Prise en Charge du CHC Volumineux > 5 cm

La Vision du Chirurgien

12ème Biennale Monégasque de Cancérologie

Monaco, 5 février2016 JY Mabrut (Lyon)

Traitement Curatif du CHC > 5 cm • Destruction focalisée

– Alcoolisation

– Radiofréquence Monopolaire

– Radiofréquence Multibipolaire

– Cryothérapie

– Micro-ondes

• Radiothérapie

• Exérèse Hépatique

• Transplantation Hépatique

Traitement Curatif du CHC > 5 cm

• 1- Transplantation Hépatique – Initiale

– Après traitement

• 2- Résection sur cirrhose – Limites fonctionnelles

• Réserves fonctionnelles hépatiques

• Hypertension portale

• 3- Résection sur foie non cirrhotique • Bénéfice carcinologique ?

Transplantation Hépatique • Traitement théorique idéal

– Exérèse complète et R0 des lésions de CHC – Exérèse du foie pathologique non tumoral

• Mais

– Traitement immunosuppresseur => récidive – Pénurie des greffons (Bénéfice collectif)

• TH et CHC

– Toujours se poser la question de la TH • A la prise en charge • Après traitement

Sélection stricte des patients pour obtenir une

survie à 5 ans > 60%

0

.2

.4

.6

.8

1

Cu

m. s

urv

ival

0 12 24 36 48 60 Time post-recurrence (months)

6 months

8%

TH Résultats / Indications

Critères de « Milan »

• Critères préopératoires

• 1 CHC < ou = à 5 cm

• 3 CHC < ou = à 3 cm

• Envahissement vasculaire macroscopique =0

Critères « UCSF »

• Elargissement des critères carcinologiques

• 1 CHC < ou = à 6,5 cm

• 3 CHC < ou = à 4,5 cm, total < 8 cm

• Envahissement vasculaire macroscopique =0

• 75% de survie à 5 ans

Critères « up-to-seven » • Diamètre (cm) du plus gros CHC

• Nombre de CHC

• < ou = à 7

• Envahissement vasculaire macroscopique =0

35-50 % 50-75 % 75-80 %

Expected 5-year survival

0

1

2

3

4

5

6

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Number of

Nodules

Tumor Size

The Metroticket paradigma the longer the trip the higher the price

10

16.2 ± 2.0%

26.8 ± 4.7%

53.0 ± 6.9%

p 1000

AFP at listing 1000

115 cm3 = 6 cm nodule AFP < 400 ng/ml

N=134 N=32

N=195 N=38

Score ALPHA

12

13.4±1.8%

45.3±4.6%

p

Stratégie ABM 2014 Inscription si Score Alpha ≤ 2

Paramètre Classe Score

Taille ≤3cm

3-6 cm

> 6 cm

0

1

4

Nb Nodules ≤3

4≤

0

2

αFP ng/ml ≤100

100 – 1000

> 1000

0

2

3

A l’inscription +/- après Downstaging

Algorythme CHC ABM

Hépatectomie : CHC /Cirrhose

• Hépatopathie sous-jacente • Fibrose extensive ou cirrhose 90%

– Risque d’insuffisance hépatique post-op

– Régénération Hépatique limitée

• CHC > 5 cm => hépatectomie majeure +++

Resection is the treatment option for patients with solitary tumors and very well-preserved liver function as normal bilirubin with either

hepatic venous pressure gradient ≤10 mmHg or platelet count ≥100,000

evidence 2A; recommendation 1B

EASL–EORTC Clinical Practice Guidelines Management of Hepatocellular Carcinoma J Hepatol 2012

2006

1997 – 2004 : 157 cirrhotic liver resections

Child A : 93% / Minor resection 95% / Mortality 7%

Post Operative Liver Failure

Post operative complications

2006

Hépatectomie sur cirrhose contre indiquée si MELD > 10

Hépatectomie majeure MELD

Hypertension Portale

Boleslawski, Br J Surg 2012

Gradient Porto-Cave Pression sanglante Limite = 10 mmHg

Traitement Préopératoire Comment Augmenter la Résécabilité ?

• Traitement étiologique de l’hépatopathie – Sevrage OH – Traitement antiviral

• Embolisation portale radiologique préopératoire – Hypertrophie compensatrice du futur foie restant – Hypertrophie limitée si cirrhose (10-30%) – Systématique avant hépatectomie majeure sur cirrhose – FFR 50%

• Azoulay et al. Ann Surg 2000 • Farges et al. Ann Surg 2003

Traitement Préopératoire Comment Améliorer les Résultats Oncologiques ?

• Séquence Chimioembolisation + EP préop – Ogata et al. Br J Surg 2006 (36 patients F3-F4)

– Hypertrophie hépatique 12 vs 8% (p= 0,022) • Mortalité = 0 si hypertrophie > 10%

– Nécrose tumorale complète 83 vs 5% (p

FDR Mort de Récidive à 5 ans

22.4%

1

2

3

Février 2011

Particularités des CHC

sur Foie Non Cirrhotique •

Rapport AFC

• 443 patients avec CHC sans cirrhose

• Age 60 ans

• Mode de découverte – Douleur 36,5% Fortuite 27,6%

• Tumeur unique 84,1%

• Diamètre moyen 80 mm (50-120)

• Hépatectomie majeure 59,2% R0 86,6%

• Histologie – Capsule 59,7%

– Nodules satellites 46,7%

– Envahissement vasculaire microscopique 47,7%

– Bien différencié 58,4%

– Grade 1-2 65,7%

Rapport AFC

• Survie après résection sur foie non cirrhotique

– 53% à 5 ans

• CHC > 5 cm

– > 40% à 5 ans Série perso 2000-2015

206 patients Ann Surg 2012

Ann Surg 2012

143 Patients

Survie à 5 ans: 43,4% vs 89,2% si ≥ 8 cm

• 300 patients avec CHC > 10 cm

• Survie à 5 ans = 27%

1240 patients

Capsule = Facteur Pronostique Uniquement si Tumeur > 5 cm

Y-a-t’il une place pour la TH?

ELTR: malades sélectionnés Cirrhose = 0, Fibrose = 0 Nombre de tumeurs: médiane = 3 (1 à 7)

Taille : médiane 8 cm (0,5-30 cm) TH initiale n=62 (médiane 11 cm) TH pour récidive intrahépatique n=43

ELTR 2012

Survie

• Survie – 1 an = 76%

– 5 ans = 43%

• Groupes: TH initiale vs TH en « rescue » = NS

Facteurs Pronostiques

Facteurs Pronostiques

• TH « rescue »: Survie à 5 ans = 83% si

– Envahissement vasculaire macroscopique = 0

– Extension ganglionnaire = 0

– Délai de la récidive > 12 mois

• Taille tumorale

– pas un facteur pronostique de survie

– contrairement aux TH pour CHC sur cirrhose

Synthèse

• Sera-t-il possible d’amener un jour le patient à la TH? – Accès à la greffe en 2015 = score ALPHA

• Taille tumorale

• Taux d’Alphafoetoprotéine

– « Pression oncologique » • Pour rentrer dans le score ALPHA: down-staging

• Pour rester dans le score ALPHA : traitement d’attente

• CHC sur cirrhose: limites fonctionnelles +++

• CHC sans cirrhose: la taille tumorale ne représente pas une « limite oncologique » à la résection