Prise en charge

des ECBU au laboratoire

Pr S. Bonacorsi

Hôpital Robert-Debré

ACNBH

ODPC N°1495

XXème Journée du COL.BVHLes infections urinaires

Paris 19 juin 2015

ACNBH

ODPC N°1495

DECLARATION D’INTERETDANS LE CADRE DE MISSIONS DE FORMATION

REALISEES POUR L’ACNBH

XXème Journée du COL.BVHLes infections urinaires

Paris 19 juin 2015

Pr S. BONACORSI Exerçant au CHU Robert-Debré à Parisdéclare sur l’honneur

ne pas avoir d'intérêt, direct ou indirect (financier) avec les entreprises pharmaceutiques, du diagnostic ou d’édition de logiciels susceptible de modifier mon jugement ou mes propos, concernant le sujet présenté.

Référentiels

• Recommandations SPILF 2014

– Infections urinaires adultes

– Infections urinaires de l’enfant (GPIP)

• Révision des recommandations de la PC

des IU associées aux soins mai 2015

• REMIC 2015

• HAS 2007: suivi des femmes enceintes

• European guidelines for urinalysis. Clin

Microb Infect 2001;7;173-8

Conditions de prélèvement

• patient usuel

– toilette de la région urétrale ou vulvaire à

l’aide de savon ou de lingettes

– rinçage et l’application d’un antiseptique

– au moins 4 h après la miction précédente

– «milieu de jet»

Conditions de prélèvement

• patient sondé

– ponction après désinfection sur le site spécifique du dispositif de sonde (et jamais à partir du sac collecteur)

• patient incontinent

– sondage «aller-retour» chez la femme

– collecteur pénien voire cathétérisme sus-pubien chez l’homme

• Avant toute antibiothérapie

Conditions de transport et de

conservation

• Urines ensemencées dans les 20 minutes

• Conservation maximun 2 heures à

température ambiante

• Ou à +4°C pour une durée maximale de

24 heures

• L’acide borique permet de conserver les

urines à température ambiante pendant 48

heures.

Interprétation de l’ECBU

• Renseignements cliniques (modalités de prélèvements, indication, terrain..)– Interprétation

– Antibiogramme restreint (!)

• Examen direct– Leucocyturie

• > 10(4)/mL [10/mm3]

• IU sans leucocyturie

• Leucocyturie sans IU

• VPN 97%, VPP <50%

– Coloration de Gram• + > 10(5)/mL (VPN nulle)

• Non systématique mais exigible par le clinicien (IU grave)

Interprétation de l’ECBU

• Culture

• Interprétation selon le germe et le sexe

• Gp1

• Gp2

• Groupe 3: Strepto B, SCN, Acinetobacter et autres Pseudomonas: >10(5)/mL

• Groupe 4: lactobacilles, strepto alpha..

• « Nouveau » uropathogènes : Aerococcus, Actinobaculum…?

Interprétation de l’ECBU

• Culture

• Interprétation selon le mode de

prélèvement

– Ponction sus pubienne

• Seuil à 10(1)/mL qq soit le groupe

– Sondage aller retour

• Seuil à 10(3)/mL groupe 1 à 3

Interprétation de l’ECBU

• Culture

• Porteur de sonde urétrale

Bandelette urinaire• Leucocyte estérase (seuil à 10(4)/mL)

• Nitrites (nitrate réductase) (seuil à 10(5)/mL)– Uniquement les entérobactéries

– Urines > 4h

– Faux négatifs: régime, pH acide, traitements diurétiques…

• Leuco et nitrites négatifs: VPN >95%, élimine cystite et colonisation urinaire chez la femme, élimine une infection urinaire chez l’enfant >3 mois (voire 1mois)

• Leuco et/ou nitrites positifs: VPP> 85%, mais VPN non satisfaisante chez l’homme

Cas clinique 3• Une patiente de 60 ans rapatriée de Tunisie après 4 jours d’hospitalisation

suite à un accident de la voie publique est transférée dans votre hôpital.

24h après son retour elle présente de la fièvre et des douleurs lombaires.

Un ECBU montre 1 000 000/ml leucocytes et de nombreux bacilles Gram

négatif.

• Le lendemain la culture met en évidence 105UFC/ ml Klebsiella

pneumoniae et 103UFC/ml Escherichia coli. Quelle est votre attitude ?

a-Vous ne poursuivez pas l’ECBU en concluant à une contamination

b-Vous concluez à une infection urinaire à K. pneumoniae car le taux de

bactériurie seuil pour cette espèce est 104/ml

c-Vous concluez à une infection urinaire à K. pneumoniae car le taux de

bactériurie seuil dans ce cas précis est 105/ml

European guidelines fo urinalysis. Clin Microb Infect 2001;7;173-8

Cas clinique 3• Une patiente de 60 ans rapatriée de Tunisie après 4 jours d’hospitalisation

suite à un accident de la voie publique est transférée dans votre hôpital.

24h après son retour elle présente de la fièvre et des douleurs lombaires.

Un ECBU montre 1 000 000/ml leucocytes et de nombreux bacilles Gram

négatif.

• Le lendemain la culture met en évidence 105UFC/ ml Klebsiella

pneumoniae et 103UFC/ml Escherichia coli. Quelle est votre attitude ?

a-Vous ne poursuivez pas l’ECBU en concluant à une contamination (n=4)

b-Vous concluez à une infection urinaire à K. pneumoniae car le taux de

bactériurie seuil pour cette espèce est 104/ml (n=58)

c-Vous concluez à une infection urinaire à K. pneumoniae car le taux de

bactériurie seuil dans ce cas précis est 105/ml (n=8)

European guidelines fo urinalysis. Clin Microb Infect 2001;7;173-8

Cas clinique 3

• K. pneumoniae comme toutes les

entérobactéries usuelles, P. aeruginosa,

S. aureus, Enterococcus et C. urealyticum

appartiennent au groupe 2

– Seuil de bactériurie pour le groupe 2:

• 10(4)/ml pour la femme

• 10(3)/ml pour l’homme

– Ce seuil est réhaussé à 10(5)/ ml en cas

d’association avec E. coli

Cas clinique 3

• Un ECBU est réalisé par sondage aller/retour. Si

une K. pneumoniae est retrouvée à la culture

quel sera le seuil de significativité en UFC/ml:

• a-101

• b-102

• c-103

• d-104

• e-105

Cas clinique 3

• Un ECBU est réalisé par sondage aller/retour. Si

une K. pneumoniae est retrouvée à la culture

quel sera le seuil de significativité en UFC/ml:

• a-101 (n=1)

• b-102 (n=16)

• c-103 (n=12)

• d-104 (n=36)

• e-105 (n=3)

Le seuil de bactériurie varie selon le mode de

prélèvement:

-Par sondage: 10(3)/ml pour les groupes 1 à 3

-Par ponction sus-pubienne: 10(1)/ml quelque

soit le germe

Cas clinique 3

• Si vous réalisez un antibiogramme quels sont

les disques qui vous permettront d’étayer la

présence ou non d’une carbapénémase chez

cette souche

• a-Ertapénème

• b-Méropénème

• c-Ticarcilline/Ac clavulanique

• d-Témocilline

• e-Céfépime

Cas clinique 3

• Si vous réalisez un antibiogramme quels sont

les disques qui vous permettront d’étayer la

présence ou non d’une carbapénémase chez

cette souche

• a-ertapénème (n=68)

• b-méropénème (n=45)

• c- Ticarcilline/Ac clavulanique (=36)

• d-Témocilline (n=62)

• e-Céfépime (17)

Cas clinique 3

CASFM/EUCAST 2015

Cas clinique 3

• Si la souche produit une carbapénémase, quel

en est le type le plus probable ?

• a-NDM1

• b-Oxa48

• c-KPC

• d-VIM

Cas clinique 3

• Si la souche produit une carbapénémase, quel

en est le type le plus probable ?

• a-NDM1 (n=1)

• b-Oxa48 (n=52)

• c-KPC (n=6)

• d-VIM (n=1)

Cas clinique 3

Le 15/06/2015

+Tanzanie:

NDM1+Oxa48like

Cas clinique 3• La Klesielle ne portait pas de carbapénémase et la patiente

a été traitée 10 jours. Un mois plus tard, vous recevez un

nouvel ECBU alors que la patiente est fébrile depuis 48h.

Le résultat de l’ECBU est le suivant :

• Urines troubles; Hématies : 104/ml; Leucocytes : 105/ml

• Examen direct : nombreux bacilles Gram positif

• Culture sur milieu chromogène : 103 UFC/ml Bacillus cereus

• Vous concluez :

• a-Infection urinaire à Bacillus

• b-Absence d’infection urinaire

• c-ECBU à contrôler

• d-Prolonger l’incubation

• e-Ensemencer d’autres milieux de culture

Cas clinique 3• La Klesielle ne portait pas de carbapénémase et la patiente

a été traitée 10 jours. Un mois plus tard, vous recevez un

nouvel ECBU alors que la patiente est fébrile depuis 48h.

Le résultat de l’ECBU est le suivant :

• Urines troubles; Hématies : 104/ml; Leucocytes : 105/ml

• Examen direct : nombreux bacilles Gram positif

• Culture sur milieu chromogène : 103 UFC/ml Bacillus cereus

• Vous concluez :

• a-Infection urinaire à Bacillus (n=0)

• b-Absence d’infection urinaire (n=3)

• c-ECBU à contrôler (n=38)

• d-Prolonger l’incubation (n=50)

• e-Ensemencer d’autres milieux de culture (n=55)

Cas clinique 3

• Après 48h d’incubation vous observez en culture 105/ml

bacilles Gram positif catalase négative, la ou lesquelles

de ces espèces peu(ven)t potentiellement être

responsable(s) d’infection urinaire chez cette patiente :

• a-Actinobaculum schaalii (n=58)

• b-Corynebacterium urealyticum (n=20)

• c-Aerococcus urinae (n=14)

• d-Lactobacillus delbrueckii (n=35)

• e- Aucune de ces espèces (n=1)

• Découvert en 1957 chez porc (cystites,

pyélonéphrites…) Genre Actinobaculum : 1997

– Actinobaculum suis (IU + avortements)

• Actinobaculum schaalii (sg + urine) (souches humaines)

– Actinobaculum massiliae (cystite chronique femmes

âgées + infections superficielles de peau ?)

– Actinobaculum urinale (cystites chroniques femmes

âgées)

Corynebacterium suis

(1957)

Eubacterium suis

(1982)

Actinomyces suis

(1992)

Actinobaculum schaalii :

Historique/nomenclature

Actinobaculum schaalii :

Habitats et pouvoirs pathogènes

• Chez l’animal : porc, truie

– Portage au niveau du tractus urinaire et génital

– Cystites, pyélonéphrites, avortements, décès

• Chez l’Homme

– Portage pas encore connu (trop peu d’études)

– Cystites, pyélonéphrites

– Sepsis, ostéomyélites

– Le plus souvent chez des personnes âgées ou

fragiles (diabétiques, cancers, anomalie des voies

urinaires, sondés…)

Actinobaculum schaalii :

Habitats et pouvoirs pathogènes

Reinhard M, J Clin Microbiol. 2005.

Actinobaculum schaalii :

Caractères bactériologiques

• Morphologie :– Petit BGP (coccoïd, immobile, non sporulé, non capsulé, isolée/en

paires/en petits amas(morphologie proche des corynebactéries)

• Culture :– Croissance lente

– Anaérobie facultative

– GS sang (en ana ou 5% CO2, 48 H, 37°C) : colonies blanches, granuleuses, centre surélevé

– Possible bêta-hémolyse

• Caractères biochimiques: – Catalase –, oxydase –

Actinobaculum schaalii :

Identification/Antibiogramme

• Identification

– Difficultés d’identification par galerie

– MALDI-TOF+++ ou PCR 16s

• Antibiogramme

– Pas de norme CASFM/EUCAST

– S bêta-lactamines (pénicilline A et céphalosporines),,

– S vancomycine

– S gentamicine

– R ciprofloxacine

– R cotrimoxazole

Cattoir, J Antimicrob Chemoter, 2010; Bank, APMIS, 2014

Cas clinique 3

• Après 48h d’incubation vous observez en culture 105/ml

bacilles Gram positif catalase négative, la ou lesquelles

de ces espèces peu(ven)t potentiellement être

responsable(s) d’infection urinaire chez cette patiente :

• a-Actinobaculum schaalii

• b-Corynebacterium urealyticum

• c-Aerococcus urinae

• d-Lactobacillus delbrueckii

• e- Aucune de ces espèces

• Microbiote homme et animal

• Reconnu comme une espèce distincte depuis 1992• 6 autres espèces : Aerococcus viridans (1953), Aerococcus christensenii (1999),

Aerococcus sanguinicola (2001), Aerococcus urinaehominis (2001), Aerococcus

urinaeequi (2005) and Aerococcus suis (2007)

• Uropathogène atypique (IU)

– en particulier chez les personnes âgées, et surtout l’homme

– personnes avec facteurs de risque : diabètes, cancer, cytopénie,

pathologie du système urogénital…

• Infections invasives (endocardites, spondylodiscites,

septicémies, cellulites, péritonites…)

– cas sporadiques en particulier chez l’hommes âgés

Aerococcus uriniae :

Habitats et pouvoirs pathogènes (1)

Aguirre M, Journal of general microbiology. 1992.

Sierra-Hoffman M, Diagnostic microbiology and infectious disease. 2005.

• Pathogène peu fréquent mais possible dans les CQN…..

• Moins décrit chez la femme

âgée, et jamais chez la femme

jeune sans facteur de risque

pourtant….:

Aerococcus urinae :

Habitats et pouvoirs pathogènes (2)

New microb and new Infect, 2015; 3, 1-3

• Morphologie :

– CGP en tétrade ou en paire

• Culture :

• Gélose sang avec 5% de CO2

• Anaérobie facultative

• α-hémolyse

confusion possible avec Streptococcus viridans

• Caractères biochimiques :

– Catalase –

• Identification :

– API 20 Strep : mauvaise distinction avec Streptococcus pluranimalium ou acidominimus

– Préférer le MALDI-TOF ou 16S

Probable sous estimation du nombre d’infections

Associer GS aux géloses chromogènes

Aerococcus urinae :

Caractères bactériologiques

Cattoir V, Scandinavian journal of infectious diseases.2010.

• Méthode de diffusion en milieu gélosé

• Gélose MHF, 5% de CO2

• Interprétation :

– CASFM/EUCAST pas de référentiel spécifique pour Aerococcus spp

« Streptococcus »

• Sensibilité naturelle : β-lactamines, vancomycine,

fluoroquinolone

• Résistance acquise fréquente : cotrimoxazole

Aerococcus uriniae :

Antibiogramme

Aerococcus uriniae :

Antibiogramme

Cas clinique 3

• Après 48h d’incubation vous observez en culture 105/ml

bacilles Gram positif catalase négative, la ou lesquelles de ces

espèces peu(ven)t potentiellement être responsable(s)

d’infection urinaire chez cette patiente :

• a-Actinobaculum schaalii

• b-Corynebacterium urealyticum

• c-Aerococcus urinae

• d-Lactobacillus delbrueckii

• e- Aucune de ces espèces

Conclusion bactéries uropathogènes

émergentes

• Responsable IU chez personnes âgées (+ septicémie)

• Nombre de cas publiés faible : – Méconnaissance du germe?

– Difficultés d’isolement

• Solution =

• Si facteur de risques, si examen direct évocateur

• incuber gélose au sang

• en ANAEROBIE ↔ Actinobaculum schaalii

• 5% CO2 ↔ Aerococcus urinae

– Difficultés d’identification par tests classiques (galeries…)

solution = spectromètre de masse

Cas clinique 2

• Lors de la consultation du 8ème mois de grossesse, un ECBU est

pratiqué chez une femme enceinte et l’examen est accompagné des

renseignements suivants :

-Signes fonctionnels urinaires : absence

-fièvre : absence

- BU : nitrites (++), leucocyte estérase (-)

- Antécédents : infection urinaire au 4ème mois de grossesse

• Quelle(s) réflexion(s) et/ou attitude(s) avez-vous ?

a- Il s’agit probablement d’une recherche de colonisation urinaire gravidique

b- En l’absence de signe fonctionnel et de fièvre, l’ECBU n’est pas justifié

c- La bandelette urinaire n’est pas indiquée chez la femme enceinte

asymptomatique

d- Le résultat de la BU est évocatrice effectivement d’une colonisation urinaire

e- Le résultat de la bandelette n’est pas en faveur d’une colonisation urinaire

f- L’antécédent d’infection urinaire n’a aucune incidence pratique dans le cadre

de la recherche d’une colonisation urinaire gravidique

Cas clinique 2

• Lors de la consultation du 8ème mois de grossesse, un ECBU est pratiqué

chez une femme enceinte et l’examen est accompagné des

renseignements suivants :

• -Signes fonctionnels urinaires : absence

• -fièvre : absence

• - BU : nitrites (++), leucocyte estérase (-)

• - Antécédents : infection urinaire au 4ème mois de grossesse

•

• Quelle(s) réflexion(s) et/ou attitude(s) avez-vous ?

• a- Il s’agit probablement d’une recherche de colonisation urinaire gravidique (n=64)

• b- En l’absence de signe fonctionnel et de fièvre, l’ECBU n’est pas justifié (n=0)

• c- La bandelette urinaire n’est pas indiquée chez la femme enceinte

asymptomatique (n=4)

• d- Le résultat de la BU est évocatrice effectivement d’une colonisation urinaire (n=54)

• e- Le résultat de la bandelette n’est pas en faveur d’une colonisation urinaire (n=1)

• f- L’antécédent d’infection urinaire n’a aucune incidence pratique dans le cadre de

la recherche d’une colonisation urinaire gravidique (n=22)

Cas clinique 2

• HAS 2007: recherche de colonisation

urinaire gravidique chaque mois du 4ème

au 9ème mois par BU

– Colonisation urinaire est associée à un risque

de PNA

– BU suffisante, sauf si facteurs de risque :

diabète, uropathie, ATCDT IU

– Si facteur de risque: pas de BU ECBU

Cas clinique 2

• 2) Le résultat de L’ECBU est le suivant :

• Cellules épithéliales : rares

• Leucocytes : 9 000/ml

• Hématies : 5 000/ml

• Culture : 104 UFC/ml de Escherichia coli

•

• Quelle(s) est (sont) votre (vos) interprétation(s):

• a- Il s’agit probablement d’une infection urinaire basse

• b-Il s’agit probablement d’une colonisation urinaire gravidique à E. coli

• c-Il s’agit possiblement d’une contamination

• d-Dans l’hypothèse d’une colonisation urinaire il faut toujours un

deuxième ECBU pour confirmer le diagnostic.

Cas clinique 2

• 2) Le résultat de L’ECBU est le suivant :

• Cellules épithéliales : rares

• Leucocytes : 9 000/ml

• Hématies : 5 000/ml

• Culture : 104 UFC/ml de Escherichia coli

• Quelle(s) est (sont) votre (vos) interprétation(s):

• a- Il s’agit probablement d’une infection urinaire basse (n=3)

• b- Il s’agit probablement d’une colonisation urinaire gravidique

à E. coli (n=48)

• c- Il s’agit possiblement d’une contamination (n=18)

• d- Dans l’hypothèse d’une colonisation urinaire il faut toujours un

deuxième ECBU pour confirmer le diagnostic (n=30)

Cas clinique 2

• Diagnostic de la colonisation gravidique

– Le seuil retenu pour le diagnostic de

colonisation urinaire est 10(5)/ml

– En théorie 2 ECBU sont nécessaires pour

confirmer le diagnostic. En pratique (HAS) un

seul ECBU suffit.

Cas clinique 2

• 3) Dans l’hypothèse d’une colonisation urinaire

gravidique quel(s) est ou sont le ou les antibiotiques qu’il

est utile de tester:

• a-Pivmecillinam

• b-Fosfomycine

• c-Nitrofurantoine

• d-Cefixime

• e-Ciprofloxacine

• f-Cotrimoxazole

Cas clinique 2

• 3) Dans l’hypothèse d’une colonisation urinaire

gravidique quel(s) est ou sont le ou les antibiotiques qu’il

est utile de tester:

• a-Pivmecillinam (59)

• b-Fosfomycine (22)

• c-Nitrofurantoine (52)

• d-Cefixime (61)

• e-Ciprofloxacine (8)

• f-Cotrimoxazole (48)

*Pas de restriction d’utilisation

pour ces antibiotiques chez la

femme enceinte dans cette

indication

*Si souche amoxicilline R

Pivmecillinam et fosfomycine

sont privilégiés

Cas clinique 2

• 4) En admettant que l’ECBU ait montré une culture pure à

105 UFC/ml de Streptococcus agalactiae avec quelle(s)

affirmation(s) de votre clinicien auriez-vous été surement

d’accord ?

• a- Je dois traiter car S. agalactiae peut être responsable de

pyélonéphrite.

• b- Je dois traiter car la colonisation à S. agalactiae est associée à une

évolution péjorative de la grossesse

• c- Je ne tiens pas compte de ce résultat car la colonisation urinaire à S.

agalactiae n’existe pas.

• d- Ce résultat aura une incidence pratique directe au moment de

l’accouchement.

• e- Je réalise un ECBU de contrôle

• f- Je traite car il s’agit d’une colonisation urinaire gravidique

Cas clinique 2

• 4) En admettant que l’ECBU ait montré une culture pure à

105 UFC/ml de Streptococcus agalactiae avec quelle(s)

affirmation(s) de votre clinicien auriez-vous été surement

d’accord ?

• a- Je dois traiter car S. agalactiae peut être responsable de

pyélonéphrite. (n=15) Aucune étude ne l’atteste de façon formelle

• b- Je dois traiter car la colonisation à S. agalactiae est associée à une

évolution péjorative de la grossesse (n=16). Préma, RPM, MAP

• c- Je ne tiens pas compte de ce résultat car la colonisation urinaire à S.

agalactiae n’existe pas (n=2). Prouvée par une étude avec PSP (Persson

1985)

• d- Ce résultat aura une incidence pratique directe au moment de

l’accouchement.(n=61) Antibioprophylaxie qq soit le statut du PV 9 mois

• e- Je réalise un ECBU de contrôle (n=26)

• f- Je traite car il s’agit d’une colonisation urinaire gravidique (37) (>10(5)/ml)

Cas clinique 1

• Robin, 4 mois, est amené par ses parents aux urgences

pour fièvre à 39°C depuis 48h. L’examen clinique est normal

sans point d’appel infectieux. L’enfant n’a pas d’antécédents

particuliers. Le senior des urgences prescrit un examen des

urines d’emblée.

• La recherche d’emblée d’une infection urinaire dans ce

contexte :

• a-Vous parait injustifiée car il s’agit d’un garçon

• b-Vous parait injustifiée en raison de l’absence

d’antécédents d’infection urinaire

• c-Vous parait justifiée en raison de l’âge

• d-Vous parait justifiée en raison de la durée de la fièvre

• e-Vous parait justifiée en raison de l’absence de point

d’appel

Cas clinique 1

Robin, 4 mois, est amené par ses parents aux urgences pour

fièvre à 39°C depuis 48h. L’examen clinique est normal sans

point d’appel infectieux. L’enfant n’a pas d’antécédents

particuliers. Le senior des urgences prescrit un examen des

urines d’emblée.

•La recherche d’emblée d’une infection urinaire dans ce

contexte :

•a-Vous parait injustifiée car il s’agit d’un garçon (n=1)

•b-Vous parait injustifiée en raison de l’absence d’antécédents

d’infection urinaire (n=0)

•c-Vous parait justifiée en raison de l’âge (n=46)

•d-Vous parait justifiée en raison de la durée de la fièvre (n=53)

•e-Vous parait justifiée en raison de l’absence de point d’appel

(n=59)

Cas clinique 1

Dubos, Arch Ped, Sppl. 3, 2012

Cas clinique 1Une poche urinaire est posée et une bandelette urinaire est

réalisée qui retrouve la présence de leucocytes et absence de

nitrites. L’urine de la poche vous est alors adressée pour

ECBU avec le résultat de la BU.

• a-Vous fustigez le clinicien en lui expliquant que l’on ne fait

jamais de bandelette urinaire à cet âge

• b-Vous tancez le clinicien en lui expliquant que l’on ne fait

pas de bandelette sur une poche urinaire

• c-Vous admonestez le clinicien en lui expliquant que le

résultat de la bandelette rend inutile l’ECBU

• d-Vous sermonnez le clinicien en lui expliquant que l’ECBU

ne doit pas être fait sur une poche urinaire

• e-Il aurait été préférable de faire un ECBU par sondage

chez ce petit garçon.

Cas clinique 1Une poche urinaire est posée et une bandelette urinaire est

réalisée qui retrouve la présence de leucocytes et absence de

nitrites. L’urine de la poche vous est alors adressée pour

ECBU avec le résultat de la BU.

•a-Vous fustigez le clinicien en lui expliquant que l’on ne fait

jamais de bandelette urinaire à cet âge (n=1)

•b-Vous tancez le clinicien en lui expliquant que l’on ne fait

pas de bandelette sur une poche urinaire (n=22)

•c-Vous admonestez le clinicien en lui expliquant que le

résultat de la bandelette rend inutile l’ECBU (n=1)

•d-Vous sermonnez le clinicien en lui expliquant que l’ECBU

ne doit pas être fait sur une poche urinaire (n=20)

•e-Il aurait été préférable de faire un ECBU par sondage chez

ce petit garçon. (n=46)

Cas clinique 1

Dubos, Arch Ped, Sppl. 3, 2012

Cas clinique 1

• L’ECBU réalisé dans de bonnes conditions retrouve

100 000 leucocytes par ml, 10 000 hématies par ml, très

nombreux bacilles Gram négatif.

• a-Vous posez le diagnostic d’infection urinaire à E. coli

probable

• b-Vous demandez un ECBU de contrôle

• c-Vous préconisez la réalisation d’une hémoculture

• d-Vous préconisez la réalisation d’une ponction lombaire

Cas clinique 1

L’ECBU réalisé dans de bonnes conditions retrouve

100 000 leucocytes par ml, 10 000 hématies par ml, très

nombreux bacilles Gram négatif.

•a-Vous posez le diagnostic d’infection urinaire à E. coli

probable (n=60)

•b-Vous demandez un ECBU de contrôle (n=3)

•c-Vous préconisez la réalisation d’une hémoculture(n=46)

Pas de modification de la prise en charge

•d-Vous préconisez la réalisation d’une ponction lombaire

(n=1) Risque de méningite est négligeable au-delà de 3

mois et examen clinique fiable.

Cas clinique 1

La culture de l’ECBU retrouve 105 UF/ml de E. coli . Quels

antibiotiques à tester seront utiles pour un traitement per os

soit d’emblée soit en relais ?

•On ne traite pas per os d’emblée une pyélonéphrite chez

le jeune nourrisson

•Le céfixime en cas de traitement d’emblée per os

•L’amoxicilline pour un éventuel traitement per os de relai

•Le cotrimoxazole pour un éventuel traitement per os de

relai

•L’acide nalidixique pour un éventuel traitement per os de

relai

•La ciprofloxacine pour un éventuel traitement per os de

relai

Cas clinique 1

La culture de l’ECBU retrouve 105 UF/ml de E. coli . Quels

antibiotiques à tester seront utiles pour un traitement per os

soit d’emblée soit en relais ?

•On ne traite pas per os d’emblée une pyélonéphrite chez

le jeune nourrisson (n=30)

•Le céfixime en cas de traitement d’emblée per os (n=40)

•L’amoxicilline pour un éventuel traitement per os de relai

(n=43)

•Le cotrimoxazole pour un éventuel traitement per os de

relai (n=61)

•L’acide nalidixique pour un éventuel traitement per os de

relai (n=11)

•La ciprofloxacine pour un éventuel traitement per os de

relai (n=24)

Cas clinique 1Prise en charge initiale des pyélonéphrites du nourrisson

Selon les recommandations de la SPILF, GPIP 2014

•Enfant de plus de 3 mois consultant aux urgences pédiatriques sans nécessité

d’hospitalisation

•Si traitement par voie IV envisagé pendant 2 à 4 jours

•amikacine 30 mg/kg/j en 1 injection sur 30’

•ou ceftriaxone 50 mg/kg/j en 1 injection sur 30’ (sans dépasser 2 gr)

•Si un traitement par voie IM envisagé

•ceftriaxone 50 mg/kg/j en 1 injection (sans dépasser 2 gr)

•Si traitement oral envisagé (>3 m, fièvre d’installation récente, état général

conservé, pas d’antécédents d’infection urinaire, d’uropathie, ou

d’antibiothérapie récente)

•céfixime 4 mg/kg toutes les 12 heures

Recos SPILF, GPIPP 2014

Cas clinique 1

Relai per os du traitement d’une pyélonéphrite du nourrisson

Selon les recommandations de la SPILF, GPIP 2014

• Si ampi S amoxicilline (malgré des paramètres PK/PD défavorable)

• Si ampi R Cotrimoxazole

• Si cotrimoxazole R Céfixime

• Si céfixime R Ciprofloxacine (si Ac nalidixique S)

Recos SPILF, GPIPP 2014

Cas clinique 1

Le lendemain la souche de E. coli produit une BLSE et est

résistante au cotrimoxazole et la ciprofloxacine et aux

aminosides sauf à l’amikacine. Le clinicien vous demande

une alternative pour un traitement de relai à domicile qui ne

soit pas hors AMM. La (les) solution(s) possible(s) est

(sont) :

• a-Ertapénème (en HAD)

• b-Céfixime + Amoxicilline/Ac clavulanique

• c-Fosfomycine (per os)

• d-Furantoine

• e-Amikacine (1 injection par jour)

Cas clinique 1

Le lendemain la souche de E. coli produit une BLSE et est

résistante au cotrimoxazole et la ciprofloxacine et aux

aminosides sauf à l’amikacine. Le clinicien vous demande

une alternative pour un traitement de relai à domicile qui ne

soit pas hors AMM. La (les) solution(s) possible(s) est

(sont) :

•a-Ertapénème (en HAD) (n=27) (pas d’AMM dans les IU,

envisageable en relais selon les recos 2014 car 1 inj/j… chez >12 ans)

•b-Céfixime + Amoxicilline/Ac clavulanique (n=33) (association

non orthodoxe nécessitant la mesure de la CMI du CFM en présence d’ac

Clav. Association déjà utilisée en dernier recours (PIDJ,Madhi F, Bingen E,. PIDJ 2012)

•c-Fosfomycine (per os) (n=6) (cystites)

•d-Furantoine (n=1) (cystites)

•e-Amikacine (1 injection par jour) (n=61) (traitement de 5 à 7 j)

Cas

Cinique

1

Bingen J Clin Microbiol 2012

MICs (mg/l)

ESBL n=64

MICs (mg/l)

non ESBL

CefiximeMICs50 6 0.125

MICs90 64 0.5

RANGE 0,5 -64 0.06-16

Cefixime

+ ac. clav

MICs50 0.25

MICs90 0.75

RANGE 0.1-24

Merci pour votre attention

Pr S. Bonacorsi

Hôpital Robert-Debré

ACNBH

ODPC N°1495

XXème Journée du COL.BVHLes infections urinaires

Paris 19 juin 2015