Prise en charge d’un traumatisme du rachis cervical 2015

Prise en charge d’un Traumatisme du Rachis Cervical

Docteur Eric BurggraffSAU Tenon

Epidémiologie (1)

Des lésions du rachis cervical sont présentes chez 2 à 3 % des patients traumatisés.

Les traumatismes cervicaux représentent 55 % des traumatismes rachidiens.

Environ 5 % des traumatismes crâniens comportent une lésion du rachis cervical, incidence atteignant 45 % en cas de traumatisme grave

Gerbeaux P, Portier F. Stratégies d’imagerie des traumatismes du rachis cervical. Presse Med 2003 ; 32 : 1853-6.

Epidémiologie (2)

Traumatisme grave du rachis cervical

10 000 nouveaux cas annuels en France

L’association à un polytraumatisme est retrouvée dans 70 % des cas.

1 000 à 1 500 présentent un traumatisme vertébro-médullaire (TVM)

Incidence : 40 à 50 cas par million d’habitants en Europe

mortalité est à 17 % (7 % si TVM isolé).

Principales causes : Les accidents de la voie publique (AVP), les chutes (> 5 mètres), les accidents de sport (plongeons notamment)

et les actes de violence.

Rappel Anatomie (1)

Rachis cervical

7 vertèbres de C1-C7

Permet mobilité optimale de l’extrémité céphalique (équilibre entre mobilité/stabilité)

Protection de la moelle épinière

Sert de tuteur à la vascularisation encéphalique

Rachis Cervical Supérieur : C1 - C2

Rappel Anatomie (2)

Flexion / Extension : C0 - C1 (15°)C1 - C2 (15°)

Rotation axiale : C1 - C2 (70°)Inclinaison latérale = minime

2/3

1/4

Rachis Cervical Supérieur : C1 - C2

Rappel Anatomie (3)

Rappel Anatomie (4)Rachis Cervical Inférieur : C3 - C7

Le rachis cervical inférieur permet une amplitude de mouvement

Flexion/Extension d’environ 80◦

Rotation d’environ 10◦ par étage

Inclinaison latérale d’environ 25◦

Caractéristiques spécifiques

Corps vertébral rectangulaireProcessus transverses bi-tuberculés et perforés

Pédicules courtsProcessus épineux bi-tuberculés

Canal vertébral triangulaire

Rappel Anatomie (5)

Rappel Anatomie (6)Segment Mobile Rachidien de Junghans (d’avant en arrière)

1.Ligament longitudinal antérieur 5.Ligamentum flavum ou ligament jaune 2.Disque intervertébral 6.Ligament interspinal 3.Ligament longitudinal postérieur 7.Ligament supraspinal4.Capsules articulaires

Rappel Anatomie (7)

Colonne antérieure: LLA, partie antérieure des corps

vertébraux et des disques intersomatiques

Colonne moyenne: LLP, moitié postérieure des corps

vertébraux et des disques intervertébraux

Colonne postérieure: arcs postérieurs des vertèbres et

articulations interapophysaires postérieures

Instabilité = atteinte de 2 colonnes

La C moyenne n’est jamais atteinte

isolément toute lésion de cette

colonne implique une instabilité

Instabilité osseuse (temporaire)

Instabilité disco-ligamentaire

(définitive)

Les 3 colonnes de Denis

Mécanismes lésionnels

RCS : Descriptif selon lésions anatomiquesRCI : Descriptif selon mécanisme

Description-Classification des lésions du rachis cervical

RCS : Descriptif selon lésions anatomiquesRCI : Descriptif selon mécanisme

Description-Classification des lésions du rachis cervical

Rachis cervical supérieur : Lésions osseuses +++

Rachis cervical inférieur : Lésions disco-ligamentaires +++

Mécanismes lésionnels : Lésions rachidiennes stables/instables

Goldberg W, Mueller C, Panacek E, Tigges S, Hoffman JR, Mower WR. Distribution and patterns of blunt traumatic cervical spine injury. Ann Emerg Med. Jul 2001;38(1):17-21. (Prospective Observational – 34069 patients)

Prise en charge d’une suspicion de traumatisme du rachis cervical

Immobilisation

Examen Clinique

Imagerie

Prise en charge d’une suspicion de traumatisme du rachis cervical : Immobilisation

PROTECTION PRIORITÉ

DETECTION SECONDAIRE

Blessé inconscient = traumatisé du rachis jusqu’à

preuve du contraire

Immobilisation immédiate du rachis cervical : collier

cervical rigide

Mobilisation du blessé possible en respectant des

règles : Axe tête-cou-tronc

“Log-rolling”

Aggravation neurologique pendant le transport Symposium SOFCOT 1983 : 12 %Symposium SOFCOT 2002 : 3 %

Prise en charge d’une suspicion de traumatisme du rachis cervical : Examen Clinique

Interrogatoire

Examen du Rachis

Examen Neurologique

ASIA« American Spinal Injury Association »

1984

classification qui permet de consigner :

les niveaux sensitifs et moteurs

le caractère complet ou non des lésions

d’évaluer leur évolution dans le temps

Prise en charge d’une suspicion de traumatisme du rachis cervical : Imagerie

Peut on se passer d’une imagerie dans un traumatisme du rachis cervical ?

Quelle est l’imagerie de référence dans un traumatisme du rachis cervical ?

Que faire chez le patient conscient, stable et non à haut risque présentant

une douleur à la palpation du RC?


Peut on se passer d’une imagerie dans un traumatisme du rachis cervical ?

OUI

NEXUS

Canadian C-spine Rule

To identify the 10 000 people each year with spinal injury, emergency physicians will screen approximately 800 000 patients with spinal radiography

NEXUS National Emergency X-Radiography Utilization Study

Hoffman et al. Validity of a set of clinical criteria to rule out injury to the cervical spine in

patients with blunt trauma. NEJM 2000;343:94-99.

8924 patients enrolled151 patients had important c-spine injury (1.7%)100 % sensitivity for identifying 151 clinically important C-spine injuries42.5 % specificitydeemed a highly sensitive decision rule for use of C-spine radiography in alert and stable trauma patients

For alert (GCS score=15) and stable trauma patients when cervical spine injury is a concern

Stiell IG. The Canadian C-spine rule for radiography in alert and stable trauma patients. JAMA. 2001 Oct

17;286(15):1841-8.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11597285

Rule Not Applicable if : Non-trauma cases

GCS < 15Unstable vital signs

Age < 16 yearsAcute paralysis

Know vertebral diseasePrevious C-spine injury

17.4% reduction in radiography could have been achieved without

compromising patient care.

Frank Coffey.Emerg Med J 2011; 28 : 873-876

Rule Not Applicable if : Non-trauma cases

GCS < 15Unstable vital signs

Age < 16 yearsAcute paralysis

Know vertebral diseasePrevious C-spine injury

Michaleff ZA. Accuracy of the Canadian C-spine rule and NEXUS to screen for

clinically important cervical spine injury in patients following blunt trauma: a

systematic review. CMAJ.2012 Nov 6;184(16)

“Based on 15 studies with modest methodologic quality and only

one direct comparison, we found that the Canadian C-spine rule

appears to have better diagnostic accuracy than the NEXUS

criteria”.

Stiell IG, Implementation of the Canadian C-Spine Rule: prospective

12 centre cluster randomised trial. BMJ. 2009 Oct 29;339

Implementation of the Canadian C-Spine Rule led to a

significant decrease in imaging without injuries being

missed or patient morbidity.

the intervention group showed a relative reduction in

cervical spine imaging of 12.8%

Meta-analysis of clinical clearance of the asymptomatic C-spine

GCS 14-15

No posterior cervical tenderness

No neurological deficit

No dangerous mechanism

No distracting Injury

Normal range of motion without pain or neurology

Sensitivity 98.1% NPV 99.8%

Anderson PA.Clearance of the asymptomatic cervical spine: a meta-

analysis. J Orthop Trauma. 2010 Feb;24(2):100-6.

“In awake, alert trauma patients without neurologic

deficit or distracting injury, who have no neck pain

or tenderness with full range of motion of the

cervical spine, imaging is not necessary and the

collar can be removed (Level II)”

Prise en charge d’un suspicion de traumatisme du rachis cervical : Imagerie


Scanner du Rachis Cervical



4116 Patients with potential neck injury that were included in 10 reported studies.

Systematic review of cohort studies which compared plain radiography and CT for the

detection of cervical spine injury.

Sensitivity of plain radiographs ranged from 38.9-93.3%.

CT sensitivity was 95-100%.

Cain G, Sheperdson J, Elliott V,.et al. Imaging suspected cervical

spine injury:Plain radiography or computed tomography?

Systematic review. Radiography 2010;16:68



1505 blunt adult trauma patients that had C-spine imaging performed as indicated

by NEXUS criteria over a 2 year period at a single US level 1 trauma centre.

All patients had both 3 view plain radiographs and CT performed.

Prospective cohort study /Accuracy of plain films and CT for identification of

cervical spine injury.

Résults :

78/1505 patients (4.9%) had a cervical spine injury.

50 injuries (3.3%) were considered significant.

Plain films identified 18/50 “clinically significant” injuries (sensitivity 36%).

CT identified 50/50 “clinically significant” injuries (sensitivity 100%)

Bailitz J, Starr F, Beecroft M, et al. CT should replace three-view radiographs as the

initial screening test in patients at high, moderate, and low risk for blunt cervical spine

injury: a prospective comparison. J Trauma. 2009 Jun;66(6):1605-9.



Hanson, et al, AJR 2000:174:713-718


Que faire chez le patient conscient, stable et non à haut risque présentant une

douleur à la palpation du RC?

Clichés standard

Les incidences obliques n’ont pas fait la preuve

de leur intérêt en pratique courante

Freemyer B. Comparison of five-view and three-view cervical spine series in the

evaluation of patients with cervical trauma. Ann Emerg Med, 1989 ; 18(8) : 818-21.

Que faire chez le patient conscient, stable et non à haut risque présentant une

douleur à la palpation du RC?

Clichés standard

X-ray Guidelines (cervical)

AABCDS (ABCD’S)

Adequacy

Alignment

Bone abnormality

Cartilage

Disc space

Soft tissue

Clichés standard : Cliché Bouche Ouverte


L'odontoïde et l'épineuse de l'axis sont sur la

ligne médiane

Le bord inférieur des incisives supérieures et la

face inférieure de l'occipital sont superposés

L’odontoïde au milieu des incisives supérieure

Alignement des bords externes de C1 et C2.

Bonne visibilité des masses latérales de C1 et C2.

Absence de solution de continuité.

Espace identique séparant l'odontoïde des masses latérales de C1. (légère asymétrie possible) a + b < 7 mm

Hauteur identique des interlignes des masses latérales C1-C2

Critères de réussite

Clichés standard : Cliché Rachis Cervical de Face



Position médiane de la

trachée et des épineuses

Bonne visibilité des disques

de C3-C4 à C7-T1.

ABCD’S

Adequacy


Apophyses épineuses doivent être alignés Hauteur du corps vertébral doit être uniformeL'espace disque doit être uniforme

Sur ce rachis se projettent des structures

anatomiques du cou, à savoir :

• l’os hyoïde, sur le corps vertébral de C3

• la clarté trachéo-bronchique et

notamment le défilé glottique qui peut

simuler une fracture, sur les corps vertébraux

en dessous de C4

• les opacités des cartilages thyroïdiens

calcifiés sur les massifs articulaires.

ABCD’S

Alignment

Bone abnormality

Cartilage

Disc space

Soft tissue

Clichés standard : Cliché Rachis Cervical de Profil


Superposition des branches montantes des mandibules.

Absence de dédoublement des murs postérieurs.

Dégagement de tous les interlignes discaux et articulaires postérieurs.

Visualisation de tout le rachis cervical jusqu'en C7-T1.


ABCD’S

Adequacy


ABCD’S

Alignment

L’épaisseur des parties molles à partir de C4 correspond à l’œsophage cervical

1. ligne des parties molles pré-vertébrales

2. ligne spinale antérieure

3. ligne spinale postérieure

4. ligne des bords postérieurs des articulairespostérieures

5. ligne spino-lamaire

6. ligne des processus épineux


ABCD’S

Bone abnormality


ABCD’S

Cartilage

Disc space


Anneau de Harris Anneau blanc, parfois incomplet dans sa partie inférieure

Projection radiologique des masses articulaires postérieure de C2 = image « radiologique » et non anatomiqueSon absence n’est pas synonyme de fracture mais doit inquiéter => vérification ++ épaisseur des parties molles et taille du corps vertébral de C2

Valeur prédictive positive = 100 % Fracture odontoïde de Type III



Arc Antérieur C1 / Apophyse Odontoideintégrité ligament atloidien transverse

écart maximal C1/C2 : 3 mm


ABCD’S

Soft Tissue

< 7 mm (jusqu’à C4)

< 21 mm chez l’adulte

< 14 mm chez l’enfant

Cliché Rachis Cervical de Profil : En résumé

Espace C0-C1, cintre occipito-odontoidien

Anneau de Harris

Espace C1-C2 (<3mm adulte, <5mm enfant)

Parties moles pré-vertébrales :chez l’adultePas plus de 7 mm au dessus de C4Pas plus de 21 mm en dessous de C4

Ligne antérieure et postérieure des corps Vertébraux

Ligne spino-lamaire

Empilement des articulaire sans découvrement

Absence de visibilité d’un foramen

Epineuses d’intervalles régulier

Absence d’angulation inter somatique >10º

Un peu de pratique…

Accident de Plongeon

CAS 1

mécanisme de compression axiale (coup sur la tête)

comme la vertèbre C1 (Atlas) a une forme en anneau, la

fracture est bilatérale, c'est-à-dire qu'elle implique à la fois

l'arc antérieur et l'arc postérieur : ouverture de l'anneau,

les différents fragments de l'atlas (C1) ont tendance à se

déplacer latéralement

fracture de Jefferson

CAS 1

Mécanisme en compression axiale : 4 traits de fracture + 4 fragments

Chute d’un sujet âgé

CAS 2

OBAR : OBlique en ARrière OBAV : OBlique en AVant

mécanisme: compression axiale

avec un rachis cervical dans une

position de flexion modérée

fractures de type « Tear Drop »

CAS 3

Homme de 21 ans,Agression Coups de pieds, de poings à la têtePas de perte de connaissanceEpistaxisMobilité cervicale normaleDouleur à la palpation des épineuses du rachis cervical inférieurGlasgow 15Examen neurologique normal

CAS 4

Fracture isolée de l’épineuse de C7

CAS 4

(Clay Shoveler's Fracture)

Hangman Fracture

CAS 5

Fracture bi-isthmique de C2 (mécanisme en hyper-extension)

CAS 6

Entorse cervicale grave

1-antélisthésis corporéal> 3.5 mm au dessus de C4> 2.5 mm au dessous de C4

2-perte du parallélisme des articulaires post3-angulation des plateaux vertébraux > 15°

4-découverte de plus de 50 % de l’articulationsupérieur de la vertèbre sous jacente à la lésion 5-écart inter-épineux anormal ou fracture avulsion de l’épineuse

Critères de gravité de Louis : 5 critèresPrésence de 3 critères = entorse grave

Entorse cervicale grave

CAS 6

P D f

Rx initiales

Exemple d’entorse grave cervicale C5-C6

Rx en flexion J10

Femme , 51 ansAVP voiture vs train : « coup du lapin »Cervicalgies sans déficit neurologique

CAS 7

Hangman’s fracture = Fracture du Pendu

Fracture des masses latérales de C2 (pars interarticularis)

Fracture transdiscale avec luxation corporéale de C2 sur C3 associée.

CAS 7

Ce qu’il faut retenir :

Blessé inconscient = traumatisé du rachis jusqu’à preuve du contraire

Tout traumatisé crânien doit avoir un examen du rachis cervical

Immobilisation immédiate du rachis cervical : collier cervical rigide

Mobilisation du blessé possible en respectant des règles : Axe tête-cou-tronc

Possibilité de ne pas réaliser d’imagerie dans certaines situations : CCR > NEXUS

Imagerie de référence, « à réaliser au moindre doute » : Scanner Rachis Cervical

Imagerie de débrouillage : clichés standard (Face, Profil, Cliché Bouche Ouverte)


lecture systématique ABCD’S

Les incidences obliques n’ont pas fait la preuve de leur intérêt en pratique

courante

En résumé, l’imagerie de première intention fait appel :

– aux clichés radiographiques standards (trois incidences) pour les patients

à faible risque de lésion traumatique.

Un scanner cervical peut également être proposé d’emblée chez ces

patients en fonction des capacités techniques locales (accessibilité), en

particulier lorsqu’il est prévisible que les clichés radiographiques seront de

médiocre qualité ou d’interprétation difficile : sujet âgé, patient non

coopérant, pathologie rachidienne dégénérative préexistante… ;

– au scanner cervical pour les patients à risque moyen ou élevé de

lésion rachidienne traumatique, ou bien s’il existe le moindre signe

neurologique évocateur d’irritation médullaire et ce quelle que soit l’évaluation

initiale du risque.

Un scanner cervical est par ailleurs indiqué en seconde intention

lorsqu’une lésion est décelée ou suspectée sur les clichés radiographiques

standards.

Prise en charge d’un traumatisme du rachis cervical 2015

Health & Medicine

Transcript of Prise en charge d’un traumatisme du rachis cervical 2015