Prise en charge hémodynamique du Sepsis

grave chez l’adulte

L.Bertrand – M.Bonnivard

20 novembre 2007

Pôle Urgence Réanimation du Tarn et Garonne

Épidémiologie

objectifs

Identification et orientation précoce des états septiques graves ou à risque de le devenir

Prise en charge d’emblée optimale

Groupe Transversal Sepsis« Prise en charge initiale des états septiques graves de l'adulte et de l'enfant »

incidence en réanimation : 15%50 % dans les autres services !!

Mortalité globale : 40%

Stable au cours du temps*1995 : 59%

2005 : 42%

La mortalité est variable en fonction de la gravité initiale *

*Brun-Buisson. CCM. 1996

Surviving Sepsis Campaign

2 octobre 2002 European Society of Intensive Care Medicine

« Déclaration de Barcelone »

Diminution de la mortalité de 25% sur 5 ans

13 octobre 2005 France Conférence de consensus – SFAR SRLF

> 2005 diffusion des recommandations protocoles des USI et des services d’urgences

Cas clinique

• Homme de 65 ans

• ATCD : HTA, splénectomie

• Pas de traitement au long cours

• Envoyé par son médecin traitant pour AEG dans un contexte d’hyperthermie depuis 3j

• L’IAO, inquiète, vient vous voir

Bilan IAO

Glasgow = 13

T° à 40°c

FC : 140/min, TA : 85/52 mmHg, SpO2 : 90%

FR : 36 cycles/min

Syndrome clinique et stade de gravité ?

Que recherchez vous en complétant votre examen clinique ?

1- savoir évaluer

Gdt Multidisciplinaire Sepsis-SSC– V8 Oct. 2006

Bone RC et al.Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Chest 1992 ; 101: 1656-1662

Choc septique = sepsis sévère + hypoTA

Sepsis sévère = sepsis + 1 dysfonction d’organe

Sepsis = SIRS + infection documentée

SIRS

Epidémiologie : causes de sepsis

Poumon >> abdomen > urines…..

2- savoir conditionner le patient

Quel monitorage demandez vous à votre équipe et quel bilan ?

Algorithme de prise en charge IAOPatient de plus 15 ans

36°c > T° > 38,3°c

A risquede Sepsis grave Sepsis grave

FR > 20 90 < FC < 120 90 < TAS < 110 syndrome confusionnel

SpO2 < 90% FC > 120 TAS < 90 mmHg ( ou baisse de 40 mmHg du chiffre de base) G = < 13 Oligurie < 0,5 ml/kg/h Extrémités froide, marbrure

Alerte Médecin SeniorURG1 ou URG2

SAUVOu

Lit FroidSAUV

T0

T1

1 critère et absence de critère de SSG

Algorithme de prise en charge IDE en SAUV

Déshabillage complet Scope : FC, TA, SpO2 FR (manuel), T°,Glasgow Dextro

VVP x 1 ( >= 16G) Vecteur NaCl 500cc branché Bilan : prélevé Ionogramme NFS, plaquette CRP Bilan hépatique complet Bilan d’hémostase Gazométrie Lactates artériels Hémoculture x 2 ECBU

• ECG

VVP x 2 ( au moins 1 x 16G) Vecteur NaCl 500cc branché Bilan : prélevé et envoyé au labo Ionogramme NFS, plaquette CRP Bilan hépatique complet Bilan d’hémostase Gazométrie Lactates artériels Hémoculture x 2 ECBU

• Groupage, bilan prétransfusionnel prélevés non envoyé

• Prélèvement toute porte d’entrée visible ECG

O2 pour SpO2 > 95% si IRC non connu

Rx thoracique face en SAUVT2

RSG SG5’

10’20’

10’

Diurèse horaire, +/- sondage

T3

Début de l’ATB

Hémocultures et prélèvements

• Au moins 2 hémocultures dans la première heure

• Si cathéter veineux depuis plus de 48H , au moins 1 hémoculture percutanée et 1 hémoculture endoluminale.

• ECBU systématique

• +/- LCR, ECBC, copro etc .. Précoce et avant toute ATB

• Réalisation des hémocultures = indicateur qualité fort

Dellinger RP et al. Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004 Vol 32, No3

Lactates

• Témoin anaérobiose cellulaire

• Facteur pronostic ++, efficacité thérapeutique

• Diminution de 5% à H1 : bon pronostic

• Monitorage : H0, à H1, H4, H12

Muller et al. États de choc. EMC, urgences, 24-112-A-15,2007Groupe Transversal Sepsis « Prise en charge initiale des états septiques graves de l'adulte et de l'enfant »

MonitoragePhase initiale (90 min)Phase initiale (90 min)

« Golden hour »« Golden hour »

Hypovolémie relative et absolue constante

Monitorage hémodynamique invasif inutile

PAM = DC x RVS : pression de perfusion des organes

PAD RVSPP : PA différentielle [PAS-PAD] VESetCO2 DC (patient ventilé, adapté)

Teboul J.-L. Recommandations d’experts de la SRLF «  Indicateurs du remplissage vasculaire au cours de l’insuffisance circulatoire ». Réanimation 2004;13:255-63

Muller et al. États de choc. EMC, urgences, 24-112-A-15,2007

Après la phase initialeAprès la phase initiale

• Indicateurs statiques de précharge non recommandés

• Indicateurs dynamiques : prédiction de la réponse au RV chez patients sous VM (grade D)

Indicateur statique

ne prédit pas la réponse au remplissage

mais une PVC < 5 mmHg laisse augurer d’une réponse positive

objectifs : 8 < PVC < 12 mmHg ( 12-15 si ventilation)

moyen : voie veineuse centrale (sauf voie fémorale)

PVC

• Variations de la PVC lors de l’épreuve de remplissage vasculaire

• Variations de la pression pulsée (Kt Artériel)

• PICCO

• Swan Ganz

• Echocardiographie

Indicateurs dynamiques

3- savoir traiter

- Décrivez votre prise en charge thérapeutique

- Thérapeutique(s) utilisée(s), modalités

Objectifs

Délais

Antibiothérapie adaptée

Oxygénothérapie

Remplissage Amines pressives

Traitements annexes

EARLY

GOAL-DIRECTED

THERAPY

Traitement symptomatique

Traitement étiologique

Améliorer la perfusion tissulaire en O2

Objectifs (1)

• Antibiothérapie adaptée, probabiliste, précoce

• Traitement de la porte d’entrée, chirurgie +++

• Ablation de tout matériel suspect

Traitement étiologique

Kollef et al. Chest. 1999; 115 : 462-74

Modalités antibiothérapie

• Au mieux dans l’heure

• Au maximum dans les 3H

• Le délai diagnostic / administration ATB est un indicateur qualité fort aux urgences

Objectifs (2)

Absence de signes cliniques d’hypoperfusion

et

PAM > 65 mmHg

Diurèse > 0.5 ml/kg

SpO2 > 95%

Lactates < 4 mmol/l

SvcO2 > 70 %

Améliorer la perfusion tissulaire en O2

Moyens

1- optimiser l’oxygénation

2- remplissage vasculaire

Cristalloïdes Isotonique

Hypertonique

Sérum Salé

RingerLactate*

NaCl 7.5%**

0.19

0.22

3-4

1-3H

1-3H

6H

Colloïdes Synthèse

Naturel

Gélatines

HEA

Albumine 4%

Albumine 20%

0.8-1

1-1.4

0.7

4

4-6H

8H

6-8H

6-8H

* : Osmolalité = 273 mOsm/l ** : + dextrans (Rescuflow®) ou HEA (Hyperhes®)

Solution de remplissage efficacité durée volémique d’efficacité

Recommandations pour la pratique clinique.Remplissage vasculaire au cours des hypovolémies relatives ou absolues.Réan urg 1997 ; 6 : 333-4

Cristalloïdes vs Colloïdes

cristalloïdes colloïdes

efficacité

mortalité

Durée de séjour

Durée de ventilation

coût 0 ++

Toxicité rénale 0 +

anaphylaxie 0 +

Trouble de l’hémostase 0 +

Compte tenu du coût bien moindre et de l’innocuité

on peut recommander l’utilisation de cristalloïdes isotoniques (grade B)

Conférence de consensus SFAR SRLF– prise en charge hémodynamique du sepsis sévère – octobre 2005

Modalités

Séquence de 500 ml de cristalloïdes sur 15 mn

Jusqu’à 60 ml/kg dans la première heure (selon tolérance)

Préférence aux colloïdes si PAD < 40 mmHg ou PAS < 70 mmHg ( 300 à 500 ml sur 30’+/- x 2)

Phase initiale (90 min)Phase initiale (90 min)« Golden hour »« Golden hour »

Hypovolémie relative et absolue constante

PAM > 65 mmHgDisparition des signes d’hypoperfusion

Tolérance respiratoire ++

3- Amines vasopressives

Drogue Posologie 1 2 1 2 DA1 DA2

Adrénaline

0,1 à 0,4 µg.Kg-1.min-1 + + +++ +++ 0 0

> 0,4 µg.Kg-1.min-1 +++ +++ ++ ++ 0 0

Noradrénaline 0,5 à 5 µg.Kg-1.min-1 +++ +++ + 0 0 0

Dopamine

0 à 3 µg.Kg-1.min-1 0 + 0 0 +++ +++

3 à 10 µg.Kg-1.min-1 + + +++ + ++ ++

> 10 µg.Kg-1.min-1 +++ ++ ++ 0 + +

Dobutamine 5 à 20 µg.Kg-1.min-1 + 0 +++ + 0 0

Isoprénaline 0 0 +++ +++ 0 0

Dopexamine 0 0 + +++ ++ +

Propriétés des catécholamines

Raphael JC. et al. Utilisation des cathécolamines au cours du choc septique. XV conférence de consensus en réanimation et médecine d’urgence. Réan Urg 1996 ; 5 : 441-50

Adrénaline Noradrénaline Dopamine Dobutamine Isoprénaline Dopexamine

IC< ++ - ++ +++ ++ ++

IC> + ++ + + - -

RVS< ++ ++++ +++ - - -

RVS> - - - +++ ++ ++

PAPO< +/- +/- +/- - - -

PAPO> +- +/- +/- +++ + +

IC = Index Cardiaque ; il est considéré bas si ≤ 2.5 l/mn/m², normal ou élevé si ≥ 4 l/mn/m²

RVS = Résistances Vasculaires Systémiques ; basses si ≤ 600-800 dyn.s.cm-5 , élevées si ≥ 1200-1500 dyn.s.cm-5.

PAPO = Pression d’Occlusion de l’artère pulmonaire ; élevée si ≥ 15-20 mmHg, basses si ≤ 5 mmHg.

Choix d’une catécholamines

Gueugniaud P.Y et al. Catécholamines dans les états de choc. Médecine d’urgence 2001, p49-60

Modalités

Noradrénaline au PSE concomittante au remplissage si PAD < 40 mmHg ou PAS < 70 mmHg

Conférence de consensus SFAR SRLF– prise en charge hémodynamique du sepsis sévère – octobre 2005

Conférence de consensus SFAR SRLF– prise en charge hémodynamique du sepsis sévère – octobre 2005

Sevrage amines : NS

Hémodynamique : NS

† J28, ICU, hôpital, J90 : NS

Prospective, randomisée en double aveugle, 330 patients inclus en choc septique

Lancet 2007 ; 370 : 676-84

SvcO2

• Balance entre transport et consommation D’O2

• SvcO2 < 70% dette en O2

- surconsommation d’O2 Sédation

- anémie aiguëTransfusion

- désaturation artérielleVentilation

- diminution du débit cardiaqueRéserve de précharge + Réserve de précharge -

Remplissage Inotrope +

4- Transfusion sanguine

« S’il n’existe pas de seuil transfusionnel,

l’objectif visé est de 8 à 9 g/dl d’Hb en fonction de la tolérance clinique

et de la probabilité d’un remplissage vasculaire complémentaire. (grade C)

Conférence de consensus SFAR SRLF– prise en charge hémodynamique du sepsis sévère – octobre 2005

EP Rivers et al, N Engl J Med 2001; 345 : 1368

Contrôlée, randomnisée, monocentriqueSepsis sévère et choc septique

Service d’urgence, prise en charge H0 à H6, suivi jusqu’à J3263 patients inclus sur 3 ans

5- Traitements annexes

Annane JAMA 2002;288: 862-871

Chez les non répondeurs (I. surrénalienne)

significative mortalité :

53% vs 63% à J28 p = 0,0468% vs 77% à 1 an p = 0,07

significative durée des amines : 7j vs 10 j p = 0,001

• HSHC: 50 mg x4/j + Fludrocortisone: 50g/j

(n= 150) vs placebo (n= 149) - 7j

• Test au synacthène à l’inclusion

HSHC : Méta analyse

Effet bénéfique sur Hémodynamique Durée du choc

Survie

Pas d’augmentation du risque d’infection d’hémorragie digestive d’hyperglycémie

Annane BMJ 2004; 329: 480

Insulinothérapie intensiveMaintenir par un apport d’insuline adéquat la glycémie entre :

4,4 - 6,1 mmol/l vs 10 - 11,1 mmol/l

• Prospective, monocentrique

• Fév 2000 à Janv 2001.

• Randomisée.

• Contrôlée en double aveugle.

• 1548 Adultes, SI chirurgie cardiaque

• USI chirurgical (cardiaque)

• Stratification par :

Pathologie

Gravité (APACHE II, TISS 28)

Van den Berghe et al. Effects of Intensive Insulin Therapy on Survival in Surgical ICU patients. NEJM 2002

surveillance

• Réduction de la FC : indicateur ++ de l’efficacité du remplissage

• PAM, SaO2

• Marbrures

• Diurèse horaire, Lactates

Crit Care Med 2004 Vol.32, n°3

Algorithme de prise en charge

90 mn

Prise en charge hémodynamique du sepsis sévère – conférence de consensus – 13 octobre 2005

6H

Prise en charge hémodynamique du sepsis sévère – conférence de consensus – 13 octobre 2005

conclusion

Rôle majeur des services d’urgences

Filière de soins [patients en sepsis grave] = indicateur qualité

EARLYDiagnostic(pvlt +++)

Réanimation hémodynamique

ATB

Objectifs thérapeutiques