processus de facturation

7/23/2019 processus de facturation

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Directeur dhpital

Promotion :2007 - 2009

Date du Jury :Dcembre 2008

Rnover le processus de

facturation/recouvrement en contexte

T2A : la conduite dun projet de

rorganisation au centre hospitalier de

Nanterre

Sophie BOUSSEMART


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Sophie BOUSSEMART - Mmoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Sant Publique - 2008

R e m e r c i e m e n t s

Je tiens remercier lensemble des personnes qui mont permis daboutir la

ralisation de ce mmoire, en particulier :

M. Patrick GUEZ qui ma intgr lquipe projet facturation et ma donn de

prcieux conseils tout au long de ce travail.

M. Pierre-Hugues GLARDON, mon encadrant mmoire, pour son aide, son

accompagnement et sa relecture critique.

Mme Gisle AMICHOT, ma matre de stage, pour lattention quelle a porte mon

travail.

Mme Catherine LAURAND qui a rpondu, chaque fois, toutes mes questions

techniques concernant le dploiement du chantier tltransmission.

M. Didier DAGUE et M. Boris IAKOUCHINE pour le temps pass travailler ensemble.

Mme Christine QUELIER pour ses conseils et son soutien.


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S o m m a i r e

Introduction ........................................................................................................................1

1 La matrise du processus de facturation/recouvrement : un enjeu stratgiqueau cur du nouveau systme de financement des EPS...............................................5

1.1 Pourquoi la facturation devient-elle un enjeu majeur en contexte T2A ?......5

1.1.1 La mise en place dun nouveau pilotage mdico-conomique ax sur les

recettes et la trsorerie.................................................................................................6

A) Principes gnraux de la rforme T2A...........................................................6

B) Le retour en grce de la gestion de trsorerie dans le nouveau systme

de financement des EPS impacte directement le processus de facturation..................7

1.1.2

Lacclration de la mise en uvre de la rforme du financement presse les

tablissements amliorer la performance de leur chane de

facturation/recouvrement..............................................................................................9

A) Les consquences de la suppression du taux de conversion en 2007..........9

B) Un passage 100% T2A avanc par rapport au calendrier initial de

dploiement de la rforme...........................................................................................10

C) Vers le schma cible de la rforme : une facturation directe, individuelle et au

fil de leau au 1er janvier 2009 ?..................................................................................11

1.2

Les diff icults rencontres sur le terrain par les EPS pour faire voluer leur

processus de facturation : enjeux organisationnels, enjeux pour le systme

dinformation et enjeux culturels................................................................................13

1.2.1 Repenser les organisations et adapter le SIH pour amliorer la performance

du processus de facturation/recouvrement ................................................................14

A) Une organisation complexe du processus de facturation/recouvrement......14

B) La performance du SIH mise lpreuve.....................................................15

1.2.2 Labsence dune culture de la facturation lhpital rend plus complexe les

volutions entreprendre en matire de facturation..................................................16

1.3 La ncessit pour lhpital Max Fourestier de sengager au plus vite dans

un projet damlioration du processus de facturation/recouvrement : prsentation

du contexte...................................................................................................................18

1.3.1 Un tablissement historiquement engag dans la prise en charge des

populations en situation de prcarit..........................................................................18

A) Le CASH, un tablissement unique en France ............................................18

B) En 2008 : un tablissement insr dans un environnement socio-conomique

difficile..........................................................................................................................19

1.3.2 La situation dficitaire de lhpital Max Fourestier en contexte de T2A ........20



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2- Analyse des dysfonctionnements du processus de facturation et de

recouvrement lhpital Max Fourestier.......................................................................23

2.1 Mthodologie de la conduite de projet : apports thoriques et mise en uvre

pratique.........................................................................................................................24

2.1.1 Dfinition et premire analyse thorique de la conduite de projet.....................24

2.1.2 La phase de construction du projet ...................................................................25

A) Lanalyse de la problmatique du projet de rnovation du processus de

facturation/recouvrement lhpital Max Fourestier....................................................25

B) Le pr-diagnostic de la situation de ltablissement : analyse de ltat de

recouvrement des crances ........................................................................................29

C) La finalisation du pr-diagnostic : llaboration dune dmarche de projet ..32

2.2 Analyse des dysfonctionnements des circuits du patient et du processus de

facturation/recouvrement de lhpital Max Fourest ier .............................................36

2.2.1Un recueil de linformation administrative et mdicale non exhaustif et dfaillant :

une mconnaissance des rgles administratives et des pratiques htrognes .......36

A) Des erreurs didentification administrative du patient et lexistence de

nombreux dossiers doublons.......................................................................................36

B) Une exhaustivit et des dlais de codage amliorer.................................39

C) Un outil informatique critiqu pour son manque dergonomie......................41

2.2.2 La problmatique de larchitecture du CASH : des circuits des patients

complexes et inadapts aux nouveaux enjeux de la facturation/recouvrement .........41

A) Le contournement du bureau des entres par les patients et les

ambulanciers ...............................................................................................................41

2.2.3 Les spcificits des urgences et de limagerie ..................................................42

A) La spcificit des urgences..........................................................................42

B) Les difficults propres au service dimagerie ...............................................43

2.2.4 Une tape de la facturation et du recouvrement mal matrise.........................44

A) Un encaissement direct des consultations insuffisamment dvelopp........44

B)

Un processus de traitement de la facturation et de rejets non automatis ..44

2.2.5 Une culture dtablissement faire voluer et un management du processus de

facturation en difficult................................................................................................46

3- Propositions dactions pour optimiser la performance et amliorer la qualit du

processus de facturation/recouvrement .......................................................................48

3.1 Les 10 points cls minimaux et invariants de matrise dun processus ...........48

3.2 Le plan dactions propos pour amliorer la performance du processus de

facturation/recouvrement............................................................................................49

3.2.1 Axe 1 : Mettre en place un pilotage de la chane de facturation/recouvrement.49

A) Dsigner un pilote du processus de facturation/recouvrement ....................50



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B) Construire, sapproprier et utiliser en routine des outils de pilotage fiables.51

3.2.2 Axe 2 : Organisation du processus de facturation/recouvrement......................53

A) Scuriser les circuits informationnels et physiques du patient.....................53

B) Amliorer larticulation entre les maillons de la chane de facturation .........56

C) Mettre disposition des outils facilitant le recueil dinformation...................57

3.2.3 Axe 3 : Revaloriser les ressources humaines et renforcer les ressources

matrielles..................................................................................................................58

A) Revaloriser le rle du bureau des entres par une politique de formation...58

B) Rpondre aux besoins matriels des services pour amliorer le recueil

dinformations ..............................................................................................................60

3.2.4 : Axe 4 : Amliorer la communication................................................................60

A) Amliorer laccs linformation pour les agents du bureau des entres....60

B) Dvelopper linformation relative la facturation destination des patients61

Conclusion .....................................................................................................................681

Bibl iographie......................................................................................................................3

Liste des annexes...............................................................................................................I



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L i s t e d e s s i g l e s u t i l i s s

ACF : Accueil Centralis des FluxAME : Aide Mdicale Etat

AMI : Actes Mdicaux Infirmiers

ARH :Agence Rgionale dHospitalisation

ARL :Accus de Rception Logique

ASDES :Accs aux Soins, aux Droits et lEducation la Sant

BFR :Besoin en Fonds de Roulement

CADA :Centre dAccueil pour Demandeurs dAsile

CAF:Capacit dAutofinancementCASH :Centre dAccueil et de Soins Hospitaliers

CCAM :Classification Commune des Actes Mdicaux

CHAPSA :Centre dHbergement et dAssistance pour Personnes Sans Abri

CHRS :Centre dHbergement et dInsertion Sociale

CMUC :Couverture Maladie Universelle Complmentaire

CPOM :Contrat Pluriannuel d'Objectifs et de Moyens

CPU :Caisse de Paiement Unique

CTI :Centre de Traitement Informatique

DAC :Dotation Annuelle Complmentaire

DIE :Dpartement Informatique Exploitant

DGF :Dotation Globale de Financement

EHPAD :Etablissement Hbergeant des Personnes Ages Dpendantes

ENC :Etude Nationale des Cots

EPRD:Etat Prvisionnel des Recettes et de Dpenses

EPS :Etablissement de Sant Public

ETP :Equivalent Temps Plein

FDR :Fonds de Roulement

GHM :Groupe Homogne de Malades

GHS :Groupe Homogne de Sjour

ISA :Indice Synthtique dActivit

LFSS :Loi de Financement de la Scurit Sociale

LHSS :Lits Halte Soins Sant

MCO :Mdecine Chirurgie Obsttrique

MEAH :Mission Nationale d'Expertise et d'Audit Hospitaliers

MIGAC :Missions d'Intrt Gnral et d'Aide la Contractualisation


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NGAP : Nomenclature Gnrale des Actes Professionnels

NOEMIE :Norme Ouverte d'Echange entre la Maladie et les Intervenants Extrieurs

ONDAM :Objectif National des Dpenses dAssurance Maladie

OQN :Objectif Quantifi National

PASS :Permanence dAccs aux Soins

PMSI :Programme de Mdicalisation des Systmes dInformation

PREF :Plan de Retour l'Equilibre Financier

PSPH :Participant au Service Public Hospitalier

RAR :Restes Recouvrer

RGF :Recette Gnrale des Finances

RSA :Rsum de Sjour Anonymis

RSS :Rsum de Sortie Standardis

RUM :Rsum d'Unit Mdicale

SAU :Service dAccueil des Urgences

SIH :Systme dInformation Hospitalier

SNN : Site National Nomie

SSR :Soins de Suite et de Radaptation

T2A :Tarification A l'Activit

UCD :Unit Commune de Dispensation

ZEP :Zone dEducation Prioritaire

ZUS :Zone Urbaine Sensible



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Sophie BOUSSEMART - Mmoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Sant Publique - 2008 - 1 -

Introduction

Les tablissements publics de sant (EPS) font face, plus particulirement depuis 2004,

une succession de rformes denvergure venues impacter fortement leur fonctionnement :

la rforme de la planification territoriale des soins, de la certification des tablissements

de sant, de la nouvelle gouvernance hospitalire et de la tarification lactivit (T2A). Le

plan Hpital 2007 , dont dcoulent ces quatre rformes, devait avoir comme objectif,

selon les mots de M. Jean-Franois Matti, de redonner ambition et espoir au monde

hospitalier 1.

Cinq ans aprs, la rforme hospitalire se poursuit avec la prsentation en octobre

prochain du projet de loi hpital, patients, sant et territoire. De nombreux rapports, dont

le rapport Attali et le rapport Larcher, ont soulign la ncessit daller plus avant dans la

rnovation du systme de sant hospitalier franais, pour rpondre aux dfis de lhpital

de demain : le dfi de laccs des soins de qualit, le dfi de la performance, le dfi de

lattractivit et de lexcellence.2

Dans ce contexte mouvant et de fortes contraintes pour les EPS, la rforme de la T2A,

instaure par la loi de financement de la scurit sociale (LFSS) pour 2004, est, sans

conteste, lune des rformes les plus importantes quait connu le secteur hospitalier

depuis plus de 20 ans. Emblmatique des changements luvre dans la philosophie de

gouvernance des EPS, elle consacre la notion de performance et de transparence.

Elle met fin au systme de la dotation globale qui, dans un contexte de dtrioration

des comptes de lassurance maladie3, semblait avoir largement dmontr ses limites. En

effet, le budget des tablissements, bti sur les prvisions de dpenses, tait dconnect

de la ralit de lactivit produite, ce qui nincitait que trs peu les EPS interroger la

performance de leurs organisations. De plus, ce systme, qui ne laissait quune trs faible

part la ngociation avec la tutelle, figeait les budgets des tablissements leur situation

budgtaire de 1983, gnrant ainsi de fortes ingalits : les tablissements l'activit

dcroissante pouvaient continuer connatre une relative aisance financire ; l'inverse,

les tablissements dont l'activit augmentait, souvent en raison de meilleures pratiques,

pouvaient se trouver pnaliss financirement. Enfin, la coexistence dun double systme

1SENAT, Rapport sur le projet de loi de financement de la Scurit Sociale pour 2003 disponible

sur Internet : http://www.senat.fr/rap2Discours du Prsident de la Rpublique lors de linstallation de la commission Larcher au CHU de

Bordeaux le 16/10/20073 De 700 millions deuros en 1999, le dficit de lassurance maladie est pass 11.6 milliardsdeuros en 2004. Etat actuel du dficit de la Scurit sociale, disponible sur Internet :http://www.gsk.fr
http://www.senat.fr/raphttp://www.gsk.fr/http://www.gsk.fr/http://www.senat.fr/rap


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de financement public et priv qui obrait les comparaisons et rendait difficile les

cooprations ntait plus souhaitable

La rforme de la tarification lactivit renverse la logique de financement et vient

bouleverser les principes budgtaires : les ressources des tablissements publics

reposent prsent sur une mesure de leur activit, en volume, valorise en application

des tarifs nationaux et des forfaits prvus. La gestion des recettes et de la trsorerie

apparat alors comme le nouvel enjeu, majeur, du mode de pilotage financier des

hpitaux. Autrement dit, les tablissements publics de sant se trouvent aujourdhui

confronts un vritable dfi : tre en mesure de prvoir de faon fiable les recettes qui

pourront tre ralises pour lanne. La matrise de la chane de facturation/recouvrement

devient, dans ce contexte, un levier daction stratgique pour les tablissements

hospitaliers.

Jusqualors lintrt port ce sujet tait faible par rapport dautres proccupations

immdiates car la performance ou non de la chane de facturation questionnait la marge

la garantie des ressources de ltablissement. Aujourdhui, il est indispensable de

procder son valuation et son amlioration car une chane de

facturation/recouvrement dfaillante se traduit invitablement par une perte de recettes et

des difficults de trsorerie. Rapidit, exhaustivit et qualit, tels sont les objectifs qui lui

sont fixs. Il sagit rellement dun projet denvergure pour les tablissements qui pose laquestion du pilotage de ce processus dune part et qui est galement amen impacter

les organisations et le systme dinformation dans son ensemble dautre part.

Comment russir relever ce dfi ? Il faut replacer ce projet de rorganisation dans le

contexte de mise en place de la rforme du financement. En effet, au-del du seul aspect

financier, la rforme de la T2A est avant tout un changement dordre culturel pour les

acteurs hospitaliers empreints dune nouvelle responsabilit dans le pilotage financier de

ltablissement : la performance et la productivit que la rforme souhaite introduire dans

les hpitaux les obligent revoir leurs organisations et leurs pratiques quotidiennes.

Or, si une rforme du financement du systme hospitalier savrait incontournable et

ncessaire, il faut cependant reconnatre que la France sy est engage tambour

battant et avec les moyens du bord comme lexprime Patrick Expert1. Le calendrier

serr de mise en uvre de la rforme et une communication institutionnelle limite nont

pas favoris son appropriation par les acteurs de terrain. De plus, le dploiement de la

1EXPERT. P, 2006 La Tarification lactivit. Mdecine et gestion : une dynamique nouvelle , 2

e

dition, Berget-Levrault, p 23



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rforme se fait dans un contexte dfavorable : difficults de recrutement du personnel

soignant, rduction du temps de travail Autant de facteurs qui rduisent les marges de

manuvre des tablissements, alors mme que les changements entreprendre

ncessiteraient de pouvoir sappuyer sur ces marges. Toute la problmatique de la mise

en uvre de la rforme se situe ici : comment arriver rformer des organisations

hospitalires, caractrise par une force dinertie importante, dans une priode de temps

aussi restreinte et sans moyens daction supplmentaires ? Ce dfi se pose en ces

termes pour les tablissements ayant le projet de rnover leur processus de

facturation/recouvrement et il semble difficile relever.

Pourtant, les tablissements nont plus le choix : lacclration soudaine du passage

100% T2A ds le 1erjanvier 2008 et la perspective au 1er janvier 2009 du passage la

facturation au fil de leau ne peuvent quinciter les tablissements sengager au plus

vite dans le chantier de la facturation.

Dans ce contexte, lhpital Max Fourestier du Centre dAccueil et de Soins Hospitaliers

(CASH) de Nanterre a dcid de faire du projet de rorganisation de son processus de

facturation/recouvrement lune de ses priorits majeures. En effet, la situation financire

difficile de ltablissement a conduit, en 2006, la mise en uvre dun Plan de Retour

lEquilibre Financier (PREF). Lune des stratgies de retour lquilibre financier passe

par la consolidation et le dveloppement des recettes et la facturation apparatnaturellement ici comme un levier daction indispensable matriser. Ce chantier de

rorganisation se justifie dautant plus que lenvironnement socio-conomique difficile

dans lequel se situe le CASH de Nanterre impacte ngativement le processus de

facturation/recouvrement : la prise en charge dune forte proportion de patients en

situation de prcarit complexifie en effet les procdures administratives daccueil, de

facturation et donc de recouvrement. Ltablissement se retrouve ainsi en 2008 avec un

stock de crances irrcouvrables denviron 11M.

Au-del, la conduite dun tel projet peut aussi tre regarde comme un moyen concret de

faire voluer les mentalits et de progressivement amener lensemble des acteurs du

monde hospitalier prendre la mesure de leur responsabilit dans le nouveau pilotage

des tablissements.

Ce mmoire est donc en lien avec un projet PREF relatif au circuit du patient et la

rnovation du processus de facturation/recouvrement actuellement men lhpital Max

Fourestier. Il sintresse essentiellement la partie organisationnelle du processus de

facturation telle que travaille dans le cadre du projet. La problmatique de ladaptation du

systme dinformation aux nouvelles exigences poses par la facturation constitue elle



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seule un sujet qui, du fait de sa spcificit et de sa complexit, ncessiterait un traitement

part pour lenvisager dans toute sa globalit. Elle ne sera donc aborde que de manire

incidente.

Les enjeux soulevs par la rnovation du processus de facturation/recouvrement sont

nombreux : techniques, mais surtout humains au vu de la multiplicit des acteurs ou des

maillons formant la chane de facturation : agents du bureau des entres, agents daccueil

et secrtaires mdicales dans les services de soins, mdecins, dpartement dinformation

mdicale, services sociaux de lhpital, partenaires extrieurs (assurance maladie,

Recette Gnrale des Finances). Or, les diffrentes communauts professionnelles nont

pas lhabitude de travailler ensemble sur les mmes processus ce qui peut gnrer des

divergences. De plus, la facturation a souvent t gre comme un processus part,

dconnect du processus de soins et elle sappuie essentiellement sur les comptences

des agents administratifs. Enfin la nouvelle approche mdico-conomique laquelle les

tablissements doivent faire face nest pas encore intgre culturellement par tous les

acteurs. Cest donc travers une dmarche de projet que ce chantier de rorganisation a

t envisag et travaill avec lensemble des principaux intervenants de ce processus.

Ce mmoire se veut tre oprationnel et montrer, concrtement, comment ce projet de

rorganisation de la chane de facturation a t men lhpital Max Fourestier. Cest

pourquoi, aprs une premire partie consacre lanalyse de la rforme du financement,du nouveau pilotage financier qui se met en place dans les EPS et les impacts directs de

ces mutations sur le processus de facturation/recouvrement, les deuxime et troisime

parties prsentent le projet de refonte de la chane de facturation lhpital Max

Fourestier : la construction du projet, la phase de diagnostic qui a permis de mettre en

exergue tous les dysfonctionnements des circuits du patient et de la facturation

rencontrs lhpital Max Fourestier et enfin des propositions damlioration de la chane

de facturation, labores dans le cadre du plan dactions du projet.



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1 LA MAITRISE DU PROCESSUS DE FACTURATION

RECOUVREMENT : UN ENJEU STRATEGIQUE AU CUR DU

NOUVEAU SYSTEME DE FINANCEMENT DES EPS

La rvolution de la T2A, qui instaure un nouveau pilotage financier des

tablissements de sant, appelle mettre en place, rapidement, de nouvelles

organisations hospitalires capables de rpondre limpratif de performance et

defficience pos par cette rforme. Dans ce nouveau contexte, le processus de

facturation/recouvrement est mis en lumire et prsent comme un enjeu stratgique

matriser car il devient un levier daction essentiel dans la garantie des recettes et de la

trsorerie des tablissements. Limpact est consquent : les organisations sont appeles

se rnover et le systme dinformation voluer afin daccompagner la mise en place

dun nouveau processus de facturation. Ces volutions majeures engager doivent tre

envisages en prenant en compte la relle complexit de mise en uvre de cette rforme

sur le terrain.

Lengagement de lhpital Max Fourestier dans ce projet damlioration des circuits

du patient et de rnovation de la chane de facturation/recouvrement est replacer dans

ce cadre gnral danalyse. Nanmoins, la situation particulire de ltablissement

explique pourquoi ce projet de rorganisation savre tre, pour lhpital Max Fourestier,

un enjeu crucial.

1.1 Pourquoi la facturation devient-elle un enjeu majeur en contexte

T2A ?

Sintresser au repositionnement stratgique de la facturation au cur du systme

de pilotage financier des tablissements demande dabord de revenir sur les fondements

du nouveau mode de financement lactivit, lenchanement des rformes du

financement des EPS depuis 2004 et lacclration du rythme de leur mise en uvre en

2007 et 2008. Cest dans ce cadre que doit se comprendre la profonde modification de la

logique de facturation pour les acteurs hospitaliers.



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1.1.1 La mise en place dun nouveau pilotage mdico-conomique ax sur les

recettes et la trsorerie

A) Principes gnraux de la rforme T2A

La LFSS pour 2004 n 2003-1199 du 18 dcembre 2003 instaure un nouveau mode

dallocation des ressources visant davantage de transparence et dquit entre

tablissements : la T2A. Cette rforme, qui institue un rgime financier commun aux

tablissements de sant publics et privs titulaires dautorisations de MCO ( lexception

des hpitaux locaux) dans un premier temps puis de psychiatrie et de soins de suite et de

radaptation (SSR) dans un second temps, est une vritable rvolution pour le monde

hospitalier en ce quelle modifie en profondeur la gestion budgtaire des EPS. Dsormais,

le pilotage financier repose non plus sur la prvision de dpenses mais sur les recettes et

donc sur la capacit de ltablissement produire de lactivit et la rendre lisible. A

travers la mdicalisation progressive du financement, lobjectif de la rforme est bien de

responsabiliser davantage les acteurs hospitaliers personnel mdical, paramdical mais

aussi administratif- dsormais directement impliqus dans la production de recettes de

leur tablissement, de renforcer la transparence et lquit de traitement entre les

tablissements de sant et de favoriser le dveloppement de nouveaux outils de pilotage

tels que le contrle de gestion et la comptabilit analytique. La perspective terme de laconvergence tarifaire entre les secteurs public et priv fait de la recherche de la

performance et de la productivit les matres mots de cette rforme.

Depuis 2004, le nouveau rgime financier des tablissements de sant repose sur :

une enveloppe ONDAM MCO qui devient commune aux secteurs public et priv ;

un financement dsormais directement li la nature et au volume de lactivit

produite (pour la psychiatrie et le SSR, le financement se fait encore par dotation en

attendant la mise en place dune base PMSI spcifique ces activits). Les financements

directement lis lactivit sont diviss en trois grandes catgories de prestations :

des tarifs par sjour : Groupe Homogne de Sjour (GHS) issus des

GHM1. Les GHS sont des tarifs forfaitaires fixs sur une dure moyenne de

1Chaque sjour en Mdecine, Chirurgie, Obsttrique (MCO) donne lieu la cration de Rsums

dUnit Mdicale (RUM) qui, une fois agrgs, deviennent un Rsum de Sortie Standardis (RSS)et Anonyme (RSA). Les RSS sont ensuite groups et classs dans un Groupe Homogne de

Malade (GHM).A partir dun chantillon dtablissements volontaires, lEchelle Nationale de Cots(ENC) permet daffecter un poids conomique relatif chaque GHM (calcul du cot moyenpondr) qui sert de base la fixation du tarif, le GHS.



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sjour en tablissement. Des supplments journaliers en sus des GHS

peuvent tre facturs pour des activits lourdes autorises (ranimation, soins

intensifs)

des tarifs par prestation (urgences, prlvements dorganes,

hospitalisation domicile, sances de dialyses, soins et traitements

externes) ;

des paiements supplmentaires pour des produits particulirement

onreux (certains mdicaments et dispositifs mdicaux implantables).

un financement par dotations forfaitaires pour certaines missions dintrt gnral et

daide la contractualisation (MIGAC).

un financement par forfaits annuels pour rmunrer des activits de soins particulires

(urgences, prlvements dorganes, greffes).

La dclaration de lactivit est fournie mensuellement aux ARH via la plateforme e-PMSI.

Pour les EPS, la mise en place du financement lactivit sest faite trs progressivement

(10% en 2004, 25% en 2005, 35% en 2006, 50% en 2007) avec le maintien dune

dotation annuelle complmentaire (DAC) afin damortir les effets de la rforme.

B) Le retour en grce de la gestion de trsorerie 1 dans le nouveau systme de

financement des EPS impacte directement le processus de facturation/recouvrement.

Avant la rforme du financement lactivit, le processus de facturation/recouvrement

noccupait quune place mineure dans le pilotage financier et budgtaire de

ltablissement. En effet, la DGF, qui reposait sur une dconnexion complte entre le

niveau dactivit et lallocation des ressources2, tait verse mensuellement par la caisse

pivot, garantissant ainsi un flux rgulier de trsorerie aux tablissements. De plus, le

mcanisme des plus ou moins values tait dsincitatif la recherche dune amlioration

de la productivit et de la qualit de la chane de facturation : si le niveau de recettes de

titre 2 ralis tait suprieur celui dtermin initialement dans le cadre du budget

excutoire, lanne suivante ltablissement voyait sa dotation rduite due concurrence

et vice versa.

1EXPERT. P, 2006 La Tarification lactivit. Mdecine et gestion : une dynamique nouvelle , 2

e

dition, Berget-Levrault, p 2132 La dotation globale de fonctionnement (DGF) tait gale la diffrence entre la totalit descharges dexploitation prvisionnelles (reconduction de lanne N-1 sur la base dun taux directeur)et la totalit des produits des groupes 2 et 3.



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En renversant la logique de financement, le systme de la T2A impose dsormais de

sintresser de prs la gestion des recettes et de la trsorerie. Ces objectifs sinscrivent

dans un nouveau cadre budgtaire : lEtat Prvisionnel des Recettes et des Dpenses

(EPRD), pendant budgtaire de la rforme du financement, mis en place par le dcret

n2005-1474 du 30/11/2005 et entr en vigueur au 1er janvier 2006. La logique

dlaboration de lEPRD suit celle du nouveau systme de financement : il sagit

maintenant de commencer par dterminer le niveau de recettes prvisionnelles pour

lanne venir pour ensuite tablir les dpenses quil sera possible dengager.

Cette nouvelle dimension budgtaire va de pair avec une dimension financire inhrente

la philosophie de lEPRD. Ainsi que le prsentent Marielle Pfeiffer et Franois

Madelmont1, ce dcloisonnement est intressant en ce quil permet une plus grande

souplesse de gestion mais simultanment signifie que la politique dinvestissement

devient pleinement conditionne par lquilibre des comptes dexploitation, via la capacit

dautofinancement (CAF). Alors que dans lancien modle budgtaire, un dficit

dexploitation nentravait pas la capacit dinvestissement, dans la logique financire

actuelle de lEPRD, un dficit dexploitation diminue les fonds propres et oblige en

consquence repenser les modes de financement des investissements prvus. Le

renforcement du lien entre exploitation et investissement implique donc de mettre en

place une relle politique de gestion de la trsorerie.

La trsorerie sattache aux flux des encaissements et des dcaissements. Dun point devue financier, elle est gale au Fonds de roulement (FDR) moins le Besoin en fonds de

roulement (BFR), soit la diffrence entre dune part les ressources longues et

dexploitation et dautre part les emplois et actifs immobiliss et les valeurs immobiliss.

Ds lors, la matrise du besoin en fonds de roulement (BFR)2, cest--dire la capacit de

ltablissement dgager des ressources dexploitation qui couvrent suffisamment le

besoin de financement du cycle dexploitation vient directement impacter la trsorerie de

ltablissement et devient donc un enjeu du pilotage financier.

Cest ici que la rorganisation de la chane de facturation/recouvrement joue un rle

cl. En effet, la baisse du BFR passe dabord par la diminution des stocks et crances

dexploitation, ce qui implique :

1 PFEIFFER M., MADELMONT F., 2006 Refondre la chane de facturation dans un contexte

T2A , Revue Hospitalire de France, n508.2 Le BFR dune entreprise est la somme de son BFR dexploitation et de son BFR hors

exploitation. Le BFR dexploitation reprsente le solde des emplois et des ressourcesdexploitation. Il correspond largent gel par lentreprise pour financer son cycle dexploitation

(ou scrt par celui-ci lorsque le BFR est ngatif). Finance dentreprise, Vernimmen, Dalloz, inGMSIH, Etat des rformes au 01/09/2007 et impacts sur le systme dinformation destablissements de sant publics et privs, disponible sur Internet http://www.gmsih.fr

http://www.gmsih.fr/http://www.gmsih.fr/


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- dune part une amlioration de la qualit de la facturation afin de diminuer le

taux de rejets des factures. Autrement dit, la chane de

facturation/recouvrement doit permettre, ds le dpart, de recueillir une

information exhaustive et de qualit auprs du patient de faon ce que le

recouvrement des titres de recettes mis soit le plus complet possible. Une

dfaillance du processus de facturation ds ltape denregistrement

administratif aura un impact direct sur la trsorerie qui devra supporter le

non recouvrement des titres rejets.

- dautre part une optimisation et une acclration des dlais de facturation et

de recouvrement. Le dlai de paiement des fournisseurs des EPS tant fix

50 jours, il sagit pour les tablissements de travailler la rapidit de

recouvrement des produits. En effet, les retards pris dans les recouvrements

des crances psent automatiquement sur la trsorerie de ltablissement,

oblig de recourir des lignes de trsorerie coteuses pour payer ses

fournisseurs.

Enfin, lamlioration de la qualit et de la rapidit du processus de

facturation/recouvrement devrait logiquement agir sur la diminution du stock de crances

irrcouvrables qui, pour certains tablissements, vient considrablement alourdir le BFR

et donc peser sur la trsorerie.

1.1.2 Lacclration de la mise en uvre de la rforme du financement presse les

tablissements amliorer la performance de leur chane de

facturation/recouvrement

A) Les consquences de la suppression du taux de conversion en 2007

Par une circulaire du 21 mars 2007 1est annonce la suppression du taux de conversion

pour lensemble des tablissements. Lexistence dun taux de conversion, ou taux

dopposabilit2

, depuis 2005 tait justifie par le fait que le systme passait dunelogique budgtaire construite autour des dpenses une logique fonde sur la

dtermination des recettes prvisionnelles .3 Ce taux de conversion, dtermin par la

tutelle pour chaque tablissement tait un taux moyen de prise en charge des prestations

par lassurance maladie, compte tenu de la capacit des tablissements facturer auprs

des patients et des organismes complmentaires. Donc, jusquen 2007, les donnes

1MINISTERE DE LA SANTE, DES SPORTS, DE LA JEUNESSE ET DE LA VIE ASSOCIATIVE,

Circulaire DHOS/F1/F4/2007/105 du 21 mars 2007 relative la gnralisation de la suppression

du taux de conversion.2Notification du taux de conversion en 2005 par les ARH calcul partir des lments disponibles

dans le retraitement comptable 2003 : DGF/ produits groupe 1 + produits groupe 23ABATUCI C., GROSEIL S., 2008, Guide de lecture des tableaux MAT2A STC e-PMSI , FHF



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transmises aux ARH taient des donnes dactivit dconnectes de toute information sur

la couverture sociale du patient, la tutelle appliquant un taux moyen de prise en charge

() pour calculer le financement au titre de la T2A des tablissements ex-DG. 1

La suppression du taux de conversion en 2007 signifie que dsormais les donnes

transmises mensuellement aux ARH via la plateforme e-PMSI ne reposent plus sur un

taux moyen de prise en charge mais sur un taux rel de prise en charge de chaque

prestation par lassurance maladie2. Autrement dit, lenjeu pour les tablissements de

sant est donc de parvenir apparier les donnes mdicales (GHS ou consultations et

actes externes) de chaque patient avec ses donnes administratives et de transmettre les

lments chans chaque mois par e-PMSI. () Le principe de la suppression du taux de

conversion est bien de valoriser les dossiers sur la base des informations administratives

de chaque patient. En labsence dappariement, les sjours () ne feront pas lobjet devalorisation.3La suppression du taux de conversion vient donc directement interroger la

capacit du processus de facturation/recouvrement faciliter le recueil et la remonte

dinformations administratives et mdicales les plus exhaustives possibles.

B) Un passage 100% T2A avanc par rapport au calendrier initial de dploiement de

la rforme

En 2007, la rforme du systme de financement, dj bien avance, a connu une

soudaine acclration dans sa mise en place. La LFSS pour 2008 n 2007-1786 du 19

dcembre 2007 vient bousculer le calendrier des EPS en annonant le passage 100%

T2A ds le 1er janvier 2008 et non plus 2012 tel quinitialement prvu. Le maintien dune

DAC, jug comme handicapant pour les hpitaux souhaitant dynamiser leur activit, a

1Extrait de larticle facturation et taux de conversion paru dans le mensuel n5 juillet/aot

2007- de Finances Hospitalires.

2Concrtement, cela signifie que, dans le cadre dune tarification lactivit 100%, pour chaquesjour, la recette provenant de lAssurance maladie est gale au tarif du sjour (GHS), auquel estappliqu le taux rel de prise en charge (80% ou 100%). Ltablissement ne reoit plus que lemontant du tarif GHS valoris 100% T2A ainsi que le paiement par le malade ou sa mutuelle duforfait journalier. La suppression venir des tarifs de prestation au profit de la facturation du GHSpourra avoir des consquences fortes sur les budgets si les tarifs des GHS restent inchangs.Ce dispositif, qui met fin au systme de double tarification ticket modrateur/forfait journalier etGHS nest cependant pas encore dploy. Ainsi, aujourdhui, le dispositif transitoire (avec unefacturation du ticket modrateur au GHS non encore ralis) est le suivant :

- le calcul dun ticket modrateur calcul sur le tarif journalier de prestation ;- le paiement par le patient dun forfait journalier ;- la part Assurance Maladie calcule sur le tarif du GHS et valorise au taux rel de

remboursement de lassur (80%)

Pour les actes et consultations externes, le principe est le mme : le taux de prise en chargepar lAssurance Maladie est de 70% ou 100%, compte tenu des lments de facturation indiqus.3ABATUCI C., GROSEIL S., 2008, Guide de lecture des tableaux MAT2A STC e-PMSI , FHF.



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donc t supprim compter du 1erjanvier 2008 et les activits MCO valorises 100%,

tout comme dans le secteur priv1.

Si la modification du schma de transition a certes comme objectif de favoriser les

tablissements les plus dynamiques souhaitant dvelopper des activits nouvelles et les

restructurations qui restaient freines par le maintien dun systme mixte DAC et T2A

le passage ds 2008 100% T2A a pu aussi prendre de court de nombreux

tablissements qui nauraient pas dj entam le chantier de rnovation de leur chane de

facturation/recouvrement. En effet, dans un systme dsormais financ 100%

lactivit, la problmatique de gestion de la trsorerie est considrablement renforce.

Lenjeu de matrise du processus de facturation/recouvrement devient soudainement

crucial et ce dautant plus avec la perspective de la mise en place de la facturation au fil

de leau .

C) Vers le schma cible de la rforme : une facturation directe, individuelle et au fil de

leau au 1er janvier 2009 ?

Le passage 100% T2A nest pas laboutissement de la rforme du systme de

financement des tablissements de sant. En effet, dans le schma cible de la rforme, il

est prvu quau 1er janvier 2009, la facturation des prestations (sjours, consultations,

actes externes) devienne individuelle, directe et au fil de leau . Ce point dorgue la

rforme du financement nest pas des moindres puisquil sagit de mettre en place une

organisation de la chane de facturation totalement diffrente de celle jusque l en place

dans les tablissements. Lobjectif est en effet de parvenir produire une facturation par

patient et non plus globale, de transmettre les lments de facturation directement aux

organismes de scurit sociale qui deviennent les uniques interlocuteurs des

tablissements, et ce non plus mensuellement mais en temps rel.

Sagissant de la facturation individuelle, le dispositif de suppression du taux de conversionprpare dores et dj la mise en place de ce schma cible on obligeant les

tablissements appliquer un taux rel de prise en charge et donc travailler

1 Afin daccompagner cette mise en place prcipite, un coefficient de transition est appliqu de

manire module chaque tablissement de manire ce quil dispose du mme montant derecettes que celui dont il aurait dispos dans le dispositif antrieur. Le coefficient de transition estcalcul par tablissement sur la base dune estimation des donnes 2007. Il est gal () lasomme de lactivit valorise 50% T2A plus la DAC 50% rapporte aux recettes thoriquesobtenues par la valorisation de lactivit 100%. Il a vocation converger vers 1 pour lensemble

des tablissements lhorizon 2012 au terme du processus de monte en charge () extraitdun article T2A : passage 100% et consquences pour les tablissements publi sur le sitewww.securite-sociale.fr

http://www.securite-sociale.fr/http://www.securite-sociale.fr/


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lenrichissement des donnes mdico-administratives de chaque patient (identification

prcise du patient et de ses droits, du praticien, des actes raliss, application des rgles

de tarification des diffrents rgimes dassurance maladie).

Sagissant de la facturation directe et au fil de leau , lenjeu est galement de taille.

Aujourdhui, les flux de facturation suivent deux circuits. Le circuit principal (94% des

montants facturs lAssurance Maladie) concerne la facturation des sjours et des

consultations externes. Les donnes dactivits valorises et anonymises sont envoyes

mensuellement par le Dpartement dInformation Mdicale (DIM) sur la plateforme e-

PMSI de lARH pour tre contrles, agrges et valides avant dtre transmises, sous

la forme dun arrt, la caisse pivot de lassurance maladie pour paiement.

Ce circuit de facturation est appel disparatre dans le cadre du passage la facturation

directe et au fil de leau pour tre remplac par ce qui constitue aujourdhui le

deuxime circuit de facturation : une tltransmission directe lassurance maladie en

temps rel (les schmas reprsentant les circuits des flux dmatrialiss tels quils sont

envoys aujourdhui et tels quils le seront dans la future architecture sont prsents et

expliqus en annexe). La tltransmission ne concerne actuellement quun primtre

restreint (6% des montants des factures mises par les tablissements) : le ticket

modrateur des consultations externes, des frais de sjour, du forfait journalier des

bnficiaires de la couverture maladie universelle complmentaire (CMUC), les frais de

sjour et les consultations externes des bnficiaires de laide mdicale dEtat (AME), les

frais de sjours et les consultations externes des assurs relevant de conventionsinternationales, les forfaits techniques de scannographie et IRM dans le cadre de co-

utilisation par des praticiens libraux. De plus, ne peuvent tre tltransmis que les

factures des assurs du Rgime gnral affilis la caisse gestionnaire du dpartement

(la caisse gestionnaire est la caisse daffiliation du bnficiaire des soins). Mais terme,

et ainsi que le prvoit le Protocole daccord national relatif la tltransmission de 20061,

lensemble des changes sera dmatrialis, la facturation sera individuelle par sjour,

multi-caisses, multi-rgime. La prparation du processus de facturation/recouvrement

cette chance est imprative car il est certain quen ltat actuel les organisations et les

systmes dinformation des EPS ne sont pas prts pour affronter le vritable choc sur

la trsorerie que va constituer le passage complet la facturation au fil de leau .

1 Protocole daccord national relatif la tltransmission sign le 7/04/2006 par le Ministre de lasant, les reprsentants des organismes nationaux de scurit sociale, le Ministre du budget,disponible sur Internet : http://www.ameli.fr/fileadmin/userupload/documents/teletransfactures.pdf

http://www.ameli.fr/fileadmin/userupload/documents/teletransfactures.pdfhttp://www.ameli.fr/fileadmin/userupload/documents/teletransfactures.pdf


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Le retour en grce de la gestion de trsorerie dans le nouveau pilotage financier des

EPS, lacclration du calendrier de mise en uvre de la rforme de la tarification

lactivit en 2007 et en 2008, positionnent le processus de facturation/recouvrement

comme un nouvel enjeu stratgique optimiser et contrler. La logique mme de la

facturation a chang : exhaustivit, qualit et clrit sont les trois nouvelles exigences

qui encadrent la facturation. Les tablissements hospitaliers nont plus le choix. La

dfaillance de ce processus aura dsormais des consquences directes et immdiates

sur la trsorerie de ltablissement et donc rduira indirectement les marges de

manuvre de la structure dans ces choix de stratgie financire.

La question qui se pose maintenant est celle des enjeux soulevs par le dfi de la refonte

du processus de facturation/recouvrement?

1.2 Les difficults rencontres sur le terrain par les EPS pour faire

voluer leur processus de facturation : enjeux organisationnels,

enjeux pour le systme dinformation et enjeux culturels

La mise en place de la T2A et le repositionnement stratgique de la chane de

facturation/recouvrement dans le pilotage financier et budgtaire des hpitaux a un triple

impact. Organisationnel dabord puisque les processus en place ne sont plus adapts aux

nouvelles exigences de performance poses par la rforme de la T2A en matire de

facturation. Impact galement sur les systmes dinformation hospitaliers (SIH) qui

doivent devenir de vritables outils au service du processus de facturation, cest--dire

faciliter le recueil et le contrle des donnes administrative et mdicale afin dempcher

une dperdition dinformations coteuse pour ltablissement. Enfin, limpact est aussi

dordre culturel. Comme lexpriment Marielle Pfeiffer et Franois Madelmont, la culture de

la facturation est profondment bouleverse aujourdhui dans les hpitaux et doit tre

rinvente.1Or, face tous ces enjeux, la difficult pour les tablissements hospitaliers

de sengager dans le chantier de rnovation du processus de facturation/recouvrement

est relle.

1 PFEIFFER M., MADELMONT F., 2006 Refondre la chane de facturation dans un contexte

T2A , Revue Hospitalire de France, n508.



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1.2.1 Repenser les organisations et adapter le SIH pour amliorer la performance

du processus de facturation/recouvrement

A) Une organisation complexe du processus de facturation/recouvrement

Le processus de facturation/recouvrement, aujourdhui totalement imbriqu au processus

de production de soins1, est un complexe. Il se dcompose en plusieurs tapes et fait

intervenir de multiples acteurs.

Source : GMSIH Etat des rformes du financement et de lAssurance Maladie au 01/09/2007 et impacts surles systmes dinformation des tablissements de sant.

Cette organisation lourde et encore fortement marque par le cloisonnement des

professionnels intervenant dans la chane de facturation est soumise lobligation

pressante de se rformer en rpondant des nouvelles exigences de rapidit,

dexhaustivit et de qualit. Sans aller plus avant puisque lobjet de ce mmoire est

prcisment danalyser les mutations organisationnelles engager dans la chane de

facturation, lappui du chantier actuellement engag lhpital Max Fourestier, il faut

dores et dj comprendre quels sont les enjeux. Il va sagir en effet :

- de travailler une remise plat complte du processus de facturation de

larrive du patient lhpital sa sortie ;

1 Dans lancien systme, un agent du bureau des entres pouvait mettre en facturation une

consultation sans aucune information sur le contexte et les circonstances de la venue. Avec leparcours de soins, les parts des diffrents dbiteurs sont modules par des informations dordremdical. Le praticien comme lagent administratif doivent pouvoir saisir et changer ces donnes

en temps rel, pour optimiser le recouvrement GMSIH, Etat des rformes du financement et delassurance maladie et impacts sur les systmes dinformation des tablissements de sant au01/09/2007, disponible sur Internet : http://www.gmsih.org

http://www.gmsih.org/http://www.gmsih.org/http://www.gmsih.org/


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- et de russir dcloisonner les acteurs de terrain participant la chane de

facturation pour favoriser lmergence dun processus intgr.

B) La performance du SIH mise lpreuve

En parallle, la question de ladquation du SIH ces nouveaux enjeux doit tre pose.

Par dfinition, un systme dinformation est un outil au service des organisations dfinies

par ltablissement. Autrement dit, la rflexion mener sur la refonte organisationnelle du

processus de facturation doit intgrer la dimension SIH. En effet, qualit, exhaustivit et

rapidit [de la chane de facturation] ne sont obtenues des niveaux de performance

levs quavec laide dun outil de systme dinformation qui va assurer :

- une aide la productivit : consolidation automatique des informations, rduction

des ressaisies, automatisation des tches ;

- une aide la qualit : traabilit des saisies, contrle de cohrence (pouvoir

effectuer des croisements dinformations entre celles saisies par le DIM et celle

enregistres par le bureau des entres) ;

- une aide la saisie et au contrle automatique des saisies permettant de dtecter

plus en amont les discordances et les anomalies ;

- ladaptabilit aux nouvelles rformes/volutions rglementaires venir.

Disposer dun SIH performant devient donc un vritable facteur diffrenciant pour les

tablissements de sant, dans leur capacit tre rmunrs pour leurs activits, et

disposer dun pilotage efficient. 1La perspective de la facturation directe, individuelle et

au fil de leau au 1erjanvier 2009, vrai dfi pour les SIH, doit pousser encore plus les

tablissements se demander comment :

- amliorer les interfaces entre les diffrents logiciels participant la cration de

linformation mdico-administrative ncessaire la facturation dun sjour ou dune

consultation (appariement des donnes administratives et mdicales) ;- renforcer les niveaux de verrouillage et de contrle de la cohrence des donnes

pour produire une facture de qualit ;

- industrialiser le processus de facturation en vue du passage la facturation en

temps rel, sous-entendu automatiser au maximum la production de la facture

pour concentrer lactivit manuelle au traitement des rejets et des contentieux ;

1GMSIH, Etat des rformes du financement et de lassurance maladie et impacts sur les systmesdinformation des tablissements de sant au 01/09/2007, disponible sur Internet :http://www.gmsih.org

http://www.gmsih.org/http://www.gmsih.org/


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- adapter les infrastructures techniques pour dvelopper les tltransmissions en

messagerie scurise ;

- automatiser la gestion des retours dinformation NOEMIE pour faciliter

lexploitation des rejets et amliorer les dlais de recouvrement1.

Engager un projet de rnovation du processus de facturation/recouvrement suppose donc

que les tablissements revoient leurs organisations en place et quils mettent niveau

leur SIH.

En parallle, une question essentielle doit encore tre pose : comment les acteurs de

terrain comprennent-ils les enjeux en cours ? Marginalise pendant 20 ans dans le

systme de la DGF, la culture de la facturation est presque inexistante aujourdhui dans

les EPS. Dvelopper une culture de la facturation partage par lensemble des maillons

de la chane est un autre dfi relever.

1.2.2 Labsence dune culture de la facturation lhpital rend plus complexe les

volutions entreprendre en matire de facturation

Des changements profonds dordre culturel sont luvre actuellement dans les

tablissements de sant. La rforme de la tarification lactivit, en renversant totalement

la logique de financement des EPS et en obligeant les professionnels prendre

davantage de responsabilits dans le pilotage financier de la structure constitue une vraie

rvolution. Depuis le vote en 2003 de la LFSS pour 2004, une dizaine de rformes du

financement ou de lassurance maladie se sont succd (mise en place de la

Classification Commune des Actes Mdicaux codante et tarifante, de la T2A, du parcours

de soins coordonnes, de la participation forfaitaire 1, du ticket modrateur 18, du

contrat de bon usage des mdicaments, de la suppression du taux de conversion, de la

mise en place du codage UCD (Unit Commune de Dispensation), du passage 100%

T2A et perspectives de la facturation directe et au fil de leau, de la rforme desfranchises mdicales et du ticket modrateur.)

Le changement de philosophie du systme de financement des EPS, lenchanement et

limbrication des diffrentes lois, dcrets et circulaires rendent indniablement difficile la

comprhension par les acteurs de terrain des nombreux enjeux financiers et budgtaires

et les impacts organisationnels qui en dcoulent. Certains parlent mme de lassitude

1Ibid



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des quipes1. Ds lors, dans un tel contexte, comment rassembler tous les

professionnels intervenant dans la chane de facturation autour du projet de refonte de ce

processus aujourdhui devenu pleinement stratgique ?

Cette question se pose dautant plus quil nexiste pas une vraie culture de la facturation

partage lhpital. David Mallet revient, dans son mmoire, sur limage ngative et

bureaucratique que vhicule traditionnellement le service des admissions lhpital,

longtemps rceptacle de personnels en rupture de carrire ou en incapacit de maintenir

leur activit dans les services de soins : () tre affect au bureau des entres tait

considr par les agents comme une punition () .2Le clivage entre les activits de

soins, nobles , et les activits administratives, dvalorises reste fort. Le

cloisonnement, historique, est encore trs marqu entre le mdical et ladministratif, le

premier considrant que la problmatique de la facturation ne relve pas de sa

responsabilit ou encore au sein de ladministration entre le service du bureau des

entres et le service informatique, chacun travaillant de son ct.

Comprendre la logique de la rforme du financement et ses implications en terme de

pilotage financier et budgtaire, changer les organisations en place depuis plus de vingt

ans, rnover en profondeur le systme dinformation hospitalier, faire voluer une culture

de la facturation peu dveloppe, voire dvalorise, autant de dfis auxquels sont

confronts les tablissements hospitaliers depuis 4 ans et plus encore depuis le 1er

janvier2008. Ces derniers nont plus le choix : il leur faut sengager ds maintenant dans un

projet de refonte de leur processus de facturation/recouvrement car aujourdhui, et encore

plus demain dans le systme de la facturation au fil de leau , la gestion de la trsorerie

devient un enjeu stratgique pour les tablissement. Cest dans ce contexte que lhpital

Max Fourestier a dcid, son tour, de mettre en place ce projet.

1GMSIH, Etat des rformes du financement et de lassurance maladie et impacts sur les systmes

dinformation des tablissements de sant au 01/09/2007, disponible sur Internet :

http://www.gmsih.org2MALLET D., 2003, Des bureaux des entres lespace accueil clientle : la conduite dun projet

de rorganisation dune fonction administrative traditionnelle au CHU de Rouen, Mmoire ENSP.

http://www.gmsih.org/http://www.gmsih.org/


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1.3 La ncessit pour lhpital Max Fourestier de sengager au plus

vite dans un projet damlioration du processus de

facturation/recouvrement : prsentation du contexte

Lenvironnement socio-conomique difficile du CASH de Nanterre et la situation

lourdement dficitaire de ltablissement depuis 2006 sont deux lments de contexte

importants prsenter dans le cadre de ce mmoire car ils sont des facteurs

dterminants dans la problmatique de la rnovation du processus de

facturation/recouvrement

1.3.1 Un tablissement historiquement engag dans la prise en charge des

populations en situation de prcarit

A) Le CASH, un tablissement unique en France

Le CASH de Nanterre a comme particularit de regrouper en son sein une partie soins

hospitaliers (lhpital Max Fourestier) mais galement, et pour une part plus importante en

terme de places dhbergement, de nombreuses structures sociales et mdico-sociale : un

tablissement hbergeant des personnes ges dpendantes (EHPAD), un centre

daccueil et de rinsertion sociale (CHRS), un CHRS de longue dure, un Centre dAccueil

pour Demandeurs dAsile (CADA), un Centre dHbergement et dAssistance pour

Personnes Sans Abri (CHAPSA), des lits halte soins sant (LHSS)

Loriginalit de cette structure, unique en France et en Europe, est ancienne. La Maison

de Nanterre tait lorigine un dpt de mendicit institu par le dcret du 13

septembre 1887 ayant vocation recevoir les mendiants, les individus prvenus de

vagabondage et de mendicit, les indigents sans ressources et sans asile qui sollicitaient

leur admission. Pouvant recevoir jusqu 5000 pensionnaires, la Maison de Nanterre tait

administre par le Prfet de Police de Paris.

La loi du 13 janvier 1989 cr le Centre dAccueil et de Soins Hospitaliers de Nanterre,

tablissement public de la ville de Paris caractre social et sanitaire et qui se substitue

la Maison de Nanterre. Selon lart 40 de cette loi, ses missions, exerces au sein

dunits distinctes, comprennent :

-laccueil, la radaptation sociale des personnes sans abri orientes par le prfet de

police () ;

-le service public hospitalier () ;

- lhbergement et les soins des personnes ges et des personnes handicapes



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qui y rsident. 1

Le Prfet de police de Paris prside toujours le conseil dadministration du CASH.

B) En 2008 : un tablissement insr dans un environnement socio-conomique

difficile

Aujourdhui, lhpital Max Fourestier est un hpital de proximit qui apporte une rponse

sanitaire non seulement aux besoins des publics accueillis au sein des structures sociales

et mdico-sociales du CASH mais aussi aux habitants de la commune de Nanterre et des

communes avoisinantes. Le territoire de sant 92-3 sur lequel est implant lhpital Max

Fourestier est un bassin trs dense (environ 600 000 habitants) et 88% des patients

accueillis proviennent des Hauts-de-Seine, dont 55% de Nanterre et 24% de Colombes.2

La ville de Nanterre se singularise par rapport au reste du 92 : une population jeune (29%

de la population nanterrienne a moins de 20 ans), une proportion de population dorigine

trangre (11,5%) suprieure la moyenne nationale (5,6%), avec une forte proportion

douvriers et demploys (40% contre 25% en moyenne dans le 92). Le revenu fiscal

moyen y est infrieur : 25 000 en 2004 pour la population des Hauts-de-Seine et 15000

Nanterre. La commune de Nanterre est touche par un fort taux de chmage et

fortement marque par la prcarit (27,6/1000 habitants de Nanterre sont bnficiaires du

Revenu Minimum dInsertion (RMI) contre 25,6/1000 pour les Hauts-de-Seine. Quatre

zones sont classes Zone Urbaine Sensible (ZUS). Lhpital Max Fourestier est situ

dans le quartier dit du Petit Nanterre , la fois ZUS avec 30,6% de taux de chmage

et Zone dEducation Prioritaire (ZEP). Enfin, sur les 36 communes des Hauts-de-Seine, la

ville de Nanterre recense le plus grand nombre de bnficiaires de lAME et de la CMU et

CMUC avec respectivement 14,5% du total des bnficiaires AME du dpartement et

14% des bnficiaires de la CMU-CMUC. La ville de Colombes est galement fortement

marque avec 10,5% du total des bnficiaires de lAME et 10% du total des bnficiairesde la CMU-CMUC3.

La population accueillie et hospitalise Max Fourestier est donc une population en

moyenne, et par rapport au reste du dpartement, fortement marque par des difficults

sociales et conomiques, ou, selon lexpression reprise par D. Castiel, M-C. Grenouilleau,

1Loi n89/18 du 13/01/1989 portant diverses mesures dordre social.

2Source : donnes communiques par la Ville de Nanterre et extraites du Projet dtablissementdu CASH 2008-2012.3Source : CPAM 92, situation AME et CMU-CMUC au 08/2008 (Annexe 3)



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et P-H Brchat prsentant un handicap social important1. Ces lments doivent entrer en

ligne de compte lors de lvaluation de la performance du processus de

facturation/recouvrement car la prise en charge dune patientle dorigine trangre et/ou

en situation de prcarit gnre des difficults supplmentaires (problmes de

communication, absence de couverture sociale) sur la chane de facturation et de

recouvrement.

Structure autour de 287 lits et 64 places, loffre de soins de Max Fourestier se compose

dactivits de mdecine, chirurgie, gyncologie-obsttrique, de SSR et de psychiatrie,

organises en 4 ples dactivits cliniques et 1 ple mdico-technique (plus 1 ple de

soutien administratif et logistique). Depuis 2005, les indicateurs dactivit et de

performance sont la hausse ou samliorent avec une croissance de lactivit de 2,7%

entre 2006 et 2007, une augmentation de nombre dentres totales (14 754 en 2005 et

15 872 en 2007), une augmentation du taux doccupation (78,7% en 2005 et 81,1% en

2007), une diminution de la dure moyenne de sjour (6,58 en 2005 5,55 en 2007).

1.3.2 La situation dficitaire de lhpital Max Fourestier en contexte de T2A

La mise en place progressive de la T2A a rvl les importantes difficults financires de

nombreux tablissements. Le dficit prvisionnel des tablissements de sant a atteint

254 M en 2006, les reports de charges sur exercices antrieurs ayant fortement

contribu au dficit2. Pour 2007, sagissant des seuls CHU, les donnes disponibles font

tat dun dficit prvisionnel de 400 M. Selon la DHOS, la fin de lexercice 2006, une

cinquantaine dtablissements de sant connaissent des situations dlicates avec un

dficit dexploitation en pourcentage des recettes suprieur 2%. Cette statistique tient

compte dun retraitement li au caractre exceptionnel de lexercice 2006, avec

lintgration des reports de charges des exercices antrieurs ; elle prend galement en

compte des aides exceptionnelles verses par les ARH certains hpitaux

3

.

1Lexpression handicap social a t introduite par la loi du 19/11/1974. Elle permet de rendrecompte de la situation dans toutes ses dimensions, et de ne pas se focaliser sur une causalitunique. Le handicap social se prsente en effet comme un ensemble de 14 indicateurs, relevant de6 domaines, construit dans le but de mesurer une situation particulire dans un lieu et un tempsdfini, et non de catgoriser des individus. BRECHAT PH., CASTIEL D., GRENOUILLEAU MD.,

2007, De la ncessit dun financement supplmentaire pour la prise en charge despatients handicaps sociaux lhpital , Presse Med.2 VASSELLE A., CAZEAU B., 06/2008, Rapport dinformation fait au nom de la mission

dvaluation et de contrle de la scurit sociale et de la commission des affaires sociales sur lagestion de lhpital, p 20-213Ibid



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Pour la rgion Ile-de-France, en 2007, 58% des tablissements (hors AP-HP) ont

enregistr un EPRD dficitaire, soit aprs consolidation des donnes un dficit

dexploitation rgional de 87 516 318.1 Le dficit structurel slverait plus de 150

millions deuros. La tendance des EPRD initiaux de 2008 fait tat dun dficit prvisionnel

compris entre 65 et 75 millions deuros.

Lhpital Max Fourestier nchappe pas ce constat. Longtemps masqus par le systme

des reports de charges 2, les dficits se sont petit petit creuss3:

en 2005, ltablissement affichait un excdent denviron 1,4 M avec une aide de lARH

pour lexercice se montant 3,1 M. Le rsultat rel de lexercice 2005 tait donc

dficitaire d1,7 M, soit 1,92% des recettes, hors aide de lARH.

en 2006, le dficit de ltablissement tait de 2,8 M, soit 3,07% du total des recettes.

LARH a vers ltablissement une aide exceptionnelle dun montant de 7,5 M, ce qui acreus le dficit rel 10,3 M. Le report des charges des exercices antrieurs en 2006

explique en partie lvolution haussire du dficit entre 2005 et 2006.

en 2007, le compte financier de ltablissement fait tat dun dficit de 1,3 M, soit 1,4%

du total des recettes. Laide de lARH a t de 2,3 M et un transfert de la dotation

annuelle complmentaire vers les MIGAC a dot ltablissement de 1,7 M daide

supplmentaire. Le dficit rel 2007 tait donc de 5,3 M, hors aides exceptionnelles.

De plus, ltablissement supporte un stock trs important de crances irrcouvrables qui

slve en 2007 un total denviron 11 M.

Cest en 2006 que les autorits de tutelle ont demand lhpital Max Fourestier de

mettre en place un plan de retour lquilibre financier (ex- Contrat de Retour lEquilibre

des Finances : CREF). Par une circulaire du 14 juin 2004, les autorits de tutelle ont mis

en place ces contrats assortis dune aide nationale non reconductible de 300 M, afin

dassainir la situation financire des tablissements fortement marqus par labsorption

des reports de charges. Le PREF de lhpital Max Fourestier est ngoci dans le cadre

des annexes financires du contrat pluriannuel dobjectif et de moyens (CPOM). Il se

structure autour de quatre axes : ressources humaines, mtier mdical, investissement et

recettes. Pour 2007, lobjectif fix tait la diminution du dficit courant de 2 M. Lobjectif

de rsorption du dficit est fix horizon 2010.

1 GALY M., La situation financire des EPS franciliens in CA FHF-IDF, 19 juin 2008 du

disponible sur Internet : http://www.urhif.asso.fr2Le systme des reports de charges consistait ne pas comptabiliser des charges au cours dunexercice, et notamment les charges damortissements ou de provisions, faute de crdits suffisants.3Donnes issues des comptes financiers 2005, 2006, 2007 vots en conseil dadministration.



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Enfin, depuis juin 2007, lhpital Max Fourestier est accompagn par une mission dappui,

compose de deux conseillers gnraux des tablissements de sant, la demande de

lARH.

En synthse, cest tout un contexte de contraintes ou dopportunits qui a pouss le

centre hospitalier Max Fourestier sengager, en 2008, dans un projet de rnovation de

sa chane de facturation / recouvrement :

- lacclration de la mise en uvre de la rforme T2A et la perspective de la

facturation au fil de leau font de la gestion de la trsorerie un enjeu plus que

jamais crucial matriser ;

- lengagement de ltablissement dans un PREF depuis 2006 et son objectif de

rsorption du dficit dici 2010 ;

-

la mission dappui mene sur ltablissement depuis 2007 qui a soulignlimportance de ce projet comme levier daction dans la stratgie de retour

lquilibre des finances.

Il sagit maintenant de sintresser au projet tel quil a t envisag lhpital Max

Fourestier : comment ce projet complexe de par ses enjeux et les nombreux acteurs quil

implique sest-il construit ? Quels sont les dysfonctionnements qui mergent lissue de

la premire phase du projet, la phase de diagnostic ?



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2- ANALYSE DES DYSFONCTIONNEMENTS DU PROCESSUS DE

FACTURATION ET DE RECOUVREMENT A LHOPITAL MAX

FOURESTIER

La rflexion sur les diffrents circuits du patient lhpital Max Fourestier et la

performance de la chane de facturation a t mene dans le cadre dune dmarche

projet. Savoir diriger un projet est une vritable comptence qui sacquiert au cours de

lexprience, condition de prendre le temps danalyser les projets auxquels on est

amen participer, den comprendre la dynamique et de sapproprier, personnaliser des

outils et des mthodes simples de conduite de projet.

Les objectifs de cette deuxime partie sont doubles :

- analyser dans un premier temps larchitecture dune dmarche projet et sa

construction mthodologique travers lexprience du projet de

facturation/recouvrement men lhpital Max Fourestier ;

- prsenter dans un deuxime temps les rsultats concrets de la phase de

diagnostic qui sest concentre sur lanalyse de terrain des circuits du patient et de

facturation par des rencontres et enqutes auprs de lensemble des acteurs

concerns par le projet.

La littrature sur le processus de facturation est abondante et sest

considrablement toffe ces dernires annes. La Mission nationale dExpertise et

daudit Hospitaliers (MEAH) a notamment entam un chantier Recouvrement des

produits hospitaliers et diffus plusieurs guides mthodologiques destination des

tablissements ayant lobjectif de revoir lorganisation de leur chane de facturation. Un

travail pralable de recherche bibliographique a permis de constituer une solide base

documentaire sur laquelle il a t possible de sappuyer dans la phase de construction du

projet. Outre les diffrentes documents proposs par la MEAH, il faut citer galement les

travaux du Groupement pour la Modernisation du Systme dInformation Hospitalier

(GMSIH), le guide mthodologique labor en commun par la Direction Gnrale de la

Comptabilit publique et la Direction de lHospitalisation et de lOrganisation des Soins en

2006.



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2.1 Mthodologie de la condui te de projet : apports thoriques et mise

en uvre pratique

La conduite dun changement organisationnel et culturel aussi important que celui-ci (de

par ses enjeux financiers, ses enjeux techniques, la multiplicit des acteurs concerns)

doit sinscrire dans un processus organis reposant sur le dploiement dune dmarche

de gestion de projet.

2.1.1 Dfinit ion et premire analyse thorique de la conduite de projet

LAFNOR dfinit un projet : comme une dmarche spcifique, qui permet de structurer

mthodiquement et progressivement une ralit venir .1En tant quaction collective, un

projet doit sappuyer sur :

- une culture ou un ensemble de normes communes qui permettent des individus

dchanger, de se comprendre, de saccorder sur des orientations pour laction, de

rgler les diffrends ;

- des transactions par lesquelles chacun peut faire valoir son intrt en fonction de

ceux des autres ;

- des liens interpersonnels qui sont souds par la culture partage et les

transactions, mais qui favorisent galement lattachement un groupe et ses

normes.

Cet ensemble fondateur est mis en cause dans des situations danomie qui peuvent tre

cres autant par des dispositifs organisationnels que par des mouvements individuels.

Dans ce cas, les normes, quelles quelles soient, sont systmatiquement malmenes :

aucune stabilit ne parvient sy construire, les accords sont rarement respects, les

tensions inter-indivuelles sont attises, les points de repres disparaissent. Aucune

confiance ne peut se dvelopper, les actes de communication o se manifestent une

absence dengagement, de linauthenticit, de la manipulation ou de la tromperie se

gnralisent.

La complexit de la gestion de projet rside donc dans cette tension : dun ct la

difficult de crer un ensemble de normes communes entre des individus qui ne partagent

pas ncessairement la mme culture, ni les mmes intrts et de lautre ct la ncessit

de veiller ce que les intrts particuliers ne viennent pas remettre en cause laction

collective qui est en train de se construire.

1AFNOR, 2004, Management de projet, p 64.



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Cest pourquoi, la gestion de projet doit tre structure par des rgles et des outils.

La dmarche de projet mise en place lhpital Max Fourestier sest construite sur une

mthodologie rigoureuse respectant les 3 grandes phases dun projet1:

1/une phase de construction de la dmarche de projet partir de la problmatique

du projet ;

2/une phase de ralisation ;

3/une phase de conclusion et dvaluation.

Si ces trois phases apparaissent toujours dans les projets, leur contenu et leurs

modalits, leur dure, leur niveau dexplicitation varient considrablement dun projet

lautre. Cette variabilit tient simplement lalchimie sociale sur laquelle repose tout

projet (dun lieu lautre, les tres humains ont des normes, notamment de travail,

diffrentes et dans le temps, ils apprennent des expriences passes.) Il nexiste donc

pas de dmarche type dont la mise en uvre serait une garantie de succs. Il existe par

contre des recommandations et des instruments, propre chaque phase dont lutilisation

peut tre utile selon le contexte et la manire den user.

2.1.2 La phase de construction du projet

La phase de construction dun projet est ltape o sanalysent les enjeux de la dmarche

de projet, se prcisent ses objectifs, sidentifient les risques et se conoit la dmarche

selon toutes les dimensions dun projet. Elle se dcompose ici en trois temps : une

analyse de la problmatique gnrale dans laquelle sinscrit le projet ; un pr-diagnostic

de la situation de la chane de facturation/recouvrement pour mettre en exergue les points

de dfaillance dores et dj pressentis ; enfin llaboration de la dmarche de projet en

tant que tel, savoir la formalisation des objectifs et des moyens mis en uvre pour faire

face la complexit de ce projet, le calendrier et lorganisation humaine du projet.

A) Lanalyse de la problmatique du projet de rnovation du processus de

facturation/recouvrement lhpital Max Fourestier

Lanalyse de la problmatique dun projet consiste prciser la finalit du projet et son

contexte afin dlaborer une dmarche adquate. Elle suppose de caractriser

1DUMOND J-P, 2007, La conduite de projet, ENSP



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lenvironnement du projet, didentifier les acteurs concerns et danalyser les enjeux pour

les diffrents acteurs concerns ; enfin didentifier les risques, cest--dire les difficults et

les obstacles pouvant survenir lors de la ralisation du projet (par exemple, le projet est

vcu comme une contrainte, les individus ne se comprennent pas, le projet est

surdimensionn).

a) Lenvironnement du projet est-il suffisamment porteur pour entamer la

dmarche projet?

Lanalyse SWOT1dmontre limportance de savoir identifier, en amont de la construction

de la dmarche projet, les opportunits et les menaces qui pourraient favoriser ou nuire

au projet. Dans le cas de lhpital Max Fourestier, plusieurs lments de contexte

externe/interne, dont certains ont dores et dj t prsents (le contexte gnral

davance de la rforme du financement, le contexte particulier de ltablissement avec la

mise en place dun PREF depuis 2006, la mission dappui mene en 2007,

lenvironnement socio-conomique difficile), ont fortement pouss la mise en place du

projet. Il faut cependant encore ajouter un autre dterminant. En effet, depuis le dbut de

lanne 2008, ltablissement est associ un groupe de travail organis par lARH dIle

de France pour rflchir la cration de procdures pratiques de rsolution des

problmes lis la tltransmission (traitement des rejets, mise en place doutils de

suivi). Ces runions, animes par le cabinet Atos origine, rassemblent un panel

dtablissements de la rgion parisienne, des reprsentants de lassurance maladie et du

Trsor. La participation de lhpital Max Fourestier aux travaux de ce groupe contribuent

la mise en place du projet de refonte du processus de facturation/recouvrement, en

accentuant la prise de conscience des enjeux et de la difficult qui attendent les

tablissement lors du passage complet la facturation directe, individuelle et au fil de

leau .

En synthse, il semble que le contexte externe/interne dans lequel ltablissement volue

a t suffisamment porteur ou contraignant, en fonction du point de vue adopt, pour que

la dcision de mettre en place le projet de rnovation de la chane de

facturation/recouvrement soit arrte par la direction gnrale comme une priorit pour

lanne 2008. Le projet a donc t lanc ds le 1 ertrimestre 2008.

1Lanalyse SWOT (Forces, Faiblesses, Opportunits, Menaces) est un outil permettant deffectuerun diagnostic externe et un diagnostic interne dun projet afin de dterminer les optionsstratgiques envisageables.



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b) Quels sont les diffrents acteurs concerns par ce projet et quels sont leurs intrts?

Le processus de facturation/recouvrement est un processus administratif transversal

imbriqu dans le processus de production de soins qui fait intervenir de nombreux

acteurs, cloisonns et ne partageant pas une culture commune de la facturation. Cette

multiplicit dacteurs signifie galement une diversit dintrts particuliers et denjeux

prendre en compte dans lanalyse de la problmatique de construction du projet. Sans

tre ncessairement divergents, les enjeux peuvent ne pas tre partags par lensemble

des professionnels. Lun des objectifs de la gestion de projet et lune des tches qui

incombe au chef de projet va tre darriver faire merger une problmatique commune,

voire darriver progressivement crer une culture partage entre les diffrents

participants de telle manire que les intrts particuliers, sans disparatre, puissent

saccorder les uns avec les autres.

Le tableau ci-dessous reprsente les acteurs qui ont t associs directement au projet et

les objectifs mis en avant par chacun pour participer au dploiement du projet

damlioration du processus de facturation/recouvrement. Ils sont ncessairement divers.

En effet, lobjectif par exemple de la Recette Gnrale des Finances de voir samliorer

les indicateurs de recouvrement au CASH de Nanterre nest vraisemblablement pas

partag par les agents daccueil et les secrtaires mdicales. Et inversement. De plus,

derrire ces motivations, se cachent aussi des intrts, plus ou moins ouvertement

exprims, quun chef de projet doit prendre le temps danalyser car ils permettent de

mieux comprendre les diffrents positionnements des acteurs dans le projet.

En effet, les attentes des participants, exprimes ou non, doivent tre prises en compte

par le chef de projet car cest un facteur dterminant de leur degr dengagement dans le

projet. Si un groupe dacteurs a le sentiment que ses intrts ne sont pas entendus, ni

pris en compte, il est certain que son investissement risque dtre minimal. Mais le chef

de projet doit aussi veiller ce que les intrts particuliers implicites ne viennent

prendre le pas sur les objectifs affichs du projet.

La russite du projet dpend donc en grande partie de la capacit du chef de projet

grer cette tension inhrente tout projet impliquant un grand nombre dacteurs aux

rfrences, cultures et intrts diffrents.



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Reprsentation des objectifs exprims et des intrts implici tes des acteurs

impliqus dans le projet

Acteurs de

lhpital Max

Fourestier

impliqus dans

le projet

Objectifs Intrts implici tes

RGF

Amliorer le taux et les dlais derecouvrement des factures

Diminuer le nombre de procduresde relance de paiement

Remplir les objectifs de performanceinterne aux services de la RGF quisont fixs chaque anne auxcomptables publics.

Agents du bureaudes entres

Amliorer leurs conditions de travailau quotidien, quil sagisse du frontoffice charg de laccueil des patientsou du back office charg de traiter les

dossiers de facturation et decontentieux.

Responsable dubureau des

entres

Amliorer la performance de sonservice.

Faire reconnatre sa lgitimit et sescomptences en tant que nouveauresponsable du bureau des entres,tant auprs de ses agents que de sahirarchie.

Secrtairesmdicales et

Agents daccueil

Faciliter les procduresdenregistrement.

Ne plus avoir rectifier les erreurscommises au bureau des entres.

Rduire le nombre des dossiersdoublons.

Amliorer leurs conditions de travailau quotidien.

Mdecins Simplifier les procdures decodification

Rduire au maximum leurs tchesadministratives au quotidien.

DIMAmliorer la rapidit et lexhaustivitdu codage.

Amliorer la performance de sonservice

Amliorer leurs conditions de travailau quotidien.

Directeur desfinances

Amliorer la gestion de trsorerie deltablissement.

c) Quels sont les principaux risques identifis ?

A la fin de cette premire tape de rflexion, plusieurs risques peuvent tre identifis :

1/La diversit des intrts particuliers en jeu peut tre un facteur de blocage du projet si

le chef de projet ne parvient pas les prsenter et les faire accepter par tous comme

participant dun seul et mme objectif : amliorer la performance et la qualit du

processus sera bnfique chacun et donc tous.

2/ Des culture diffrentes entre acteurs, ce qui peut gnrer de forts problmes

dincomprhensions et empcher une bonne communication ncessaire au droulement

du projet.



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Une fois ces lments danalyse du contexte poss, il convient de raliser un premier

diagnostic de la situation du processus de facturation/recouvrement. Cette tape est

importante car cest elle qui va permettre de mettre en lumire les points de difficults de

la chane de facturation. Le pr-diagnostic peut ensuite tre utilis comme un outil de

processus de facturation

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