Prise en charge d’une - sofia.· échographie placenta antérieur avec à l’écho doppler...

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  • Prise en charge dune

    parturiente prsentant

    un placenta accreta

    Dr Anne VINCELOT

    Hpital de la Mre et de l'Enfant

  • Rapport CNEMM- InVS

    Dcembre 2006

    Priode 1996-2002 : Morts maternelles

    Causes obsttricales directes : 71,27 %

    1) Hmorragie de la dlivrance : 22%

    2) Complications de lHTA : 13%

    3) Les embolies amniotiques :11%

    4) Les maladies thrombo-emboliques : 9%

    5) Infections: 6%

    6) Myocardiopathie puerprale : 1%

  • Rpartition des causes de morts maternellesM.H.Bouvier-Colle Ranimation 2007;16: 358-365

  • volution des principaux motifs obsttricaux

    dadmission en ranimationF.Fourrier Ranimation 2007;16:366-372

  • Un cas clinique : Placenta accreta chez une patiente de 35 ans,

    6me geste, 6me pare

  • Placenta accreta

    Accolement anormal du placenta au myomtre

    par dfaut de caduque dciduale

    Ce dfaut peut tre :

    - Total, intressant la totalit du placenta

    - Partiel, intressant un ou plusieurs cotyldons

    - Focal, intressant une partie de cotyldon

  • Placenta accreta

    3 formes :

    - Placenta accreta vera: adhsion superficielle

    - Placenta accreta increta: envahissement

    myomtrial

    - Placenta accreta percreta: envahissement de

    la totalit du myomtre et dune structure

    pelvienne de voisinage, en particulier la vessie

  • Placenta accreta

    Augmentation de la frquence : 1/2500 naissance en 2007

    voire 1/500 dans maternit de niveau III

    Pourquoi cette augmentation ?

    - Augmentation du taux de csarienne : 26% USA

    - Augmentation des gestes endo-utrins :

    myomectomie, curetage, rsection endo-utrine

    - Vieillissement de lge de procration

  • Placenta accretaPlacenta praevia : placenta insr sur le segment

    infrieur de lutrus

  • Placenta accreta

    Facteurs de risque : association dun placenta praevia antrieur sur utrus bicicatriciel 40% de risque

    Pathologie potentiellement gravissime avec mortalit de 7% pour HDD

    Principale cause dhystrectomie dhmostase: 97 % en cas de percreta

    Morbidit nonatale: 10% de prmaturit, 27% dhypotrophie

  • Patiente ge de 35 ans, 6me geste, 6me pare

    ATCD de 5 csariennes: 1999-2000-2002-2004-2006

    Echographie normale au 1er trimestre

    Cs 20 sem dA pour mtrorragies de sang rouge :

    chographie placenta praevia recouvrant

    Cs 25 sem dA pour hmaturie macroscopique :

    chographie placenta antrieur avec lcho

    doppler couleur, des zones de vascularisation

    traversant lpaisseur utrine jusque dans la vessie

    Suspicion de placenta accreta voire percreta

    IRM 26 sem dA : placenta bas insr totalement

    recouvrante et percreta avec envahissement vsical

  • Signes chographiques

    Lacunes placentaires

    Disparition de lespace

    clair rtroplacentaire

  • Signes chographiques

    Amincissement du segment infrieur en regard dune cicatrice de csarienne

    Interruption ou anomalie des contours de la vessie

    Hypervascularisation utroplacentaire anormale

  • Rappel anatomique

  • col

    vessie

  • Dcision de prise en charge dans maternit niveau III

    Tocolyse et surveillance RCF

    Persistance dune hmaturie

    Organisation multidisciplinaire pour la prise en charge

    - GO, MAR, EFS, Radiologues, Hmatobiologistes, Urologues

    - Cration dune liste dastreinte obsttricale pour GO

    - Check list pour prise en charge anesthsique communique aux IADE , affiche en SSPI et en salle de csarienne

    - Diffusion de linformation par messagerie intranet tous les MAR prenant la garde et lastreinte lHME

    - Documents disponibles dans le dossier obsttrical de la patiente

  • 27 sem +2j, malaise avec oppression

    thoracique et TA 80/50, tachycardie maternelle

    140/mn

    Dcision de csarienne

    Mise en place par radiologue de 2 dsilets

    artriels avant csarienne et pression artrielle

    monitore

    2 VVP priphriques de gros calibre, pompe

    sang prte fonctionner, 6 CG en salle de

    csarienne, KT jugulaire aprs incision,Vigileo,

    sonde thermique

  • Csarienne sous AG: incision mdiane

    priombilicale et hystrotomie fundique verticale

    Extraction dun ftus de 980g,

    Apgar 4-intub 2 mn-6-7-10

    Fermeture de lhystrotomie avec placenta

    laiss en place et strilisation tubaire

    Transfert en salle de radiologie interventionnelle

    pour embolisation post-opratoire

    Transfusions: 6 CG, 6 PFC

    Transfert prvu en Ranimation adulte HUD

  • Embolisation post-opratoire 1

    placenta

  • Embolisation post-opratoire 1

    vessie

    placenta

  • Sortie de Ranimation H24

    H72 : sd occlusif fonctionnel post-op de type Ogilvie

    coloexsufflation et prostigmine

    J+9 : mtrorragies trs abondantes

    2me embolisation avec pose de cols

    Transfusion de 3 CG et SE Nalador

    3me embolisation 48 h aprs car mtrorragies et hmaturie

    Hmodynamique stable

  • Embolisation 2 et 3

  • Arrt dfinitif des saignements J+13 et ablation

    dfinitive de la sonde vsicale aprs cystoscopie.

    Syndrome douloureux pelvien amlior par

    morphine

    IRM de contrle avant sortie : diminution de

    volume du placenta

    Retour domicile J+23

    Surveillance placentaire par btaHCG et IRM

    Bilan transfusionnel:9 CG, 6 PFC

  • IRM de contrle avant sortie J+15

  • IRM de contrle J+65

  • Extriorisation partielle du placenta par voie

    vaginale J +105

    Ex gynco: 15 cm de cordon ombilical la

    vulve

    Echo : portion de placenta intra-cavitaire

    calcifi, non vascularis

    HCG quasiment ngatifs

    IRM ralise J+160

  • IRM de contrle J+160

  • Organisation de la prise en charge de

    patientes prsentant des anomalies

    dinsertion placentaire pouvant

    entraner une HDD massive

  • La logistique :

    - coordination des diffrents intervenants

    - envisager lurgence en dehors des heures ouvrables: WE, nuit, jours fris

    - crire une procdure

    - diffuser la procdure

    Le protocole clinique de prise en charge :

    - protocole crit, facile daccs

    - diffusion via intranet tous les professionnels de sant concerns

  • La logistique (1)

    heures ouvrables:

    2 MAR, 2 IADE, 2 GO,

    1 interne danesthsie

    1 sage-femme

    1 AS dtache des SDN pour liaison avec

    HUD suivant procdure crit dacheminement

    des bilans et des PSL pour urgence vitale

    EFS prvenu

    Hmatobiologiste prvenu

    Radiologue sur place

  • La logistique (2)

    WE, nuit, jours fris, aprs 18h:

    - appeler via SAMU: 732.9

    MAR dastreinte

    Interne danesthsie de garde HUD

    Pr N.NATHAN (portable ou fixe)

    - appeler via standard CHU IADE/IDE dastreintepour SSPI HME

    - faxer demande de PSL et prvenir ambulancier degarde ,si indisponible, AS dtach du service degyncologie

    - prvenir le technicien de garde du labo hmato :poste 51058 et EFS poste 51055

    - prvenir le radiologue dastreinte interventionnelleprocdure dappel crite et disponible en SDN

  • Protocole Clinique (1)

    Mettre en place 2 VVP de calibre 14 ou 16 G

    Mettre en place un dsilet fmoral veineux et artriel au bloc opratoire ( dcision conjointe entre radiologue et MAR)

    Prparer un plateau pour AG pour crash induction

    Prparer une seringue de Nalador ( protocole)

    Ampoules dHexacyl prtes lemploi utilises si fibrinolyse : 4g puis 1g/h, 2me bolus de 4g

  • Protocole Clinique (2)

    Prparer les quipements suivants:

    - pompe sang

    - Warm touch

    - matriel prlvement : hmocue, tubes, bons dexamens biologiques

    - Vigileo, doppler oesophagien, BIS

    - 3 pousse-seringues lectriques

    - monitorage de ST

  • Protocole Clinique (3)

    Produits sanguins :

    - tester 2 CGR prts tre transfuss

    - 6 flacons de 1g de fibrinogne + H20

    - 2 doses de facteurs VII disponibles

    dans le rfrigrateur de la SSPI.

    Le protocole dutilisation est disponible

    en salle de csarienne ( dose 80g.kg-1)

  • Protocole Clinique (4)

    Mise sous Nalador en concertation avec

    lquipe obsttricale

    Si hmodynamique correcte embolisation

    Si persistance de lhmorragie aprs

    embolisation ou si hmodynamique instable

    hystrectomie dhmostase

    Transfert dans le service de Ranimation

  • Diffusion de linformation

    Information de la prise en charge tous les MAR prenant

    la garde lHME ainsi que les MAR prenant lastreinte

    via Intranet

    SAMU prvenu par ligne tlphonique directe

    Service de ranimation prvenu par Intranet

    Constitution dune liste dastreinte obsttricale accessible

    en salle de naissance et dans le dossier de la patiente

    Affichage en SSPI, en salle de csarienne du protocole

    Prvoir protocole institutionnel disponible sur site CHU

  • En conclusion

    Dpistage des patientes : GO + Radio

    Ncessit dune check list

    Protocole mdical institutionnalis

    Utilisation des moyens modernes de

    communication