PRISE EN CHARGE DES UVEITES NON INFECTIEUSES · PRISE EN CHARGE DES UVEITES NON INFECTIEUSES...
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PRISE EN CHARGE DES UVEITES NON INFECTIEUSES Symposium Abbvie M.Terahi Service d’ophtalmologie CHU Hussein Dey 24 éme Congrès De La Société Algérienne De Médecine Interne 6 Avril 2018 .com www.samidz.com www.s midz.com www.samidz.com www.samidz.co www.samidz.com www.samidz.com w.samidz.com www.samidz.com www.samidz.com m www.samidz.com www.samidz.com www.samidz.com www.samidz.com www.samidz www.samidz.com www.samidz.com www.samidz.com www.sa w.samidz.com
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PRISE EN CHARGE DES UVEITES NON INFECTIEUSES
Symposium Abbvie
M.TerahiService d’ophtalmologie CHU Hussein Dey
24 éme Congrès De La Société Algérienne De Médecine Interne
6 Avril 2018www.samidz.com
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INTRODUCTION
• L’uvéite est l’inflammation du tractus uvéal
• Tunique vasculaire de l’œil : iris, corps ciliaire, choroïde
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• Entités très variées inflammatoires ou infectieuses pures
• Associées à des pathologie générales ou limitées à l’œil
* Bodaghi B,LeHong P.Uvéite Ed Masson,2009.*Jabs DA et al. Standardization of uveitis nomenclature for reporting clinical data. Results of the First International workshop. Am J Ophthalmol 2005;140(3):509-16.
INTRODUCTIONwww.samidz.com
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CLASSIFICATIONS
• Différentes classifications
• Classification de l’International Uveitis Study Group :standardiser la description clinique des uvéites et mieuxappréhender leur étude*
*Jabs DA et al. Standardization of uveitis nomenclature for reporting clinical data. Results ofthe First International workshop. Am J Ophthalmol 2005;140(3):509-16.
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CLASSIFICATION ANATOMIQUE
Uvéiteantérieure
Uvéite intermédiaire
Uvéite postérieure
Site anatomique initial de l’ion
Chambre antérieure
Vitré Rétine et/ou choroïde
Inclus Iritis,iridocyclite,cyclite antérieure
Hyalite, pars planite, cyclitepostérieure
Choroϊdite focale, multifocale ou diffuse, choriorétinite, rétinochoroidite, rétinite, neurorétinite
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Bloch-Michel E, et al. Am J Ophthalmol 1987;103:234–5;Jabs DA, et al. Am J Ophthalmol 2005;40:509–16
Antérieure Intermédiaire
Postérieure Panuvéite
CLASSIFICATION ANATOMIQUEwww.samidz.com
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CLASSIFICATION ANATOMIQUE
Uvéite antérieure
SFRougeurDouleurBaisse de vision
SPTyndallHypopionPrécipités rétrodescemétiquesSynéchies postérieures
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CLASSIFICATION ANATOMIQUE
Uvéite intermédiaire
SFMyodésopsiesFlou visuel
SPVitré inflammatoireŒufs de fourmis
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CLASSIFICATION ANATOMIQUE
Uvéite postérieure
SFPhotopsieBaisse d’acuité visuelleScotomes
SPHyaliteExsudatsFoyers rétiniens et choriorétiniensVascularites
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CLASSIFICATION CHRONOLOGIQUE
Début BrutalInsidieux
Durée LimitéePersistante
≤ 3 mois> 3 mois
Evolution AigueRécurrente ou récidivanteChronique
Début brutal et durée limitéePoussées après accalmie≥3moisUvéite persistante avec poussées inflammatoires 3 mois après arrêt du traitement
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CLASSIFICATION DE L’ACTIVITE INFLAMMATOIRE
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Inactivité Tyndall antérieur cellulaire grade 0
Aggravation Majoration du Tydall≥2 grades ou passage de 3+ à 4+
Amélioration Diminution du Tyndall≥2 grades ou passage au grade 0
Rémission Inactivité ≥3 mois sans traitement
*Jabs DA et al. Standardization of uveitis nomenclature for reporting clinical data. Results of the First International workshop. Am J Ophthalmol 2005;140(3):509-16.
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CLASSIFICATION SELON LA REPONSE AU TRAITEMENT
Efficacité : anatomique, fonctionnelle, épargne cortisonique
Echelles logarithmiques : ETDRS, comparer les AV
AV logarithmiques : -log10 (AV)
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Seuils : 20/10 au moins et 20/200 au moins
Amélioration: gain de 3 lignes
Dégradation : perte de 3 lignes
Epargne cortisonique < 10 mg/j
CLASSIFICATION SELON LA REPONSE AU TRAITEMENT
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EXAMENS COMPLEMENTAIRES
LE LASER CELL FLARE METTER
• Mesure quantitative du taux de protéines présentes dans l’humeur aqueuse Le laser cell flare metter permet d’assurer une meilleure surveillance des patients en dépistant une augmentation infraclinique du flare pouvant précéder une authentique rechute.
• Les mesures de l’inflammation antérieure au laser cell flare metter permettent également d’adapter au mieux les traitements locaux ou généraux.
*Herbort CP.Laser flare to assess and monitor inflammation in uveitis. Ophthalmology 1997;104(1):64-71.
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Angiographie à la fluorescéine
*Bodaghi B, Lehoang P. Uvéite. Ed Masson Paris 2009.*Dithmar S, Holz FG. Fluorescence Angiography in Ophthalmology.Springer Medizir VerlagHeidelberg 2008.
EXAMENS COMPLEMENTAIRESwww.samidz.com
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EXAMENS COMPLEMENTAIRES
TOMOGRAPHIE EN COHERANCE OPTIQUE (OCT)
*Zom C, Kook P, Glase E, Feucht N, Lanizi I, Maier M, Lohmann CP. Spectral domain OCT in patients with unclear uveitis. Ophthalmolge 2011; 108(8):766-9.*Lannetti L, Spinucci G, Abdouda A, De Geronimo D, Tortorella P, Accorinti M. Spectral-domain optical coherence tomography in uveitic macular edema : morphological feactures and pronostic factors. Ophthalmologica 2012; 228(1):13-
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ETIOLOGIES
Atteintes immunologiques non infectieuses
Atteintes infectieuses : prise en charge thérapeutiquespécifique
*Guly GM, et al. BMJ 2010;341:821–6; 2. Mandelcorn ED. Can J Ophthalmol 2013;48:31–9;
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INFECTIEUSES• Virales: herpes simplex virus1
• Bacteriennes : tuberculeuses1
• Fongiques : candidose occulaire2
• Parasitaires toxoplasmose3
NON-INFECTIEUSES• Associées à des maladies
systémiques:• Behçet’s disease4
• Sarcoidose5
• Vogt–Koyanagi–Harada4
• Ocular only inflammation:• Birdshot choroidopathy6
• Multifocal choroiditis6
• Idiopathic uveitis
1. Guly GM, et al. BMJ 2010;341:821–6; 2. Mandelcorn ED. Can J Ophthalmol 2013;48:31–9;3. Willermain F, et al. Prog Retin Eye Res 2012;31:182–194; 4. Pan J, et al. Curr Allergy Asthma Rep 2014;14:409; 5. RothovaA, et al. Br J Ophthalmol 2000;84:110–6; 6. Crawford CM, et al. ISRN Inflamm 2013:7831907
Example: toxoplasmosis
ETIOLOGIESwww.samidz.com
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COMPLICATIONS ET CECITE
Cataracte, OM,chronicisation, récidives, glaucome, kératopathie en bandelette, opacités vitréennes, cicatrices rétiniennes, décollement de rétine, anomalies vasculaires rétiniennes, atrophie optique
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COMPLICATIONS ET CECITE
• Uvéite : 5e cause de cécité• Adultes : 20-65 ans• 10-15% des cécités totales• Panuvéites et uvéites postérieures
Suttorp MS et al.The possible impact of uvéitis in Blindness.Br J Ophthalmol 1996:80(9):844-9.
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COMPLICATIONS ET CECITE
OM Complicaion cécitante des uvéitesToutes les uvéites : uvéites intermédiaires
Lardenoye C et al. Impact of macular edema on visual acity in uveitis. Ophthalmology 2006;113(8):1446-9.Durrani OM et al.Degree, duration and causes of visual loss in uveitis. Br J Ophthalmol 2004;88(9):1159-62.
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TRAITEMENT
• Pas de corticoïdes seuls si doute cause infectieuse• Traitement étiologique si cause infectieuse• Traitement stéroïdien
*Bodagi B,Wechsler B.Chronic severe uveitis :classification, search for etiology and therapeutic approach .Rev Med Int 2003;24 (12):794-802.*Bodaghi B,LeHong P.Uvéite Ed Masson,2009.*Holland GH.Special considerations in the evaluation and management of uveitis in children.Am J Ophthalmol 2003; 135:867-78.
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• Topical– Limited posterior segment penetration
• Periocular and intravitreal– Injectable
• Delivery to posterior segment• Requires repeated administration
– Implantable
• Systemic– Systemic immunosuppressors
• Advantageous for treating both eyes• Disadvantageous due to potential systemic toxicity, and expense
TRAITEMENTwww.samidz.com
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TRAITEMENT
Uvéite antérieure Uvéite intermédiaire ou postérieure
Uvéite postérieure
TopiqueCollyrePommadeS/conj
Péri-oculaireS/ConjS/ténonienneIVGénérale
GénéraleIVPérioculaie
*Bodagi B,Wechsler B.Chronic severe uveitis :classification, search for etiology and therapeuticapproach .Rev Med Int 2003;24 (12):794-802.
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TRAITEMENT
Doses initiales de charge adaptées à la sévérité de l’inflammation
Uvéites antérieures Uvéites postérieures
Fortes doses locales et péri-oculaires sous-conjonctivales sur 3 à 5 jours
Fortes doses intraveineuses sur 3 à 5 jours
*Bodagi B,Wechsler B.Chronic severe uveitis :classification, search for etiology and therapeuticapproach .Rev Med Int 2003;24 (12):794-802.
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TRAITEMENT
Traitement symptomatique
Uvéite synéchiante Uvéite hypertone
Mydriatiques Hypotenseurs
*Bodagi B,Wechsler B.Chronic severe uveitis :classification, search for etiology and therapeuticapproach .Rev Med Int 2003;24 (12):794-802.
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TRAITEMENT
Evaluation du traitement
• Atteintes aigues: quelques jours• Atteintes chroniques : quelques semaines
*LUSTING MJ, CUNNINGHAM ET.Use of immunosuppressive angents in uveitis. Curr opinophthalmol 2003; 14: 399-412.*LINDSTEDT EW, BAARSMA GS, KUIJPERS R VANHGEN PM.Anti-TNF-α therapy for sight threatening uveitis.Br Journal of ophthalmology 2005; 89: 533-536.
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TRAITEMENT
Corticodépendance ou corticorésistance : atteinte infectieuse ou tumorale
Epargne cortisoniqueImmunosuppresseur Immunomodulateur
MéthotrexateAzathioprineMycophénolate mofetilCiclosporine ACyclophosphamide
anti-TNFαInterféron
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Traitements au long cours
Corticoïdes : 1ère ligne mais nombreux effets secondairesRisque de corticodépendance à doses élevées
Traitement de 2e ligne : Immunosuppresseurs
Depuis les années 2000, développement des biothérapiesanti-TNF α : nouvelles options thérapeutiques*LUSTING MJ, CUNNINGHAM ET.Use of immunosuppressive angents in uveitis. Curr opinophthalmol 2003; 14: 399-412.*LINDSTEDT EW, BAARSMA GS, KUIJPERS R VANHGEN PM.Anti-TNF-α therapy for sight threatening uveitis.Br Journal of ophthalmology 2005; 89: 533-536.*SOBRIN T, KIM EC, CHRISTEN W AND AL.Infliximab therapy for the treatment of refractory ocular inflammatory disease. Arch ophthalmol 2007; vol 125, N°7.
TRAITEMENT DES UVEITES NON INFECTIEUSES
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