prise en charge de l'enfant qui tousse ou qui a des difficultés ...

PRISE EN CHARGE DE L’ENFANT QUI TOUSSE OU QUI A

DES DIFFICULTÉS RESPIRATOIRES

Guide pour les pays à faibles revenus

Deuxième Édition

2005

Union Internationale Contre la Tuberculose et les Maladies Respiratoires

PRISE EN CHARGE DE L’ENFANT QUI TOUSSE OU QUI A

DES DIFFICULTÉS RESPIRATOIRES

Guide pour les pays à faibles revenus

Deuxième Édition 2005

Penny Enarson, Donald Enarson, Robert Gie

Union Internationale Contre la Tuberculose et les Maladies Respiratoires

68, boulevard Saint-Michel, 75006 Paris, France

Cette publication a été possible grâce au soutien du Ministère des Affaires étrangères en France.

Éditeur :Union Internationale Contre la Tuberculose et les Maladies Respiratoires (L’Union)68, boulevard Saint-Michel, 75006 Paris, France

Titre original : “Management of the child with cough or difficult breathing”Auteurs : Penny Enarson, Donald A. Enarson. Robert Gie

Traduction française financée par le Ministère français des Affaires étrangères

Traductrice : Nicole GuérinEdition : Arnaud Trébucq

© Union Internationale Contre la Tuberculoseet les Maladies Respiratoires (L’Union)

Version originale : mai 2005Traduction française : juin 2007

Tous droits réservés.

Cette publication ne peut être reproduite, en totalité ou en partie, sans la permission des auteurs etde l’éditeur.

ISBN 2-914365-30-6

II

Enarson, Penny:Prise en charge de l’enfant qui tousse ou qui a des difficultés respiratoires/Penny Enarson ;Donald A. Enarson ; Robert GieUnion Internationale Contre la Tuberculose et les Maladies Respiratoires

ISBN 2-914365-30-6NE: Enarson Donald A ; Gie, Robert.

Un problème prioritaire pour les enfants est de maintenir leurs poumons enbon état et les guérir au besoin. Les maladies pulmonaires sont parmi lesplus meurtrières chez les enfants âgés de moins de 5 ans et elles sont l’unedes raisons les plus fréquentes d’avoir recours aux services de santé.

Les infections respiratoires aiguës (IRA) sont le défi le plus fréquent à lasanté des poumons et sont un énorme problème, quelle que soit la façondont on le mesure. Ces IRA touchent en priorité les jeunes enfants et lespersonnes âgées ; elles sont parmi les plus fréquentes causes de décès parmaladies respiratoires à l’échelle mondiale ; elles sont l’une des premièrescauses de décès chez le jeune enfant, au point que le taux de mortalité glo-bal des jeunes enfants est un bon indicateur de l’importance du problèmedes infections respiratoires aiguës dans une communauté.

Malgré ces faits, la majorité des IRA graves peut être guérie ; certaines sontmême évitables. Des outils et des méthodes sont disponibles pour réduirecet énorme problème, et cependant il reste encore non résolu. C’est surtoutparce que les personnes atteintes sont les plus vulnérables et disposent lemoins d’un accès aux soins de santé modernes. Ce sont les petits enfantshabitant les communautés les plus pauvres qui, le plus souvent, souffrent etmeurent de ces maladies. De plus, la possibilité d’atteindre ces personnesvulnérables est un défi rarement surmonté. L’Union internationale contre latuberculose et les maladies respiratoires (L’Union) a réussi à affronter avecsuccès de tels défis dans le domaine de la prise en charge de la tuberculose.Le mandat de cette organisation non-gouvernementale est de se concentrersur les importants défis à la santé des poumons au niveau mondial ; évidem-ment, les IRA en font partie.

Les IRA se voient si souvent qu’elles sont considérées comme un despoints-clés dont les services de santé doivent s’occuper. Par conséquent,s’attaquer à ce problème doit faire partie des activités essentielles des ser-vices de santé à tous les niveaux, et tous les personnels de santé doiventconnaître leurs causes, leur prévention et leur prise en charge. D’où lanécessité d’un guide qui décrive, dans un langage simple adapté au person-

III

PRÉFACE

nel de santé de tous les niveaux, les éléments-clés de la prise en charge, dessoins et de la prévention des IRA, en particulier chez les nourrissons et lesjeunes enfants.

Le guide se concentre sur la pneumonie (la forme la plus grave d’IRA) chezles enfants (le groupe le plus vulnérable). Il comprend l’approche techniquede la prise en charge de la pneumonie chez l’enfant, mise au point magis-tralement par l’Organisation Mondiale de la Santé, et propose un systèmede prise en charge (comprenant les systèmes d’information, d’approvision-nement et d’évaluation) basé sur l’expérience de l’Union en matière detuberculose dans les pays à faibles revenus.

Il traite également de la prise en charge de l’asthme et de la tuberculosechez l’enfant, maladies qui sont négligées alors que le poids énorme desmaladies aiguës est systématiquement pris en charge.

Le guide est aussi simple que possible (il existe beaucoup de matériel com-plémentaire en référence) et il fournit l’information nécessaire pour abor-der le problème de la pneumonie au niveau de base des services de santé.Grâce à lui, l’UNION espère aider tous ceux qui sont chargés de s’occuperde cet énorme problème à acquérir des aptitudes et connaissances pourgagner la bataille contre la plus redoutable des menaces contre la santé etla survie des enfants du monde.

Remerciements

Les personnes suivantes sont chaleureusement remerciées pour leurcontribution à l’élaboration de ce guide :

– Dr Antonio Pio, Argentine et Dr Steve Graham, Malawi.

– Dr Zeba Rasmussen, Pakistan et Dr Nagwa Khallaf, Égypte sontchaleureusement remerciés pour leur revue critique du manuscrit.

IV

Préface . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . IIIRemerciements . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . IVDéfinition des termes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XIII

I. Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11. Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12. Le public-cible . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53. Le but du guide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74. Les objectifs du guide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

II. Qu’est-ce que l’IRA chez les enfants? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91. Définitions opérationnelles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92. Facteurs associés à la pneumonie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

2.1 Caractéristiques de l’environnement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102.2 Aspects liés à l’enfant (à l’hôte) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

III. Logique de prise en charge des cas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131. Les éléments de la prise en charge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

1.1 Prise en charge standardisée des cas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131.2 Vaccination . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141.3 Modification des facteurs de risque . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

2. Identification de la pneumonie par les signes cliniques et les symptômes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

3. Pourquoi d’autres signes cliniques ne sont-ils pas utilisés pour le diagnostic de pneumonie? . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

IV. Évaluation : Comment examiner un enfant qui tousse ou a des difficultés respiratoires? . . . . . . . . . . . 181. Histoire de la maladie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

1.1 Quel âge a l’enfant ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191.2 Est-ce que l’enfant tousse? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191.3 Est-ce que l’enfant a de la fièvre? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191.4 Est-ce que l’enfant s’alimente normalement? . . . . . . . . . . . . 201.5 Est-ce que l’enfant a eu des convulsions? . . . . . . . . . . . . . . . . 20

V

SOMMAIRE

2. L’examen physique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212.1 L’agent de santé doit observer et écouter l’enfant . . . . . . . 212.2 L’agent de santé peut maintenant toucher l’enfant . . . . . . . 252.3 Auscultation au stéthoscope . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

V Prise en charge de la pneumonie chez l’enfant âgé de 2 à 59 mois . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291. Soins pour le patient hospitalisé pour pneumonie . . . . . . . . . . . . . . 29

1.1 Pneumonie très grave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321.1.1 Diagnostic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321.1.2 Traitement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331.1.3 Oxygénothérapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351.1.4 Soins de soutien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351.1.5 Monitoring . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 361.1.6 Complications . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36

1.2 Pneumonie grave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 391.2.1 Diagnostic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 391.2.2 Traitement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 391.2.3 Oxygénothérapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 411.2.4 Soins de soutien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 411.2.5 Monitoring . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 421.2.6 Complications . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42

1.3 Si l’hospitalisation d’un enfant ayant une pneumonie très grave ou grave est refusée . . . . . . . . . . . 42

1.4 Sortie et suivi ultérieur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 431.4.1 Fixer la date de sortie de l’hôpital . . . . . . . . . . . . . . . . 441.4.2 Communication avec la personne

qui s’occupe de l’enfant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 451.4.3 Donner les soins du suivi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46

2. Traitement ambulatoire de la pneumonie non-grave . . . . . . . . . . . 472.1 Diagnostic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 472.2 Traitement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 472.3 Suivi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

3. Pneumonie dans des circonstances spéciales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 503.1 Rougeole . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 503.2 Malnutrition grave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

4. Toux ou rhume . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 514.1 Diagnostic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52

VI

4.2 Traitement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 524.2.1 Traitement de la respiration sifflante

associée à la toux ou au rhume . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 524.3 Suivi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53

Vl. Prise en charge de la pneumonie chez le nourrisson âgé de 0 à 8 semaines . . . . . . . . . . . . . . . . . 541. Traitement du patient hospitalisé pour pneumonie . . . . . . . . . . . . . 55

1.1 Pneumonie ou maladie très grave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 581.1.1 Diagnostic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 581.1.2 Traitement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 591.1.3 Oxygénothérapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62

1.2 Circonstances favorisant les complications . . . . . . . . . . . . . . . 621.2.1 Hypoglycémie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 621.2.2 Hypothermie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62

1.3 Soins généraux de soutien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 631.3.1 Environnement thermique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 631.3.2 Fièvre élevée . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 641.3.3 Gestion des apports liquides et nutritionnels . . . . 64

1.4 Monitoring . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 641.5 Sortie et suivi ultérieur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65

2. Toux ou rhume . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65

Vll. Prise en charge de l’asthme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 661. Diagnostic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66

1.1 Mesure du débit expiratoire de pointe (DEP) . . . . . . . . . . . . . 661.2 Examen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67

2. Prise en charge de la crise d’asthme aiguë . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 682.1 Oxygène . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 682.2 Bronchodilatateur à action rapide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 682.3 Stéroïdes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 702.4 Aminophylline . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 702.5 Antibiotiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 712.6 Soins de soutien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 712.7 Monitoring . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 712.8 Complications . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72

3. Prise en charge de l’asthme chronique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 723.1 Objectifs du traitement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 723.2 Prise en charge de l’enfant ayant de l’asthme . . . . . . . . . . . . 73

VII

3.3 Faire le diagnostic d’asthme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 733.4 Influencer l’environnement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 733.5 Évaluer la gravité de l’asthme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 743.6 Décider des médicaments à utiliser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 753.7 Choisir le dispositif d’administration correct . . . . . . . . . . . . . 773.8 Suivre les soins de l’enfant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 783.9 Optimiser le traitement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 783.10 Éduquer la personne qui s’occupe de l’enfant . . . . . . . . . . . . 78

4. Autres situations dans lesquelles les symptômes sont similaires 794.1 Bronchiolite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 794.2 Autres causes de respiration sifflante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81

VIII. La prise en charge de la tuberculose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 821. Quels sont les stades évolutifs de la tuberculose? . . . . . . . . . . . . . 83

1.1 Comment les enfants sont-ils infectés? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 831.2 Comment savons-nous qu’un enfant est infecté? . . . . . . . . 831.3 Un enfant peut-il être infecté par un adulte

à expectoration négative? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 841.4 Un enfant peut-il infecter d’autres enfants ou adultes? . . . . 841.5 Un enfant peut-il être infecté par une tuberculose

résistante aux médicaments? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 841.6 Que faire après qu’un enfant a été exposé

à un cas hautement contagieux? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 841.7 Qu’arrive-t-il aux enfants ayant une infection tuberculeuse? . 84

2. Qu’est-ce que la tuberculose? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 852.1 Quel type de maladie l’enfant développe-t-il ? . . . . . . . . . . . 852.2 Quand faut-il suspecter la tuberculose chez un enfant? . . 862.3 Quelle est la définition du contact ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86

3. Quels sont les symptômes les plus fréquents de la tuberculose chez l’enfant ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 863.1 Devant quels signes physiques faut-il rechercher la tuberculose? 86

4. Quelles investigations doit-on mener? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 874.1 Pourquoi un test cutané à la tuberculine

est-il plus utile chez l’enfant que chez l’adulte ? . . . . . . . . . 874.2 Un enfant qui a un test cutané à la tuberculine négatif

peut-il avoir la tuberculose? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 884.3 Que faire si le test cutané à la tuberculine

n’est pas disponible? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88

VIII

4.4 La radiologie est-elle utile ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 884.5 L’examen de l’expectoration est-il utile ? . . . . . . . . . . . . . . . . . 894.6 Y a-t-il d’autres échantillons à recueillir

pour le frottis et la culture pour confirmer la tuberculose chez l’enfant ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89

5. Comment diagnostiquer la tuberculose chez l’enfant ? . . . . . . . . 895.1 Que faire si la radiographie pulmonaire

n’est pas disponible? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 905.2 Quels sont les signes d’alarme chez un enfant ayant

une suspicion ou un diagnostic de tuberculose? . . . . . . . . . 905.3 Comment l’infection par le VIH affecte-t-elle

le diagnostic de tuberculose? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 905.4 Quand suspecte-t-on une tuberculose résistante

aux antibiotiques chez un enfant ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 916. Traitement de la tuberculose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91

6.1 Les enfants sont-ils traités différemment des adultes ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91

6.2 Faut-il toujours 4 médicaments pour traiter les enfants ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92

6.3 Que considère-t-on comme une maladie grave? . . . . . . . . . 926.4 Comment sont calculées les doses à administrer

chez l’enfant ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 926.5 L’éthambutol peut-il être utilisé chez l’enfant ? . . . . . . . . . . 936.6 Quels protocoles de traitement sont-ils recommandés

chez l’enfant ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 936.7 Comment les enfants sont-ils suivis ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 946.8 Quels sont les résultats des traitements

de la tuberculose chez l’enfant ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 946.9 Les enfants infectés par le VIH

sont-ils traités différemment? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 946.10 Y a-t-il place pour un traitement d’épreuve? . . . . . . . . . . . . . 956.11 Comment sont pris en charge les enfants

qui ont une rechute ou un échec de traitement? . . . . . . . . . . 956.12 Comment prendre en charge une suspicion

de tuberculose résistante aux médicaments? . . . . . . . . . . . . . 957. Traitement préventif . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95

7.1 Quels enfants doivent-ils recevoir un traitement préventif ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95

IX

7.2 Comment donner un traitement préventif ? . . . . . . . . . . . . . . . 957.3 Comment prendre en charge un nourrisson

né de mère tuberculeuse? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 957.4 Que faire si une mère qui allaite son enfant

développe une tuberculose? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 968. Protection vis-à-vis de la tuberculose d’un enfant

dans la communauté . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 968.1 Comment protéger les enfants ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 968.2 Les enfants doivent-ils recevoir le BCG? . . . . . . . . . . . . . . . . . 97

9. Mesures de santé publique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9710. Niveau de soins . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97

10.1 Qu’est-ce qui doit être disponible au premier niveau de référence des soins? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97

10.2 Qu’est-ce qui doit être disponible au niveau le plus élevé des soins? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98

11. Suivi/monitoring et rapports . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9811.1 Comment les enfants doivent-ils être enregistrés

sur le registre de tuberculose? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9811.2 Quels résultats de traitement doivent-ils

être enregistrés pour les enfants ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9911.3 Pour quelles tranches d’âge la cohorte doit-elle

être analysée? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100

IX La délivrance des soins . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1011. Structure des services pour les IRA

et autres maladies pulmonaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1011.1 Cibles ou objectifs opérationnels . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101

2. Prise en charge par les services . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1022.1 Au niveau de l’unité de base . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1022.2 Au niveau régional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1032.3 Au niveau national . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104

3. Évaluation des services . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1053.1 Indicateurs pour l’évaluation des patients hospitalisés . 1053.2 Évaluation des consultants externes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1063.3 Système d’information . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1063.4 Documentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106

3.4.1 Enregistrement des cas de pneumonie admis à l’hôpital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107

X

3.4.1.1 Formulaire d’enregistrement des patients hospitalisés . . . . . . . . . . . . . . . . 107

3.4.1.2 Registre des patients hospitalisés pour pneumonie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111

3.4.2 Enregistrement des activités IRA au premierniveau, au niveau de l’hôpital et de la région . . 1123.4.2.1 Rapport mensuel des cas de pneumonie 1133.4.2.2 Rapport mensuel des résultats

du traitement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117

X Gestion des produits . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1231. Gestion des fournitures . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123

1.1 Commande des médicaments . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1241.1.1 Gestion de l’approvisionnement

en médicaments . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1241.2 Autres produits . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126

Annexes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127

Tableau 1 Traitement antibiotique des pneumonies très graves Enfant âgé de 2 à 59 mois . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34

Tableau 2 Traitement antibiotique des pneumonies graves Enfant âgé de 2 à 59 mois . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

Tableau 3 Traitement antibiotique des pneumonies graves Enfant âgé de 2 à 59 mois (suite) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

Tableau 4 Traitement antibiotique des pneumonies Enfant âgé de 2 à 59 mois . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48

Tableau 5 Traitement antibiotique des pneumonies/maladies graves et très gravesNourrisson âgé de 0 à 8 semaines. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60

Tableau 6 Traitement antibiotique oral des pneumonies/maladies graves et très graves Nourrisson âgé de 0 à 8 semaines. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61

XI

TABLEAUX

1. Diagnostic et traitement des enfants qui toussent ou ont des difficultés respiratoires :Enfants âgés de 2 à 59 mois . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

2. Diagnostic et traitement des enfants qui toussent ou ont des difficultés respiratoires :Nourrissons âgés de 0 à 8 semaines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56

Figure 1 Diagnostic et traitement des enfants qui toussent ou ont des difficultés respiratoires :Enfants âgés de 2 à 59 mois . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

Figure 2 Diagnostic et traitement des enfants qui toussent ou ont des difficultés respiratoires :Nourrissons âgés de 0 à 8 semaines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57

XII

ENCADRÉS

FIGURES

Définitions des termes1

Abcès de la gorge une infection de la gorge qui évolue vers unecollection de pus.

Adrénaline un bronchodilatateur injecté par voie sous-cutanéepour lever le bronchospasme (aussi appeléépinéphrine).

Aérosol un dispositif pour mettre un liquide en suspension,vapeur ou spray.

Aérosol doseur un flacon pressurisé de salbutamol avec valve doseusepour inhalation

Aigu événement nouveau. Toux aiguë : dure depuis moinsde 21 jours. Infection aiguë de l’oreille : dure depuismoins de 15 jours.

Angine à infection de la gorge causée par une bactérie, lestreptocoques streptocoque

Antibiotiques médicaments qui tuent les bactéries ou stoppent leurdéveloppement. Ils ne tuent pas les virus (on dit aussiantimicrobiens).

Antipaludéens médicaments qui tuent les parasites du paludisme (ou malaria).

Asthme un état marqué par des crises répétées de respirationsifflante, au cours desquelles les voies respiratoires serétrécissent à cause d’un bronchospasme – musclescontractés autour des voies respiratoires (appelé aussibronchites sifflantes, bien que ce terme doive être évité).

Bactérie un microorganisme ou germe qui est tué par lesantibiotiques.

Battements des élargissement des ailes du nez quand l’enfant inspire.ailes du nez C’est un signe de pneumonie très grave.

Bronches les conduits d’air importants dans les poumons.

Bronchioles les petits conduits d’air dans les poumons.

XIII

1 Texte adapté de World Health Organization. Outpatient management of young children with ARI:A four-day course and participant’s manual. WHO/CDR/95.9. Geneva, Switzerland: WHO, 1995.

Bronchiolite une infection virale des bronchioles des poumons quiprovoque leur gonflement et leur rétrécissement etdont résulte une respiration sifflante. Elle peut tuer lesnourrissons par hypoxie ou en raison de la survenued’une pneumonie.

Bronchite une infection des bronches, généralement due à desvirus chez le nourrisson.

Bronchodilatateur médicament qui favorise l’ouverture des conduitsaériens quand la respiration sifflante est due à la contrac-tion des muscles entourant les voies respiratoires.

Bronchospasme une contraction (spasme) des muscles entourant lesvoies respiratoires, qui les rétrécisse et provoque larespiration sifflante.

Convulsions une perte de conscience soudaine, accompagnée demouvements incontrôlés, désordonnés. Elles peuventêtre causées par une fièvre élevée, une méningite, unehypoxie, un paludisme cérébral, une épilepsie etautres.

Coqueluche une infection respiratoire causée par le bacille coque-lucheux. Un enfant tousse plusieurs fois sans repren-dre sa respiration. Quand il reprend sa respiration,il fait un bruit appelé « chant du coq ». Les enfantsvomissent souvent pendant les accès de toux. La coqueluche est une maladie évitable parvaccination.

Corps étranger un objet qui n’est pas normalement à l’endroit où il aété trouvé. Par exemple, un haricot qu’un enfant ainhalé trouvé dans ses voies aériennes.

Croup Rétrécissement du larynx, de la trachée ou de l’épi-glotte qui empêche l’air d’entrer dans les poumons. Ilpeut être causé par une infection bactérienne ou virale.

Cyanose coloration cutanée bleue, violette, ou grise due àl’hypoxie.

Déshydratation perte corporelle d’une grande quantité d’eau et de sel.

Détresse Gène intense liée au fait de n’avoir pas assez d’airrespiratoire dans les poumons.

XIV

Diphtérie une infection aiguë, bactérienne, contagieuse, caracté-risée par des membranes grises et adhérentes dans lagorge. Ceci peut provoquer la mort par obstructionlaryngée ou par complications cardio-vasculaires liéesà la toxine. C’est une maladie évitable par vaccination.

Enfance période avant l’âge de 5 ans ; c’est-à-dire quandl’enfant est âgé de 0 à 59 mois.

Épiglotte la structure cartilagineuse en forme de couverclerecouvrant l’entrée du larynx et servant à empêcher lesaliments d’entrer dans le larynx et la trachée lorsqu’onavale.

Épiglottite infection bactérienne de l’épiglotte, responsable decroup grave.

Fréquence nombre de respirations par minute.respiratoire

Grognement bruit de courte durée qu’un enfant fait entendre au débutde l’expiration. C’est un signe de pneumonie grave.

Hypothermie température corporelle basse (inférieure à 35,5°C ou 96°F).

Hypoxie manque d’oxygène dans le corps.

Infection écoulement de l’oreille depuis plus de 14 jours (aussi chronique de appelée otite moyenne chronique).l’oreille

Infection une infection aiguë de l’oreille, du nez, de la gorge,

respiratoire de la trachée, des bronches, des bronchioles ou desaiguë poumons.

Infection aiguë infection aiguë de l’épiglotte, du larynx, de la trachée,respiratoire des bronches, bronchioles ou des poumons.basse (IRAB)

Infection aiguë infection aiguë du nez, du pharynx (gorge), de l’oreille respiratoire moyenne.haute (IRAH)

Jaunisse un signe d’une maladie où certaines parties du corpsdeviennent jaunes, comme les yeux.

Jeune nourrisson un enfant âgé de 0 à 8 semaines.

XV

Kwashiorkor une forme de malnutrition grave qui résulte d’un man-que de protéines. Un enfant anémié peut avoir un foiehypertrophié, un œdème généralisé du corps et descheveux fins et clairsemés.

Laryngite infection du larynx qui cause un enrouement ou uncroup.

Larynx la partie des voies aériennes située entre l’épiglotte etla trachée. On l’appelle aussi la boîte vocale.

Marasme la forme la plus fréquente de la malnutrition graveavec une disparition de la graisse et des muscles aupoint que l’enfant paraît n’avoir plus que « la peau surles os ».

Mastoïdite infection de la mastoïde (os situé derrière l’oreille).

Mèche une longue pointe de gaze absorbante roulée pourassécher une oreille qui coule.

Minuteur un dispositif simple qui permet la mesure corrected’un intervalle de temps.

Morbidité maladie.

Mortalité mort, décès.

Nourrisson un enfant âgé de moins d’un an (0 à 11 mois). Un jeunenourrisson est âgé de moins de 2 mois (0 à 8 semaines).

Otite moyenne infection de l’oreille moyenne, l’espace situé enarrière du tympan.

Parentéral médicament administré non pas par la bouche,mais par injection sous la peau (sous-cutanée), dans la veine (intraveineuse) ou dans le muscle (intramusculaire).

Pharyngite une infection de la gorge.

Pharynx gorge.

Pneumonie une infection aiguë des poumons. Le classement estfonction de la gravité des signes cliniques.

Chez l’enfant âgé de 2 mois à 5 ansPneumonie très grave : toux ou difficultésrespiratoires avec tirage sous-costal et un ouplusieurs signes d’alarme.

XVI

Pneumonie grave : toux ou difficultés respira-toires avec tirage sous-costal.Pneumonie : toux ou difficultés respiratoiresavec respiration rapide mais sans tirage sous-costal.

Chez le nourrisson âgé de 0 à 8 semainesPneumonie grave : toux ou difficultés respira-toires avec respiration rapide ET/OU tiragesous-costal.Pneumonie très grave / Maladie très grave :toux ou difficultés respiratoires avec respirationrapide ET/OU tirage sous-costal important plus un des signes cliniques suivants qui peuventsignifier une pneumonie très grave ou maladie très grave :– Arrête de s’alimenter normalement– Convulsions– Anormalement endormi ou difficile à réveiller– Stridor chez un enfant calme– Respiration sifflante– Fièvre ou température corporelle basse– Détresse respiratoire grave– Grognement– Balancement de la tête– Cyanose centrale

Respiration – un enfant âgé de 12 mois à 59 mois qui respire 40 foisrapide par minute ou plus a une respiration rapide.

– un enfant âgé de 2 mois à 12 mois qui respire 50 foispar minute ou plus a une respiration rapide.

– un nourrisson âgé de 0 à 8 semaines qui respire 60 fois par minute ou plus a une respiration rapide.

Rétro-information information fournie par des personnes extérieures sur la façon dont une personne fait quelque chose. Par exemple, un responsable donne une rétro-informa-tion quand il informe son équipe sur le travail qu’elle effectue bien, ou lorsqu’il suggère desaméliorations.

XVII

Rhume une infection virale aiguë des voies respiratoires supé-rieures (aussi appelée rhume banal ou commun).

Rougeole une infection virale aiguë avec de la fièvre, une éruptioncutanée caractéristique et une conjonctivite. Elle peutprovoquer une stomatite qui gène l’alimentation.Pneumonie et diarrhée sont des complications commu-nes. La rougeole est une maladie évitable par vaccination.

Septicémie l’état qui résulte de l’invasion de la circulation san-guine par des bactéries ou leurs toxines.

Respiration un bruit doux, musical, lorsque l’enfant expire. Il peutsifflante être causé par un gonflement ou un rétrécissement des

petits conduits respiratoires des poumons ou par lacontraction des muscles lisses qui entourent les voiesrespiratoires dans le poumon.

Stérile exempt d’organismes vivants, y compris les virus et lesbactéries.

Stomatite inflammation de la bouche.

Stridor un bruit rude quand l’enfant inspire. Il existe quandexiste un rétrécissement du larynx, de la trachée, ou del’épiglotte. Le stridor peut être dû au croup ou à uncorps étranger.

Tirage quand la partie inférieure du thorax – partie inférieuresous-costal des côtes et du sternum, se déprime quand l’enfant ins-

pire. C’est un signe de gravité dans une pneumonie,une respiration sifflante ou un croup.

Toux chronique toux qui dure depuis plus de 21 jours.

Trachée un conduit qui amène l’air depuis le larynx jusqu’auxbronches.

Tuberculose une maladie infectieuse chronique causée par unemycobactérie et qui peut provoquer une toux chroni-que. Elle atteint le plus souvent les poumons, maispeut provoquer de la fièvre, une perte de poids, et uneinfection des ganglions (aussi connue comme TB).

Virus un élément du groupe d’agents infectieux ou germesminuscules qui ne peuvent pas être tués par lesantibiotiques.

XVIII

1. Introduction

La toux et/ou les difficultés respiratoires sont des problèmes fréquents chezles enfants âgés de moins de 5 ans. Les causes peuvent varier d’une mala-die qui guérit spontanément, comme le rhume, à des maladies potentielle-ment mortelles comme une pneumonie grave ou la tuberculose. Les infec-tions respiratoires aiguës (IRA) sont une des causes de décès les plusimportantes chez les jeunes enfants dans les pays en développement. Selonles plus récentes estimations de l’OMS, dans le monde, les IRA sont à ellesseules responsables de 18,1% des décès chez l’enfant.2 Le pourcentaged’enfants qui meurent de pneumonie varie de 15 à 26% selon la région dumonde et les taux de mortalité des enfants de moins de 5 ans. La majeurepartie de ces décès est due aux pneumonies (y compris les pneumonies néo-natales), soit en tant que cause principale, soit résultant d’infections quicompliquent la rougeole, la coqueluche ou le SIDA. Les autres facteursassociés à une importante mortalité par pneumonie sont le petit poids denaissance et la malnutrition grave.

Au cours des deux dernières décennies, l’augmentation des infections VIHpédiatriques a eu un impact important sur la morbidité et la mortalité del’enfant dans le monde. L’infection par le VIH est fréquente chez lesenfants dont la mère est infectée (transmission verticale du virus). À la fin2003, le nombre d’enfants vivant avec le VIH était estimé à 2,1 millionsdans le monde et atteignait 1,9 million en Afrique sub-saharienne.3 Aucours de l’évolution de leur maladie VIH, 90% des enfants vont développerune maladie respiratoire. Les enfants infectés par le VIH sont particulière-ment sensibles aux infections pulmonaires opportunistes qui constituentchez eux la cause majeure de morbidité/mortalité.4 On observe que la

1

2 World Health Organization. World Health Report 2003 – Shaping the Future. Geneva, Switzerland:World Health Organization, 2003.

3 UNAIDS. 2004 Report on the Global AIDS Epidemic. 4th Global Report. Geneva: UNAIDS, 2004.

4 Graham SM, Coulter JBS, Gilks CF. Pulmonary disease in HIV-infected African children.Int J Tuberc Lung Dis 2001; 5:12-23.

I. INTRODUCTION

fréquence de la tuberculose et des infections pulmonaires virales augmentechez les enfants infectés par le VIH. L’incidence mondiale de la tuberculosea augmenté au cours de la dernière décennie, et le nombre de cas chezl’enfant augmente rapidement. En 2000, on estimait qu’il y avait 8,3 mil-lions de nouveaux cas de TB dans le monde, dont 884.019 (10,7%) étaientdes enfants.

Le taux de mortalité chez les enfants dans la communauté est un indicateurvalable de la mortalité par IRA, parce que les IRA représentent une trèsgrande proportion de tous ces décès. Donc, en étudiant le taux de mortalitéinfantile (TMI), les chiffres de population et le nombre de décès dans lapopulation des moins de 5 ans, il est possible d’avoir une idée de la distri-bution des IRA par région et par pays. L’OMS a élaboré une liste de paysprioritaires, basée sur leur taux déclaré de mortalité infantile. Les payscibles sont ceux dont le taux de mortalité infantile est supérieur à 40 pourmille naissances vivantes. Approximativement 57% des enfants du mondevivent dans de tels pays, 27% vivent dans des pays dont le TMI est com-pris entre 20 et 40 pour mille, et 16% seulement vivent dans des pays dontle TMI est inférieur à 20 pour mille. Les taux de mortalité par IRA les plusélevés se rencontrent en Afrique, en particulier en Afrique sub-saharienne,suivi par l’Asie (sauf la Chine) et ensuite par la Méditerranée orientale,l’Amérique du sud, la Chine et le Pacifique occidental ; les taux sont beau-coup plus bas en Amérique du nord et en Europe.

Les IRA sont la cause d’une des maladies les plus fréquentes chez lesenfants de moins de 5 ans dans le monde, avec une moyenne de 4 à 9 épi-sodes par enfant chaque année. L’incidence élevée des IRA est reflétée parl’utilisation des soins des services de santé : les malades atteints d’IRAreprésentent jusqu’à 60 pour cent des consultations externes et entre 20 et 30 pour cent des hospitalisations dans les pays à faibles revenus.

Une grande proportion des IRA est due à des virus respiratoires, qui provo-quent des maladies bénignes, spontanément curables, pour lesquelles il n’ya pas de traitement. De nombreux enfants présentant ce type de maladiessont traités avec des médicaments contre la toux et le rhume donnés sansordonnance, qui sont sans utilité, sont potentiellement dangereux et sont ungaspillage pour les ressources financières. Par ailleurs, la majorité des casde pneumonie est causée par des infections bactériennes primaires ousecondaires, qui sont sensibles à un traitement court avec des antibiotiques

2

bon marché. Cependant, il existe une utilisation inappropriée considérabled’antibiotiques pour le traitement des IRA, alors qu’elles sont princi-palement dues à des infections virales ; ceci aboutit à augmenter la prévalence de la résistance aux médicaments et à un gaspillage desressources familiales.

Les micro-organismes fréquemment associés aux IRA comprennent lesvirus respiratoires, le virus rougeoleux, Bordetella pertussis, Streptococcuspneumoniae et Haemophilus influenzae. Pendant les années 1970 et ledébut des années 1980, des études menées dans les pays en développementont régulièrement montré que S. pneumoniae et H. influenzae étaient lesbactéries les plus fréquemment isolées dans les échantillons prélevés chezles enfants hospitalisés avec un diagnostic de pneumonie - 55% des cas nontraités de pneumonies acquises dans la communauté. Bien que les pneumo-nies à Pneumocystis jiroveci (auparavant Pneumocystis carinii) et les pneu-monies lymphoïdes interstitielles soient souvent observées chez les enfantsVIH positifs, les pneumonies bactériennes sont beaucoup plus fréquentesque ces infections opportunistes.

L’approche idéale pour le diagnostic de pneumonie serait d’identifier lemicro-organisme responsable de chacun des cas, afin que le traitementapproprié puisse lui être prescrit. On ne peut prouver la cause bactérienned’une pneumonie chez l’enfant que par aspiration pulmonaire (ou duliquide pleural) ou hémoculture. Les hémocultures ne sont positives quechez un petit nombre d’enfants, même en cas de pneumonie grave et leprélèvement d’échantillons d’aspirations pulmonaires ou pleurales n’estpas réalisable en routine dans la plupart des situations. Les résultats desexamens cliniques ou radiologiques ne sont pas fiables pour déterminer lacause des pneumonies de l’enfant. Les autres informations comme le nom-bre de leucocytes et l’importance ou l’évolution de la fièvre ne sont pas nonplus adaptées pour identifier la cause des pneumonies chez l’enfant.

En face d’enfants se présentant avec une toux ou des difficultés respiratoi-res dans des hôpitaux ayant des moyens de diagnostic limités, les agents desanté doivent être capables d’identifier de façon fiable les enfants qui ontune maladie respiratoire grave, en particulier une pneumonie menaçant leurvie. La prise en charge standardisée des cas a été développée pour identi-fier de façon fiable la pneumonie et classer sa gravité chez l’enfant grâce àun nombre limité de signes cliniques. Elle s’assure que ceux qui ont besoin

3

d’antibiotiques vont recevoir l’antibiotique approprié à la dose appropriée.Dans les pays à faibles revenus, et en particulier dans ceux dont le taux demortalité infantile (TMI) est élevé, la moitié des cas de pneumonie chezl’enfant se présentant au centre de santé peut être d’origine bactérienne.Des signes cliniques simples, sans radiographie pulmonaire ni examens delaboratoire, sont efficaces pour permettre le diagnostic de pratiquementtous ces cas de pneumonies. Les enfants atteints peuvent être traités effica-cement en utilisant un ensemble de traitements standardisés, basés sur lagravité de la pneumonie déterminée par ces simples signes cliniques.

La réduction du taux de mortalité dûe aux IRA, en particulier chez lesenfants s’articule, selon l’OMS, avec un programme stratégique compor-tant trois volets : la prise en charge des cas, la vaccination et la modifica-tion des facteurs de risque. La division Santé et Développement de l’enfantet de l’adolescent de l’OMS a la responsabilité de la stratégie de la prise encharge standardisée des cas, y compris la prise en charge des infections res-piratoires aiguës, en particulier des pneumonies, tandis que le ProgrammeElargi de Vaccinations (PEV) est responsable des vaccinations y compriscelles qui visent à prévenir les infections respiratoires aiguës en particulierla rougeole, la coqueluche et la diphtérie. Le programme des IRA soutientles efforts faits par d’autres programmes, comme la Nutrition, la Santé dela mère et de l’enfant, la Santé environnementale et l’Arrêt du tabac dans lecadre de la prévention des facteurs de risque de pneumonie.

L’OMS a lancé un programme mondial IRA en 1982 pour promouvoir ladétection précoce des IRA, en particulier de la pneumonie, et leur traite-ment dans la communauté. Les études scientifiques menées à la suite ontmontré qu’une réduction de la mortalité par IRA d’approximativement50 % pouvait être obtenue en utilisant la prise en charge standardisée descas. Les buts spécifiques du programme IRA sont de :

1. réduire la mortalité due à la pneumonie chez les enfants âgés demoins de cinq ans ;

2. réduire l’utilisation inappropriée des médicaments pour le traite-ment des IRA;

3. réduire les complications des infections respiratoires aiguës hautes.

Plus tard, dans les années 1990, l’OMS a promu l’intégration duProgramme IRA au Programme de contrôle des maladies diarrhéiques pouren faire un seul : le programme de Prise en Charge Intégrée des Maladies

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de l’Enfance (PCIME) ; il comprend les maladies et les situations qui sontles causes les plus fréquentes de mortalité chez l’enfant dans les pays àfaibles revenus.

Les directives PCIME pour les soins aux enfants malades dans les servicesde consultations externes sont intégrées dans un algorithme unique, sur labase d’une prise en charge des cas selon une approche par syndrome.

Une telle intégration dans un algorithme unique n’est pas réalisable pour lessoins des patients hospitalisés dans un hôpital du premier niveau de réfé-rence (district), où une prise en charge des cas spécifiques par maladie doitêtre réalisée et où il est possible d’inclure, lorsque c’est nécessaire, l’utilisa-tion d’un stéthoscope, de la radiologie et des examens de laboratoire.

2. Le public – cible

Ce Guide se penche sur la nécessité de soins de grande qualité pour lesenfants admis dans les hôpitaux de premier niveau pour des maladiespulmonaires graves, en particulier des pneumonies.

Le Guide est destiné à décrire la meilleure conduite à tenir pour le malade« habituel ». Il ne vise pas à fournir un document pour le spécialiste ou pourun patient « exceptionnel » entre les mains de cliniciens expérimentés. Pourcela, de nombreux livres spécialisés sont disponibles. Une prise en charge parapproche standardisée est décrite pour assurer des soins de bonne qualité à lamajorité des patients. D’autres approches pour le diagnostic ou les méthodesde traitement peuvent être également efficaces (ou plus appropriées pour uneminorité de patients). Celles-ci ne sont pas décrites dans ce livre, car le butest de décrire la meilleure conduite à tenir pour la majorité des patients (le cas« habituel ») soignés par le personnel de santé de premier niveau.

Les cas « exceptionnels » doivent être référés à un spécialiste ou à unpraticien expérimenté, qui connaît bien les livres spécialisés. Le fait quecertaines approches pour le diagnostic ne soient pas décrites dans ce livren’implique aucun jugement quant à leur qualité ou leurs indications.

Le Guide est destiné spécifiquement au responsable chargé des activités IRAet de la PCIME au niveau de l’unité de base de prise en charge (le Coordinateur PCIME). Pour ce document, le terme « unité de base deprise en charge » est le niveau de service de santé, desservant une population

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de 50 000 à 150 000 habitants, et comprenant habituellement un hôpital deréférence de premier niveau. Le Guide est préparé pour le personnel desanté au premier niveau de référence dans le système de santé, qui peutinclure des médecins, des assistants médicaux, des infirmiers seniors quiprennent en charge les cas de toux ou de difficultés respiratoires chez les enfants âgés de moins de 5 ans, admis dans les gardes de pédiatrie de l’hôpital de référence de premier niveau (district) dans les pays en développement.

La prise en charge de bonne qualité des cas hospitalisés de pneumoniesgraves ou de pneumonies/maladies très graves des jeunes nourrissonsdoit remplir des conditions minimales, qui sont :

1. La capacité d’effectuer certains tests de laboratoire essentiels tels que• frottis sanguins pour la recherche des parasites du paludisme,• estimations de l’hémoglobine et l’hématocrite,• glycémie,• groupe sanguin et cross match,• examen microscopique de base du liquide céphalorachidien (LCR)

et des urines,• examen microscopique pour le diagnostic de tuberculose

2. La disponibilité de médicaments essentiels pour le traitement desenfants gravement malades.

Les raisons du choix de l’unité de gestion de base comme « pierre angulaire »du service pour la prise en charge sont les suivantes :

– c’est l’unité la plus périphérique du système de santé qui soit structuréeet administrée ;

– c’est le niveau de prise en charge des soins de santé où sont préparés lesplans et les budgets ;

– c’est le niveau où la mise en œuvre des programmes de soins de santé est coordonnée avec le gouvernement local et les autres secteurs ;

– il possède les structures sanitaires de référence de premier niveau pourvues de lits et il est capable de donner des soins aux maladeshospitalisés ;

– c’est le niveau le plus adapté auquel la planification peut êtrecoordonnée de bas en haut et de haut en bas.

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3. Le but du guide

Le propos de ce Guide est de fournir des orientations pratiques à l’intentiondes pays à faibles revenus pour le développement d’un schéma de prise encharge qui permette, sur l’ensemble du pays, de mettre en œuvre des servi-ces de santé pulmonaire de l’enfant de grande qualité dans le contexte del’approche PCIME; ce schéma est basé sur la stratégie de prise en chargestandardisée des cas de l’OMS et comprend le système d’information.

Ce Guide mettra un accent particulier sur la prise en charge des cas hospi-talisés de pneumonies graves ou très graves, puisque c’est la cause majeurede mortalité des enfants qui se présentent avec une toux ou des difficultésrespiratoires.

Sont intégrées dans ce guide les directives pour la prise en charge despatients externes ou hospitalisés préparées pas le département Santé etDéveloppement de l’enfant et de l’adolescent de l’OMS et par l’UNICEF.5,6

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5 World Health Organization. Outpatient management of young children with ARI: A four-day courseand participant’s manual. WHO/CDR/95.9. Geneva, Switzerland: WHO, 1995.

6 WHO/UNICEF Management of the child with a serious infection or severe malnutrition:Guidelines for care at the first-referral level in developing countries. WHO/FCH/CAH/001. Geneva,Switzerland: World Health Organization, 2000.

4. Les objectifs du guide

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4.1 Promouvoir la reconnaissance et la classification selon la gravité, des maladies respiratoires sévères chez l’enfant,en particulier de la pneumonie.

4.2 Préparer un plan de traitement en fonction de la gravité du cas.

4.3 Définir les fonctions des différents niveaux des services de santé dans la prise en charge de ces cas.

4.4 Identifier le matériel et les consommables essentiels à laprise en charge standardisée des cas.

4.5 Identifier les malades présentant une toux ou des difficultésrespiratoires qui doivent être traités pour autre chosequ’une pneumonie.

4.6 Proposer une base fonctionnelle pour les activités deplanification, formation, supervision et communication.

4.7 Proposer un système d’information qui renforcera la gestiondes fournitures et établira les bases pour le suivi et l’évalua-tion de l’efficacité et de l’efficience des services.

4.8 Commencer, en routine, le suivi et l’évaluation du pro-gramme pour en améliorer le management et permettred’effectuer les modifications nécessaires, en relation avec lescontraintes de la réalité du terrain.

1. Définitions opérationnelles

Jeune nourrisson : un jeune nourrisson est, pour le propos de ce livre, unnourrisson âgé de 0 à 8 semaines.

Enfant : le terme générique enfant signifie enfant âgé de moins de 59 mois ;un jeune nourrisson (âgé de 0 à 8 semaines) est une catégorie d’en-fants, de même que ceux âgés de 2 à 11 mois et ceux de 12 à 59 mois ;ces catégories seront spécifiées lorsque nécessaire dans le cadre de laprise en charge des cas.

Infection Respiratoire Aiguë (IRA) : Selon l’Organisation mondiale de laSanté (WHO, 1991),7 l’IRA est toute infection à début brutal, affectantles oreilles, le nez, la gorge, le larynx, la trachée, les bronches, lesbronchioles ou les poumons. Elle varie du rhume ordinaire aux infec-tions de l’oreille, maux de gorge, bronchites, bronchiolites et pneumo-nies. Les micro-organismes habituellement associés aux IRA com-prennent les virus respiratoires, le virus de la rougeole, Bordetellapertussis, Streptococcus pneumoniae et Haemophilus influenzae. Onestime que, dans les années 1990, la pneumonie a causé dans le monde70 % des décès liés aux IRA, la pneumonie liée à la rougeole 12 %, lacoqueluche 8 %, les IRA du SIDA 3,5 %, les complications des otitesmoyennes 1,5 % et les autres causes, principalement le croup et lesbronchiolites, 5 %.

L’OMS a développé un système de classification qui est basé sur la possi-bilité de différencier le degré de gravité de la maladie. Ce système declassification identifie trois groupes pour l’évaluation d’un enfant ayant uneIRA (Tableau suivant).

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7 WHO. Management of the young child with an acute respiratory infection. The WHO, ACTInternational, Atlanta, Georgia, USA, 1991.

II. QU’EST-CE QUE L’IRA CHEZ L’ENFANT?

Les enfants qui toussent ou ont des difficultés respiratoires identifiés commeayant une pneumonie sont classés selon le degré de gravité de leur maladiecomme suit : pneumonie très grave, pneumonie grave ou pneumonie.

2. Facteurs associés à la pneumonie

Alors que les micro-organismes sont la cause la plus fréquente de pneumo-nie chez l’enfant, plusieurs caractéristiques importantes de l’environnementde l’enfant (facteurs de risque) et de la constitution de l’enfant (facteursendogènes) ont été identifiées.

2.1 Caractéristiques de l’environnement qui augmentent le risque de contracter une pneumonie

2.1.1 Exposition à la pollution aérienne à l’intérieur de la maison, y compris la fumée de tabac

Dans de nombreux pays à faibles revenus, les moyens de cuisson et dechauffage utilisent habituellement des combustibles solides. La cuisine estsouvent faite à l’intérieur, dans des pièces peu ventilées, ce qui aboutit à destaux élevés de pollution liés à la fumée. La survenue de pneumonie aug-mente en relation directe avec le temps que l’enfant passe en étant exposéà ce type de pollution. Les nourrissons portés dans le dos de leur mère sontparticulièrement à risque pendant que leur mère fait cuire les repas.

Les enfants exposés à la fumée du tabac des personnes de leur entourage ontplus de risque de contracter une pneumonie, et plus les gens fument dans lamaison, plus il y a de risques pour que l’enfant contracte une pneumonie.

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Toux ou difficultésrespiratoires

Mal de gorge/angine Problème d’oreille

Pneumonie :– très grave– grave– non grave

Respiration sifflante

Toux ou rhume

Toux chronique (plus de 21 jours)

Angine à streptocoque

Abcès rétro pharyngienou amygdalien

Mastoïdite

Infection aiguë de l’oreille (otitemoyenne aiguë)

Infection chronique de l’oreille (otite

moyenne chronique)

2.1.2 Concentration humaine

Toute concentration d’individus favorise la possibilité d’infections respira-toires parce que le nombre de micro-organismes dans l’air que l’enfantrespire est bien plus important quand un grand nombre de personnes estrassemblé dans des espaces exigus.

2.1.3 Froid

Quand, dans la communauté où vit l’enfant, le climat a deux saisons(chaude ou froide, sèche ou humide), l’enfant a plus de risque de contrac-ter une pneumonie pendant la saison froide ou la saison humide. Quand unenfant a froid, son risque de contracter une pneumonie augmente.

2.2 Caractéristiques de la constitution de l’enfant (facteurs liés àl’hôte, variations endogènes) qui augmentent le risque de contrac-ter une pneumonie

2.2.1 Sexe

Il existe une légère différence de fréquence et de gravité des IRA affectantl’appareil respiratoire inférieur entre les filles et les garçons : les garçons, enparticulier les plus jeunes d’entre eux, présentent des IRA plus fréquentes etplus graves que les filles.

2.2.2 Âge

Les pneumonies surviennent plus fréquemment chez les nourrissons demoins d’un an et diminuent régulièrement avec l’âge pendant l’enfance.Les nourrissons ont plus de risque de mourir de pneumonie. Plus l’enfantest jeune, plus le risque que la pneumonie entraîne la mort est grand.

2.2.3 Petit poids de naissance

Les nouveau-nés dont le poids de naissance est inférieur à 2,5 kilogrammessont plus prédisposés aux infections et plus exposés à mourir de pneumo-nie au cours de leur première année de vie que les nouveau-nés de poids denaissance normal.

2.2.4 Allaitement maternel

Il existe une différence marquée de survenue de pneumonie entre lesenfants allaités au sein et ceux qui ne le sont pas. Non seulement la pneu-

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monie est plus fréquente, mais une proportion plus grande d’enfants vontmourir de cette maladie s’ils ne sont pas nourris au sein.

2.2.5 Malnutrition

Les enfants atteints de malnutrition profonde ou chronique ont jusqu’à 10fois plus de risques de contracter une pneumonie et d’en mourir que lesenfants bien nourris.

2.2.6 Déficits en micronutriments

Le rachitisme, causé par un déficit en vitamine D, est associé à une inci-dence élevée de pneumonie.

2.2.7 Infection par le VIH

Les enfants infectés par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH)sont beaucoup plus exposés au risque de contracter et mourir d’une pneu-monie en raison du déficit immunitaire causé par le VIH.

2.2.8 Infections antérieures

Les enfants ayant des antécédents d’exposition à, ou d’infection par,des virus respiratoires ont plus de risques de contracter une pneumoniebactérienne.

2.2.9 Faible couverture vaccinale

Les maladies infectieuses comme la rougeole et la coqueluche augmententaussi la survenue de pneumonie, et les décès dus à celle-ci. La pneumonieest plus fréquente lorsque l’enfant a eu peu de chances d’être vacciné contrela diphtérie, la coqueluche, le tétanos (DTC) et contre la rougeole. Dans cessituations, la fréquence de la pneumonie chez l’enfant peut être réduite de 10à 20 % grâce à l’administration de ces vaccins. Une réduction complémen-taire importante peut également être obtenue grâce au vaccin Haemophilusinfluenzae type b et au nouveau vaccin pneumococcique conjugué.

2.2.10 Maladies chroniques non-infectieuses

Les enfants ayant des anomalies congénitales ou des maladies débilitantescomme les paralysies cérébrales, le syndrome de Down, un reflux gastro-œsophagien grave ou une maladie cardiaque congénitale ont un risque élevéde pneumonies récidivantes.

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1. Les éléments de la prise en charge des cas

1.1 Prise en charge standardisée des cas

L’OMS plaide en faveur d’une prise en charge standardisée des cas d’IRAchez l’enfant dans les pays à faibles revenus selon la définition suivante :

1.1.1 Procédure de prise en charge des soins aux patients hospitalisés

La procédure de la prise en charge des soins aux hospitalisés comprendsuccessivement les étapes suivantes :– Évaluation générale de l’état de l’enfant ou du nourrisson– Antécédents/examen– Diagnostics différentiels– Traitement– Soins de soutien– Suivi de l’évolution de l’enfant– Conseils et sortie de l’hôpital

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III. LOGIQUE DE PRISE EN CHARGE DES CAS

8 Pio A. Programme planning. ARI News, Issue 19, April 1991:2.

Prise en charge des cas8

1. L’identification précoce dela pneumonie par le person-nel de santé, en se basant surles signes de respirationrapide et de tirage.

2. Le transfert rapide à l’hôpitalpour traitement par antibio-tiques injectables et autressoins intensifs pour les casgraves ou très graves.

3. Le traitement antibiotique àdomicile avec les médica-ments recommandés pourles cas de pneumonie qui nesont pas graves.

4. Le traitement de soutien àdomicile pour la grandemajorité des infections respi-ratoires aiguës qui ne deman-dent pas d’antibiotiques.

La prise en charge correcte des cas est la pierre angulaire des programmesde contrôle des infections respiratoires aiguës. La prise en charge comprend:

L’état de chaque enfant doit être évalué. Les antécédents et l’examen doi-vent comprendre à la fois les antécédents pédiatriques généraux et unerecherche spécifique des symptômes et des signes en fonction des problèmesque présente l’enfant. L’état nutritionnel de l’enfant doit être mesuré et lestatut vaccinal vérifié. Pour les enfants âgés de moins de 2 ans et les enfantsde poids très petit pour leur âge, leur capacité à s’alimenter doit être évaluée.

Ce Guide se concentre sur les antécédents et l’examen de l’enfant qui tousse ou a des difficultés respiratoires ; il traite aussi des examens delaboratoire appropriés qui sont nécessaires et obligatoires.

1.1.2 L’utilisation appropriée des antibiotiques

Dans les conditions de terrain des pays à faibles revenus, il est habituelle-ment impossible d’identifier les micro-organismes responsables ; le choixdes antibiotiques est basé sur la connaissance de ceux qui causent le plusfréquemment la pneumonie. Tous les enfants qui ont une pneumonie ou uneotite moyenne aiguë doivent recevoir des antibiotiques efficaces contreStreptococcus pneumoniae et Haemophilus influenzae. Des antibiotiquesbon marché et largement disponibles sont très efficaces pour le traitementde ces bactéries. Ces antibiotiques comprennent le cotrimoxazole etl’amoxycilline pour les patients ambulatoires et le chloramphénicol, lagentamicine, et la benzylpénicilline pour les patients hospitalisés.

1.1.3 Autres éléments des soins (soins de soutien)

À domicile, les soins de soutien comprennent l’administration de liquides,la poursuite de l’alimentation, une température ambiante modérée, lenettoyage du nez et des voies respiratoires supérieures, l’administration deparacétamol contre la fièvre et contre les douleurs de l’oreille, des remèdesinoffensifs et non commercialisés (préparés à la maison) pour calmer lagorge et la toux, comme un mélange de miel et d’eau.

À l’hôpital, les soins de soutien peuvent comprendre l’administrationd’oxygène et de perfusions, en plus des mesures recommandées pour lessoins à domicile.

1.2 Vaccination

La vaccination se concentre sur les maladies évitables par vaccination causant le plus de pneumonie, c’est-à-dire la rougeole, la coqueluche, la

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diphtérie et les infections invasives par Haemophilus influenzae type b etStreptococcus pneumoniae. Des taux de couverture vaccinale élevés contreces agents sont des éléments essentiels de l’ensemble de la stratégie pourréduire les IRA. Ces vaccins sont ou seront donnés dans le cadre duProgramme Élargi de Vaccination (PEV).

1.3 Modification des facteurs de risque

Le programme de santé pulmonaire des enfants peut diffuser des messagespratiques d’éducation pour la santé en rapport avec la prévention desfacteurs de risque. Selon les circonstances locales, les messages doivent sefocaliser sur la nécessité de garder l’enfant (en particulier le nourrisson) auchaud et au sec, d’éviter l’exposition à la fumée de tabac, de la cuisine oudu chauffage, de continuer d’alimenter l’enfant et de lui donner à boire pen-dant sa maladie.

2. Identification de la pneumonie par les signes cliniqueset les symptômes

L’OMS propose un cadre logique pour la détection des cas de pneumonieen utilisant les signes cliniques et les symptômes, sans auscultation ni radiographie : ceci forme la base du traitement empirique de la pneu-monie chez l’enfant.

Les objectifs des directives pour le diagnostic de la pneumonie consistent à :

– identifier les enfants qui demandent un examen plus approfondi si unepneumonie est possible (« critères d’entrée ») : à savoir, les enfants quitoussent ou ont des difficultés respiratoires ;

– parmi ces enfants, identifier tous (ou presque tous) les cas où unepneumonie bactérienne est possible, pour être sûr qu’ils reçoivent untraitement antibiotique approprié ;

– parmi ces enfants, identifier les cas de pneumonie grave, à risque de décès plus important, qui devront bénéficier de soins à l’hôpital (anti-biotiques par voie parentérale, oxygène, plus grande expertise clinique,et meilleurs soins de soutien).

Le but principal de l’évaluation est de décider de la prise en charge clini-que. Pour la simplicité et la facilité de la formation, les directives incluent

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le plus petit nombre possible de critères adéquats pour prendre les décisionspour la prise en charge.

Des études cliniques, qui ont comparé les signes cliniques aux radio-graphies de thorax, ont montré que la respiration rapide et le tirage sous-costal pouvaient très efficacement identifier les enfants ayant une pneumonie parmi ceux qui toussaient ou avaient des difficultés respira-toires sans respiration sifflante.

Une augmentation de la fréquence respiratoire (respiration rapide) estl’une des réponses à la diminution du taux d’oxygène sanguin (hypoxie) età l’absence de souplesse des poumons en raison de l’inflammation.Cependant, il peut aussi arriver qu’un enfant effrayé ou inquiet respire plusvite, donc il est essentiel que l’enfant soit calme pour mesurer la fréquencerespiratoire. Plus l’enfant est jeune, plus sa fréquence respiratoire consi-dérée comme normale est rapide.

Par conséquent, on utilise différents seuils pour la définition de la respira-tion rapide :

– 60 et plus pour les jeunes nourrissons (0 à 8 semaines)

– 50 et plus pour les nourrissons âgés de 2 à 11 mois

– 40 et plus pour les enfants âgés de 12 à 59 mois.

De plus, comme les jeunes nourrissons peuvent avoir des variations defréquence respiratoire, quand on trouve chez eux une fréquence respiratoireélevée, on doit la vérifier par une deuxième mesure après un court délai,pour être sûr que l’enfant est calme.

Le manque de souplesse des poumons résultant d’une pneumonie gravepeut provoquer un tirage sous-costal. Les enfants qui présentent un tiragesous-costal ont plus de risque d’avoir une pneumonie grave que ceux quin’ont pas ce signe. Le tirage sous-costal peut survenir aussi quand la respi-ration est sifflante et lors de l’obstruction des voies aériennes supérieures(syndrome de croup), auquel cas ce n’est pas un signe de pneumonie grave.

Comme la fréquence respiratoire peut baisser quand la pneumonies’aggrave, ou que l’enfant s’épuise, l’utilisation des deux signes est impor-tante pour identifier le plus grand nombre possible de pneumonies.

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Les enfants qui sont soit cyanosés, soit incapables de boire ou de téter,ou qui ont un autre signe d’alarme (pneumonie très grave ou maladie trèsgrave) ont beaucoup plus de risque de mourir de leur pneumonie. Laprésence de l’un ou l’autre de ces signes chez un enfant qui tousse ou a desdifficultés respiratoires indique que cet enfant doit être hospitaliséd’urgence pour des soins intensifs incluant de l’oxygène et des antibio-tiques à large spectre par voie intraveineuse ou intramusculaire.

3. Pourquoi d’autres signes cliniques ne sont-ils pasutilisés pour le diagnostic de pneumonie ?

La fièvre ne permet pas d’identifier correctement un enfant ayant une pneu-monie. Même si la plupart des enfants ayant une pneumonie ont de lafièvre, les enfants qui souffrent d’une infection virale ou d’un accèspalustre en ont aussi. De plus, certains enfants ayant une pneumonie n’ontpas de fièvre (en particulier les enfants malnutris) ou peuvent ne plus en avoir lors de l’examen s’ils ont été traités auparavant. La fièvre isoléen’est pas une indication de traitement antibiotique sauf chez le jeunenourrisson, chez qui la fièvre indique de façon plus probable une infectionbactérienne grave.

Les râles crépitants sont difficiles à entendre chez le jeune enfant. Bienque la découverte de crépitements puisse être valable pour certains prati-ciens expérimentés, ces experts ne s’accordent pas toujours sur l’interpré-tation des ces bruits chez l’enfant. De nombreux praticiens, même après desannées de pratique, confondent des bruits des voies aériennes supérieuresavec des crépitants. L’auscultation est difficile à enseigner et, puisqued’autres signes cliniques plus simples réussissent à identifier correctementles pneumonies et à les classer, l’auscultation n’est habituellement pascomprise dans la formation des personnels de santé chargés de la prise en charge des cas de pneumonie. Des études comparant l’utilisation descrépitants à celle de la respiration rapide pour l’identification de la pneu-monie ont régulièrement montré que les crépitants, même lorsqu’ils sontentendus par des pédiatres expérimentés, sont peu précis pour identifierl’enfant qui a une pneumonie.

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L’état de chaque enfant doit être évalué. Les antécédents et l’examendoivent comprendre à la fois les antécédents pédiatriques généraux et unerecherche spécifique des symptômes et des signes en fonction des pro-blèmes que présente l’enfant. L’état nutritionnel de l’enfant doit être évaluéet son statut vaccinal vérifié. Pour les enfants âgés de moins de 2 ans et lesenfants de poids très petit pour leur âge, leur capacité à s’alimenter doit êtreévaluée. Ce chapitre présente les symptômes-clés et les signes à rechercherchez les enfants se présentant avec une toux ou des difficultés respiratoires.Il se concentre sur les symptômes spécifiques et les signes qui sont parti-culièrement utiles pour décider si l’enfant a une pneumonie ou une autre maladie.

« Évaluer » signifie obtenir des informations sur la maladie de l’enfant enposant des questions à la mère et en observant et en écoutant l’enfant. Danscette section, on vous dira quelles informations recueillir sur l’enfant etcomment les obtenir.

Les étapes pour évaluer l’état de l’enfant sont décrites en détail dans les pages qui suivent. Vous poserez à la mère des questions sur la santé del’enfant. Vous observerez l’enfant et l’écouterez pour rechercher les signesde difficultés respiratoires et les signes généraux sur l’état de l’enfant.

Toutes les informations obtenues par les procédés qui suivent doivent êtreenregistrées sur le formulaire pour les patients hospitalisés pour la pneumo-nie et sur le rapport clinique standard pour les services de consultationsexternes (voir Annexe 6).

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IV. ÉVALUATION: COMMENT ABORDER UN ENFANT QUI TOUSSE OU A

DES DIFFICULTÉS RESPIRATOIRES?9

9 Le texte de ce chapitre comprend des parties modifiées/adaptées de “Outpatient management ofyoung children with ARI: A four-day course and participant’s manual”. WHO/CDR/95.9. Geneva,Switzerland: WHO, 1995. Section 1. and WHO/UNICEF. Management of the child with a seriousinfection or severe malnutrition: Guidelines for care at the first-referral level in developing countries.WHO/FCH/CAH/001. Geneva, Switzerland: World Health Organization, 2000. Chapter 2.

1. Histoire de la maladie

Quand un enfant arrive au centre de santé avec une toux ou des difficultésrespiratoires, le personnel de santé doit POSER LES QUESTIONSsuivantes à la mère :

1.1 Quel âge a l’enfant?

Il est important de savoir si l’enfant est un jeune nourrisson (âgé de 0 à 8 semaines) parce que les signes cliniques de pneumonie, méningite etsepticémie peuvent inclure des symptômes respiratoires mais peuvent aussiêtre infiniment plus vagues. L’évaluation ultérieure est tout à fait différentesi l’enfant est un jeune nourrisson. Chez les enfants plus âgés, l’âge estimportant puisque la fréquence respiratoire, témoin d’une respiration rapide,est différente selon les différentes catégories d’âge.

1.2 Est-ce que l’enfant tousse? Si oui, depuis combien de temps?

Si l’enfant tousse depuis plus de 21 jours, la toux est dite « chronique ».Posez alors les questions suivantes :

• Est-ce qu’il tousse la nuit ?

• Est-ce qu’il tousse en crises ou par accès se terminant par un vomisse-ment ou un « chant du coq »?

• A-t-il continuellement de la fièvre?

• Est-il en contact avec quelqu’un qui a la coqueluche ou un frottis d’expectoration positif pour la tuberculose?

• Y a-t-il des antécédents de crises de respiration sifflante, d’allergie fami-liale ou d’asthme?

• L’enfant s’est-il étranglé avec quelque chose ou a-t-il inhalé un objet ?

• L’enfant est-il supposé, ou connu, pour être infecté par le VIH?

1.3 Est-ce que l’enfant a de la fièvre, et si oui, depuis combien de temps?

Certaines autres maladies peuvent causer de la fièvre, en particulier sil’enfant a de la fièvre depuis plus de cinq jours et en particulier dans leszones où sévit le paludisme. Il faut prêter une attention spéciale aux enfantsse présentant avec de la fièvre et poser les questions suivantes :

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• Quelle est la durée de la fièvre?

• Y a-t-il eu des antécédents de :

– éruption cutanée?

– raideur ou douleur de la nuque?

– mal de tête ?

– douleur en urinant ?

– douleur de l’oreille ?

1.4 Est-ce que l’enfant s’alimente normalement?

1.4.1 Pour l’enfant âgé de 2 à 59 mois – l’enfant peut-il boire?

Si la mère indique que l’enfant n’est pas capable de boire, il faut lui deman-der si cela veut dire que l’enfant ne peut pas boire du tout, s’il est trop faible pour boire, ou s’il vomit ce qu’il a bu.

1.4.2 Pour l’enfant âgé de 0 à 8 semaines – est-ce que le jeunenourrisson a arrêté de s’alimenter normalement?

Ne pas s’alimenter normalement veut dire que le jeune nourrisson prendseulement la moitié du volume qu’il prenait normalement avant le début de sa maladie actuelle. Si un jeune nourrisson a arrêté de s’alimenternormalement, c’est un signe d’alarme dans cette tranche d’âge.

1.5 Est-ce que l’enfant a eu des convulsions?

Les convulsions peuvent être dues à d’autres maladies, comme lepaludisme cérébral ou la méningite, ou après une toux paroxystique causée par la coqueluche, causes qui doivent donc être envisagées. Une des-cription précise de la façon dont ont débuté les convulsions est importante,c’est-à-dire sont-elles apparues pour la première fois pendant la maladieactuelle ? Est-ce que l’enfant a convulsé pendant l’examen?

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NOTE

Chez les enfants âgés de moins de 6 mois, un des signes majeurs de la coqueluche peut être un arrêt respiratoire après une longue crise de toux, alors que chez les enfants plus grands, elle peut plus souventprovoquer une coloration bleu foncé (cyanose), des vomissements oudes convulsions.

2. L’examen physique

2.1 L’agent de santé doit OBSERVER ET ÉCOUTER l’enfant poureffectuer les observations suivantes

Il est essentiel que l’enfant soit calme ou endormi quand on évalue la res-piration pour compter correctement la fréquence respiratoire, pour observerle tirage sous-costal, pour écouter une inspiration bruyante (stridor) ou unbruit doux et musical à l’expiration (respiration sifflante).

2.1.1 Compter le nombre de respirations par minute

Relever les vêtements de l’enfant et observer les mouvements respiratoiresn’importe où, sur le thorax ou l’abdomen de l’enfant. Si l’enfant commenceà pleurer ou à s’agiter, demander à sa mère de calmer l’enfant avant decompter à nouveau.

Quand les enfants grandissent, leur fréquence respiratoire ralentit normale-ment. Donc le seuil que vous utiliserez pour déterminer si l’enfant à unefréquence respiratoire rapide va dépendre de l’âge.

Une montre indiquant les secondes est nécessaire.

Il y a deux façons de compter la fréquence respiratoire d’un enfant.

1. Utilisez un minuteur qui sonne au bout d’une minute (60 secondes).Comptez les respirations pendant une minute.

2. Utilisez une montre ayant une aiguille de seconde (trotteuse) ou unemontre digitale. Demandez à un collègue de vous indiquer quand 60secondes seront écoulées, pour pouvoir observer le thorax de l’enfant.Si vous ne pouvez pas trouver quelqu’un pour vous aider, placez lamontre à plat près du thorax de l’enfant pour pouvoir jeter un œil sur la

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Si l’enfant est : Il y a respiration rapide si vous comptez:

Âgé de 0 à 8 semaines

Âgé de 2 mois à 11 mois

Âgé de 12 mois à 59 mois10

60 respirations ou plus par minute



10 Un enfant âgé d’exactement 12 mois aurait une respiration rapide s’il respirait 40 fois ou plus par minute.

trotteuse tout en regardant le thorax de l’enfant et compter sesrespirations.

Comptez à nouveau la fréquence respiratoire de l’enfant si vous n’êtes pas sûr du compte (par exemple, si l’enfant est agité et qu’il est difficiled’observer les mouvements thoraciques).

Recomptez la fréquence respiratoire des jeunes nourrissons CHAQUE foisque vous trouvez plus de 60 respirations par minute ou plus. Ceci est impor-tant parce que la fréquence respiratoire du jeune nourrisson est très varia-ble. Le jeune nourrisson va parfois arrêter de respirer pendant quelquessecondes, puis reprendre avec des respirations très rapides. C’est pourquoiil est aussi important de compter les respirations d’un jeune nourrisson pen-dant une minute entière. Déterminez si un jeune nourrisson a une respira-tion rapide de cette manière :

– une fréquence de moins de 60 respirations par minute : le jeunenourrisson n’a pas une respiration rapide,

– une fréquence de plus de 60 respirations par minute : attendez unmoment et recomptez,

– une deuxième mesure note une fréquence de 60 respirations par minuteou plus : le jeune nourrisson a une respiration rapide,

– une deuxième mesure note une fréquence respiratoire à moins de 60 respirations par minute : le jeune nourrisson n’a pas une respirationrapide.

Si vous n’avez pas encore relevé le vêtement de l’enfant quand vous avezcompté le rythme respiratoire, demandez à la mère de le relever maintenantavant de regarder et écouter si l’enfant a un tirage sous-costal, un stridor ouune respiration sifflante. Avant de rechercher ces signes, assurez-vous debien reconnaître quand l’enfant INSPIRE et quand il EXPIRE.

2.1.2 Rechercher un tirage sous-costal11

Recherchez un tirage sous costal quand l’enfant INSPIRE. L’enfant a untirage sous-costal lorsque la partie inférieure de la cage thoracique se

22

11 Le tirage thoracique défini ici est la même chose que le « tirage sous-costal » ou les « rétractions sous-costales »

déprime quand l’enfant inspire. Le tirage sous-costal survient quand l’effortnécessaire pour inspirer est bien plus important que normalement. Lors de larespiration normale, quand l’enfant INSPIRE, l’ensemble de la cage thora-cique (parties supérieure et inférieure) et l’abdomen SE GONFLENT. Il y atirage sous costal, quand l’enfant INSPIRE, lorsque la partie inférieure de lacage thoracique SE DÉPRIME, tandis que la partie supérieure du thorax etl’abdomen SE GONFLENT. Si seuls les tissus mous entre les côtes (tirageintercostal) ou au dessus de la clavicule (tirage sus-claviculaire) se dépri-ment quand l’enfant inspire, il ne s’agit pas de tirage sous-costal.

Soyez particulièrement attentifs quand vous recherchez le tirage sous-costal chez les jeunes nourrissons. Un léger tirage est normal chez le jeunenourrisson parce que sa cage thoracique est très souple. Cependant, untirage grave (très profond et facile à observer) est un signe de pneumonie.

Si vous vous posez la question de l’existence d’un tirage ou non, changezla position de l’enfant et regardez à nouveau. Si le corps de l’enfant estfléchi à la taille, il est difficile d’observer le mouvement de la partieinférieure du thorax. Assurez-vous que l’enfant soit couché bien à plat surles genoux de sa mère. Si le tirage n’est pas facilement visible, considérezqu’il n’y a pas de tirage.

2.1.3 Regardez et écoutez à la recherche d’un stridor

Le stridor est un bruit rauque que fait l’enfant quand il INSPIRE. Il peutêtre difficile à entendre et le personnel de santé doit l’écouter en approchantson oreille de la bouche de l’enfant. Le stridor est causé par une inflamma-tion du larynx, de la trachée, de l’épiglotte et est la principale caracté-ristique clinique du croup.

Parfois vous entendez un bruit humide quand le nez est bouché. Dégagez le nezet écoutez à nouveau. Souvent, un enfant qui n’est pas très malade aura un stri-dor seulement quand il pleure ou qu’il est agité, alors assurez-vous de regarderet écouter pour ne rechercher un stridor que lorsque l’enfant est calme.

Les causes majeures de stridor sont le croup viral (causé par la rougeole etautres virus), la diphtérie, un corps étranger, et une blessure des voiesaériennes supérieures.

La trachéite bactérienne et l’épiglottite aiguë sont habituellement rares dansles pays en développement. Chez l’enfant qui a une maladie chronique, un

23

abcès tuberculeux exerçant une pression sur les voies respiratoires supérieures de l’enfant peut causer un stridor.

S’il existe un stridor, posez les questions suivantes :

Y a-t-il des antécédents récents de :

• rougeole?

• infections respiratoires aiguës habituellement causées par des virusrespiratoires ?

• fausse route ou début brutal des symptômes?

• blessure?

2.1.4 Regardez et écoutez à la recherche d’une respiration sifflante

La respiration sifflante est un bruit doux et musical lorsque l’enfant EXPIRE.Les signes cliniques associés à la respiration sifflante sont un allongement dela durée de l’EXPIRATION qui demande un effort plus important que nor-malement. Ceci peut être difficile à entendre, et le professionnel de santé doitécouter en rapprochant son oreille de la bouche de l’enfant. La respirationsifflante survient lorsque le courant de l’air partant des poumons est obstruépar un rétrécissement des voies aériennes causé soit par une infection commeune bronchiolite ou une pneumonie, soit par une manifestation allergique.

Au cours des 2 premières années de vie, la respiration sifflante est surtoutcausée par des infections respiratoires aiguës virales comme les bronchio-lites, ou la toux et les rhumes. Après l’âge de 2 ans, la plupart des respira-tions sifflantes est due à l’asthme. Parfois, les enfants ayant une pneumoniese présentent avec une respiration sifflante. Il est important de toujoursenvisager la pneumonie comme un diagnostic possible, spécialement dansles 2 premières années de vie. Chez l’enfant qui a une maladie chronique,un abcès tuberculeux exerçant une pression sur les voies aériennes del’enfant peut provoquer une respiration sifflante. Il est important de vérifiersi c’est le premier épisode de respiration sifflante. Si ce n’est pas le cas,c’est-à-dire s’il y a eu plus d’un épisode de respiration sifflante au coursd’une période de 12 mois, l’asthme peut être en cause.

Si la respiration est sifflante, posez les questions suivantes :

• Y a-t-il des antécédents personnels ou familiaux d’asthme?

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• Y a-t-il eu des épisodes de respiration sifflante auparavant ?

• Sait-on si ces épisodes de respiration sifflante répondent aux broncho-dilatateurs?

• A-t-on déjà porté le diagnostic d’asthme ou donné un traitement à longterme pour asthme?

2.1.5 Y a-t-il un balancement de la tête?

Le balancement de la tête est un mouvement de la tête qui apparaît en mêmetemps que l’inspiration et qui indique une détresse respiratoire grave.

2.1.6 Pour le jeune nourrisson âgé de 0 à 8 semaines – regardez et écoutez à la recherche d’un grognement

Le grognement est le son bref et rude qu’un enfant fait au début del’EXPIRATION quand sa respiration est difficile.

2.1.7 Y a-t-il des battements des ailes du nez?

Il y a battements des ailes du nez si, quand l’enfant inspire, les parois desorifices de ses narines s’élargissent.

2.2 L’agent de santé peut maintenant TOUCHER l’enfant pourévaluer les signes suivants :

2.2.1 Y a-t-il des signes de cyanose centrale?

L’agent de santé doit observer la langue. Si elle paraît bleue, cela peut indi-quer un très bas niveau d’oxygénation dans les tissus et c’est un signe quel’enfant est très malade et qu’une action immédiate est nécessaire.

Vous devez aussi observer et écouter l’enfant à la recherche d’autreséléments de l’état général de l’enfant. Pour le faire, vous devrez toucherl’enfant pour rechercher si certains signes sont présents. Pour obtenir cesinformations, l’enfant n’a pas besoin d’être calme.

2.2.2 A-t-il de la fièvre?

L’agent de santé doit toucher l’enfant pour savoir s’il a de la fièvre ou unetempérature basse (ou mesurer la température axillaire ou rectale).Prendre la température de l’enfant, si possible.

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Une température rectale supérieure à 38°C est de la fièvre. Moins de35,5 °C est une température anormalement basse (hypothermie).12

Si vous n’avez pas de thermomètre, tâter le corps de l’enfant pour voir s’ilest chaud ou trop froid. Parfois les mains et les pieds peuvent paraître froidssi l’enfant n’est pas assez habillé. Cependant, les mollets et aisselles froi-des indiquent une hypothermie de l’enfant (trop froid).

2.2.3 L’enfant est-il anormalement endormi ou difficile à réveiller?

Un enfant anormalement endormi somnole la plupart du temps, alors qu’ildevrait être éveillé et actif. Souvent l’enfant malade ne regardera pas samère ou votre visage quand vous parlez. L’enfant peut avoir le regard videet sembler ne rien voir.

Demandez à la mère si l’enfant lui semble anormalement endormi ou diffi-cile à réveiller. Un enfant qui est difficile à réveiller continue de dormirmême quand sa mère parle ou quand vous claquez des mains bruyamment.Même si les jeunes bébés dorment naturellement beaucoup, ils devraient seréveiller avec tous ces bruits ou quand la mère commence à les déshabiller.

26

NOTE

Une température basse est un signe très important chez le jeune nourrisson.Cela peut indiquer un état très grave.

NOTE

Les enfants inconscients qui convulsent ou qui bougent peu (léthar-giques) doivent être traités d’urgence et être hospitalisés. Les enfantsqui ont des convulsions fébriles peuvent le plus souvent retourner à lamaison après guérison, si les autres causes de convulsions, commeméningite ou paludisme grave, ont été éliminées. S’il n’est pas possi-ble d’éliminer ces causes, il est plus prudent d’hospitaliser l’enfantpour observation.

12 L’équivalent de 38.0°C en Fahrenheit est 100.4°F.

L’équivalent de 35.5°C en Fahrenheit est 96.0°F. Les chiffres de la température axillaire sont environ 0.5°C plus bas que la température rectale. Vérifiez que le thermomètre peut indiquer lestempératures au-dessous de 36.0°C (96.8°F).

2.2.4 Combien pèse l’enfant?

Souvent dans les consultations externes, la dose de médicaments prescritedépend de l’âge de l’enfant. À l’hôpital, elle doit être plus précise, et il faututiliser le poids actuel de l’enfant pour calculer les doses. Vous devez doncconnaître le poids de l’enfant pour lui donner la dose correcte de médica-ments.

2.2.5 L’enfant a-t-il une anémie grave?

Rechercher la pâleur (paume des mains, des conjonctives) car l’anémiegrave, qui peut être due à d’autres causes, comme le paludisme, peut pro-voquer une respiration rapide et un tirage sous-costal qui peuvent être dessignes de défaillance cardiaque. Ces enfants ont souvent une augmentationdu volume du foie (hépatomégalie). Si possible, mesurer son hématocritepour confirmer.

2.2.6 L’enfant est-il gravement malnutri?

Recherchez une malnutrition grave en examinant l’enfant. Recherchez soit :

• un marasme grave, qui est une perte extrême de volume de graisse et demuscle de sorte que l’enfant semble n’avoir que la peau sur les os et unrapport poids/taille < 70 % ou -3DS

• un kwashiorkor, qui se caractérise par un œdème généralisé du corps, ungonflement (œdème) des deux pieds, et une chevelure fine et clairsemée.

2.3 Examen supplémentaire à l’aide d’un stéthoscope

Écoutez le thorax à l’aide d’un stéthoscope, en notant les signes suivants :

• diminution des bruits respiratoires

• bruits bronchiques

• craquements

• résonance anormale de la voix (diminuée lors d’un épanchement pleural,augmentée lors d’une condensation pulmonaire)

• frottement pleural

• respiration sifflante.

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Une augmentation de la pression de la veine jugulaire est un signe dedéfaillance cardiaque.14

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NOTE

N’oubliez pas d’écouter le cœur.

Les nourrissons ayant une maladie cardiaque congénitale se présentent souvent avec une pneumonie récidivante et les signes de défaillance cardiaque se superposent à ceux de la pneumonie.

14 L’augmentation de la pression veineuse jugulaire est généralement un signe difficile à mettre enévidence, en particulier chez les nourrissons. L’augmentation de volume du foie (hépatomégalie) ouun rythme de galop sont plus utiles.

La toux et les difficultés respiratoires sont des problèmes fréquents chez l’enfant.Cette section fournit les directives pour la prise en charge des causes les plusimportantes de toux, de difficultés respiratoires ou les deux chez les enfants âgésde 2 à 59 mois. La prise en charge de la toux et des difficultés respiratoires chezles nourrissons âgés 0 à 8 semaines est décrite dans la Section VI.

Dans la Section IV, vous avez appris comment évaluer l’état de l’enfant.Dans cette section, vous allez apprendre comment interpréter les signeschez l’enfant âgé de 2 à 59 mois. Vous prendrez une décision pour classerla gravité de la pneumonie et vous identifierez le traitement adapté.

« Classifier » signifie prendre une décision sur le type et la gravité de lamaladie à partir des signes et des symptômes que vous avez vus pendantl’évaluation/examen. Vous placerez chaque enfant dans l’un des quatregroupes de la classification :

• Pneumonie très grave

• Pneumonie grave

• Pneumonie (non grave)

• Toux ou rhume

Chaque groupe de la classification correspond à un traitement qu’il vousfaudra suivre après avoir classé l’enfant.

1. Soins pour le patient hospitalisé pour pneumonie

La pneumonie est classifiée comme très grave, grave ou non grave selon lessignes cliniques, avec un traitement spécifique pour chacune des classes(Encadré 1, Tableau 1, pages 30 et 31). Une antibiothérapie est nécessaire

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V. PRISE EN CHARGE DE LA PNEUMONIE CHEZ L’ENFANT

ÂGÉ DE 2 À 59 MOIS15

15 Cette section contient le texte modifié/adapté du “Management of the child with a serious infection orsevere malnutrition: Guidelines for care at the first-referral level in developing countries de WHO/UNICEF WHO/FCH/CAH/001. Geneva, Switzerland: World Health Organization, 2000. Chapter 3.

dans tous les cas. Les pneumonies très graves ou graves demandent un trai-tement supplémentaire qui sera donné à l’hôpital. Cette section va traiter descas qui demandent une hospitalisation – pneumonies graves et très graves.

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ENCADRÉ 1. PRISE EN CHARGE DE LA PNEUMONIE

Enfant âgé de 2 à 59 moisÉvaluation, classification et traitement

L’agent de santé qui voit le premier un enfant amené pour toux ou difficultésrespiratoires doit faire l’évaluation et la classification des signes pourdéterminer le déroulement des mesures à prendre. La première section de lafigure 1 indique les signes majeurs auxquels il faut penser.

L’évaluation initiale doit se concentrer sur : 1) les signes d’alarme 2) le tiragesous-costal et 3) la respiration rapide. Ces signes et les moyens de les évalueront été décrits précédemment. S’il n’y a ni signes d’alarme, ni tirage sous-costal,ni respiration rapide, l’enfant peut être raisonnablement considéré commen’ayant pas de pneumonie et en conséquence pris en charge en ambulatoire.

S’il est démontré que l’enfant a une respiration rapide, cet enfant a une pneu-monie et doit être pris en charge en conséquence. Si aucun autre signe n’estprésent, cet enfant est classé comme ayant une pneumonie qui n’est pas graveet ne nécessite pas une admission à l’hôpital. Par contre, si des signes de tiragesous-costal sont présents, l’enfant est classé comme ayant une pneumoniegrave et si, en plus, il y a des signes d’alarme (cyanose centrale, ou impossibi-lité de boire ou de téter, ou des convulsions, ou une léthargie, ou une détresserespiratoire grave) l’enfant est classé comme ayant une pneumonie très grave.La deuxième partie de la figure 1 indique ces catégories. Ce cours se concen-trera sur les catégories en grisé qui demandent une hospitalisation.

La première fois que l’enfant est examiné, s’il convulse, s’il est anormale-ment endormi ou difficile à réveiller, ou s’il a une malnutrition grave, tousces signes sont des signes de maladie très grave. Ils peuvent être dus à unepneumonie, mais peuvent aussi être dus à d’autres causes.

Tout enfant qui se présente avec une toux ou des difficultés respiratoires,et qui a, en plus, l’un de ces signes, doit être IMMÉDIATEMENT admis àl’hôpital pour être pris en charge.

Aucun enfant se présentant dans un tel état ne doit être pris en charge dans la communauté en ambulatoire. La troisième section de la figure 1identifie le traitement adapté pour chacune des catégories.

31

Pas de respirationrapide

Pas de tirage sous-costal

Respiration rapide

Tirage sous-costal

Au moins un des signessuivants :• cyanose centrale• incapable de boire/

de téter• convulsions/léthar-

gie/inconscience• détresse respiratoire

grave • stridor chez un

enfant calme

FIGURE 1

Diagnostic et traitement des enfants

qui toussent ou qui ont des difficultés

respiratoires.

Enfants âgés de 2 à 59 mois

• Traiter la fièvre, s’il y en a ; traiter la respiration sifflante, s’il y en a.

• antibiotiques(cotrimoxazole)

• revenir dans 2 jours pourréévaluation(plus tôt si pasd’amélioration)

• évaluer et traitersi l’enfant a :– un problème

d’oreille– mal à la gorge

• des antibiotiques(benzylpénicilline)

• de l’oxygène sitirage sous-costalimportant ou rythmerespiratoire > 70/min

• des soins de soutien• réévaluer par l’équipe

médicale chaque jour,par l’équipe infirmièretoutes les 6 heures

• des antibiotiques(chloramphénicol)

• de l’oxygène à tousles enfants de cettecatégorie

• des soins de soutien• réévaluer par

l’équipe médicale 2 fois par jour, parl’équipe infirmièretoutes les 3 heures

Traiter en ambula-toire. Conseiller àla mère de donnerles soins à domicile:

Hospitaliser immédiatement pour donner :

Traiter en ambula-toire. Conseiller àla mère de donnerles soins à domicile:

Pas depneumonie

PneumoniePneumonie grave

Pneumonie très grave

Conclusion diagnostique

Prise en charge

1.1 Décidez si l’enfant a une PNEUMONIE TRÈS GRAVE

Pour classer la maladie d’un enfant, vous devez passer par les étapesprésentées dans cette section du manuel. La première étape consiste àdécider si l’enfant doit être classé comme ayant une PNEUMONIE TRÈS GRAVE.

Posez-vous la question suivante devant tout enfant que vous voyez pourune toux ou une difficulté respiratoire :

Est-ce que l’enfant présente un signe d’alarme ?

Vous pouvez dire qu’un enfant à une pneumonie très grave en utilisant lesinformations issues de l’évaluation pour décider si l’enfant a « des signesd’alarme ».

1.1.1 Diagnostic

Pour classer un enfant comme ayant une pneumonie très grave, l’enfant quitousse ou a des difficultés doit présenter les signes suivants :

• respiration rapide :

âgé de 2 à 11 mois : > 50/minute

âgé de 12 à 59 mois : > 40/minute

• tirage sous-costal (la partie inférieure de la cage thoracique se déprimequand l’enfant inspire ; si les parties molles intercostales ou sus clavi-culaires seules se dépriment quand l’enfant inspire, il ne s’agit pas detirage sous-costal)

• Plus au moins un des signes suivants :

– cyanose centrale

– incapacité de téter ou de boire ou vomit tout

– convulsions, anormalement endormi ou difficile à réveiller ou incons-cient

– détresse respiratoire grave (c’est-à-dire balancement de la tête,voir page 25, section 2.1.5).

– battements des ailes du nez

– grognement

– stridor chez un enfant calme.

32

Autres signes

• signes d’auscultation thoracique de la pneumonie :

– diminution des bruits respiratoires

– râles bronchiques

– râles crépitants

– résonance vocale anormale (diminution si épanchement pleural,augmentation si condensation lobaire)

– frottement pleural

• rechercher une pâleur intense

• ausculter le cœur.

Si possible :

• Là où le paludisme existe, un frottis sanguin et l’hématocrite ou l’hémo-globine doivent être vérifiés.

• Faire faire une radiographie pulmonaire pour confirmer ou éliminer un épanchement pleural, un empyème, un pneumothorax, unpneumatocèle, une pneumonie interstitielle et un épanchementpéricardique.

1.1.2 Traitement

Hospitaliser l’enfant immédiatement.

AntibiothérapieChloramphénicol par voie intramusculaire or intraveineuse, 25 mg/kg tou-tes les 8 heures jusqu’à ce que l’état de l’enfant s’améliore. Puis continuezle chloramphénicol par la bouche (voie orale) 3 fois par jour pendant unedurée totale de 10 jours.

33

Un tel enfant doit être déclaré comme ayant une pneumonie très grave

et être admis à l’hôpital immédiatement

Utilisez le tableau 1 (suivant) pour déterminer la dose correcte pour l’enfant.

Tableau 1. Traitement antibiotique des pneumonies très graves

Enfant âgé de 2 à 59 mois

* Pas plus de 1,0 gramme par dose** Ou jusqu’à ce que l’état de l’enfant s’améliore.*** Ne donnez pas de chloramphénicol aux nouveau-nés prématurés. Pour les nourrissons, calculez la

dose exacte en vous basant sur le poids réel plutôt que d’utiliser ce tableau. Pour les nouveau-nés demoins d’un mois, la dose est de 25 mg/kg toutes les 12 heures.

34

CHLORAMPHÉNICOL

Injection intramusculaire * Suspension orale *

Ampoule de 1 g reconstituée 125 mg/5 ml de suspensionavec 3,2 ml d’eau stérile (palmitate)

pour obtenir 1 g/4 ml

Administrer du 1er au 5e jour ** Administrer du 6e au 10e jour **

POIDS 25 mg par kg 25 mg par kg

3 kg 75 mg – 0,3 ml toutes 75 mg - 3 ml toutesles 8 heures*** les 8 heures***

4 kg 100 mg – 0,4 ml toutes les 8 heures 100 mg – 4 ml toutes les 8 heures

















Le chloramphénicol est l’antibiotique de choix, mais s’il n’est pas disponibledonnez de la benzylpénicilline (50000 unités/kg IM ou IV toutes les 6 heures)et de la gentamicine (7,5 mg/kg IM une fois par jour) pendant 10 jours.

Pas d’amélioration

Si l’état de l’enfant ne s’améliore pas en 48 heures, passez au traitementsuivant : gentamicine (7,5 mg/kg IM une fois par jour) et cloxacilline(50 mg/kg IM ou IV toutes les 6 heures).

Quand l’état de l’enfant s’améliore, continuez la cloxacilline (ou la dicloxa-cilline) par la bouche 4 fois par jour pendant une durée totale de 3 semaines.

1.1.3 Oxygénothérapie

Il faut donner de l’oxygène à tous les enfants qui ont une pneumonie trèsgrave. L’utilisation d’une sonde nasale est la meilleure façon d’administrerde l’oxygène en particulier aux jeunes nourrissons (voir Annexe 1). Lesmasques faciaux à oxygène ne sont pas recommandés. L’approvi-sionnement en oxygène doit être disponible à tout moment.

Continuez de donner de l’oxygène jusqu’à ce que les signes d’hypoxie(comme un profond tirage sous-costal, une fréquence respiratoire≥70/minute, un balancement de la tête ou une cyanose) disparaissent.L’infirmière doit vérifier toutes les 3 heures que la sonde, ou le cathéter,ne sont pas bouchés par le mucus, sont en bonne position, et que tous lesraccords sont jointifs.

La meilleure source d’oxygène est un concentrateur avec distributeur, maisune alternative est le cylindre d’oxygène. Il est important que tout l’équipe-ment soit vérifié pour être compatible et correctement entretenu et que lepersonnel soit formé à leur utilisation correcte.

1.1.4 Soins de soutien

• En cas de fièvre, donnez du paracétamol. Donnez 10 à 15 mg/kg/dosejusqu’à 4 fois par jour, pour juguler une fièvre élevée chez un enfant en détresse.

• En cas de respiration sifflante, donnez un bronchodilatateur à actionrapide (voir section VII. Prise en charge de l’asthme, pour les directivessur leur administration).

35

• Pour éliminer les sécrétions épaisses dans la gorge et le nez dont l’enfantne peut pas se débarrasser, aspirez doucement.

• Pour une hydratation correcte, assurez-vous que l’enfant reçoive levolume correct de liquides nécessaire chaque jour en fonction de son âge(voir Annexe 2). Il faut éviter l’hyperhydratation.

– L’allaitement au sein et l’apport de liquides par la bouche doivent êtreencouragés.

– Si l’enfant ne peut pas boire et dans ce cas seulement, posez une sondenasogastrique. Le volume de liquides requis doit être donné par petitesquantités fréquentes. NB: Si on doit donner de l’oxygène par cathéternasopharyngé en même temps que les liquides par voie nasogastrique,introduire les deux tubes dans la même narine.

• Il faut encourager l’enfant à manger dès qu’il peut avaler la nourriture.

1.1.5 Monitoring

L’état de l’enfant doit être vérifié par une infirmière au moins toutes les3 heures et par un médecin au moins deux fois par jour. Il faut tenir à jourun relevé de la fréquence respiratoire, de la température, du niveau deconscience et de la capacité de boire ou de téter. En deux jours, on devraitnoter des signes d’amélioration :

• réduction de la fréquence respiratoire

• disparition du tirage sous-costal

• diminution de la fièvre

• amélioration de l’appétit et de l’absorption de liquides.

1.1.6 Complications

S’il n’y a pas d’amélioration au bout de deux jours, ou si l’état de l’enfanta empiré, il est vital de rechercher des complications ou d’autres diagnos-tics. Si possible, obtenir une radiographie. Les complications les plus fréquentes sont les suivantes :

1.1.6.1 Pneumonie à staphylocoque

Ce diagnostic est évoqué devant :

• une détérioration rapide de l’état de l’enfant malgré le traitement,

• une apparition sur la radiographie d’un pneumatocèle ou d’un pneumo-

36

thorax avec épanchement, de nombreux cocci Gram-positif sur le frottisde crachats, ou

• de nombreuses colonies de Staphylococcus aureus sur la culture decrachats ou de liquide d’empyème.

La présence de pustules cutanées ou une infection des tissus mous confortele diagnostic.

TraitementCloxacilline (50 mg/kg IM ou IV toutes les 6 heures) et gentamicine(7,5 mg/kg IM ou IV une fois par jour). Quand l’état de l’enfant s’améliore,continuez la cloxacilline par la bouche 4 fois par jour pendant une duréetotale de 3 semaines. Note: La cloxacilline peut être remplacée par un autreantibiotique anti-staphylococcique comme l’oxacilline, la flucloxacilline,ou de dicloxacilline.

1.1.6.2 Épanchement pleural et empyème

Un enfant atteint de pneumonie grave ou très grave peut développer unépanchement pleural ou un empyème. À l’examen, on trouve des signesd’accumulation liquidienne :

• matité à la percussion

• diminution ou disparition des bruits respiratoires dans les zones atteintes

• mouvements respiratoires asymétriques.

On peut entendre un frottement pleural à un stade précoce, avant quel’épanchement pleural ne soit pleinement formé.

La radiographie peut montrer un épanchement uni ou bilatéral, un déplace-ment cardiaque vers le coté non atteint.

En cas d’empyème, la fièvre persiste malgré l’antibiothérapie et le liquidepleural est trouble ou franchement purulent.

Sauf s’ils sont minimes, les épanchements pleuraux doivent être drainés. Sil’épanchement est bilatéral, il faut drainer les deux cotés. Il peut être néces-saire de répéter le drainage 2 ou 3 fois si l’épanchement récidive.

Si possible, il faut analyser le liquide pleural : glucose et protéines, numé-ration cellulaire et différenciation, coloration de Gram et de Ziehl-Neelsen,

37

mise en culture, puis adapter la prise en charge selon les caractéristiques duliquide d’épanchement.

TraitementDonnez du chloramphénicol (25 mg/kg IM ou IV toutes les 8 heures)jusqu’à ce que l’état de l’enfant s’améliore. Puis continuez le traitement parla bouche, 3 fois par jour pendant une durée totale de 4 semaines.

Si l’agent infectieux identifié est Staphylococcus aureus, administrer plutôtde la cloxacilline (dose : 50 mg/kg IM ou IV toutes les 6 heures) et de lagentamicine (dose : 7,5 mg/kg IM ou IV une fois par jour). Quand l’état del’enfant s’améliore, continuez la cloxacilline par la bouche, 4 fois par jour.Continuez le traitement pendant une durée totale de 3 semaines.


Si la fièvre et les autres signes de la maladie persistent malgré un drainagecorrect et le traitement antibiotique recherchez une possibilité de tuberculose.

1.1.6.3 Tuberculose

Chez un enfant qui a de la fièvre depuis plus de 14 jours et des signes depneumonie, il faut rechercher une tuberculose. Chez le nourrisson, la TBpeut se présenter comme une pneumonie grave ou très grave et doit êtreenvisagée si l’état de l’enfant ne s’améliore sous antibiotiques. (Voir sectionVIII, la prise en charge de la tuberculose).

1.1.6.4 Infection par le VIH et pneumonie

La plupart des épisodes de pneumonie survenant chez les enfants infectéspar le VIH ont la même étiologie que chez les enfants VIH négatifs, etrépondent au même traitement. Cependant, chez un nourrisson ayant unepneumonie très grave qui ne répond pas au traitement standard recommandé,une radiographie des poumons qui montre des infiltrats interstitiels bilaté-raux ou une hyperclarté peut suggérer une pneumonie due à Pneumocystisjiroveci, connue habituellement comme PCP. Envisagez la possibilité depneumonie à Pneumocystis chez les nourrissons vivant dans des régionsendémiques pour le VIH et dont la pneumonie ne répond pas au traitementstandard. La pneumonie à Pneumocystis survient le plus souvent chez les nourrissons âgés de moins 6 mois et est souvent associée à une hypoxiequi répond mal à l’oxygénothérapie. Administrez du cotrimoxazole IV

38

ou oral sous forme de comprimé écrasés (triméthoprime 5 mg/kg/jour,sulfaméthoxazole 25 mg/kg/jour). La dose journalière doit être divisée en 4 parties données 4 fois par jour pendant trois semaines. Par exemple, pourun enfant pesant 4 kg, il faudra 20 mg/jour de triméthoprime et 100 mg/jourde sulfaméthoxazole, à diviser en 4 doses ce qui représente un quart de com-primé pédiatrique 4 fois par jour.16 Cependant, quand c’est possible, il estpréférable de donner le cotrimoxazole par voie intraveineuse. Si l’enfant a une réaction grave au cotrimoxazole, donnez-lui à la place de la pentami-dine, 4 mg/kg une fois par jour, en perfusion IV pendant 3 semaines.

1.2 Pneumonie grave

1.2.1 Diagnostic

• Respiration rapide :

Âge 2 à 11 mois : ≥50/minute

Âge 12 à 59 mois : ≥40/minute

• Tirage thoracique sous-costal

Vérifier que cet enfant N’A PAS de signes de pneumonie très grave comme:

– cyanose centrale

– incapacité de téter ou de boire

– vomissements de tout

– convulsions, anormalement endormi, ou difficile à réveiller, ouinconscient

– détresse respiratoire grave

– battements des ailes du nez

– grognement (chez le jeune nourrisson)

– stridor chez un enfant calme

La radiographie donne rarement des informations qui changeraient la priseen charge d’une pneumonie grave et n’est donc pas recommandée en routine.

1.2.2 Traitement

Hospitaliser l’enfant.

39

16 WHO. Management of children with pneumonia and HIV in low-resource settings: Report of aconsultative meeting, 30 – 31 January 2003, Harare, Zimbabwe.

Antibiothérapie

Administrer de la benzylpénicilline (50000 unités/kg IM ou IV toutes les 6 heu-res) pendant au moins 3 jours ou plus, jusqu’à obtenir une amélioration durable.

Quand l’état de santé de l’enfant est amélioré, changer pour l’amoxicillinepar voie orale (15 mg/kg 3 fois par jour). Le traitement antibiotique doitêtre poursuivi pendant trois jours après la guérison de l’enfant. La duréetotale du traitement est d’au moins 5 jours.

Utilisez les tableaux 2 et 3 comme directives et pour déterminer la dosecorrecte pour un enfant.

Tableau 2.Traitement antibiotique de la pneumonie grave


*Quand l’état de santé de l’enfant s’est amélioré de façon durable, changez pour un traitement oral par l’amoxicilline.

40

BENZYLPÉNICILLINEInjection intramusculaire

Ampoule de 600 mg (1000000 unités) ;Reconstituer avec 1,6 ml d’eau stérile. On obtient 1 million d’unités/2 ml (500000/ml). Dose : 50000 unités par kg toutes les 6 heuresÂGE POIDSTraiter du 1er au 3e jour au moins*

2 à 11 mois 5 kg 250000 unités – 0,5 ml toutes les 6 heures

6 kg 300000 unités – 0,6 ml toutes les 6 heures




12 à 59 mois 10 kg 500000 unités – 1,0 ml toutes les 6 heures











Tableau 3.Traitement antibiotique pour la pneumonie grave



L’oxygène doit être administré à tout enfant qui présente un tirage thoraci-que sous-costal grave ou une fréquence respiratoire > 70/minute.

1.2.4 Soins de soutien

Voir plus haut la description pour la pneumonie très grave.

41

AMOXICILLINE15 mg par kg toutes les 8 heuresAdministrer du 4e au 5e jour au moins,ou plus longtemps (pendant 3 jours après guérison apparente)

Suspension orale Comprimé

(125 mg/5 ml (Comprimé de 250 mg)ÂGE POIDS de suspension)

(25 mg/ml)

2 à 11 mois 5 kg 75 mg – 3 ml

6 kg 90 mg – 3,6 ml

7 kg 105 mg – 4,2 ml

8 kg 120 mg – 4,8 ml

9 kg 135 mg – 5,4 ml

12 à 59 mois 10 kg 150 mg – 3/4 comprimé

11 kg 165 mg – 3/4 comprimé




15 kg 225 mg – 1 comprimé






1.2.5 Monitoring

L’état de l’enfant doit être contrôlé par une infirmière au moins toutes les 6 heures et par un médecin au moins une fois par jour. Il faut tenir à jour unrelevé de la fréquence respiratoire, de la température, du niveau deconscience et de la capacité de boire ou de téter. En deux jours, on devraitnoter, s’il n’y a pas de complications, des signes d’amélioration :

– réduction de la fréquence respiratoire,

– disparition du tirage sous-costal,

– diminution de la fièvre,

– amélioration de l’appétit et de l’absorption de liquides.


Si l’état de l’enfant ne s’améliore pas en 2 jours (48 heures), ou s’il se dété-riore, passez au chloramphénicol (25 mg/kg toutes les 8 heures IM ou IV)jusqu’à ce que l’état de l’enfant s’améliore. Puis continuez le traitement parla bouche pendant une durée totale de 10 jours.

1.2.6 Complications

Voir plus haut la description pour la pneumonie très grave

1.3 Si l’hospitalisation d’un enfant ayant une pneumonie grave ou unepneumonie/maladie très grave est refusée

Si la mère refuse l’hospitalisation d’un enfant ayant une pneumonie graveou une pneumonie/maladie très grave malgré tous les efforts faits parle personnel de santé pour expliquer à la mère et la convaincre de l’im-portance de cette décision, le personnel de santé n’a plus de choix sauf dedonner des soins essentiels grâce à d’autres moyens. Des essais doivent êtrefaits pour aider les soins maternels grâce aux moyens suivants :

• l’enfant reste à proximité de l’hôpital et est amené plusieurs fois dans lajournée pour être examiné par le personnel de santé.

• organiser des visites à domicile – mais cela prend du temps à l’équipe desanté et cela dépend de l’importance et de la disponibilité de l’équipe.

• organiser la possibilité de prise en charge, de traitement et de suivi parle centre de santé le plus proche du domicile de la mère.

42

1.4 Sortie de l’hôpital et suivi

Des études menées sur les décès d’enfants par maladies aiguës ont montréque de nombreux enfants meurent peu de temps après leur sortie de l’hôpital.Il est donc essentiel de préparer soigneusement et avec beaucoup d’attentionla sortie de l’hôpital et d’assurer le suivi pour éviter ces décès.

La préparation de la sortie de l’hôpital doit inclure pour tous les enfants :

• une prise en compte du protocole du traitement antibiotique pourdéterminer la meilleure date de sortie ;

• des conseils aux mères quant au traitement et aux besoins nutritionnelsde l’enfant à la maison ;

• la vérification que l’état vaccinal et le certificat de vaccination de l’enfant sont à jour ;

• un compte-rendu écrit à l’agent de santé qui a envoyé l’enfant à l’hôpital ou qui devra en assurer le suivi ;

• des informations à la mère sur la date à laquelle il faut ramener l’enfantà l’hôpital pour le suivi et sur l’importance de cette future consultation.Donner des instructions écrites ou sous forme de dessins sur les signeset symptômes qui indiquent qu’il faut revenir consulter immédiatement ;

• des aides à la famille pour s’adresser aux organisations appropriéesquand il y a des besoins spéciaux de matériel ou de soutien (par exem-ple liaisons avec les organisations communautaires pour les enfantsvivant avec le VIH/SIDA ou atteints de malnutrition).

Si les instructions ci-dessus sont suivies :

• L’état de santé de l’enfant est moins enclin à empirer à nouveau à domi-cile, ce qui pourrait avoir de graves conséquences, y compris la mort, sila sortie est trop précoce.

• L’enfant (et la personne qui s’en occupe) vont pouvoir rentrer à la mai-son dans des conditions plus sûres et permettre à un autre enfant maladed’être hospitalisé, si la sortie n’est pas trop retardée.

43

Note :Le suivi de la réponse de l’enfant au traitement, la planification correcte de sa sortie de l’hôpital et son suivi ultérieur sont aussi impor-tants que le diagnostic correct et le traitement approprié.

• La communication et les liaisons entre l’hôpital et les centres de santéproches, d’où les enfants malades sont référés à l’hôpital, vont être renforcées et cela aura pour conséquence une amélioration de la conti-nuité des soins.

• Une augmentation de la confiance des familles pour assurer un suivicorrect à la maison des enfants qui viennent de sortir de l’hôpital.

1.4.1 Fixer la date de sortie de l’hôpital

Les enfants gravement malades doivent rester à l’hôpital car leur état exiged’être suivi très étroitement et aussi parce que le traitement dont ils ontbesoin n’est disponible qu’à l’hôpital (par exemple oxygénothérapie ouantibiotique par voie parentérale). Une sortie précoce pourrait interrompreces traitements et ferait courir à l’enfant un risque de rechute ou de mourir.Garder un enfant trop longtemps à l’hôpital coûte cher, est difficile à sup-porter pour la famille, expose l’enfant au risque de contracter les maladiesd’autres enfants et utilise abusivement des services de santé nécessairespour d’autres enfants malades.

La date de sortie de l’hôpital d’un enfant est donc très importante à fixer.Les directives de traitement présentées dans ce guide donnent les instruc-tions pour le traitement du malade selon son âge et la gravité, pas seulementen indiquant le traitement correct mais aussi le nombre de jours minimumoù l’enfant doit recevoir le traitement par voie parentérale. Le traitementd’un jeune nourrisson exige de la gentamicine par voie parentérale pendant8 jours complets et la mère doit en être informée avant la mise en route du traitement.

Habituellement, dans la prise en charge des infections respiratoires aiguës,l’enfant est considéré comme prêt à sortir de l’hôpital quand l’état cliniques’est substantiellement amélioré (apyrétique, vif, mangeant ou tétant etdormant normalement), que l’amélioration est durable et que le traitementpar voie orale a débuté depuis au moins 24 heures.

Un certain nombre de facteurs doivent être pris en compte pour décider dela sortie et doivent être évalués individuellement, comme:

• où est située la maison de la famille, quel soutien peut être obtenu pouraider aux soins de l’enfant ;

• quelle est la probabilité que le cours du traitement soit continué et terminé

44

à domicile – quelle est l’opinion de l’équipe médicale à ce sujet ;

• quelle est la probabilité que la famille revienne immédiatement à l’hôpi-tal si l’état de l’enfant se détériore – quelle est l’opinion de l’équipemédicale à ce sujet.

Sortie de l’enfant contre avis médical

Si la mère décide de sortir l’enfant atteint de pneumonie grave ou de pneu-monie/maladie très grave contre avis médical, malgré tous les efforts faitspar le personnel de santé pour expliquer à la mère et la convaincre del’importance de cette décision, alors le personnel de santé doit expliquerà la mère la façon de continuer le traitement à la maison, l’encourager àramener l’enfant pour le suivi dans 1 à 2 jours, et prendre contact avecl’agent de santé local pour l’aider aux soins de suivi de l’enfant.

1.4.2 Communiquer avec la personne qui s’occupe de l’enfant en utili-sant la Carte de la Mère17

Une simple carte illustrée a été préparée par l’OMS et elle peut facilementêtre adaptée pour différents groupes ethniques et selon la langue. La cartedoit être systématiquement donnée à la mère quand son enfant sort de l’hôpital. Elle est utilisée pour rappeler à la mère comment prendre soin deson enfant à la maison, quand revenir consulter pour le suivi et les signesindiquant la nécessité de retourner à l’hôpital immédiatement.

Quand vous faites le point de la Carte de la Mère avec celle-ci :

• présentez la carte pour qu’elle puisse voir les images ou laissez-la laprendre en main elle-même ;

• tenez la carte devant vous ;

• montrez les dessins quand vous en parlez ;

• utilisez un langage que la mère puisse comprendre – restez simple etprogressez d’une information que la mère connaît déjà à une informationnouvelle, non encore connue ; l’information doit être adaptée à la culture, à la langue et au groupe ethnique de la mère ;

• entourez d’un cercle l’image/information qui a une signification particu-lière pour la mère. Par exemple, faites un cercle autour des signes qui

45

17 Voir Annexe 5 pour un exemple de Carte de la Mère

indiquent quand ramener immédiatement à l’hôpital l’enfant qui tousseou a des difficultés respiratoires ;

• regardez le visage de la mère – est-elle perplexe, troublée – encouragez-la à poser des questions, répétez vous-même, avec ses propres mots,ce que vous lui avez dit sur l’utilisation de la carte, pour l’aider à s’ensouvenir ;

• utilisez des exemples simples ;

• donnez-lui un exemplaire à emporter chez elle, avec un rendez-vousécrit fixant la date de la prochaine consultation de suivi et/ou de la pro-chaine vaccination. Encouragez la mère à utiliser la carte pour former lesautres membres de la famille et les voisines.

1.4.3 Donner les soins de suivi

Enfants qui sortent après un traitement à l’hôpital

Un enfant qui sort après un traitement à l’hôpital pour une pneumonie graveou très grave et doit terminer son traitement par antibiotiques par la boucheà la maison doit revenir à la consultation pour le suivi pour les raisonssuivantes :

• pour vérifier que le traitement à domicile a été SOIT poursuivi, SOITterminé (antibiotiques) ;

• pour vérifier que l’enfant est complètement guéri (si cela n’était pasencore le cas au moment de la sortie) i.e. que la fréquence respiratoire,la température, la boisson/l’alimentation, de cet enfant sont redevenusnormaux ;

• pour rechercher des complications tardives (ou cachées) qui pourraientsurvenir après la guérison de l’enfant, comme la toux chronique.

Note : Si l’enfant habite loin de l’hôpital et que les transports sont diffici-les, il faut organiser la visite de suivi dans un centre de santé plus proche.Une fiche de sortie/suivi doit être donnée à la mère pour transmission à l’agent de santé – cette fiche peut être remplie et renvoyée à l’hôpital.Ceci remplit deux rôles :

• informer le centre de santé de l’hospitalisation du malade, en particulierquand c’est lui qui l’a référé à l’hôpital ;

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• permettre à l’hôpital de recevoir les informations pour compléter lesdossiers de sortie/suivi dès réception du compte rendu de la visite desuivi par l’intermédiaire de la fiche de sortie/suivi.

2. Traitement ambulatoire de la pneumonie (pneumonienon-grave)

2.1 Diagnostic

À l’examen, l’enfant tousse ou a des difficultés respiratoires et une respira-tion rapide.

– âge 2 à 11 mois ≥50/minute

– âge 12 à 59 mois ≥40/minute.

Vérifier que l’enfant n’a AUCUN des signes de pneumonie grave ou trèsgrave présentés plus haut en 1.1 et 1.2. Des signes de pneumonie (à l’aus-cultation) autres que ceux qui indiquent que l’enfant a une pneumoniegrave ou très grave peuvent être présents : crépitants, diminution des bruitsrespiratoires, ou zone avec des râles bronchiques.

2.2 Traitement

Traitez l’enfant en ambulatoire.

Donnez du cotrimoxazole (4 mg/kg de triméthoprime et 20 mg/kg desulfaméthoxazole deux fois par jour) pendant 5 jours ou amoxicilline (15 mg/kg 3 fois par jour) pendant 5 jours.

Comme l’antibiotique va être donné à l’enfant âgé de 2 à 59 mois par lamère à son domicile, demandez-lui de donner la première dose au centre desanté, devant vous, pour voir comment elle fait et éventuellement corriger.

Utiliser le tableau 4 pour déterminer la dose correcte d’antibiotique pour unenfant ou un nourrisson

Les antibiotiques en comprimés sont de loin moins chers et plus stables queceux qui sont présentés en sirop. Pour les nourrissons, il peut être néces-saire d’écraser les comprimés et les mélanger avec un peu de nourriture,comme de la bouillie, pour que l’enfant puisse l’avaler plus facilement. Si l’enfant est nourri exclusivement au sein, il faut tirer un peu de laitmaternel et le mélanger avec le comprimé écrasé.

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Tableau 4.Traitement antibiotique de la pneumonie


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COTRIMOXAZOLE

Dose :

Triméthoprime (TMP) 4 mg/kg

Sulfaméthoxazole (SMX) 20 mg/kg

Comprimé pédiatrique Comprimé pour adulte

(20 mg TMP (80 mg TMP

+ 100 mg SMX) + 400 mg SMX)

ÂGE POIDS Donner toutes les 12 heures pendant 5 jours

2 à 11 mois 5 kg 1 1/4

6 kg 2 1/2

7 kg 2 1/2

8 kg 2 1/2

9 kg 2 1/2

12 à 59 mois 10 kg 3 1

11 kg 3 1

12 kg 3 1

13 kg 3 1

14 kg 3 1

15 kg 3 1

16 kg 3 1

17 kg 3 1

18 kg 3 1

19 kg 3 1

20 kg 4 1

2.3 Suivi

Il faut encourager la mère à alimenter son enfant. Conseillez-lui de rame-ner l’enfant au bout de 2 jours, ou plus tôt si l’état de l’enfant s’aggrave ous’il ne peut plus boire ou téter. Quand l’enfant revient :

1. Si l’état général de l’enfant s’est amélioré, c’est-à-dire :

• la respiration s’est améliorée (elle est moins rapide),

• la fièvre a diminué,

• l’enfant s’alimente mieux.

Alors il faut continuer le traitement antibiotique pendant une durée totalede 5 jours.

2. Si la fréquence respiratoire, la fièvre et l’alimentation ne se sont pasaméliorées, il faut changer d’antibiotique, le remplacer par de l’ampi-cilline par exemple et demander à la mère de revenir au bout de 2 jours.Si aucun autre antibiotique oral n’est disponible pour le traitement despneumonies non graves, il faut hospitaliser l’enfant et le traiter avec de la benzylpénicilline selon les directives décrites plus haut pour lapneumonie grave.

3. Si l’état de l’enfant s’est détérioré et qu’il y a des signes de pneumoniegrave ou très grave, alors hospitalisez l’enfant pour le traiter selon lesdirectives décrites plus haut.

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NOTE : Paludisme et pneumonie

Les signes-clés de la pneumonie et du paludisme peuvent être identi-ques c’est-à-dire qu’un enfant qui a de la fièvre, qui tousse et a une res-piration rapide peut réunir les signes cliniques du paludisme et de lapneumonie mais n’avoir qu’une des deux maladies. Le traitement quirecouvre à la fois le paludisme et la pneumonie doit être donné.18

18 Voir OMS. Programme for Control of Acute Respiratory Infections and Malaria Unit Division for theControl of Tropical Diseases. The overlap in the clinical presentation and treatment of malaria and pneu-monia in children: report of a meeting. WHO/ARI/92.23. Geneva, Switzerland: WHO 8 April 1991.

3. Pneumonie dans certaines circonstances

3.1 Rougeole

Si la pneumonie est une complication de la rougeole, donnez de la Vitamine Acomme suit :

• donnez de la vitamine A à tous les enfants qui ont la rougeole, sauf si l’enfant a déjà reçu une dose adéquate de vitamine A pour cette mala-die lors d’une consultation précédente ou s’il a reçu une dose préventivesupplémentaire de vitamine A depuis moins d’un mois.

Donnez deux doses : la première juste après le diagnostic, la seconde le joursuivant ;

• la dose va varier selon l’âge de l’enfant : vitamine A 50000 UI (s’il estâgé de moins de 6 mois), 100000 UI (6 à 11 mois) ou 200000 UI (12 à59 mois) ;

• si l’enfant a des anomalies oculaires compatibles avec des signes de défi-cit en vitamine A ou s’il est gravement malnutri, donnez une troisièmedose 2 à 4 semaines après la seconde, quand l’enfant revient pour unevisite de suivi.

3.2 Malnutrition grave

Les enfants gravement malnutris :

• ONT UN TAUX DE LÉTALITÉ PAR PNEUMONIE ÉLEVÉ

et

• DEMANDENT DES TRAITEMENTS DIFFÉRENTS

Traitement

La pneumonie est particulièrement fréquente chez les enfants malnutris. Il est difficile de diagnostiquer les infections chez les enfants malnutrisparce que leur corps ne répond pas à l’infection de la façon habituelle, desorte qu’il peut n’y avoir ni fièvre ni respiration rapide. Tous les enfantsgravement malnutris doivent être traités en routine par des antibiotiques àlarge spectre.

50

Par conséquent, donnez-leur en routine dès l’admission :

• un (des) antibiotique(s) à large spectre

ET

• le vaccin contre la rougeole si l’enfant est âgé de plus de 6 mois et nonvacciné, ou si l’enfant est âgé de plus de 9 mois et a été vacciné avantl’âge de 9 mois, mais repoussez la vaccination si l’enfant est en état de choc.

Choix d’un antibiotique à large spectre :

– ampicilline (50 mg/kg IM/IV toutes les 6 heures pendant 2 jours), puisamoxicilline par la bouche (15 mg/kg toutes les 8 heures pendant 5jours) OU, si l’amoxicilline n’est pas disponible, ampicilline orale(50 mg/kg toutes les 6 heures pendant 5 jours) soit un traitement total de7 jours

ET

– gentamicine (7,5 mg/kg IM/IV) une fois par jour pendant 7 jours.

Si l’état de l’enfant ne s’améliore pas en 48 heures, ajoutez du chloramphé-nicol (25 mg/kg IM/IV toutes les 8 heures) pendant 5 jours.

Si l’enfant a une malnutrition grave, suivez les directives nationales sur laprise en charge de la malnutrition et, s’il n’y en a pas, suivez les directivesde l’OMS.19

4. Toux ou rhume

Ce sont des infections virales fréquentes qui guérissent spontanément, etelles ne demandent que les soins de soutien. Il ne faut pas donner d’antibio-tiques. Une respiration sifflante ou un stridor peuvent survenir chez certainsenfants, en particulier chez les nourrissons. La plupart des épisodes se ter-minent en 14 jours. Une toux qui dure 21 jours ou plus peut être due à latuberculose, l’asthme, la coqueluche ou une infection VIH symptomatique.

51

19 WHO/UNICEF Management of the child with a serious infection or severe malnutrition: Guidelinesfor care at the first-referral level in developing countries. WHO/FCH/CAH/001. Geneva, Switzerland:World Health Organization, 2000. Chapter 7.

4.1 Diagnostic

Aspects habituels :

– toux,

– écoulement nasal,

– respiration par la bouche,

– fièvre.

Les signes suivants sont absents :

– respiration rapide,

– tirage thoracique sous-costal,

– stridor quand l’enfant est calme,

– signes d’alarme.

4.2 Traitement

L’enfant doit être traité en ambulatoire.

Donnez du paracétamol. Donnez 10-15 mg/kg/dose jusqu’à 4 fois par jour,pour contrôler une fièvre élevée chez un enfant fatigué.

Apprenez à la mère comment nettoyer les sécrétions nasales de l’enfantavant de l’alimenter, en utilisant un morceau de tissu roulé pour en faire unemèche pointue, puis mouillée.

4.2.1 Traitement de la respiration sifflante associée à la toux ou au rhume

La plupart des premiers épisodes de respiration sifflante chez les enfantsâgés de moins de 2 ans sont associés à la toux ou au rhume. Ces enfants ontpeu de risque de faire partie de familles ayant une atopie (par exemplerhume des foins, eczéma, rhinite allergique) et leurs épisodes de respirationsifflante deviennent moins fréquents quand ils grandissent et disparaissentà l’âge de 3 ans.

Quand la respiration sifflante est gênante, elle répond souvent au traitementpar le salbutamol oral, qui peut être donné par la mère à la maison.

52

Le salbutamol oral (en sirop ou en comprimés) peut être donné. La dosevarie selon l’âge :

– âge de 2 à 11 mois : 1 mg toutes les 6 à 8 heures– âge de 12 à 59 mois : 2 mg toutes les 6 à 8 heures.

Les comprimés de salbutamol sont dosés à 2 mg et la solution à 2 mg/5 ml.

Ne donnez pas les produits suivants :

• un antibiotique (ils ne sont pas efficaces et ne préviennent pas la pneu-monie),

• des médicaments contenant de l’atropine, de la codéine ou des dérivésde la codéine, ou de l’alcool (ils peuvent être dangereux),

• des gouttes nasales contenant des médicaments.

4.3 Suivi

Recommandez à la mère :

• d’alimenter l’enfant

• de surveiller si la respiration de l’enfant devient difficile ou rapide et dele ramener si elle le devient

• de ramener l’enfant si son état empire, ou s’il ne peut plus boire ou téter.

53

Politique de prise en charge des cas d’IRA

N’utilisez pas de préparations du commerce contre la touxElles n’ont pas de place dans la prise en charge des IRA

Dans cette section, vous allez apprendre comment interpréter les signeschez un jeune nourrisson âgé de moins de 2 mois. Vous prendrez la décision de classer la gravité d’une pneumonie, puis vous identifierez letraitement approprié.

En classant le jeune nourrisson, vous tiendrez compte des caractéristiquesspéciales suivantes :

• ils peuvent rapidement tomber malade et mourir d’une infectionbactérienne grave,

• ils toussent moins quand ils ont une pneumonie,

• ils ont fréquemment seulement des signes vagues comme:

– mal s’alimenter

– fièvre

– température corporelle basse

• ils ont un discret tirage sous-costal qui est normal chez le tout petit dontla cage thoracique est molle.

La présence des signes ci-dessus signifie que vous allez évaluer, classer ettraiter le jeune nourrisson différemment de l’enfant plus grand. Voici unrésumé des différences les plus importantes entre le jeune nourrisson etl’enfant plus grand :

54

VI. PRISE EN CHARGE DE LAPNEUMONIE CHEZ LES NOURRISSONS

ÂGÉS DE 0 À 8 SEMAINES20

20 Cette section contient un texte modifié/adapté de : Outpatient management of young children with ARI: A four-day course and participant’s manual. WHO/CDR/95.9. Geneva, Switzerland: WHO,1995. Section 3. and WHO/UNICEF. Management of the child with a serious infection or severemalnutrition: Guidelines for care at the first-referral level in developing countries.WHO/FCH/CAH/001. Geneva, Switzerland: World Health Organization, 2000. Chapter 3.

Signes d’alarme : Certains signes d’alarme diffèrent chez le jeunenourrisson :

– arrêt de bien téter le sein,

– fièvre ou température corporelle trop basse,

– respiration sifflante.

Tirage sous-costal : Pour classer un tirage sous-costal comme un signe chezle jeune nourrisson, il doit être important ; sinon, il ne peut pas être consi-déré comme un tirage sous-costal dans cette tranche d’âge (contrairement àl’enfant âgé de 2 mois à 5 ans qui est classé comme ayant un tirage s’il estclairement visible quelle que soit son amplitude).

Respiration rapide : Le seuil pour déterminer la respiration rapide estdifférent. Chez le jeune nourrisson, l’enfant a une respiration rapidelorsqu’il respire 60 fois par minute ou plus.

Classification : Il n’y a pas de pneumonie « non-grave » pour cette tranched’âge. Donc une fois que vous avez fait l’évaluation, vous classez l’enfantdans l’une des trois catégories suivantes :

– Pneumonie/maladie très grave

– Pneumonie grave

– Toux ou rhume

Chaque classification de maladie a un plan de traitement correspondant que vous devrez suivre après avoir classé l’enfant dans une des catégoriesci-dessus.

1. Traitement du patient hospitalisé pour pneumonie

La classification en pneumonie grave ou en pneumonie/maladie très graveest basée sur des signes cliniques et chacune a un traitement spécifique(Encadré 2, Figure 2, pages 56 et 57). L’antibiothérapie est nécessaire danstous les cas. Tous les cas de pneumonie grave et pneumonie/maladie trèsgrave demandent un traitement à l’hôpital. Cette section va se concentrersur les cas qui demandent une hospitalisation.

55

56

ENCADRÉ 2

PRISE EN CHARGE DE LA PNEUMONIE

Nourrisson âgé de 0 à 8 semainesExamen, classification et traitement

Comme c’est le cas chez l’enfant de 2 à 59 mois, le personnel de santéqui voit un jeune nourrisson amené pour toux ou respiration difficiledoit faire l’examen et la classification de l’état de l’enfant pourdéterminer l’ordre des actions à entreprendre. La première section dela figure 2 indique les signes auxquels il faut penser.

Si le jeune nourrisson a une respiration rapide et/ou un tirage sous-costal marqué, le jeune nourrisson a une pneumonie grave. Si lejeune nourrisson a une respiration rapide et/ou un tirage sous-costalmarqué et l’un des signes indiqués dans la première section de lafigure 2, le jeune nourrisson a une pneumonie/maladie très grave.Dans tous les cas, le jeune nourrisson doit être hospitalisé immédia-tement. La catégorie de pneumonie ‘non grave’ne s’applique pas auxjeunes nourrissons.

L’examen initial doit se concentrer sur les signes qui ont été décrits etcomprennent : respiration rapide et / ou tirage sous-costal profond pourla pneumonie grave ; cyanose, épisodes d’apnée, battements des ailesdu nez et grognement pour les pneumonies très graves ; les autressignes indiquant une infection très grave sont : ne pas s’alimenternormalement, léthargie, vomir tout, convulsions, fièvre supérieure à38°C ou température basse inférieure à 35,5°C, pâleur ou jaunisse,conscience réduite, distension abdominale et hépatosplénomégalie. Ladeuxième section de la figure 2 indique les différentes catégories. CeGuide va se concentrer sur les catégories des zones grisées.

Tout jeune nourrisson ayant des signes de pneumonie/maladie graveou très grave nécessite d’être admis IMMÉDIATEMENT À L’HÔPITAL pour être pris en charge. Aucun enfant dans cet étatne doit être pris en charge à domicile. La troisième section de lafigure 2 identifie le traitement approprié de chaque catégorie.

57

Pas de respirationrapide

ni aucun des signes ci-dessous

Respiration rapide

ET/OU

Tirage sous-costal marqué

Au moins un des signessuivants• ne s’alimente plus

correctement• convulsions• anormalement somnolent

ou difficile à éveiller• battements des ailes du nez• respiration sifflante• fièvre à 38o ou plus• température basse < 35.5°• cyanose centrale• grognement

FIGURE 2

Diagnostic et traitement des enfants qui

toussent ou ont des difficultés respiratoires.

Nourrisson âgé de 0 à 8 semaines

• évaluer et traiter sil’enfant présente :un problème d’oreille

• Administration prudente de liquides

• Continuer l’allaitement maternel• Maintenir au chaud• Réévaluation par l’équipe

médicale chaque jour ; soins par l’équipe infirmièreau moins toutes les 6 heures(deux fois par jour et toutes les 3 heures si l’enfant est très malade)

• donner de l’oxygène si :– cyanose centrale– incapable de téter– agitation (améliorée par

l’oxygène)– tirage sous-costal marqué– grognement

• donner des antibiotiques :benzylpénicilline et gentamicine

Hospitaliser immédiatement pour :

Traiter en ambulatoire.Conseiller à la mère dedonner les soins àdomicile:

Pas de pneumoniePneumonie gravePneumonie/maladie très grave

Conclusion diagnostique

Prise en charge

1.1 Décidez si le jeune nourrisson a une PNEUMONIE/MALADIETRÈS GRAVE

Les infections bactériennes graves du jeune nourrisson comprennent les pneumonies, les septicémies et les méningites. Elles sont difficiles àdifférencier car les signes se ressemblent et le traitement doit très souventêtre commencé immédiatement, avant même que le diagnostic de la causespécifique ne soit connu. Certains nouveau-nés ayant une infection bacté-rienne grave se présentent avec une jaunisse et une infection ombilicaleet/ou cutanée. L’évolution de la maladie peut être très rapide et conduire àla mort en quelques heures, ou elle peut être plus longue.

Lors de la prise en charge du jeune nourrisson qui tousse ou a des difficultés respiratoires, la première étape est de décider s’il a une infectionbactérienne grave en utilisant les informations données par l’examen.

Devant TOUT JEUNE NOURRISSON qui tousse ou a des difficultésrespiratoires, posez-vous la question suivante :

Est-ce que ce jeune nourrisson présente des signes d’alarme?

Un jeune nourrisson présentant des signes d’alarme est classé commeayant une pneumonie/maladie très grave.

Si vous identifiez un signe d’alarme (voir Figure 2, Page 57), vous classezde suite la maladie du nourrisson comme très grave et vous devez le fairehospitaliser immédiatement.

1.1.1 Diagnostic

1.1.1.1 Les signes spécifiques de la pneumonie très grave sont :

• respiration rapide ou irrégulière ≥ 60 respirations par minute

ET/OU

• tirage sous-costal marqué

58

Note : Un jeune nourrisson qui présente des signes d’alarme peutavoir une maladie très grave et risque de mourir.

Dans ce type d’infections, il est difficile de faire la différence entrepneumonie, septicémie et méningite chez ces nourrissons.

PLUSUn des signes d’alarme suivants :• cyanose• épisodes d’apnée• battements des ailes du nez• grognements• respiration sifflante

Les symptômes des infections bactériennes graves sont souvent non-spécifiques. Il peut y avoir une histoire de :• somnolence anormale ou de difficultés pour s’éveiller• arrêt d’une alimentation correcte• vomissements• convulsions

Les signes généraux, à l’examen, sont :• fièvre (température axillaire ≥ 37,5°C ou ≥ 99,5°F) ou hypothermie

( 35,5°C ou 95,9°F ; 36°C ou 96,8°F chez les nouveau-nés)• pâleur ou jaunisse• gonflement de l’abdomen• augmentation de volume de la rate et/ou du foie• niveau de conscience diminué

1.1.1.2 Les signes spécifiques de la pneumonie grave sont :

• respiration rapide ou irrégulière ≥ 60 respirations par minuteET / OU

• tirage sous-costal marqué sans signes d’alarme.

1.1.2 Traitement des pneumonies graves et des pneumonies / maladiestrès graves

Le traitement antibiotique des pneumonies graves, des pneumonies trèsgraves et des infections généralisées (septicémies) est décrit ci-dessous.

Donnez de la benzylpénicilline par voie intramusculaire (50000 unités/kg)toutes les 6-12 heures en fonction de l’âge (voir Tableau 5) plus de lagentamicine IM (7,5 mg/kg une fois par jour). Quand l’état de l’enfant s’estamélioré de manière importante et durable, on peut donner de l’amoxi-cilline par voie orale (15 mg/kg toutes les 8 heures) plus de la gentamicineIM (7,5 mg/kg une fois par jour).

≥≥≥≥

59

Utilisez le Tableau 5 pour déterminer la dose correcte pour un enfant.

Tableau 5.Traitement antibiotique des pneumonies graves

et des pneumonies/ maladies très graves

Jeune nourrisson âgé de moins de 2 mois

* Le traitement avec la benzylpénicilline IM doit être donné pendant au moins 4 jours et le passage à untraitement oral repose sur une amélioration importante et durable de l’état de l’enfant.

* Lorsqu’on donne de la gentamicine, il vaut mieux calculer la dose exacte en fonction du poids de l’enfant.* Éviter d’utiliser la gentamicine à 40 mg/ml non diluée.

60

GENTAMICINE PLUS BENZYLPÉNICILLINE*(Injections intramusculaires)

Du 1er au 8e jour Du 1er au 4e jourAmpoule contenant Ampoule de 600 mg

20 mg/2 ml (1000000 unités) ;(10 mg/ml) mélanger avec 1,6 ml d’eau

Première semaine de vie : stérile pour avoir 10000005 mg/kg/jour d’unités dans 2 ml

Après 1 semaine : (500000 U/ml)7,5 mg/kg/jour Première semaine de vie

50000 unités/kg/2 foispar jour

Une dose par jour Après une semaine :50000 unités/kg

ÂGE POIDS toutes les 6 heures

Première 3 kg 15,0 mg = 1,5 ml 150000 unités = 0,3 ml semaine une fois par jour toutes les 12 heures

de vie 4 kg 20,0 mg = 2,0 ml 200000 unités = 0,4 ml une fois par jour toutes les 12 heures

5 kg 25,0 mg = 2,5 ml 250000 unités = 0,5 ml une fois par jour toutes les 12 heures

De 1 à 8 3 kg 22,5 mg = 2,25 ml 150000 unités = 0,3 mlsemaines une fois par jour toutes les 6 heures

4 kg 30,0 mg = 3,0 ml 200000 unités = 0,4 mlune fois par jour toutes les 6 heures



Quand l’état de l’enfant s’est bien amélioré, et que cette amélioration duresans aggravation, remplacez la benzylpénicilline par l’amoxicilline orale –MAIS continuez la gentamicine IM tous les jours. La durée de l’ensembledu traitement est d’au moins 8 jours.

Utilisez le tableau 6 ci-dessous pour déterminer la dose corrected’amoxicilline pour le jeune nourrisson.

Tableau 6.Traitement antibiotique oral des pneumonies graves

et des pneumonies/maladies très graves

Jeune nourrisson âgé de 0 à 8 semaines

* Utilisez une seringue pour mesurer le volume correct.


• S’il n’y a pas d’amélioration au bout des 48 premières heures, ou si l’étatse détériore, ajouter du chloramphénicol IM (25 mg/kg toutes les 8-12 heures selon l’âge). Cependant, le chloramphénicol ne doit pas être utilisé chez les enfants prématurés (nés avant 37 semaines de gesta-tion) et doit être évité chez les enfants pendant leur première semaine de vie.

• Si la réponse est insuffisante après 48 heures de traitement, le malade doit être transféré à un spécialiste ou à un médecin ayant de l’expérience, et le traitement changé pour cefotaxime IM or IV(50 mg/kg toutes les 6 heures) plus ampicilline IM (50 mg/kg toutes les6 heures).

61

AMOXICILLINE

Suspension orale*(125 mg/5 ml suspension)(25 mg/ml)

15 mg/kg

ÂGE POIDS À donner du 5e jour au 8e jour au moins

Première semaine 3 kg 45 mg – 1,8 ml toutes les 8 heures

de vie 4 kg 60 mg – 2,4 ml toutes les 8 heures

Jusqu’à 8 5 kg 75 mg – 3 ml toutes les 8 heures

semaines 6 kg 90 mg – 3,6 ml toutes les 8 heures


Il faut donner de l’oxygène aux jeunes nourrissons qui présentent un dessignes suivants :

• cyanose centrale

• grognement à chaque respiration

• difficulté pour s’alimenter due à la détresse respiratoire – tirage sous-costal grave, balancement de la tête (i.e. un mouvement de la têtesynchrone de la respiration et indiquant une détresse respiratoire grave).

Les sondes nasales sont la méthode de choix pour administrer l’oxygènedans cette tranche d’âge, à un débit de 0,5 litre par minute. Les sécrétionsépaisses de la gorge peuvent être enlevées par aspiration intermittente sielles sont gênantes et si l’enfant est trop jeune pour les enlever lui-même.L’oxygène doit être arrêté quand l’état général de l’enfant s’améliore et queles signes précédents ne sont plus présents.

1.2 Circonstances favorisant les complications

1.2.1 Hypoglycémie

Rechercher l’hypoglycémie en utilisant un test sanguin dextrostix. Si leglucose sanguin est < 2,5 mmo/litre (< 45 mg/dl), traitez avec 10 ml/kg deglucose à 10 %, donné par la sonde nasogastrique et prévenir les récidivesen alimentant fréquemment le nourrisson.

Allaitement maternel

Continuez l’allaitement du jeune nourrisson pour lui fournir des calories etdes liquides, et pour prévenir les récidives de chute du taux de glucose san-guin. L’allaitement maternel doit être repris aussi tôt que possible. Si lenourrisson est trop faible pour téter, donnez-lui le lait maternel dans lasonde nasogastrique, ou à la cuillère, ou dans une tasse.

Si l’alimentation n’est pas possible, vérifiez la glycémie toutes les 6 heures,et, si nécessaire, préparez une voie veineuse pour administrer du glucose.(Voir 1.3.3 pour plus de détails).

1.2.2 Hypothermie

L’hypothermie peut être le signe du froid ambiant ou d’une infection systémiquegrave. Vérifiez donc si l’hypothermie du nouveau-né est due à une infection.

62

1.2.2.1 Diagnostic

Utilisez un bon thermomètre. Si la température rectale est < 32°C (< 89,6°F), l’hypothermie est grave ; entre 32°C (89,6°F) et 35,9°C(96,6°F), l’hypothermie est modérée.

1.2.2.2 Traitement

Il est vital de réchauffer un jeune nourrisson hypothermique aussi vite que pos-sible. En cas d’hypothermie grave (température rectale < 32°C ou < 89,6°F),on peut obtenir un réchauffement rapide en utilisant un matelas chauffant aveccontrôle thermostatique réglé à 37-38°C (98,6-100,4°F) ou un incubateur à airchaud réglé à 35-36°C (95-98,6°F). Assurez-vous que l’incubateur ou le mate-las chauffant est sûr, bien entretenu et que l’équipe a l’habitude de les utiliser.La température de la pièce doit être d’au moins 25°C (77°F).

Ce matériel est aussi adapté pour réchauffer les enfants qui ont une hypo-thermie modérée. S’il n’est pas disponible, utilisez une pièce chaude (à aumoins 34°C, soit 93,2°F), un berceau réchauffé ou un contact corporel avecla mère. Les conditions suivantes doivent être respectées :

• avant de réchauffer l’enfant, il faut lui ôter ses vêtements froids et lesremplacer par des vêtements préchauffés et un bonnet ;

• le berceau doit être chauffé à 36-37°C (96,8°F-98,6°F). Si on réchauffele berceau avec une bouteille d’eau chaude (bouillotte), il faut l’enleveravant de déposer le bébé dans le berceau ;

• pour réchauffer par contact corporel, il faut mettre le bébé sur les seinsde sa mère (« méthode kangourou »). L’enfant doit être vêtu d’une bras-sière ouverte sur le devant, une couche, un bonnet et des chaussettes, etenveloppé d’une couverture. L’enfant doit rester contre sa mère jusqu’àce que la température redevienne normale ;

• même si on utilise une chambre chaude (au moins 34-35°C, 93-95°F)pour réchauffer l’enfant, l’enfant doit être habillé et bien couvert, et porter un bonnet ;

• lors de l’observation ou des examens, il faut veiller à éviter de refroidirl’enfant.

63

1.3 Soins généraux de soutien

1.3.1 Environnement thermique

Maintenez le jeune nourrisson au sec et bien habillé. Un bonnet ou un cha-peau est utile pour réduire les pertes de chaleur. Maintenir la pièce chaude(au moins à 25°C). Quand l’état de l’enfant s’améliore, maintenir l’enfantcontre le corps de sa mère. Le maintien de l’enfant au contact de sa mère(« méthode kangourou ») pendant 24 heures sur 24 est aussi efficace quel’utilisation d’un incubateur ou une méthode de réchauffement externe pouréviter les refroidissements.

Faites particulièrement attention à éviter de refroidir l’enfant lors d’uneobservation ou d’un examen.

Vérifiez régulièrement que la température rectale de l’enfant se maintiententre 36,5 et 37,5°C (97,7- 99,5°F) ou la température axillaire entre 36,0-37,0°C (96,8-98,6°F).

1.3.2 Fièvre élevée

Les produits antipyrétiques comme le paracétamol ne doivent pas êtreutilisés pour traiter la fièvre chez les jeunes nourrissons. Contrôlezl’environnement et au besoin déshabillez l’enfant.

1.3.3 Gestion des apports liquides et nutritionnels

La mère doit être encouragée à donner le sein fréquemment, à moins quel’enfant n’ait de grandes difficultés pour respirer ou soit trop malade pourtéter. Dans ces cas, aidez la mère à tirer son lait régulièrement et donnez-leau bébé (20 ml/kg de poids corporel) par la sonde nasogastrique 6-8 fois parjour (ou 8-12 fois pour les nouveau-nés âgés d’une à 2 semaines).

S’il est essentiel d’administrer des liquides par voie IV (par exemplecomme moyen d’administrer les antibiotiques IV), veillez à éviter le risquede défaillance cardiaque par surcharge liquidienne. Ne dépassez pas lesdoses de liquide quotidiennes requises. Gérez la perfusion IV très soigneu-sement et utilisez un flacon de perfusion de 100-150 ml, si c’est possible.

1.4 Monitoring

Le jeune nourrisson doit être examiné par une infirmière toutes les 3 heu-res et par un médecin deux fois par jour. Un rapport doit être tenu à jour surla fréquence respiratoire, la température, le niveau de conscience et lapossibilité de boire ou de téter. En deux jours, s’il n’y a pas de complica-

64

tions, des signes d’amélioration devraient être notés :

• réduction de la fréquence respiratoire,

• diminution du tirage sous-costal,

• baisse de la fièvre,

• augmentation de l’appétit et de la prise de liquides.

Une infirmière doit vérifier la température du bébé et, si c’est approprié, latempérature de dispositif de chauffage externe au moins toutes les heures.Quand la température du bébé atteint 34°C (93,2°F), le dispositif deréchauffement doit être réduit pour éviter l’hyperthermie.

1.5 Sortie et suivi

Voir Section V.

2. Toux ou rhumeUn jeune nourrisson qui respire moins de 60 fois par minute et n’a pas detirage sous-costal grave ni de signes d’alarme, est classé comme n’ayantPas de pneumonie : Toux ou rhume.

Un examen soigneux doit être mené pour éliminer une otite moyenne. S’iln’a pas d’otite moyenne, l’enfant est classé comme toussant ou ayant unrhume. Il faut apprendre à la mère comment donner les soins à son l’enfantà son domicile. En plus, il faut lui apprendre à rechercher soigneusementl’apparition de signes de respiration rapide ou difficile, et s’ils apparaissent,lui demander de revenir immédiatement consulter avec l’enfant.

Dans ces circonstances, il ne faut pas donner d’antibiotiques.

Il faut apprendre à la mère à nettoyer le nez de l’enfant si cela gène sonalimentation.

RAPPEL

65

Les jeunes nourrissons ont des caractéristiques spéciales, qui doiventêtre envisagées lors de la classification de leur maladie. Ils tombentmalades et meurent très vite, toussent moins fréquemment lorsqu’ils ontune pneumonie, et souvent n’ont que des signes vagues, comme une ali-mentation insuffisante, de la fièvre, ou une température corporellebasse. De plus, un tirage sous-costal minime est normal chez les jeunesnourrissons, car leur paroi thoracique est souple.

La respiration sifflante, un symptôme et un signe associés à l’asthme, est unson sifflant de tonalité élevée survenant en fin de respiration lorsque l’en-fant expire. Elle est causée par le rétrécissement et l’inflammation des voiesaériennes. Pour entendre la respiration sifflante, il faut placer l’oreille prèsde la bouche de l’enfant et écouter la respiration lorsque l’enfant est calme,ou utiliser un stéthoscope.

Au cours des deux premières années de vie, la respiration sifflante est leplus souvent causée par des infections respiratoires aiguës virales, commeles bronchiolites et les rhumes. Après l’âge de deux ans, la plupart des res-pirations sifflantes sont dues à l’asthme. L’asthme est une maladie chroni-que inflammatoire dans laquelle l’obstruction des voies aériennes survientpuis disparaît. L’asthme est caractérisé par des épisodes de respiration sif-flante, souvent accompagnés de toux, qui répondent au traitement par lesbronchodilatateurs et les médicaments anti-inflammatoires et sont parfoisprésents, parfois non. Les antibiotiques n’ont pas d’effet sur l’asthme. Ils nedoivent être donnés que si l’enfant a une pneumonie.

1. Diagnostic

L’asthme est détecté grâce aux antécédents et à l’examen. L’asthme doitêtre diagnostiqué chez tous les enfants qui ont en permanence une respira-tion sifflante ou une toux (avec des améliorations et des aggravations) ouchez qui ces symptômes apparaissent puis disparaissent mais s’améliorentavec les bronchodilatateurs (e.g. salbutamol). L’asthme est plus fréquentlorsqu’un ou les deux parents ont des antécédents de cette maladie. Chezles enfants plus âgés, l’asthme peut être diagnostiqué en montrant une aug-mentation de 15 % du débit expiratoire de pointe (DEP) 15-20 minutesaprès avoir donné un bronchodilatateur.

1.1 Mesure du débit expiratoire de pointe (DEP)

Le débit-mètre de pointe est un appareil pratique et peu coûteux, à utiliserpour détecter la présence d’une obstruction bronchique. On compare le débit expiratoire de pointe (DEP) du patient avec le débit expiratoire

66

VII. PRISE EN CHARGE DE L’ASTHME

« normal » d’après les valeurs publiées dans la littérature, ou les meilleuresvaleurs précédentes observées chez l’enfant. Cependant, les mesures deDEP sont difficiles chez l’enfant de moins de 5 ans et peu pratiques à réa-liser dans cette tranche d’âge. Pour plus amples informations sur le DEP etses valeurs normales voir le « Guide pour la prise en charge de l’asthme ».Mesures standardisées essentielles disponibles sur le site web de l’Unionhttp://www.iuatld.org

1.2 Examen

• hyper sonorité à la percussion

• hyper expansion thoracique

• tirage thoracique sous-costal

• expiration prolongée avec respiration sifflante audible

• réduction du volume d’air inspiré quand l’obstruction est grave

• absence de fièvre ou fièvre peu élevée

• bonne réponse au traitement par un bronchodilatateur.

Pour confirmer le diagnostic, donner une dose d’un bronchodilatateurd’action rapide (voir plus bas). Un enfant qui a une crise d’asthme va habi-tuellement s’améliorer très rapidement, sa fréquence respiratoire et sontirage sous-costal diminuer et sa respiration devenir moins difficile.Souvent, la respiration sifflante va disparaître. Un enfant en crise d’asthmepeut avoir besoin de plusieurs doses avant que l’effet ne soit visible. Lesbronchodilatateurs sont plus rapidement efficaces lorsqu’ils sont donnéspar inhalation.

67

BRONCHODILATATEURS À ACTION RAPIDE

Inhalation de salbutamol grâce 2 bouffées (100 μg/bouffée)à un aérosol doseur

Salbutamol solution 0,5 ml salbutamol dans 2,0 mlpar nébulisation (5 mg/ml) d’eau stérile

Adrénaline sous-cutanée 0,01 ml par kg de poids corporel(1 mg pour 1 ml)

2. Prise en charge d’une crise d’asthme aiguë

Un enfant ayant un premier épisode de respiration sifflante sans détresserespiratoire peut habituellement être pris en charge à domicile, grâce auseul traitement de soutien. Une dose de bronchodilatateur peut être admi-nistrée à la consultation pour guérir les symptômes.

Si l’enfant est en détresse respiratoire ou a des crises récidivantes, donnerle salbutamol en utilisant un flacon aérosol pressurisé muni d’une valvedoseuse ou une chambre à inhalation. Une chambre à inhalation très pratique,efficace, et universellement accessible peut être fabriquée à partir d’unebouteille en plastique (voir 2.2.1 plus bas). S’il n’y a pas de salbutamol,faire une injection sous-cutanée d’adrénaline. Réévaluer l’état de l’enfantau bout de trente minutes pour décider du traitement à poursuivre.

Si la détresse respiratoire a disparu et que l’enfant n’a pas de respirationrapide, il doit être observé pendant encore trois heures et, si l’améliorationpersiste, il faut conseiller la mère pour les soins à donner à domicile selonla description de la section 3 (voir ci-dessous).

Si la détresse respiratoire persiste ou empire, hospitalisez l’enfant ettraitez-le avec de l’oxygène, des bronchodilatateurs à action rapide, de la prednisone par voie orale et, au besoin, d’autres médicaments selon ladescription (voir ci-dessous).

Si l’enfant a une cyanose centrale ou est incapable de boire, hospitalisez-le et traitez-le avec de l’oxygène, des bronchodilatateurs à action rapide,de la prednisone par voie orale et, au besoin, d’autres médicaments (voir ci-dessous).

2.1 Oxygène

Donnez de l’oxygène à tous les enfants asthmatiques dont les difficultésrespiratoires gênent la parole, l’alimentation ou la tétée au sein.

2.2 Bronchodilatateur à action rapide

2.2.1 Salbutamol avec flacon aérosol à valve doseuse

Donnez une fois à l’enfant un bronchodilatateur à action rapide. Même si plu-sieurs options sont possibles, utilisez de préférence le traitement par salbuta-mol avec flacon à valve doseuse et chambre à inhalation (voir page 70).

68

Donnez le salbutamol avec un inhalateur à valve doseuse avec une chambreà inhalation en commençant par deux bouffées. Donnez chaque bouffée sépa-rément, en attendant 5 à 10 respirations entre chaque bouffée. Une améliora-tion devrait être observée en 30 minutes, à savoir une diminution de ladétresse respiratoire et une meilleure entrée de l’air dans le poumon à l’aus-cultation. Si ce n’est pas le cas, donnez une autre dose de salbutamol. Dansles cas graves, mettez 6 à 10 bouffées dans la chambre d’inhalation et celapeut être répété à des intervalles de 30 minutes. Dès que la crise répond autraitement, réduisez la dose à 2 bouffées à une heure d’intervalle. L’utilisationde chambres à inhalation d’un volume de 350 - 500 ml est recommandée.

1. Agitez le flacon pressurisé à valve doseuse.

2. Introduisez-le dans la chambre à inhalation.

3. Placez la chambre à inhalation sur la bouche et le nez de l’enfant commemontré page 70.

4. Libérez une bouffée dans la chambre à inhalation et laissez l’enfantrespirer 5 fois.

5. Libérez une deuxième bouffée dans la chambre à inhalation.

Ceci peut être répété toutes les 30 minutes en augmentant l’intervalle pro-gressivement jusqu’à toutes les 6-8 heures quand l’état de l’enfant s’amé-liore. Certains nourrissons et jeunes enfants supportent mieux un masquefacial plutôt qu’un embout buccal pour les relier à la chambre à inhalation.

On peut faire une chambre à inhalation à partir d’une bouteille en plastiquede 500 ml, comme montré page 70. Il a été démontré que c’était aussiefficace que les dispositifs commerciaux chers.

La chambre à inhalation est faite en perçant la base d’une bouteille deboisson de 500 ml en plastique avec un fil de fer chauffé de la taille del’embout de la valve doseuse. Le flacon doseur est alors placé dans le trouet le pourtour de la valve scellée avec de la colle. Ceci améliore le fonction-nement de la chambre à inhalation. Les chambres à inhalation doivent êtrenettoyées toutes les semaines en les lavant à l’eau savonneuse et en les lais-sant sécher toute la nuit, ce qui améliore leur fonctionnement. Une cham-bre à inhalation faite d’une bouteille peut être adaptée à un masque facialquand elle est utilisée chez un jeune enfant.

69

2.2.2 Bronchodilatateurs par voie orale

Quand l’état de l’enfant s’est suffisamment amélioré pour qu’il puisserentrer à la maison, du salbutamol peut lui être donné par voie buccale (en sirop ou comprimés). La dose est fonction de l’âge :

– âge 2 à 12 mois : 1 mg toutes les 6 à 8 heures

– âge 12 mois à 59 mois : 2 mg toutes les 6 à 8 heures.

Les comprimés de salbutamol sont dosés à 2 mg par comprimé et lasolution à 2 mg/5 ml.

2.3 Stéroïdes

Si un enfant a une crise d’asthme aiguë et grave, et des antécédents de cri-ses d’asthme à répétition, donnez-lui de la prednisone 1-2 mg/kg, une foispar jour pendant 3 jours. Si l’enfant reste très malade, envoyez-le au centre de soins plus spécialisé. Les stéroïdes ne sont généralement pasutiles lors du traitement d’une première crise de respiration sifflante.

Les comprimés de prednisone sont dosés à 5 mg par comprimé.

2.4 Aminophylline

Si l’état de l’enfant ne s’améliore pas après 3, 6 ou 10 bouffées de salbuta-mol plus de la prednisone orale, donnez-lui de l’aminophylline en intravei-neux – première dose de 5 - 6 mg/kg (jusqu’à un maximum de 300 mg),suivie d’une dose d’entretien de 5 mg/kg toutes les 6 heures. Surveillez

70

Dessinateur : Jean-Michel Drolon

l’enfant attentivement et donnez la dose suivante d’aminophylline au moins20 minutes et, mieux, une heure après la précédente.

2.5 Antibiotiques

Les antibiotiques n’ont aucun effet sur l’asthme. Il faut cependant en donner si l’enfant a une pneumonie (comme expliqué dans les sections V et VI). Une pneumonie peut survenir chez un enfant qui a aussi de l’asthme.

2.6 Soins de soutien

Assurez-vous que l’enfant reçoit le volume de liquides dont il a besoin àson âge. Encouragez l’allaitement au sein et les liquides par la bouche.Encouragez en particulier l’alimentation normale du nourrisson dès qu’ilpeut manger.

2.7 Monitoring

L’enfant hospitalisé doit être examiné dès son admission et évalué toutes les3 heures par une infirmière, ou plus fréquemment s’il est très malade.Quand son état s’améliore, (c’est-à-dire ralentissement du rythme respira-toire, diminution du tirage sous-costal et des difficultés respiratoires) il faut qu’il soit examiné toutes les 6 heures par une infirmière, et au moins une fois par jour par un médecin. Notez le rythme respiratoire etrecherchez particulièrement les signes de détresse respiratoire, à savoirl’augmentation du rythme respiratoire, l’hypoxie, et les difficultés respira-toires entraînant l’épuisement. Si l’état de l’enfant ne s’améliore pas comme prévu, donnez-lui du salbutamol plus souvent, jusqu’à une fois toutes les 30 minutes. Si c’est encore inefficace, donnez-lui de l’aminophylline. Gérez l’oxygénothérapie comme indiqué dansl’Annexe 1.

71

Note : L’aminophylline par voie intraveineuse peut être dangereuse si ladose est trop importante ou donnée trop rapidement et ne doit être admi-nistrée qu’à l’hôpital. Supprimez la première dose si l’enfant a déjà reçude l’aminophylline dans les 24 heures précédentes, sous quelque formeque ce soit. Arrêtez immédiatement d’en donner si l’enfant commenceà vomir, a un pouls > 180/min, a mal à la tête ou convulse.

2.8 Complications

Si l’enfant ne répond pas aux thérapies ci-dessus, ou si son état empirebrutalement, faites faire une radio thoracique pour rechercher l’existenced’un pneumothorax.

3. Prise en charge de l’asthme chronique

Les enfants atteints d’asthme souffrent habituellement depuis longtemps de symptômes (chroniques) d’obstruction des voies aériennes dûs à leur asthme.

Les symptômes habituels sont :

• crises de respiration sifflante,

• respiration sifflante après un exercice physique,

• toux continuelle avec respiration sifflante,

• réveils nocturnes (tôt le matin) avec une respiration courte et sifflante,

• crises de bronchites répétées ou inflammation des voies aériennes.

Ces symptômes s’accompagnent, chez certains enfants, de symptômesaffectant le nez, les oreilles et les yeux.

L’asthme demande des traitements répétés, durant de nombreuses années etparfois même toute la vie. Ceci soulève le problème du coût, de la régula-rité et de l’organisation des approvisionnements en médicaments, commec’est le cas pour d’autres maladies chroniques.

3.1 Objectifs du traitement

L’asthme est dit « sous contrôle » quand les objectifs suivants sont atteints :

Clinique : Réduction ou disparition complète des symptômes, en parti-culier la nuit ; plus besoin de visites aux services hospitaliersd’urgence ; peut faire du sport ; pas d’absence scolaire.L’enfant mène une vie normale.

Fonctionnel : DEP normal ou à peu près normal – examen difficile àobtenir chez l’enfant âgé de moins de 5 ans.

72

Traitement : Les médicaments bronchodilatateurs sont nécessaires moinsde deux fois par jour (habituellement seulement de façonoccasionnelle). Ceci n’inclut pas le besoin d’utiliser desbronchodilatateurs pour éviter les crises d’asthme provo-quées par l’effort (exercice physique).

3.2 Prise en charge de l’enfant ayant de l’asthme

Elle inclura de :

• Faire le diagnostic

• Modifier l’environnement

• Empêcher les parents et les personnes qui s’occupent de l’enfant de fumer auprès de lui

• Evaluer la gravité de l’asthme

• Choisir les médicaments corrects

• Choisir le dispositif de traitement correct

• Suivre l’enfant

• Donner le meilleur traitement

• Eduquer les personnes qui s’occupent de l’enfant

3.3 Faire le diagnostic d’asthme

L’asthme doit être évoqué si un enfant a des épisodes répétés de respirationsifflante ou de toux et respiration sifflante, et est confirmé si le sifflementdiminue après administration d’un bronchodilatateur d’action rapide. Lesenfants atteints d’asthme ont aussi souvent la respiration sifflante déclen-chée par l’exercice physique (asthme induit par l’exercice), qui peut êtreévité en utilisant un bronchodilatateur d’action rapide avant l’effort (voir point 3.6.1).

3.4 Modifier l’environnement

L’asthme est souvent provoqué par la présence dans l’environnement del’enfant de certaines substances (allergènes) qui font débuter la crise (fac-teurs déclenchants). En menant un interrogatoire soigneux, l’allergène cau-

73

sant l’asthme peut être identifié et ensuite éliminé de l’environnement del’enfant. Les allergènes alimentaires sont rarement en cause dans l’asthme.

En faisant attention aux facteurs déclenchants de l’asthme, on peutsouvent réduire les besoins de traitement.

1. La plupart des enfants qui ont de l’asthme sont allergiques à des aller-gènes aériens ; la poussière de maison, les acariens, les poils de chat, lesallergènes de cafard, les moisissures et les pollens sont les allergènes lesplus fréquents. Si l’enfant a des antécédents d’allergie à l’un d’entre eux,tout doit être fait pour réduire les risques d’exposition.

2. L’exposition à la pollution dans la maison est souvent un problème depays à faibles revenus, provoqué par la fumée de combustion du bois dechauffage ou de cuisine, du charbon ou du gaz. Ceci peut être réduit parune ventilation correcte.

3. La fumée de tabac provoque le développement de l’asthme chez l’enfantet détériore leur état de santé. Les enfants exposés à la fumée du tabacde leur entourage ont des asthmes plus graves, ont besoin de plus demédicaments pour contrôler leur asthme et ont davantage de crisesaiguës demandant plus de jours d’hospitalisation. Les parents doiventêtre convaincus que fumer est mauvais pour la santé de leurs enfants, etqu’ils doivent arrêter de fumer en particulier auprès de l’enfant.

4. Les allergènes alimentaires provoquent rarement l’asthme. Les aliments etboissons qui contiennent du dioxyde de soufre doivent être évités, car cesproduits irritants accélèrent le rythme des crises d’asthme. L’allergie aulait de vache provoque exceptionnellement de l’asthme.

3.5 Evaluer la gravité de l’asthme

La gravité de l’asthme est évaluée en recherchant si l’enfant a des symp-tômes qui vont et qui viennent (intermittents) ou qui sont présents enpermanence (persistants).

3.5.1 Asthme intermittent

La plupart des enfants (85 %) qui ont de l’asthme ont un asthme intermittent – quelques épisodes par an – qui répond rapidement auxbronchodilatateurs.

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3.5.2 Asthme persistant

** Les enfants qui ont été hospitalisés ou ont eu une crise d’asthme menaçant leur vie sont classés dans ce groupe.

L’évaluation de la gravité de l’asthme est très importante puisque c’est laseule façon de décider du traitement approprié.

Lors du diagnostic, l’enfant doit toujours être classé dans le groupe le plusgrave que ses symptômes suggèrent.

3.6 Décider des médicaments à utiliser

Si on veut traiter l’asthme correctement, il faut absolument un approvision-nement permanent en médicaments. Il existe seulement deux types demédicaments essentiels pour le traitement de l’asthme : un bronchodilata-teur pour lever l’obstacle au flux aérien (pour soulager) et un médicamentanti-inflammatoire pour maîtriser la maladie (pour contrôler).

Type de médicament Nom générique Mode d’administration/Dosage

Anti-inflammatoire Béclométhasone Aérosol : 50 - 250 μg/boufféeCorticostéroïde Prednisone Oral : 1-2 mg/kg/jour

Bronchodilatateur Salbutamol Aérosol : 100 μg/boufféeBêta-2 mimétique

Catégorie % de tous les Fréquence des Niveau de DEPcas d’asthme symptômes (% prédit)

Léger 10 % Toutes les semaines.Utilisation régulière de >80bronchodilatateur

Tous les jours.Modéré 3 % Utilisation quotidienne 60 – 80

de bronchodilatateur

Sifflement permanent.

Sévère** 2 %Va être réveillé

<60régulièrement parl’oppression ou la toux

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3.6.1 Déterminer le traitement en fonction de la gravité de la maladie

Si l’état de l’enfant asthmatique est évalué correctement, le traitement endécoule logiquement.

Les enfants ayant un asthme intermittent n’ont besoin que d’un bronchodi-latateur d’action rapide (salbutamol) quand les signes surviennent et n’ontpas besoin de traitement pour prévenir une crise (traitement préventif). Lebronchodilatateur d’action rapide le plus efficace est le salbutamol en inha-lation, donné par un aérosol à valve doseuse en utilisant une chambred’inhalation. Cette chambre d’inhalation peut être faite par n’importe qui,avec une bouteille en plastique, selon la description de la section 2.2.1 dece chapitre.

Les enfants ayant un asthme persistant ont besoin d’un traitement préventifquotidien. Les enfants ayant un asthme persistant doivent être examinés parun médecin lors de leur première visite à l’hôpital de référence du premierniveau. Le traitement le plus efficace consiste en corticoïdes donnés parinhalation (diproprionate de béclométhasone). Les valves doseuses desinhalateurs de béclométhasone distribuent soit 50 microgrammes parbouffée ou 250 microgrammes par bouffée.

La plupart des enfants asthmatiques sont soulagés par une dose compriseentre 200 et 500 microgrammes par jour. Le type et la dose de médicamentsont déterminés comme établi dans le tableau page 77, selon la gravité del’asthme.

Souvent, les enfants ayant de l’asthme toussent et ont une respirationsifflante pendant et après l’effort (asthme induit par l’exercice) qu’on peutéviter en leur administrant du Salbutamol avant l’effort physique.

Les enfants souffrant d’asthme sévère persistant nécessitent un traitementoral de prednisone (1 mg/kg) pour être soulagés dès le début de leurs symp-tômes graves. Les enfants ayant un asthme persistant vont également avoirbesoin des bronchodilatateurs d’action rapide pour soulager les symptômes(sifflement). Les bronchodilatateurs d’action rapide sont utilisés à lademande, pas de manière régulière.

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*Les inhalations de bronchodilatateurs ne doivent être utilisées que lorsque le patient a des symptômesd’obstruction des voies aériennes.**Ces enfants tirent souvent bénéfice d’un traitement par corticoïdes par voie orale de 5 à 7 jours au débutde leur traitement (prednisone 1-2 mg/kg/jour ; dose maximum quotidienne=40 mg). Ils doivent êtreréférés à un niveau de soins supérieur pour consultation.

Sécurité des corticostéroïdes par inhalation

Malgré l’inquiétude suscitée par l’utilisation des corticoïdes en inhalationchez les enfants, en particulier sur leur croissance, il est largement admisque des traitements à long terme avec des doses inférieures ou égales à 400 μg/jour peuvent être utilisés sans danger.21 Quand on utilise des dosessupérieures à 400 μg/jour, il faut diminuer la dose dès que l’asthme estcontrôlé depuis 3 mois ou plus. Pour diminuer les effets indésirables locauxdes corticostéroïdes en inhalation (candidose buccale et voix enrouée) ilfaut toujours utiliser une chambre à inhalation.

3.7 Choisir le dispositif d’administration correct

Les enfants âgés de moins de 5 ans ne peuvent pas coordonner leurrespiration avec l’inhalateur à valve doseuse. C’est pourquoi unmédicament administré par inhalation doit être administré en utilisant

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21 Pedersen S, O’Byrne P. A comparison of the efficacy and safety of inhaled corticosteroids in asthma.Allergy 1997; 52 (Suppl 39): 1-34.

Asthmeintermittent

Utilisationintermittented’unbronchodilatateur

Asthme persistant

Léger Modéré Sévère**

Inhalationrégulière d’unefaible dose decorticostéroïde(par ex. béclomethasone,100-250 μg/jour)et inhalationintermittente d’unbronchodilatateurpour soulager les symptômes.*

Inhalationrégulière d’unedose modérée de corticostéroïde(par ex. béclomethasone,250-500 μg/jour)et inhalationintermittente d’unbronchodilatateurpour soulager les symptômes.*

Inhalation régulièred’une dose forte de corticostéroïde(par ex. béclomethasone500-1000 μg/jour)et inhalationintermittente d’unbronchodilatateurpour soulager les symptômes.*

une chambre à inhalation (voir plus haut). L’utilisation d’une chambre à inhalation améliore l’efficacité des médicaments sur les poumons. Les inhalateurs de poudre sèche ne sont pas adaptés aux enfants âgés demoins de 5 ans.

3.8 Suivre les soins de l’enfant

Un système de visites de routine à dates fixes doit être organisé pour le suivide l’enfant. L’objectif de ces visites est de suivre l’amélioration en évaluantla fréquence des symptômes et si possible en mesurant le DEP du patient.Si le patient a atteint les objectifs du traitement depuis 3 mois ou plus, les doses de corticoïdes inhalés doivent être réduites (par palier).Ceci est important, car il faut utiliser la dose la plus faible possible decorticoïdes par inhalation. Les personnes qui s’occupent de l’enfant doiventdisposer d’un plan d’action écrit sur la conduite à tenir si l’asthme de leurenfant s’aggrave. Ces visites sont aussi l’occasion d’apporter le soutienpsychologique nécessaire à toutes les familles qui s’occupent d’un patientayant une maladie chronique.

3.9 Optimiser le traitement

Si l’asthme d’un enfant est sous contrôle correct depuis 3 à 6 mois, la dosede corticostéroïdes par inhalation doit être diminuée. Par contre, en casd’asthme mal contrôlé, il peut être nécessaire d’augmenter la dose si l’en-fant supporte le traitement et s’il reçoit les médicaments de façon correcte(y compris l’utilisation correcte de la chambre à inhalation). Pour le véri-fier, il est important d’observer l’enfant pendant qu’il reçoit son traitement.

3.10 Éduquer la personne qui s’occupe de l’enfant

Il est essentiel que la personne qui s’occupe de l’enfant comprenne quel’asthme est une maladie chronique. Il est impossible de savoir, au début dela maladie, quel sera le traitement nécessaire à long terme. La personne quis’occupe de l’enfant pourra s’impliquer dans ses soins et apprendre à modi-fier les facteurs qui peuvent influencer l’évolution de la maladie seulementsi elle a été informée soigneusement sur l’asthme et son traitement. Pouratteindre ce but, l’éducation pour la santé doit être régulière, répétitive etadaptée aux traditions locales, croyances et conditions de vie de la personnequi s’occupe de l’enfant. Ce qui est appris doit être expliqué simplement,en termes clairs, en décrivant la maladie, le traitement (y compris les tech-

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niques correctes de l’inhalation) et l’importance d’un mode de vie sain. Il faut donner un plan d’action écrit.

Le but final de l’éducation pour la santé est de faire comprendre suffisam-ment bien la maladie et son traitement à la personne qui s’occupe de l’en-fant pour qu’elle puisse prendre la responsabilité de modifier le traitementlorsque nécessaire. Cependant, cette responsabilité ne doit pas lui êtredonnée tant que le personnel de santé n’est pas sûr que cette personne soitcapable de : 1) comprendre l’importance d’un traitement régulier ; 2) le rôlede chacun des médicaments dans le traitement ; 3) les techniques pouradministrer les médicaments ; 4) les signes d’aggravation de l’asthme.

4. Quelles sont les autres situations dans lesquelles lessymptômes sont similaires (diagnostic différentiel) ?

4.1 Bronchiolite

La bronchiolite est une infection virale des voies respiratoires bassessurvenant habituellement chez les enfants âgés de 3 à 12 mois, et qui évo-lue sur un mode épidémique annuel à certaines époques de l’année. Levirus respiratoire syncytial en est la cause la plus importante. Une infectionbactérienne secondaire peut survenir et est fréquente dans certains lieux.

4.1.1 Diagnostic

Les caractéristiques de la bronchiolite comprennent :

• nourrisson âgé de moins d’un an

• respiration sifflante qui n’est pas soulagée par les bronchodilatateurs

• distension du thorax, avec augmentation de la sonorité à la percussion

• tirage respiratoire sous-costal

• crépitements fins ou râles bulleux à l’auscultation du thorax

• difficultés pour alimenter l’enfant, l’allaiter ou le faire boire, à cause dela détresse respiratoire.

4.1.2. Traitement

La plupart des enfants peuvent être traités à domicile, mais tout enfant pré-sentant des signes de pneumonie grave ou très grave (voir section V pourl’enfant de 2 à 59 mois et section VI pour les jeunes nourrissons de 0 à 8 semaines) doit être traité à l’hôpital.

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Traitement par les antibiotiques

• Si l’enfant est traité à domicile, donnez du cotrimoxazole (4 mg/kgtriméthoprime/20 mg/kg sulfaméthoxazole deux fois par jour) ou del’amoxicilline (15 mg/kg 3 fois par jour) par la bouche pendant 5 jours.

• Pour les enfants hospitalisés avec une pneumonie grave ou très grave,voir le traitement en section V pour l’enfant âgé de 2 à 59 mois et section VI pour le jeune nourrisson âgé de 0 à 8 semaines.

Oxygène

Donnez de l’oxygène à tous les enfants qui ont une respiration sifflante etune détresse respiratoire grave (comme pour les pneumonies graves ou trèsgraves (Annexe 1 pour les détails).

Soins de soutien

• Si l’enfant a de la fièvre, donnez-lui du paracétamol.

• Assurez-vous que l’enfant hospitalisé reçoive chaque jour les dosesd’entretien de liquides correspondant à son âge et à son poids mais évitez l’hyperhydratation.

• Encouragez l’allaitement maternel et les liquides par la bouche.

• Encouragez l’enfant à manger dès qu’il peut prendre des aliments.

Monitoring

Un enfant hospitalisé doit être examiné par une infirmière toutes les 6 heures (ou toutes les 3 heures, s’il a des signes de maladie très grave) etpar un médecin au moins une fois par jour. Surveillez l’oxygénothérapie.Recherchez particulièrement les signes de défaillance respiratoire,c’est-à-dire une augmentation de l’hypoxie et de la détresse respiratoire,aboutissant à l’épuisement.

Complications

Si l’état de l’enfant ne s’améliore pas sous oxygénothérapie ou si l’état del’enfant s’aggrave, demandez une radiographie thoracique pour rechercherune pneumonie ou un pneumothorax. Un pneumothorax sous tension asso-cié à une détresse respiratoire grave et à un déplacement cardiaque

80

demande un soulagement immédiat en introduisant une aiguille dans larégion atteinte pour permettre à l’air sous pression de s’échapper (ensuite,la sortie de l’air doit être assurée en laissant un drain thoracique branché surun bocal contenant de l’eau jusqu’à ce que la fuite d’air se ferme spontané-ment et que le poumon se remette en place). S’il n’existe sur place ni exper-tise, ni matériel pour réaliser cette intervention au niveau de l’hôpital dedistrict, l’enfant doit être transféré immédiatement à l’hôpital de référencedu niveau supérieur.

4.2 Autres causes de respiration sifflante

Chez l’enfant âgé de moins de 1 an, il peut y avoir de nombreuses causesde respiration sifflante en plus de celles mentionnées ci-dessus comme la pneumonie, la pneumonie d’aspiration, l’inhalation d’un corps étranger,la pneumonie éosinophile, la défaillance cardiaque, la fibrose kystique, latuberculose ganglionnaire et la maladie pulmonaire congénitale, mais ellessont très rares.

Après l’âge de 2 ans, l’asthme devient la cause la plus fréquente de respi-ration sifflante et c’est seulement lorsque ces enfants ne répondent pas autraitement de l’asthme qu’un autre diagnostic doit être envisagé.

81

Les enfants sont infectés par M. tuberculosis après contact avec un cascontagieux de tuberculose, habituellement un adulte ayant une tuberculosepulmonaire à frottis positifs. Ils peuvent développer ensuite une tubercu-lose-maladie. Un Programme National contre la Tuberculose (PNT) effi-cace (centré en priorité sur le dépistage, le traitement et la guérison des casde tuberculose pulmonaire à frottis positifs dans la communauté) aura pourconséquence une diminution du nombre d’enfants exposés à des cas conta-gieux. Par conséquent, un programme national contre la tuberculose quifonctionne bien est l’étape la plus importante pour empêcher les enfantsd’être infectés et de développer la maladie. Le risque d’infection après un contact avec un cas contagieux est particulièrement élevé si le contactest étroit. Si l’enfant est jeune, le risque de développer la maladie aprèsinfection est plus important ; les jeunes enfants sont aussi plus exposés à développer une maladie grave (méningite tuberculeuse, tuberculose dis-séminée). Il est important de comprendre la différence entre infection etmaladie ; la plupart des enfants infectés ne développent pas la maladie.

Les principaux buts de la prise en charge de la tuberculose chezl’enfant sont :

1. identifier et traiter les enfants qui ont une maladie tuberculeuse, pouréviter les infirmités et les morts dues à la tuberculose ;

2. identifier les jeunes enfants qui ont une infection tuberculeuse pour éviter le développement de la maladie ;

3. éviter la réactivation de la tuberculose plus tard dans la vie.

Cette section du guide doit être lue conjointement avec « Prise en Chargede la Tuberculose. Guide pour les Pays à Faibles Revenus » disponible àL’Union (www.uictmr.org) et sur le site www.tbrieder.org

Ce texte suppose qu’un programme national contre la tuberculose existe etfonctionne bien et il ne va clarifier que les points spécifiques à la prise encharge de la tuberculose de l’enfant.

82

VIII. PRISE EN CHARGE DE LA TUBERCULOSE

1. Quels sont les stades évolutifs de la tuberculose ?

Il y a deux stades évolutifs de la tuberculose et il est important de compren-dre que :

– un pourcentage élevé d’enfants au contact de cas contagieux de tuber-culose va devenir infecté (infection tuberculeuse).

– parmi les enfants ayant une infection tuberculeuse, un pourcentage plus fai-ble va évoluer vers la maladie (tuberculose). Pour la plupart des enfants quiont une immunité normale, la tuberculose va être mineure et l’enfant vaguérir avec un traitement minimum et même sans traitement. Cependant,les enfants ayant une immunité immature ou déficiente ont un risque aug-menté d’évoluer vers la tuberculose et de développer une maladie grave(méningite et tuberculose disséminée). Les enfants ayant le risque plusélevé sont les plus jeunes (âgés de moins de 5 ans), les enfants infectés parle VIH et les enfants malnutris.

1.1 Comment les enfants sont-ils infectés?

Les cas qui ont le plus grand risque d’infecter les autres sont les maladesatteints de tuberculose pulmonaire avec des frottis d’expectoration positifsà l’examen microscopique direct. Pour l’enfant, la transmission se fait àpartir d’une personne en contact étroit avec lui, (c’est-à-dire la personne quis’occupe de l’enfant, quelqu’un qui habite la même maison). Quand le cascontagieux tousse, les micro-organismes sont expulsés dans des goutte-lettes suspendues dans l’air puis inhalés par l’enfant. La proportiond’enfants qui sera infectée dépend de la durée d’exposition (temps), del’étroitesse du contact, du nombre de micro-organismes dans l’expectora-tion du cas index et de l’âge de l’enfant.

Parmi les enfants au contact d’un cas contagieux, environ 50 % de ceux encontact étroit vont être infectés et 10 % de ceux qui n’ont que des contactsoccasionnels.

1.2 Comment savons-nous qu’un enfant est infecté?

Un enfant infecté a un test cutané à la tuberculine positif. Après exposition,un test cutané tuberculinique peut demander entre 6 semaines et 3 mois,avant de devenir positif. Les enfants qui ont une infection tuberculeusen’ont habituellement que peu ou pas de symptômes.

83

1.3 Un enfant peut-il être infecté par un adulte à expectorationnégative?

Les cas de tuberculose extrapulmonaire ne sont pratiquement jamais conta-gieux. Les patients ayant un frottis d’expectoration négatif sont beaucoupmoins contagieux que les patients ayant un frottis positif, c’est pourquoi lesprogrammes contre la tuberculose se concentrent sur les enfants en contactavec des patients atteints de tuberculose pulmonaire à frottis positifs.

1.4 Un enfant peut-il infecter d’autres enfants ou adultes?

La grande majorité des enfants atteints de tuberculose n’héberge qu’un petitnombre de micro-organismes (tuberculose pauci-bacillaire) ; de ce fait, ilsne constituent qu’un très faible risque pour les autres enfants et adultes.

Une très petite proportion d’enfants, surtout d’âge scolaire ou adolescents,développe une tuberculose à frottis positifs. Ces enfants sont aussi conta-gieux qu’un adulte et les enfants à leur contact doivent être explorés commes’ils avaient été au contact d’un cas adulte de même type.

1.5 Un enfant peut-il être infecté par une tuberculose résistante auxmédicaments?

La tuberculose résistante aux médicaments est aussi contagieuse qu’unetuberculose sensible. Le risque d’infection pour l’enfant est le même, quele cas index soit ou non résistant.

1.6 Que faire après qu’un enfant a été exposé à un cas hautementcontagieux?

Chez un enfant exposé à un cas hautement contagieux (cas source à frottispositifs) on doit rechercher des symptômes de tuberculose et tout enfantexposé malade doit être suspecté d’avoir la tuberculose. Les enfants diag-nostiqués tuberculeux seront traités. Tous les autres enfants âgés de moinsde 5 ans doivent recevoir un traitement préventif en raison du risque accruqu’ils ont de développer la tuberculose.

1.7 Qu’arrive-t-il aux enfants qui ont une infection tuberculeuse?

La plupart des enfants ont une immunité assez solide pour empêcherl’infection d’évoluer, mais quelques uns vont développer la tuberculose-maladie (voir section 2, page 85).

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2. Qu’est-ce que la tuberculose ?

La tuberculose survient quand l’infection de l’enfant évolue vers lamaladie.

Le risque de développer la tuberculose est plus élevé au cours de la premièreannée qui suit l’infection. Les enfants âgés de moins de 5 ans, en particulierceux de moins de 2 ans, ont un risque accru de développer la tuberculose etnotamment une forme grave. Les autres groupes à risque comprennent lesenfants infectés par le VIH et ceux qui sont gravement malnutris.

Les enfants âgés de moins de 12 mois ayant un système immunitaire imma-ture sont à haut risque, une maladie pulmonaire se développant chez 30-40 % d’entre eux et une méningite tuberculeuse ou une maladie dissé-minée chez 10 à 20 % de plus. Chez les enfants âgés de 12 à 23 mois, le ris-que diminue considérablement, mais reste significatif, avec 10 à 20 % desenfants infectés qui développent une maladie pulmonaire et 2 à 5 % de plusune méningite tuberculeuse ou une tuberculose disséminée. Ce risque dimi-nue dans la tranche d’âge des 2 à 5 ans.22

Les enfants âgés de 5 à 12 ans sont moins souvent atteints de tuberculose.Après cet âge, la maladie se développe et évolue comme chez l’adulte.

2.1 Quel type de maladie les enfants développent-ils?

La plupart des enfants développent des tuberculoses pulmonaires,habituellement accompagnées d’augmentation de volume des ganglionsmédiastinaux.

Les formes extrapulmonaires les plus fréquentes sont :

• les atteintes ganglionnaires,

• l’épanchement pleural,

• la méningite tuberculeuse,

• la tuberculose disséminée.

85

22 Marais BJ, et al. The natural history of childhood intra-thoracic tuberculosis. Int J Tuberc Lung Dis2004; 8(4):392-402.

2.2 Quand faut-il suspecter une tuberculose chez un enfant?

La tuberculose doit être suspectée dans les circonstances suivantes :

• enfant en contact avec un cas de tuberculose à frottis positifs ;

• enfant qui développe des symptômes évoquant la tuberculose ;

• enfant qui développe des signes suggérant la tuberculose.

2.3 Quelle est la définition d’un contact?

Un enfant vivant dans la même maison, ou en contact régulier avec une per-sonne (par exemple la personne qui s’occupe de lui, ses grands-parents) quia une tuberculose hautement contagieuse (frottis positifs) doit être enregis-tré et exploré comme contact. Les jeunes enfants (âgés de moins de 2 ans)sont plus souvent infectés à la maison que les enfants plus âgés, mais ceux-ci étant plus mobiles, peuvent être infectés à l’extérieur de la maison.

3. Quels sont les symptômes les plus fréquents de latuberculose chez l’enfant?

• Une toux chronique qui dure depuis 3 semaines ou plus et qui ne s’amé-liore pas, en particulier si l’enfant a reçu des antibiotiques.

• De la fièvre, une température supérieure à 38,5°C qui dure depuis plusde 14 jours sans qu’on trouve de cause.

• Une perte de poids, ou une absence de prise de poids en particulierdurant un programme de réhabilitation nutritionnelle. Cet argument aplus de valeur s’il est enregistré sur la courbe de poids du chemin de lasanté de la carte de santé.

Il y a bien d’autres symptômes comme la léthargie, le manque d’appétit, lessueurs nocturnes qui sont moins spécifiques et qui peuvent être causés pard’autres maladies.

3.1 Devant quels signes physiques faut-il rechercher la tuberculose?

Certains signes sont vraisemblablement provoqués par la tuberculose etnotamment

• l’apparition rapide d’une angulation de la colonne vertébrale.

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D’autres signes cliniques vraisemblablement causés par la tuberculoseméritent des investigations :

• augmentation de volume de ganglions lymphatiques fermes enparticulier dans le cou,

• pneumonie qui ne répond pas au traitement antibiotique,

• épanchement pleural,

• augmentation de volume de l’abdomen avec ascite,

• méningite qui évolue depuis plusieurs jours.

4. Quelles investigations faut-il mener chez les enfantssuspects de tuberculose?

La probabilité qu’un enfant a la tuberculose est renforcée par les signessuivants :

• un test cutané à la tuberculine positif,

• une radiographie thoracique montrant des signes suggérant latuberculose.

4.1 Pourquoi un test cutané à la tuberculine est-il plus utile chezl’enfant que chez l’adulte?

Chez les jeunes enfants, âgés de moins de 5 ans, par définition, un testcutané à la tuberculine positif indique une infection « récente ». Si unenfant présente des signes évoquant la tuberculose, l’infection étantrécente, la probabilité du diagnostic de tuberculose est beaucoup plusimportante. Ceci est particulièrement vrai chez les jeunes enfants. Chez lesenfants plus âgés et les adultes, la présence d’un test cutané à la tuberculinepositif n’indique pas forcément une infection récente et un test négatifn’élimine pas la tuberculose. Un test cutané à la tuberculine de Mantoux estconsidéré comme positif si la taille de l’induration est supérieure ou égale

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Certains signes sont très rares, mais, quand ils sont présents,ils rendent le diagnostic de tuberculose extrêmement probable.

Un exemple est l’apparition rapide d’une angulation de la colonne vertébrale (gibbosité du Mal de Pott).

à 10 mm. Que l’enfant ait reçu ou non le BCG ne doit pas être pris encompte chez un enfant en contact étroit avec un cas à frottis positifs.

4.2 Un enfant ayant un test cutané à la tuberculine négatif peut-il avoirla tuberculose?

Les enfants qui ont une immunodépression peuvent avoir un test cutané àla tuberculine négatif et une tuberculose active. Les causes habituelles decette situation sont :

• maladie VIH

• malnutrition grave

• après une rougeole ou une autre infection virale grave

• tuberculose grave

• enfants sous traitement immunosuppresseur ou par les stéroïdes.

4.3 Que faire si on ne dispose pas de test cutané à la tuberculine?

Quand on n’a pas de tuberculine pour effectuer le test, tous les enfants âgésde moins de 5 ans exposés à un cas adulte contagieux à frottis positifsdoivent être considérés comme étant infectés et recevoir un traitementpréventif. S’ils ont des symptômes ou des signes de maladie, ils doiventrecevoir un traitement comme un cas de tuberculose.

4.4 La radiologie est-elle utile?

• La plupart des enfants atteints de tuberculose ont une radiographiethoracique anormale, suggestive de tuberculose. L’anomalie la plusfréquemment rencontrée est l’augmentation unilatérale de volume desganglions médiastinaux, accompagnée souvent d’une ombre dans leschamps pulmonaires.

• Pour établir le diagnostic, les radiographies thoraciques avec modifica-tions typiques suggérant la tuberculose doivent toujours être confrontéesavec la preuve de l’infection et les signes de la maladie. La seule excep-tion à ce principe est la tuberculose disséminée, où le traitement doit êtremis en route immédiatement, dès que le diagnostic est évoqué.

• La possibilité d’identifier ces modifications sur la radiographie pulmo-naire dépend surtout de l’expérience du médecin qui va la lire.

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• Une aide précieuse pour l’interprétation des radiographies pulmonairesdevant un cas suspect de tuberculose se trouve dans le guide de l’Union :« Atlas diagnostic de la tuberculose intrathoracique chez l’enfant » ; ceguide est disponible à l’Union et sur le site web www.uictmr.org

4.5 L’examen de l’expectoration est-il utile ?

• Chez les enfants, l’examen du frottis de l’expectoration a peu de chancesd’être positif tant en raison de la difficulté de recueillir l’expectoration queparce que les enfants ayant la tuberculose ont peu de micro-organismes.

• Si l’examen de l’expectoration est positif, le diagnostic est confirmé et cela implique le même traitement et la même recherche de contact que chez l’adulte.

4.6 Peut-on confirmer la tuberculose chez l’enfant avec d’autres prélèvements pour les frottis et culture de M. tuberculosis ?

Les tests utilisés pour confirmer le diagnostic de tuberculose comprennent :

• le tubage gastrique tôt le matin

• les échantillons d’expectoration provoquée

• l’aspiration à l’aiguille fine des ganglions lymphatiques et la biopsieganglionnaire.

Tous ces tests ne sont disponibles, dans les circonstances habituelles, quedans certains hôpitaux centraux.

5. Comment diagnostiquer la tuberculose chez l’enfant ?

Chez les enfants âgés de moins de 5 ans, la tuberculose est diagnostiquées’il y a :

1. preuve de l’infection tuberculeuse (test cutané à la tuberculine positif) ouantécédents de contact avec un cas très contagieux de tuberculose.

2. symptômes ou signes suggestifs de tuberculose (décrits ci-dessus).

3. modifications de la radiographie thoracique en faveur d’une tuberculose.

Les enfants qui ont ces trois éléments doivent être considérés comme ayantsûrement une tuberculose et doivent être enregistrés et traités comme tels.

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5.1 Que faire si la radiographie thoracique n’est pas disponible?

Le diagnostic est posé avec moins de certitude, mais tout enfant au contactd’un cas de tuberculose à frottis positifs et qui a des symptômes ou dessignes suggérant la tuberculose doit être considéré comme ayant une tuber-culose active et doit être traité comme un cas.

5.2 Quels sont les signes d’alarme chez les enfants suspects ou atteintsde tuberculose?

Les enfants qui présentent les signes suivants doivent être envoyés àl’hôpital de référence de premier niveau :

• augmentation de volume du foie et de la rate (il peut s’agir d’une tuber-culose disséminée),

• raideur de la nuque ou somnolence (il peut s’agir d’une méningite tuber-culeuse),

• détresse respiratoire ou sifflement dans un poumon (il peut s’agir de lacompression d’une bronche par un ganglion),

• défaillance cardiaque (il peut s’agir d’un épanchement péricardique).

5.3 Comment l’infection par le VIH modifie-t-elle le diagnostic de tuberculose?

Chez les enfants infectés par le VIH, le diagnostic de tuberculose est pluscomplexe parce que :

• leurs parents ont plus de risques de développer une tuberculose,augmentant ainsi le risque d’exposition pour leurs enfants ;

• le passage de l’infection à la maladie se fait plus fréquemment et plusrapidement, ce qui fait des enfants un groupe à haut risque ;

• les symptômes et signes de tuberculose et ceux de maladies pulmonaires liées au VIH peuvent être difficiles à distinguer ;

• le test cutané à la tuberculine est parfois négatif ;

• les modifications radiologiques liées aux maladies pulmonaires dues au VIH sont difficiles à distinguer de celles causées par la tuberculose.

Malgré ces difficultés, la tuberculose (si elle est présente) peut être diagnos-tiquée dans la grande majorité des enfants infectés par le VIH. En raison de

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la superposition des symptômes et des modifications radiologiques, latuberculose risque d’être diagnostiquée à l’excès chez les enfants infectéspar le VIH, en particulier chez les enfants atteints de SIDA.

5.4 Quand soupçonner une tuberculose résistante chez un enfant?

Comme une tuberculose résistante aux médicaments antituberculeux estaussi contagieuse qu’une tuberculose sensible, une tuberculose résistanteaux médicaments est soupçonnée chez un enfant en contact avec un cas :

• connu comme étant un cas de tuberculose résistante aux médicamentsantituberculeux,

• classé comme échec de traitement ou cas chronique.

Une résistance aux antituberculeux est également soupçonnée si :

• l’enfant ne répond pas au traitement,

• s’il a besoin d’un deuxième traitement.

L’enquête chez un enfant soupçonné d’avoir une tuberculose résistante auxantituberculeux est complexe. Ces enfants doivent être référés à un spécia-liste pour l’enquête et le traitement.

6. Traitement de la tuberculose

6.1 Les enfants sont-ils traités différemment des adultes?

• Les enfants sont traités exactement sur les mêmes principes que les adultes. Les enfants sont aussi traités selon la stratégie DOTS (y comprisla prise directement observée des comprimés si le protocole de traite-ment comporte de la rifampicine).

• Les enfants sont aussi traités en deux phases, à savoir la phase intensivede 2 mois, puis une phase d’entretien de 4 à 6 mois, selon le protocoledu traitement. Comme dans les cas ayant une expectoration à frottisnégatifs et les formes extrapulmonaires de l’adulte, il faut moins de médicaments antituberculeux pour traiter une tuberculose non compliquée chez l’enfant. La raison est que les enfants ont moins demicro-organismes et moins de risques de développer une tuberculoserésistante. Pendant la phase intensive, chez ces patients, trois médicaments sont recommandés : l’isoniazide (H), la rifampicine (R) etla pyrazinamide (Z).

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6.2 Faut-il parfois 4 médicaments pour traiter les enfants?

• La grande majorité des enfants n’ont pas de frottis positifs ou une maladiegrave et n’ont pas besoin de quatre médicaments à la phase intensive du traitement.

• Les enfants qui ont un frottis d’expectoration positif ou ont une cavitévisible sur la radiographie thoracique ont une grande quantité de micro-organismes et doivent être traités comme les adultes avec quatremédicaments (H, R, Z, E.) à la phase intensive du traitement.

• Les enfants qui ont une maladie grave sont aussi traités avec quatremédicaments à la phase intensive de début du traitement. La strepto-mycine doit toujours remplacer l’éthambutol quand l’enfant a une tuberculose disséminée ou une méningite tuberculeuse.

6.3 Qu’est-ce qui est considéré comme une maladie grave?

Les enfants présentant les caractéristiques suivantes sont considérés commeayant une maladie grave et sont pris en charge avec un protocole compor-tant quatre médicaments à la phase intensive :

– maladie pulmonaire étendue avec cavités,

– méningite tuberculeuse,

– tuberculose disséminée,

– tuberculose vertébrale avec signes neurologiques.

6.4 Comment sont calculées les doses de médicaments?

Les doses sont calculées comme indiqué dans le tableau suivant à partir dupoids corporel de l’enfant.

Médicament Dose quotidienne (mg/kg) Extrêmes (mg/kg)Isoniazide (H) 5 4-6

Rifampicine (R) 10 8-12

Pyrazinamide (Z) 25 20-30

Ethambutol (E) 15 15-20

Streptomycine (S) 15 12-18

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6.5 L’éthambutol peut-il être utilisé chez l’enfant ?

L’éthambutol peut provoquer des névrites optiques s’il est utilisé à hautesdoses pendant des durées prolongées. Cependant, ce médicament peut êtreutilisé sans risque aux doses plus faibles recommandées.

6.6 Quels protocoles de traitement sont recommandés chez l’enfant?

Les principes du traitement sont les mêmes que chez l’adulte (voir le guidede L’Union « Prise en charge de la tuberculose. Guide pour les pays à fai-bles revenus » disponible à L’Union et sur le site web www.uictmr.org).

Les protocoles suivants, basés sur les recommandations de l’OMS, sontrecommandés pour les enfants traités contre la tuberculose pour la premièrefois :

1. Tuberculose avec frottis négatifs récemment dépistée et tuberculoseextrapulmonaire sans signes de gravité :

• phase intensive (2 mois) isoniazide + rifampicine + pyrazinamidetous les jours ;

• phase d’entretien (4 mois) isoniazide + rifampicine tous les jours ou3 fois par semaine OU 6 mois d’isoniazide + ethambutol tous les jours.

2. Tuberculose à frottis positifs récemment découverte, ou autres cas demaladie grave :

• phase intensive (2 mois) isoniazide + rifampicine + pyrazinamide+ streptomycine (ou ethambutol) tous les jours ;

• phase d’entretien (4 mois) isoniazide + rifampicine tous les jours ou3 fois par semaine OU 6 mois d’isoniazide + ethambutol tous les jours.

3. Méningite tuberculeuse, tuberculose disséminée de découverte récenteou tuberculose vertébrale avec signes neurologiques :

• phase intensive (2 mois) isoniazide + rifampicine + pyrazinamide+ streptomycine tous les jours ;

• phase d’entretien (7 mois) isoniazide + rifampicine tous les jours.

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4. Deuxième traitement des cas à frottis positifs

• Ces cas sont rares et sont susceptibles d’être compliqués par dessituations comme l’infection HIV ou la résistance aux médicaments.Ces cas doivent être référés à un spécialiste.

6.7 Comment les enfants sont-ils suivis?

Le traitement de la tuberculose est suivi, comme chez les adultes, selon laclassification de la maladie. Ceux qui ont un frottis d’expectoration positifdoivent fournir un échantillon d’expectoration pour examen du frottis aubout de 2 mois de traitement et à nouveau au bout de 5 mois et 6 mois (pourle protocole de 6 mois) ou 5 mois et 7 mois (pour le protocole de 8 mois).Quand les enfants ont un frottis d’expectoration négatif ou ne sont pascapables de fournir une expectoration, leur traitement est suivi et évaluécomme celui des cas chez les adultes ayant un frottis d’expectorationnégatif ou une tuberculose extrapulmonaire. Les enfants qui répondent bienau traitement prennent du poids et les symptômes associés à la tuberculosedisparaissent.

Les progrès de l’enfant doivent être évalués tous les 14 jours pendant les 2 premiers mois de traitement et ensuite tous les mois. L’améliorationclinique se voit habituellement au bout d’un mois de traitement.

La radiographie thoracique n’est pas utile parce que la réponse radiologique est beaucoup plus lente que la réponse clinique et, parconséquent, elle n’est pas recommandée.

6.8 Quel est le résultat chez les enfants traités pour tuberculose?

Le résultat est excellent pour la grande majorité des enfants. Seuls lesenfants souffrant de méningite tuberculeuse, de tuberculose disséminée etles enfants ayant une immunodépression ont des résultats médiocres.

6.9 Les enfants infectés par le VIH sont-ils traités différemment?

Les enfants infectés par le VIH sont traités comme les autres enfants ayantla tuberculose. Les enfants infectés par le VIH ont plus de risques de mou-rir au cours de leur traitement et ont un taux de récidive plus élevé. Les pro-tocoles de traitement contenant de la thioacétazone NE DOIVENT PASêtre utilisés car les enfants infectés par le VIH peuvent développer deseffets indésirables toxiques qui peuvent être mortels.

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6.10 Y a-t-il place pour un traitement d’épreuve?

Les enfants NE DOIVENT PAS recevoir de traitement d’épreuve. Tous lesefforts doivent être faits pour faire le diagnostic par d’autres moyens plutôtque d’utiliser un traitement d’épreuve.

6.11 Comment sont pris en charge les enfants ayant une récidive ou unéchec de traitement?

Ces enfants ont probablement une tuberculose résistante aux médicamentsou une infection VIH sous-jacente. Ces enfants doivent être référés à unspécialiste pour évaluation et nouveau traitement.

6.12 Comment prendre en charge une tuberculose suspectée d’êtrerésistante?

Le traitement de la tuberculose résistante aux médicaments est trèscomplexe. Ces enfants doivent être référés à un spécialiste pour diagnosticet traitement.

7. Traitement préventif

7.1 Quels enfants doivent recevoir un traitement préventif?

Après exclusion d’une tuberculose active, tous les enfants âgés de moins de5 ans qui ont récemment été exposés à un patient ayant un frottis positif oules enfants qui sont connus pour être infectés doivent recevoir un traitementpréventif. Le but de ce traitement est de diminuer la mortalité par tubercu-lose et d’éviter les maladies disséminées.

7.2 Comment donner un traitement préventif?

• D’abord, assurez-vous que l’enfant n’a pas une tuberculose active.

• Les enfants sont traités avec de l’isoniazide (5 mg/kg) tous les jourspendant 6 mois.

7.3 Comment prendre en charge un enfant né d’une mère ayant latuberculose?

Un enfant né d’une mère ayant une tuberculose récemment diagnostiquéedoit être pris en charge très soigneusement, comme un enfant à risque dedévelopper une tuberculose grave.

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• Si le bébé a des symptômes, il est possible qu’il ait une maladie active.Si possible, il est préférable de référer le bébé à un spécialiste pourévaluation afin d’exclure la tuberculose.

• Si le bébé n’a pas de symptômes, il a besoin d’un traitement préventif(isoniazide 5 mg/kg/jour) pendant 9 mois. Au stade initial, le bébé ne doitpas recevoir la vaccination BCG ; s’il reste asymptomatique, le BCG luisera administré après la fin du traitement préventif.

• Si on dispose de tuberculine, l’enfant peut être testé après 3 mois de trai-tement par l’isoniazide ; si le test est négatif et le frottis de la mère estdevenu négatif, le traitement peut être arrêté et la vaccination BCGadministrée.

7.4 Que faire si la mère d’un enfant allaité au sein développe latuberculose?

Bien que les antituberculeux soient sécrétés dans le lait maternel, lesconcentrations sont très faibles et n’affectent pas le bébé. Ces concentra-tions faibles ne sont pas efficaces comme traitement préventif.L’allaitement maternel doit être continué, et le bébé doit être évalué pours’assurer qu’il n’a pas la tuberculose. Si l’enfant n’est pas malade, il fautlui donner un traitement préventif (voir 7.3).

8. Protéger l’enfant de la tuberculose dans la communauté

8.1 Comment peut-on protéger l’enfant?

Les enfants peuvent être protégés pour éviter de contracter la tuberculose,en particulier les formes graves, en utilisant trois stratégies :

• le dépistage précoce et le traitement des cas contagieux de l’adulte

• le traitement préventif des enfants âgés de moins de 5 ans qui sont en contact avec des cas de tuberculose pulmonaire ayant des frottis d’expectoration positifs

• l’utilisation universelle du BCG.

Ces trois stratégies doivent toutes être appliquées pour protéger les enfants.Si aucune de ces stratégies n’est encore appliquée, la priorité doit être don-née au dépistage précoce et au traitement des cas contagieux de l’adulte.

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8.2 Les enfants doivent-il recevoir le BCG?

Le BCG apporte aux enfants un certain degré de protection contre les formes graves de tuberculose, en particulier contre les méningites tubercu-leuses et les tuberculoses disséminées. Dans la plupart des ProgrammesElargis de Vaccination (PEV), le BCG est administré rapidement après lanaissance. Il n’y a pas d’intérêt à revacciner avec le BCG et cette pratiquedoit être découragée. Les enfants infectés par le VIH asymptomatiquesdoivent tous recevoir le BCG.

9. Mesures de santé publique

Notifiez TOUJOURS les cas de tuberculose traités aux autorités de santéresponsables du district et au Programme national contre la tuberculose(PNT). Assurez-vous que le suivi du traitement est mené conformément auxrecommandations du PNT. Le PNT doit appliquer une politique telle queles agents de santé s’intéressent aux membres du foyer et à tous les adultesau contact de l’enfant à la recherche de cas non dépistés de tuberculose, etorganisent leur traitement.

Tous les enfants ayant commencé leur traitement à l’hôpital, doivent être réfé-rés, à la sortie de l’hôpital, à l’agent de santé local du PNT avec une informa-tion écrite sur le traitement et l’évolution pendant le séjour à l’hôpital.

10. Niveaux de soins

10.1 Qu’est-ce qui doit être disponible au premier niveau de référencede soins ?

Dans les hôpitaux de premier niveau de référence, l’équipe doit être forméeà diagnostiquer et à mettre en route le traitement de la tuberculose non com-pliquée de l’enfant. L’équipe doit être capable de reconnaître les symptômeset les signes d’une tuberculose probable, réaliser les tests cutanés à la tuber-culine et avoir accès à une radiographie thoracique. Les enfants chez qui ona diagnostiqué une tuberculose doivent être envoyés au Programme Nationalde Tuberculose et recevoir le traitement dans le centre de santé approprié.

Les enfants ayant une tuberculose compliquée, et ceux chez qui on suspecteune tuberculose résistante aux médicaments doivent être envoyés auspécialiste du niveau de référence suivant.

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10.2 Qu’est-ce qui doit être disponible au niveau de référence de soinsle plus élevé?

Ceci va varier beaucoup d’un pays à un autre, en fonction des ressources dis-ponibles. À ce niveau de soins, les enfants doivent être examinés et évalués parune personne ayant de l’expérience en tuberculose de l’enfant. Après confirma-tion du diagnostic, l’enfant doit être envoyé au Programme National deTuberculose pour y être enregistré et recevoir le traitement au niveau approprié.

Les enfants ayant une suspicion de tuberculose résistante aux médicamentsdoivent toujours être évalués à ce niveau et le traitement approprié pour lepays doit y être commencé.

11. Suivi et enregistrementVérifiez toujours que le traitement est pris selon les instructions, en observantdirectement la prise de chaque dose lorsque la rifampicine est utilisée. Suivezla prise de poids de l’enfant (toutes les semaines) et la température (tous lesjours au début) pour vérifier la disparition de la fièvre. Ce sont les signes deréponse au traitement. Quand le traitement de la tuberculose est donné, lessignes d’amélioration se voient au bout d’un mois. Les enfants infectés par leVIH et ayant la tuberculose peuvent ne pas bien répondre au traitement.

11.1 Comment les enfants doivent-ils être inscrits sur le registre de latuberculose?

Les enfants ayant la tuberculose doivent aussi être inscrits sur le registre duPNT. La localisation de la maladie est inscrite comme pulmonaire ou extra-pulmonaire. De la même façon, les catégories de maladies sont utiliséespour les enfants comme pour les adultes.

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Catégorie de patient DéfinitionNouveau cas Jamais traité ou pas plus d’un moisRechute A déjà été traité, a été déclaré guéri ou traitement

terminé et développe à nouveau une tuberculoseTraitement Patient qui reste ou redevient frottis positifaprès échec après 5 mois de traitement ou plusTraitement Patient qui revient au centre de santé avecaprès interruption un frottis positif, après avoir interrompu

son traitement pendant plus de 2 moisTransfert Patient enregistré dans une autre unité

et transféré pour son traitement

Autre Tous les autres enfants traités pour tuberculose

Comme les enfants ont moins souvent un frottis positif, les catégories échec detraitement, traitement après interruption, et rechutes peuvent rarement remplirles stricts critères de ces catégories. Ils doivent donc être enregistrés dans la colonne « Autre » avec les commentaires décrivant le cas enregistré dans la colonne « Remarques ». Ces catégories ne sont pas enregistrées en routineau sein du PNT. Les spécialistes et les personnes intéressées à l’évaluation del’évolution de ces cas peuvent le faire, à condition que l’information soit enre-gistrée soigneusement dans les colonnes « Autres » et « Remarques ».

11.2 Quels résultats des traitements doivent-ils être enregistrés pourles enfants?

Les résultats des traitements sont les mêmes que ceux utilisés chez lespatients adultes. Quand l’enfant est frottis négatif ou a une tuberculoseextrapulmonaire, le résultat du traitement le plus souvent attendu est frottisnon fait (traitement terminé).

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Résultat du traitement Définition

Frottis négatif (guéri) Patient à frottis positif qui est devenu négatifau dernier mois du traitement et à une autreoccasion

Frottis non fait Traitement terminé mais ne remplissait pas(traitement terminé) les critères pour être évalué « frottis négatif »

ou « frottis positif »

Frottis positif Tout nouveau patient à frottis positif qui reste(échec) ou redevient frottis positif après 5 mois ou

plus de traitement

Décédé Enfant qui est décédé quelle que soit la raisonpendant son traitement

Traitement interrompu A arrêté de venir chercher ses médicamentspendant plus de 2 mois consécutifs

Transféré Patient qui a été transféré dans une autre unitépour continuer son traitement et dont lesrésultats du traitement sont inconnus

11.3 Pour quelles tranches d’âge les résultats par cohorte doivent-ilsêtre analysés?

Pour suivre la situation de la tuberculose chez l’enfant et pour déterminerles tendances, les enfants doivent être évalués en utilisant trois tranchesd’âge à savoir ceux de moins de 2 ans (jusqu’à 23 mois inclus), ceux d’âgecompris entre 2 et 5 ans (jusqu’à 59 mois inclus) et ceux d’âge comprisentre 6 et 14 ans. Les informations pour le faire peuvent être obtenues surle registre de la tuberculose où elles devraient être systématiquementrecueillies. Des enquêtes périodiques sur un échantillon représentatif desregistres de districts vont donner une information importante sur le niveauet les tendances de la tuberculose chez les enfants âgés de moins de 5 ans,qui sont des indicateurs sensibles de la tuberculose dans les communautésoù les programmes contre la tuberculose sont bien développés.

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Prise en charge intégrée des maladies de l’enfant (PCIME) et IRA

Selon l’OMS, quand les activités de PCIME s’étendront dans les pays, onprévoit que les programmes centrés sur les seules IRA de l’enfant seront pro-gressivement éliminés. Il est important cependant que le soutien à ces pro-grammes continue dans les pays et les districts où la PCIME n’est pas encoremise en œuvre afin de ne pas perdre les gains considérables déjà obtenus.

Les directives de stratégies de la PCIME, pour les soins aux enfants mala-des au niveau de la communauté sont intégrées dans un algorithme uni-que sur la base d’une approche de prise en charge des cas par syndrome.Cette intégration dans un algorithme unique n’est pas possible pour lespatients hospitalisés dans les hôpitaux de référence du premier niveau desoins, où il faut suivre une approche de prise en charge des cas spécifiquesselon la maladie. Par conséquent, elles sont développées dans différentsmodules, comme l’enfant qui tousse ou a des difficultés respiratoires.

1. Structure des services pour les IRA et autres maladiespulmonaires

Les activités visant à contrôler les IRA et les autres maladies pulmonairesde l’enfant âgé de moins de 5 ans sont la responsabilité du gouvernement.Ces activités doivent être organisées sous la forme d’une stratégie nationalepour la prise en charge des IRA et autres maladies pulmonaires chez lesenfants âgés de moins de 5 ans (santé des poumons de l’enfant - SPE).

Pour atteindre ses buts (page 4) cette stratégie doit être :

– étendue sur tout le pays, en se concentrant sur les zones rurales(puisque dans de nombreux pays, la majorité de la population habiteen zone rurale) mais avec une composante urbaine forte (car le tauxd’urbanisation augmente rapidement) ;

– permanente, en s’assurant que les mesures utilisées pour identifier ettraiter les pneumonies vont être rapidement disponibles pour lesgénérations successives d’enfants ;

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IX. LA DÉLIVRANCE DES SOINS

– adaptée aux réalités sociales, culturelles et physiques de toutes lescommunautés dans lesquelles elle fonctionne, en tenant compte del’accès aux services de santé, de leur commodité, et de l’attitude dupersonnel de santé ;

– intégrée au sein des services généraux de santé de la communauté, enreconnaissant que les enfants âgés de moins de cinq ans ayant uneIRA/pneumonie dans les pays à faibles revenus (comme dans tous lespays), peuvent être présents à tous les niveaux des services de santé.

Buts opérationnels

Stade 1. Le but opérationnel principal est d’offrir la prise en charge cor-recte des cas standards, et des antibiotiques gratuits ou abordables pour letraitement des pneumonies de l’enfant à au moins 80% de la population.

Stade 2. Le but opérationnel principal est d’assurer qu’au moins 80% desenfants âgés de moins de 5 ans utilisent les recours offerts par les servicesde santé pour la prise en charge des cas standards pour les pneumonies.

2. Gestion des servicesLa structure de prise en charge pour soutenir les services doit être basée surl’unité de prise en charge qui, dans de nombreux pays, est désignée commele district de santé.

2.1 À l’unité de base pour la prise en charge23

Chaque unité de base pour la prise en charge (UBPC) doit comporter une seulepersonne désignée, qui, en plus des responsabilités dont a normalement la charge un agent de santé, est responsable de la correcte application des activités de santé des poumons des enfants (SPE) au sein de l’UBPC. La tailleappropriée de la population de l’UBPC qui permet d’assurer une prise encharge efficace, est de 50 à 150000 habitants. Le coordinateur de SPE del’UBPC (District) sera basé au niveau de l’établissement de soins/ hôpital deréférence du premier niveau24 situé dans cette communauté.

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23 Le terme « unité de base pour la prise en charge » est le terme générique utilisé pour i) décrire leniveau de prise en charge du système de santé où sont préparés les plans et les budgets, et où la miseen œuvre est coordonnée entre le gouvernement local et les autres secteurs et ii) qui s’adresse à unepopulation comptant habituellement 100000 personnes.

24 Le terme « hôpital de référence du premier niveau » est la terminologie générique utilisée pour décrireles établissements de santé pourvus de lits, capables de donner des soins hospitaliers.

Le coordinateur de SPE de l’UBPC (district) est responsable :

– d’assurer que la prise en charge standard des cas est appliquée pour lediagnostic et le traitement de tous les enfants se présentant avec une IRAou d’autres maladies des poumons ;

– de soutenir et superviser tous les agents de santé impliqués dans ces activités qui doivent être visités au moins quatre fois par an (ou plus fréquemment si leurs performances sont faibles) ;

– d’assurer que tous les agents de santé impliqués dans ces activités reçoivent la formation appropriée et les formations complémentairesnécessaires pour ceux qui demandent une attention spéciale en raison deleurs performances ;

– de collaborer avec l’équipe régionale de formation pour identifier lesagents de santé qui ont besoin de formation ou de formation complé-mentaire ;

– de tenir en ordre et à jour le registre de pneumonie de l’hôpital de référence du premier niveau ;

– de rapporter les résultats des activités de SPE à l’UBPC;

– de gérer l’approvisionnement en médicaments et matériel au sein du district.

2.2 Au niveau régional25

Pour maintenir la qualité des services, un système de formation, de super-vision et de logistique doit être en place pour soutenir le coordinateur deSPE de l’UBPC. Dans ce but, chaque région (qui comporte habituellement5 à 10 districts) doit avoir une personne nommément désignée chargée desactivités de SPE (le Coordinateur régional SPE). Dans la plupart des instan-ces, cette personne est un médecin ou un assistant médical qui travaille commeun « expert » dans le domaine, pour déterminer ce qui doit être fait si desproblèmes surgissent. Cette personne réalise les activités de SPE en plus de sesautres responsabilités (habituellement dans des domaines liés aux autres prin-cipales maladies de l’enfance). Le Coordinateur régional de SPE sera baséau niveau de l’établissement de santé/hôpital au niveau régional.26

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25 Le terme « région » est la terminologie générique utilisée pour décrire le niveau de gestion du système de soins de santé intermédiaire entre le niveau national et le niveau du district.

26 Le terme « hôpital régional » est la terminologie générique utilisée pour décrire les structures de santéde référence, pourvues de lits d’hospitalisation, de niveau intermédiaire.

Le Coordinateur Régional de SPE est responsable de :

– soutenir et superviser les activités du Coordinateur SPE de l’UBPC, quidoit être visité au moins quatre fois par an, ou plus fréquemment en casde performances faibles ;

– assurer la formation de tout le nouveau personnel SPE au niveau régional, des nouveaux Coordinateurs SPE des UBPC et les formationscomplémentaires nécessaires pour ceux qui demandent une attentionspéciale en raison de leurs performances ;

– collaborer avec l’équipe nationale de formation pour identifier les agentsde santé qui peuvent être formés comme formateurs, pour établir etsuperviser une équipe de formation SPE régionale ;

– gérer l’approvisionnement continu en médicaments et matériel ;

– revoir chaque trimestre les rapports d’activité en les discutant au niveaudes UBPC;

– collaborer avec les autorités au niveau national pour assurer une super-vision régulière, la formation, l’approvisionnement et les rapports.

2.3 Au niveau national

Au sein du Ministère de la Santé (MS), il doit y avoir un programme spé-cial pour la prise en charge des IRA et des autres maladies respiratoires del’enfant âgés de moins de 5 ans, avec un responsable et une équipe de sou-tien qui assurent que les services sont mis en place et fonctionnent correc-tement. Le responsable doit avoir la haute main sur l’ensemble des activi-tés du programme dans le pays. Les fonctions du responsable national duprogramme et de son équipe sont les suivantes :

– supervision et soutien régulier aux coordinateurs régionaux de SPE;

– formulation des politiques, planification, monitoring et évaluation duprogramme national, y compris les plans de travail, les budgets, lesrapports et l’administration ;

– coordination de la formation des coordinateurs régionaux en SPE et desformateurs dans les centres régionaux de formation. Les formateurs auniveau national doivent être compétents en formation à la gestion des ser-vices de santé, aux stratégies de prise en charge des cas, aux capacités encommunication et aux techniques éducationnelles ;

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– garantie d’un approvisionnement régulier en médicaments et matérielpour l’ensemble du pays, y compris : monitoring de consommation basé sur les rapports d’activité, coordination avec le système d’approvi-sionnement et le Programme des médicaments essentiels au sein du MS,estimation des besoins pour l’approvisionnement en médicaments et matériel ;

– collaboration avec les autres programmes s’occupant de la santé de la mère et de l’enfant, les laboratoires de santé publique et les actionspréventives au sein du MS ;

– garantie que les autorités sont pleinement conscientes de la priorité quidoit être donnée aux activités du programme IRA y compris l’allocationdes fournitures et des ressources humaines ;

– coordination de la collaboration en matière d’IRA avec l’OMS,l’UNICEF, l’Union et les autres agences de coopération et organisationsnon gouvernementales.

3. Évaluation des services

L’évaluation demande que soient identifiées certaines tâches et activités, àsavoir prise en charge standard des cas dans les établissements de santé,formation, supervision, approvisionnement en médicaments et éducationpour la santé, qui doivent faire l’objet d’un monitoring continu. Il est impossible, sans une telle évaluation, de comprendre l’ampleur du problème des IRA, de prendre en charge le programme correctement ou d’évaluer si la prise en charge est bénéfique ou non. Il est aussi impos-sible de maintenir un approvisionnement régulier en médicaments etmatériel s’il n’y a aucune information sur laquelle baser le système.L’évaluation demande qu’un certain nombre d’indicateurs mesurablessoient identifiés pour permettre de mesurer les progrès en fonction des buts.Ces indicateurs-clés sont choisis en fonction des objectifs à atteindre par le programme.

3.1 Indicateurs pour l’évaluation des services d’hospitalisation

• Nombre d’enfants admis pour une pneumonie grave, une pneumonie trèsgrave ou une pneumonie/maladie très grave par tranches d’âge (jeunesnourrissons/autres enfants).

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• Nombre d’enfants ayant une pneumonie et ayant bénéficié de la prise encharge standard des cas à l’hôpital.

• Issue du traitement des enfants hospitalisés pour pneumonie, par gravitéet par âge.

3.2 Évaluation externe

Des évaluations externes, par des experts reconnus en services de santé eten prise en charge de la SPE doivent être entreprises fréquemment danstous les pays, pour passer en revue les aspects techniques du programme etleur mise en œuvre. De telles évaluations fournissent une critique indépen-dante des activités et apportent un soutien au personnel du programme dansleurs efforts pour renforcer l’engagement politique et financier du MS.

3.3 Système d’information

L’évaluation des services comporte la mesure précise de : 1) la morbidité etmortalité par IRA, 2) la délivrance des mesures de contrôle appropriées.Ceci demande des rapports mensuels sur le diagnostic, le traitement etl’évolution des cas d’IRA et de pneumonies.

La revue régulière de ces rapports permet une évaluation du traitement etdes activités de contrôle en :

• approchant les buts définis par le programme national pour la prise encharge des IRA;

• comparant les différentes aires géographiques d’un pays pour identifierles problèmes ;

• définissant les tendances (positives et négatives) dans un seul site ; ilsindiquent les changements de la situation dans ce site ;

• assurant que les approvisionnements adéquats des fournitures essen-tielles sont effectués.

3.4 Documentation

Les documents utilisés pour enregistrer et rapporter ces données doiventêtre simples, clairs et réduits au strict minimum nécessaire pour le monito-ring et l’évaluation adéquate du programme. La description qui suit fournitun guide pour l’enregistrement des patients qui sont admis à l’hôpital auniveau des UBPC.

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3.4.1 Enregistrement des cas de pneumonie admis à l’hôpital

3.4.1.1 Formulaire d’enregistrement des patients hospitalisés pour lapneumonie

Si l’enfant qui se présente à l’hôpital de référence de premier niveau est diag-nostiqué comme ayant un pneumonie grave ou une pneumonie/maladie trèsgrave pour les jeunes nourrissons, ou une pneumonie grave ou très grave pourles enfants âgés de 2 à 59 mois, un Formulaire d’enregistrement des patientshospitalisés pour la pneumonie (voir Annexe 6, Formulaire 1) sera rempli etconservé dans l’établissement de santé. Avoir un formulaire d’enregistrementdes patients hospitalisés pour pneumonie peut aider à s’assurer que les patients:

– ont été correctement classés comme ayant une pneumonie très grave ougrave,

– ont reçu une prescription de traitement et de doses correcte,

– ont effectué les investigations appropriées,

– ont reçu régulièrement les médicaments corrects.

L’agent de santé qui mène l’examen clinique initial du patient va remplir lapremière partie du formulaire d’enregistrement des patients hospitalisés pourpneumonie. Quand un formulaire d’enregistrement des patients hospitaliséspour pneumonie n’a pas été rempli, ou qu’une information manque, c’est laresponsabilité de l’agent de santé responsable du traitement de le compléter.Le formulaire d’enregistrement des patients hospitalisés pour pneumonie vaêtre utilisé à l’admission, tout au cours du traitement et complété à la sortie.

Partie 1 : Enregistrement des informations générales sur le patient

Il est important que cette carte contienne toutes les informations utiles etactualisées sur le patient et sa maladie. Certaines de ces informations vontservir pour d’autres enregistrements. Par conséquent, vous devez vérifier queces données sont exactes. Cette section contient le nom, l’âge en mois, lesexe, l’adresse de l’enfant et la date de son admission. Elle identifie le nomde l’hôpital qui enregistre et le numéro sur le registre des pneumonies de l’hô-pital.27 D’autres informations incluent la durée en jours des signes/symp-tômes, le traitement avant l’admission et les données du service qui a référé.

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27 Ces informations seront recueillies après que le patient sera enregistré sur le registre des patientshospitalisés pour pneumonie.

Partie 2 : Aspects cliniques et classification

Les informations requises pour tous les enfants comprennent les items suivants:

• Poids

• Température

• Rythme respiratoire

• Antécédents de pneumonie au cours des 12 derniers mois

• Antécédents d’hospitalisation au cours des 12 derniers mois

• Rougeole lors de la présente visite ou au cours des 3 derniers mois

• Malnutrition grave (marasme grave visible ou œdème des deux pieds).

Informations pour un enfant âgé de 2 à 59 mois

La présence ou l’absence des signes cliniques suivants doit être indiquée :

• Tirage sous-costal

• Détresse respiratoire grave

• Cyanose centrale

• Endormi/difficile à réveiller

• Convulsions

• Capable de téter normalement

• Capable de boire

• Respiration sifflante

La case appropriée est cochée pour la classification en :

• Pneumonie très grave

• Pneumonie grave

• Pneumonie

• Pneumonie à Pneumocystis jiroveci (carinii - PCP)

• Autre (spécifier)

Informations pour un enfant de 0 à 8 semaines

La présence ou l’absence des signes cliniques suivants doit être indiquée :

• Tirage sous-costal profond

108

• Cyanose centrale

• Endormi/difficile à réveiller

• Capable de téter normalement

• Respiration sifflante

• Grognements qui peuvent être intermittents ou continus

• Battements des ailes du nez

• Crises d’apnée

• Convulsions

La case appropriée est cochée pour la classification en :

• Pneumonie/maladie très grave

• Pneumonie grave

• Pneumonie à Pneumocystis jiroveci (carinii - PCP)

• Autre (spécifier)

Informations pour tous les enfants, si possible

• A-t-on fait une radiographie pulmonaire? Si oui, enregistrer la date et les résultats

• Statut VIH

• Goutte épaisse (paludisme)

Partie 3 : Traitement

La partie supérieure de cette section est destinée aux enfants de 2 à 59 mois,et la partie inférieure aux jeunes nourrissons de 0 à 8 semaines.

Inscrivez la dose, la fréquence et la voie d’administration des antibiotiquesprescrits, qui doivent être donnés à l’enfant, dans la deuxième colonne dutableau et sur la ligne appropriée.

109

Note : Un enfant âgé de 36 mois, pesant 15 kg, avec un diagnostic depneumonie grave va avoir besoin de 750000 unités de benzylpénicillineinjectable suivies de 225 mg d’amoxicilline orale.

Informations à la sortie

Les colonnes ayant pour titre durée/jours et nombre total de doses reçuesdoivent être remplies à la sortie, en utilisant les documents appropriés pourvérifier cette information, par exemple la feuille de médicaments ou demonitoring.

Sur la ligne Autre traitement, enregistrez tout traitement non antibiotiquedonné à l’enfant, par exemple, perfusion intraveineuse, analgésiques, vita-mine A pour les pneumonies de la rougeole, médicaments antipaludéens.

Partie 4 : Informations à la sortie

Les informations requises dans cette section comprennent les itemssuivants :

• Durée de l’hospitalisation

• Diagnostic à l’admission et à la sortie

Les informations sur la sortie et le suivi comprennent :

• Le traitement par antibiotiques devait-il être poursuivi à la maison?

• La mère a-t-elle été informée qu’elle devait revenir avec l’enfant quandles antibiotiques seront terminés?

• L’enfant est-il revenu pour la visite de suivi ?

• Le traitement par antibiotiques a-t-il / est-il terminé?

• L’enfant est-il complètement guéri ?

Les informations sur les résultats du traitement comprennent les catégoriessuivantes :

• Traitement terminé : ensemble des antibiotiques terminés et enfantcomplètement guéri.

• Échec à 48 heures ou Échec au 5e jour : échec du traitement signifie augmentation de la fréquence respiratoire ou aggravation du tirage sous-costal ou développement/persistance d’une somnolence anormale ou difficulté pour se réveiller ou développement / persistance d’une incapa-cité de boire ou tétée au sein insuffisante.

110

• Sortie contre avis médical : l’enfant est sorti de l’hôpital contre l’avis dumédecin avant que le traitement soit terminé.

• Transféré : l’enfant est référé dans une autre structure de santé pour traitement et le résultat du traitement est inconnu ; si le résultat est connu, ce résultat doit est enregistré à la place de résultat « transféré ».

• Évolution inconnue est notée quand la mère n’est pas revenue avec l’enfant pour la visite de suivi une fois que le traitement par antibio-tiques était terminé.

• Décédé dans les 24 heures suivant l’admission.

• Décédé plus de 24 heures après l’admission.

Tout commentaire supplémentaire sur l’enfant, comme les médicamentsprescrits après la sortie, les visites de suivi, peuvent être notés dans l’espaceprévu au dos du formulaire.

3.4.1.2 Registre des pneumonies de l’hôpital de référence de premierniveau

Si l’enfant présenté à l’hôpital de référence de premier niveau est diagnos-tiqué comme ayant une pneumonie grave ou une pneumonie/maladie trèsgrave pour un jeune nourrisson, ou ayant une pneumonie grave ou trèsgrave pour un enfant âgé 2 à 59 mois, ou encore ayant une pneumonie maishospitalisé, un formulaire d’enregistrement des pneumonies hospitaliséesdoit être rempli et conservé dans cette structure de santé. À la fin de la jour-née de travail, le Coordinateur responsable de la SPE doit recueillir tous lesnouveaux formulaires d’enregistrement des pneumonies hospitalisées desenfants pris en charge dans la journée et transcrire les informations perti-nentes sur le Registre des pneumonies de l’hôpital de référence de premierniveau (voir Annexe 6, formulaire 2).

Il est très important d’enregistrer tous les patients qui sont diagnostiqués ettraités pour pneumonie dans le registre des pneumonies de l’hôpital de réfé-rence de premier niveau, parce que vous pouvez ne pas garder tous les for-mulaires d’enregistrement des patients hospitalisés. C’est pourquoi toutesles informations pertinentes doivent être inscrites dans le Registre despneumonies de l’hôpital de référence de premier niveau (certainesinformations figurant sur le formulaire d’enregistrement des pneumonies

111

hospitalisées ne figurent pas sur le registre, comme les informations sur lamalnutrition et la rougeole. Il faut vérifier que ces informations ont étérecueillies et sont exactes au moment de l’enregistrement).

Numéro d’enregistrement

Donnez un numéro d’enregistrement sur le registre des pneumonies del’hôpital de référence de premier niveau à chacun des patients qui est enre-gistré. Commencez par le numéro 1 au début de l’année ; le suivant sera leN° 2, puis 3, etc.

Exemple : Aujourd’hui, c’est le 14 Mars et vous enregistrez 3 patients. Ledernier numéro d’enregistrement sur le registre des pneumonies de l’hôpi-tal de référence de premier niveau est le numéro 64. Vous donnerez aux 3 patients les numéros de registre 65, 66 et 67.

Après avoir inscrit le numéro du patient sur le registre, inscrivez ce chiffresur la ligne correspondante du formulaire d’enregistrement des pneumonieshospitalisées. Quand vous utilisez le formulaire d’enregistrement pourenregistrer les informations sur le registre des pneumonies de l’hôpital deréférence de premier niveau (par exemple le résultat du traitement), vouspouvez facilement retrouver le patient dans le registre grâce à ce numéro.

3.4.2 Enregistrement des activités des IRA à l’hôpital de référence dupremier niveau et au niveau régional

Le but principal du programme de SPE est de diagnostiquer, traiter et gué-rir les enfants ayant des maladies pulmonaires, en particulier ceux qui ontdes pneumonies graves ou très graves, et de réduire le taux de létalité descas hospitalisés. Une réduction du taux de létalité d’au moins 30% des casde pneumonies est un but raisonnable. Déterminer le taux de létalité des casde pneumonies enregistrés sur le registre des pneumonies de l’hôpital deréférence de premier niveau est un moyen utile d’évaluer l’efficacité de laprise en charge standard des cas pour le traitement des pneumonies àl’hôpital de référence de premier niveau. Une autre façon d’évaluer leprogramme est d’observer les résultats possibles, autres que le décès, destraitements des cas de pneumonies, et de déterminer le pourcentage de casqui ont reçu le traitement complet, ceux qui l’ont interrompu pour échec,ceux qui sont sorti contre l’avis médical, ou ceux qui ont été transférés dansune unité de traitement de base (UTB).

112

Pensez aux patients que vous enregistrez pendant un mois comme à ungroupe de personnes qui commencent ensemble une course à pied de 10kilomètres. À l’arrivée de la course, les juges comptent combien de person-nes ont fini la course dans un temps donné, combien ont terminé quel quesoit le temps, et combien n’ont pas terminé. D’une façon analogue, vousdevrez compter, parmi les cas de pneumonies que vous avez enregistréspendant un mois donné, combien ont reçu un traitement complet, combiensont décédés, pour combien le traitement a échoué, combien ont quitté leservice contre l’avis médical, ou ont été transférés. Vous devez enregistrerle nombre de chaque résultat de traitement et les déclarer à l’unité centrale.

L’unité centrale doit analyser les chiffres que vous déclarez et déterminerles pourcentages de patients enregistrés ayant une pneumonie qui ont reçule traitement complet, les échecs de traitement, ceux qui sont décédés, ontquitté l’hôpital contre avis médical ou ont été transférés. L’unité centraledoit déterminer ces pourcentages par district, par région et à l’échelle natio-nale. Le coordinateur de l’unité centrale doit discuter ces résultats avecvous. Le coordinateur de l’unité centrale doit utiliser les informationsissues de cette analyse pour identifier les secteurs qui demandent une atten-tion particulière pour diminuer les taux de létalité.

La déclaration régulière mensuelle des diagnostics et traitements des pneu-monies permet le monitoring et l’évaluation des activités liées à la prise encharge des cas et permet l’identification rapide des problèmes qui survien-nent dans les services hospitaliers.

3.4.2.1 Déclaration mensuelle des cas de pneumonie

Le formulaire de déclaration des cas de pneumonies enregistre combien depneumonies ont été diagnostiquées et enregistrées pendant un mois.

Le formulaire doit être rempli au 15ème jour du mois suivant, pour donnerassez de temps aux patients admis à la fin du mois précédent de terminerleur traitement antibiotique avant l’échéance de la déclaration. Le formu-laire rempli doit être envoyé à l’unité centrale. Le coordinateur de l’unitécentrale va contrôler le rapport pour vérifier qu’il soit cohérent et complet.Puis il va comparer le nombre de cas déclarés à celui des cas qu’on s’attendà voir diagnostiqués et enregistrés pendant le mois qu’il étudie. Quand il ya des différences, vous-même et le coordinateur de l’unité centrale devrezrechercher pourquoi et identifier les moyens d’améliorer la prise en chargedes cas de pneumonie dans l’UBPC.

113

L’unité centrale va analyser à l’aide de l’ordinateur les données par UBPC,par région et au niveau national et envoyer le rapport, tous les six mois, auxcoordinateurs de district. L’unité centrale va utiliser les informations pourplanifier et prendre en charge les maladies pulmonaires de l’enfant plusefficacement.

Cette section vous apprend comment remplir le rapport. Vous allez appren-dre à recueillir les informations à partir du registre des pneumonies hospi-talisées de l’hôpital de référence de premier niveau, comment résumer lesdonnées et comment les entrer dans les cases appropriées du rapport.

Remplir le rapport mensuel des cas de pneumonie

La partie supérieure concerne les informations générales sur l’hôpital deréférence de premier niveau. Ceci permet à l’unité centrale de déterminerrapidement quelle UBPC déclare les données et pour quel mois.

Nom du district (UBPC)

Écrivez le nom de l’UBPC.

Nom de l’hôpital

Écrivez le nom de l’hôpital.

Patients enregistrés pendant le mois de

Écrivez le mois et l’année que vous déclarez.

Nom du coordinateur de district

Écrivez votre nom en entier.

Signature

Signez votre nom en entier.

Date de remplissage de ce formulaire

Écrivez le jour, le mois et l’année où vous remplissez ce rapport.

114

Voyez en Annexe 6 un exemplaire du rapport mensuel des cas de pneumonie. Regardez-le, puis continuez de lire.

La partie suivante est subdivisée en espaces pour déclarer le nombre de casde tous les types de pneumonies par sexe et par âge. La première colonneidentifie le sexe. Chacune des cinq colonnes suivantes sont utilisées pourenregistrer le nombre de chacun des types de pneumonies par sexe et parâge. La colonne 5 est subdivisée en trois colonnes pour enregistrer le nom-bre total de cas chez les garçons, le nombre total de cas chez les filles et lenombre total de cas de pneumonies pour le mois.

La partie inférieure du formulaire rappelle les définitions des différentstypes de patients.

Le Rapport mensuel des cas de pneumonie est rempli systématiquementen comptant le nombre de cas enregistré sur le Registre des pneumonies de l’hôpital de référence de premier niveau durant le mois qui vient justede finir.

Localiser la section du Registre des pneumonies de l’hôpital de référencede premier niveau à passer en revue.

Pour localiser la section du Registre des pneumonies de l’hôpital de réfé-rence de premier niveau à passer en revue, regardez la colonne Dated’enregistrement et identifiez les pages où sont enregistrés les cas du moisprécédent. Tirez un trait sous le dernier cas enregistré le mois précédent.Une autre façon de séparer de manière visible les cas enregistrés durant unmois des cas enregistrés le mois suivant est de laisser une ligne vierge avantd’enregistrer le premier cas du nouveau mois.

1. Comptez le nombre de cas de pneumonies très graves chez les garçonsâgés de moins de 2 mois

a. Regardez dans les colonnes Sexe, Classification de la maladie etâge dans le Registre des pneumonies de l’hôpital de référence de pre-mier niveau. Utilisez une feuille de papier pour recouvrir les lignes.Déplacez doucement la feuille de papier vers le bas, ligne par ligne.Comptez le nombre de cas de pneumonies graves chez les garçons en mettant une marque à côté de chacun des patientscomptés et un bâton dans la colonne correcte comme indiqué dans lafiche de pointage de la page 116. Cela étant fait, cherchez :

• M dans la colonne Sexe

• Nourrissons âgés de moins de 2 mois

• Pneumonie grave dans la colonne Classification de la maladie

115

b. Écrivez au crayon le nombre total au bas de la page du registre. La méthode pour compter les cas graves et la distribution des cas par âge et par sexe est montrée en utilisant la fiche de pointage ci-dessous.

Ceci est un exemple de la façon d’organiser le comptage des cas surla page du registre. Chaque bâton (I) représente un cas. Quand vouscomptez les cas pour remplir le rapport mensuel des cas de pneumo-nies, vous faites, au crayon, un tableau comme celui qui précède dansle bas de la page du registre, ou sur une feuille volante.

c. Vérifiez votre travail pour être sûr que le nombre que vous obtenezest correct.

d. Additionnez les nombres de cas de pneumonies graves chez les gar-çons âgés de moins de 2 mois du bas de toutes les pages du registredes pneumonies de l’hôpital de référence de premier niveau que vouspassez en revue.

e. Inscrivez le nombre de cas de pneumonies graves chez les garçonsâgés de moins de 2 mois dans la colonne appropriée du rapport descas de pneumonies.

2. Répétez la même procédure pour toutes les colonnes restantes,c’est-à-dire :

i Pneumonies très graves chez les garçons < 2 mois

ii Pneumonies chez les garçons de 2 à 11 mois

iii Pneumonies chez les garçons de 12 à 59 mois

iv Pneumonies graves chez les garçons de 2 à 11 mois

116

Pneumonie Pneumonie grave Tranchesd’âge

Jeunes nourissons 0 à 8 semaines


Garçons Filles Garçons Filles Garçons Filles

III II

Enfants de 2 à 11 moisIII III II IIII II II

Enfants de 12 à 59 moisII III III II III II

Total5 6 8 8 5 4

v Pneumonies graves chez les garçons de 12 à 59 mois

vi Pneumonies très graves chez les garçons de 2 à 11 mois

vii Pneumonies très graves chez les garçons de 12 à 59 mois

viii Pneumonies graves chez les filles < 2 mois

ix Pneumonies très graves chez les filles < 2 mois

x Pneumonies chez les filles de 2 à 11 mois

xi Pneumonies chez les filles de 12 à 59 mois

xii Pneumonies graves chez les filles de 2 à 11 mois

xiii Pneumonies graves chez les filles de 12 à 59 mois

xiv Pneumonies très graves chez les filles de 2 à 11 mois

xv Pneumonies très graves chez les filles de 12 à 59 mois

3. Déterminez le nombre total de cas de pneumonies par sexe et par gravité

Additionnez le nombre de cas chez les garçons de toutes les colonnes et inscrivez le total dans la colonne Total par sexe.

Additionnez le nombre de cas chez les filles de toutes les colonnes et inscrivez le total dans la colonne Total par sexe.

Sur la ligne Total des pneumonies par gravité, au bas du rapport, danschaque colonne, additionnez les cas de pneumonies chez les garçons etchez les filles.

3.4.2.2 Rapport mensuel sur les résultats des traitements

En même temps que vous remplissez le rapport sur les cas, vous préparez leRapport mensuel sur les résultats des traitements (Annexe 6, Formulaire 4)à partir du Registre des pneumonies de l’hôpital de référence de premierniveau qui n’a que la précision des informations du Registre.

Les rapports trimestriels doivent être remplis au 15e jour du mois suivant,afin de donner assez de temps aux patients admis à la fin du mois précédentde terminer leur traitement antibiotique avant l’échéance de la déclaration.Par exemple, le rapport des admissions pour pneumonies et des résultatsdes traitements des pneumonies de mars doivent être remplis le ou après le15 avril. Le rapport doit être soumis au coordinateur IRA de district pasplus tard que le 20 du mois.

117

Cette section vous apprend comment remplir ce rapport. Vous allez appren-dre où trouver les informations sur le Registre des pneumonies de l’hôpitalde référence de premier niveau, comment résumer les données et commentinscrire les données dans les cases appropriées du rapport.

Remplir le rapport mensuel des résultats des traitements

Le haut du rapport mensuel des résultats des traitements contient des infor-mations générales sur votre UBPC. Ces informations permettent au niveaucentral de déterminer rapidement quel UBCP déclare et pour quel mois.Remplir cette section comme cela a été décrit plus haut.

La section suivante du rapport est divisée en deux parties, supérieure etinférieure. La première colonne de ces deux parties précise l’âge et la caté-gorie de maladie. La colonne suivante de ces deux parties précise l’antibio-tique qui a été recommandé. La troisième colonne dans les deux partiescomporte des cases pour inscrire le total global pour chacune des catégo-ries de pneumonie, comme indiqué dans le rapport mensuel des cas depneumonie. Dans les colonnes restantes, il y a des cases pour inscrire letotal global pour chacune des catégories des résultats de traitement. Lesrésultats de traitement sont les mêmes que ceux qui sont listés dans leRegistre des pneumonies de l’hôpital de référence de premier niveau.

Le verso du formulaire rappelle les définitions des résultats de traitement.

Remplir la colonne : Nombre total de patients ayant une pneumonie enre-gistrés au cours du mois précédent.

Sur le rapport mensuel des résultats de traitement, vous déclarez les résultatsde traitement pour le même groupe des cas de pneumonies que vous avezenregistrés et déclarés sur le rapport mensuel des cas de pneumonies du moisprécédent. Les nombres de cas de pneumonies, de cas de pneumonies graves,et les cas de pneumonies très graves représentent le même groupe d’enfants.

Le Rapport mensuel des résultats de traitement est rempli systématiquement,en comptant le nombre enregistré sur le Registre des pneumonies de l’hôpitalde référence de premier niveau pendant le mois qui vient de se terminer.

118

Voyez en Annexe 6 un exemplaire du rapport mensuel des résultats des traitements des pneumonies.

Regardez-le, puis continuez de lire.

Localiser la section du Registre des pneumonies de l’hôpital de référencede premier niveau à passer en revue

Pour localiser la section du Registre des pneumonies de l’hôpital de réfé-rence de premier niveau à passer en revue, regardez la colonne dated’enregistrement et identifiez les pages où figurent les cas enregistrés pen-dant le mois précédent. Tirez un trait sous le dernier cas enregistré du moisprécédent. Une autre façon de séparer de manière visible les cas enregistrésdurant un mois des cas enregistrés le mois suivant est de laisser une lignevierge avant d’enregistrer le premier cas du nouveau mois.

1. Comptez le nombre de jeunes nourrissons (0 à 8 semaines) ayant unepneumonie grave selon les antibiotiques qu’ils ont reçus.

a. Regardez dans les colonnes Antibiotiques pour traiter la pneumo-nie dans le Registre des pneumonies de l’hôpital de référence de pre-mier niveau. Utilisez une feuille de papier pour recouvrir les lignes.Déplacez doucement la feuille de papier vers le bas, ligne par ligne.Mettez une marque sur la colonne correspondant aux jeunesnourrissons de moins de 2 mois identifiés en remplissant lerapport mensuel de cas de pneumonie.

b. Comptez combien de jeunes nourrissons de moins de 2 mois ont reçucomme antibiotiques de la benzylpénicilline / gentamicine / amoxi-cilline. Voir la feuille de pointage sur la page suivante. Ceci est unexemple de la façon d’organiser le comptage des cas sur la page duregistre. Chaque bâton (I) représente un cas. Quand vous comptez lescas de jeunes nourrissons (< 2 mois) qui ont reçu comme antibiotiquesde la benzylpénicilline/gentamicine/amoxicilline pour remplir le rap-port mensuel des résultats de traitement, vous pouvez faire, au crayon,dans le bas de la page du registre ou sur une feuille volante, un tableaucomme celui qui sert d’exemple.


d. Additionnez le nombre de jeunes nourrissons (< 2 mois) qui ontreçu comme antibiotiques de la benzylpénicilline / gentamicine /amoxicilline et inscrivez le nombre dans la colonne appropriée durapport des résultats de traitement.

119

120

GARÇONS

JEUNES NOURRISSONS0 à 8 semaines

ENFANTS2 à 59 mois

PNEUMONIEGRAVE

PNEUMONIETRÈS GRAVE

PNEUMONIE PNEUMONIEGRAVE

PNEUMONIETRÈS GRAVE

2 à 11 12 à 59 2 à 11 12 à 59 2 à 11 12 à 59

FILLES

TOTAL

BENZYLPENICILLINE/GENTAMICINE

AMOXICILLINE

AUTRES

COTRIMOX-AZOLE

AUTRES

BENZYLPENICILLINE/AMOXYCILLINE

AUTRES

CHLORAM-PHENICOL

AUTRES

TOTAUX

TRAITEMENTCOMPLET

PARTICONTRE AVIS

TRANSFÉRÉ

ÉVOLUTIONINCONNUE

ÉCHEC DE TRAITEMENT À 48 HEURES

ÉCHEC DETRAITEMENTÀ 5 JOURS

DÉCÉDÉ AVANT24 HEURES

DÉCÉDÉ APRÈS24 HEURES

TOTAUX

Fiche de pointage

e. Répétez cette procédure pour les jeunes nourrissons (< 2 mois) quiont reçu d’autres antibiotiques – spécifiez les types d’antibiotiquesutilisés.

f. Répétez cette procédure pour les jeunes nourrissons (< 2 mois) ayantune pneumonie très grave

g. Répétez cette procédure pour les jeunes nourrissons (< 2 mois) quiont reçu d’autres antibiotiques – spécifiez les types d’antibiotiquesutilisés.

h. Répétez la procédure précédente pour chacune des colonnesrestantes, c’est-à-dire :

i Cas de pneumonie chez les enfants de 2 à 11 mois

ii Cas de pneumonie chez les enfants de 12 à 59 mois

iii Cas de pneumonie grave chez les enfants de 2 à 11 mois

iv Cas de pneumonie grave chez les enfants de 12 à 59 mois

v Cas de pneumonie très grave chez les enfants de 2 à 11 mois

vi Cas de pneumonie très grave chez les enfants de 12 à 59 mois

2. Comptez le nombre de jeunes nourrissons (0 à 8 semaines) qui ont unepneumonie grave ou une pneumonie/maladie très grave par résultats detraitement.

a. Regardez les colonnes Résultats du Traitement dans le Registre despneumonies de l’hôpital de référence de premier niveau. Utilisez unefeuille de papier pour recouvrir les lignes. Déplacez doucement lafeuille de papier vers le bas, ligne par ligne. Mettez une marque sur lacolonne correspondant aux jeunes nourrissons (< 2 mois) identifiésen remplissant la colonne antibiotiques.

b. Comptez combien de jeunes nourrissons < 2 mois qui ont reçucomme antibiotiques de la benzylpénicilline/ gentamicine/ amoxi-cilline apparaissent dans la colonne Traitement complet. Voir lafeuille de pointage fournie. Ceci est un exemple de la façon d’organiser le comptage des cas sur la page du registre.Chaque bâton (I) représente un cas. Quand vous comptez les cas de jeunes nourrissons < 2 mois qui ont reçu comme antibiotiquesde la benzylpénicilline / gentamicine / amoxicilline et qui ont terminé leur traitement, pour remplir le rapport mensuel desrésultats de traitement, vous pouvez faire, au crayon, dans

121

le bas de la page du registre, ou sur une feuille volante, un tableaucomme celui qui sert d’exemple.


d. Additionnez le nombre des jeunes nourrissons < 2 mois qui ont reçucomme antibiotiques de la Benzylpénicilline /gentamicine / amoxi-cilline et terminé leur traitement ; inscrivez le nombre dans lacolonne appropriée sur le rapport des résultats de traitement.

e. Répétez cette procédure pour les jeunes nourrissons < 2 mois qui ont reçu comme antibiotiques de la benzylpénicilline /gentamicine / amoxicilline et pour chacune des autres colonnesc’est-à-dire :

i Parti contre avis médical

ii Transféré

iii Echec de traitement à 48 heures

iv Echec de traitement à 5 jours

v Evolution inconnue

vi Décédé après moins de 24 heures

vii Décédé après 24 heures

f. Répétez cette procédure pour les jeunes nourrissons < 2 mois qui ont reçu d’autres antibiotiques – spécifiez les typesutilisés.

g. Répétez cette procédure pour chacune des colonnes restantes,à savoir :

i Cas de pneumonies chez les enfants de 2 à 11 mois

ii Cas de pneumonies chez les enfants de 12 à 59 mois

iii Cas de pneumonies graves chez les enfants de 2 à 11 mois

iv Cas de pneumonies graves chez les enfants de 12 à 59 mois

v Cas de pneumonies très graves chez les enfants de 2 à 11 mois

vi Cas de pneumonies très graves chez les enfants de 12 à 59 mois

122

Pour que les traitements des patients ayant une pneumonie soient efficaces,il est essentiel d’assurer la disponibilité permanente des antibiotiquesappropriés.

Le traitement dépend des médicaments et d’autres fournitures liées au trai-tement. Une de vos tâches les plus importantes est d’assurer que l’hôpitalpossède l’approvisionnement dont il a besoin en médicaments et matériel.Ces approvisionnements comprennent les éléments suivants :

– médicaments pour le traitement de la pneumonie

– matériel lié au traitement, comme les seringues et les aiguilles

– formulaires et registres

1. Gestion des fournitures

Vous commanderez les médicaments et matériel liés au traitement tous lesmois, et les formulaires et registres une fois par an.

Cette section décrit les étapes à franchir pour entretenir le stock d’approvi-sionnement en médicaments et matériel dans votre hôpital. À la fin de cettesection, vous devrez être capable de :

• calculer la quantité de médicaments dont votre hôpital aura besoinpendant un mois ;

• faire les commandes de médicaments tous les mois ;

• vous assurer que l’approvisionnement en médicaments de votre hôpitalsoit adéquat ;

• calculer la quantité de matériel lié au traitement dont votre hôpital aurabesoin pendant un mois ;

• faire les commandes de matériel lié au traitement tous les mois ;

• vous assurer que l’approvisionnement en matériel lié au traitement devotre hôpital est adéquat ;

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X. GESTION DES PRODUITS

• calculer la quantité de formulaires et de registres dont votre hôpital aurabesoin pendant un an ;

• faire les commandes de formulaires et de registres une fois par an ;

• vous assurer que l’approvisionnement en formulaires et registres devotre hôpital est adéquat.

1.1 Commandes des médicaments

La commande et l’entretien d’un approvisionnement adéquat des médica-ments sont déterminés par le nombre de cas enregistrés sur le formulaire deRapport mensuel des cas de pneumonies pour les patients hospitalisés. Parexemple, à la fin du mois d’avril, les estimations vont être faites pour le pre-mier trimestre de l’année et à la fin du mois de juillet, octobre et janvier pourles autres trimestres. Les médicaments sont commandés en utilisant leFormulaire de commande pour les médicaments et matériel nécessaires autraitement (Annexe 6, Formulaire 5). La quantité de produits nécessaires pourle traitement des patients est déterminée chaque trimestre de la façon suivante:

– Le nombre des patients à traiter est déterminé à partir des rapports men-suels qui viennent juste d’être remplis pour le trimestre précédent (totaldes rapports des 3 derniers mois).

– Le nombre de patients est inscrit dans la colonne intitulée « cas » pour :

• jeunes nourrissons – pneumonie grave, pneumonie/maladie très gravedans la première colonne ;

• enfant – pneumonie grave dans la deuxième colonne ;

• enfant – pneumonie très grave dans la troisième colonne et

• enfant – pneumonie dans la quatrième colonne.

– La quantité de chaque type de médicament à commander est déterminéeen multipliant le nombre de cas par un facteur et en prenant la sommedes tous les nombres des quatre colonnes (A+B+C+D).

1.1.1 Maintien d’un approvisionnement sûr en médicaments

Dans de nombreux pays, le transfert des informations (poste et télécommu-nications) est souvent difficile et le transport des fournitures peut être

124

retardé. En conséquence, les produits peuvent ne pas arriver régulièrementdans les structures de santé situées loin du port ou de la capitale du pays.Comme dans la plupart des pays, la majorité des patients habite dans descommunautés hors des centres principaux, il est très important de tenircompte des problèmes de communication et de transport. On peut le faireen entretenant une « réserve » de médicaments dans le service de santé. De cette façon, tous les patients sont sûrs de recevoir les médicamentsnécessaires pour le traitement de la pneumonie. De plus, l’incidence de lapneumonie varie selon les saisons, et il est nécessaire de maintenir une« réserve » de trois mois, pour moduler les variations du taux de la maladietout au long de l’année.

L’importance de la « réserve » à conserver est déterminée en utilisant leFormulaire de commande pour les médicaments et matériel nécessaires autraitement. La quantité qu’il est conseillé d’avoir en réserve dans chacundes districts équivaut à la quantité de médicaments consommés au coursd’un trimestre. Le coordinateur ARI de district calcule cette réserve à l’aidedu formulaire suivant :

– La quantité totale nécessaire pour un trimestre a été calculée dans lacolonne « E » (A+B+C+D), dans la partie supérieure du formulaire decommande.

– Ce chiffre (E) est inscrit dans la partie inférieure de ce formulaire decommande, dans la colonne F et G.

– La quantité de médicaments en stock dans les pharmacies de district,lors de l’établissement des commandes (tous les trimestres), doit êtrecomptée et la quantité de chaque produit inscrite en « H ». La date d’expiration des médicaments doit également être notée pour êtresûr que les produits soient correctement utilisés.

– En additionnant la quantité de médicaments nécessaire pour les patientspendant le trimestre (F), et la quantité nécessaire pour le stock de « réserve » (G) et ensuite, en soustrayant de cette somme la quantité de médicaments actuellement disponible en stock dans vos magasins et pharmacies (H), il est possible d’obtenir la quantité totalenécessaire pour le prochain trimestre pour votre unité de soins.

125

Maintenir un stock de réserve permet une certaine souplesse pour assurer à tous les patients un traitement régulier. Apparemment, la quantité demédicaments estimée à partir du nombre de cas ayant besoin de différentstraitements, déterminée à partir des rapports mensuels, n’indique pas laconsommation réelle en médicaments ; certains patients gravement maladespeuvent avoir besoin d’un traitement plus long, ou d’un changementd’antibiotiques. Toutefois, la présence d’un stock de réserve permet d’êtresûr que l’on disposera de médicaments en quantité suffisante pour lapériode à venir et les corrections de différences de consommation obser-vées se feront automatiquement au moment où on remplira le prochainformulaire trimestriel de commande.

1.2 Autres produits

Pour pouvoir assurer des soins réguliers aux patients, il faut aussi disposerd’autre matériel. En particulier, un approvisionnement régulier en formu-laires, registres et autres documents d’enregistrement est indispensablepour s’assurer que les patients soient correctement suivis. Le calcul des quantités nécessaires de telles fournitures est basé sur les rapportsd’activité réguliers.

Les minuteurs seront distribués dans toutes les structures de santé au débutdu programme. Un stock de réserve doit être disponible au niveau régionalpour remplacer les minuteurs perdus ou endommagés.

Les hôpitaux de districts qui ne peuvent pas être régulièrement appro-visionnés en cylindres d’oxygène doivent être équipés en extracteurs d’oxy-gène, et distributeurs d’écoulement ainsi que les accessoires indispensablesà l’administration d’oxygène chez l’enfant.

126

Annexe 1 : Administration d’oxygène . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128

Annexe 2 : Balance hydrique pour les enfants hospitalisés . . 133

Annexe 3 : Soins de soutien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137

Annexe 4 : Effets indésirables de la pénicilline . . . . . . . . . . . . . . . . 142

Annexe 5 : Carte de la mère . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145

Annexe 6 : Formulaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147

127

ANNEXES

Annexe 1

Administration de l’oxygène28

Indications

Quand l’approvisionnement en oxygène est limité, la priorité doit êtredonnée aux enfants qui ont des pneumonies très graves, des bronchiolitesou de l’asthme et qui ont :

• une cyanose centrale,

• ou qui sont incapables de boire (quand ceci est dû à une détresserespiratoire).

Quand l’approvisionnement en oxygène est plus disponible, il doit êtredonné aux enfants qui ont un des signes suivants :

• tirage thoracique sous-costal grave,

• fréquence respiratoire de 70/minute ou plus,

• grognement à chaque respiration (chez les jeunes nourrissons),

• balancement de la tête.

Sources

L’approvisionnement en oxygène doit être disponible de façon permanente.Les deux sources principales d’oxygène sont les cylindres et les extracteurs.Il est important de vérifier que tout le matériel est compatible.

Cylindres d’oxygène

Voir la liste du matériel recommandé pour utiliser les cylindres et lesinstructions pour leur utilisation dans le document Revue technique de l’OMS.29

128

28 Texte modifié de WHO/UNICEF Management of the child with a serious infection or severe malnu-trition: Guidelines for care at the first-referral level in developing countries. WHO/FCH/CAH/001.Geneva, Switzerland: World Health Organization, 2000.

29 Programme for the control of Acute Respiratory Infections. Oxygen therapy for acute respiratory infec-tion in young children in developing countries. Geneva, Switzerland: World Health Organization, 1993.

Extracteurs d’oxygène

L’extracteur, y inclus le débit-litre intégré, doit satisfaire aux spécificationsde l’OMS. Des tubes en plastique résistant à l’écrasement pour la distribu-tion de l’oxygène sont indispensables. Si on utilise un cathéter ou unesonde naso-pharyngée, un humidificateur à bulles est nécessaire. Si lasource d’oxygène est utilisée pour plusieurs enfants, un distributeur d’écou-lement, des canules de 0,5 et 1,0 litre/minute, des bouchons pour obturer etdes indicateurs de débit, ainsi que des tubes (et de humidificateurs) supplé-mentaires sont nécessaires. Les instructions pour utiliser les extracteursd’oxygène sont données dans le document de revue technique de l’OMS,Traitement par l’oxygène pour les infections respiratoires aiguës del’enfant dans les pays à faibles revenus.

Administration de l’oxygène

Trois méthodes sont recommandées pour l’administration d’oxygène: lessondes nasales, le cathéter nasal ou le cathéter nasopharyngé. Les sondesnasales ou le cathéter nasal ont le plus souvent la préférence. Les sondesnasales sont la meilleure méthode pour administrer l’oxygène chez les jeunesenfants qui ont un croup grave ou une coqueluche (n’utilisez ni cathéter naso-pharyngé, ni cathéter nasal, qui provoquent des crises de toux paroxystiques).

L’utilisation d’un cathéter nasopharyngé demande une surveillance étroiteet une intervention rapide au cas où le cathéter entrerait dans l’œsophage ouqu’une autre complication surviendrait. L’utilisation d’un masque facial oud’un casque n’est pas recommandée. Il est important de disposer du maté-riel adapté pour contrôler les débits (0,5-2 litres/minute) (voir détails dansle document de Revue technique de l’OMS cité plus haut).

129

Oxygénothérapie : sondes nasales correctement positionnées et fixées

Sondes nasales. Ce sont de petits tubes introduits dans les narines. Placez-les juste dans les narines et fixez-les avec un sparadrap adhésif sur les joues,près du nez (voir la figure). Il faut veiller à ce que les narines restent pro-pres, sans mucus qui pourrait boucher le flux d’oxygène.

Fixez le débit de 1 à 2 litres/minute (0,5 litre/minute chez le nourrisson)pour administrer une concentration en oxygène inspiré de 30-35 %.L’humidification n’est pas nécessaire avec les sondes nasales.

Cathéter nasal. C’est un cathéter de 6 ou 8 FG qui est introduit jusqu’à l’ar-rière de la cavité nasale. Enfoncez le cathéter sur une longueur égale à cellede la narine à la partie interne du sourcil. L’extrémité du cathéter ne doit pasêtre visible sous la luette (voir la figure ci-dessous). Fixer le débit à 1-2litres/minute. L’humidification n’est pas nécessaire avec un cathéter nasal.

Cathéter nasopharyngé. C’est un cathéter de 6 ou 8 FG qui est introduitjusqu’au pharynx, juste au-dessous du niveau de la luette. Enfoncez lecathéter sur une longueur égale à celle de la narine à l’avant de l’oreille (tra-gus). L’extrémité du cathéter doit être visible juste au-dessous de la luette.S’il est placé trop bas, des haut-le-cœur, des vomissements, et rarement,une distension gastrique peuvent survenir.

Ce cathéter est introduit jusqu’au pharynx, juste au-dessous du niveau de laluette. Enfoncez le cathéter sur une longueur égale à celle de la narine àl’avant de l’oreille (tragus) (voir figure A). L’extrémité du cathéter doit êtrevisible juste au-dessous de la luette (voir figure C). S’il est placé trop bas,des haut-le-cœur, des vomissements et rarement, une distension gastriquepeuvent survenir.

130

Oxygénothérapie : position correcte du cathéter nasal (vue de profil)

Fixez le débit à 1 à 2 litres/minute, pour administrer une concentration enoxygène inspiré de 45-60%. Il est important que ce débit ne soit pasdépassé en raison du risque de distension gastrique.

Une humidification est indispensable. L’humidificateur à bulles doit êtrecorrectement rempli avec de l’eau bouillie, propre et tiède. Les connectionsdoivent être régulièrement vérifiées pour éviter les fuites. L’eau doit êtrechangée tous les jours, et l’humidificateur nettoyé avec un détergent. Unefois par semaine, l’humidificateur doit être lavé avec une solution antisep-tique diluée, puis mis à sécher complètement.

131

A. Mesurez la distance entre la narine et letragus de l’oreille pour introduire le cathéternasopharyngé

C. L’extrémité du cathéter nasopharyngé estvisible juste sous le voile du palais

B. Position du cathéter nasopharyngé,vue de profil

Extrémité du cathéter

Monitoring

Formez les infirmières à placer et fixer les sondes nasales et les cathéterscorrectement. Vérifiez régulièrement que le matériel fonctionne correcte-ment et nettoyez les sondes ou le cathéter au moins deux fois par jour.

Examinez l’enfant au moins toutes les 4 heures pour identifier et résoudretout problème, y compris :

– cathéter nasal ou sondes en mauvaise position,

– fuites dans le système de distribution de l’oxygène,

– débit d’oxygène incorrect,

– voies aériennes obstruées par le mucus (nettoyez le nez avec une mèchehumide ou par aspiration),

– distension gastrique (vérifiez la position du cathéter et remettez-le enplace si nécessaire).

Si des signes d’aggravation sont notés chez l’enfant, par exemple uneaugmentation de la fréquence respiratoire, ou une aggravation du tiragesous-costal, vérifiez le fonctionnement du matériel. Si aucun problèmen’est retrouvé, augmentez le débit d’oxygène et recherchez d’autrescomplications, par exemple un pneumothorax. Traitez-le selon la cause. (cf. Section V).

N’ARRÊTEZ PAS L’OXYGÈNOTHÉRAPIE

SI L’ENFANT EST TOUJOURS TRÈS MALADE

132

Annexe 2

Apports hydriques aux enfants hospitalisés ayant une pneumonie/maladie grave/très grave30

1. Principes généraux de la gestion des apports hydriques

1.1 Augmentation des pertes hydriques

Une augmentation des pertes hydriques survient lors des infections respira-toires aiguës. Ces pertes sont dues à la perte en eau au niveau des poumons,qui résulte de la respiration rapide et de la transpiration due à la fièvre. Cespertes en eau sont généralement modestes et n’entraînent que de faibles per-tes en sel. Elles ont tendance à provoquer une « vraie déshydratation » avecdes pertes importantes de liquide inter cellulaire, et sans signes cliniques dedéshydratation. Chez les enfants qui ont des infections très graves, les tauxd’hormone antidiurétique peuvent être élevés, et en conséquence, le volumeurinaire diminue. Il en résulte rarement une déshydratation clinique grave.

1.2 Risque de surcharge liquidienne

Les enfants ayant une méningite et, à une moindre échelle, une pneumonietrès grave, ont un risque accru de secréter de grandes quantités d’hormoneantidiurétique. Il en résulte une chute de la diurèse et une rétention liqui-dienne et par conséquent une hyperhydratation et un œdème pulmonaire.Ceci peut être une cause importante de décès chez ces enfants. Il est doncessentiel de gérer étroitement les apports. De nombreux médecins restrei-gnent l’apport liquidien à 80 ml/kg/jour (environ 3 ml/kg/heure) maxi-mum pour les enfants âgés de 2 mois à 12 mois et à 60 ml/kg/jour(2,5 ml/kg/heure) pour les enfants âgés de 12 à 59 mois, particulièrementdans les méningites. En plus, l’administration de liquides par voie intravei-neuse doit être réservée au traitement d’un choc septique ou à l’administra-tion d’antibiotiques grâce à un cathéter laissé en place à condition qu’ilpuisse être surveillé convenablement.

133

30 Texte modifié de WHO/UNICEF Management of the child with a serious infection or severe malnu-trition: Guidelines for care at the first-referral level in developing countries. WHO/FCH/CAH/001.Geneva, Switzerland: World Health Organization, 2000.

1.3 Nécessité d’une prise en charge énergique d’un choc septique

Les enfants ayant une pneumonie grave et/ou une méningite peuvent avoirun choc lié à une septicémie. Le choc septique est causé par une fuite de liquides au niveau des capillaires, et aux autres effets des toxines bacté-riennes. Ceci exige un traitement urgent et énergique pour restaurer unvolume efficace de liquides circulants.

1.4 Risques liés à l’administration de liquides par sonde nasogastrique

Chez les enfants ayant une pneumonie très grave et incapables de boire, lerisque d’hyperhydratation lié aux liquides perfusés par voie intraveineusedoit être mis en balance avec le risque de fausse route lié à l’utilisationd’une sonde nasogastrique en cas de détresse respiratoire. En général, l’uti-lisation d’une sonde nasogastrique est recommandée, mais il faut donnersouvent des petits volumes et l’enfant doit être étroitement surveillé.

2. Gestion des apports hydriques dans des circonstancesparticulières

2.1 Enfants ayant la diarrhée

2.1.1 Enfants ayant la diarrhée et une pneumonie (très) grave

Les enfants ayant la diarrhée et une pneumonie ou une méningite doiventêtre pris en charge selon les directives de prise en charge des maladiesdiarrhéiques CDD dans la section 1. Cependant, ils doivent être surveillésattentivement, en permanence, à la recherche de signes d’hyperhydratation,comme les œdèmes périphériques et l’augmentation de la fréquencerespiratoire qui peut indiquer un œdème pulmonaire.

2.2 Enfants n’ayant pas la diarrhée

2.2.1 Enfants ayant une pneumonie (très) grave sans signes de choc ni dedéshydratation

Ces enfants doivent avoir des apports liquidiens limités à 80 ml/kg/jour(environ 3 ml/kg/heure) pour les nourrissons âgés de 2 mois à 12 mois,et à 60 ml/kg/jour (2,5 ml/kg/heure) pour les enfants âgés de 12 à 59 mois. Les liquides les plus appropriés pour ces enfants sont l’eaupotable, les aliments lactés et autres liquides peu salés. Si l’enfant est

134

incapable de boire, de petits volumes de liquides doivent être administrésrégulièrement au moyen de la sonde nasogastrique.

2.2.2 Enfants ayant une pneumonie (très) grave et des signes de choctoxique

C’est une urgence médicale et le traitement doit être instauré immédiate-ment. D’importants volumes de liquides seront perfusés par voie intra-veineuse et 30 ml/kg de lactate de Ringers (ou, s’il n’est pas immédiate-ment disponible, d’une solution salée normale) doivent être donnéspendant la première heure. 10-20 ml/kg de celui-ci peuvent être donnécomme bol alimentaire dans la sonde nasogastrique. Ces quantités peuventêtre renouvelées si les signes de choc persistent une heure après.

Quand les signes de choc ont disparu, les sels de réhydratation orale(SRO) peuvent être donnés à une dose de 15-20 ml/kg/heure pendant les 2 premières heures, puis réduits à 10 ml/kg/heure pendant les 4 heuressuivantes. Ensuite, s’il n’y a plus de signes de choc, les apports en liquidessont gérés comme au point 2.2.1 ci-dessus.

2.2.3 Enfant ayant une pneumonie (très) grave et des signes dedéshydratation grave

Comme il est rappelé au point 1.1 ci-dessus, les enfants ayant une pneumo-nie sans diarrhée ne présentent que rarement une déshydratation cliniquegrave. Ceux qui sont déshydratés ont souvent une perte de liquide supplé-mentaire, comme des vomissements répétés, ou une septicémie avec fuitecapillaire évidente. Ces enfants doivent recevoir des SRO, à la dose de10 ml/kg/heure pendant 4 heures, répétée au besoin jusqu’à disparitiondes signes de déshydratation. Dans ces conditions, certains pédiatresdonnent des SRO dilués (2/3 de SRO et 1/3 d’eau). Cela n’est pas incorrect,mais comme ces enfants ont tendance à avoir une hyponatrémie, ondiminue le risque d’œdème pulmonaire et de fuite de liquide interstitielavec des SRO utilisés à concentration normale.

135

Entretien des besoins hydriques31

Poids corporel de l’enfant Liquides (ml/jour)

< 10 kg 100-120 ml/kg

10-19 kg 90-120 ml/kg

> 20 kg 50-90 ml/kg

Donc, par exemple :

2 kg 220 ml/jour

4 kg 440 ml/jour

6 kg 660 ml/jour

8 kg 900 ml/jour

10 kg 1100 ml/jour

12 kg 1300 ml/jour

14 kg 1400 ml/jour

16 kg 1600 ml/jour

18 kg 1700 ml/jour

20 kg 1800 ml/jour

22 kg 1900 ml/jour

24 kg 2000 ml/jour

26 kg 2100 ml/jour

136

31 WHO/UNICEF Management of the child with a serious infection or severe malnutrition: Guidelinesfor care at the first-referral level in developing countries. WHO/FCH/CAH/001. Geneva, Switzerland:World Health Organization, 2000.

Annexe 3

Soins de soutien à l’hôpital32

Alimentation

La perte d’appétit est fréquente au cours des infections respiratoires aiguës,en particulier lorsque coexiste de la fièvre. Les enfants ayant une pneumoniegrave peuvent avoir une respiration rapide ou difficile. Encouragez l’enfant àmanger fréquemment de petites quantités. Ne forcez pas l’enfant à manger.

Encouragez aussi à poursuivre l’allaitement maternel et il est importantd’autoriser la mère à rester avec son enfant à l’hôpital. Si l’enfant est tropfatigué pour téter, la mère peut tirer son lait dans une tasse, et le donner àl’enfant à la cuiller, doucement. (Le lait maternel tiré peut aussi être donnépar la sonde nasogastrique). Pour le nourrisson âgé de 0 à 8 semaines,donnez 20 ml de lait par kg de poids corporel par la sonde nasogastrique 6 fois par jour, soit un total de 120 ml/kg/jour.

L’alimentation de l’enfant doit être évitée lorsqu’il est tellement maladequ’il y a un risque de fausse route.

Sécrétions

Comme beaucoup d’enfants ne respirent normalement pas par la bouche, lefait d’avoir le nez bouché peut provoquer une détresse respiratoire et desdifficultés pour téter. Un enfant normal qui a le nez bouché essaie de téteret donc se comporte différemment d’un enfant qui n’a pas d’appétit ou quiest trop malade pour s’alimenter.

Quand il faut nettoyer les voies aériennes, utilisez une seringue en plasti-que (sans aiguille) pour aspirer doucement les sécrétions du nez. Si lemucus est sec, il faut l’enlever de chacune des narines TRÈS DOUCE-MENT, avec une mèche faite d’un tissu doux, mouillée avec une solutiond’eau salée.

137

32 Texte adapté de : WHO/UNICEF Management of the child with a serious infection or severe malnu-trition: Guidelines for care at the first-referral level in developing countries. WHO/FCH/CAH/001.Geneva, Switzerland: World Health Organization, 2000.

Environnement thermique

Il est important de ne pas maintenir un enfant qui a une pneumonie gravedans une pièce trop chauffée, ni de trop le couvrir. Le stress de la chaleurou du froid peuvent tous les deux multiplier la consommation d’oxygène de l’enfant par deux ou par trois, augmenter la production de dioxyde decarbone et accélérer la détresse respiratoire. Un environnement thermiqueneutre minimise la consommation en oxygène.

L’enfant qui a une pneumonie grave doit être légèrement vêtu, dans unepièce chauffée à 25°C. Un contrôle approprié de la température ambianteest beaucoup plus important que l’humidification de l’air.

L’environnement thermique est particulièrement important pour le jeunenourrisson, qui perd rapidement sa chaleur, en particulier quand il estmouillé. Il faut donc le maintenir au sec, bien couvert, et idéalement placétout contre le corps de leur mère. Un chapeau ou un bonnet sont utiles pouréviter la perte de chaleur par la tête.

Tâtez les mains et les pieds ; ils doivent être chauds. La températureaxillaire doit être comprise entre 36,5°C et 37,5°C.

Conseils de prise en charge à la maison d’un enfant de 2 à 59 moisayant une pneumonie (non grave)

La section suivante doit aider le travailleur de santé à conseiller la mère surles soins à apporter à son enfant qui a une pneumonie (non grave).

Donnez les informations à la mère sous la forme d’instructions à la foisécrites et orales – utilisez des exemples qui rendent vos instructions intéressantes et efficaces, comme des images ou des démonstrations detâches. Il est important de faire faire à la mère les gestes pratiques.

Traitement antibiotique

Le traitement antibiotique et son administration, la visite de contrôle sonttraités dans les pages 47 à 49 de ce Guide.

138

Alimentation

La perte d’appétit est fréquente au cours des infections respiratoires aiguës,en particulier en présence de fièvre. Encouragez l’enfant à mangerfréquemment de petites quantités. L’abaissement de la température peutaider l’enfant à manger. L’alimentation continue va aider à éviter la malnu-trition et, dans l’idéal, la nourriture devrait contenir de grandes quantités denutriments et de calories, mais pas de gros volumes. Les recommandationslocales dépendront de la disponibilité de la nourriture et des préférencesculturelles. Chez les enfants de moins de 4 mois exclusivement nourris ausein, il faut augmenter l’allaitement en donnant davantage de lait à chaquetétée ou en allaitant plus fréquemment.

Quand l’épisode de pneumonie est terminé, et s’il y a eu une perte de poids,donnez un repas supplémentaire chaque jour pendant une semaine, oujusqu’à ce que l’enfant ait repris son poids normal.

139

Exemples d’adaptations locales des recommandations d’alimentationde Bolivie, Indonésie, Népal, Afrique du Sud et Tanzanie33

140

Pays 6 à 12 mois 12 mois à 2 ans 2 ans et plus

Bolivie Gruau de céréales,Purée de légumes,Viande moulinée oujaune d’œuf, fruitÀ partir de 9 mois :

poisson, œuf entier

Plats familiaux, plus un fruit de saison, desserts lactés (crèmes, riz au lait), yaourt, fromage, donner du lait deux fois par jour

Indonésie Donner les quantités nécessaires de bouillie deriz/poulet/poisson/viande/tempe/ tahu/carottes,épinards, haricots verts, huile, noix de coco, donneraussi un en-cas deux fois par jour entre les repas,haricots verts, bouillie, banane, biscuit, nagasari

Donner les quantitésadéquates du plat familial,sous forme de trois repaspar jour comportant duriz, plat principal, des àcôté, légumes et fruits.Aussi, 2 fois par jour,donner de la nourritureconsistante entre lesrepas comme haricots,porridge, bananes,biscuits, nagasari, etc.

Népal Donner une quantité adéquate de nourriture écrasée, riz, lentilles (dal), pain écrasé, biscuits, lait, yaourt, fruits de saison (banane, goyave, mangue etc.),légumes (pommes de terre, carottes, feuilles vertes, haricots), viande, poisson et œufs.

Afrique

du Sud

Bouillie additionnéed’huile, beurred’arachide, arachideécrasée, margarine et poulet, haricots, laitentier, fruits et légumes,avocat écrasé ou platfamilial

Bouillie additionnéed’huile, beurred’arachide, arachideécrasée, margarine et poulet, haricots, laitentier, fruits et légumes,avocat ou banane,poisson en conserve ou plat familial

Pain et beurre d’arachide,fruits frais et lait entier

Tanzanie Gruau épais, purée contenant lait, riz, pommes de terre, ugall. Ajouter de la verdure ou des fruitscomme pawpaw, mangue, banane, avocat. Ajouterune cuillère supplémentaire d’huile dans la purée

Donner deux fois par jourdes petits repas nutritifscomme enrichis avec des fruits.


Liquides

Les enfants ayant une infection respiratoire perdent plus de liquides qued’habitude, en particulier quand ils ont de la fièvre. Encouragez-les à boiredavantage pour éviter la déshydratation. Si l’enfant est exclusivement aulait maternel, donnez-lui le sein plus souvent. Si l’enfant n’est pas exclusi-vement au sein, proposez-lui des liquides en supplément : lait maternel, eau,liquides propres, jus, ou lait. L’alimentation lactée doit être préparée avecla quantité normale d’eau propre.

Adoucissants de la gorge/remèdes contre la toux

Les remèdes contre la toux et le rhume qui contiennent de l’atropine, dela codéine, de l’alcool, du phénergan ou des antihistaminiques doiventêtre évités.

Utilisez des remèdes inoffensifs, préparés à la maison, comme le thésucré, le citron au miel. Ils peuvent être préparés tant au centre de santéqu’à la maison.

Si le nez est bouché par du mucus sec ou épais, il faut nettoyer chaquenarine, TRÈS DOUCEMENT, avec une mèche de tissu doux trempée dansune solution d’eau salée.

Conseillez à la mère de NE PAS acheter de gouttes nasalespharmaceutiques, car elles peuvent être dangereuses.

141

Annexe 4

Effets secondaires de la pénicilline34

Réactions d’hypersensibilité

Les réactions à la pénicilline peuvent être divisées en deux catégories.

1. Hypersensibilité grave ou anaphylaxie

Elle est rare, avec 4-15 cas d’anaphylaxie non mortels pour 100000patients, mais ces cas peuvent être mortels en quelques minutes (1-2 décès pour 100000 patients). Les réactions sont plus fréquenteschez les jeunes adultes et plus rares chez les enfants de moins de 12 ans. L’anaphylaxie survient dans les 15-30 minutes qui suiventl’administration de pénicilline et se présente comme une pâleur et unedifficulté pour respirer, liée au bronchospasme et à l’hypotension.

2. L’hypersensibilité moins grave

C’est la réaction la plus fréquente, qui survient chez 5-10% des patientstraités avec de la pénicilline ; elle résulte d’un contact antérieur avec lapénicilline. Les symptômes ressentis par ces patients sont une respira-tion sifflante, une éruption qui démange (urticaire) et des gonflementsqui peuvent atteindre les articulations. Ces symptômes surviennent entre30 minutes et jusqu’à trois jours après avoir reçu le produit. Souventl’éruption débute et se développe plus de trois jours après avoir reçu dela pénicilline.

Directives pour l’administration de pénicilline par injection

142

34 Texte modifié de WHO/CDR Programme, Antibiotics in the treatment of acute respiratory infectionsin young children. WHO/ARI/90.10 Geneva, Switzerland: World Health Organization, 1990.

Le personnel de santé doit toujours demander si le patient a déjà eu desréactions lors d’une prise précédente de pénicilline car les réactions gra-ves surviennent plus souvent chez les enfants qui ont des antécédents deréaction antérieure, quel qu’en soit le type. Si l’enfant a déjà eu une réac-tion antérieure à la pénicilline, il faut lui donner un autre antibiotique.

Les tests cutanés ne sont pas recommandés pour les enfants sans antécé-

dents de réactions allergiques à la pénicilline, mais tous les patients rece-

vant de la pénicilline par injection doivent rester en observation au centre

de santé ou à l’hôpital pendant au moins 30 minutes au cas où une réaction

immédiate se produirait.

Un plateau d’urgence, préparé pour le traitement des réactions anaphy-

lactiques, doit toujours être disponible pour une utilisation immédiate. Il

doit contenir :

– adrénaline (épinéphrine)

– diphénhydramine

– seringues (à tuberculine ou à insuline)

– aiguilles de différentes tailles

– tampons d’antiseptiques.

Comment traiter les réactions à la pénicilline

1. Hypersensibilité grave ou anaphylaxie

Symptômes : L’anaphylaxie survient habituellement entre 15 et

30 minutes après l’injection de pénicilline et l’enfant se présente avec

une pâleur, des difficultés respiratoires dues au bronchospasme et une

hypotension.

Traitement initial :

Adrénaline au 1:1000 (aqueuse)

Dose : nourrissons de moins d’1 an : 0,1 ml par dose

– enfants de 1 à 2 ans : 0,2 ml par dose


À administrer par injection intramusculaire dans le bras qui n’a pas reçu

l’antibiotique. La dose peut être renouvelée toutes les 15 à

30 minutes.

143

L’administration intraveineuse d’hydrocortisone et d’un agent anti-histaminique va aider à éviter la détérioration après que le premiertraitement a été donné, par exemple :

– diphénhydramine 20-50 mg par dose (ne pas dépasser 50 mg) IM ouIV toutes les 6 heures

– hydrocortisone 100-200 mg par dose IM ou IV toutes les 4 à 6 heures.

Si un choc survient, une perfusion intraveineuse d’un substitut du plasmacomme du dextran doit être lancée, OU une solution saline normale à undébit de 20 ml/kg/par heure.

2. Hypersensibilité moins grave

Symptômes : respiration sifflante, éruption qui démange (urticaire) et gonflement qui peut atteindre les articulations.

Traitement initial

Adrénaline en solution aqueuse à 1:1000

Dose : nourrissons de moins d’1 an : 0,1 ml par dose



Administrez par injection sous-cutanée ou intramusculaire dans le bras quin’a pas reçu l’antibiotique. La dose peut être renouvelée dans les 15 à 30 minutes suivantes.

Si le patient répond à ce traitement, des antihistaminiques peuvent êtredonnés par voie orale pendant les 24 heures suivantes.

La prednisone par voie orale peut être nécessaire si l’enfant qui a uneréaction allergique importante ne répond pas à ce traitement dans les 24 à 48 heures.

144

Annexe 5

Carte de la mère35

145


Annexe 6

1 Formulaire d’enregistrement des patients hospitalisés pour pneumonie

2 Registre des pneumonies de l’hôpital de référence de premier niveau

3 Déclaration mensuelle des cas de pneumonie

4 Déclaration mensuelle des résultats de traitement

5 Formulaire de commande des produits nécessaires pour le traitement

147

FORMULAIRES

Antécédents de pneumonie au cours des 12 derniers mois Oui Non

Antécédents d’hospitalisation pour pneumonie au cours des 12 derniers mois Oui Non

Hôpital de référence de premier niveau Enregistrement No :FEUILLE D’ENREGISTREMENT DES PATIENTS HOSPITALISÉS POUR PNEUMONIE

Nom:

Adresse :

Âge (mois) : Sexe (M/F) :

Nombre de jours de signes/symptômes: Plus de 21 jours Moins de 21 jours

Traitement antibiotique avant l’arrivée à l’hôpital : Oui Non Arrivée spontanée Référé par un centre de santé

Date d’admission à l’hôpital :

Poids Température Fréquence respiratoire par minute

Radio pulmonaire Oui Non Si oui, date et résultats

Tableau clinique

ENFANT DE 2 MOIS À 5 ANS

Tirage Oui Non Détresse respiratoire grave Oui Non

Cyanose centrale Oui Non Endormi/difficile à réveiller Oui Non Stridor (enfant calme) Oui Non Incapable de téter au sein Oui Non

Incapable de boire Oui Non

Respiration sifflante Oui Non

Tirage Oui Non

Endormi/difficile à réveiller Oui Non

Ne s’alimente pas bien Oui Non

Respiration sifflante Oui Non

Grognement intermittent Oui Non

Grognement continu Oui Non

Stridor (enfant calme) Oui Non

Épisodes d’apnée Oui Non

Convulsions Oui Non

Statut VIH Positif Négatif Inconnu Rougeole à la visite actuelle ou dans les 2 mois précédents Goutte épaisse (paludisme) Positif Négatif Inconnu Malnutrition grave * (voir plus bas)

JEUNE NOURRISSON < 2 MOIS Antibiotique

Gentamicine

Benzylpénicilline

Amoxicilline

Autre antibiotique (spécifier)

Autre traitement


Pneumonie grave

Pneumonie

PCP

Autre (spécifier)

Pneumonie grave

Pneumonie/maladietrès grave

PCP

Autre (spécifier)

Antibiotique

Benzylpénicilline

Amoxicilline

Chloramphénicol

Cotrimoxazole

Autre antibiotique (spécifier)

Autre traitement

DosageQualité/fréquence/voie

Duréeen jours

Nombre totalde doses reçues

DosageQualité/fréquence/voie

Duréeen jours

Nombre totalde doses reçues

Classification Traitement

* La malnutrition grave est un marasme grave visible ou des œdèmes sur les deux piedsTournez la page SVP

Hospitalisation

SORTIE ET SUIVI

Résultats du traitement

Durée de l’hospitalisation en Heures Jours

Diagnostic à l’admission Diagnostic à la sortie

Raison d’être du système d’information/enregistrement

Quand la décision est prise, que l’enfant a une pneumonie et nécessite une hospitalisation, alors le « Formulaire d’enregistrement des patients hospitalisés pour pneumonie » doit être rempli en plus des autres formulaires qui peuvent être utilisés, tels les carnets de santé. L’utilisation de ce formulaire est un pré-requis au Projet qui fournit les médicaments nécessaires autraitement de ces cas. On commence à remplir le formulaire dès que le patient débute son traitement et on termine à sa sortie.Le formulaire est fourni pour aider le personnel de santé à offrir des soins de bonne qualité au patient. Toutes les informations sont transférées sur le Registre des patients hospitalisés pour pneumonie.

Traitement antibiotique à compléter à la maison Oui Non Enfant revenu pour visite de suivi Oui Non

Mère informée de ramener l’enfant quand les antibiotiques sont terminés Oui Non Traitement antibiotique terminé* Oui Non

Enfant complètement guéri** Oui Non

Remarques additionnelles :

Traitement terminé (1) Échec à 48 heures (2) Échec au 5e jour

Sorti contre avis médical (3) Référé (transfert) (4) Résultat inconnu (5)

Décédé dans les 24 heures après hospitalisation Décédé > 24 heures après hospitalisation (Voir plus bas les définitions)

* Si NON, cochez Résultat inconnu (5) dans la section « Résultats du Traitement »

** Si OUI, l’enfant peut être enregistré comme Traitement terminé (1) dans la section « Résultats du Traitement »

1. Traitement antibiotique terminé et enfant complètement guéri.

2. Échec du traitement signifie : Aggravation de la rapidité de la fréquence respiratoire, ou aggravation du tirage sous-costal, ou survenue/persistance de l’état de somnolence anormale

ou difficultés à se réveiller, ou survenue/persistance de l’incapacité à boire ou à téter le sein normalement.

3. Enfant sorti de l’hôpital contre avis médical avant que le traitement soit terminé.

4. Enfant référé pour traitement dans une autre structure de santé et le résultat du traitement est inconnu ; si le résultat est connu, ce résultat doit être enregistré dans la section Résultats

du transfert.

5. Quand la mère ne ramène pas l’enfant pour la visite de suivi à la fin du traitement antibiotique.

SANTÉ DES POUMONS DE L’ENFANT

REGISTRE DES PNEUMONIES DE L’HÔPITAL DE RÉFÉRENCE DE PREMIER NIVEAU

Date DossierNo.

Nom entier AdresseVillage/District

Age en mois

SexeM/F

Pneumonieantérieuredans les

12 derniersmoisO/N

Admissionantérieure

pour pneumonie

O/N

Signes cliniques de pneumonie

Fréquencerespiratoirepar minute

Tiragesous-costal

Ne boitpas/ne

mange pas

Cyanosecentrale

Autressignes

majeures(spécifier)

Pneu-monie

Pneu-moniegrave

Pneumonie/maladie

très grave

PCP

Diagnostic

REGISTRE DES PNEUMONIES

Conditions associées

Respiratoires Autre(s)(spécifier)

Diagnosticconfirmé par

RadioO/N

Statut VIH

Pos

Neg

Inconnu Oui

Non(1)

Benzyl-pénicilline

Chloram-phenicol

Genta-micine

Amoxy-cilline

Autre(s)(spécifier)

Spécifier Traitementcomplet

(2)

Échec à 48 h

(3)

Échec à5 jours

(3)

Sortiecontreavis (4)

Référé(transfert)

(5)

Décédédansles

24 h

Décédéaprès24 h

Admis Antibiotiques pour pneumonie Traitement additionnel Résultats du traitement

1 Si « Non » en raison d’un refus d’admission, inscrivez un « R ».

2 Traitement par antibiotiques terminé et enfant complètement guéri.

3 Échec du traitement signifie : Aggravation de la rapidité de la fréquence respiratoire, ou aggravation du tirage sous-costal, ou survenue/persistance de l’état de somnolence anormale

ou difficultés à se réveiller, ou survenue/persistance de l’incapacité à boire ou à téter le sein normalement.

4 Enfant sorti de l’hôpital contre avis médical avant que le traitement soit terminé.

5 Enfant référé pour traitement dans une autre structure de santé et le résultat du traitement est inconnu; si le résultat est connu, ce résultat doit être enregistré dans la section Résultats

du transfert.

DÉCLARATION MENSUELLE DES CAS DE PNEUMONIE

Nom du district Nom du Coordinateur de District

Nom de l’hôpital Signature

Patients enregistrés du mois Année Date

Sexe

Garçons

Filles

Total pargravité de lapneumonie

Pneumonie grave Pneumonie/maladietrès grave

Pneumonie

2 à 11mois

12 à 59mois

2 à 11mois

12 à 59mois

2 à 11mois

12 à 59mois

Pneumonie grave Pneumonie très grave

NOURRISSON (moins de 2 mois) ENFANT (2 à 59 mois) Total par sexe

Définitions à utiliser quand on remplit ce formulaire :NOURRISSON (âgé de moins de 2 mois) :Pneumonie grave : un patient qui tousse ou a des difficultés respiratoires et qui présente une respiration rapide et/ou un tirage sous-costal

Pneumonie/maladie très grave : un patient qui tousse ou a des difficultés respiratoires et qui présente une respiration rapide et/ou un tirage sous-costalet l’un et/ou l’autre des signes suivants : ne s’alimente pas correctement, a convulsé, anormalement endormi ou difficileà réveiller, respiration sifflante, température élevée (> 38°) ou trop basse (< 35,5°), cyanose centrale, grognement ouépisodes d’apnée.

ENFANT (âgé de 2 à 59 mois) :Pneumonie : un patient qui tousse et a des difficultés respiratoires avec respiration rapide

Pneumonie grave : un patient qui tousse et qui a des difficultés respiratoires, avec une respiration rapide et tirage sous-costal

Pneumonie très grave : un patient ayant une pneumonie grave et l’un et/ou l’autre des signes suivants : cyanose centrale, détresse respiratoire grave, ne mange et ne boit pas bien, a convulsé, anormalement endormi ou difficile à réveiller, stridor chezun enfant calme.

RAPPORT MENSUEL DES RÉSULTATS DES TRAITEMENTS DES PNEUMONIES

Nom du district Coordinateur du District

Nom de l’hôpital Signature

Patients enregistrés du mois Année Date

Type de cas

Jeunes nourrissons :(0 à 8 semaines)

Pneumonie graveBenzylpénicilline/

Gentamicine/Amoxicilline

Autre(s) (spécifier)

Pneumonie/maladie

très grave

Enfants :(2 à 59 mois)

Benzylpénicilline/Gentamicine/Amoxicilline


Pneumonie Cotrimoxazole


Pneumonie grave


Benzylpénicilline/Amoxicilline


Chloramphenicol


2à11

12à59

2à11

12à59

2à11

12à59

2à11

12à59

2à11

12à59

2à11

12à59

2à11

12à59

2à11

12à59

2à11

12à59

Antibiotique donné

Nombre total depatients ayant

une pneumonieenregistré

pendant le moisci-dessus

Traitementcomplet

Sorticontreavis

Référé(transfert)

Résultatinconnu

Échec du traitement

48 heures 5 jours Dans les24 heures

Après 24 heures

Décédés

Voir au verso les définitions à utiliser quand on remplit le formulaire

Définitions à utiliser quand on remplit le formulaire

Gravité de la pneumonieJEUNE NOURRISSON (0 à 8 semaines)

Pneumonie grave un patient qui tousse ou a des difficultés respiratoires et qui a une respiration rapide et/ou tirage sous-costal.

Pneumonie/Maladie très grave un patient qui tousse ou a des difficultés respiratoires et qui a une respiration rapide et/ou tirage sous-costal et un ou plus des signes suivants : ne s’alimente pas bien, a convulsé, anormalement endormi ou difficile àréveiller, respiration sifflante, température élevée (> 38°) ou trop basse (< 35,5°), cyanose centrale, grognementou épisodes d’apnée.

ENFANT (âgé de 5 à 59 mois)

Pneumonie un patient qui tousse ou a des difficultés respiratoires et qui a une respiration rapide.

Pneumonie grave ou a des difficultés respiratoires et qui a une respiration rapide et un tirage sous-costal.

Pneumonie très grave un patient ayant une pneumonie grave, et l’un et/ou l’autre des signes suivants : cyanose centrale, détresserespiratoire grave, ne mange et ne boit pas bien, a convulsé, anormalement endormi ou difficile à réveiller, stridor chez un enfant calme.


Traitement complet L’ensemble du traitement est terminé, c’est-à-dire tous les injections/comprimés/capsules prescrits ont étédonnés et le jeune nourrisson/enfant est complètement guéri : le rythme respiratoire, la température et la capacité de manger, de boire, de s’alimenter, de cet enfant particulier sont redevenus normaux.

Echec du traitement Echec du traitement antibiotique initial, le traitement antibiotique a été changé parce que : aggravation de la res-piration rapide, ou aggravation du tirage sous-costal, ou développement/persistance d’une somnolence anormaleou des difficultés à s’éveiller, ou développement/persistance d’une incapacité à boire ou à s’allaiter au sein. Celadoit être rapporté si cela dure 48 heures ou 5 jours.

Sorti contre avis médical Enfant sorti de l’hôpital contre avis médical avant que le traitement soit fini.

Référé (transfert) L’enfant référé pour traitement dans une autre structure de santé et le résultat est inconnu ; si le résultat est connu, le résultat doit être inscrit dans la case du résultat « transfert ».

Résultat inconnu Quand la mère ne ramène pas son enfant pour la visite de suivi une fois que la totalité de l’antibiotique(s) a été administrée.

Décédé Quand l’enfant meurt pendant le traitement, il faut enregistrer si l’enfant est mort avant ou après les 24 premièresheures de son hospitalisation.

Formulaire de commande pour les produits nécessaires au traitement

Inscrivez le nombre de cas enregistrés au cours du mois précédent (à partir du Rapport mensuel des services hospitalisant des pneumonies)

Produits

Benzylpénicilline ampoule de 0,6 g(1 million d’unités MU)

X 8 ampoules = X 12 ampoules = 0 0

Gentamicine ampoule 20 mg X 16 ampoules = 0 0 0

Amoxicilline suspension (125 mg/5 ml) X 36 ml = 0 0 0

Amoxicilline comprimé 250 mg 0 X 9 comprimés = 0 0

Cotrimoxazole comprimés pédiatri-ques (Sulfameth/trim 100/20 mg)

0 0 0 X 30 =

Chloramphénicol ampoule 1 ginjection

0 0 X 8 ampoules = 0

Chloramphénicol poudre poursuspension orale 1,8 g/60 ml flacon

0 0 X 225 ml = 0

Seringues/aiguilles X 32 = X 12 = X 15 = 0

Eau pour injection ampoule 10 ml X 11 = X 12 = X 15 = 0

Produits

Benzylpénicilline 0.6g (1 MU)ampoule

Gentamicine 20 mg ampoule

Amoxicilline suspension (125 mg/5 ml)

Amoxicilline 250 mg comprimés

Cotrimoxazole comprimé pédiatrique(Sulfameth/trim 100/20 mg)

Chloramphénicol x injection 1 gampoule

Chloramphénicol poudre poursuspension orale 1,8 g/60 ml flacon

Seringues/aiguilles

Eau pour injection x 5 ml ampoule

Besoins courants Besoins pour réserve Actuellement en stock Total

E (voir plus haut) = F G (=F) H F + G - H = Total

Jeune nourrisson - cas depneumonie grave et pneu-monie/maladie très grave

Cas Facteur Total A Cas Facteur Total B Cas Facteur Total C Cas Facteur Total D

Enfant - cas depneumonie grave

Enfant - cas depneumonie très grave

Enfant - pneumonie* Total

A + B + C + D = E

* Le chiffre à inscrire dans cette colonne se trouve dans le Rapport mensuel des cas de pneumonies, dans la section ENFANT (2 à 59 mois), colonne pneumonie

Nom et Signature : Date :

FORMULAIRES

OPTIONNELS

Services externes (niveau communautaire)

Annexe 7

1 Premier niveau de référence (niveau communautaire)Registre des Infections respiratoires aiguës

2 Rapport trimestriel du dépistage des cas d’IRAet résultats de leur traitement

PROGRAMME SANTÉ PULMONAIRE DE L’ENFANT INFECTIONS RESPIRATOIRES AIGUËS

Date DossierNo.

Nom entier Adresse en entier

Rue/village District

Age en mois

SexeM/F

Principaux symptômes présents

Fréquencerespiratoire

par min

Tirage Touxchronique > 21 jours

Respi-ration

sifflante

Problèmede

l’oreille

Mal degorge

Autre (spécifier)

Visite de contrôle1

1 Visite de contrôle pour l’évaluation de l’enfant qui prend des antibiotiques pour une pneumonie.2 Si une otite moyenne est diagnostiquée, spécifier s’il s’agit d’une forme aiguë « A » ou chronique « C ».3 Si lors de la visite de contrôle, l’antibiotique a été changé, spécifier l’antibiotique de remplacement.4 Si l’enfant est pris en charge entièrement en consultation, laissez cette case vide ; s’il est transféré à l’hôpital mais pas hospitalisé, cochez examen, et si l’admission est nécessaire mais pas possible indiquez N/P.

REGISTRE DES PATIENTS EXTERNES

Diagnostic

Toux ourhume

Touxchroni-

que

Ottitemoyenne2

Angine àstrepto-coque

Pneu-monie

Pneu-moniegrave

Pneu-monie/maladie

très grave

Autre (spécifier)

Antibio-tiques

à domicile(spécifier)

Contrôle:change-

ment d’anti-biotique3

(spécifier)

Autre(spécifier)

Pouradmission

Pourexamen

Traite-ment

terminé5

Décédé Évadé6 Référré(trans-fert)7

Traitement Référé à l’hôpital4 Résultats du traitement Remarques

5 Le traitement par antibiotiques a été complètement terminé et l’enfant est complètement guéri.6 L’enfant n’est pas revenu pour contrôle pendant son traitement antibiotique.7 L’enfant a été référé pour traitement dans un autre établissement et le résultat du traitement n’est pas connu ;

si le résultat est connu, il doit être enregistré au niveau du résultat de « transfert ».

PROGRAMME SANTÉ PULMONAIRE DE L’ENFANT

RAPPORT TRIMESTRIEL DU DÉPISTAGE DES CAS D’IRA ET RÉSULTATS DE LEUR TRAITEMENT

(ENREGISTRÉ AU COURS DU MOIS PRÉCÉDENT)

Nom du district Coordinateur IRA

Nom de la structure de santé Signature Date

Patients enregistrés au trimestre de l’année

Voir au verso les définitions à utiliser quand on remplit le formulaire

Age

Jeunenour-risson

Enfantde

2 mois à 5 ans

Pneumonie grave oumaladie très graveOtite moyenne aiguë

Toux ou rhume

Autre

Pneumonie

Pneumonie grave

Pneumonie/maladietrès grave

Otite moyenne aiguë

Otite moyennechronique

Angine à streptocoque

Respiration sifflante

Toux chronique

Toux ou rhume

Autre

Type de cas Action prise

Référé à l’hôpital

Admis Examiné Cotrimo-xazole

Amoxy-cilline

Autre(spécifier)

Autretraitement(spécifier)

Antibiotique à domicile Nombre deréférés

(transfert)

Nombre detraitementsterminés

Nombre dedécés

Nombred’évadés

Total


Définitions à utiliser quand on remplit le formulaire

JEUNE NOURRISSON (âgé de 0 à 8 semaines)

Pneumonie grave un patient qui tousse ou a des difficultés respiratoires et qui a une respiration rapide et/ou tirage sous-costal.

Pneumonie/maladie très grave un patient qui tousse ou a des difficultés respiratoires et qui a une respiration rapide et/ou tirage sous-costal et un ou plus des signes suivants : ne s’alimente pas bien, a convulsé, anormalement endormi ou difficile àréveiller, respiration sifflante, température élevée (> 38°C) ou trop basse (< 35,5°C), cyanose centrale, grogne-ment ou épisodes d’apnée.

ENFANT (âgé de 2 à 59 mois)

Pneumonie un patient qui tousse ou a des difficultés respiratoires et qui a une respiration rapide.

Pneumonie grave un patient qui tousse ou a des difficultés respiratoires et qui a une respiration rapide et un tirage sous-costal.

Pneumonie très grave un patient ayant une pneumonie grave, et l’un et/ou l’autre des signes suivants : cyanose centrale, détresserespiratoire grave, ne mange et ne boit pas bien, a convulsé, anormalement endormi ou difficile à réveiller, stridor chez un enfant calme.

Traitement terminé Le protocole de traitement par les antibiotiques est terminé, i.e. toutes les injections/comprimés/capsulesprescrits ont été administrés et le nourrisson/enfant est complètement guéri, i.e. la fréquence respiratoire, la tem-pérature et les capacités de boire/manger/s’alimenter pour cet enfant en particulier, sont redevenues normales.

Évadé Enfant sorti de l’hôpital contre avis médical avant que le traitement soit terminé.

Référé Enfant référé pour traitement dans une autre structure de santé et le résultat du traitement est inconnu ; quand lerésultat est connu, ce résultat doit être enregistré dans la case de résultat « Transfert ».

2-914365-30-6

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