

necessary to drugs for his treatment. This proportion may be improved through

effective management based on real assessment of needs and rational utilization

based on protocols and schemas therapeutic.

Keywords: Drugs, Estimate, Expenditure, Profile, RAMED.

v

:ملخص

وفي هذا . داخل المستشفيات في رعاية المرضى دورا رئيسيا لعبتوفرة األدوية إن: مقدمة

إلى الولوج لتحسين وضعت الدولة نظام المساعدة الطبية لفائدة السكان المعوزين اإلطار

ىأن األدوية شكلت أحد مصادر عدم رض اإال أن دراستين حول هذا النظام أظهرت. األدوية

، مع العلم أنه ال توجد دراسة حول خصائص األدوية وتقدير اإلنفاق األخير هذاالمستفيدين من

.الدراسة هذه أجرينا الجانب هذا ولتوضيح. النظام هذا من عليها لدى المستفيدين

عملية عبرالكمية المقاربة وصفية واستكشافية جمعت بين استباقيةدراسة أجرينا :المنهجية

بالمستشفى موجهة مع المسؤولين شبه مقابالت ضمت التي النوعية لألدوية والمقاربة جرد

" الراميد"مستفيدا من نظام التغطية الصحية مريضا 152 شملت الدراسة .الجهوي بالعيون

اختيار تم وقد .من الذكور منهم خمسة تسعة مسؤولين تم اختيار٪ و 56.6اإلناث منهم شكلت

األدوية لتصنيف التوالي علىABC(Pareto)و والكيميائية والعالجية التشريحية ةالطريق

. اإلنفاق أولويات وتحديد

: النتائج، مع لكل مريض درهم مغربي 266.16 المستشفى التي يقدمهااألدوية نفقات متوسط بلغ

درهم مغربي 109.09)اإلشارة إلى وجود اختالف في هذه النفقات بين المصالح اإلستشفائية

و هذا (.مصلحة العناية المركزة في درهم مغربي 1432.80ومصلحة طب األطفال بالنسبة ل

.هذه النفقات٪ من 41.93 قد استحوذت مصلحة الطب على

الجهاز أدوية في، تتمثل هذه الفئات اإلنفاق٪ من 79 األدوية ثالث فئات من احتكرت وقد

محاليل 70.63٪ )الدمأعضاء تكوين الدم و أدوية، و(٪76 باراسيتامول بنسبة) العصبي

بنسبةاألمبيسلين و السيفترياكسون (المضادات الحيوية و أدوية (36.07٪ الوريدية للتغذية

.)٪ على التوالي19,94٪ و 47,21

،للمريض الواحددرهم مغربي 81.14من طرف المريض ةيالمشتر األدوية اإلنفاق على بلغ

في درهم 209,96و في المركب الجراحي درهم 4,44بينإال أن هذه النفقات تراوحت ما

المضادات الحيوية شكل هذا اإلنفاق تم تخصيصه لشراء٪ من 55,82 .وحدة العناية المركزة

..%57,84الكالفوالنيك حمض+أموكسيسيلينمنها

أما في ما يخص الوصفات الطبية الموصوفة عند خروج المريض من المستشفى، فقد بلغ حجم

في درهم 64.67بينإال أن هذه النفقات تراوحت ما . للمريض الواحد درهم 197.84اإلنفاق

.درهم بمصلحة الجراحة 209,96و مصلحة طب األطفال

النفقات ربع الطبية المساعدة نظام من المستفيد يتحمل اإلستشفائية، مرحلته أثناء :خاتمة

و من خالل االستخدام الرشيد لألدوية هذا المعدل ويمكن تحسين .األساسية باألدوية المتعلقة

.العالجية االعتماد على البروتوكوالتب الفعلية تدبير الفعال عبر تقييم االحتياجاتال

. "راميد" - خصائص -إنفاق - تقدير - أدوية :البحث كلمات

vi

Table des matières :

Page Remerciements…………………………………………………………………………….. ii Résumé en français………………………………………………………………………… iii Résumé en anglais…………………………………………………………………………. Iv Résumé en arabe…………………………………………………………………………… v Liste des tableaux…………………………………………………………………………… vii Liste des abréviations………………………………………………………………………. ix

I. INTRODUCTION…………………………………………………………………………. 1 1. Objectifs de l’étude……………………………………………………………………… 5

II. METHODOLOGIE ……………………………………………………………………….. 6 1. Design de l’étude…………………………………………………………………………… 6 2. Milieu de l’étude…………………………………………………………………………… 6 3. Population cible et échantillonnage……………………………………………………..... 7

3.1 Population cible……………………………………………………………………. 7

3.2 Echantillonnage…………………………………………………………........ 7

3.3 Définition des variables à l’étude……………………………………………. 7

3.4 Collecte des données …………………………………………………………… 9

3.5 Considérations éthiques………………………………………………………….. 9

3.6 Plan d’analyse des données………………………………………………………. 9

III. RESULTATS………………………………………………………………………………. 11 1. Présentation des résultats des entretiens………………………………………………… 11

1.1 Caractéristiques démographique…………………………………………………….. 11 2. Présentation des résultats des grilles de notification des médicaments……………………. 11

2.1 Caractéristiques démographiques, de morbidité et de séjour de la population à

l’étude

11

2.1.1 Caractéristiques démographiques………………………………………… 11 2.1.2 Caractéristiques de morbidité…………………………………………….. 11 2.1.3 Séjour……………………………………………………………………….. 12

2.2 Analyse de la dépense en médicament des ramédistes hospitalises…………………… 12 2.2.1 Estimation de la dépense en médicaments fournis par l’hôpital……… 12 2.2.2 Estimation de la dépense en médicaments achetés par le patient

Ramédiste

13

2.2.3 Estimation de la dépense potentielle en médicament des ordonnances à la

sortie de l’hôpital

15

2.3 Analyse des dépenses en médicaments par service…………………………………… 16 2.3.1 Analyse des dépenses en médicaments fournis par l’hôpital par service 16 2.3.2 Analyse de la dépense en médicaments achetés par les ramédistes

hospitalisés par service

22

2.3.3 Analyse de la dépense en médicaments des ordonnances à la sortie de

l’hôpital

27

IV. DISCUSSION…………………………………………………………………………......... 33 V. CONCLUSION ET IMPLICATIONS…………………………………………………….. 37

Références bibliographiques……………………………………………………………….

Annexes

39

vii

Liste des tableaux :

n°

Tableau n°1 : Répartition de la population étudiée par service 11

Tableau n° 2 : Répartition des journées d’hospitalisation par service 12

Tableau n°3 : Dépense de l’hôpital en médicaments par service et par classe 13

Tableau n°4 : Dépense en médicaments achetés par les ramédistes par service et par classe 14

Tableau n°5 : Dépense potentielle en médicaments des ordonnances à la sortie par service

et par classe

15

Tableau 6 : Répartition des médicaments fournis par l’hôpital selon la classe au niveau

service de réanimation

16

Tableau n°7 Répartition de la dépense en médicaments fournis par l’hôpital par sous groupe

de la classe des anti-infectieux à usage systémique au niveau du service de réanimation

17

Tableau n°8 : Répartition de la dépense en médicaments fournis par l’hôpital par sous groupe

de la classe du Sang et organes hématopoïétiques au niveau service de réanimation

17

Tableau n°9 : Répartition de la dépense en médicaments fournis par l’hôpital par classe

de médicaments au niveau du service de Pédiatrie

17

Tableau n°10 : Répartition de la dépense médicaments fournis par l’hôpital par sous groupe

de la classe du Sang et organes hématopoïétiques au niveau du service de Pédiatrie

18

Tableau n°11 : Répartition de la dépense médicaments fournis par l’hôpital par sous groupe

de la classe des anti-infectieux à usage systémique au niveau du service de pédiatrie

18


au niveau du service de médecine

18


de la classe des anti-infectieux à usage systémique au niveau du service de médecine

19


de la classe du Système nerveux au niveau du service de médecine

19


de la classe du Sang et organes hématopoïétiques au niveau du service de médecine

19


au niveau du service du bloc opératoire

20

Tableau n° 17 : Répartition de la dépense médicaments fournis par l’hôpital par sous groupe

de la classe du Système nerveux au niveau du service du bloc opératoire

20

Tableau n° 18 : Répartition de la dépense en médicaments fournis par l’hôpital par sous groupe

de la classe du système musculo-squelettique au niveau du service du bloc opératoire

21

Tableau n° 19 Répartition de la dépense en médicaments fournis par l’hôpital par classe

au niveau du service de chirurgie

21

Tableau n°20: Répartition de la dépense en médicaments fournis par l’hôpital par sous groupe

de la classe du système nerveux au niveau du service de chirurgie

21


de la classe du Sang et organes hématopoïétiques au niveau du service de chirurgie

22


de la classe des anti-infectieux à usage systémique au niveau du service de chirurgie

22

Tableau n° 23 : Répartition de la dépense en médicaments achetés par classes au service de

pédiatrie

23

Tableau n°24 : Répartition de la dépense en médicaments achetés par sous groupe de la classe

des anti-infectieux à usage systémique au service de pédiatrie

23

Tableau n°25 : Répartition de la dépense en médicaments achetés par classes au niveau du

service de médecine

24

Tableau n°26 : Répartition de la dépense en médicaments achetés par sous groupes de la classe

des anti-infectieux à usage systémique au niveau du service de médecine

24


de l’appareil digestif et métabolisme au niveau du service de médecine

24

viii


du système cardiovasculaire au niveau du service de médecine

25


du système respiratoire au niveau du service de médecine

25

Tableau n°30: Répartition de la dépense en médicaments achetés par classes au niveau du

service de chirurgie

26

Tableau n°31: Répartition de la dépense en médicaments achetés par sous groupes de

médicaments des Anti-infectieux à usage systémique au niveau du service de chirurgie

26


service de réanimation

27


médicaments des Anti-infectieux à usage systémique au niveau du service de réanimation

22

Tableau n°34:Répartition de la dépense en médicaments achetés par sous groupe de

médicaments du Sang et organes hématopoïétiques au niveau du service de réanimation:

22

Tableau n°35: Répartition de la dépense en médicaments des ordonnances à la sortie par classe

au niveau service de médecine

28

Tableau n°36: Répartition de la dépense en médicaments des ordonnances par sous groupe

de médicaments Anti-infectieux à usage systémique au niveau du service de médecine

29

Tableau n°37: Répartition de la dépense en médicaments des ordonnances par sous groupe

de médicaments du Sang et organes hématopoïétiques au niveau du service de médecine

29

Tableau n°38 : Répartition de la dépense en médicaments des ordonnances par sous groupe

de médicaments de l’appareil digestif et métabolisme au niveau du service de médecine

29


de médicaments du système Cardio-vasculaire au niveau service de médecine

30

Tableau n°04 : Répartition de la dépense en médicaments des ordonnances par classe au niveau

du service de pédiatrie

03

Tableau n°04 : Répartition de la dépense en médicaments des ordonnances par sous groupes de

médicaments des anti-infectieux à usage systémique au niveau du service de pédiatrie

01


du service de chirurgie

31

Tableau n°43 : Répartition de la dépense en médicaments des ordonnances par groupes de

médicaments antinéoplasiques et agents immun modulateurs au niveau du service de chirurgie

01


médicaments des Anti-infectieux à usage systémique au niveau du service de chirurgie

32


de médicaments du Sang et organes hématopoïétiques au niveau du service de chirurgie

32

ix

Liste des abréviations :

ALC : Affection Longue et Couteuse

ALD : Affection de Longue Durée

AMO : Assurance Maladie Obligatoire

ATC : Anatomique Thérapeutique Chimique

BO : Bloc Opératoire

CHR : Centre Hospitalier Régional

CIM10 : Classification Statistique Internationale des Maladies et des problèmes de

Santé Connexes

CMDP : Conseil des Médecins, des Dentistes et des Pharmaciens,

CNS : Comptes Nationaux de la Santé

DCI : Dénomination Commune Internationale

LNME : Liste Nationale des Médicaments Essentiels

MAD : Marocain Dirham

OCDE : Organisation de Coopération et de Développement Economique

OMS : Organisation Mondiale de la Santé

PIB : Produit Intérieur Brut

PPM : Prix Public Maroc

PPN : Politique Pharmaceutique Nationale

RAMED : Régime d’Assistance Médicale

SS : Système de Santé

TOM : Taux d’Occupation Moyen

1

I. INTRODUCTION:

Le médicament constitue un élément essentiel et stratégique pour tout

système de santé. Il permet de traiter et de contrôler l’évolution des maladies et

assure la confiance dans les services de santé. Sa disponibilité constitue une

condition sine qua none à la jouissance du droit à la santé. Il est donc l’un des

principaux soucis de toute politique de santé.

Dans ce sens, l’OMS recommande la mise en place d’une politique pharmaceutique

nationale à travers une législation et une réglementation pharmaceutiques

appropriées afin d’assurer une meilleur disponibilité des médicaments aux prix

abordables par la population, de bonne qualité et une utilisation plus rationnelle [1].

Le poids économique du médicament est croissant pour les systèmes de

santé et constitue une préoccupation première pour les gouvernements. Sa part

augmente et absorbe une part grandissante du budget des soins de santé d'année en

année, ce qui influence l'accessibilité et l’utilisation.

En effet, l’OMS estime qu’au moins un quart de la population mondiale n’a pas

accès aux médicaments et cette proportion atteint 50% dans les régions les plus

pauvres d’Asie et d’Afrique [1].

La part des dépenses pharmaceutiques dans les dépenses publiques de santé

est un critère souvent retenu dans les études comparatives. En 2003, les dépenses

pharmaceutiques en France représentaient 18,4 % des dépenses publiques de santé

contre 13,9 % en Allemagne et 12,3 % en Angleterre [2].

En 2009, la part des dépenses en médicaments au Canada dans le total des

dépenses de santé avait augmenté de plus de 7 points pour atteindre 17,0 %.

Comparativement aux autres pays de l’Organisation de Coopération et de

Développement Economique (OCDE)*, c’est au Japon que la part des dépenses en

médicaments dans le total des dépenses de santé était la plus élevée avec 19,4 %,

alors qu’en Nouvelle-Zélande elle était la plus faible avec 9,3 % [3].

De nombreux facteurs, dont plusieurs sont reliés, peuvent influencer les

dépenses en médicaments. Ces facteurs sont liés: au prix des médicaments, à la

quantité (nombre d’utilisateurs, dosage), à la population (âge, sexe, état de santé,

modes de vie,…), au système de santé (financement, politique pharmaceutiques,

assurance maladie,…), à la mise sur le marché de nouveaux médicaments, aux

changements des protocoles clinques et à la promotion exercée par les industries

pharmaceutiques aussi bien sur les prescripteurs que sur la population (publicité)[3].

2

Ceci a induit une augmentation des dépenses en santé et une sur médication. Le

déficit de la sécurité sociale en France appelée communément « trou de la sécu » en

est un exemple.

Les études et rapports publiés sur les dépenses pharmaceutiques à l’hôpital

s’accordent pour dire que la tendance à leur augmentation va se poursuivre. Leurs

principaux déterminants sont la transition épidémiologique et démographique et le

progrès médical.

Par ailleurs, les dépenses en médicaments sont en constante croissance dans

un contexte où des budgets importants sont demandés aux établissements de santé.

La part du marché de médicament hospitalier a doublé en 20 ans. Elles représentent

20% du marché du médicament en France. Elles représentent désormais environ 10%

des charges d’exploitation, avec de fortes variations en fonction de l’activité de

l’établissement hospitalier. Vingt médicaments représentent 42.2% des dépenses

hospitalières [4,5].

En France, en 2011, selon les Comptes Nationaux de la Santé (CNS), 19.3%

de la consommation de soins et des biens est représentée par le médicament.

Toutefois, l'augmentation en valeur des dépenses de médicament n’a été que de 0,5

% seulement en 2011, après +1,3 % en 2010 et +2,0 % en 2009. [6].

Pour les pays à développement similaire, la consommation des médicaments

représente environ 30% des dépenses des soins de santé en Tunisie [7] et 50 % des

dépenses de santé des ménages au Cameroun [8].

Pour les hôpitaux publics du Maroc, une étude actualisée par la Direction des

hôpitaux a évalué la dépense en produits pharmaceutiques par patient en 2003 à 560

Dirham marocain (MAD) par admission, dont 140 MAD fournis par l'Etat et 420

MAD par le patient (achats en officines) [10].

Durant la période 2006-2010, le Maroc a déployé des efforts considérables en

matière de santé. Ainsi, la dépense globale de santé a enregistré une augmentation en

valeur de 56% (de 5,3% à 6,2% du PIB). La dépense annuelle en santé par personne

est passée de 1002 Dirhams à 1498 Dirhams, soit une augmentation de 49%. Quant

au budget du département de santé, celui-ci a augmenté de 72% et la part des

médicaments a évoluée de 60% durant ces quatre années [9].

L’achat des médicaments et des biens médicaux, constitue 31,7 % des

dépenses de santé. De même, plus de 60% de la subvention de l’hôpital public est

allouée aux médicaments et dispositifs médicaux (hors Gaz médicaux) [9].

3

Toutefois, en 2010, 50% des paiements nets et directs des ménages sont

effectués principalement à l’occasion d’acquisition de médicaments et d’autres biens

médicaux. 88,3% de ces dépenses sont accaparées par l’acquisition des médicaments

auprès des officines. De même, la proportion des médicaments dans les

remboursements effectués aux adhérents des organismes d’assurance maladie a

atteint 47.3% [9]. Ils représentent 40% des dépenses des caisses d’assurance maladie

[11].

Eu égard de ce constat, le médicament a été retenu comme orientation

stratégique du département de la santé qui projette une politique pharmaceutique

nationale (PPN). Ce projet retient dix objectifs dont quatre sont en relation direct

avec la facilité d’accès aux médicaments: faciliter l’accès financier aux médicaments,

assurer le juste prix des médicaments, promouvoir le générique et mettre en place un

système d’achat public qui répond aux besoins de l’ensemble des établissements de

soins [12].

Par ailleurs et pour assurer l’accessibilité de la population aux médicaments

essentiels, le ministère de la santé au Maroc a procédé à l’édition de la 4ème

liste

nationale des médicaments et dispositifs médicaux afin d’élargir l’éventail des

produits pharmaceutiques à 29 classes de médicaments avec 366 dénominations

communes internationales (DCI) dont 78 médicaments sont vitaux [13].

De même les autorités sanitaires et gouvernementales ont procédé à l’actualisation

de l’arsenal juridique du secteur par la promulgation de plusieurs textes législatifs et

réglementaires (dahirs, décrets, arrêtés et circulaires) dont la loi n° 17-04 portant

code du médicament et de la pharmacie. L’arrêté n° 787-14 du 07 Avril 2014 relatif à

la baisse des prix des médicaments ne peut qu’améliorer l’accès aux médicaments au

Maroc.

Malgré ces efforts, des études ont révélé que le département de la santé

n’arrive pas à assurer la disponibilité de la totalité des médicaments au niveau des

structures de santé et surtout dans les hôpitaux. Les causes retenues des études

sont :l’inadéquation entre les commandes et les besoins réels du service, l’absence

d’un système d’information pour assurer le suivi de la gestion des stocks et la

traçabilité des produits pharmaceutiques, le manque de formation sur la gestion des

médicaments, les modalités d’approvisionnement du service et du personnel du

service en produits pharmaceutiques, la prescription et les prévisions des besoins de

service non fondées, les habitudes du personnel soignant et la mauvaise organisation

au niveau du service [14-18].

4

Ainsi et pour améliorer l’accès financier aux soins, le gouvernement a mis en

place la couverture médicale de base à travers ces deux composantes : l’AMO et le

RAMED.

Le régime d’assistance médicale (RAMED) est basé sur les principes de l’assistance

sociale et de la solidarité nationale au profit des démunis. Le RAMED, qui a été

généralisé en Mars 2012 après une expérience pilote dans la région de Tadla-Azilal,

va permettre à la population économiquement démunie de bénéficier d'une

couverture médicale de base qui offrira ainsi la gratuité des soins et prestations

médicalement disponibles dans les hôpitaux publics, les centres de santé et les

services sanitaires relevant de l’Etat aussi bien en cas d’urgence qu’en

hospitalisation. Le panier de soins dédié aux bénéficiaires du RAMED exhorte entre

autres le bénéfice des médicaments et produits pharmaceutiques requis lors de

l’hospitalisation.

Pourtant, l’accès aux médicaments reste l’une des principales sources

d’insatisfaction des usagers et en particulier les bénéficiaires du RAMED. En effet,

une étude menée en 2010 pour l’évaluation de l’expérience pilote de la région de

Tadla-Azilal a montré que : Le médicament est cité à 76% des fréquences des

prestations non disponibles au niveau des structures de soins, 35% des interviewés

ont déclaré avoir payé par leurs propres moyens l’achat de médicaments et que 70%

des questionnés atteints d’une ALD/ALC ont rapporté avoir aussi payé l’achat des

médicaments de façon récurrente. 60% des interviewés hospitalisés, qui ont acheté

des prestations, ont signalé avoir dépensé moins de 500 MAD pour l’achat des

médicaments ou prestations non disponibles lors de leur hospitalisation. L’enquête a

révélé que le taux d’indisponibilité des médicaments essentiels et vitaux était de 14%

pour le CHR de Beni Mellal est de 5% pour l’hôpital de Kasba Tadla [19]. De même

deux médicaments ont été indisponibles lors de l’étude de Douhou en 2012 [20].

Cette situation engendre une insatisfaction de la population bénéficiant du

RAMED et pose avec acuité le problème de la qualité des soins, de l’observance du

traitement et de la continuité des soins. En plus et vu leur situation socio-

économique, ils vont s’appauvrir davantage. Ceci remet en question le principe

d’équité et le droit d’accès aux soins de santé. Ces difficultés touchent surtout les

produits pharmaceutiques et les examens para cliniques (biologiques et

radiologiques).

Quant aux médicaments, les études effectuées n’ont pas permis d'identifier ni

les dépenses, ni le profil des médicaments nécessaires à la prise en charge des les

5

bénéficiaires du RAMED hospitalisés. De même elles n’ont pas permis de mettre en

relief ni les dépenses liées aux médicaments fournis par l’hôpital, ni ceux achetés

pendant l’hospitalisation, ni ceux prescrits à la sortie de l’hôpital (ordonnance à la

sortie).

Dans cette perspective et dans le cadre de contribuer à l’amélioration de la

disponibilité des médicaments et par la suite l’accès aux soins de cette catégorie de la

population, nous avons envisagé mener une étude portant sur l’estimation des

dépenses en médicaments et l’identification de leur profil durant l’hospitalisation des

ramédistes à l’hôpital.

1. Objectifs de l’étude :

Objectifs généraux :

Estimer les dépenses en médicaments chez les bénéficiaires du RAMED hospitalisés

au CHR de Laayoune.

Connaitre le profil des médicaments utilisés par les bénéficiaires du RAMED

hospitalisés au CHR de Laayoune.

Objectifs spécifiques :

Estimer la dépense en médicaments fournis par l’hôpital et administrés aux

bénéficiaires du RAMED hospitalisés au CHR de Laayoune,

Identifier le profil des médicaments fournis par l’hôpital et administrés aux

bénéficiaires du RAMED hospitalisés au CHR de Laayoune,

Établir le profil des médicaments achetés par les bénéficiaires du RAMED

durant leur hospitalisation au CHR de Laayoune,

Estimer la dépense en médicaments achetés par les bénéficiaires du RAMED

durant leur hospitalisation au CHR de Laayoune

Estimer la dépense en médicaments de l’ordonnance prescrite aux

bénéficiaires du RAMED à la sortie du CHR de Laayoune,

Identifier le profil des médicaments de l’ordonnance prescrite aux

bénéficiaires du RAMED à la sortie du CHR de Laayoune.

6

II. METHODOLOGIE :

1. Design de l’étude :

Il s’agit d’une étude à viser descriptive et exploratoire mixte. Le volet

quantitatif cherche à estimer la dépense et identifier le profil des médicaments

dispensés pour la prise en charge des bénéficiaires du RAMED durant leur

hospitalisation. Quant au volet qualitatif, il vise à expliquer les résultats de l’aspect

quantitatif de l’étude.

C’est une étude prospective, qui cherche à étudier le profil et la dépense en

médicaments chez les bénéficiaires du RAMED hospitalisés au niveau du CHR de

Laayoune.

L’aspect prospectif de l’étude est justifié par l’indisponibilité des informations

fiables sur le sujet vu leur sous notification. De même, ce design nous a permis de

contrôler le biais lié au manque d’information et d’assurer un taux de réponse élevé.

La période de collecte est d’un mois : du 01 Avril 2014 au 30Avril 2014 quant à

l’aspect quantitatif. Pour le volet qualitatif, la période s’est étalée du 19 au 23 Mai

2014.

2. Milieu de l’étude :

L’étude s’est déroulée à l’hôpital My Hassan Ben El Mehdi de Laayoune.

C’est un hôpital général régional. Il dessert non seulement la région de Laayoune

Boujdour Sakia al Hamra et Oued Eddahab Lagouira mais aussi les provinces

limitrophes des autres régions vu sa proximité et les liens sociaux. Il a été inauguré

en 1986 et dispose d’une capacité litière fonctionnelle de 245 lits. En 2013, l’hôpital

a réalisé 9600 admissions avec un taux d’occupation moyen (TOM) de 40,71% et

une durée moyenne de séjour de 3,24 jours. Le nombre d’interventions chirurgicales

a atteint 2206 et le nombre d’accouchement est de 4080. Le personnel soignant est

constitué de 204 infirmiers, 03 pharmaciens et 45 médecins dont 32 sont des

spécialistes.

La sélection de l’hôpital pour l’étude a été faite par choix raisonné. C’est

aussi pour sa proximité, son accessibilité, l’engagement de la direction -pour mener

une telle étude- et la coopération des professionnels y exerçant. Sans omettre le

plateau technique, les ressources engagées et l’intérêt particulier accordé aux

provinces du sud et surtout dans le domaine de la santé.

7

3. Population cible et échantillonnage :

3.1 Population cible

Pour le volet quantitatif de l’étude, la population cible est représentée par les

patients hospitalisés durant la période de collecte des données et bénéficiant du

Régime d’Assistance Médicale (RAMED). L’unité d’analyse est représentée par les

dossiers médicaux des patients hospitalisés au niveau des services cliniques de

l’hôpital et plus particulièrement les fiches de prescriptions et de surveillance des

traitements.

Tous les services cliniques de l’hôpital ont été retenus : service de médecine,

service de pédiatrie, service de chirurgie, service de réanimation médicale et service

du bloc opératoire sauf le service des urgences et de la maternité. Ces deux services

ont été exclus en raison de la faisabilité pour les urgences et de la faible performance

des admissions en gynécologie 1.4% (12/1287) par rapport aux admissions en

accouchement qui sont gratuites.

Quant au volet qualitatif, les personnes suivantes ont été retenues vu leur

implication dans la gestion des médicaments et leur pouvoir de décision : le directeur

de l’hôpital, le chef du pôle médical, le président du conseil des médecins, des

dentistes et des pharmaciens (CMDP), les chefs de départements et les pharmaciens

de l’hôpital. Leur nombre total est de 09.

Critères d’inclusion:

Sont inclus dans l’étude, tous les patients bénéficiant du Régime d’Assistance

Médicale (RAMED) hospitalisés en cette qualité ou en qualité d’ayant droit pendant

la période de collecte des données et ayant bénéficié d’une prescription

médicamenteuse.

Critères d’exclusion :

Sont exclus de cette étude, les patients ramédistes n’ayant reçu aucune

prescription médicamenteuse lors de l’hospitalisation.

3.2 Echantillonnage :

Echantillonnage exhaustif puisque tous les cas qui ont été hospitalisés durant la

période de collecte des données ont fait partie de la population à l’étude. Le choix

des responsables a été fait par choix raisonné.

3.3 Définition des variables à l’étude:

Dépense : Action de dépenser ; Action de donner de l'argent pour acquérir ou payer

quelque chose [21]. La dépense en médicament résulte du produit de la quantité

8

utilisée de ce médicament par son prix unitaire. Pour estimer cette dépense à

l’échelle d’un établissement de santé (hôpital), il s’agit de faire la somme de chacune

de ces dépenses pour l’ensemble des médicaments utilisés dans cet établissement

[22].

Le prix unitaire utilisé est le prix d’acquisition pour les médicaments de l’hôpital

(liste nationale des médicaments). Quant aux médicaments achetés, le prix public

Maroc a été retenu.

La quantité est mesurée par le nombre d’unité (comprimé, ampoule, suppositoire,

flacon…) pour les médicaments de l’hôpital, et le nombre de boites et/ou flacon pour

les médicaments achetés.

Bénéficiaire du RAMED : Toute personne reconnue, en vertu de la loi, par les

autorités compétentes comme bénéficiant du régime d’assistance médicale et admis

en hospitalisation à l’hôpital en cette qualité ou en qualité d’ayant droit. Les

dimensions retenues sont présentées au tableau suivant :

Dimensions : Attribut Echelle de mesure

Genre Masculin, Féminin Nominale

Age Nombre d’année Quantitative continue

Diagnostic CIM10 Nominale

Durée du séjour à l’hôpital Nombre de jours Quantitative discrète

Médicaments : le code du médicament et de pharmacie au Maroc définit le

médicament comme « toute substance ou composition présentée comme possédant

des propriétés curatives ou préventives à l'égard des maladies humaines, ainsi que

tout produit pouvant être administré à l'homme en vue de restaurer, corriger ou

modifier leurs fonctions organiques. Sont considérés des médicaments au sens de

cette étude, les spécialités pharmaceutiques (princeps ou génériques)

commercialisées au Maroc » [23].

Sont exclus dans cette étude les médicaments à viser de diagnostic et les gaz

médicaux.

Les dimensions retenues pour chaque médicament prescrit et/ou administré sont :

Dimensions : Attribut Echelle de

mesure

Dosage Milligramme (mg), g ou unité internationale (UI) Quantitative

discrète

Voie d’administration Orale, parentérale, rectale, local, … Nominale

Médicament Quantité prescrite Quantitative

continue

Prix Prix public marocain pour les médicaments

achetés

Prix d’acquisition pour les médicaments fournis

par l’hôpital

Quantitative

continue

9

3.4 Collecte des données :

La collecte des données est faite par une grille de notification journalière

conçue à cet effet afin d’exploiter les fiches de traitement et de surveillance des

patients. Cet instrument de collecte des données (voir annexe 1) a permis de disposer

d’informations aussi bien sur le patient que sur les médicaments prescrits et

administrés. Elle est constituée de quatre parties. La première est relative aux

renseignements sur le patient, sa pathologie et sa durée de séjour. La 2ème

et la 3ème

partie concernent le médicament administré au patient : le médicament, son dosage,

sa forme, sa posologie et la quantité utilisée. Tandis que la 4ème

partie concerne les

médicaments prescrits à la sortie de l’hôpital (ordonnance).

Pour l’aspect qualitatif de l’étude, un guide d’entretien a été élaboré (annexe n°2).

Les instruments ont été soumis à des personnes ressources pour validation du

contenu. La grille a été testée pendant une semaine au niveau de l’hôpital Hassan II

des spécialités pour déceler ses lacunes et ses insuffisances afin de procéder à leur

correction.

Avant de procéder à la collecte des données, une autorisation auprès du

directeur de l’établissement a été sollicitée. Après avoir eu l’accord, des contacts

avec les chefs des départements et unités de soins ont été réalisés afin de les

informer et de solliciter leur collaboration.

La collecte de données a été faite auprès des patients au fur et à mesure de leurs

hospitalisations pendant la période de l’étude (un mois).

Les entretiens avec les responsables ont été réalisés après l’analyse préliminaire des

résultats quantitatifs.

3.5 Considérations éthiques :

Les patients ont été informés de l’objet de l’étude et de notre engagement à

respecter l’anonymat et la confidentialité des informations recueillies. Ces derniers

avaient la latitude de participer ou non à l’étude.

3.6 Plan d’analyse des données :

Après la collecte, la base des données a été épurée et complétée.

Le traitement des données a été fait en utilisant la statistique descriptive ; ainsi on a

calculé des moyens, des fréquences et des pourcentages à l’aide des logiciels EPI-

info version 3.5.1 et Microsoft Excel. Les données ont été représentées sous forme de

tableaux.

10

La classification des médicaments a été faite selon le système de

classification ATC (Anatomique Thérapeutique Chimique) de l’OMS. Ce système a

été reconnu par l’OMS comme un standard international pour les études sur

l’utilisation des médicaments. [24].

Dans le système ATC, les médicaments sont divisés en plusieurs groupes

selon l’organe ou le système sur lequel ils agissent, ainsi que leurs propriétés

thérapeutiques, pharmacologiques et chimiques. Les médicaments sont classés en

quatorze principales classes (voir annexe n°3) selon 5 niveaux différents. Le 1er

niveau concerne la classification des médicaments selon l’organe ou le système sur

lequel ils agissent, le 2ème

niveau concerne les sous-groupes pharmacologiques /

thérapeutiques. Le 3ème

et 4ème

niveau sont les sous-groupes chimiques /

pharmacologiques / thérapeutiques et le niveau 5 est la substance chimique [24] (voir

exemple en annexe n°3).

Les prix de la liste nationale des médicaments essentiels (LNME) ont été adoptés

pour l’estimation des dépenses de consommation des médicaments fournis par

l’hôpital.

Pour ceux achetés par le patient, le prix public Maroc (PPM) de la spécialité en vente

à l’officine a été retenu.

Pour la classification des dépenses, la méthode ABC (Pareto) [25] a été retenue vu

que quelques médicaments ou classes de médicaments sont à l’origine de la plus

grande partie des dépenses (70-80 %).

Pour l’analyse des données qualitatives, nous avons procédé d’abord à la

transcription des entretiens ensuite et moyennant une grille d’analyse nous avons

procédé à une analyse du contenu afin de distinguer les thèmes principaux des sous

thèmes. Enfin les données ont été codées et catégorisées.

11

III. RESULTATS

Dans cette partie, sont présentés les résultats des entretiens semi dirigé et des

grilles de notification des médicaments.

1. Présentation des résultats des entretiens :

1.1 Caractéristiques démographiques

La population objet des entretiens semi dirigés est constituée de neuf

responsables dont 5 sur 9 sont du genre masculin (55,56%), l’âge moyen est de 34,86

ans avec un écart type de 4,68 ans. L’âge médian est de 33 ans

Les autres résultats des entretiens semi dirigés ont été présentés dans la discussion.

2. Présentation des résultats des grilles de notification des médicaments :

2.1 Caractéristiques démographiques, de morbidité et de séjour de la

population à l’étude :

2.1.1 Caractéristiques démographiques:

L’hôpital a accueilli durant la période de l’étude 152 patients bénéficiant du

RAMED. Le genre féminin représente 56,6% (86). La moyenne d’âge est 38,72 ans

avec une déviation de 25,66 ans, l’âge médian est de 43 ans.

Il est à signaler que 27 de ces patients ont effectué un passage au bloc

opératoire après leur hospitalisation au service de chirurgie. Deux patients ont

séjourné au niveau de la chirurgie et aussi au niveau du service de la réanimation.

La répartition totale des admissions par service est représentée par le tableau n°1

Tableau n°1 : Répartition de la population étudiée par service :

Service N=152 Fréquence N %

Médecine 78 51.32

Chirurgie 40 26.32

Pédiatrie 31 20.39

Bloc opératoire 27 17.76

Réanimation 5 3.29

2.1.2 Caractéristiques de morbidité:

L’étude de la morbidité durant la période de l’étude a révélé que le groupe

des Maladies de l'appareil digestif a représenté 35,5% (54), suivi du groupe des

Maladies de l'appareil respiratoire avec 19,7% (30), le groupe de certaines maladies

infectieuses et parasitaires est de 9,2% (14) et le groupe des lésions traumatiques,

empoisonnements et certaines autres conséquences de causes externes avec 7,6%

(12).

12

2.1.3 Séjour :

Le nombre de jours d’hospitalisation enregistré durant la période de l’étude a

été de 596 jours. Plus de leur moitié a été enregistré au service de médecine. La

répartition de ces journées est présentée au tableau n°2.

Tableau n°2 : Répartition des journées d’hospitalisation par service :

Service Fréquence % Intervalle de confiance 95%

Chirurgie 153 25,70 22.20-29.40

Médecine 345 57,90 53.80-61.90

Pédiatrie 72 12,10 9.60-15.00

Réanimation 26 4,40 2.90-6.40

Total 596 100,00

2.2 Analyse de la dépense en médicament des ramédistes hospitalisés :

L’estimation de la dépense en médicaments nécessaire à la prise en charge

des bénéficiaires du RAMED hospitalisés au cours de l’étude est appréciée selon

trois composantes d’analyses : les médicaments fournis par l’hôpital et administrés à

ces patients, les médicaments achetés par ces patients durant l’hospitalisation et les

médicaments prescrits aux malades à la sortie de l’hôpital.

2.2.1 Estimation de la dépense en médicaments fournis par

l’hôpital :

810 médicaments ont été prescrits et administrés aux patients bénéficiant du

RAMED durant leur séjour à l’hôpital. Soit 5,33 médicaments par malade

hospitalisé. La voie parentérale domine avec 95 % (769/810).

L’hôpital a dépensé 40456,83 dirham marocain (MAD) en médicaments pour assurer

la prise en charge de ces patients hospitalisés durant la période de l’étude. Soit

266,16 MAD par patient. Toutefois cette dépense s’élève à 1432,80 MAD par

malade hospitalisé au service de réanimation et seulement 109,09 MAD au niveau du

service de pédiatrie.

Tenant compte de la capacité litière (144 lits) des services retenus et des journées

d’hospitalisation (596j) au cours de l’étude, la dépense est de 280,95 MAD par lit, et

de 67,88 MAD par journée d’hospitalisation.

Trois services ont enregistré 81,05% des dépenses. Le service de médecine

s’est accaparé de 41,93% de cette dépense, suivi de la chirurgie (21,42%) et de la

réanimation (17,71%).

La répartition de la dépense selon le premier niveau de la classification Anatomique

Thérapeutique et Chimique (ATC) a montré que trois classes ont monopolisé plus de

79% des dépenses. Les résultats sont présentés au tableau n°3.

13

Tableau n°3 : Dépense de l’hôpital en médicaments par service et par classe :

Service Chir* Méd* Péd* Réan* BO* Dépense

(MAD)

%

Classe de médicaments

N Système nerveux 3438,75 4696,85 164,06 963,10 2190,24 11453 28,31

B Sang et organes

hématopoïétiques

2481,66 2545,04 2234,94 2376,76 719,6 10358 25,60

J Anti-infectieux à usage

systémique

2226,52 5190,86 493,86 2428,12 0.00 10339,36 25,56

A Appareil digestif et

métabolisme

497,96 1769,24 61,70 527,20 24,42 2880,52 7,12

H Préparations systémiques

hormonales, à l’exception

des hormones sexuelles et

de l’insuline

0.00 1894,35 219,26 191,5 19,15 2324,26 5,75

M Système musculo-

squelettique

20,49 36,56 0,00 0.00 1167,67 1224,72 3,03

R Système respiratoire 0.00 731,20 207,90 66 2,67 1007,77 2,49

C Système cardiovasculaire 0.00 98,50 611,3 159,4 869,2 2,15

Total 8665,38 16962,60 3381,72 7163,98 4283,15 40456,83 100,00

*Chir : Chirurgie ; Méd : Médecine ; Péd : Pédiatrie ; Réan : Réanimation ; BO : Bloc opératoire

Les dépenses en médicaments du système nerveux ont été effectuées

principalement (89,42%) au niveau de trois services (Médecine, chirurgie et bloc

opératoire). Le paracétamol a représenté plus de 76% de la dépense (8721.56 MAD)

de cette classe suivi des médicaments d’anesthésie générale (halothane, fentanyl et

propofol) avec 15,51% de la dépense (1776,40 MAD).

Les principales dépenses (93,05%.) inhérentes à la classe des médicaments du

Sang et organes hématopoïétiques ont été constatées au niveau de quatre services

(Médecine, chirurgie, réanimation et pédiatrie). 70,63% (7315 MAD) de cette

dépense est liée principalement aux solutions pour nutrition parentérale (solution du

glucose 5%, sodium chlorure 0.9%) et 17% (1862,74 MAD) aux électrolytes.

Quant aux anti-infectieux à usage systémique, trois services (Médecine,

chirurgie, réanimation) se sont partagés les dépenses en médicaments (95,22%).

Deux sous groupe de médicaments ont détenu 93,42% de la dépense de la classe

(autres bétalactamines antibactériennes (63,31%) et bétalactamines antibactériennes,

pénicillines (30,11%)). Pour le premier sous groupe, la céftriaxone a représenté

47,21% (4881 MAD) de la dépense. Quant au deuxième sous groupe, l’ampicilline a

retenu 19,94% (2061.50 MAD) de la dépense.

2.2.2 Estimation de la dépense en médicaments achetés par le

patient Ramédiste :

53 patients sur 152 hospitalisés (34,87%) lors de l’étude ont du acheter au

moins un médicament.

126 médicaments ont été achetés par les patients au cours de leur séjour à l’hôpital.

Soit 2,38 médicaments par patient. En terme qualitatif, ce nombre a représenté 66

14

DCI dont 45 figurent dans la liste nationale des médicaments essentiels (LNME).

Deux médicaments étaient en rupture de stock et 43 médicaments sous une forme

galénique non commandée par l’hôpital (non injectable).

L’estimation de la dépense inhérente à ces achats a atteint 12333,96 MAD.

Soit 81,14 MAD par patient. Si on considère seulement ceux ayant acheté un

médicament, cette dépense a atteint 232,72 MAD par patient. Par ailleurs, cette

dépense a varié entre 4,44 MAD par patient au niveau du bloc opératoire et 209,96

MAD au service de réanimation.

La part la plus prépondérante (82,02%) de la dépense a été enregistrée au

niveau de deux services : service de médecine 44.04% (5431,75 MAD) et le service

de chirurgie 37,98% (4683,96 MAD).

La répartition selon les classes de médicaments a montré que 55,82%

(6884,70 MAD) a été effectué pour l’acquisition des anti-infectieux à usage

systémique (Tableau n°4).

Tableau n°4 : Dépense en médicaments achetés par les ramédistes par service et

par classe :

Service BO* Méd* Chir* Réan* Péd* Dépense

(MAD)

%

Classe de médicaments

J Anti-infectieux à usage

systémique

120, 2717,4 2842,2 510,00 695,10 6884,70 55,82

C Système Cardiovasculaire 0.00 781,9 0.00 209,7 0,00 991,60 8,04

N Système nerveux 0.00 204,5 637,01 14,00 93,6 949,11 7,70

D Dermatologie 0.00 0,00 946,00 0.00 0,00 946,00 7,67

A Appareil digestif et

métabolisme

0.00 730,3 81,10 0.00 116,20 927,60 7,52

R Système respiratoire 0.00 655,2 0.00 0.00 0,00 655,20 5,31

B Sang et organes

hématopoïétiques

0.00 181,1 40,50 316,1 32,20 569,90 4,62

M Système musculo-squelettique 0.00 96,35 137,15 0.00 90,00 323,50 2,62

H Préparations systémiques

hormonales, à l’exception des

hormones sexuelles et de

l’insuline

0.00 65,00 0.00 0.00 0,00 65 0,53

P Produits antiparasitaires,

insecticides et révulsifs

0.00 0 0.00 0.00 21,35 21,35 0,17

Total 120 5431,75 4683,96 1049,8 1048,45 12333,96 100,00

*Chir : Chirurgie ; Méd : Médecine ; Péd : Pédiatrie ; Réan : Réanimation ; BO : Bloc opératoire

L’analyse par sous groupe de médicaments a montré que seulement deux sous

groupes de médicaments ont représenté 76,08% de la dépense: les bétalactamines

antibactériennes, pénicillines dont le plus consommé est l’association

« amoxicilline+acide clavulanique » avec 57,84% de la dépense (3982,20 MAD) et

les quinolones antibactériennes représentées par la ciprofloxacine avec 17,82% de la

dépense (1226,7MAD).

15

2.2.3 Estimation de la dépense potentielle en médicament des

ordonnances à la sortie de l’hôpital :

105 patients ont reçu une ordonnance à leur sortie de l’hôpital. 226

médicaments ont été prescrits dont plus de 85% sont destinés à la voie orale.

L’estimation de la dépense potentielle générée par l’acquisition de ces médicaments

était de 30071,30 MAD. Soit 197,84 MAD par patient. Si on considère seulement

ceux ayant reçu une ordonnance, cette dépense s’est élevée à 286,39 MAD. D’autre

part, la dépense a varié entre 64,67 MAD au service de pédiatrie et 410,21MAD au

service de chirurgie.

Les patients qui ont été hospitalisés aux services de médecine et de chirurgie

ont capitalisé plus 93% (28066,55 MAD) des dépenses potentielles des ordonnances

à la sortie.

La répartition selon les classes médicamenteuses a montré que trois classes

ont généré 72% (21526,90 MAD) des dépenses potentielles liées à l’achat des

médicaments en ambulatoire. Les résultats sont présentés au tableau n°5.

Tableau n°5 : Dépense potentielle en médicaments des ordonnances à la sortie

par service et par classe :

Service Médecine Chirurgie Pédiatrie Dépense

(MAD)

%

Classe de médicament

J Anti-infectieux à usage systémique 3282,70 5088,30 1515,90 9886,90 32,88

L Antinéoplasiques et agents immun

modulateurs

0.00 5820 0.00 5820 19,35

B Sang et organes hématopoïétiques 2319 3404,40 96,60 5820 19,35

A Appareil digestif et métabolisme 2289,65 630,55 108,70 3028,90 10,07

C Système Cardiovasculaire 1433,40 300 0.00 1733,40 5,76

R Système respiratoire 1360,25 0.00 62,55 1422,80 4,73

N Système nerveux 462,80 609,55 63,45 1135,80 3,78

Autres 510.20 555.75 157.55 1223.50 4.07

Total 11658 16408,55 2004,75 30071,30 100

L’analyse par sous groupe de médicaments a révélé que 84,67% de la dépense

potentielle liée aux anti-infectieux à usage systémique est détenue par deux services

(médecine 33,20% et chirurgie 51,47%). C’est aux deux sous groupe (bétalactamines

antibactériennes, pénicillines et les quinolones antibactériennes) de cette classe que

revient 83,81% de la dépense potentielle en médicaments (8286,20 MAD).

L’association amoxicilline + acide clavulanique représentant le premier sous groupe

avec 64,01% de la dépense (6328,40MAD) et la ciprofloxacine avec prés de 13%

pour le second (1275 MAD).

16

Pour la classe des antinéoplasiques et agents immun-modulateurs, un seul

médicament (Bicalutamide) a été prescrit pour un seul malade (chirurgie) soufrant

d’une tumeur de la vessie pour un traitement de 3 mois.

L’analyse de la classe de médicaments du Sang et organes hématopoïétiques a

montré que plus de 98% des dépenses ont été notées au niveau de deux services

(médecine et chirurgie). Trois sous groupe de médicaments se sont répartis les

dépenses notifiées : les agents anti thrombotiques avec 58% de la dépense (3404,4

MAD) représenté par l’héparine, les autres antianémiques avec 24% de la dépense

(1418 MAD) représenté par l’époitine et les préparations à base de fer avec presque

15% de la dépense (849,6 MAD) représenté par le fumarate ferreux.

2.3 Analyse des dépenses en médicaments par service :

2.3.1 Analyse des dépenses en médicaments fournis par l’hôpital

par service:

Service de Réanimation :

Répartition des médicaments fournis par l’hôpital selon la classe :

La dépense en médicament à la charge de l’hôpital pour la prise en charge des

bénéficiaires du RAMED hospitalisés au service de la réanimation a atteint 7163,98

MAD. Soit 1432,80 MAD par malade hospitalisé au service.

Sur les 56 médicaments administrés à ces malades durant leur séjour au service de

réanimation, 55 (98,21%) ont été administrés par voie parentérale. (Tableau n°1

annexe n°4)

Trois classes de médicaments ont généré plus de 80% des dépenses de

l’hôpital en médicaments durant l’hospitalisation à la réanimation : Sang et organes

hématopoïétiques, Anti-infectieux à usage systémique et Système nerveux.

Tableau n°6: Répartition des médicaments fournis par l’hôpital selon la classe

au niveau service de réanimation:

Classes de médicaments Dépenses % % cumulé

J Anti-infectieux à usage systémique 2428,12 33,89 33,89

B Sang et organes hématopoïétiques 2376,76 33,18 67,07

N Système nerveux 963,1 13,44 80,52

C Système Cardio-vasculaire 611,3 8,53 89,05

Autres classes 784.70 10.95 100,00

Total 7163,98 100,00

Répartition de la dépense par sous groupe de médicaments:

Pour les anti-infectieux à usage systémique, 2/3 de leur dépense sont dus à la

consommation des médicaments du sous groupe « autres bétalactamines

antibactériennes » représenté par l’association (imipénèm+ cilastatine). Quant au

17

sous groupe des bétalactamines antibactériennes, pénicillines, le plus utilisé du sous

groupe était l’association « amoxicilline+acide clavulanique » avec 90%. (Tableau n°7).


de la classe des anti-infectieux à usage systémique au niveau du service de réanimation:

Quant à la classe des médicaments « Sang et organes hématopoïétiques »,

plus de la moitié des dépenses de ce groupe est due aux solutions pour nutrition

parentérale (solution du glucose à 5% et chlorure de sodium à 0.9%) suivi des

solutions additives telles que les électrolytes (chlorure de sodium, chlorure de

potassium et chlorure de calcium) avec plus du tiers de la dépense (Tableau n°8).


de la classe du Sang et organes hématopoïétiques au niveau service de réanimation:

Sous groupe de médicaments Dépense (MAD) %

B05C Solutions Pour Nutrition Parentérale 1218,6 51,27

B05X I.V. Solution additives 805,46 33,89

B01A Agents anti thrombotiques 301,5 12,69

B02A Anti fibrinolytiques 51,2 2,15

Total 2376,76 100,00

Service de Pédiatrie :

Répartition des médicaments fournis par l’hôpital selon la classe :

La dépense en médicament à la charge de l’hôpital pour la prise en charge des

bénéficiaires du RAMED hospitalisés au service de pédiatrie est estimée à 3381,72

MAD. Soit 109,09 MAD par patient.

La voie parentérale a dominé avec 94,66% (124/131) des voies d’administration.

(Tableau n°2 de l’annexe n°4).

Deux grandes classes se sont accaparées de plus de 80% des médicaments

livrés à ces patients [Sang et organes hématopoïétiques (66%) et les Anti-infectieux à

usage systémique (14%)] (Tableau n°9).

Tableau n°9 : Répartition de la dépense en médicaments fournis par l’hôpital par

classe de médicaments au niveau du service de Pédiatrie:

Classe de médicaments Dépense (MAD) % % cumulé



Autres classes 652.92 19.31 100.00

Total 3381,72 100,00


J01D Autres bétalactamines antibactériennes 1606 66,14

J01C Bétalactamines antibactériennes , pénicillines 382,20 15,74

J01G Antibactériennes aminoglycosidiques 349,92 14,41

J01X Autres antibactériennes 90 3,71

TOTAL 2428,12 100,00

http://www.vidal.fr/classifications/atc/c:2840/m:7636/



18


Pour la classe des médicaments du Sang et organes hématopoïétiques, la

répartition de la dépense entre les médicaments du sous groupe était presque égale.

Les électrolytes (chlorure de potassium, de sodium et de calcium) sont les plus

utilisés. Tandis que la solution du glucose 5% (52%) était la plus fréquente pour le

groupe des solutions pour nutrition parentérale (Tableau n°10).

Tableau n°10 : Répartition de la dépense médicaments fournis par l’hôpital par sous groupe de

la classe du Sang et organes hématopoïétiques au niveau du service de Pédiatrie:


B05X I.V. Solutions additives 994,54 44,50

B05C Solutions pour nutrition parentérale 1240,4 55,50

Total 2234,94 100,00

Pour la classe des anti-infectieux à usage systémique, le sous groupe des

autres bétalactamines antibactériens était largement le plus consommé (86%) au

service de pédiatrie. Les céphalosporines de 3ème

génération (céftriaxone) sont les

plus utilisés au service (100%) (Tableau n°11).

Tableau n°11 : Répartition de la dépense médicaments fournis par l’hôpital par sous groupe de

la classe des anti-infectieux à usage systémique au niveau du service de pédiatrie:

sous groupe de médicaments Dépense (MAD) %

J01D Autres bétalactamines antibactériennes 424 85,85

J01G Aminoglycosidiques Antibactériens 22,36 4,53

J01C Bétalactamines antibactériennes, pénicillines 47,50 9,62

Total 493,86 100,00

Service de médecine:

Répartition de la dépense en médicaments par classe:

La dépense en médicaments fournis par l’hôpital aux bénéficiaires du RAMED

hospitalisés au service a atteint 16962,60 MAD. Soit 217,47 MAD par malade. La

voie parentérale est la plus utilisée avec 96% (242/251) (Tableau n°3 annexe n°4).

Quatre classes de médicaments ont représenté plus de 84% de la dépense des

médicaments administrés au service de médecine. (Tableau n°12)

Tableau n°12 : Répartition de la dépense en médicaments fournis par l’hôpital

par classe au niveau du service de médecine:





H Préparations systémiques hormonales à

l’exception des hormones sexuelles et de l’insuline 1894,35 11,17 84,46

A Appareil digestif et métabolisme 1769,24 10,43 94,89

Autres 866.26 5.11 100.00

Total 16962,60 100,00



19


Pour la classe des anti-infectieux à usage systémique, le sous groupe de

médicaments des autres bétalactamines antibactériennes ont représenté 78% de la

dépense des médicaments administrés aux bénéficiaires du RAMED. Les

céphalosporines de 3ème

génération (céftriaxone) sont les plus utilisés (100%) de ce

sous groupe. Quant au sous groupe des bétalactamines antibactériennes, pénicillines

(20%), les ampicillines sont les plus utilisées (100%) (Tableau n°13).


de la classe des anti-infectieux à usage systémique au niveau du service de médecine:


J01D Autres bétalactamines antibactériens 4060,00 78,21

J01C Bétalactamines antibactériens, pénicillines 1035,50 19,95

J01G Aminoglycosidiques Antibactériens 95,36 1,84

Total 5190,86 100,00

Quant à la classe des médicaments du Système nerveux, le sous groupe des

autres analgésiques et antipyrétiques a représenté presque la quasi totalité des

médicaments prodigués de ce sous groupe. Le paracétamol était le seul représentant

dudit sous groupe. (Tableau n°14).

Tableau n°14 : Répartition de la dépense en médicaments fournis par l’hôpital par sous

groupe de la classe du Système nerveux au niveau du service de médecine:


N02B Autres analgésiques et antipyrétiques 4646,25 98,92

N05B Anxiolytiques 45,00 0,96

N05A Antipsychotiques 5,60 0,12

Total 4696,85 100,00

Pour la classe des médicaments du Sang et organes hématopoïétiques, 72%

des médicaments utilisés de ce sous groupe est représenté par les solutions pour

nutrition parentérale (82% pour la solution du glucose à 5%) tandis que 25% de la

dépense était relative au sous groupe de la vitamine K et autres hémostatiques.

L’etamsylate était le seul représentant du sous groupe (Tableau n°15).


de la classe du Sang et organes hématopoïétiques au niveau du service de médecine:


B05C Solutions pour nutrition parentérale 1842,10 72,38

B02B Vitamine K et autres hémostatiques 639,36 25,13


B02A Anti fibrinolytiques 19,20 0,75

Total 2545,04 100,00




20

Quant à la classe des préparations systémiques hormonales à l’exception des

hormones sexuelles et de l’insuline. La méthylprednisolone était le seul représentant

du sous groupe des corticostéroïdes à usage systémique directe.

Service de Bloc opératoire :

Répartition de la dépense en médicaments par classe

La dépense en médicament de l’hôpital utilisé au cours des interventions

chirurgicales était de 4283,15 MAD. Soit 158,63MAD par bénéficiaire du RAMED.

Sur les 229 médicaments administrés au cours des interventions chirurgicales, 89%

l’ont été par voie parentérale. (Tableau n°4 annexe n°4)

En matière de dépense, deux classes de médicaments ont retenu 78,40% de la

dépense. Les résultats sont présentés dans le tableau n° 16.

Tableau n° 16 : Répartition de la dépense en médicaments fournis par l’hôpital

par classe au niveau du service du bloc opératoire:

Classes de médicaments Dépense (MAD) % % cumulé


M Système musculo-squelettique 1167,67 27,26 78,40


Autres 205.64 4.80 100.00

Total 4283,15 100


L’analyse de la classe des médicaments du système nerveux a montré que plus de

81% des médicaments est revenu au sous groupe des médicaments anesthésiques

généraux (halothane, fentanyl et propofol) avec 60% de la dépense pour l’halothane.

(Tableau n° 17).

Tableau n° 17 : Répartition de la dépense médicaments fournis par l’hôpital par sous groupe de

la classe du Système nerveux au niveau du service du bloc opératoire:

Sous groupe de médicaments Dépense (MAD) % %cumulé

N01A Anesthésiques généraux 1776,4 81,11 81,11

N07A Parasympathomimétiques 209,79 9,58 90,69

N02B Autres analgésiques et antipyrétiques 131,25 5,99 96,68

N05C Hypnotiques et sédatifs 48,7 2,22 98,90

N01B Anesthésiques locaux 24,1 1,10 100,00

Total 2190,24 100,00

Pour la classe des médicaments du système musculo-squelettique, le sous

groupe des myorelaxants à action périphérique s’est accaparé de presque la quasi-

totalité de la dépense inhérente au sous groupe, avec 86,48 est attribué au

vécuronium bromure. (Tableau n°18).

21

Tableau n°18: Répartition de la dépense en médicaments fournis par l’hôpital par sous groupe

de la classe du système musculo-squelettique au niveau du service du bloc opératoire:


M03A Myorelaxants à action périphérique 1163,01 99,60

M01A Anti-inflammatoire et antirhumatismaux

non-stéroïdiens

4,66 0,40

Total 1167,67 100

Service de chirurgie :

Répartition de la dépense en médicaments par classe

Les médicaments utilisés au niveau de ce service ont été tous administrés par

voie parentérale.

La dépense effectuée par l’hôpital pour la prise en charge médicamenteuse de 40

bénéficiaires du RAMED au niveau du service a atteint 8665,38 MAD. Soit 216,63

MAD par malade.

Trois classes de médicaments étaient à l’origine de 94% des dépenses

effectuées au service. (Tableau n°19).

Tableau n°19 : Répartition de la dépense en médicaments fournis par l’hôpital

par classe au niveau du service de chirurgie:

Classe de médicaments Dépense (MAD) % % cumulée

N Système nerveux 3438,75 41,38 39.68

B Sang et organes hématopoïétiques 2481,66 29,86 68.32

J anti-infectieux à usage systémique 2226.52 22,52 94,01



Total 8665,38 100


Pour la classe des médicaments du système nerveux, le paracétamol était le seul

médicament utilisé du sous groupe des « autres analgésiques et antipyrétiques ».

(Tableau n°20)

Tableau n°20: Répartition de la dépense en médicaments fournis par l’hôpital par

sous groupe de la classe du système nerveux au niveau du service de chirurgie:

Sous groupe de médicaments Dépense (MAD) (%)

N02B Autres analgésiques et antipyrétiques 3438,75 100

Total 3438,75

Pour la classe des médicaments du Sang et organes hématopoïétiques, 92%

des médicaments consommés sont représentés par les solutions pour nutrition

parentérale (solution du glucose à 5% et sodium chlorure à 0.9%) (Tableau n°21).

22


de la classe du Sang et organes hématopoïétiques au niveau du service de chirurgie:

Sous groupe de médicaments Dépense (MAD) (%)

B05C solutions pour nutrition parentérale 2294,3 92,45

B01A Anti thrombotique 169 6,81


Total 2481,66 100

Quant aux anti-infectieux à usage systémique, 3/4 des dépenses est accaparé

par le groupe des bétalactamines antibactériennes, pénicillines. L’ampicilline est le

plus utilisée (44%) suivi de l’association amoxicilline + acide clavulanique et des

céphalosporines (1ère

et 3ème

génération) avec respectivement 27% et 20% de la

dépense de la classe (Tableau n°22).


de la classe des anti-infectieux à usage systémique au niveau du service de chirurgie:

sous groupe de médicaments Dépense (MAD) %

J01C Bétalactamines Antibactériennes, Pénicillines 1648 74,02

J01D Autres Bétalactamines Antibactériennes 456 20,48

J01X Autres Antibactériens 75 3,37

J01G Aminosides antibactériennes 47,52 2,13

Total 2226,52 100,00

2.3.2 Analyse de la dépense en médicaments achetés par les

ramédistes hospitalisés par service:

Service de pédiatrie

La voie orale est la plus prescrite aux patients lors de leur séjour au service de

pédiatrie avec 73% (Tableau n°5 de l’annexe n°4). 12 malades sur 31 (38,71%) ont

du acheter au moins un médicament au cours de leur séjour au service.

L’estimation de la dépense relative à l’achat des médicaments au cours de

l’hospitalisation était de 1048,45 MAD. Soit 33,82 MAD par patient. L’estimation

s’est élevée à 87,37 MAD si on considère seulement les malades ayant achetés un

médicament.

Répartition de la dépense par classe de médicaments :

Deux classes de médicaments ont représenté plus de trois quart de la dépense :

Anti-infectieux à usage systémique et l’appareil digestif et métabolisme.

Plus de 2/3 des médicaments achetés appartiennent à la classe des anti-infectieux à

usage systémique (Tableau n°23).

23

Tableau n°23 : Répartition de la dépense en médicaments achetés par classes

au service de pédiatrie:

Classes de médicaments Dépense (MAD) % % cumulé



Autres classes 237.15 22.62 100.00

Total 1048,45 100,00

Répartition par sous groupe de médicaments :

Plus de 76% des dépenses sont dues à l’achat du métronidazole (Autres

antibactériens) et l’aciclovir (antiviraux à action direct) représentants des deux sous

groupes de la classe. (Tableau n°24)

Tableau n°24 : Répartition de la dépense en médicaments achetés par sous

groupe de la classe anti-infectieux à usage systémique au service de pédiatrie :


J01X Autres antibactériens 268 38,56

J05A antiviraux à action direct 255 36,69

J01C Bétalactamines Antibactériennes, Pénicillines 121,95 17,54

J01F Macrolides, lincosamides et streptogramines 50,15 7,21

Total 695,1 100

Service de médecine :

La voie orale était la plus dominante des médicaments achetés au cours de

l’hospitalisation des bénéficiaires du RAMED au niveau du service avec 92%

(59/64) (Tableau n°6 en annexe n°4).

27 malades sur 78 (34.61%) ont acheté au moins un médicament au cours de leur

hospitalisation.

La dépense inhérente à l’achat de médicaments au cours de l’hospitalisation est

estimée à 5431,75 MAD. Soit 69,64 MAD par malades hospitalisé au service de

médecine. Cette dépense s’est élevée à 201,17 MAD considérant seulement les

malades ayant effectivement acheté un médicament au cours de l’hospitalisation.

Répartition de la dépense par classe :

Les anti-infectieux à usage systémique se sont accaparés de 50% des dépenses

générées par l’achat des médicaments au niveau du service de médecine. Cette

dépense s’est élevée à 89% si on y ajoutait les médicaments du système

cardiovasculaire, les médicaments de l’appareil digestif et métabolisme et ceux du

système respiratoire (Tableau n°25).

24

Tableau n°25 : Répartition de la dépense en médicaments achetés par classes

au niveau du service de médecine:



C Système cardiovasculaire 781,9 14,39 64,42


R Système respiratoire 655,2 12,06 89,93

Autres classes 546.95 10.07 100.00

Total 5431,75 100

Répartition de la dépense par sous groupe de médicaments :

L’association amoxicilline + acide clavulanique s’est accaparée de la totalité

de dépenses inhérentes à l’achat des médicaments du sous groupe bétalactamines

antibactériennes et pénicillines (56%). Les quinolones ont représenté 27% de ces

dépenses (ciprofloxacine).

Tableau n°26 : Répartition de la dépense en médicaments achetés par sous groupes de

la classe des anti-infectieux à usage systémique au niveau du service de médecine:

Sous groupes de médicaments Dépense (MAD) %

J01C Bétalactamines Antibactériennes, Pénicillines 1521,2 55,98

J01M Quinolones 736,5 27,10

J01X Autres Antibactériens, 249 9,16

J01E Sulfamides et triméthoprime 125,7 4,63

J02A Antimycosique à usage systémique 85 3,13

Total 2717,4 100

Quant aux médicaments de l’appareil digestif et métabolisme, l’association

Sitagliptine et métformine a représenté 60% des achats de cette classe et la totalité

des dépenses du sous groupe des antidiabétiques sauf l’insuline. Elle a été prescrite à

un seul malade (Tableau n°27).


la classe de l’appareil digestif et métabolisme au niveau du service de médecine:

Sous groupes des médicaments Dépenses (MAD) %

A10B Antidiabétiques sauf l’insuline 440 60,25

A05B Thérapeutique Hépatique, lipotropiques 95 13,01

A01A Préparations stomatologiques 79,3 10,86

A07B Adsorbants intestinaux 74 10,13

A02B Médicaments pour l’ulcère gastroduodénal

et le reflux gastro-oesophagien (RGO)

42 5,75

Total 730,3 100

25

Pour les médicaments du système cardiovasculaire, 42 % des dépenses est du

au sous groupe des inhibiteurs calciques sélectifs à effets vasculaires prédominants

dont 89% de la dépense du sous groupe est revenu la nicardipine (Tableau n°28).


la classe du système cardiovasculaire au niveau du service de médecine:

sous groupes de médicaments Dépenses (MAD) %

C08C Inhibiteurs calciques sélectifs à effets

vasculaires prédominants

329 42,08

C02A Adrénolytiques à action centrale 143,5 18,35

C09C Antagonistes de l’angiotensine II seuls 120 15,35

C07A Bétabloquants 89 11,38

C03C Diurétiques de l’Anse 69,8 8,93

C03A Diurétiques “low-ceiling” thiazides 30,6 3,91

Total 781,9 100

44% de la dépense due aux achats des médicaments de la classe des

médicaments du système respiratoire est affectée à l’achat des mucolytiques

(carbocistéine et ambroxol) suivi des adrénergiques pour inhalation (salbutamol et

Fluticasone-Salmétérol) avec 42% de la dépense (Tableau n°29).

Tableau n°29 : Répartition de la dépense en médicaments achetés par sous

groupes de la classe du système respiratoire au niveau du service de médecine:

Sous groupe de médicaments Dépenses (MAD) %

R05C Expectorants, sauf associations aux antitussifs 290,35 44,31

R03A Adrénergiques pour inhalation 274,3 41,87

R01A Préparations pour le nez- Décongestionnants et

autres préparations à usage topique

70 10,68

R05D Antitussifs, sauf associations aux expectorants 20,55 3,14

Total 655,2 100


Onze malades bénéficiaires du RAMED sur 40 ont du acheter au moins un

médicament au cours de leur séjour au service de chirurgie. 28 médicaments ont été

prescrits aux malades dont 15 l’ont été par voie orale et 8 par voie parentérale

(Tableau n°7 de l’annexe n°4).

L’estimation de la dépense effectuée par ces malades était de l’ordre de 4683,96

MAD. Soit 117,10 MAD par malade. Cette dépense s’est élevée à 425,81 MAD

considérant seulement les malades ayant du acheter effectivement un médicament

durant l’hospitalisation.

Répartition de la dépense selon les classes des médicaments :

Deux classes de médicaments ont détenu 81% de la dépense au niveau du

service : les Anti-infectieux à usage systémique et les médicaments dermatologiques

(Tableau n°30).

26


service de chirurgie :

Classes de médicaments Dépenses (MAD) (%) % cumulé


D Dermatologie 946 20,20 80,88





Total 4683,96 100

Répartition de la dépense selon les sous groupes de médicaments :

Pour les anti-infectieux à usage systémique, deux tiers de la dépense en

médicaments achetés ont appartenu au sous groupe des bétalactamines

antibactériennes, pénicillines dont l’association amoxicilline + acide clavulanique est

quasi utilisée (100%) (Tableau n°31).


médicaments des Anti-infectieux à usage systémique au niveau du service de chirurgie :

Sous groupe de médicaments Dépenses (MAD) (%)

J01C Bétalactamines antibactériennes, Pénicillines 1888 66,43

J01M Quinolones antibactériens 490,2 17,25


Total 2842,2 100

Quant à la classe de la dermatologie, le sous groupe des antiseptiques et

désinfectants représenté par le polyvidone iodé a généré la totalité de la dépense (un

malade).

Service de réanimation :

Deux malades bénéficiaires du RAMED sur cinq ont du acheter au moins un

médicament au cours de leur séjour au service de réanimation. 09 médicaments ont

été prescrits aux malades dont 6 l’ont été par voie orale. L’estimation de la dépense

effectuée par ces malades était de l’ordre de 1049,80 MAD. Soit 209,96 MAD par

malade. Cette dépense s’est élevée à 524,90 MAD considérant seulement les malades

ayant du acheter effectivement un médicament durant l’hospitalisation.

Répartition de la dépense selon les classes des médicaments :

Deux classes de médicaments ont détenu 79% de la dépense au niveau du

service : les anti-infectieux à usage systémique et les médicaments du Sang et organe

hématopoïétique (Tableau n°32).

27


service de réanimation :

Classe de médicaments Dépenses (MAD) % % cumulé

J Anti-infectieux à usage systémique 510 48,58 48,58


C Système cardiovasculaire 209,7 19,98 98,67

N Système nerveux 14 1,33 100,00

Total 1049,8 100

Répartition de la dépense selon les sous groupes de médicaments :

Pour les anti-infectieux à usage systémique, plus de 70% de la dépense en

médicaments achetés ont appartenu au sous groupe des bétalactamines

antibactériennes, pénicillines dont l’association amoxicilline + acide clavulanique est

quasi utilisée (100%) Tableau n°33.


médicaments des Anti-infectieux à usage systémique au niveau du service de réanimation :


J01C Bétalactamines antibactériennes, pénicillines 360 70,59


Total 510 100,00

Pour les médicaments du Sang et organes hématopoïétiques, plus de 92% de

la dépense a revenu aux agents anti thrombotiques dont le clopidogrel est le plus

utilisé avec 87.75% de la dépense du sous groupe (Tableau n°34).

Tableau n°34:Répartition de la dépense en médicaments achetés par sous groupe de

médicaments du Sang et organes hématopoïétiques au niveau du service de réanimation:


B01A Agents anti thrombotiques 291,5 92,22

B05X I.V. Solutions additives 24,6 7,78

Total 316,1 100,00

Service du bloc opératoire :

Un malade bénéficiaire du RAMED sur 27 a du acheter un médicament au

cours de son séjour au service. L’estimation de la dépense était de 120 MAD. Soit

4.44 MAD par malade. Un seul médicament a été prescrit et qui a été représenté par

l’association amoxicilline + acide clavulanique de la classe des anti-infectieux à

usage systémique.

2.3.3 Analyse de la dépense en médicaments des ordonnances à

la sortie de l’hôpital:

Service de médecine :

54 patients sur 78 (69,23%) hospitalisés au niveau du service ont reçu une

ordonnance.

28

L’estimation de la dépense potentielle pour l’acquisition des médicaments à

la sortie était de 11658 MAD. Soit 149,46 MAD par patient hospitalisé. Se

rapportant seulement aux malades auxquels ses médicaments ont été prescrits, cette

dépense a atteint 215,89 MAD.

Sur les 113 médicaments prescrits, 90 (79,65%) médicaments sont destinés à la voie

orale (Tableau n°8 en annexe n°4).

Répartition de la dépense en médicaments des ordonnances à la sortie

par les classes :

Presque 80% de la dépense potentielle des ménages bénéficiant du RAMED est

réparti entre 4 grandes classes de médicaments : les anti-infectieux à usage

systémique, Sang et organes hématopoïétiques, Appareil digestif et métabolisme et le

Système Cardio-vasculaire.(Tableau n°35).

Tableau n°35: Répartition de la dépense en médicaments des ordonnances à la sortie

par classe au niveau service de médecine:

Classe de médicaments Dépenses

(MAD)

% %

cumulé

J : Anti-infectieux à usage systémique 3282,7 28,16 28,16

B : Sang et organes hématopoïétiques 2319 19,89 48,05

A : Appareil digestif et métabolisme 2289,65 19,64 67,69

C : Système Cardio-vasculaire 1433,4 12,30 79,99

R : Système respiratoire 1360,25 11,67 91,66

N : Système nerveux 462,8 3,97 95,63

M : Système musculo-squelettique 218,25 1,87 97,50

H : Préparations systémiques hormonales à

l’exception des hormones sexuelles et de l’insuline 231,6 1,99 99,49

AUTRES 60.35 0,51 100

Total 11658 100 100,00

Répartition de la dépense en médicaments par sous groupe:

Pour la classe des Anti-infectieux à usage systémique, les bétalactamines,

pénicillines sont les antibiotiques les plus prescrit aux malades à la sortie de l’hôpital

avec 62% au niveau du service de médecine. Dans cette classe, l’association «

amoxicilline + acide clavulanique » a représenté la plus forte consommation

(41.25%), suivi de l’amoxicilline (20,8%). Les quinolones (ciprofloxacine) et autres

bétalactamines antibactériennes (céphalosporines de 3ème

génération) sont venus

respectivement en deuxième et troisième position avec 16,57% et 16,03%. (Tableau

n°36).

29

Tableau n°36: Répartition de la dépense en médicaments des ordonnances par sous groupe de

médicaments Anti-infectieux à usage systémique au niveau du service de médecine:


J01C Bétalactamines, pénicillines 2037 62,05

J01M Quinolones antibactériennes 544 16,57

J01D Autres Bétalactamines antibactériens 526,2 16,03

J01E sulfamides et triméthoprime 125,7 3,83

J01X Autres antibactériens 49,8 1,52

Total 3282,7 100,00

Dans la classe des médicaments du Sang et organes hématopoïétiques, le sous

groupe des autres préparations antianémiques a occupé 61% des dépenses de cette

classe. La béta-époitine a représenté la totalité de la dépense (Tableau n°37).

L’hydroxide ferrique a représenté plus des 2/3 des dépenses relatives aux

médicaments des préparations à base de fer.

Tableau n°37: Répartition de la dépense en médicaments des ordonnances par sous groupe de

médicaments du Sang et organes hématopoïétiques au niveau du service de médecine:


B03X Autres preparations antianémique 1418 61,15

B03A Préparations à base de Fer 753 32,47

B02B Vitamine K et autres hémostatiques 114,1 4,92


Total 2319 100

Dans la classe des médicaments de l’appareil digestif et métabolisme, les

insulines ont représenté 63,30% de ces dépenses. Le sous groupe des médicaments

pour l'ulcère peptique et le reflux gastro-œsophagien (oméprazole) ont occupé la 2ème

place des dépenses avec 12%. (Tableau n°38)

Tableau n°38 : Répartition de la dépense en médicaments des ordonnances par sous groupe de

médicaments de l’appareil digestif et métabolisme au niveau du service de médecine:

Sous groupes de médicaments Dépenses (MAD) %

A10A Insulines et analogues 1449,3 63,30

A02B Médicaments pour l'ulcère peptique et

le reflux gastro-œsophagien

273.5 11,95

A10B Antidiabétiques hypoglycémiants, à

l'exclusion des insulines

222,6 9,72

A03A Médicaments pour les désordres

fonctionnels Gastro-intestinaux

89 3,89

A01A Préparations stomatologiques 79,3 3,46

A07B Adsorbants intestinaux 74 3,23

A12C Autres supplémentassions minérales 65,9 2,88

A02A Anti acides 36.05 1.57

Total 2289,65 100

Pour les médicaments du système Cardio-vasculaire, le furosémide est le plus

prescrit (100%) du sous groupe des diurétiques de l’anse représentant presque deux

tiers de la dépense de la classe (Tableau n°39).



30


médicaments du système Cardio-vasculaire au niveau service de médecine:


C03C Diurétiques de l’anse 879,2 61,34

C02A Adrénolytiques à action centrale 143,5 10,01

C08C Antagonistes calciques sélectifs à action

principalement vasculaire

125,9 8,78

C07A Agents Bêtabloquants 95,00 6,63

C03D Agents épargneurs du potassium 83,90 5,85

C01D Vasodilatateurs en cardiologie 69,30 4,83

C03A Diurétiques thiazidiques du tube distal 36,60 2,55

Total 1433,4 100

Service de pédiatrie :

Quinze malades sur 31 (48,39%) qui ont été hospitalisés ont reçu une

ordonnance. Sur les 37 médicaments prescrits à la sortie de l’hôpital, presque la

quasi-totalité sont destinés à la voie orale (Tableau n°9 en annexe n°4).

L’estimation de la dépense liée à l’acquisition de ces médicaments est de

2004,75. Soit 64,67 MAD par malade hospitalisé. Cette dépense s’est élevée à

133,65 MAD tenant compte seulement des malades ayant reçu une ordonnance à la

sortie de l’hôpital.

Répartition de la dépense selon les classes de médicaments :

Les Anti-infectieux à usage systémique sont les plus prescrit aux ramédistes. Ils

ont généré 76% des dépenses potentielles (Tableau n°40).

Tableau n°40 : Répartition de la dépense en médicaments des ordonnances

par classe au niveau du service de pédiatrie :

Classe des médicaments Dépenses (MAD) % % cumulé




Autres classes 283.55 14.14 100.00

Total 2004,75 100

Répartition de la dépense selon les sous groupe:

Le sous groupe des « Bétalactamines antibactériennes, pénicillines » était à

l’origine de 54% des dépenses potentielles des anti-infectieux. L’association

amoxicilline et l’acide clavulanique est la plus prescrite (100%). Tandis que les

céphalosporines (2ème

et 3ème

génération) sont les plus prescrits du groupe autres

bétalactamines antibactériennes (Tableau n°41).

31


médicaments des anti-infectieux à usage systémique au niveau du service de pédiatrie:


J01C bétalactamines antibactériennes, pénicillines 812,1 53,57

J01D autres bétalactamines antibactériennes 603,5 39,81

J01F macrolides, lincosamides et streptogramines 100,3 6,62

Total 1515,9 100


36 malades parmi 40 qui ont été hospitalisés ont du quitter l’hôpital avec une

ordonnance médicale. La voie orale est la plus prescrite avec 89% (68/76). (Tableau

n°10 de l’annexe n°4). La dépense potentielle pour l’acquisition des médicaments

prescrits était de l’ordre de 16408,55 MAD. Soit 410,21 MAD par patient et 455,79

MAD par malade avec ordonnance effective.

Répartition des médicaments des ordonnances par classe :

Trois classes de médicaments prescrits étaient à l’origine de 87% des dépenses

potentielles liées à l’achat des médicaments des ordonnances (Tableau n°42).


du service de chirurgie:

Classe de médicaments Dépenses

(MAD)

% % cumulé

L : Antinéoplasiques et agents immunomodulateurs 5820 35,47 35,47


B : Sang et organes hématopoïétiques 3404,4 20,75 87,23

Autres classes 2095.85 12.77 100.00

Total 16408,55 100,00

Répartition des médicaments des ordonnances par sous groupe:

Le sous groupe des médicaments des antihormones et apparentés: anti-

androgènes, représenté par le Bicalutamide est à l’origine de la totalité de la dépense.

Il s’agit d’un produit prescrit à un seul malade. (Tableau n°43)

Tableau n°43 : Répartition de la dépense en médicaments des ordonnances par groupes de

médicaments antinéoplasiques et agents immunomodulateurs au niveau du service de chirurgie:

Sous groupe de médicaments Dépenses MAD) %

Antihormones et apparentés: anti-androgènes 5820 100

Total 5820 100

Pour la classe des Anti-infectieux à usage systémique, presque 82% des

médicaments prescrits ont appartenu au sous groupe des bétalactamines

antibactériennes, pénicillines avec une dominance de l’association amoxicilline +

acide clavulanique (97%) (Tableau n°44).

32


médicaments des Anti-infectieux à usage systémique au niveau du service de chirurgie:

J Anti-infectieux à usage systémique Dépenses (MAD) %

J01C Bétalactamines antibactériennes, pénicillines 4162,1 81,80

J01M Quinolones antibactériennes 731 14,37

J01X Autres antibactériennes 195,2 3,84

Total 5088,3 100,00

Quant aux médicaments de la classe du Sang et organes hématopoïétiques, le

sous groupe des anti thrombotiques représenté par l’héparine était à l’origine de la

totalité de la dépense potentielle due à l’achat des médicaments prescrits (Tableau

n°45).


médicaments du Sang et organes hématopoïétiques au niveau du service de chirurgie:

Sous groupes de médicaments Dépenses (MAD) %

B01A Agents Anti thrombotiques 3404,4 100

Total 3404.4 100

33

IV. DISCUSSION:

Cette étude originale a été conduite deux ans après la généralisation du RAMED.

Elle est la première à s’intéresser au profil et aux dépenses en médicaments chez les

bénéficiaires du RAMED hospitalisés dans un hôpital public Marocain.

L’estimation de la dépense en médicaments a été étudiée selon trois niveaux

d’analyse. D’abord la dépense inhérente aux médicaments fournis par l’hôpital,

ensuite celle liée aux achats effectués par le Ramédiste hospitalisé et enfin celle

relative aux médicaments de l’ordonnance à la sortie.

De part la dépense en médicaments inhérente à la prise en charge des bénéficiaires

du RAMED, la dépense liée aux médicaments fournis par l’hôpital est la plus

élevé avec 76,64%. Par ailleurs, 23,36% des dépenses en médicaments pendant

l’hospitalisation sont achetés par le patient bénéficiaire du RAMED.

Dans ce sens, notre étude a révélé qu’un malade bénéficiaire du RAMED hospitalisé

consomme en moyen 5.3 médicaments alors que cette consommation était de 4.4 lors

de l’étude de Com-Ruelle,L et Dumesnil,S en 1995 [26]. La voie parentérale a

dominé largement les autres voies d’administration 95% alors qu’elle a représenté

seulement 19% dans l’étude de Com-Ruelle,L et Dumesnil,S en 1995 [26]. En effet,

ce résultat s’explique par l’analyse des entretiens menés avec les responsables et les

pharmaciennes et qui ont révélé qu’il s’agit d’une décision concertée prise par le

conseil des médecins, des dentistes et des pharmaciens (CMDP) de ne commander

que les injectables. « La voie orale est un traitement ambulatoire, et dans ce cas le

malade ne doit pas être hospitalisé ».

La dépense en médicament par bénéficiaire du RAMED à l’intérieur de l’hôpital est

de 347,30 MAD dont 266.16 MAD fournis par l’hôpital et le reste (81,14MAD)

acheté par le patient. Toutefois, l’étude réalisée par la Direction des hôpitaux et des

soins ambulatoires en 2003 a établi que le patient dépense (420 MAD) trois fois ce

qu’il reçoit de l’Etat (140 MAD). Ceci témoigne d’une nette amélioration de l’accès

aux médicaments suite aussi bien à la généralisation du RAMED qu’à

l’augmentation du budget alloué aux produits pharmaceutiques. Néanmoins, une

dépense potentielle en achat de médicaments prescrits à la sortie de l’hôpital (197,84

MAD) reste à la charge des bénéficiaires du RAMED.

L’analyse par service a montré que le service de médecine détient 41,93% de la

dépense.

34

Par profil de médicaments prescrits, l’étude a rapporté que trois classes de

médicaments étaient les plus génératrices des dépenses (79%) : Système nerveux

(N), Sang et organes hématopoïétiques (B) et les Anti-infectieux à usage systémique

(J). En 2011, une autre étude [27] a rapporté que trois classes ont représenté chaque

année entre 70% et 80% des dépenses totales: il s’agit des classes des anti-infectieux

(J), des antinéoplasiques et immunomodulateurs (L) et du sang et des organes

hématopoïétiques (B). L’étude de Com-Ruelle,L et Dumesnil,S en 1995 a indiqué

que la dépense de deux classes de médicaments a représenté plus 60% : les anti-

infectieux à usage systémique (38 %) et les produits du sang et organes

hématopoïétiques (23 %) [26].

La différence des résultats pourrait s’expliquer par l’approche utilisée, la durée et la

période de la collecte des données, le type d’étude, le contexte, la population cible, le

type d’hôpitaux et le nombre de spécialités et de spécialistes qui y sont disponibles.

Quant à l’analyse par sous groupe de médicaments de la classe, celui des autres

analgésiques et antipyrétiques a représenté plus de 76% (paracétamol) de la dépense

de la classe (N), suivi des médicaments d’anesthésie générale (halothane, fentanyl et

propofol) avec 15.51%. Ceci pourrait s’expliquer par la vocation des services retenus

pour l’étude d’une part (bloc opératoire) et d’autres, par les indications du

paracétamol en tant qu’analgésique et antipyrétique ainsi que sa large utilisation au

niveau de la plupart des services en plus de son prix élevé.

Pour la seconde classe (B), 70,63% (7315 MAD) de la dépense est liée

principalement aux solutions pour nutrition parentérale (glucose 5%, sodium

chlorure 0.9%) et aux électrolytes (17%). Ceci pourrait s’expliquer par la

systématisation de la prise de la voie veineuse pour les malades hospitalisés et aussi

par la mise en place de protocoles thérapeutiques systématiques de réhydratation en

péri- opératoire pour les patients chirurgicaux et de pédiatrie.

Pour la classe (J), l’ampicilline et la céftriaxone ont retenu respectivement 19,94%

(2061,50 MAD) et 47,21% (4881 MAD) de la dépense. Des résultats similaires ont

été retrouvés par l’étude de Suard, C en 2007 [28]. L’utilisation du céftriaxone est

due principalement à la rupture de stock de l’association « amoxicilline+ acide

clavulanique ».

Outre les médicaments fournis par l’hôpital, les bénéficiaires du RAMED

hospitalisés ont du acheter au moins un médicament. Ainsi, la dépense à ce niveau

est de 81,14 MAD par patient, soit 23,36 % des dépenses. L’hôpital offre donc une

35

couverture de 76.64% des dépenses durant l’hospitalisation. Une autre étude réalisée

en 2004 a rapporté un taux de 54% [14].

Notre étude a rapporté un taux de couverture totale des patients de 65,13%. D’autres

études ont exhorté un taux variant entre 61% et 85,47% [14-15, 17-18]. Les causes

de cette indisponibilité sont dues essentiellement à la prescription des médicaments

sous des formes galéniques non commandées par l’hôpital avec 65,15% (43/66) ou

hors liste nationale des médicaments essentiels (LNME) avec 31,82% (21/66). En

plus, deux médicaments étaient en rupture de stocks. Des études corroborent ce

constat. En effet, la prescription hors liste varie entre 9% et 21% [14-15, 17]. Aucune

étude n’a rapporté la forme galénique comme cause d’indisponibilité des

médicaments. Malgré que le choix de la forme injectable ait été retenu, les entretiens

évoquent qu’elle reste contestée par les chefs de départements médicaux vu la nature

des pathologies prises en charge et le coût moins élevé de la voie orale. « Je me

réserve de ce choix, pour moi la voie orale trouve sa place dans le traitement en

hospitalisation. Elle cause moins de risque et elle a un faible coût »

L’autre motif d’achat est lié à la rupture des stocks. Notre étude a indiqué que deux

produits prescrits (métronidazole injectable et l’amoxicilline + acide clavulanique

injectable) étaient en rupture de stock (3%) contre 31% dans l’étude de Mouhib en

2013[15]. L’entretien avec les responsables et les pharmaciennes de l’hôpital a fait

ressortir que « l’approvisionnement par la division d’approvisionnement en est la

source ». Toutefois, « la mauvaise gestion, l’utilisation irrationnelle des

médicaments et l’absence de protocoles » contribuent aussi aux ruptures des stocks.

L’analyse par classe des médicaments achetés a soulevé que plus de 55% de la

dépense a été effectué pour l’acquisition des anti-infectieux à usage systémique. En

effet, les bétalactamines antibactériennes pénicillines ont engendré 76,08% de la

dépense. L’association de l’amoxicilline+acide clavulanique était la plus utilisé avec

57,84% de la dépense (3982,20 MAD). Le sous groupe des quinolones

antibactériennes représenté par la ciprofloxacine a généré 17,82% de la dépense

(1226,7MAD).

Si on arrive à assurer seulement la disponibilité des médicaments de LNME, on

pourrait réduire la dépense inhérente à l’achat des médicaments durant

l’hospitalisation de 81% (autres formes galéniques).

Quant à la dépense potentielle des ordonnances à la sortie, elle est de 197,84 MAD

par patient. Ce coût est légèrement supérieur à celui rapporté par l’étude de Simon N,

Hakkou F, Minani M, Jasson M, Diquet B en 1998 [29]. Les patients qui ont été

36

hospitalisés aux services de médecine et de chirurgie ont capitalisé plus 93% de la

dépense. Ceci pourrait s’expliquer par le nombre des hospitalisations réalisées par

ces services, par la fréquence des ordonnances et par la nature des pathologies prises

en charge au niveau des services et qui nécessitent une poursuite de traitement à

domicile.

La répartition de la dépense entre les classes de médicaments a mis en exergue que

trois classes ont été sources de 72% de la dépense : Anti-infectieux à usage

systémique (J), Les Antinéoplasiques et agents immunomodulateurs (L) et les

médicaments du Sang et organes hématopoïétiques (B). L’analyse par sous groupe

des classes a montré que l’association amoxicilline + acide clavulanique était la plus

consommée des Anti-infectieux à usage systémique avec 64,01% de la dépense

(6328,40 MAD). Pour la classe des médicaments « Sang et organes

hématopoïétiques », les agents anti thrombotiques (l’héparine) s’accaparent de 58%

de la dépense (3404,4 MAD). Pour la classe des antinéoplasiques et agents immun-

modulateurs, un seul médicament (Bicalutamide) a été prescrit pour un seul malade

(chirurgie) soufrant d’une tumeur de la vessie pour un traitement de 3 mois.

Eu égard des résultats, nous sommes prudents quant à la généralisation des résultats

vu les risques liés aussi bien aux variations saisonnières que aux variations

d’approvisionnement en médicaments des hôpitaux.

Parmi les forces de l’étude on cite : la période d’un mois pour la collecte, l’utilisation

de deux méthodes complémentaires de collecte des données (la notification

journalière des médicaments et l’entretien semi directif), l’adoption de la méthode

ATC pour la classification des médicaments et ABC pour hiérarchiser le niveau de la

dépense et son analyse selon trois niveaux.

Il est à préciser aussi que vu le caractère spécifique du RAMED au Maroc et

l’absence d’études sur le sujet, les études rapportées ont porté sur le médicament

abstraction faite de la population étudiée.

37

V. CONCLUSION ET IMPLICATIONS:

La réforme du financement du système de santé marocain visait d’assurer l’accès aux

prestations de soins et de services par l’extension de la couverture médicale de base

aux personnes qui ne disposent pas de ressources nécessaires. Dans ce sens des

efforts non déplorables ont été déployés notamment pour assurer la disponibilité des

médicaments au niveau des structures de santé et surtout les hôpitaux. Malgré les

résultats encourageant suite à l’implantation du RAMED, l’accès aux médicaments

pour les bénéficiaires du RAMED reste encore un défi pour les décideurs à tous les

niveaux. En effet, l’étude a révélé que le bénéficiaire du RAMED hospitalisé au

niveau de l’hôpital continue de se faire payer les médicaments au cours de son

hospitalisation. Ainsi, un bénéficiaire du RAMED hospitalisé nécessite 545,14 MAD

pour un épisode maladif dont 347,30 MAD (63,71%) durant l’hospitalisation.

Presque la moitié des besoins seulement (48,83%) sont fournis par l’hôpital et le

reste était à la charge du patient, soit pour compléter sont traitement au cours de

l’hospitalisation ou en tant que frais d’acquisition des médicaments en ambulatoire.

Les motifs d’indisponibilité des médicaments sont généralement surmontable si on

arrive à assurer une gestion efficace des médicaments à travers une estimation réelle

des besoins, un approvisionnement régulier et un système d’information fiable

permettant une traçabilité du circuit des médicaments depuis la réception jusqu’à la

dispensation et l’administration aux patients.

De même, l’étude a mis en relief que quelques produits ont généré la plus grande

dépense. En effet, pour les médicaments fournis par l’hôpital, le paracétamol

injectable s’est accaparé de plus de trois quart de la dépense en médicaments de la

classe (N), les solutions pour nutrition parentérale ont détenu plus de deux tiers de la

dépense liée à la classe (B) et plus de deux tiers de la dépense a été inhérente à

l’ampicilline et le céftriaxone pour les médicaments de la classe (J).

Par ailleurs, deux produits (association amoxicilline + acide clavulanique et le

ciprofloxacine) ont été à l’origine de plus de trois quart des dépenses liées à l’achat

des médicaments par le bénéficiaire du RAMED hospitalisé.

Quant aux dépenses potentielles des ordonnances à la sortie, l’association

amoxicilline + acide clavulanique était source de presque deux tiers de cette dépense

pour la classe (J) et l’héparine avec plus de la moitié pour celle de la classe (B).

Eu égard des entretiens effectués nous avons pu élaborer des recommandations

pour le niveau local et national:

38

Au niveau de l’hôpital :

Intégrer les autres formes galéniques dans la commande des médicaments ;

Etudier la possibilité d’intégrer les médicaments des ordonnances à la sortie

dans le paquet des médicaments fournis par l’hôpital ;

Veiller au respect des directives de la circulaire ministérielle relative aux dix

mesures ;

Standardiser la prescription des médicaments par pathologie sous forme de

schémas types thérapeutiques ;

Etudier la possibilité d’automatiser la pharmacie hospitalière ;

Former et sensibiliser les prescripteurs sur l’utilisation rationnelle des

médicaments disponibles;

Mettre en place le système de dispensation nominative et individuelle ;

Au niveau national :

Favoriser les bénéficiaires du RAMED quant à l’accès aux médicaments au

niveau des hôpitaux publics,

Mettre en place une filière de contre référence permettant aux bénéficiaires

du RAMED l’accès aux médicaments dans les structures d’origines,

Actualiser la liste nationale des médicaments,

Etudier la possibilité de mettre en place un réseau intégré de la gestion des

médicaments ;

Développer davantage le partenariat avec le secteur privé en matière de

distribution des produits pharmaceutiques ;

Etudier la possibilité de mettre en place une réglementation des achats dédiée

aux produits pharmaceutiques, et tenant compte des spécificités de ces

derniers ;

Opérationnaliser les pharmacies régionales au niveau des directions

régionales de la santé.

Au terme de cette étude, il parait nécessaire que d’autres recherches doivent être

menées :

Etude de l’impact de la voie orale sur la réduction de la dépense en

médicament ;

Etude de la dépense en médicaments par type de morbidité ;

Etude de la prescription des antibiotiques dans les hôpitaux publics ;

Etude de la dépense inhérente aux examens cliniques (laboratoire et

radiologie) à la charge des bénéficiaires du RAMED ;

39

Références bibliographiques :

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http://www.phrmacies.ma/

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[23] Dahir n°1-06-151 du 22 novembre 2006 portant promulgation de la loi n°

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Consulté le 02 Mai 2014.

[25]http://whqlibdoc.who.int/hq/2004/a86270_part6.pd téléchargé le 28/03/2014.

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[27] Juillard-Condat, B. 2011. Régulation des dépenses pharmaceutiques

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[29] Simon N, Hakkou F, Minani M, Jasson M, Diquet B. “Prescription et

utilisation des médicaments au Maroc”, Thérapie, 1998, Vol. 53, N° 2, p 113-

120.

http://whqlibdoc.who.int/hq/2004/a86270_part6.pd

1

Annexe n°1 :

Grille de notification journalière des médicaments dispensés aux

bénéficiaires du régime RAMED.

Service: …………………………………………………….

Identification du bénéficiaire du régime RAMED

N° Admission: …………………….

Age: …………………

Sexe :……………..

Date d’entrée : ………………………………

Date de sortie :……………………………

Diagnostic :…………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………

1

Grille de notification journalière du traitement médicamenteux reçu par les Ramédistes hospitalisés: Service :……………………………………………………. N° Admission :……………….. Médicaments disponible à l’hôpital

*V.A : Voie d’administration

Médicaments achetés par le patient

* V.A : Voie d’administration

PPM : Prix Public Maroc

Prescriptions Quantité prise par jour Durée de TTT

Total

Nom des médicaments Dosage V.A* Posologie J1 J2 J3 J4 J5 J6 J7 J8 J8 J9 J10

Prescriptions Quantité prise par jour Durée de TTT

Total

Nom des médicaments Dosage V.A Posologie PPM J1 J2 J3 J4 J5 J6 J7 J8 J8 J9

1

Service :……………………………………………………. N° Admission :………………..

Ordonnance à la sortie de l’hôpital :

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

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2

Annexe n° 2

Guide d’entretien

Dans le cadre du mémoire de fin d’étude portant sur La « détermination du

profil et l’estimation des dépenses en médicaments chez les

bénéficiaires du RAMED hospitalisés, j’ai l’honneur de mener avec vous

un entretien pour clarifier les dimensions retenues par les thèmes ci-

dessous. L’anonymat et la confidentialité des informations sont assurés.

Thème n°1 : Cause des ruptures des stocks en médicaments

Thème n°2 : choix de la voie d’administration injectable versus

orale

Thème n°3 : Disposition à entreprendre pour assurer la

disponibilité des médicaments au niveau de l’hôpital au profit des

ramédistes.

Merci de votre collaboration

3

Annexe n° 3

A : Appareil digestif et métabolisme

B : Sang et organes hématopoïétiques

C : Système Cardio-vasculaire

D : Dermatologie

G : Système Génito-urinaire et hormones sexuelles

H : Préparations systémiques hormonales à l’exception des hormones sexuelles et de

l’insuline

J : Anti-infectieux à usage systémique

L : Antinéoplasiques et agents immunomodulateurs

M : Système musculo-squelettique

N : Système nerveux

P : Produits antiparasitaires, insecticides et révulsifs

R : Système respiratoire

S : Organes sensoriels

V : Divers

Exemple :

1er

Niveau : A = Tube digestif et métabolisme

Chaque groupe Du 1er

niveau est subdivisé au 2ème

Niveau en sous-groupes

thérapeutiques.

A10 = Antidiabétiques

Chaque groupe du 2ème


Niveau en sous-groupes

pharmacologiques.

A10B = Hypoglycémiants à l’exclusion de l’insuline = Antidiabétiques oraux

Chaque groupe Du 3ème


niveau en groupes chimiques.

A10BA = Biguanides

Chaque groupe Du 4ème


niveau en substances

chimiques.

A10BA02 = Métformine

4

Annexe n° 4

Tableau n°1 : Voie d’administration des médicaments fournis par l’hôpital.

(réanimation)

Voie d’administration Fréquence %

Parentérale 55 98.21

nébulisation 01 1.79

Total 56 100

Tableau n°2 : Médicaments fournis par l’hôpital par voie d’administration (Pédiatrie) :

Voie d’administration fréquence %

Parentérale 123 94.61

Nébulisation 7 5.39

Total 130 100

Tableau n°3: Médicaments fournis par l’hôpital par voie d’administration (médecine):

Voie d’administration Fréquence %

Parentérale 242 96,41

Nébulisation 9 3,59

Total 251 100

Tableau n°4 : Médicaments livrés par l’hôpital par voie d’administration (BO):

voie d’administration fréquence %

Parentérale 205 89,52

Inhalation 24 10,48

Total 229 100,00

Tableau n°5 : Médicament achetés selon la voie d’administration (pédiatrie) :


orale 16 72,73

rectale 4 18,18

nasal 1 4,55

parentérale 1 4,55

Total 22 100,00

Tableau n°6 : Médicaments achetés selon la voie d’administration (médecine)

Voie d'administration fréquence %

orale 59 92,19

aérosol 3 4,69

AB 1 1,56

local 1 1,56

Total 64 100,00

5

Tableau n°7 : Médicaments achetés selon la voie d’administration (chirurgie)

Tableau n°8 : Médicaments prescrits à la sortie selon la voie d’administration

(médecine) :


Oral 90 79,65

Injectable 12 10,62

Aérosol 9 7,96

Local 2 1,77

Total 113 100


(Pédiatrie) :

Voie d'administration fréquence %

Orale 35 95.60

locale 2 5.40

Total 37 100


(Chirurgie)

Voie d’administration Fréquence (%)

Orale 68 89,47

Parentérale 4 5,26

Locale 2 2,63

Rectale 2 2,63

Total 76 100,00

Voie d’administration nombre %

Orale 15 53,6

Parentérale 8 28,6

Rectale 4 14,3

Locale 1 3,57

Total 28 100

6

CURRICULUM VITAE

Mr : BOUKRIM MOHAMED

Née le : 08-07-1967 (Marié)

Adresse : direction régionale de la santé de Laayoune.

E-mail : [email protected]

Experience professionnelle

2012-2014 : Participant au cours de mastère en management des organisations

de santé et santé publique,

2006- 2012 : Responsable de l’unité régionale de la formation continue et

enseignant à l’IFCS de LAAYOUNE.

1998- 2004 : Responsable de la gestion du service du matériel à la délégation

de la santé de LAAYOUNE.

1994- 1998 : Responsable de la gestion de la pharmacie provinciale à la

délégation de la santé d’AZILAL

1992-1994 : affecté au service du personnel à la délégation de la santé de la

santé d’AZILAL.

Formation 2009 : attestation en cours de méthodologie de recherche

2009 : attestation en ingénierie de formation continue

2004-2006 : Formation du 2ème

cycle des EPM au niveau de l’IFCS de Rabat.

1989- 1991 : Formation du 1er

cycle des EPM au niveau de l’IFCS de Rabat

1996 : Baccalauréat libre option « lettre moderne »

1988 : Baccalauréat option « sciences expérimentales ». Mention Assez bien.

Centre d’intérêt

ACTIVITÉS ASSOCIATIVES :

- Ex président de l’association des œuvres sociales à la délégation de la

santé d’AZILAL

- Ex vice président et secrétaire général du bureau de l’AMSITS à la

délégation de la santé de LAAYOUNE.

41

Revue de littérature :

Plan :

1. Définition des concepts: médicaments – dépenses - RAMED

2. Politique pharmaceutique nationale (PPN)

3. Cycle de gestion des produits pharmaceutiques

4. Circuit des produits pharmaceutiques à l’hôpital

5. Dépenses en médicaments

6. Déterminants de l’estimation des dépenses en médicaments

7. Disponibilité des médicaments

8. Méthodes de mesure de l’utilisation/consommation des médicaments

9. Régime d’assistance médicale(RAMED)

10. RAMED : réalisations et contraintes

42

1. Définition des concepts :

Dépense : Action de dépenser ; Action de donner de l'argent pour acquérir ou payer

quelque chose. Dépenses publiques : dépenses incombant à l’état et couvrant le

fonctionnement des services publics [1].

Médicament :

On entend par "médicament", toute substance ou composition présentée

comme possédant des propriétés curatives ou préventives à l'égard des maladies

humaines, ainsi que tout produit pouvant être administré à l'homme en vue de

restaurer, corriger ou modifier leurs fonctions organiques [2].

Sont considérés des médicaments au sens de cette étude, les spécialités

pharmaceutiques (princeps ou génériques) commercialisées au Maroc.

Régime d’assistance médicale (RAMED) [3] :

Le régime est ouvert aux personnes qui ne sont assujetties à aucun régime

d'assurance maladie obligatoire de base et ne disposant pas de ressources suffisantes

pour faire face aux dépenses inhérentes aux prestations médicales; leur (s) conjoint

(s) ; leurs enfants à charge non salariés ou handicapés quel que soit leur âge, qui sont

dans l'impossibilité totale et permanente de se livrer à une activité (âge < 21 -26 ans,

handicap).

Sont admis de droit au bénéfice du régime d'assistance médicale:

- les pensionnaires des établissements de bienfaisance, orphelinats, hospices, ou des

établissements de rééducation et de tout établissement public ou privé à but non

lucratif hébergeant des enfants abandonnés ou adultes sans famille;

- les pensionnaires des établissements pénitentiaires;

- les personnes sans domicile fixe.

Les bénéficiaires éligibles assurent une contribution partielle annuelle si leur

situation économique le permet.

2. Politique pharmaceutique nationale (PPN) :

Selon l’OMS, une politique pharmaceutique nationale est à la fois l'expression

d'une volonté d'atteindre un objectif et un guide d'action. Elle exprime et classe par

ordre de priorité les objectifs à moyen et à long termes fixés par le gouvernement à

l'intention du secteur pharmaceutique et définit les principales stratégies pour les

atteindre. Elle fournit un cadre au sein duquel les activités du secteur pharmaceutique

peuvent être coordonnées. Elle englobe à la fois le secteur public et le secteur privé

et fait intervenir tous les principaux acteurs du domaine pharmaceutique [4].

Les objectifs généraux d’une PPN sont d’assurer :

• l’accès par la disponibilité des médicaments essentiels et à un coût abordable ;

• la qualité : la qualité, l’innocuité et l’efficacité des médicaments à travers

l’existence d’une instance de réglementation pharmaceutique, dotée de moyens

suffisants et d'une infrastructure lui permettant de faire respecter la législation et la

réglementation. Ainsi que des conditions optimums de stockage et de conservation ;

43

• l’usage rationnel : par la promotion d’un usage des médicaments à la fois rationnel

sur le plan thérapeutique et efficace par rapport au coût, par les professionnels de la

santé et les consommateurs.

Selon l’OMS, les éléments de la politique pharmaceutique nationale sont [4]:

Sélection des médicaments essentiels :

adoption du concept des médicaments essentiels ;

définition des critères de sélection des médicaments essentiels

(AMM; morbidité; coût/efficacité; etc.) ;

définition du processus de sélection (désignation d’une commission

permanente, etc.) et de mise à jour ;

mise en place d’un mécanisme de sélection pour les médicaments

traditionnels et à base de plantes.

Accessibilité économique : est une importante condition préalable pour garantir

l'accès aux médicaments essentiels dans les secteurs public et privé :

engagement de l’Etat afin de garantir l’accès par des prix plus

abordables ;

suppression ou réduction des taxes et des droits de douane sur les

médicaments essentiels ; contrôle des marges de distribution ;

fixation des prix ;

négociation des prix des princeps, favorisation de la concurrence par

l’information sur les prix et la substitution thérapeutique ;

incitation sur l’utilisation de médicaments génériques, par le droit de

substitution et par la promotion des bonnes pratiques en matière

d’achat ;

Financement des médicaments:

assurer un financement plus important de l’Etat pour les maladies

prioritaires en faveur des pauvres et des défavorisés ;

prendre des mesures pour améliorer l’efficacité et réduire le gaspillage

favoriser le remboursement des médicaments dans le cadre de

systèmes d’assurance privés et publics ;

n’utiliser la prise en charge des frais par les usagers que comme une

option temporaire de financement des médicaments ;

limiter le recours aux prêts de développement dans le cadre de

priorités nationales définies ;

suivre les recommandations de l’OMS ou les recommandations

nationales en matière de dons de médicaments.

44

Système d’approvisionnement:

promouvoir des systèmes de distribution et d’approvisionnement des

médicaments pris en charge à la fois par le secteur public et par le

secteur privé ;

s’engager à user de bonnes pratiques en matière d’achats

pharmaceutiques dans le secteur public ;

publier des informations concernant le prix des matières premières et

des produits finis ;

garantir l’approvisionnement en médicaments dans les situations

d’urgence aiguës ;

effectuer un contrôle des stocks et prendre des mesures pour lutter

contre le vol et le gaspillage ;

assurer l’élimination des médicaments non utilisés ou périmés.

Réglementation et assurance qualité:

l’Etat doit mettre en place une réglementation pharmaceutique et

garantir notamment une base juridique solide et des ressources

financières et humaines adéquates ;

l’autorité chargée de la réglementation doit être indépendante pour

garantir qu’il n’y ait pas de conflit d’intérêts ;

instaurer les bonnes pratiques en matière de fabrication, d’inspection

et d’application de la loi ;

mettre en place une réglementation sur les médicaments traditionnels

et à base de plantes ;

mettre en place des systèmes de surveillance des effets indésirables ;

réglementer la promotion et l’information sur les médicaments ;

procéder à un échange d’informations à l’échelle internationale.

Usage rationnel:

créer une instance nationale multidisciplinaire pour coordonner les

politiques d’utilisation des médicaments;

établir des critères cliniques qui puissent servir de base pour la

sélection des médicaments essentiels et la formation des agents de

santé ;

assurer une formation axée sur les problèmes en pharmacothérapie au

niveau du premier cycle universitaire;

exiger une formation médicale continue comme obligation pour

délivrer l’autorisation d’exercer ;

disposer d’une information indépendante et impartiale sur les

médicaments ;

45

sensibiliser le public aux médicaments ;

éviter les incitations financières pernicieuses en faveur des

prescripteurs et des personnes chargées de la délivrance des

médicaments.

Recherche: Opérationnelle & clinique

Recherche opérationnelle en matière d’accès aux médicaments, de qualité et

d’usage rationnel :

meilleure compréhension des facteurs qui déterminent l’utilisation des

médicaments ;

meilleures méthodes de sélection, d’achat, de distribution et

d’utilisation correcte des médicaments ;

outil essentiel dans l’évaluation des effets d’une politique

pharmaceutique.

Recherche clinique et mise au point des médicaments:

comprend la recherche de nouveaux médicaments, de médicaments

contre les maladies infectieuses ne suscitant pas un grand intérêt, de

nouvelles formes pharmaceutiques et de procédés de fabrication, et les

évaluations cliniques de l’efficacité et de l’innocuité.

Développement des RH :

l’Etat se charge de planifier et de superviser la mise en place, la

formation, la création d’équipes et la planification de carrière du

personnel nécessaire pour le secteur pharmaceutique ;

définir un niveau minimum d’éducation et de formation pour chaque

catégorie de personnel ;

disposer de moyens de coopération technique externe (nationale et

internationale).

Suivi et évaluation:

le gouvernement témoigne de son engagement en faveur du suivi et de

l’évaluation ;

mener une enquête initiale dans l’ensemble du pays au tout début de

la mise en œuvre de la politique ;

surveiller le secteur pharmaceutique au moyen d’enquêtes régulières

basées sur les indicateurs ;

effectuer une évaluation externe et indépendante des conséquences de

la PPN sur tous les secteurs de la communauté et de l’économie, de

préférence tous les deux à trois ans.

Au Maroc, le projet de la politique pharmaceutique nationale se fixe les 10

objectifs suivants [5]:

46

Maximiser les bénéfices thérapeutiques pour les patients et prévenir le

gaspillage économique ;

Renforcer le système d’assurance qualité, l’innocuité et l’efficacité des

médicaments et des dispositifs médicaux ;

Faciliter l’accessibilité financière aux médicaments ;

Assurer le juste prix des médicaments ;

Promouvoir le générique ;

Mettre en place un système d’achat public qui répond aux besoins de

l’ensemble des établissements de soins ;

Mettre en place un système de distribution et de dispensation efficient et en

accord avec les standards internationaux ;

Promouvoir l’usage rationnel des médicaments et des produits de santé ;

Promouvoir la transparence, la bonne gouvernance dans la régulation du

secteur et la gestion des conflits d’intérêts ;

Assurer la coordination dans la mise en œuvre de la politique

pharmaceutique.

3. Cycle de gestion des produits pharmaceutiques :

La pharmacie hospitalière qui est un service médico-technique, est placée sous

l’autorité directe du directeur de l’hôpital. Sa gestion est assurée par un pharmacien

qui doit veiller à la disponibilité des produits pharmaceutiques via le respect du cycle

de gestion des produits pharmaceutiques. Ainsi, il est responsable d’assurer la

disponibilité du bon médicament, en quantité suffisante, au bon endroit, au bon

moment, au bon prix et au bon malade. Ce cycle est constitué de quatre phases : la

sélection, l’acquisition, la distribution et l’utilisation.

Sélection et quantification: étape primordiale dans le cycle de gestion des

médicaments. Car de cette étape dépend la disponibilité des produits

pharmaceutiques évitant ainsi l’absence, l’inadéquation ou l’insuffisance de produits

nécessaire à la prise en charge des patients au niveau de l’hôpital. De ce fait, la

disponibilité d’un système d’information fiable et parcimonieux est nécessaire, étant

donné qu’il fournit des informations pertinentes aussi bien sur la morbidité que sur la

consommation des médicaments au niveau de l’hôpital.

Or, dans la plupart des pays, les besoins en médicaments s’appuient sur l’expérience,

sur les interventions en cas de crise et sur des impressions subjectives. A ceci

s’ajoute l’absence de démarches fondées sur la morbidité et l’utilisation des services

de santé et enfin l’absence de consensus sur les schémas type de traitement [6].

Deux méthodes permettent d’estimer les besoins en produits pharmaceutiques :

Méthode fondée sur la morbidité et la méthode de la consommation.

- La méthode fondée sur la “Morbidité” et le traitement type. Elle s’appuie sur le

nombre d’épisodes de maladies traité par l’hôpital et dont il faut estimer les besoins

en médicaments et dispositifs médicaux à partir de la projection de l’incidence de ces

47

maladies. Cela demande des données fiables sur la morbidité, sur la fréquentation des

patients et sur l’usage des traitements standards.

-La méthode de la “Consommation” qui permet d’estimer les besoins futurs avec

plus de précision, à condition que les profils de consommation actuels ne changent

pas dans le futur. Pour être valable, les données de consommation doivent être fiables

et l’approvisionnement en produits pharmaceutiques est régulièrement assuré.

Cependant, les données de consommation peuvent refléter l’usage rationnel des

médicaments, ou non [7].

La quantification et la budgétisation se font sur la base de la liste des produits

pharmaceutiques nationale. Ces listes de médicaments essentiels indiquent le

système vital, essentiel et non essentiel (VEN) ainsi que le prix estimatif pour chaque

produit retenu. Toutefois, on note une faible implication des prescripteurs dans

l’estimation des besoins pour les services hospitaliers ainsi que l’absence d’un

système d’information hospitalier fiable. La gestion des médicaments se fait alors de

façon généralement manuelle ou par l’utilisation d’outils de bureautique.

L’acquisition : Dans les différents pays du monde, l’organisation de l’acquisition et

de la distribution des médicaments suit différents modèles que l’on peut caractériser

par deux critères [8]:

- centralisation ou décentralisation

- statut : secteur public ou secteur privé.

Au Maroc, l’achat des produits pharmaceutiques est centralisé pour assurer une

économie d’échelle. Cette baisse de prix a permis d’acheter 50 % de plus de

médicaments, à budget constant [9]. La division d’approvisionnement regroupe

toutes les commandes des produits pharmaceutiques émanant des 16 régions et

procèdent à l’acquisition de ces produits par voie d’appel d’offre sous respect de la

réglementation en vigueur. Les objectifs de l’achat groupé sont : assurer un

approvisionnement régulier des hôpitaux en médicaments et dispositifs médicaux ;

approvisionner les hôpitaux en produits de qualité et dans un cadre de sécurité ;

approvisionner les hôpitaux à moindre coût [10]. Toutefois, l’acquisition des produits

pharmaceutiques connait des dysfonctionnements : l’existence d’appel d’offres

infructueux (pas d’offre, pas d’AMM, formule différente, dosage différent, prix

excessif,…)[11] ; réglementation relative à la passation des marchés rigide et non

adaptée aux spécificités techniques des médicaments ; manque de flexibilité de la

réglementation rend difficile la gestion prévisionnelle des stocks et les actions en

situation d’urgence ; l’absence de génériques pour un certain nombre de

médicaments commercialisés au Maroc et qui sont en situation de monopôle ainsi

que l’absence d’autorisation de mise sur le marché (AMM) au Maroc pour certains

médicaments vitaux (ex. : antidotes)[11] . Ceci ralentis considérablement le

processus de passation des marchés et remet en cause tout le processus

d’approvisionnement en ces produits.

Toutefois, les hôpitaux peuvent acquérir par bon de commande des médicaments et

dispositifs médicaux ne figurant pas dans la liste des médicaments nationale à

hauteur de 300 000 Dh [10]

48

La distribution : inclut les livraisons, le transport, la gestion des stocks, les

conditions de stockage et de conservation. Son but est de permettre aux services qui

en ont besoin de disposer de produits pharmaceutiques.

Un système d’approvisionnement en médicaments est performant si les patients ont à

leur disposition et en temps réel les médicaments que requiert leur état de santé [12].

Au Maroc, la distribution des produits acquis dans le cadre du budget de

fonctionnement est assurée par la division d’approvisionnement à travers le service

de gestion des stocks des produits pharmaceutiques (SGPP) de Berchid

conformément à un planning préétabli selon le type de produits (Trimestriel,

mensuel, semestriel ou trimestriel). Pour les produits des programmes de santé

publique, les répartitions sont transmises par les directions centrales selon des

plannings qui peuvent être trimestriels ou semestriels [12].

Le transport est assuré par deux opérateurs privés liés par un contrat garantissant les

bonnes conditions de transport, ainsi que par les moyens propres du MS pour les

produits particuliers (thermosensibles et stupéfiants) [12].

La réception :Dans un premier temps, la réception se passe au niveau du service de

la gestion des stocks par une commission de vérification du respect des clauses du

CPS. Les produits sont ensuite stockés pour être distribués aux structures utilisatrices

(délégations et hôpitaux).

Au niveau de l’hôpital, la réception se fait par une commission qui vérifie

l’authenticité et la qualité des produits fournis. Le stockage doit se faire selon les

normes en vigueur.

L’utilisation :En général, c’est dans les hôpitaux et les établissements de soins de

santé de base où se passe la distribution des produits pharmaceutiques aux patients et

plus particulièrement dans les services d’hospitalisation (malades hospitalisés). Mais

dans certains pays, elle se fait aussi directement à la pharmacie de l’hôpital ou à une

“pharmacie de cession” (malades ambulatoires), sur présentation d’ordonnances

nominatives et individuelles rédigées par les prescripteurs de l’hôpital [13].

C’est au niveau de la dispensation que l’usage des médicaments doit être rationnel.

Dans ce sens, il est essentiel de prescrire « le produit le plus approprié, obtenu à

temps et moyennant un prix abordable pour tous, délivré correctement et administré

selon la posologie appropriée et pendant un laps de temps approprié.» [14]. L’OMS

considère l’usage irrationnel des médicaments comme un problème mondial majeur.

En effet, l'OMS estime que plus de la moitié des médicaments sont prescrits,

distribués ou vendus de manière inappropriée. L’usage irrationnel des médicaments a

un coût financier aussi bien individuel que sociétal.

Par ailleurs, environ un tiers de la population mondiale n’a pas accès aux

médicaments essentiels.

Dans les hôpitaux du Maroc, une fois les produits pharmaceutiques livrés, ils sont

stockés au niveau des pharmacies hospitalières qui se chargent d’assurer

49

l’approvisionnement des unités de soins selon un planning périodique arrêté en

commun accord avec les responsables locaux.

A ce niveau, la pharmacie hospitalière a pour mission d’assurer la préparation, le

contrôle, la détention, la distribution et la dispensation des médicaments et des

dispositifs médicaux et de veiller à la préservation de leur qualité. Outres les

attributions du pharmacien hospitalier, il est chargé de la gestion des stocks par la

mise en place d’un système d’information fiable, de contribuer au suivi de la

traçabilité des médicaments et des dispositifs médicaux depuis la réception jusqu’à

leur administration aux patients, d’assurer la dispensation nominative sur ordonnance

médicale des médicaments onéreux et des ALD et d’assurer la disponibilité des

médicaments et dispositifs médicaux vitaux au service des urgences [15].

4. Le circuit du médicament à l’hôpital :

Le circuit du médicament dans les établissements hospitaliers recouvre deux

circuits, distincts et interconnectés.

Le premier circuit, clinique, est celui de la prise en charge médicamenteuse du

patient hospitalisé depuis son entrée jusqu’à sa sortie. Au sein de l’hôpital, ce circuit

clinique inclut les phases de prescription, de dispensation et d’administration.

Le second circuit, logistique, concerne le médicament en tant que produit, de l’achat

jusqu’à la délivrance dans les unités de soins, rejoignant le circuit clinique au stade

ultime, celui de l’administration du médicament au patient [16].

4.1 Organisation de la dispensation :

La dispensation des médicaments est un acte qui relève des misions de la

pharmacie. Il est défini par la loi portant code du médicament et de la pharmacie

(Maroc, 2006) comme acte pharmaceutique qui consiste en :

* la délivrance d'un médicament ou d'un produit pharmaceutique non médicamenteux

associée à l'analyse de l'ordonnance ou de la commande les concernant ;

* la mise à disposition du public des informations nécessaires au bon usage des

médicaments et des produits pharmaceutiques ainsi que les actes liés aux conseils

préventifs et à l'éducation pour la santé ;

* le conseil lié à l'utilisation d'un médicament dont la dispensation n'est pas

légalement soumise à la nécessité de fournir une ordonnance médicale [17].

La législation Française rajoute à cette définition « la préparation éventuelle des

doses à administrer » [18].

La dispensation est donc un acte qui se situe entre la prescription réalisée par

un médecin et l’administration faite par un infirmier.

Le processus de dispensation comprend la prescription (précise son auteur, la

nature des produits et déclenche le traitement), la dispensation proprement dite

(l’analyse pharmaceutique, préparation des doses, la délivrance et les conseils du bon

usage des médicaments) et enfin l’administration et la surveillance du traitement.

Le processus de dispensation des médicaments joue donc un rôle important. Il existe

trois modes de dispensation : dispensation à délivrance globale, dispensation

globalisé nominative et la dispensation à délivrance individuelle nominative.

50

Dans le premier, les médicaments sont délivrés globalement à l’unité de soins, sur la

base d’une commande, sans transmission à la pharmacie des documents de

prescription. C’est à partir de cette dotation que les infirmiers distribuent les

traitements aux patients. Les besoins de l’unité de soins sont évalués par les seuls

infirmiers et ce mode de délivrance ne permet pas de contrôler la dotation des

services [19-21]. C’est le cas dominant dans les hôpitaux publics du Maroc.

Le deuxième système, la dotation des unités de soins en médicaments est faite sur la

base du cumul des ordonnances nominatives. Les prescriptions sont alors analysées,

mais la délivrance se fait de manière globale aux unités de soins et à partir desquels

les infirmiers distribuent et administrent les médicaments aux patients [19].

Le troisième système, est une distribution des produits préparés par dose unitaire

pour chaque patient par la pharmacie et délivrés dans les unités. Les infirmiers sont

ainsi dispensés de la préparation des médicaments mais doivent en vérifier la

concordance avec la prescription médicale.

Au niveau des hôpitaux publics marocains, seul les médicaments onéreux, des ALD

et les antibiotiques qui sont soumis à une dispensation nominative [22].

De nombreuses études (BARKER 1969, HYNNIMAN 1970, BRADBURY

1993) montrent que le système de dispensation nominale induit moins d’erreur de

dispensation. Selon l’étude de TAXIS en 1999, le taux d'erreur de médication dans

un système de distribution standard est de 8% alors qu’il est de 2.4% dans un

système de distribution nominale avec une préparation automatisée des médicaments

à la pharmacie [23].

5. Dépenses en médicaments (hôpital) :

Le progrès médical est indissociable de celui du développement des

médicaments. Ainsi, la médecine est devenue opérationnelle et rationnelle en

s’appuyant sur un arsenal thérapeutique vaste et efficace. Les médicaments sont

devenus ainsi un élément incontournable dans la quête de la santé et du bien être.

Les dépenses pharmaceutiques deviennent de plus en plus un enjeu financier majeur

du fait des transitions épidémiologiques, démographiques et du coût croissant

thérapeutique. En effet, en 2001, les personnes âgées de plus de 65 ans représentaient

16% de la population française, et 39% de la consommation de médicaments en ville

[24].

En 2012, le marché américain (États-Unis) reste le plus important avec 38 %

du marché mondial, loin devant les principaux marchés européens (Allemagne,

France, Italie, Royaume-Uni et Espagne), qui réalisent 17 %, le Japon (12 %) et les

pays émergents (Chine et Brésil) avec 8 % de la part de marché.

La même année, 10 classes de médicaments représentent 27% du marché mondial du

médicament. A titre indicatif les antinéoplasiques, les anti cholestérolémiants, les

antiulcéreux représentent respectivement 4.3% ; 3.6% et 3% du marché [25].

51

Au canada, les tendances des dépenses en médicaments par habitant ont enregistré un

taux de croissance annuel moyen de 7,7 % entre 1985 et 2009. En 2009, les

médicaments représentaient 9,4 % des dépenses publiques de santé [26].

Les études et rapports publiés sur les dépenses pharmaceutiques à l’hôpital

s’accordent pour dire que la tendance à leur augmentation va se poursuivre. Leurs

principaux déterminants sont la transition épidémiologique, démographique et le

progrès médical.

Les dépenses en médicaments sont en constante croissance dans un contexte

où des efforts budgétaires importants sont demandés aux établissements de santé. La

part du marché de médicament hospitalier a doublé en 20 ans. Elles représentent 20%

du marché du médicament en France. Ils représentent désormais environ 10% des

charges d’exploitation, avec de fortes variations en fonction de l’activité de

l’établissement hospitalière. 20 médicaments représentent 42.2% des dépenses

hospitalières [27].

En France, en 2003, selon les Comptes Nationaux de la Santé, 21% de la

consommation de soins et des biens est représenté par le médicament. De même,

entre 2002 et 2003, l'augmentation en valeur des dépenses de médicament a été de

6,5 %.

Pour les hôpitaux publics du Maroc, une étude actualisée par la Direction des

hôpitaux évalue la dépense en produits pharmaceutique par patient en 2003 à 560 DH

par admission, dont 140 fournis par l'Etat et 420 par le patient (achats en officines)

[28].

En 2010, l’achat des médicaments et des biens médicaux constituent 31,7 % des

dépenses de santé. De même, plus de 60% de la subvention de l’hôpital public est

alloué aux médicaments et dispositifs médicaux (hors Gaz médicaux)[29] (CNS,

2010).

6. Déterminants de l’estimation des dépenses en médicaments :

La dépense d’un médicament résulte du produit de la quantité utilisée de ce

médicament par son prix unitaire ; et lorsqu’on parle de dépense pharmaceutique à

l’échelle d’un établissement de santé, il s’agit de faire la somme de chacune de ces

dépenses pour l’ensemble des médicaments utilisés dans cet établissement. Cette

première définition fait émerger trois déterminants de la dépense : les quantités, le

prix, et le périmètre des médicaments utilisés.

Ces trois déterminants constituent ensuite autant de facteurs explicatifs de

l’évolution de la dépense. La variation des quantités utilisées, le changement des

prix, ou encore la modification de la nature des médicaments consommés ont en effet

un impact sur la dépense [30].

Il s’agit dans un premier temps de quantifier la dépense pharmaceutique. Cette

dépense est évaluée à partir de la mesure des quantités consommées, qui sont ensuite

valorisées avec un prix unitaire. L’unité choisie pour la mesure de la consommation

de médicament, ainsi que le prix utilisé pour la valorisation doivent être précisés, car

ils conditionnent la bonne interprétation des résultats.

52

Les dépenses sont obtenues par la valorisation des quantités consommées. Cette

valorisation nécessite le recours à un prix unitaire. Cette notion de prix unitaire peut

varier notamment en fonction du contexte de régulation du prix des médicaments.

Les prix d’achat des médicaments dans les établissements hospitaliers dépendent

des modalités d’achat des médicaments qui sont encadrées par les dispositions du

code des marchés publics dans les établissements publics. La formation des prix

résulte donc soit d’une négociation, soit d’une mise en concurrence dans le cadre

d’un appel d’offres.

7. Disponibilité des médicaments :

Tout système de santé considère l’accès aux médicaments un objectif ultime à

atteindre, vu leur importance dans le traitement des maladies et l’utilisation des

services de santé. La disponibilité des produits pharmaceutiques reflète la

performance du système d'approvisionnement.

Or, la disponibilité des médicaments reste un écueil à surmonter surtout dans les pays

en développement. En effet, une étude menée en 2007 par l’OMS dans les capitales

de 14 pays d’Afrique a révélé une disponibilité en médicaments pour enfants

relativement faible dans les institutions publiques et privées.

La disponibilité variait entre les 3 pays. En effet, le Kenya avait la plus haute

disponibilité en moyenne (71%) et le Tchad la plus basse (44%).[31]

En Tunisie, une étude faite dans les centres de santé à Monastir en 1998 a révélé que

les besoins des patients n’ont été satisfaits totalement que pour 34.3% des

consultants. Les antibiotiques, surtout ceux administrés par voie orale (amoxicilline

et érythromycine) ont connu des périodes de manque plus ou moins importantes

allant jusqu’à 38.9% pour l’amoxicilline et 24.3% pour l’érythromycine [32].

Les études [33-35] sur la disponibilité des médicaments ont identifié les

déterminants suivants:

la disponibilité des listes standards de médicaments au niveau des structures de

santé (38% au Tchad, 69% au Kenya et 32% en Ouganda),

l’existence de directives cliniques,

la sélection est faite par des individus, dans au moins 60% des institutions,

L’indisponibilité de compétences pharmaceutiques dans 9% des hôpitaux,

Le sous financement (60% des institutions en souffre),

La faible implication des chefs de service dans la gestion des stocks dans les

services,

L'absence de supervision.

Au Maroc, des études portant sur la disponibilité des médicaments ont été

réalisées. En effet, deux études menées respectivement au CHU IBN SINA de Rabat

[36]et à l’hôpital Mokhtar Soussi de Taroudant [37] ont montré que seulement 61%

(CHU) et 70.55% (hôpital Mokhtar Soussi) des patients ont reçu la totalité du

traitement prescrit.

Parmi les médicaments prescrits, 70% (CHU) et 85.68% (hôpital Mokhtar Soussi)

seulement de ces médicaments ont été fournis en totalité aux patients.

53

Au CHU, 21% des médicaments indisponible sont dus aux prescriptions hors

nomenclature alors qu’il a été de 9% à l’hôpital Mokhtar Soussi de Taroudant.

L’indisponibilité des médicaments de la nomenclature a concerné 7 médicaments

(spécialités) sur 38 prescrits (18%) au niveau du CHU de Rabat et 13 sur 41 à

l’hôpital Mokhtar Soussi (32%).

Une autre étude réalisée en 2012 (IHAMOUTEN) a révélé que la

disponibilité en médicaments a été assurée pour seulement 81 enfants, (74%) [38].

Pour les autres, ils ont dû au moins acheter un médicament. De même, parmi 369

médicaments prescrits aux enfants hospitalisés, la disponibilité a été pour 321

médicaments (87.0%)[38].

Les motifs évoqués sont dus soit à la rupture de stock au niveau de la

pharmacie de l’hôpital. (Mouhib en 2013 évoque qu’elle représente 31% à l’hôpital

Mokhtar Soussi de Taroudant) soit à cause d’une dotation insuffisante. Parfois, il

s’agit de médicaments non commandé par la pharmacie hospitalière. Dans de sens,

l’étude de Mouhib en 2013 évoque que ces produits représentent 46% (6

médicaments sur 13) des médicaments indisponibles.

Les causes retenues des études [36-37,39]sont :

L’inadéquation entre les commandes et les besoins réels du service,

L’absence d’un système d’information pour assurer le suivi de la gestion, des

stocks et la traçabilité des produits pharmaceutiques,

le manque de formation sur la gestion des médicaments,

Les modalités d’approvisionnement du service et du personnel du service en

produits pharmaceutiques,

La prescription et prévision des besoins de service non fondées,

Les habitudes du personnel soignant,

La mauvaise organisation au niveau du service.

8. Méthodes de mesure de l’utilisation/consommation des médicaments :

La comparaison de l’utilisation de médicaments, dans le temps ou l’espace,

nécessite de disposer d’une unité de mesure applicable aux différentes méthodes de

recueil de données permettant la description la plus précise possible des utilisations.

Par ailleurs, les médicaments sont regroupés selon des classifications standardisées

pour faciliter les comparaisons.

Mesure des quantités :

Les consommations pharmaceutiques sont le plus souvent exprimées en nombre

de boîtes, ou en nombre d’unités ou encore en nombre de doses définies journalières.

Unité de mesure quantitative :

Dose équipotentielle : unité de mesure quantitative développée par 2 médecins

danois. Dans ce cas la consommation de chaque principe actif (PA) est exprimée en

doses ayant le même effet thérapeutique potentiel. Elle représente donc une quantité

de médicament nécessaire pour obtenir un effet donné dans une population donnée et

n’apporte pas d’information sur le nombre de personnes traitées.

54

Nombre de boites ou unités vendues : correspond aux nombres de boites ou unités

vendues. Ses inconvénients sont la possibilité d’avoir plusieurs dosages de PA,

différentes tailles des conditionnements avec plusieurs formes galéniques.

Système ATC/DDD (anatomical therapeutical chemical/defined daily dose) :

Actuellement, deux classifications sont reconnues et largement utilisées pour

les comparaisons internationales : la classification ATC (Anatomical Therapeutic

Chemical) couplée au concept de DDJ (dose définie journalière, ou DDD pour

Defined Daily Dose) et la classification EphMRA (European Pharmaceutical

Marketing Research Association), développée par l’industrie pharmaceutique dans le

cadre des études de marché.

Le système ATC/DDJ a vu le jour au début des années 1970 dans les pays

nordiques. L’OMS reconnaît en 1996 la nécessité de développer son utilisation en

tant qu’outil standardisé international [40].

La DDD est une unité définie par l’OMS. Elle est utilisée pour les comparaisons de

consommation de médicaments entre différentes populations. Il s’agit d’une

posologie quotidienne de référence, déterminée par des experts internationaux, qui

est censée représenter la posologie usuelle pour un adulte de 70Kg dans l’indication

principale d’un principe actif.

Elle est définie à l’échelle mondiale pour chaque médicament par le Centre

collaborateur OMS pour les statistiques pharmaceutiques à Oslo, Norvège.

En convertissant en DDD les quantités totales d’un médicament qui ont été acquis,

distribués ou consommés, il devient donc possible de comparer les médicaments au

moyen d’unités telles que:

• le nombre de DDD par 1000 habitants par jour, pour la consommation

pharmaceutique totale

• le nombre de DDD par 100 lits par jour (lits-jours), pour l’usage hospitalier.

Ses inconvénients : La DDD est différente de la dose journalière prescrite au patient

et qui est fonction de la maladie traitée et des directives locales. Elle est basée sur la

dose d’entretien moyenne chez l’adulte de 70 kg (problèmes des formes

pédiatriques). Elle nécessite des données fiables sur les acquisitions, les stocks et la

consommation [41].

Toutefois, la classification d'une substance dans le système ATC / DDD n'est

pas une recommandation d'utilisation et n'implique aucun jugement sur l'efficacité ou

l'efficacité relative des médicaments et des groupes de médicaments [42].

Méthode ABC :

Méthode d’analyse globale de l’utilisation des médicaments : Utile pour le

comité pharmaceutique et thérapeutique (CPT) pour identifier les problèmes

d’utilisation des médicaments. La plupart des pharmaciens et des directeurs d'hôpital

savent que quelques médicaments représentent à eux seuls la plus grande partie des

dépenses pharmaceutiques. Il arrive souvent que 70-80 % du budget soient consacrés

à 10-20 % des médicaments.

55

L'analyse ABC se penche sur la consommation et les coûts annuels des

médicaments afin de déterminer quels sont les produits qui représentent la proportion

la plus importante du budget.

L'analyse ABC peut être appliquée aux données de consommation

pharmaceutique sur une année ou moins. Le principal avantage de l'analyse ABC est

de permettre d'identifier les médicaments qui consomment la plus grande part du

budget; son inconvénient majeur est de ne pouvoir comparer des médicaments

d'efficacité différente.

En s'appuyant sur l'analyse ABC, l'analyse par catégorie thérapeutique

permet:

• d'identifier les catégories thérapeutiques qui représentent la plus forte

consommation et les plus fortes dépenses

• d'indiquer une utilisation potentiellement inappropriée si on compare les résultats

au tableau de morbidité

• d'identifier les médicaments qui sont sur-utilisés, ou dont la consommation n'est pas

expliquée par le nombre de cas d'une maladie donnée [41].

VEN :

L'analyse VEN est une méthode reconnue d'aide à l'établissement de priorités

pour les achats de médicaments et la tenue des stocks. Les médicaments sont divisés,

en fonction de leur impact sur la santé, en trois catégories - vitales, essentielles et non

essentielles. L'analyse VEN permet de comparer des médicaments d'efficacité et

d'utilité différente,

• médicaments vitaux (V): peuvent sauver la vie du patient ou sont d'une

importance primordiale pour les services de santé de base,

• médicaments essentiels (E): efficaces contre des formes de maladie moins graves

mais toutefois significatives, mais non absolument vitaux pour les soins de santé de

base,

• médicaments non essentiels (N): utilisés pour des maladies mineures ou

spontanément résolutives; ils peuvent ou non figurer dans le formulaire et être

efficaces, mais ce sont les moins importants des articles détenus en stock [41].

9. RAMED :

Les soins de santé coûtent de plus en plus cher. Dans un contexte où le poids des

maladies transmissibles, qui reste obstinément élevé dans certaines parties du monde,

et la prédominance de maladies non transmissible. Généralement, il faut payer les

médecins et les infirmières, les médicaments et les hôpitaux. Aujourd’hui, la dépense

annuelle mondiale en matière de santé est d’environ 5,3 billions de dollars [43].

Cette tendance ne peut que s’exacerber par l’arrivée de médicaments et de

procédures plus sophistiqués qui se sont développés pour traiter les maladies.

En effet, les paiements directs ont de sérieuses répercussions sur la santé. D’une part,

ils découragent les patients d’utiliser les services et d’autres, ils les encouragent à

reporter les consultations médicales. L’OMS (2010) estime que 1,3 milliard de

pauvres dans le monde n’a aucun accès aux services de santé, simplement parce

56

qu’ils ne peuvent pas se permettre de les payer au moment où ils en ont besoin. En

plus, ils risquent de tomber dans la précarité ou de devenir encore plus pauvres car ils

sont trop malades pour pouvoir travailler.

Dans ce sens, l’OMS(2010) rapporte que dans certains pays, chaque année

jusqu’à 11% de la population est victime de ce type de difficultés financières et

jusqu’à 5% est acculée à la pauvreté. Ainsi, des études ont montré que les dépenses

directes des ménages pour des soins médicaux ont poussé 100 000 ménages au

Kenya et au Sénégal et 290 000 en Afrique du Sud en dessous du seuil de pauvreté

en un an [43].

De ce fait, non seulement les dépenses directes des ménages empêchent les

personnes d’utiliser les services de santé et provoquent un stress financier, mais elles

entraînent également l’inefficience et l’injustice dans l’utilisation des ressources.

Elles favorisent une utilisation excessive des personnes riches et une sous-utilisation

des pauvres.

Or, l’OMS considère que les systèmes de financement doivent être conçus

spécifiquement pour:

fournir un accès aux services de santé nécessaires et d’une qualité suffisante

pour être efficaces pour tous;

veiller à ce que l’utilisation de ces services n’expose pas l’utilisateur à des

difficultés financières.

La voie vers la couverture universelle signifie de mieux développer ou de

maintenir la couverture au niveau de trois dimensions essentielles : qui est couvert

par les fonds mis en commun, quels sont les services couverts et quelle proportion

des coûts est couverte [43].

Au Maroc, le secteur de la santé a entamé des réformes qui ont touché aussi bien

le milieu hospitalier que le financement du système de santé. L’objectif est de tendre

vers la couverture universelle. Cette dernière est régie par la Loi n° 65.00 portant

code de la couverture médicale de base (CMB) promulguée par Dahir n°1.02.296 du

3 octobre 2002. Elle vise à généraliser l’accès aux services de santé et à améliorer le

financement du système de santé par l’instauration progressive de la CMB dont ses

deux principales composantes: L’AMO et le RAMED.

La mis en œuvre en 2005 de l’AMO, a été faite dans un contexte marqué par une

sous médicalisation de la population :

Une offre de soins limitée et concentrée avec un accès inégal dans les

régions;

Une mortalité maternelle et infantile élevée ;

Une réglementation limitée dans le secteur de la santé et ses interactions avec

le dispositif de la couverture médicale de base ;

La mise à niveau des organismes gestionnaires AMO : CNOPS et CNSS ;

La mise en place de l’organe chargé de l’encadrement technique et de la

régulation « l’Agence Nationale de l'Assurance Maladie »;

A peine 15% de la population bénéficiaient d’une CM organisée ;

57

Des tarifs des prestations de soins et biens médicaux relativement élevés dans

le secteur privé ;

Un financement de la santé limitée à 5,1% du PIB en 2005.

Prix des médicaments 2 à 3 fois plus chers que dans les pays voisins,

Un financement encore trop dépendant des paiements directs. (53,6 % en

2010).

Le régime d'assistance médical (RAMED) est fondé sur le principe de la

solidarité nationale au profit de la population démunie. Il a été expérimenté en 2008

dans la région de Tadla-Azilal avant d’être généralisé en 2012 dans le cadre de la

consécration du droit à la santé et à la couverture médicale à toute la population en

vertu des dispositions de l’article 31 de la constitution de juillet 2011.

Les personnes reconnues éligibles au régime d’assistance médicale ont droit aux

prestations médicalement requises disponibles dans les hôpitaux publics, les

établissements publics de santé et les services sanitaires relevant de l’Etat.

Notamment les médicaments et dispositifs médicaux administrés pendant les soins

[44].

L’Etat reste le principal financeur du régime avec 75%, les bénéficiaires

(vulnérables) avec 19% et les collectivités territoriales avec 6%.

Pour réussir la généralisation du RAMED, l’Etat a mis en place plusieurs

mesures dont :

Augmentation du budget d’acquisition des médicaments et produits

pharmaceutiques pour atteindre 2.2 milliards en 2013 au lieu de 640 millions

en 2008

Alimentation des lignes budgétaires des hôpitaux pour faire face à l’urgence

et au manque de produits ;

Elargissement de la liste nationale des médicaments essentiels sur la base de

la 17ème

révision de l’OMS (366 DCI) ;

Normalisation de la liste des dispositifs et matériels médicaux, implants et

prothèses ;

Mise en place d’enveloppes budgétaires « ALD » sécurisées sur la base des

cas traitées ;

Mise en place du Guichet RAMED ;

Réduction des prix de 1578 médicaments ce qui représente 30 % de

l’ensemble des médicaments commercialisés au Maroc et qui couvrent

quasiment toutes les classes thérapeutiques [45].

Au 30-06-2013 : 4 775 000 bénéficiaires, soit 1 741 000 foyers détenteurs de

cartes RAMED en plus de 500 000 foyers détenteurs du reçu de dépôt de dossier,

ouvrant droit à l’accès aux soins gratuits en cas d’urgence; soit au total 76% de la

population cible RAMED déjà couverte. (Source, ANAM conférence nationale sur la

santé).

58

10. RAMED : réalisations et contraintes :

L’étude menée par le ministère de la santé en 2010 pour évaluer l’expérience

pilote de la mise en œuvre du RAMED [46] en 2008 a montré que :

• les hôpitaux ont été utilisés par 52% des bénéficiaires,

• Le médicament est cité à 76% des fréquences des prestations non disponibles

au niveau des structures de soins,

• 35% des interviewés ont payé les médicaments de leur propre poche,

• 94% des interviewés atteints d’une ALD/ALC sont suivis par un médecin

traitant généraliste ou spécialiste,

• 70% des interviewés atteints d’une ALD/ALC déclarent avoir payé par leur

propres moyens l’achat du médicament de façon récurrente,

• 18 % des interviewés déclarent avoir acheté de leurs propres moyens des

actes d’explorations fonctionnelles, Radiologie ou analyses biologiques,

• La dépense moyenne d’un RAMEDISTE est de 543 DH par épisode de soins.

Au vu des résultats de l’expérience pilote, on relève que:

La répartition du haut commissariat au plan (HCP) est contredite par les

résultats du processus d’identification: avec 85% de pauvres et 15% de

vulnérables

Seulement 27% des cartes des vulnérables sont payées et récupérées par leurs

détenteurs. Ainsi, force est de constater aujourd’hui que les recettes liées à la

contribution à Janvier 2010 des vulnérables sont dérisoires (~300 000DH) par

rapport aux prévisions de départ (32.5 Millions de DH).

Concernant la contribution des communes, actuellement aucun dispositif

budgétaire n’est défini pour permettre aux différentes communes de prévoir

et de voter les budgets nécessaires à verser au RAMED.

Une autre étude réalisée en 2012 au CHP d’Azilal a mis en exergue les constats

[47] suivants :

Lors de l’hospitalisation en chirurgie, l’étude soulève l’indisponibilité de

dispositifs médicaux tels que les implants d’ophtalmologie pour la cure des

cataractes, les plaques pour la cure d’hernies abdominales ainsi que le

matériel d’ostéosynthèse pour les traitements chirurgicaux des fractures,

indisponibilité des examens de biologie et d’imagerie médicale tels que les

dosages de la kaliémie, de la natrémie, de la calcémie et de l’hémoglobine

glyquée. Les examens sérologiques des hépatites « B » et « C », de « HIV »

et de la Clairance de la Créatininurie, de l’angiorétinographie et l’échodopler

ont été aussi indisponible,

Indisponibilité de deux médicaments considérés comme essentiels notamment

le Propanolol 5mg injectable et le sérum bicarbonaté 14‰,

Les références au CHR sont décidées à causes de l’absence des spécialistes

et/ou à causes de leurs absences répétées (hématologie, neurochirurgie,

accouchement, traumato, cardiologie) ainsi que l’absence des bilans de

biologie médicale et de radiologie.

59

A travers ces deux études on note et malgré les efforts déployés par les pouvoirs

publics, que des difficultés d’accès aux soins de la population bénéficiaires du

RAMED persistent. Cette population au quelle on a reconnu le statut de démuni est

privée de son droit d’accès aux soins du fait qu’elle est pénalisée en la privant des

prestations requises par son état de santé ou par leur achat par ses propres moyens.

Ces difficultés touchent surtout les produits pharmaceutiques, les examens para

cliniques (biologiques et radiologiques) et la CSE.

Toutefois, ces études ne permettent pas d'identifier ni le profil ni les dépenses en

médicaments :

Fournis par l’hôpital aux patients ramédistes durant l’hospitalisation,

prescrits aux patients durant l’hospitalisation et qui sont en rupture ou

indisponibles et qui sont achetés par leurs propres moyens.

nécessaires à la poursuite de leur traitement et qu'ils doivent se procurer en

ambulatoire.

Dans cette perspective et dans le cadre de contribuer à l’amélioration aux

bénéficiaires du RAMED à l’accès aux médicaments, on a envisagé mener une étude

afin d’éclaircir ces objectifs.

60

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Profil et Estimation des dépenses en médicaments chez les...

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