Prise en charge initiale des PLAIES ET BRULURES · Maintien de la position fonctionnelle des...

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Prise en charge initiale des PLAIES

ET BRULURES

Octobre 2017Isabelle PIEDADEIFSI – CHU de Dijon Bourgogne

2.4 Processus traumatiques

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VictimePlaie aiguë

4. Le processus de cicatrisation et les

facteurs compromettant

3. Le niveau de gravité

2. Les signes cliniques

1. Le mécanisme lésionnel

8. L’éducation/prévention

7. Les conséquences Socio-économique et

psychologiques

6. Les complications

5. Les axes thérapeutiques

ATCD

3

Plan

A. Le système tégumentaire – RappelsB. Les plaiesC. La cicatrisationD. Les brûlures

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A. LE SYSTEME TEGUMENTAIRE

Rappels

(cf. UE 2.1 / 2.2 S1)

55

MARIEB p.119

Anatomie de la peau

Enveloppe : 1,2 à 2,2 m2

a) 3 couches

b) Des annexes

c) Les muqueuses

Aspect clinique normal

Caractéristiques générales

(cf. 2.1/2.2 S1)

66

MARIEB p.119

Coloration:

Rosée

Lumineuse

Pigmentation homogène

Aspect:

Hydratée

Fine

Souple

Sèche

Température:

Tiède

37°C sur le thorax;

20°C aux extrémités

Intègre

pH 5-6

Aspect clinique normal

(cf. 2.1/2.2 S1)

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• Fonction de protection– Barrière chimique / barrière partielle contre les r adiations– Barrière mécanique– Barrière biologique

• Fonction excrétrice• Fonction de thermorégulation• Fonction sensorielle• Fonction métabolique • Fonction psycho-socio-sexuelle (cf. UE1.1/ 3.1 /3.2)

La peau, un organe complexe.

Grandes fonctions

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B. LES PLAIES

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Une plaie est une effraction de la barrière cutanée (saine ou

fragilisée) par un agent vulnérant avec la possibilité de perte de

substance et la limitation fonctionnelle.

Définition

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Typologie des plaies

AIGUE

CHRONIQUE

InopinéeIntentionnelle

++ plaie Ä

Cicatrisation > 3 à 6s

avec des soins adaptés (*)

PROCESSUS TRAUMATIQUE

Acte chirurgical

(*) National Ulcer Advisory Panel 1989

Induite par une pathologie

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Épidémiologie

� Morbidité : 1er motif de consultation au SAU� Mortalité� Risques de séquelles fonctionnelles, esthétiques� Retentissement sur la vie sociale et personnelle

La peau étant l’organe le plus étendu du corps et ayant de nombreuses fonctions, une atteinte peut :• soit être bénigne • soit constituer une urgence vitale.

� Nécessité d’une PEC de qualité

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Mécanismes lésionnelsMécanismes lésionnels

Morphologie de la plaie

Mécanismes tranchants/pénétrant(arme blanche, arme à feu, objet projeté, bistouri….)

Plaie polymorphe en fonction de l’origineberges franches à délabrées+/- perte de substance

Exception: la contusion (choc): plaie fermée

Mécanismes contondant/choc mécanique (écrasement, torsion, morsure…)

Mécanismes thermiques et chimiques (= brûlures)

+/-Destruction tissulaire

� Ne pas négliger les lésions secondaires

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PERFORATIONABRASION LACERATION

AVULSIONINCISION

CICAILLEMENT

AMPUTATION

DÉGANTAGE

� Présence de corps étrangers

Classification des plaies ouvertes

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Exemple : Mécanismes lésionnels

Dégantage

La complexité ne préjuge en rien de la gravité tout autant que la simplicité apparente ne garantit pas la bénignité

Plaie par injection sous pressionAmputation partielle

Plaie par arme à feu

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Objectif de la prise en charge

Aboutir à la réparation des tissus lésés en mettant en place :

� Une évaluation initiale et continue� Une prise en charge de la douleur précoce� Une détersion et une décontamination adaptée� Une exploration médicale ou chirurgicale� Une aide à la cicatrisation en fonction des facteurs compromettant� Un suivi

Echelle de triage* des patients présentant une plaies aigues en structure d’urgence

• niveau 1 : urgence vitale, hémorragique, respiratoire, hémodynamique, neurologique, associée à la plaie, de facto critères majeurs de prise en charge ;

• niveau 2 : très urgent pour les plaies délabrantes, plaies avec saignement actif ;

• niveau 3 : urgent pour les plaies larges, complexes et souillées, plaies de main ;

• niveau 4 : peu urgent, pour les plaies superficielles (hors main) ; • niveau 5 : sans urgence, pour les dermabrasions. Une douleur intense doit faire appliquer un niveau de tri supérieur permettant une prise en charge plus rapide.

* Référentiel de bonnes pratiques, SFMU, 2017

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Prise en charge immédiate-Rôle IDE

• Préalables� SOINS RELATIONNELS

� Installation du patient

� Isoler des regards

�Éviter le malaise vagal

� Position ajustée en fonction du siège des lésions et des risques

� Consentement éclairé

� Prévenir le responsable légal +/- autorisation d’opérer

� Respect des règles d’hygiène et d ’ASEPSIE +++

� Prévention risque AES

� Installation de la salle pour examen médical

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�Anamnèse (Histoire de la « maladie »)

� Mécanisme lésionnel

� Circonstances de survenue et historique de la prise en charge

Evaluation initiale (bilan lésionnel) :caractériser la plaie et ses retentissements

�Etat locorégional

� Localisation

� Description (Classification) ,superficie, profondeur, aspect, odeur, déformation, hémorragie…

� Perte de substance

� Souillures

� Présence de corps étrangers �

� Lésion des membres: motricité, sensibilité, circulation sanguine

�Etat clinique général du patient :

� Actuel: cardio/respi/neuro

� ATCD: allergies, statut vaccinal, facteurs de risqu es, médications, ATCD médicaux et chirurgicaux, dernier repas

� Douleur

�Examens radiologique, échographique, exploration ch irurgicale

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Prise en charge immédiate-Rôle IDE suite…

• PREMIERS SOINS� Ablation des pansements existants:

� Évaluer objectivement et description des lésions � Pas de mobilisation des corps étrangers (risque d’hémorragie

sur levée d’obstacle)� Avis médical si besoin� TRANSMISSIONS ++

� Dépose des bijoux en aval et sur les zones lésées mise au coffre si nécessaire

� EVA� ANTALGIE PRECOCE selon protocole

� Laisser à jeun strict les patients amputés et/ou présentant un ou x critères de gravité

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• DETERSION ET DESINFECTION DE LA PLAIE

Le risque infectieux augmente avec le délai de PEC

� LAVAGE NaCl 0,9% (isotonie)

� Souillures importantes : lavage à l’eau et savon doux� TREMPAGE non recommandé

� BROSSAGE : pour les plaies souillées mais sous anesthésie voire au bloc opératoire si parage nécessaire

� EAU OXYGÉNÉE spécialité non antiseptique aux propriétés hémostatiques avant la phase de détersion de la peau lésée nécessité de bien rincer entre les 2 phases

� RASAGE aboli � tonte si nécessaire � jamais les sourcils


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� DESINFECTION : Antisepsie de la lésion++ Polyvidone iodé : Bétadine®

� la femme enceinte (2ème et 3ème trimestre de grossesse) , allaitement et les patients souffrants de dysthyroïdie

Risque de passage systémique dans le cas de plaies chroniques

++ Hypochlorite de sodium : Dakin®

Antisepsie des plaies infectées, détersion préalable au savon doux et rinçage minutieux

+ Chlorhexidine

� le cerveau et les méninges, conduit auditif


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Travail en collaboration

• PEC DE L’URGENCE VITALE� Pose de voie(s) veineuse(s) périphérique(s)

� Jamais en aval d’une plaie de membre� En cas de potentielle intervention chirurgicale: du côté opposé à la

plaie� Monitorage des fonctions vitales � 1er soins d’urgence

� Examens complémentaires: groupage sanguin + RAI, Rx , Scanner…� Tenue de l’opérateur quelque soit le statut infectieux du patient:

port de gantssurblouselunettes de protectionCoiffe chirurgicale recommandéGants stérilesMasque chirurgical recommandé

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• ANALGÉSIEINDICATIONS : traumatisme, lavage, brossage, exploration de la plaie, suture

Examen neurologique médical obligatoire AVANT l’analgésie à la recherche d’un déficit sensitif ou moteur

� TECHNIQUES :

Recommandations de la Conférence d’Experts de 2002 :

�Antalgie orale: attention si patient A JEUN !!!!

�ANESTHÉSIE LOCALE

�ANESTHÉSIE LOCORÉGIONALE

�BLOC OPERATOIRE / ANESTHESIE GENERALE

�ANALGÉSIE INHALATOIRE : MEOPA

(Mélange Equimolaire Oxygène-Protoxyde d’azote) rôle IDE++

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• EXPLORATION DE LA PLAIE – Conditions de travail Examens clinique médical + recherche de lésions profondes

� Espace suffisant pour circuler autour du patient allongé sur un brancard

� Éclairage de qualité et orientable type scialytique

� Hauteur de travail

� Matériel de suture à usage unique

� Instruments spécifiques (suture fine, écarteur, coupe hameçon…)

� Fils à peau à aiguilles courbes (prévention des AES), colle dermique, sutures adhésives (strips), agrafeuses automatiques à usage unique

� Collecteurs de déchets

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• APPEL DU SPECIALISTE– ophtalmologique– Neurochirurgien– Orl– …

– Avis chirurgical– Les plaies en regard d’un axe vasculo-nerveux (pronostic vital)– Les plaies avec lésions tendineuses– Une plaie axillaire peut aussi concerner le thorax.

– PLAIES DE LA MAIN ET DES DOIGTS

Exploration ++

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• PARAGEDéfinition:

Élimination des tissus nécrosés ou menaçant de le d evenir (++ tissu adipeux exposé à l’air)

• DRAINAGE• INDICATION : décollement sous-cutané, plaie hémorragique…• Dispositif médical: crin de Florence…• Pansement légèrement compressif

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• SUTUREElle permet de maintenir les 2 berges d’une plaie p our faciliter la cicatrisation� PREPARATION DU MATERIEL

+/- Photographie des lésions avant et après� INSTALLATION DU PATIENT

Allongé sur un brancard, zone lésée libre et dégagée

Respect du confortRelation de soins, explications, rassurance avant et pendant le soins. Recherche de la coopération du patient

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• TECHNIQUES de SUTURE– Fils à peau : résorbable (4-5 semaines) ou non résorbables (10-15j)

aiguille courbe (médicolégal)

– Colle dermique

– Agrafes

– Suture adhésive seul ou en complément, sur peau saine et sèche

AVANTAGES INCONVÉNIENTS

Indolore Plaie linéaire, dermo-épidermique propre et sans tension

Facilite le suivi Obligation d’une parfaite hémostase

S’élimine d’elle-même Maintien pdt 30s

AVANTAGES INCONVÉNIENTS

Simplicité, rapidité Séquelles esthétiques

Hémostase non satisfaisante

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• Suture adhésive– Rapprocher manuellement les berges– Poser, parallèlement au grand axe de la plaie, une bande

adhésive de chaque côté qui sert d’embase pour réal iser soit des croix soit des barreaux d’échelle. Complét er avec 2 nouvelles embases

– Laisser en place plusieurs jours! ! ! Ne permets pas une désinfection quotidienne de la plaie

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• Immobilisation� Maintien de la position fonctionnelle des

articulations atteintes� Immobilisation des articulations sous et post-

traumatisme si nécessaire� L’accès aisé à la plaie

– Main ou poignet traumatique : Attelle postérieure

Position fonctionnelle du poignet à 25° en extension, pouce en opposition

+ bras en écharpe, main légèrement plus haute que le coude

– Doigts et orteils : séparer chaque doigt lésé par une compresse humide

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• PRÉVENTION DU RISQUE INFECTIEUX

� Antibioprophylaxie : pas d’indication

� TTT antibiotique préemptif de courte durée indiqué dans:

- les plaies fortement contaminées- la contamination tellurique ou par des excrétas- les fractures ouvertes, l’exposition articulaire ou tendineuse- les morsures

• PRÉVENTION DU TETANOS Recommandation : Tétanos Quick Stick

Test rapide de détection des anticorps

NB: vaccins et immunoglobulines (anticorps) se conserventau réfrigérateur

Recommandation du Haut Conseil de la Santé Publique, 2013

• PEC DU RISQUE RABIQUEContexte de morsure = situation à risque = contact du centre de vaccination anti-rabique

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Devenir du patient• HOSPITALISATION• Détresse vitale• Syndrome infectieux systémique• Infection loco-régionale extensive ou locale non co ntrôlée par

l’antibiothérapie• Lésion articulaire ou tendineuse• Morsures complexes

• SORTIE coordination des soins ambulatoires

• compte-rendu médical• conseils de surveillance (fiche)• ordonnances (antalgiques et soins locaux)• prescription infirmière (réfection de pansement, ab lation de fils)• certificat descriptif initial systématique• le cas échéant, certificat d’arrêt-maladie, certifi cat d’accident du travail,

dispenses• Consultation de contrôle:

– Morsure: à 24h– Plaies à haut risque infectieux entre 48 et 72 heur es

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• Recueillir tous les segments et les placer tel quel dans un sac plastifié fermé

• Poser SUR de la glace . • Pas de garrot, pas de coton, pas d’antiseptique, pa s

d’éosine…• Faire un pansement humide au sérum φ compressif sur la

plaie. • Maintenir le membre en position anatomique• Alerter immédiatement le médecin

Cas particulier de l’amputation1er soins

Accident d’Exposition au Risque Viral

cf. PROCEDURE

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C. La cicatrisation

Processus physiologique de cicatrisation

HEMOSTASEou Phase vasculaire

PHASE EXSUDATIVEou phase inflammatoire

PHASE DU TISSU DE GRANULATION

ou phase proliférative

PHASE DE REGENERATION

FIBROSE

Formation d’un caillot pour obstruer la brèche vasculaire � croute

Phase exsudative (hyperperméabilité capillaire) = détersion (élimination des cellules mortes)Activation desgranulocytes et des macrophages

Revascularisation et migrations des fibroblastesFormation de tissu de granulation transitoireFabrication de collagènepar les fibroblastes � formation de bourgeons charnusDigestion du caillot par les macrophagocytesEpithélisation de la plaie à partir des berges vers le centre

Phase de REMODELAGE très longue : différenciation (maturation des fibres de collagène) jusqu’à épithélisation sous la croute. Essentiel à l’aspect esthétique futur.Remplacement par un épithélium normal

++ en cas d’infection ou de délabrement Tissu cicatriciel = tissu conjonctif fibrineux

DETERSION

REPARATION

BOURGEONNEMENT

REMODELAGE

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La réparation tissulaire,processus naturel sous influence

Rapidité et qualité de la cicatrisation dépendent de:

• L’état général du patient : âge, nutrition, oxygénation, vascularisation, les pathologies, les médicaments, le tabac…

• L’étiologie de la lésion• L’état et la localisation de la plaie• La survenue ou non d’une infection• La qualité du diagnostic et du ttt initial

Des facteurs compromettant la cicatrisation

• Age avancé• Obésité• Tabac• Diabète• Dénutrition• Médicaments immunosuppresseurs• Les corticothérapies

• Les phénomènes de macération• Les infections

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39

• Régénération facile: tissus épithéliaux, tissu osseux, tissu hématopoïétique, tissu conjonctif

• Régénération limitée: muscles lisses, tissu conjonctif dense

• Mauvaise régénération: muscles squelettiques, cartilage

• Régénération très faible : tissu cardiaque, tissu nerveux du SNC

Une capacité de régénération fonction du tissu lésé

Déséquilibre homéostatique:

Le tissu cicatriciel du cœur, du foie ou de la vessie peuvent nuire à leur bon fonctionnement (atrophie, diminution du mouvement à l’intérieur des organes creux)

Baisse de la contractilité des muscles, perturbation de l’influx nerveux

Formation d’adhérence abdominales réduisant le péristaltisme et augmentant le risque d’occlusion intestinale

Les pansements

• Buts:– Protéger des traumatismes et des germes extérieurs– Etablir une hémostase– Favoriser le drainage des exsudats– Détruire les germes pathogènes dans la plaie

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Soins infirmiersPansement

Niveau d’exsudation Type de pansement

Pas d’exsudat Hydrogel (milieu humide) vaselitulle, algotulle

Exsudat très faible +/- Film polyuréthane Hydrocolloïde mince

Peu d’exsudat + Hydrocolloïde

Exsudat important ++ HydrocolloïdeMousse alginate (hémostatique)Hydrofibre

Exsudat très important +++ Mousse alginate (hémostatique)Hydrofibre

Exsudat nauséabond Charbon actif

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Evolution du lit de la plaieColoration de la plaie

Couleur Signification Description

Rouge Vascularisation ++ Tissu de granulation (aspect granuleux)

Rose Epithélialisation Epithélium rose nacrée

Blanche Plaie fibreuse Tissu blanchâtre, adhérent, dur (atonie)

Jaune Plaie fibrineuse (humide++)

Tissu jaunâtres peu adhérent (fibrine)

Verte Infection� PRELEVEMENTS

Sécrétions purulentes de jaunâtre à vert, parfois malodorante

Noire nécrose Plaque noirâtre qui recouvre tout ou partie de la plaie

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� SURVEILLANCE Apparition de:• coloration anormale de la plaie ou des extrémités• douleur• écoulement de sang, de pus, • odeur désagréable, • gonflement, • fièvre, de frissons• Désunion des berges

� PREVENTION – INFORAMTION - EDUCATION• Désinfection, protection des salissures• Eviter la macération: protection• Surveillance et respect des consignes • Écran total et éviction solaire pdt 1 an

Soins infirmiers

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COMPLICATIONS – locales : infection, abcédation, déhiscence (=désunion)

– fonctionnelles : lésions tendineuses ++; conséquence de lésions méconnues

– loco-régionales : fasciites, gangrène, ostéite, arth rite– générales : toute plaie est une porte d’entrée pour une

bactériémie– esthétiques : une cicatrisation anormale conduit à une

consultation spécialisée dès la quatrième semaine.

Cicatrice chéloïde

Suture infectée

Cicatrice hypertrophique

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D. Les brûlures

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Objectifs

• Définir les différents types de brûlures• Exposer les critères de gravité • Présenter la conduite à tenir lors de

l’accueil du patient

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Introduction

300 à 500 000 cas/an• Morbidité• Mortalité• Risques de séquelles fonctionnelles, esthétiques

� Retentissement sur la vie sociale et personnelle�Nécessité d’une qualité de PEC

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Définition

La brûlure est une destruction brutale de la peau et des tissus sous-jacents. Elle se caractérise par une atteinte locale anatomique et fonctionnelle combinée à une réaction inflammatoire généralisée.

49

Les différents types de brûlures

70 %

ACCIDENTOLOGIE DOMESTISQUE

SUICIDES …

ACCIDENTOLOGIE ROUTIERE

ACCIDENTS DU TRAVAIL

ACCIDENTS DE LOISIRS

Étiologie

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• BRULURES THERMIQUES• BRULURES CHIMIQUES• BRULURES ELECTRIQUES• BRULURES PAR RADIATIONS• BRULURES MECANIQUES• BRULURES PAR LE FROID

Mécanismes des brûlures

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Carbonisation

Cuisson des tissus humains

• BRULURES THERMIQUESBrûlures sèches (1-2)

Brûlures humides (3-4)

760 °C

104 °C

Survenue des lésions cutanées52°C

1200 °C

800 °C

200 °C

100 °C

…Mécanismes des brûlures

Isabelle PIEDADE

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• BRULURES THERMIQUES - Conduite à tenir :

REFROIDIR

� Règle des trois 15

15 mn

eau à 15°C

15 cm en amont de la plaie

Risque d’hypothermie

Les différents types de brûluresMécanismes des brûlures

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• BRULURES CHIMIQUES

= Réaction des tissus à la nocivité du produit

Gravité: temps d’exposition, toxicité générale du produit


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• BRULURES CHIMIQUE - Conduite à tenir :

Saupoudrer de terre de Foulon

DESHABILLAGE (enfermer les vêtements contaminés dans un sac hermétique)

DECONTAMINER (rinçage)

� Risque de contamination II°

( éviter la propagation du produit nocif aux zones saines et projections aux intervenants)


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• BRULURES ELECTRIQUES

Origine: courant électrique ou foudre

Gravité: Lésions profondes (type de courant, intensité, durée d’exposition)

�Complications évolutives musculaires

cardiovasculaires

rénales

neurologiques


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• BRULURES ELECTRIQUES - Conduite à tenir :

SOUSTRAIRE LA VISTIME DE LA SOURCE DE COURANT sans s’électrocuter (protection contre la conduction)

PRODIGUER LES GESTES DE PREMIERS DE SECOURS (cf. FGSU au S2)

� Ne pas se mettre en danger


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Origine: UVA, UVB � Coup de soleil

Corps radioactifs � Irradiation / Contamination

• BRULURES PAR RADIATIONS


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• BRULURES RADIATION - Conduite à tenir :

cf. FGSU au S2 :

Prise en charge du risque NRBC

(nucléaire, radioactif, bactériologique et chimique )


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= Écrasement + frottement sur plan dur statique

Gravité: profondeur, perte de substance

• BRULURES MECANIQUES


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= Exposition prolongée soit à un froid sec en dessous de 0°C

soit à des températures entre 0°C et 10°C en milieu humide

Les lésions vont de l’atteinte périphérique ou engelure à la congélation des tissus

Gravité:exposition, circonstances étiologiques

• BRULURES PAR LE FROID


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• BRULURES PAR LE FROID - Conduite à tenir :

Ne pas manipuler les membres gelés

RECHAUFFEMENT PROGRESSIF

sous contrôle médical et prise en charge des

défaillances associées


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Les critères de gravité

EVALUATION INITIALE

HIÉRARCHISATION ORIENTATION

LES CIRCONSTANCES DE SURVENUE

+

5 PARAMETRES CLINIQUES :

Superficie

Profondeur

Localisation

Lésions / Intoxications associées

Terrain (Age, ATDC)

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Elles peuvent à elles seules représenter un facteur de gravité

Exemples:

• Temps de contact avec l’agent brûlant

• Explosion

• Incendie

• Atmosphère confinée

• Traumatisme associé

… etc.

Les circonstances de survenue

64BRULURES SUPERFICIELLES

CARBONISATION

ou 4ème degré


BRULURES

INTERMEDIAIRES BRULURES PROFONCES

Couche basale

PEAU SAINE

La profondeur //Classification des brûlures thermiques

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Classificationdes brûlures

Caractéristiques

Brûlures Superficielles Brûlures Intermédiaires BrûluresProfondes

(3éme degré)1er degré2nd degré Superficiel

(degré 2a)2nd degré Profond

(degré 2b)

Phlyctènes AucunePrésenteColoration sous-jacente rose et

suintante

PrésenteColoration sous-jacente

blanchâtreAucune

CouleurRougeVitropression ++ (*)

RougeVitropression + (*)

RougeVitropression +/- (*)

Blanche, brune, noireVitropression – (*)

Hydratation Sécheresse Humidité HumiditéSécheresse, aspect

cuir, induration

Sensibilité Présente Présente Altérée Abolie

Douleur Modérée Intense Diminuée sauf au toucher Absente

Annexes cutanéesPoils adhérents,épilation douloureuse

Poils adhérents,épilation douloureuse

Les poils se détachent Détruites

Cicatrisation spontanée Séquelles cicatriciellesAbsence decicatrisationspontanée

Classification des brûlures

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Zone corporelle SCB (en %)

Tête + nuque 9

Face antérieure du thorax 9

Face postérieure du thorax 9

Chaque membre supérieur 9

Face antérieure de l’abdomen (abdomen + pelvis + organes génitaux externes) 9

Face lombaire + fesses 9

Face antérieure de chaque membre inférieur 9

Face postérieure de chaque membre inférieur 9

La surface de la paume de la main 1

Une main (paume, dos et doigts) 3

Évaluation de l’étendueRègle des 9% de Wallace (Adulte)

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Les critères de gravitéÉvaluation de l’étendue

Tableau de Berkow

avec schéma de Lund et Browder

Méthode des 1%

Paume de la main du PATIENT

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Certaines localisations pronostiquent d’emblée la sévérité de la situation.

La localisation

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FACE - TETE - COU

Lésions broncho-pulmonaires

(Poumon de brûlé, asphyxie, œdème compressif)

Atteinte des organes sensoriels : ouïe, vue, odorat

Séquelles esthétiques

� Possible engagement du pronostic vital

La localisation

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PERINE - ORGANES GENITAUX

Surinfection

Œdème obstructif + rétention urinaire

+/- rétraction des orifices

� Gestes précoces (ex: SAD)

La localisation

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MAINS - PIEDS

Rétractions tendineuses ++, cuisson des vaisseaux

� Pronostic fonctionnel (superficialité des tendons et axes vasculonerveux)

La localisation

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Les critères de gravitéLa localisation

BRULURES CIRCULAIRES

Ischémie

Compression

� Gestes d’urgence (incision de décharge)

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� Séquelles fonctionnelles

La localisation

BRULURES ARTICULAIRES

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Priorité sur la brûlure

Pronostic vital :

Électrisation

Détresse respiratoire

Intoxication au CO ou cyanure

TC + PCI

Lésions médullaires

Polytraumatismes

Pronostic fonctionnel :

Atteinte des articulations

Atteinte des organes des sens

Pronostic « psychique » :

Séquelles esthétiques graves

Les lésions / Intoxications associées

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Les facteurs de risque potentialisant la gravité des lésions et ceux influençant la PEC (risque majoré de complications, qualité de la cicatrisation, réponse au traitement…) :

� Les 2 extrêmes d’âges

� Diabète, désordres immunitaires, dénutrition, artériopathie, corticothérapie, OH chronique…

� Retentissement sur la cicatrisation, risque infectieux

� Trouble de l’hémostase, insuffisance rénale ou cardiaque…

� Aggravation du choc hypovolémique

Le terrain

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PRISE EN CHARGE INITIALEDES BRÛLURES

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Objectifs:

�Evaluer et surveiller l’évolution

� Eviter l’aggravation des lésions et les complications

� Stopper la propagation des lésions

� Protéger et favoriser la cicatrisation

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Prise en charge infirmièredes brûlures simples

�Ablation des pansements existants:

Évaluer objectivement les lésions� CONDUITE A TENIR EN FONCTION DU MECANISME LESIONNEL Refroidir la brulure mais pas le patient

Brûlure chimique: élimination des résidus puis irri gation ++ (ex: gaz lacrymogène)

Recouvrir de champs stériles en attendant l’évaluation et les prescriptions médicales

� Dépose des vêtements non adhérents sauf gelure

� Dépose des bijoux en aval et sur les zones lésées

� Dépose des appareils dentaires si brûlure de la fac e ou du cou

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• Prise en charge précoce de la douleur pour une brûlure bénigne:

antalgiques de classes I et II

• Installation en tenant compte des lésions associées

• Confort, protection contre le refroidissement

• Réévaluation, surveillance

• Information, respect et discrétion, secret professionnel

• Transmissions: cohérences, traçabilité

Prise en charge infirmièredes brûlures simples

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Premier pansementTRAITEMENT = TOPIQUES LOCAUX

Règles d’Asepsie, stérilité, hygiène ++ SOIN STERILE !!! :

Champs stériles, compresses stériles, NaCl 0,9% sté rile, gants stériles, Sarraut, calot, topiques stériles et refroidis si possible (frigo)

Nettoyage avec du NaCl 0,9% stérile et compresses n on adhérentes

Si besoin : Protection par collyres : yeux, conduit auditif

Phlyctènes: pas de consensus: se fier aux prescript ions médicales

(si élimination des phlyctènes alors retirer toutes les peaux mortes à l’aide d’un bistouri stérile et d’une pince)

Applications de topiques en couche épaisse (ex: Biafine®, Flammazine®…) et parfois tulle gras type Jelonet ®

Pansement occlusif (compresses stériles) et bandes ou filet

Aux extrémités : Séparer chaque doigts et orteils pa r une compresse

Pas d’adhésif sur la peau

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Si nécessité d’immobilisation :

� Maintien de la position fonctionnelle des articulations atteintes

� Membres en proclive: limitation de l’oedème

Premier pansement

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CONSEILS DE SORTIE : Education ++

Sortie du patient

Hygiène ++

Prévention des œdèmes : membre en proclive

Surveillance : état local, T°, douleur, adénopathie

Prévention des dyschromies : Ecran total + éviction solaire

Réfection quotidienne des pansements pendant 6j :ordonnances pour IDE libérale

Certificats médicaux, arrêt de travail …

COMPLCATIONS

Retard de cicatrisation= terrain, problème local (hygiène, infection…)

Infection, hypertrophie, dyschromie

Parfois nécessité de greffe cutanée

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Prise en charge des brûlures complexes

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Brûlures complexesCritères d’hospitalisation

Toutes détresses vitales

Lésions respiratoires suspectées

SCB ≥ 10% adulte ; ≥ 5% enfant et Personne Agée

Localisation

Traumatismes associés

Electrisation

Terrain

Cas particuliers

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Brûlures Age (années) Siège et Taille de la brûlure

majeures 10-50 Superficielles - intermédiaires >25%

<10 ou > 50 Superficielles - intermédiaires > 20 %

Quel que soit l’âge

Profondes (3ème degré) >10 %

Quel que soit l’âge

Siège : mains, pieds, périnée, face, circulaires.Lésions d’inhalation

Brûlures électriques, traumatismes associés

modérées 10 - 50 Superficielles - intermédiaires : 15 à 25 %

<10 ou >50 Superficielles - intermédiaires de10 à 20%

Quel que soitl’âge

Profondes de 2 à 10 %

mineures 10 - 50 Superficielles - intermédiaires <15 %

<10 ou >50 Superficielles - intermédiaires <10 %

Quel que soitl’âge

Profondes < 2% sans autre lésion

La prise en charge du brûléDétermination du degré de gravité

Classification des brûlures selon l’American Burn Association

86

= Défaillance systémique

Prise en charge complexe en lien avec l’UE 4.3 Soins d’urgence S4

Prise en charge médicochirurgicale pluridisciplinaire

Transfert sur les urgences, la réanimation ou un centre de grands brûlés en fonction de la gravité

Mise en condition pré hospitalièrePrise en charge type réanimation

Le brûlé grave en quelques mots

• Hyperperméabilité capillaire� plasmorragie (perte liquidienne brutale)

œdèmes interstitiels +++, exsudat +++

� HYPOVOLEMIE � règles de remplissage � � débit cardiaque � Pouls, TA, ECG

� déséquilibre hydroélectrolytique � Biologie� insuffisance rénale � surv. Diurèse horaire

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• Perte liquidienne� exsudat = perte par évaporation � refroidissement� hypovolémie

� HYPOTHERMIE� couverture de survie, couverture chauffante

réchauffement des solutés et de l’environnementsurv T° périphérique et centrale

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• Hypermétabolisme proportionnel à la gravité

= hypercatabolisme protidique et lipidique� fonte musculaire, � cicatrisation

� DÉNUTRITION � nutrition dès le 1er jour� retard de cicatrisation

= fuite des immunoglobulines� DEFICIT IMMUNITAIRE

� risque infectieux ++ � prévention, asepsiecicatrisation

� DETTE EN OXYGÈNE � oxygénothérapie/intubation/ventilation, SpO2, GDS

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• Stress� ULCERE GASTRIQUE � nutrition précoce, IPP

• Douleur � Morphine

• Surveillance neurologique

• Lésions associées

90

91

Admission en centre spécialisé

24 centres en France

3500 hospitalisations/an en centre

Les cas les + graves (30% d’enfants)

Prise en charge pluridisciplinaire (greffe, cicatrisation, rééducation, PEC psychologique…)

Entente préalable

Transfert Ιaire ou ΙΙaire en SMUR (service médicale d’urgence et de réanimation)

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Lien avec les UE1.1 PSYCHOLOGIE, SOCIOLOGIE, ANTHROPOLOGIE

1.2 SANTÉ PUBLIQUE ET ÉCONOMIE DE LA SANTÉ1.3 LÉGISLATION ÉTHIQUE ET DÉONTOLOGIE

2.1 BIOLOGIE FONDAMENTALE 2.2 CYCLES DE LA VIE ET G RANDES FONCTIONS

2.3 SANTÉ, MALADIE, HANDICAP, ACCIDENTS DE LA VIE2.4 PROCESSUS TRAUMATIQUES

2.10 INFECTIOLOGIE HYGIÈNE2.11 PHARMACOLOGIE

3.1 RAISONNEMENT ET DÉMARCHE CLINIQUE INFIRMIÈRE3.2 PROJET DE SOINS INFIRMIER

4.1 SOINS DE CONFORT ET BIEN ÊTRE4.2 SOINS RELATIONNELS4.3 SOINS D’URGENCE

5.1 ACCOMPAGNEMENT DANS LA RÉALISATION DES SOINS QU OTIDIENS 5.2 EVALUATION D4UNE SITUATION CLINIQUE, CONSUITE D E PROJET ET

COMMUNICATION6.1 MÉTHODES DE TRAVAIL ET TIC

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Plaies et brûlures Bibliographie

* Recommandations pour la vaccination antitétanique - HCSP, 2013https://www.mesvaccins.net/textes/HCSP_prise_en_charge_plaies_tetaniques_24_mai_2013.pdf

* E. MARIEB, Biologie Humaine. Paris: Pearson éditions, 2008* PLAIES AIGUES EN STRUTURE D’URGENCE, Référentiel de bonnes pratiques, SFMU, 2017* K. LE NEURES, Processus traumatiques. Paris: Masson, collection Les essentiels en IFSI , 2009* I. PIEDADE, SOINS AUX BRULES - Accueil et tri au service d’accueil des urg ences , Conférence,

Congrès URGENCES 2006 – Société Française de Médecine d’Urgence, Paris, www.sfmu.org* TRAUMATOLOGIE –Stratégies diagnostiques et orientations . 12ème conférence de consensus SFMU2005. Paris: LC Editions, 2005* W Altmeyer ; C Andree ; B Barrois ; HD Becker ; H Beele ….Recommandations pour le traitement

ambulatoire des brûlures du premier et du deuxième degré , Conférence de Consensus de l’ETRS(Société Européenne de Réparation Tissulaire), Fribourg, Allemagne, 1997, version revue et corrigée en1999

* ELLRODT A., Les urgences de loisirs , Monographie de la Société Francophone de la Médecine d’Urgence,Masson, Paris, 2004

* HINGLAIS E., PREVEL M., COUDERT B., FREY A., FONTAINE JP., RAPHAEL M., Traumatologie:stratégies diagnostiques et orientations , LC Editions, Paris, 2004

* HARRY P., TREDANIEL C., GAMELIN L., DANO C., JOUAN PL., PERROUX D. Brûlures cutanéeschimiques et risque systémique , Centre Anti Poison Régional d’Angers, CHU Angers, 1997, www.chu-rouen.fr/cap/dossier2.html

* Société française et francophone des plaies et cicatrisations, www.sffpc.org

Prise en charge initiale des PLAIES ET BRULURES · Maintien de la position fonctionnelle des...

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