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PRISE EN CHARGE DES VOIES AERIENNES CHEZ L ’ENFANT Service d ’Anesthésie, Hôpital Armand Trousseau, Paris, France

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PRISE EN CHARGE DES VOIES AERIENNES CHEZ L ’ENFANT

Service d ’Anesthésie, Hôpital Armand Trousseau, Paris, France

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Plan• Rappels physiologiques et anatomiques• Consultation d ’anesthésie• Gestion standard

– Masque facial– Sonde d ’intubation trachéale– Masque laryngé

• Gestion spécifique– Hypertrophie des amygdales– Enfant enrhumé– Obstacle sous glottique– Intubation difficile

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Impératifs physiologiques

• Respiration nasale préférentielle

• CRF proche du volume de fermeture des petites voies aériennes

• Fatigabilité des muscles respiratoires

• Rapport VA sur CRF élevé

• Notion d ’espace mort

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Adulte Enfant

Évolution de l ’anatomie du larynx avec l ’âge

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Filièreobstruée

Filière perméable

Dépression pharyngéerésistances nasales + force diaphragmatique

Tonus des muscles

dilatateurs pharyngés

Filière pharyngée

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Consultation d ’anesthésie

• Éléments d ’orientation vers un problème spécifique dans la gestion des VAS

• Absence de problèmes spécifiques

Gestion standard

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Consultation d ’anesthésie :éléments d ’orientation

• Intubation difficile– rare– anomalies associées– gestion programmée

• Obstacle sous-glottique – antécédents– symptomatologie

• Hypertrophie amygdalienne • Signes infectieux des VAS

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Gestion standard des VAS

• Masque facial

• Sonde d ’intubation trachéale

• Masque laryngé

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x

x x

xx

x xxxx

x

x

x

x x

x

x

5

0

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25

15

10

0 2 4 6 8 10

Sans canule oropharyngéeAvec canule oropharyngée

Age (ans)

Pre

ssio

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lé-in

spira

toir

e (c

mH

2O)

Anesthésie au masque facial : Intérêt de la canule oro-pharyngée

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Taille 000 00 0 1 2 3 4 5

Longueur (mm) 35 50 60 70 85 90 100 110

Poids (kg) 5-15 15-25 30-65

6

7

8

9

10

11

L1:Longueur optimalede la canule oroparyngée

(Greenberg et al AA, 1998)

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Win

sp (

gm.c

m H

2O/k

g)

0

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ZEEP CPAP0

20

40

60

*

MF(c-)

MF(c+)

ML SIT

Win

sp (

gm.c

m H

2O/k

g)

+

*

*

*

ZEEP

* p<0.05, SIT vs MFc-, MFc+ et ML+ p<0.05, MFc-vs MFc+ et ML.

* p<0.05, CPAP vs ZEEP

Keidan et al, AA 2000.

Travail respiratoire et contrôle des VAS

CPAP 5-6 cmH2O

24 enfants (2±1.9 ans)

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Sonde d ’intubation trachéale

• Contrôle efficace et stable des VAS

• Indication large chez l ’enfant (jeune âge,

anesthésie prolongée, morphiniques ou

myorelaxant)

• Évolutions récentes ...

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Should we reconsider awake neonatal intubation? A review of the evidence and traitement strategies. Duncan et al, Paediatr Anaesth 2001.

• 1994, sténoses du pylore, environs 5 % d ’intubations vigiles • 1992, néonatalogie, 3% des réanimateurs utilisent des sédatifs

pour l ’IOT • Chez le nouveau-né, l ’intubation vigile par rapport à

l ’intubation sous anesthésie, majore• le stress hémodynamique et douloureux• le temps d ’intubation • le nombre de tentatives d ’intubation• les épisodes d ’hypoxie

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Intubation Intubation vigile sous

anesthésien=24 n=54

IOTplusieurs tentatives 36% 13%*

Temps 63 34**d ’intubation (s)

Variations de FC -4 ± 26 -8 ± 24(bpm)

Variation de SpO2 -7 ±18 -6 ±11(%)

Sténoses du pylore, 76 enfants non randomisés, prémédication à l ’atropine. Oxylaryngoscope. (Cook-Sather et al , AA 1998)

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Intubation nasale : de moins en moins d ’indications

• Avantages : fixation de la sonde et cavité buccale libre

• Inconvénients : – Stress hémodynamique

– temps d ’intubation

– Saignements et traumatismes (30 à 80%)

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Pour ou contre les sondes à ballonnet ?

le risque d’inhalation les ré-intubations et

donc du risque d’œdème sous-glottique

la pollution et le coût des anesthésiques volatils

diamètre sonde

• Inutilité car l’étanchéité se fait au niveau du cartilage cricoïde

augmentation des complications respiratoires à l’extubation

Contre Pour

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Risque de complications laryngées ?

• Pas de risque supplémentaire lié à l’existence d’un ballonnet– En anesthésie : Koka 1977– En pré-hospitalier: Meyer Paediatr Anaesth 2000– En réanimation pédiatrique. Deakers J Pediatr 1994

• Etude contrôlée randomisée de Khine (Anesthesiology 1997)

Pas d’augmentation de l’incidence des complications respiratoires postopératoires (1.2 vs 1.3%)

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• 488 nouveau-nés et enfants < 8 ans intubés après randomisation avec une sonde avec ou sans ballonnet

• Taille (mm diamètre interne) si âge > 2 ans

– avec ballonnet : (âge/4) + 3

– sans ballonnet : (âge/4) + 4Khine et al. Anesthesiology 1997

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La présence d’un ballonnet diminue l’incidence des réintubations

0

5

10

15

20

25

% réintubation

Sonde à ballonnetSonde sans ballonnet

Khine et al 1997 Fine et al 2000

1.2%

23%

***

0

0.5

1

1.5

2

2.5

nb d'intubation

1.0±0

2.1±0.7

*

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Débit de gaz frais et intubation

• Diminution de l’incidence du besoin d’un débit de gaz frais > 2 L/min (1% vs 11%)

Réduction des coûts

0

5

10

15

20

25

30

FGF>2L/MIN

cuffed

uncuffed

*

% enfants

Khine et al. Anesthesiology 1997

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Réduction des fuites réduction de la pollution

0

1

2

3

4

5

6

% fuites

Sonde à ballonnetSonde sans ballonnet

Fine et al 2000 Khine et al 1997

0

5

10

15

20

25

30

35

% fuites

1%

5.5%31%

11%

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Pourquoi préférer les sondes d’intubation à ballonnet

• N’augmente pas l’incidence des complications respiratoires postopératoires

• Évite les ré-intubations et permet d’utiliser des sondes de petit diamètre diminution du risque d’œdème sous-glottique

● Diminue le risque d’inhalation

● Optimise le fonctionnement des circuits à bas débit de gaz frais réduit la pollution des blocs opératoires et le coût d’utilisation des anesthésiques volatils

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Principes à respecter lors de l ’utilisation d ’une sonde à ballonnet

Choix de la taille de la sonde Formule de Khine : Taille (DI) = (âge/4) + 3

Age Sonde B- Sonde B+ Sonde B+(age/4 + 4) (age/4 + 3) (en pratique)

0-6 mois 3.5 - 3.0

6-18 mois 4.0 - 3.5

2 ans 4.5 3.5 4.0

4 ans 5.0 4.0 4.5

6 ans 5.5 4.5 5.0

8 ans 6.0 5.0 5.5

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Le problème du N2O

• Augmentation progressive du volume (et donc de la pression) du ballonnet gonflé à l’air en raison de la diffusion du N2O

• 2 solutions

– Monitorage de la pression du ballonnet

– Gonflage avec un mélange O2-N2O

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Ballonnet gonflé à l’air

Ballonnet gonflé au mélange air-N2O

Nitrous oxide increases endotracheal cuff pressure and the incidenceof tracheal lesions in anesthetized patients (TU. HN, Anesth Analg 1999)

temps (min)

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Bonnes pratiques cliniques

• Choisir une sonde de diamètre interne inférieur à celui d’une sonde sans ballonnet

• Respecter une fuite : Vol insp - Vol exp

• Ne gonfler le ballonnet que si nécessaire (fuite) et avec un mélange O2-N2O

• Monitorer la pression du ballonnet

• But : bon fonctionnement du circuit avec DGF=1L/min

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Masque laryngé

Avantages

• NON agressif• Diminution des résistances• MAC insertion ML<MAC IOT• Mains libres

Inconvénients

• Ne protège pas de l ’inhalation• Déplacements secondaires• Nécessite vigilance • Complications diminuent

3avec l ’expérience

Taille 1 1.5 2 2.5 3Poids 3-5 5-10 10-20 20-30 30-50

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Etude prospective de 1400 enfantsML n°1- 2- 2.5- 3- 4.

Age moyen 6.25 (0-18) ans Durée chirurgie : 40 (5-260) min32% en ventilation spontanée, et 68% en ventilation assistée

Incidence globale des complications respiratoires = 11.5%le plus souvent à l ’induction (5%)

Taille ML Patients (n) Problèmes (n) Problèmes (%)1 245 55 22.42 372 23 6.22.5 304 21 6.73 265 45 16.94 214 165 9.8

Problèmes plus fréquents avec ML n°1, en chirurgie ORL, et avec le manque de expérience de l ’anesthésiste

(Lopez-Gil et al, Anesthesia, 1996)

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0

10

20

30

40

50

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70

80

90

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% d'enfants

Position OK

Obstruction partielle Obstructionsubtotale

50 enfants (3.8 à 10 kg), Masque Laryngé n°1Evaluation fibroscopique

12 cas d ’obstruction clinique secondaire (24%)(Mizushima et al, Anaesthesia 1992)

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49 enfants de 0 à 1 an, randomisésMasque Laryngé (ML) n°1 (<6.5kg), ou 2 (>6.5kg) versus Masque Facial (MF)Chirurgie mineure

0

10

20

30

40

50

60

ML MF

MLMF

*

Harnette et al, Anesthesia 2000

Complications respiratoires

%

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Gestion spécifique :éléments d ’orientation

• Hypertrophie amygdalienne • Signes infectieux des VAS • Obstacle sous-glottique

– antécédents– symptomatologie

• Intubation difficile– rare– anomalies associées– gestion programmée

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Amygdales obstructives

• Interrogatoire et examen clinique

• Obstruction majorée lors de l ’induction

• Mise en place précoce de la canule oro-pharyngée

• Indication large de l ’intubation trachéale

• Vigilance accrue lors du réveil

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Enfant enrhumé : vitesse de désaturation augmentée

0

50

100

150

200

250

0 5 10

Enfants asymptomatiques

Enfants enrhumés

t (s) 100 - 95

Kinouchi et coll., Anesthesiology , 1992

0

50

100

150

200

250

0 5 10

Enfants asymptomatiques

Enfants enrhumés

Age (ans)

Kinouchi et coll., Anesthesiology , 1992

0

50

100

150

200

250

0 5 10

Enfants asymptomatiques

0

50

100

150

200

250

0 5 10

Enfants asymptomatiques

Kinouchi et coll., Anesthesiology , 1992

0

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100

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0 5 10

0

50

100

150

200

250

0 5 10

Kinouchi et coll., Anesthesiology, 1992

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Enfant enrhumé et complications respiratoires périopératoires

type de complication enfants enrhumés

enfants asymptomatiques

Olsson

Acta A. Scand 1984

laryngospasme 9,6% 1,7%

Olsson

Acta A. Scand 1987

bronchospasme 4,1% (3/73) 0,4% (93/23250)

De Soto

Anesthesiology 1988

désaturations postopératoires 20% (5/25) 0% (0/25)

Cohen

Anesth Analg 1991

broncho-, laryngospasme

pb obstructifs

dyspnée laryngée

autres

2,7% (35/1283)

6,9% (89/1283)

3,8% (37/981)

6,1% (60/981)

0,7% (157/20876)

3% (628/20876)

0,7% (107/16055)

0,84% (135/16055)

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Risque de laryngospasme

• Étude cas-témoin (Schreiner, Anesthesiology 1996)

• « Active » ou récente (< 15 j) infection VAS (interrogatoire des parents)

• Incidence x 2,05 des laryngospasmes en présence d’une infection active des VAS

• Autres facteurs de risque : jeune âge, chirurgie ORL, anesthésiste inexpérimenté

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Obstacle sous glottique : quelques principes ...

• Éviter tout traumatisme supplémentaires de la sous-glotte

• Préférer le maintien non invasif de la filière pharyngo-laryngo-trachéale

• Maintenir la ventilation spontanée jusqu ’à stabilisation de la situation

• En cas d ’aggravation de la symptomatologie surseoir à l ’intervention et avertir chirurgien compétent

• Instituer un traitement médical de la composante inflammatoire de la sténose

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4mm

8 mm

Œdème1mm

Résistances Surface desection

16x

3x

75%

44%

Nouveau-né

Adulte

Effets de 1mm d ’œdème laryngé

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Traitement de l’œdème sous glottique“Corticoïdes”

Skolnik AJDC 1989Source nb Etude Equivalent mg/kg Effet

Dexaméthasone

Martensson 1960 288 P 0.05-0.07 +

Novik 1960 208 P ‹ 0.05 -

Sussman 1964 8 P ‹ 0.1 -

Eden 1964 47 P 0.18 -

Eden 1967 50 P 0.1 -

Ross 1969 263 R ‹ 0.05 -

Skowron 1966200 P 0.4-0.5 ±

James 1969 88 P 0.4-0.9 +

Leipzig 1979 30 P 0.3 +

Muhlendahl 1982 349 P 0.5 +

Koren 1983 78 P 0.6 -

Kuusela 1988 72 P 0.6 +

Postma 1984 43 R 0.5 +

DexaméthasoneSoludécadron®0.3 mg / kg

Méthyl-prednisolone Solu-Médrol®1.5 mg/kg

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Traitement de l’œdème sous glottiqueRacemic Epinephrine vs L-Epinephrine

Temps (min)

Score31 Enfants 6 m- 6 ansScore ›60.5 ml 2.25% Racemic Epi 5 ml L-Epi 1:1000

5 mg adrénalineScore Downes and Raphaely

Paramètre 0 1 2

Auscultation N rhonchi freinageStridor 0 insp insp + expToux 0 + aboyanteTirage 0 suprasternal suprasternal

+ intercostalCyanose, SaO2‹95% 0 à l’air sous FIo2 = 40%

0

1

2

3

4

5

6

7

8

0 5 15 30 60 90 120

Racemic E

L-Epinephrine

Waisman, Pediatrics 1992

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Intubation difficile

• Systématiquement évoquée dans certaines pathologies : Pierre-Robin, sd de Goldenhar, nanisme, mucopolysaccharidoses, trisomie 21, arthrogrypose, ankylose temporo-mandibulaire…….

• La validité des critères prédictifs n’est pas établie chez l’enfant

• L’intubation difficile non prévue est exceptionnelle chez l’enfant.

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INTUBATION DIFFICILEquelques principes ...

• Ne pas s ’acharner sur une intubation difficile au risque d ’aggraver une situation jusqu ’à un point de non retour hors urgence, réveiller l ’enfant

• Privilégier le maintien de la ventilation spontanée

• Avoir présent à l ’esprit un algorithme décisionnel personnel

• Prévoir des conditions de sécurité pour le patient en terme de monitorage et de compétences additionnelles et de répartition des taches

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Ventilation efficace au masque(+canule oropharyngée)

IT difficile prévue=

AG en spontanéeFibroscope prêtORL prévenus

Essai autres techniques(2 essais< 5 min)

(lame droite, position tête...)

Laryngoscopie

Masque laryngé

IT difficile non prévue(exceptionnelle)

fibroscopie

Ventilation inefficace au masque(+canule oropharyngée)

Demande de renfort (anesthésiste et ORL)

oui non

IT - Approfondissement de l ’AG

+/- succinylcholine

IT +

IT -IT +

Laryngospasme?

Réveil

IT -IT +

Réveil

Ponction transcricoïdienne

Appel ORL

Masquelaryngé

Ventilation efficace

Ventilation inefficace

Réveil Appel ORL

Masquelaryngé

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93 enfants programmés pour une chirurgie reconstructrice de l ’oreille (hypoplasie)Matchés avec des enfants contrôles sans anomalie faciale

0

5

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20

25

30

35

40

45

controlesmicrotie unilatmicrotie bilat

Difficultés d ’intubation

%

Uezono et al, Paediatr Anaesth 2001

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Intubation difficile : intérêt du masque laryngé ...

• Le masque laryngé permet de temporiser et de stabiliser les situations difficiles, par exemple dans le contexte pédiatrique de faire appel à un chirurgien ORL à compétence pédiatrique

• Intérêt en néonatalogie (Gandini et al, AA, 1999)

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CONCLUSIONS

• Respect des contraintes physiologiques et anatomiques

• Importance de la consultation d ’anesthésie

• En conditions standards, le choix des dispositifs se fait en fonction de l ’age de l ’enfant, du type d ’anesthésie envisagée et de l ’expérience de l ’anesthésiste

• L ’hypertrophie amygdalienne et l ’infection des VAS sont fréquemment rencontrées chez l ’enfant

• Les difficultés d ’intubation sont rares et le plus souvent prévisibles

• Intérêt d ’un algorithme personnel• Intérêt du masque laryngé

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Valve de David

I E

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Valve de Ruben

I E

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Valve deDigby-Leigh

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