Collège de MaisonneuveSoins infirmiers en santé mentale

Michel Perrier Inf. B.Scmichel1001p@gmail.com

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permission de l’auteur.

• Agressivité :tendance à se livrer à des actes et à proférer

des paroles hostiles (contrôle incertain)

• Impulsivité : tendance à des pensées et à des actes

soudains (échappe à tout contrôle)

• Violence : Actes réels envers autrui, porte atteinte à

l’intégrité physique d’une personne ou passe à l’acte sur

des objet.

• Dangerosité :État dans lequel une personne est

susceptible de commettre un acte violent envers autrui

ou à lui-même.

• Les interventions en psychiatrie ont un caractère éthique plus marqué que dans les autres spécialités médicales.

• La maladie mentale suppose que la personne n’a plus les capacités de prendre des décisions au sujet de sa santé.

• Le DSM-4 précise les descriptions, les catégories et les critères utilisés par les psychiatres afin de permettre d’établir un diagnostic médical.

• Éthique provient du mot grec ethos qui signifie « manière d’agir ».

• L’éthique relève de la philosophie, de la théologie, du droit et de la médecine.

• Le dilemme consiste en un conflit entre nos valeurs personnelles et professionnelles versus un problème d’ordre éthique.

• Dans sa pratique, l’infirmière doit régulièrement faire un choix entre 2 solutions qui semblent également acceptables ou également inacceptables.

• Quand la santé ou la sécurité sont menacées par la présence de facteurs tels que:

Idées suicidaires

Psychose et éléments paranoïdes

Comportements régressifs

Manque d’autocritique évident

Absence de contrôle comportemental

• Se sent victime d’une fausse accusation

• Reconnaît l’acte mais nie le caractère violent

• Reconnaît l’acte, rejette la responsabilité sur ROH ou

drogue

• Reconnait l’acte, se l’approprie, se questionne sur son

geste

• Autonomie

• Rythme

• Identité

• Confort

• Compréhension

• Territoire

• Communication

• Estime de soi

• sécurité

• Verbaux

• Non-verbaux

• Physiques

Émotions

Activation · Affection · Angoisse · Agitation · Alerte · Aliénation ·

Amabilité · Amour · Amusement · Anxiété · Appréhension ·

Ardeur · Attention · Attirance · Blessure · Bonheur · Chagrin ·

Colère · Compassion · Contrariété · Culpabilité · Défaitisme ·

Déprime · Déception · Dédain · Dégoût · Désespoir · Désir ·

Détresse · Effroi · Embarras · Empathie · Engouement · Ennui ·

Enthousiasme · Envie · Épouvante · Espoir · Euphorie ·

Exaltation · Exaspération · Excitation · Extase · Férocité ·

Fierté · Frisson · Frustration · Fureur · Gaieté · Haine · Honte ·

Horreur · Hostilité · Humiliation · Hystérie · Inquiétude ·

Insécurité · Insulte · Irritation · Isolement · Isolement social ·

Jalousie · Joie · Joie de vivre · Jubilation · Mal du pays ·

Malaise · Malheur · Mépris · Mélancolie · Misère · Morbidité ·

Mortification · Négligence · Nervosité · Optimisme · Orgueil ·

Outrage · Panique · Passion · Peine · Peur · Pitié · Plaisir ·

Rage · Rancune · Ravissement · Regret · Rejet · Remords ·

Ressentiment · Révulsion · Satisfaction · Sentiment · Solitude ·

Souffrance · Surprise · Sympathie · Tendresse · Tension ·

Terreur · Tourment · Tristesse · Zèle

• Tension émotive

• Collaboration mitigée

• Réfractaire

• Destructeur

• Intimidation psychologique

• Résistance active

• Agression physique

• Assaut grave

• Menace exceptionnelle

• Anxiété, pleurs

• Oui mais…

• Ignore la demande

• Lance, brise un objet

• Attitude de domination

• Opposition

• Passage à l’acte

• Geste pouvant être mortel

• Prise d’otage, arme

Questions à se poser au préalable :

Le patient est-il mentalement hors de contrôle?

Que signifient ces comportements ?

D’autres moyens ont-ils été essayés ?

Quels seront les effets d’une telle intervention

sur le patient ?

• Lors d’un crise d’agressivité, il est essentiel que l’infirmière fasse une bonne évaluation de la situation.

• L’approche d’appréciation du degré d’alerte doit inclure :

Anticiper

Observer

Jauger

• Diverses techniques d’intervention verbale et

psychologique permettent à l’infirmière de favoriser une

résolution de la crise, sans avoir recours à l’intervention

physique.

Pacification

Trêve

Requête alpha

Recadrage

Alternative

Option finale

• Évaluer le potentiel de dangerosité avec la grille OMEGA et choisir le type d’intervention approprié

• Identifier l’irritant ou l’élément déclencheur

• Éloigner des sources de conflit

• Tenter de dédramatiser la situation

• Faire diversion, attirer l’attention ailleurs

• Éviter de répondre au contenu verbal, se centrer sur l’émotion qui se dégage du propos

• Exprimer simplement et clairement nos demandes

• Refléter ou rappeler sa responsabilité face à ses comportements

• Encourager à s’apaiser et à reprendre le contrôle par lui-même

• Instaurer le niveau de surveillance approprié

• Retirer (préciser le temps) pour repos à la chambre d’observation

• Administrer la médication PRN

• La base de l’intervention est la pacification de la

crise. Le but de la pacification est de faire

passer la crise en mots.

• Cette approche permet de collecter des

renseignements sur le vécu et les difficultés du

client.

• L’infirmière utilise des techniques de

communication telles que :____________

• Rester calme

• Parlez doucement d’une voix neutre

• S’exprimer auj ‘’je’’

• Éviter de provoquer le patient

• Maintenir une distance sécuritaire

• Adopter une attitude respectueuse

• Éviter de dévisager le patient

• Inciter le patient à s’exprimer

• Soyer 100% présent

• Donner des choix

• Permettre un délai

• Répéter de façon clame une consigne qu’on ne peut

changer.

• Utiliser le ‘’on’’ faisant référence à une directive d’équipe

• Exemple:

‘’Monsieur, on vous demande de vous retirer à votre

chambre’’

‘’Monsieur, on vous demande de vous retirer à votre

chambre’’

‘’Monsieur, on vous demande de vous retirer à votre

chambre’’

• La trêve est une technique qui s’avère

nécessaire lorsqu’on doit créer un temps d’arrêt

dans l’action en cours.

• Exemple de trêve :

• La requête alpha est une demande précise, claire et

encadrante.

• La demande doit répondre à 5 critères :

Spécifique

Mesurable

Positive

Réaliste

Temps

• Certains clients utilisent différents mécanismes

de résistance pour éviter de se conformer à une

demande.

• La technique de recadrage permet à l’infirmière

de rester centrer sur sa demande.

• L’alternative permet d’énoncer et d’expliquer les

issues possibles afin de responsabiliser le client

quant à son choix de comportement.

• Il faut s’assurer que l’alternative répond au client

et à l’équipe de soins.

• Être attentif aux signaux indicateurs d’un risque d’assaut imminent (respiration rapide, lance des défis, blasphème, menace du poing, hurle, vise une cible des yeux,…) (préciser les signes connus)

• Signaler un code blanc ou communiquer avec le 911 dès les premiers signaux indicateurs d’un risque d’assaut imminent (à préciser)

• Prévenir l’escalade de violence en gardant une distance sécuritaire

• Adopter une attitude ferme et directe tout en restant calme

• Appliquer en dernier recours l’isolement selon protocole (préciser les modalités)

• Inviter à se rendre par lui-même en salle d’isolement en lui expliquant clairement les motifs de cette décision

• Préciser la durée prévue de l’isolement, les conditions pour y mettre fin et la façon dont ses besoins seront satisfaits

• Administrer la médication PRN

• Encourager la ventilation des émotions lors des visites à la chambre tout en recadrant l’incident

• Amener le client en chambre d’isolement avec l’aide des

autres intervenants

• Appliquer les contentions PRN

• Donner une médication PRN

• Appliquer des soins pertinents

• Enlever les contentions lors de la reprise de contrôle du

client

• Revenir sur l’incident

• Éviter d’argumenter

• Diminuer les stimuli

• Éviter de vous approcher trop rapidement le client

• Éviter de la toucher

• Préciser que son comportement agressif ne peut être

toléré

• L’inviter à vous suivre à la chambre d’isolement

• L’option finale fait suite au refus du client de

répondre ou de choisir l’une des options offertes.

L’infirmière choisit elle-même l’une des deux

options énoncées pour en faire son option finale.

• Former une équipe

• Nommer un chef

• Éviter d’affronter seul

• Éviter la confusion de rôle

• Éviter les luttes de pouvoir

• Adapter les interventions selon la clientèle

• Briser la confidentialité si la sécurité est en jeu

• Réévaluer régulièrement la situation

• L’application d’une contrainte fait partie d’un plan de traitement personnalisé.

• L’hôpital a une obligation de sécurité envers un patient problématique et son entourage immédiat.

• Vous avez une obligation de surveillance et de protection envers les patients sous contentions.

• L’application d’une contention physique ou chimique peut avoir des effets imprévisibles tels que : _____________________________________

• L’intervention physique est une intervention de

dernier recours. Il est essentiel que l’équipe se

concerte avant d’utiliser de telles mesures.

• L’intervention physique comporte des risques

importants de blessure pour le client à maîtriser

et pour l’équipe de soins.

• Se protéger

• Évaluer

• Prévoir

• Prendre le temps

• Se centrer sur la personne

• Respect

• Professionnalisme

• Responsabilisation

• Sécurité

• Contexte d’intervention non planifiée

• Contexte d’intervention planifiée

• Mesures d’urgences

• Mesures ultimes d’encadrement

• Mesures de protection et mesures de soins ponctuels

• Afin que les droits fondamentaux de la personne soient respectés, le législateur a d'ailleurs encadré l'utilisation des mesures de contrôle : « La force, l'isolement, tout moyen mécanique ou toute substance chimique ne peuvent être utilisés, comme mesure de contrôle d'une personne dans une installation maintenue par un établissement, que pour l'empêcher de s'infliger ou d'infliger à autrui des lésions. L'utilisation d'une telle mesure doit être minimale et exceptionnelle et doit tenir compte de l'état physique et mental de la personne » (LSSSS, art. 118.1).

• La loi édicte également que tout établissement doit adopter un protocole d'application de ces mesures, en tenant compte des orientations ministérielles.

• Décider d'utiliser une mesure de contention est une activité complexe et exceptionnelle. Lorsque l'infirmière juge essentiel d'utiliser une telle mesure, elle doit prendre en considération tous les aspects de la situation de santé de la personne, utiliser son jugement clinique et tenir compte des aspects légaux et éthiques liés à la situation. Elle doit évaluer de façon rigoureuse la condition physique et mentale de la personne, particulièrement dans les premiers moments suivant l'application de la mesure de contention (MSSS, 2006).

• Durant l'utilisation de cette mesure, elle doit assurer la surveillance clinique de la personne, notamment les paramètres relatifs à la condition de santé physique et mentale. Elle peut aussi mettre à contribution d'autres intervenants, en leur demandant de signaler certains éléments, tels que des signes vitaux ou des comportements. Elle doit également évaluer la pertinence de maintenir ou de cesser la mesure de contention. Le cas échéant, l'infirmière indique au plan thérapeutique infirmier (PTI) les directives appropriées. Une fois que l'infirmière a pris la décision de mettre en place une mesure de contention, les membres de l'équipe de soins peuvent l'appliquer en conformité avec le PTI établi.

• Respect de la dignité

• Cadre thérapeutique

• Mesures de dernier recours

• Consentement recherché

• Mesures minimales, temporaires et sécuritaires

• Maintien des communications

• Maintien d’un accompagnement intensif

• Processus soutenu de révision des pratiques

• Une définition des termes dans la pratique

clinique des mesures d’isolement et de

contentions.

• Isolement

• Contention physique

• Contention chimique

• Mesures de remplacement

• Casque protecteur

• Ceinture avec poignetières

• Contention Segufix

• Côtés de lit

• Courroie de bassin en tissu

• Fauteuil de contention gériatrique

• Gilet Posey

• Mitaines

• Table de fauteuil roulant

• Camisole Argentino

• L’application d’une contrainte est une atteinte à la liberté et à la dignité de la personne.

• Selon le code criminel, l’application d’une mesure forcée, sans le consentement de la personne, est une infraction au code criminel.

• Toute personne a le devoir de respecter les règles de conduite de sa pratique professionnelle.

• La contrainte ne peut être utilisée comme mesure de contrôle social.

• L’infirmière est imputable de la décision d’appliquer des mesures de contention

• Prévention d’une violence imminente du patient

envers lui-même alors que les autres moyens de

contrôle ne sont ni efficaces ou ni appropriés.

• Prévention d’un risque de rupture thérapeutique

alors que l’état de santé impose les soins.

• Isolement intégré dans un programme

thérapeutique.

• Isolement en vue d’une diminution des

stimulations reçues.

• Utilisation à la demande du patient.

• Évaluer le risque de passage à l’acte avec la Grille de détection précoce du

comportement agressif DASA

• Compléter l’Outil de prévention personnalisé qui décrit les manifestations verbales et

non verbales basées sur l’échelle de potentiel de dangerosité OMEGA

• Aviser l’infirmière si présente des manifestations de colère (air renfrogné, grincement

des dents, allées et venues dans la pièce, ton de voix modifié,…) ou d’agressivité

(sarcasme, menace verbale, agitation accrue, irritabilité, interprétation erronées des

stimuli,…) (préciser les signes connus)

• Intervenir dès les premiers signes pour prévenir l’escalade

• Remplir l’Échelle d’agression manifeste (OAS) après chaque manifestation de colère

ou d’agressivité

• Assurer un encadrement clair, rassurant et flexible (préciser)

• Accorder du temps pour permettre la verbalisation et l’expression des émotions

(préciser)

• Encourager l’utilisation de moyens pour diminuer ou canaliser sentiments d’irritabilité

(à préciser)

• Effectuer un retour sur l’événement

• Identifier les facteurs précipitants ou les gains recherchés

• Aider à identifier et à exprimer ses sentiments

• Discuter des manières plus saines d’exprimer sa colère

• Refléter l’impact de son comportement sur son entourage

• Inviter à faire une réflexion par écrit pour déterminer ce

qu’il aurait pu faire ou ce qu’il fera pour éviter que cette

situation se reproduise

• Mesure d’exception

• Approche individualisée

• Objectif thérapeutique

• Consentement libre et éclairé

• Durée d’application minimale et réévaluation

continue de la pertinence

• Contexte interdisciplinaire

• La contention est une mesure de contrôle qui consiste à

empêcher ou à limiter la liberté de mouvement d'une

personne en utilisant la force humaine ou un moyen

mécanique, ou en la privant d'un moyen qu'elle utilise

pour pallier un handicap (MSSS, 2002a). Vu les risques

de préjudices importants liés à son application, la

contention constitue une mesure exceptionnelle et de

dernier recours. Par conséquent, tout doit être fait pour

en limiter l'utilisation. Ainsi, l'infirmière doit d'abord mettre

en œuvre des stratégies de prévention et des mesures

de remplacement efficaces, efficientes et respectueuses

de la personne, de son autonomie, de son

environnement et de ses proches.

• L'infirmière doit donc accomplir cette activité

réservée en conformité non seulement avec

les normes de pratique clinique mais aussi

avec les orientations ministérielles, le

protocole d'application adopté dans son

établissement et les règles de soins

applicables à l'utilisation des mesures de

contrôle. L'infirmière qui exerce dans un

milieu non régi par la LSSSS doit, dans un

but de protection de la personne et d'autrui,

se conformer à des règles similaires à

celles qui sont en vigueur dans les

établissements du réseau de la santé.

À l’exception d’une situation d’urgence,

l’utilisation des mesures de contrôle,

telles que l’isolement, la contention et

les substances chimiques, doit être

autorisée par la personne en cause ou,

si celle-ci est jugée inapte, par la

personne habilitée à accorder un

consentement substitué.

• L’utilisation à titre de punition ;

• L’état clinique ne nécessitant pas un isolement ;

• L’utilisation uniquement pour réduire l’anxiété de

l’équipe de soins ou pour un confort ou encore

l’utilisation uniquement liée au manque de

personnel.

• L’utilisation pour une admission en cas

d’absence de lits disponibles dans

l’établissement.

Santé Statut social Argent

Autonomie Confiance en soi Habitudes de vie

Maîtrise de sa vie Biens matériels loisirs

Image corporelle Sécurité financière Activités sexuelles

Relation Mode de vie

Rôle familial Projets et rêve

Théorie de Kubler-Ross

- État de choc

- Négation

- Marchandage

- Dépression

- Acceptation

émotionnel Tristesse, pleure, colère, angoisse, vulnérabilité,

culpabilité

cognitif Tr. concentration, tr. mémoire,

physique Diminution de l’énergie, chaleur, étouffement, tr.

digestif etc

comportemental Rêve, hyperactivité ou non, automatisme, conduite

excessive

1. Identifier de façon continue les étapes du deuil

2. Permettre au sujet de vivre le déni, ne pas forcer à

accepter la vérité

3. Aider à exprimer ses sentiments de colère, de dépression,

l’encourager à pleurer / crier

4. Aider à exprimer les craintes face à l’inconnue

5. Accepter l’irritabilité du sujet, soyez à l’écoute, ne pas être

sur la défensive

6. Montrer de la sollicitude, faite preuve d’empathie

7. Avoir recours au toucher thérapeutique de façon judicieuse

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