Prise en charge en urgence des hémorragies digestives

hautes

Septembre 2015

Dr. Syamak AGHA BABAEI, praticien hospitalier

Service des Urgences Médico-chirurgicales Adultes Nouvel Hôpital Civil de Strasbourg

Définitions, généralités

Définition : les hémorragies digestives se situant au dessus de l’angle duodénojéjunal ou l’angle de Treitz

Principale urgence digestive

Incidence : 160 p 100 000 aux USA (110p100000 en France)

Âge médian : 61 à 71 ans

Prédominance masculine avec un sex ratio à 1,7

Mortalité globale de 10% augmentant avec les comorbidités

Un examen clé : l’endoscopie

Présentation clinique

Les Hémorragies digestives hautes représentent 80% des hémorragies digestives

Présentation clinique

– Hématémèse : 75%

– Méléna 20%

– Saignement occulte : 5 à 10%

Étiologies

Maladie ulcéreuse : 34 à 53% des cas

Varices oesophagiennes : 11 à 20 %

Gastrites, duodénites : 15%

Oesophagites : 10%

Causes rares – Mallory Weiss

– Tumeurs et MAV

– Fistules Aorto-oesophagien

– Ulcère de Dieulafoy

– Hémobilie

Pronostic

Le pronostic est fonction de : – Âge

– Terrain : Cardiopathie

Insuffisance rénale

Insuffisance respiratoire

Insuffisance hépatique

– Présence d’un état de choc à l’arrivée

– Récidive hémorragique

Score de Rockall permet de stratifier en – Bas-risque : score à 0

– Haut risque : score > 0

Pronostic II

Facteurs de risque de survenue de défaillance d’organe chez les patients présentant une hémorragie digestive

Étude observationnelle rétrospectives sur 441 patients au CHU de Bordeaux

Mise en évidence de deux facteurs péjoratifs :

– Antécédents de cirrhose

– Elévation des troponines I > 0,01 ng/ml

Y. Pumirat et al. / Annales françaises d’Anesthésie et de Réanimation 32 (2013) 560-564

Pronostic Le score de Rockall

Variables/

points

0 1 2 3

Âge < 60 60-79 > 80

Etat de choc Pas de choc

FC<100

PAS>100

FC100

PAS 100

Etat de choc

FC > 100

PAS > 100

Insuffisance rénale, respiratoire,

hépatocellulaire

cancer disséminée

Comorbidités Pas de comorbidités majeures

Insuffisance cardiaque,

cardiopathie ischémique

Diagnostic endoscopique

Mallory Weiss ou pas de lésion

UGD, érosions, Oesophagites

Cancer du haut appareil digestif

Signes d’hémorragie récente endosocpique

Aucun ou tâche pigmentée

Sang dans le haut appareil digestif,

caillot adhérent, vx visible

Pronostic Le score de Rockall

Réalisé sur une cohorte de 3981 patients et validé sur une cohorte de 1584 patients de manière prospective

Utlisation du score de Rockall

– Égal à 0 : risque faible

– > 0 risque élevé

Mais peu reproductible et difficile à retenir

Pronostic Glasgow-Blatchford score (GBS)

Admission risk marker Score component value

Blood Urea

≥6·5 <8·0 2

≥8·0 <10·0 3

≥10·0 <25·0 4

≥25 6

Haemoglobin (g/L) for men

≥12.0 <13.0 1

≥10.0 <12.0 3

<10.0 6

Haemoglobin (g/L) for women

≥10.0 <12.0 1

<10.0 6

Systolic blood pressure (mm Hg)

100–109 1

90–99 2

<90 3

Other markers

Pulse ≥100 (per min) 1

Presentation with melaena 1

Presentation with syncope 2

Hepatic disease 2

Cardiac failure 2

Pronostic Glasgow-Blatchford score (GBS)

Score utilisé pour prédire le besoin en traitement endoscopique

Score :

– 0 bas risque

– > 0 haut risque

Score développé sur une cohorte de 1748 patients et validé de manière prospective sur une cohorte de 197 et 676 patients

Mais score difficile à calculer au lit du malade, à retenir et reproduire. Ne traite pas de la mortalité

Pronostic : Nouveau score AIMS65

AIMS65 est un score prédictif de la mortalité intrahospitalière, de la durée de séjour et du coût de séjour.

Utlisation du score :

- Faible risque < 2

- Haut risque >= 2

- Bien corrélé à la mortalité : 1 facteur 3,2%; 2 facteurs 5,3%; 3 facteurs 10,3%; 4 facteurs 16,5% et 5 facteurs 24,5%

Marquer Points

Albumine < 30g/L 1

INR > 1,5 1

Confusion 1

PAS <= 90mmHg 1

Âge > 65 ans 1

Pronostic : Nouveau score AIMS65

Score développé à partir d’une cohorte de 29222 patients et validée dans une cohorte de 32504 patients

Score facilement reproductible au lit du patient

Corrélé à la mortalité intra hospitalière

Supérieur à GBS dans quelques études rétrospectives de cohorte

Score à utiliser aux urgences

Score pronostic Varices oesophagiennes : Child-Pugh

Classe A : 5 à 6 Classe B : 7 à 9 Classe C : 10 à 15

Variables/points 1 2 3

Bilirubine µmol/l < 35 35 – 50 > 50

Albumine

G/l

> 35 28 – 35 < 28

Ascite - Facile à contrôler constante

TP > 54% 44 – 54% < 44%

Encéphalopathie Absente Contrôlée médicalement

Mal contrôlée médicalement

Évaluation de l’abondance de l’hémorragie

Évaluation à partir de l’interrogatoire « si vous deviez me dire combien de sang vous avez perdu, vous diriez une tasse

(faible), un bol (moyenne) ou un saladier (grande abondance)? »

Évaluation objective

< 750 ml

Faible abondance

800-1500ml :

Moyenne abondance

> 1500 ml

Grande abondance

> 2000

Grande abondance

PAS N N Imprenable

PAD N

Imprenable

FC Tachycardie modérée < 100

100 – 120 > 120 140

FR N 20 – 30 30 – 40 40

État neurologique

Anxiété modérée Anxiété prononcée

Anxiété, Confusion

Anxiété

Obnubilation

Diagnostic étiologique

Interrogatoie

– ATCD : éthylisme,

Cirrhose

Maladie ulcéreuse

– Prise médicamenteuse AVK

Aspirine

AINS

Corticoïdes

Diagnostic étiologique

Cilinique: signes évoquant une HTTP – Hépatomégalie

– Angiomes stellaires

– Circulation collatérale

– Ictère

Comorbidités : Vérifier état de choc, statut respiratoire, rénal,

hépatique

Diagnostic étiologique Diagnostic endoscopique Score de Forrest

Bas – risque : stade IIc et III

Haut-risque : stade Ia au IIb

Stade Aspect morphologique Prévalence Récidive hémorragique

Ia Saignement fin en jet 10% 90%

Ib Suintement diffus 10% 30%

IIa Vaisseaux visibles 20% 50%

IIb Caillot adhérent 20% 25%

IIc Tâche pigmentée 10% 7%

III Ulcère propre 30% 3%

Prise en charge aux Urgences Généralités et Principes

Prise en charge rapide car – Mortalité globale élevée

– Retentissement hémodynamique

– La récidive peut être abondante

– La tolérance est fortement liée au terrain

Le traitement repose sur deux principes – Hémostase (médicamenteuse et chirurgicales)

– Prévention de la récidive

Prise en charge aux Urgences arrivée aux urgences - IOA

Suspecter le diagnostic devant les symptômes et les terrains à risque

Interrogatoire :

– ATCD attendus (maladie ulcéreuse, cirrhose, éthylisme, date de la dernière endoscopie…)

– Prise des traitements à risque (AVK, ASA, AINS, Corticoïdes)

Prise en charge aux Urgences arrivée aux urgences – IOA - constantes

Niveau 1 Haut risque

– PAS < 100 mmHg

– FC > 100/min

– Hémorragies extériorisée

– Troubles de la conscience

– Hémocue < 8 g/Dl

Orienter SAUV et prévenir MOA

Prise en charge aux Urgences arrivée aux urgences – IOA - constantes

Niveau 2 : risque modéré – PAS > 100 mmHg

– FC < 100 mmHg

– Pas de saignement extériorisé

– Pas de troubles de la cosncience

– Hémocue > 8g/dL

Admission en zone d’accueil et prévenir MOA

Prise en charge aux Urgences prise en charge par IDE SAUV/accueil

Monitoring ECG, Sat, PA

2 VVP (16g/18g)

Bio : NFS, plq, Gr. Rh, RAI, Iono, urée, Créatinine, lactates, TP/INR, GDSA si Sat<92%

Sérum physiologique 500 mL sur les 2 VVP, en attendant réévaluation

O2 2 L/min pour une Sat >95%

Réaliser ECG

SNG à discuter ? NON

Prise en charge aux Urgences prise en charge par le médecin d’accueil

4 étapes

Evaluer la gravité du tableau clinique

– Abondance de l’hémorragie

– État hémodynamique (signes de choc)

– État de la conscience

– Aspect du liquide aspiré par le SNG

Prise en charge aux Urgences prise en charge par le médecin d’accueil

4 étapes

Evaluer le terrain

– Présence d’une cirrhose, de signe d’IHC

– Présence de Comorbidités

Respiratoires

Rénales

Cardiaques

Prise en charge aux Urgences prise en charge par le médecin d’accueil

4 étapes

Réaliser les scores cliniques

– Score AIMS65

< 2 bas risque

>2 haut risque

– Score de Rockall

Score clinique > 0 : haut rique

Score clinique et endoscopique > 2 : haut risque

– Score de Child-Pugh

Pour les patients cirrhotiques

Avertir l’endoscopiste de garde et éventuellement le chirurgien

digestif

Prise en charge aux Urgences le traitement non spécifique : symptomatique

Perfusion de cristalloïdes et macromolécules pour restaurer la volémie

Oxygénothérapie : objectif Sat > 95% Erythromycine 250mg 30 minutes avant l’endoscopie Transfusion

– 2CGR : si Hb < 7-8 g/dL – 2CGR si Hb < 10 g/dL si cardiopathie ischémique

International Consensus on Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding (2010) – Tranfusion si Hb <= 7g/dl (recommandation de grade Ic) – Hb cible entre 7 et 90

Prise en charge aux Urgences le traitement non spécifique :

symptomatique

Prise en charge aux Urgences le traitement non spécifique : symptomatique

Transfusion stratagies for Acute Upper Gastrointestinal bleeding (2013) (C. Villanueva et al, New England Journal of Medecine. Vol. 368:1; 11-21)

– Comparant dans deux groupes randomisés de patients ayant une hémorragie digestive haute des stratégie transfusionnelle différente :

Stratégie transfusionnelle restrictive : transfusion si Hb < 7 g/ dl et jusqu’à atteindre 9

Stratégie transfusionnelle agressive : transfusion si Hb < 9 g/dl

– 921 patients inclus. Etude du taux de mortalité à 6 semaines, le taux de récidive et le taux de survenue de complications

Prise en charge aux Urgences III le traitement non spécifique : symptomatique

Transfusion stratagies for Acute Upper Gastrointestinal bleeding (C. Villanueva et al, New England Journal of Medecine. Vol. 368:1; 11-21)

– Résultat : Comparée à une stratégie agressive, une stratégie transfusionnelle

restrictive ou prudente augmente la survie, diminue le taux de récidive.

Ceci est surtout vrai chez les patients cirrhotique chez qui une augmentation de la volémie augmente le taux de récidive et donc le taux de mortalité et de complications

– Par ailleurs il est à noter que les patients exclus de l’étude étaient ceux qui présentait un SCA concomitant ou un AVC ou un AIT mais pas ceux qui avaient un antécédent de cardiopathie ischémique

Prise en charge aux Urgences Traitement étiologique - médicamenteux

Inexium® 80 mg bolus IVD puis 200 mg/24h IVSE

– Stabilise le caillot

– Réduit la récidive

– Réduit le besoin d’hémostase endoscopique

– Sans effet sur la mortalité

Sandostatine® bolus de 50µg IVD puis 600µg/24h IVSE

– Pas d’ effet sur la mortalité

– Pas de consensus sur le bolus en France; Posologies américaine différentes 1200µg/24h

Prise en charge aux Urgences Traitement étiologique - endoscopie

A réaliser dans les 24h idéalement ou plutôt en cas de mauvaise tolérance

Après la prise en charge initiale : 3 groupes

– A : Bonne tolérance (PAS>100, FC<100, sans hémorragie active) FOGD dans les 24h

– B: Mauvaise tolérance (PAS<100 et FC >100 et hémorragie active) : restaurer volémie et FOGD

– C : Collapsus : réanimation, stabilisation, FOGD

Prise en charge aux Urgences Traitement étiologique – endoscopie - UGD

Stoppe l’hémorragie dans 90% des cas

Méthodes d’injection (Adrénaline) et sclérothérapie

Méthodes mécaniques (clips)

Méthodes thermiques associée à l’injection d’adrénaline

En cas d’échec

– Nlle endoscopie

– Chirurgie (mortalité élevée)

– Radio interventionnelle et embolisation

Prise en charge aux Urgences Traitement étiologique – endoscopie -

HTP

Prise en charge aux Urgences Traitement étiologique – endoscopie - HTP

Prise en charge aux Urgences Traitement étiologique – endoscopie - HTP

Rappel :

– Touche 1/3 des cirrhotiques, mortalité élevée

– Physiopathologie

Augmentation des R portales→

Vasodilatation portale et vasoconstriction splanchnique→

Angiogenèse→

Varices→

Augmentation de la taille des varices et rupture

Prise en charge aux Urgences Traitement étiologique – endoscopie - HTP

Traitement de la première hémorragie – Principes

Arrêter l’hémorragie

Prévenir récidive

– Définition de la gravité Clinique

Child-Pugh

Gradient de pression des veines sus-hépatique (N<5mmHg)

Prise en charge aux Urgences Traitement étiologique – endoscopie - HTP

Traitement des patients à bas risque (Child A/B, HVPG < 20mmHg)

– Traitement vasoactif octréoide 50µg IVD puis 25µg/h IVSE (2 à 5 jours)

– Endoscopie

Ligature

Sclérothérapie endoscopique

– Prophylaxie : Ceftriaxone 1g/24h ou Norfloxacine 400mg*2/24h durant 5 à 7 jours

Prise en charge aux Urgences Traitement étiologique – endoscopie - HTP

Patients à haut risque (Child C ou HVPG > 20mmHg)

– Traitement vasoactif et endoscopique

– Prophylaxie par ceftriaxone

– En cas d’échec

Mise en place d’une sonde de Blakemore

TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt) chez les patients instables

Anastomose chirurgicales portocave chez les patients stables.

Sonde Blakemore

Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt TIPS

Prise en charge aux Urgences Traitement étiologique – varices gastriques

25% des patients ayant une HTTP

Mortalité élevée à 50%

Traitement médicale identique aux VO

Sclérose et ligatures partiellement efficace, colles bio plus efficace

En cas d’échec

– Tamponnement par sonde de Linton

– TIPS chez les patients à haut risque

– Anastomose portocave chirurgicale si patients à bas risque

Sonde de Linton

Référence

Eur J Gastroenterol Hepatol 2000;12 :175-81

Hémorragies digestives non traumatiques de l’adulte. D. Pateron et al. EMC Urgences. 2007

Les causes rares d’hémorragies digestives hautes. G.Lesur

Rockall TA et al. Risk assessment after acute upper gastrointestinal haemorraghe. Lancet 1996;38:316-21

Blatchford O et al. A risk score to predict the need for treatment in upper gastrointestinal bleeding. Lancet 2000;356:1318-21

Br Med J 1990 ; 300 : 1453-7 et Rea Urg 1997 ; 6 :331-425

Hémorragies digestives hautes au SAU. Protocole hospitalier St Jospeh (Paris) 2008

Gralnek et al. Management of acute bleeding from a peptic ulcer. N Engl J Med 2008 ; 359 : 928-37

JY Lau et al. N Eng J Med 2007 ; 356 : 1631-41

G Garcia-Tsao et J Bosch. Management of Varices ans Varices Hemorrhage in cirrhosis N Engl J Med 2010 ; 362 :823-32

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