Prise en charge des situations Thromborragiques

Placenta Praevia et HRP

Franck PerrotinCentre « Olympe de Gouges » CHU Bretonneau

Inserm U930Tours

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Grossesse = thromborragie

Risque thrombotique de la grossesse Stase Lésions endothéliale triade de Virchow Hypercoagulabilité

Risque hémorragique (les 4 T’s) Atonie utérine (tone) Lacération, hématome, rupture (trauma) Rétention, invasion placentaire (tissue) Coagulopathie (thrombin)

Risque thrombotique du PP

Fréquence identique Risques différents

TVP plus fréquente en Pré partum

EP plus fréquente en Post partum

Facteurs de risque différents

Jacobsen AF et al. Am J Obstet Gynecol 2008Jacobsen AF et al. Am J Obstet Gynecol 2008

Mortalité maternelle

BEH – Décembre 2006BEH – Décembre 2006

HRP et PP : facteurs de risque ?

Registre Norvégien des naissances (613 232) 1990-2003 615 thromboses veineuses (gross et pp)

Jacobsen AF et al. Am J Obstet Gynecol 2008Jacobsen AF et al. Am J Obstet Gynecol 2008

Situations thomborragiques ?

Situations exposant à la fois à l’hémorragie et à la thrombose PP et HRP = situations hémorragiques

PP et HRP = situations thrombotiques ? Cause directe Conséquence de l’hémorragie Facteurs de risque communs

Placenta praevia

Placenta inséré partiellement ou en totalité sur le segment inférieur En pratique : bord <2cm de l’OI

cervical Incidence : 4% à 20-24 SA, 1% à 36 SA

Risques Hémorragie RR 1,86 [1,46-2,36] Transfusion : RR 10,05 [7,45-13,55] Thrombophlébite : RR 4,85 [1,5-15,69]

Crane JM et al. Am J Perinatol 2000Crane JM et al. Am J Perinatol 2000

Hématome rétroplacentaire

Décollement prématuré et plus ou moins étendu du placenta Fréquence : 1% des grossesses

Augmentation de l’incidence entre 80 et 2000 (blancs :+15%; noirs : +92%)

Mortalité périnatale : 30% Risques maternels

Hémorragie Transfusion Hystérectomie

Ananth CV et al. Am J Obstet Gynecol 2006Ananth CV et al. Am J Obstet Gynecol 2006

Cause directe ?

Peu probable PP et HRP ne modifient pas les

éléments de la triade de Virchow Stase : sans effet Lésion endothéliale : non démontré Hypercoagulabilité : pas de variation

Possible perturbation de la fonction placentaire: élévation inexpliquée des αFP et risque d’HRP

Effet post-hémorragique

Risque lié à l’hyper-aggrégabilité des concentrés globulaires

Hyper-production médullaire rebond après épisode hémorragique

Lésions endothéliales

Echographie et Doppler

Outil de dépistage imparfait• 38% des poids de naissance <3p ne sont

pas dépistés par l'échographie de routine

(Données réseau Champagne -Ardenne 2002)

• Imperfections liées :• Aux variabilités des mesures (opérateur)• A l'absence de de données évolutives• Au choix du seuil

Danilenko-Dixon DR et al. Am J Obstet Gynecol 2001Danilenko-Dixon DR et al. Am J Obstet Gynecol 2001

Effet des complications obst.

James AH et al. Am J Obstet Gynecol 2006James AH et al. Am J Obstet Gynecol 2006

Facteurs de risque communs

Placenta praevia Multiparité Tabagisme Grossesse multiple Age maternel avancé Utérus cicatriciel Curetages ou chir.

endo-utérine

HRP HTA chronique ou PE Multiparité Tabagisme Thrombophilies Age maternel avancé ATCD d’HRP Traumatisme abdominal Décompression utérine Fibromes

Effet statistique

Les progrès dans la prise en charge des situations hémorragique « démasque » leur risque thrombotique

Risque hémorragique

Risque thrombotique

Prise en charge active

Conclusion

Niveau d’évidence faible Probabilité indiscutable Nécessité d’études cas-témoins à fort

effectif pour affirmer et préciser la relation entre PP, HRP et risque de thrombose du post-partum

Pour le moment pas de recommandations concernant la prise en compte du risque thrombotique.