PROFESSIONNALISME

MÉDICAL ET

CONTRAT SOCIAL

AVEC LA

SOCIÉTÉ

Dr Richard L. Cruess &

Dre Sylvia R. Cruess

POURQUOI PARLER DE

PROFESSIONNALISME?

POURQUOI

MAINTENANT?

POURQUOI PARLER DE

CONTRAT SOCIAL?

INSATISFACTION

GÉNÉRALE La société

« Une communauté mieux informée demande de l’imputabilité, de la transparence, et des normes professionnelles saines »

La médecine

« estime que son autonomie est sérieusement limitée à cause des budgets, de la bureaucratie, des directives, et de l’examen par les pairs »

Dunning. BMJ (1999)

LE RÉSULTAT

• Les relations entre la communauté médicale et la société font l’objet d’une grande attention

• Ces relations sont souvent qualifiées de « contrat social » - une expression en usage depuis 300 ans

• La réciprocité des droits et des obligations est essentielle à ce concept

• En médecine, ce concept est fréquemment invoqué et rarement analysé

• Le statut de toutes les professions au sein de la société, notamment celui de la médecine, est menacé pour diverses raisons

• Une réponse de la profession médicale :

Tenter de faire en sorte que tous les diplômés, stagiaires et praticiens comprennent la nature du professionnalisme, leurs obligations professionnelles, et qu’ils aient acquis une identité professionnelle

LE STATUT PROFESSIONNEL

EST IMPORTANT POUR

LA MÉDECINE

IL CONFÈRE

• le prestige et le respect

• la confiance • une autonomie professionnelle

• une autorégulation • des gratifications financières

« Ni les incitatifs économiques ni la

technologie ni le contrôle administratif

n’ont réussi à se substituer efficacement à

l’engagement d’intégrité évoqué dans

l’idéal du professionnalisme »

Sullivan (1995)

LE PROFESSIONNALISME EST

AUSSI IMPORTANT

POUR LA SOCIÉTÉ

De nos jours, les médecins « ont

souvent besoin qu’on leur explique la

finalité et la signification des

activités… La plupart des jeunes gens

ne répondent plus à

« l’appel du devoir »; ils veulent plutôt

savoir exactement pourquoi ils font

quelque chose… »

Twenge : Medical Education ( 2009)

LE PROFESSIONNALISME

COMME FONDEMENT DU CONTRAT

SOCIAL DE LA MÉDECINE

AVEC LA SOCIÉTÉ

• Répond à la question « POURQUOI »

• Explique la nature réciproque des relations entre la

médecine et la société

• Fournit des bases logiques aux responsabilités de la

profession médicale

• Met l’accent sur les conséquences si l’une ou l’autre

partie ne remplit pas les attentes légitimes de l’autre

• « Dote des moyens nécessaires » les étudiants, résidents et

médecins pour faire face aux changements

QU’ENTEND-ON PAR

CONTRAT SOCIAL?

• Le concept au 18e siècle

Hobbes, Locke, Rousseau...

Explique les relations entre la population et l’État

• Ce concept a évolué au fil du temps

• Il sert encore à décrire la structure de la société contemporaine (Rawls, Daniels)

• Il insiste sur l’importance des privilèges et responsabilités mutuels

LE CONTRAT

SOCIAL

« Le fondement de la légitimité du pouvoir

légal et politique au sens du contrat. Les

contrats créent des obligations, et par

conséquent, nous pouvons penser que la

société est structurée “comme si” un contrat

avait été conclu entre le citoyen et le pouvoir

souverain, ce qui fonde la nature des

obligations de l’un envers l’autre »

Oxford Dictionary of Philosophy (1996)

LE CONTRAT

SOCIAL

LE CONTRAT SOCIAL

DANS LE DOMAINE DE LA SANTÉ

• MACRO : Englobe tous les services essentiels requis par une population

• MICRO : Comprend les services essentiels individuels

Il faut respecter les « frontières morales » établies dans le macro contrat

Donaldson & Dunfee (1999)

MACRO c. MICRO

LE CONTRAT SOCIAL DANS

LE DOMAINE DE LA SANTÉ

LES PROFESSIONS DE

LA SANTÉ ONT DES

MICRO CONTRATS

ÉTUDE DE CAS

LES ÉTATS-UNIS ET LE CANADA PARTAGENT UN CONTINENT

• MACRO : Approche différente concernant l’ensemble du filet de sécurité sociale. Les É.-U. insistent sur la responsabilité individuelle; le Canada, sur la responsabilité collective

• MICRO : Le macro contrat influence la politique de la santé

• La santé en tant que « bien public » ou « droit »

Le contrat social dans le domaine de la santé

dépend du professionnalisme

• Il sert de base aux attentes de la médecine et

de la société.

• Il est sans cesse renégocié à mesure que la

société et la médecine évoluent

• Le professionnalisme doit évoluer au fur et à

mesure que le contrat change

LE CONTRAT

SOCIAL

L’ÉVOLUTION DU

CONTRAT SOCIAL

UN NOUVEAU CONTRAT

Imputabilité Autonomie

Confiance

Autonomie des patients

Transparence

Gratifications financières/Conflits d’intérêts

Équipe — Santé

Modification des attentes (société & professions)

Jusqu’en 1960 : DOMINANCE DE LA PROFESSION MÉDICALE 1960 – aujourd’hui : DOMINANCE ÉTAT/SECTEUR DES ENTREPRISES

QU’ENTEND-ON PAR

PROFESSIONNALISME

MÉDICAL?

Double rôle des médecins

• SOIGNANT

• PROFESSIONNEL

• Assurés simultanément

• Analysés séparément

Antiquité

Technologie « remède »

De nos jours

Soignant et

professionnel SOIGNANT

PROFESSIONNEL

Code d’éthique

Moyen-Âge

« Professions apprises »

Clergé, droit, médecine

1850 : Monopole législatif

1900 : Rapprochement avec l’université

De nos jours

Science

Asclépion

Hippocrate

Maïmonide

Autres cultures

Le terme « professionnalisme »

tel que couramment utilisé

englobe les deux rôles

Compétences

Engagement

Confidentialité

Altruisme

Confiance

Intégrité/Honnêteté

Code d’éthique

Moralité/

Comportement

éthique

Responsabilité professionnelle

Autonomie

Autorégulation

Associations

professionnelles

Institutions

Responsabilité

sociale

Travail d’équipe

Prendre soin

/Compassion

Perspicacité

Ouverture

Respect de la fonction

de guérison

Respect de la dignité

du patient/autonomie

Défense des droits du

patient

Présence

/Accompagnement

Selon la recension d’écrits

MÉDECIN

Soignant Professionnel

Le rôle principal est

celui de soignant

SOCIOLOGIE L’autonomie dans l’exercice de

la profession caractérise le statut professionnel

DÉFINITION : PROFESSION

« Une profession dont la connaissance essentielle est le travail qui repose sur la maîtrise d’un ensemble complexe de savoir et de compétences. C’est une vocation grâce à laquelle la connaissance de certains domaines scientifiques ou l’apprentissage ou la pratique d’un art sur lequel elle repose est au service des autres. Ses membres sont régis par un Code d’éthique et déclarent s’engager sur le plan des compétences, de l’intégrité et de la moralité, de l’altruisme, ainsi qu’à promouvoir le bien public dans leur domaine.

Ces engagements constituent le fondement d’un contrat social entre une profession et la société, qui, à son tour, accorde à la profession un monopole sur l’utilisation de sa base de connaissances, le droit à une importante autonomie dans l’exercice de sa profession et le privilège d’autorégulation. Les professions et leurs membres doivent rendre des comptes à ceux qu’ils servent, à leurs collègues ainsi qu’à la société ».

• Définition tirée du Oxford English Dictionary et

d’écrits sur le professionnalisme

• Cruess, Johnston, Cruess “Teaching and

Learning in Medicine” (2004)

LE PROFESSIONNALISME VARIE

D’UN PAYS ET D’UNE CULTURE À

L’AUTRE EN FONCTION DE LEUR

CONTRAT SOCIAL

LE RÔLE DU SOIGNANT EST

UNIVERSEL

L’UNIVERSALITÉ

Pourquoi un

contrat social?

• Il sert de base au dialogue qui doit

s’instaurer entre la médecine et la société

• Il justifie le bien-fondé des responsabilités

professionnelles des médecins

• Il entraîne des conséquences si la

communauté médicale ou la société ne

respecte pas les attentes raisonnables de

l’autre

Le contrat

social actuel

« UNE BONNE AFFAIRE »

La médecine jouit de prestige, d’autonomie, du privilège d’autorégulation, et de gratifications à condition de faire preuve d’altruisme, de bien s’autoréguler, d’inspirer la confiance, et de répondre aux préoccupations de la société

Klein (2005)

Le contrat

social Un mélange : • de lois écrites et non écrites sur les

agréments, de législation sur la santé, de codes d’éthique

• d’obligations légales

• d’obligations morales - sur lesquelles on ne peut pas légiférer

• d’universel et de local

En constante évolution (en « renégociation »)

QUI SONT LES

PARTIES PRENANTES

AU CONTRAT?

LE CONTRAT SOCIAL

Attentes

Obligations

LA

PROFESSION

MÉDICALE

LA SOCIÉTÉ

Médecins

individuels

Institutions

médicales

Patients

Grand public

Gouvernement

Politiciens

Fonctionnaires

Gestionnaires

P

O

L

I

T I

C

A

L

Cruess & Cruess

Perspectives in Biol & Med. (2008)

MÉDIATEURS DU

CONTRAT SOCIAL

1. Système de soins de santé

2. Cadre de réglementation

3. Secteur commercial

4. Autres intervenants

5. Médias

Rosen & Dewar (2004)

QUELLES SONT LES

ATTENTES DE LA

MÉDECINE ET DE LA

SOCIÉTÉ?

Le contrat social

Attentes de la société à l’égard de la communauté médicale

• remplir le rôle de soignant • compétences garanties • accès aux soins

• altruisme

• moralité, intégrité, honnêteté

code d’éthique

• fiabilité

• imputabilité/transparence

• respect de la dignité/de l’autonomie des patients

• source de conseils objectifs

• promotion du bien collectif

Attentes de la communauté médicale à l’égard de la société

• confiance

• autonomie clinique

• autorégulation

• fonctionnement du système de santé

chargé de valeur

convenablement financé liberté raisonnable

• rôle dans les politiques publiques

• accepte une certaine responsabilité en matière de santé

• monopole

• statut social

• récompense – non financière

– financière

LE CONTRAT

SOCIAL

LE NON-RESPECT DES ATTENTES N’EST PAS SANS CONSÉQUENCE

LA « RUPTURE » DU CONTRAT

Rupture du

contrat social

LA MÉDECINE NE RÉPOND PAS

AUX ATTENTES DE LA SOCIÉTÉ

LE RÉSULTAT – LE CONTRAT CHANGE

confiance du public dans le « système » (contrat)

confiance dans le médecin/la profession

influence de la communauté médicale sur

les politiques publiques

régulation externe autorégulation

autonomie

Rupture du

contrat social

AUTORÉGULATION Étude de cas : LE ROYAUME-UNI

Bristol/Shipman

Résultat : Changements apportés au General

Medical Council

Perte du pouvoir disciplinaire

N’EST PLUS VRAIMENT AUTORÉGULÉ

CHANGEMENT MAJEUR DANS LE CONTRAT

ET LE STATUT PROFESSIONNEL

Rupture du

contrat social

Confiance dans

le « système »

(contrat)

Retrait de la

collaboration

Satisfaction

professionnelle c.

vocationnelle

Participation

communauté

associations

profession-

nelles

intervenants

Négociations

? Satisfaction

La société ne répond pas aux attentes de

la communauté médicale

OPTIMISME PESSIMISME

Réponse de la communauté médicale : bipolaire

LES É.-U.

EN 2015 • Système axé sur le marché M.D.

Entrepreneurs

• Concurrence Collégialité

• Non assuré Dilemme moral

• Imputabilité accrue

• Autonomie clinique

CHANGEMENT MAJEUR AU CONTRAT

?? RUPTURE

Confiance dans le système

+ Incertitudes

LE CANADA

EN 2015

• Financement du système

• Personnel

• Liberté individuelle - Autonomie

CHANGEMENT MAJEUR AU CONTRAT

?? RUPTURE

Confiance dans le système

LE QUÉBEC EN 2015 -

CHRONOLOGIE

• 1970 – Retour au travail imposé par la loi

• Droit de retrait des services

• Contrôle des médecins urgentistes

• Plans régionaux d’effectifs médicaux (PREM)

? RAPPORT AVEC LE CONTRAT SOCIAL

LE QUÉBEC EN 2015

Projet de loi 10

• ? Suppression de postes d’administration (& influence)

• Le ministre peut ordonner à des médecins de s’installer dans des régions dépourvues de services

? RAPPORT AVEC LE CONTRAT SOCIAL

LE QUÉBEC EN 2015

Projet de loi 20

Dr Barette- au nom de la société • 1 habitant sur 4 au Québec – Pas de médecin de famille

En Ontario (ONT), 1 sur 10

• Nb de médecins – Plus qu’en Ontario

• Nb de services offerts - Moins qu’en Ontario

• Salaire des médecins - (objectif – moyenne nationale)

• MÉDECINS DE FAMILLE : Traiter moins de patients – plus qu’avant & qu’en ONT

Travailler moins d’heures – plus qu’avant & qu’en ONT

• LES MÉDECINS NE TRAVAILLENT PAS ASSEZ FORT

RAPPORT AVEC LE CONTRAT SOCIAL

LE QUÉBEC

EN 2015

POINT DE VUE DE LA PROFESSION

• Les chiffres ne comptabilisent pas les AMP – le nombre total des heures est donc sous-estimé

• Cela aboutira à une médecine « à la chaîne »

• Il faut examiner le nombre de femmes médecins

• Les activités de formation et & de recherche sont occultées

• ABSENCE DE VÉRITABLES NÉGOCIATIONS

RAPPORT AVEC LE CONTRAT SOCIAL

LE QUÉBEC

EN 2015

LE RÉSULTAT CUMULATIF DES ÉVÉNEMENTS DEPUIS

1970 —

PERTE D’UN IMPORTANT DEGRÉ D’AUTONOMIE

PROFESSIONNELLE

? Déprofessionnalisation

Que devrait faire la

communauté médicale?

• Les enjeux sont là pour de bon

• Liés aux changements sociétaux

LA COMMUNAUTÉ MÉDICALE DOIT

• Répondre aux problèmes sous son contrôle

• Négocier les problèmes qu’elle ne peut pas contrôler

• Négocier un contrat social qui appuie le rôle de soignant

Quels sont les enjeux

sous son contrôle

qu’elle devrait traiter?

Que devrait faire la

communauté

médicale? • S’ASSURER QUE TOUS LES MÉDECINS

COMPRENNENT LEURS RESPONSABILITÉS ENVERS LA SOCIÉTÉ EN TANT QUE PROFESSIONNELS

• ENSEIGNER LE PROFESSIONNALISME ET LE CONTRAT SOCIAL, ET FAVORISER L’IDENTITÉ

PROFESSIONNELLE DES ÉTUDIANTS EN MÉDECINE, DES MÉDECINS RÉSIDENTS, DU

CORPS ENSEIGNANT ET DES PRATICIENS

POUR ÊTRE CRÉDIBLE, LA

COMUNAUTÉ MÉDICALE DOIT

FAIRE FACE À SES ÉCHECS

• Altruisme apparent

individuel — statut social

profit financier

collectif — activités « syndicales »

• Mauvaise gestion des conflits d’intérêts

• Autorégulation imparfaite

• Peu d’attention accordée à la justice

sociale

Négocier pour trouver des solutions aux

contraintes externes

• Cela nécessite : un porte-parole de confiance, seul ou en

concertation

une table de négociations

• Reconnaissance de multiples intervenants

• La communauté médicale n’est plus l’acteur de premier

plan, mais elle doit être présente à la table

Que devrait faire la communauté médicale?

Que devrait faire la

communauté médicale?

• Les négociations doivent : établir ou maintenir la confiance

Satisfaction des deux côtés

• Les négociations ne sont pas symétriques

LA SOCIÉTÉ définit la nature du contrat social et, donc, du professionnalisme médical

Par contre – LA SOCIÉTÉ A BESOIN DU SOIGNANT!

Que devrait faire la

communauté médicale?

NÉGOCIATIONS SOCIALES « […] différentes formes d’interaction entre les

organisations professionnelles et les institutions politiques élargies. Cela pourrait mener à […] des arrangements juridiques particuliers […] ou il pourrait y avoir une meilleure compréhension qui ressortirait du débat public sur des enjeux spécifiques »

Norman Daniels

“Just Health” (2008)

RÉSULTATS DES

NÉGOCIATIONS SOCIALES

ARRANGEMENTS MEILLEURE JURIDIQUES COMPRÉHENSION Négociations Négociations

Régime national Médecin paternaliste de santé Relations avec patients (instaurer ou changer) Autonomie des patients

NÉGOCIATIONS

SOCIALES

• Des négociations sociales ont constamment lieu dans chaque système de soins de santé

• Un mécanisme permettant d’apporter des changements aux systèmes, institutions, règlements et normes

• Recourir à l’expertise des professionnels et au capital social pour remettre en cause les systèmes actuels et en définir de nouveaux

Suddaby & Viale (2011)

Que devrait faire la

communauté médicale?

• La communauté médicale ne peut pas, à elle

seule, changer le contrat social (le système de

soins de santé)

• Le public et la communauté médicale ont des

attentes semblables

• La communauté médicale et le public

devraient former une alliance pour négocier

un contrat social favorable aux valeurs du

soignant et du professionnel

Cohen, S. Cruess & Davidson. JAMA (2007)

RÉSUMÉ

• Le professionnalisme médical est menacé

• Il est important de le préserver pour la communauté médicale et pour la société

• Le professionnalisme sert de base au contrat social de la communauté médicale

• Invoquer le concept de contrat social sert de fondement au dialogue avec la société et justifie le bien-fondé des obligations professionnelles de la communauté médicale

QUESTIONS

À DÉBATTRE

• Le contrat social est-il utile en tant que cadre de discussion?

• La profession médicale a-t-elle modifié les modalités du contrat? Si oui, comment?

• La société a-t-elle modifié les modalités du contrat? Si oui, comment?

QUESTIONS

À DÉBATTRE

• À quel moment un contrat social cesse-t-il d’exister et doit être remplacé par un contrat en bonne et due forme au sens de la loi?

• Qu’y perdrait

la société?

la communauté médicale?

• Est-ce l’avenir??

« Des forces qui sont bien au-delà de notre contrôle nous ont mis

face à des situations qui nécessitent une reformulation de la responsabilité professionnelle. La responsabilité d’obéir à ces principes et à ces engagements

repose complètement sur nous ».

Harold Sox (2002)

MERCI!

Centre d’Éducation Médicale, Université McGill