Prise en charge des conductrices:

diagnostic, prise en charge, consignes

aux obstétriciens

Chantal Rothschild

Hôpital Necker-Enfants Malades

Paris

DIU 2016

Diagnostic de conductrice

Deux contextes:

• Notion d’hémophilie dans la famille

• Découverte d’un déficit en FVIII/FIX

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Notion d’hémophilie dans la famille

• Question:

conductrice obligatoire ?

conductrice potentielle ?

non conductrice ?

étape 1: arbre généalogique

Gène du FVIII/FIX sur le chromosome X

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Transmission hémophilie

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X/X

X/X

X/Y

X/Y

XX XX

XX XX

XY XY

XY XY

1/

2/

mère conductrice

50% filles conductrices50%garçonshémophiles

père hémophile

filles obligatoirement conductricesaucun garçon hémophile

Hémophilie familiale

Arbre généalogique

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Conductrice obligatoire

Conductrice potentielle

hémophile

Hémophilie familiale

• Non conductrice sur l’arbre: on s’arrête là

• Conductrice obligatoire ou potentielle:

2ième étape: la recherche d’une hémostase perturbée

� recherche de signes hémorragiques

(règles abondantes, ecchymoses, épistaxis, chirurgies hémorragiques…)

� bilan d’hémostase: TCA

FVIII, VWF Ag (molécule porteuse du FVIII), groupe sanguin

FIXc, FIXAg (le + souvent défaut qualitatif du FIX)

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Bilan d’hémostase perturbé

• Forte présomption de conductrice

FVIII abaissé (en fonction du groupe sanguin)

rapport FVIII/ VWF < 0,6

FIXc < 60%

FIXc/ FIXAg < 0,70

• Bilan perturbé chez 30 % des conductrices

• Phénomène de lyonisation

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Phénomène de lyonisation• Au niveau cellulaire, 2 X

� régulation des 2 X

�mis en place très tôt ( J 14 de la vie ε)

• Au niveau de l’individu

�le + souvent équilibre: 50/50 ou 40/60

�parfois déséquilibre: lyonisation extrême

la conductrice peut alors avoir un déficit superposable à celui de l’hémophile de la famille si le chromosome X atteint travaille

à 100%DIU 2016

3ième étape : Biologie moléculaire

• Diagnostic de certitude: anomalie moléculaireconnue du cas index (hémophile) retrouvée chez la femme

• Même degré de sévèrité d’hémophilie dans famille• Le résultat de biologie moléculaire ne peut être

donné qu’à une personne ayant atteint sa majorité

• Conseil génétique fait par personne habilitée• En cas d’hémophilie sévère si grossesse

– Proposition de diagnostic prénatal

– Proposition aussi de diagnostic pré-implantatoire

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Découverte d’un taux FVIII/FIX bas

et pas de notion familiale

d’hémophilie

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°

Découverte d’un taux de FVIII bas chez une

femme

sans notion d’hémophilie A familiale

• Dans 45% des cas un hémophile nait sans notion familiale d’hémophilie (forme de novo + non information)

• Faire un bilan d’hémostase plus approfondi- éliminer une maladie de Willebrand

de type 1 (taux de Willebrand activité + PFA): taux normal de VWF

de type 2N (étude de liaison du VWF au FVIII): liaison normale

- dosage du FV (éliminer déficit en FV +FVIII)- si bilan Willebrand et taux de FV normaux =

conductrice d’hémophilie A ,

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Si conductrice d’hémophilie A

• Prélèvement de biologie moléculaire : recherche d’une anomalie sur l’un des 2 chromosomes X

• Base de données internationales : répertoire des anomalies génétiques donnent le degré de sévérité de l’hémophile A

• Consignes et conseils sur le risque hémorragique de la femme et en cas de grossesse pour la mère et l’enfant

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Découverte d’un taux de FIX bas

sans notion d’hémophilie B familiale

• Idem que dans l’hémophilie A: 45% de forme

« sporadique »

• Dosage des autres Facteurs vitamine K

dépendants VII, II, X (carence en Vit K) et dosage du FV (atteinte hépatique)

• Dosage du FIXAg (recherche d’une molécule anormale fréquente dans l’hémophilie B)

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Découverte d’un taux

de FVIII/FIX bas

Pas de notion d’hémophilie familiale

Etude de biologie moléculaire

mise en évidence d’une anomalie génétique et connaissance du degré de sévérité de l’hémophilie ( grâce aux bases de données de hémophilie et de registres nationaux )

Possibilité de DPN si hémophilie sévère

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Prise en charge

si la femme/fille a

un taux bas de FVIII/FIX

Prise en charge quand déficit en FVIII/FIX chez la femme/fille(1)

• Doivent être considérés hémophiles

• Appréciation du risque hémorragique

Si chirurgie, conduite à tenir?

FVIII, test à la DDAVP (Minirin® et Octim®)/FVIII

FIX, perfusion de FIX?

• Education: médicaments non permis ou à risque hémorragique (ASA, AINS), éviter les injections intramusculaires, connaitre les situations à risque hémorragique

• Méno-métrorragies: anti fibrinolytiques, hormonothérapie(Oe/P) et si FVIII Octim®

• Établissement d’une carte de déficit hémorragiqueDIU 2016

Test au Minirin chez conductrice d’hémophilie A

• Libère le VWF de la cellule endothéliale

• VWF molécule porteuse du FVIII

• Dose standard: 0,3 µg/kg, perfusion dans 20-50 ml de serum physiologique, durée indispensable 30 min

(diminution des effets secondaires)

• Test sur 4 heures

• Analogue de l’ADH: restriction hydrique

• Effet de tachyphylaxie («épuisement» physiologique)

• Résultats du test consignés sur la carte

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Prise en charge d’une conductrice en cas

de grossesse

• 2 niveaux de prise en charge

– La mère

– L’enfant

• Ce qu’on sait

– Même type d’hémophilie (A ou B), même degré de sévérité chez les hémophiles de la famille

– Si garçon probabilité de 50% d’être hémophile

– Possibilité de DPN/DPI si déficit sévère

– La mère a un taux normal ou abaissé de FVIII/FIX

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Prise en charge en cas de grossesse

• La femme doit prendre contact avec le centre d’hémophilie dès connaissance de la grossesse

• Echographie: date de début de grossesse

• Si hémophilie sévère, possibilité de diagnostic de sexe sur sang maternel (9/10 SA)

si garçon et notion d’hémophilie sévère, possibilité de DPN (11 -12 SA) Amniocentèse plus tardive (en vue de préparer l’accouchement)

si fille: échographie de contrôle + tard (confirmation du sexe)

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Prise en charge et consignes à l’obstétricien

• Prise en charge multidisciplinaire: centre d’hémophilie, obstétricien, anesthésiste et néonatologiste

• Protocole écrit, personnalisé/adapté à la situation clinique et validé par les intervenants au cours du 3ième trimestre

• Si hémophilie sévère/modérée et si garçon, maternité de niveau II/III

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Pour la mèresi taux bas de FVIII/FIX

• Faire un bilan d’hémostase au cours du 3ième

trimestre

– En cas de déficit en FVIII:

• très souvent correction physiologique du taux de FVIII

• Sinon correction par FVIII recombinant/Minirin (mais Minirin donné après sortie de l’enfant)

– En cas de déficit en FIX

• Taux de FIX ne bouge pas en général

• FIX recombinant?

– Anesthésie péridurale en fonction du taux de FVIII/FIX DIU 2016

Prise en charge du bébé

• si fille: on connait le sexe soit par contrôle échographique et/ou diagnostic de sexe sur sang maternel. Pas de précaution particulière mais recommander de faire un bilan d’hémostase assez tôt ( à la recherche de conductrice à taux bas donc à risque hémorragique).

• si garçon non hémophile: pas de précaution particulière mais contrôle de l’hémostase à la naissance

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Prise en chargedu bébé à la naissance

• si garçon atteint: maternité de niveau II ou III accouchement par voie basse possible mais pas de

traumatisme ( éviter les forceps, pas de ventouse), césarienne facile

pas de geste traumatique (ou apport de FVIII/FIX)

dosage du FVIII/FIX sur cordon ombilical et sang veineux

• si on ne sait pas (pas de DPN, les parents n’ont pas voulu savoir) considérer garçon comme hémophile: accouchement non traumatique et le considérer comme hémophile jusqu’au résultat du taux de FVIII/FIX

possibilité de proposer une amniocentèse au 3ième trimestre pour permettre un accouchement adapté

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Prise en charge du bébé hémophile

• Surveillance clinique plusieurs fois par jour (vigilance, succion, pâleur...). Hospitalisation 5/6jours

• Moindre doute pour une HIC, scanner et non échographie trans-fontanellaire (faux négatif)

• Tous les points de ponction intraveineuse: compression manuelle et pansement

• Tout geste invasif autre que prélèvement IV: substitution

• Test de Guthrie sur dos de la main plutôt que talon

• Pas de FVIII systématique injecté

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Conclusions

• Une conductrice peut avoir un risque

hémorragique d’où nécessité d’un bilan d’hémostase dès le plus jeune âge chez des conductrices obligatoires et potentielles

• Si taux bas, informer des situations à risques, médicaments, liste des médicaments, test au Minirin si FVIII bas, établir une carte, comme pour un hémophile car elles sont hémophiles!

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Conclusions• Conseil génétique par personne habilitée

• Information à faire et à renouveler pour donner le statut exacte (retourner dans les dossiers d’hémophiles… sœurs, cousines..)

• Biologie moléculaire à la majorité (âge)

• En cas de grossesse,– prise en compte de la mère et de l’enfant

– prise en charge pluridisciplinaire et adaptée en fonction de la situation

– protocole écrit, clair, compréhensible et adaptépour l’équipe obstétricien/pédiatre à la naissance

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