Prise en charge de la malnutrition aiguë sévère chez les enfants : vers des résultats à grande échelle

guide des Programmes de l’unicef

© Fonds des Nations Unies pour l’enfance (UNICEF), 2015

Photo de couverture : © UNICEF/NYHQ2012-0156/Quarmyne

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Guide des programmes

de l’UNICEF

Prise en charge de la malnutrition aiguë sévère chez les enfants : vers des résultats à grande échelle

© UNICEF/NYHQ2014-0610/Phelps

iii

AVANT-PROPOSPlus de 17 millions d’enfants dans le monde souffrent de malnutrition aiguë sévère (MAS). Environ 2,9 millions d’enfants dans 65 pays ont bénéficié d’un traitement en 2013. En dépit des progrès significatifs réalisés ces dernières années, ce chiffre ne représente encore que 17 % des enfants à soigner.

Les enfants atteints de malnutrition aiguë sévère présentent un risque de décès neuf fois plus important que les enfants qui sont bien alimentés. Indispensable pour assurer la survie de l’enfant, la prise en charge de la MAS (PEC MAS) est l’un des maillons essentiels – et rentables – du cadre de renforcement de la nutrition visant à lutter contre la sous-nutrition. Les gouvernements sont confrontés à d’importants défis en ce qui concerne le renforcement des capacités et l’emploi de moyens suffisants pour prévenir et traiter la malnutrition aiguë. Même si un nombre considérable d’enfants atteints de malnutrition sévère vit dans des pays où l’insécurité alimentaire récurrente et les crises prolongées ont accru leur vulnérabilité, bien plus encore vivent dans des pays en développement qui ne se trouvent pas en situation de crise. Il en résulte des obstacles majeurs au développement durable dans ces pays. Les changements climatiques et la multiplication des catastrophes naturelles devraient compromettre encore plus les efforts réalisés pour protéger l’état nutritionnel des enfants et des femmes.

Il est impératif d’élargir l’accès aux interventions essentielles de nutrition, notamment la PEC MAS, pour atteindre l’objectif mondial établi en 2012 lors de la soixante-cinquième Assemblée mondiale de la Santé (OMS A65/11), à savoir réduire et maintenir au-dessous de 5 % l’émaciation chez l’enfant. Cela met en avant le besoin pressant d’accroître les mesures de renforcement des capacités au niveau national pour élargir l’accès au traitement de la MAS, ainsi que les mesures préventives visant à protéger l’état nutritionnel des enfants et des femmes.

Le présent guide procure des conseils pratiques aux bureaux de pays pour transposer à grande échelle les programmes de PEC MAS chez les jeunes enfants. Il propose une démarche étape par étape permettant aux pays d’analyser leur situation actuelle, de repérer les barrières et les goulots d’étranglement grâce à l’approche MoRES, et de prévoir des mesures pour faire passer à grande échelle la prise en charge. Il vise notamment à aider les gouvernements à accélérer et maintenir ce déploiement à grande échelle, renforcer les capacités nationales, et garantir un financement et un approvisionnement fiables et continus pour prendre en charge correctement la MAS. Ce guide fournit en outre des informations générales complémentaires et fait référence à des recommandations, des ressources et des outils techniques internationaux.

Ce guide s’adresse aux directeurs de programmes de l’UNICEF au niveau national et à leurs principaux partenaires (personnel technique et cadres du Ministère de la Santé, organisations non gouvernementales et organisations communautaires).

Il a été rédigé par le personnel de la Section de la nutrition et de la Division des approvisionnements du siège de l’UNICEF, avec la contribution des bureaux régionaux, des unités Santé, VIH et Développement du jeune enfant du siège, ainsi que de certains bureaux de pays ayant déjà mis en œuvre l’expansion de la PEC MAS. Nous tenons à remercier le bureau Food for Peace de l’USAID pour son soutien financier aux fins de la traduction et de la publication de ce guide.

Le présent guide est un document de travail. Il repose sur un ensemble croissant d’enseignements retenus suite à l’expansion progressive des programmes de PEC MAS. Les commentaires et suggestions sont les bienvenus, tout comme les questions et/ou demandes de soutien et d’informations complémentaires au sujet des thèmes qui y sont abordés. Veuillez adresser vos courriels à nutrition@unicef.org.

J’espère que ce guide vous aidera à mieux appréhender le problème de la MAS dans le cadre de nos efforts communs pour garantir le droit au développement des enfants dans toutes les communautés, en particulier les plus marginalisées.

Ted Chaiban

Directeur des programmes

iv

SOMMAIREACRONYMES ET ABRÉVIATIONS ................................vi

Introduction ................................................. 1

Objet et portée .................................................................................2

Public ciblé ........................................................................................4

Planification de l’expansion de la prise en charge de la MAS ......................... 5

PREMIERE ÉTAPE : ÉVALUER L’ÉTENDUE ET LA RÉPARTITION DE LA MAS .............6

Estimer la charge ....................................................................................... 6

Définir la répartition géographique et saisonnière ................................ 6

DEUXIEME ÉTAPE : RECENSER, MOBILISER ET CONSULTER .......................................7

Recenser et mobiliser les partenaires ..................................................... 7

Dresser la liste des sources d’informations ............................................ 7

Consulter les parties prenantes ............................................................... 7

TROISIÈME ÉTAPE : ANALYSER LES GOULOTS D’ÉTRANGLEMENT ...........................8

Analyser les déterminants ........................................................................ 9

Recueillir des données et créer un référentiel ...................................... 10

Repérer et analyser les causes des goulots d’étranglement............... 10

QUATRIÈME ÉTAPE : ÉLABORER LE PLAN DE MISE À L’ÉCHELLE ................................10

Établir une procédure de planification participative ............................ 10

Convenir dans les grandes lignes des objectifs, des modalités, des délais et des cibles de l’expansion ................................................. 11

Intégrer une procédure d’examen et d’apprentissage dans le processus d’expansion ....................................................................... 12

Vérifier l’existence de directives nationales harmonisées, acceptées par l’ensemble des acteurs ................................................... 13

Définir les éléments et les niveaux de mise en œuvre ........................ 14

Choisir les intervenants à chaque niveau de mise en œuvre ............. 15

Mettre au point des stratégies de mobilisation communautaire........ 15

Choisir les modalités de renforcement des capacités ......................... 16

Assurer une orientation médicale efficace ........................................... 17

Soutenir la chaîne d’approvisionnement .............................................. 17

Créer des rapprochements pour améliorer l’efficacité ........................ 17

Prendre en compte les urgences et la planification de l’urgence....... 20

Répondre aux besoins de coordination ................................................ 21

Évaluer les ressources disponibles........................................................ 23

CINQUIÈME ÉTAPE : ÉLABORER UN PLAN DE SUIVI ET D’ÉVALUATION ..............................................................24

Identifier les domaines qui nécessitent un suivi .................................. 24

Évaluer les indicateurs de résultats du programme ............................ 24

Recueillir, analyser et commenter les données sur les résultats du programme ......................................................................... 26

Intégrer le suivi de la couverture ........................................................... 28

2

1

© UNICEF/NYHQ2012-1871/Noorani

v

Bonnes pratiques pour supprimer les goulots d’étranglement ...................... 30

ENVIRONNEMENT FAVORABLE ................................................................ 30

Stratégie et volonté politique ................................................................. 30

Ressources ............................................................................................... 32

Mécanismes de coordination ................................................................. 32

APPROVISIONNEMENTS ............................................................................ 33

Ressources humaines : disponibilités et compétences ....................... 33

Produits de base et logistique ................................................................ 34

Diffficultés liées à la production d’APTE ............................................... 37

DEMANDE .................................................................................................... 37

QUALITÉ ....................................................................................................... 38

Protocoles et directives ........................................................................... 38

Supervision .............................................................................................. 39

Mise au point de systèmes de suivi et rapports .................................. 40

Informations pour l’élaboration des programmes ........................................ 42

INFORMATIONS GÉNÉRALES ET CONTEXTE .......................................... 42

La MAS et la mortalité ............................................................................ 42

Historique de la prise en charge de la MAS ......................................... 44

Initiatives mondiales et inclusion de la prise en charge de la MAS ................................................................................................. 45

Prise en charge de la MAS au sein des structures, systèmes et programmes nationaux ..................................................... 46

POLITIQUES, RÔLE ET PARTENARIATS DE L’UNICEF ............................. 48

Politique de l’UNICEF relative à la prise en charge de la MAS........... 48

Rôle à l’échelle nationale et internationale ........................................... 49

Partenariats pour la prise en charge de la MAS .................................. 50

PROGRESSION MONDIALE DE LA MISE A L’ECHELLE DE LA PRISE EN CHARGE DE LA MAS .......................................................... 51

Élaboration de programmes .................................................................. 51

Approvisionnement ................................................................................. 52

Évaluation et enseignements tirés......................................................... 52

APPUI RÉGIONAL ET MONDIAL À LA MISE A L’ECHELLE ...................... 53

Supports de formation ............................................................................ 53

Forums de diffusion et d’échange d’informations ............................... 54

Coûts et calculs de rapport cout-efficacité ............................................ 54

Estimation de la morbidité et des populations cibles.......................... 56

Outils de plaidoyer .................................................................................. 57

Suivi de la couverture ............................................................................. 58

Suivi de programme et des avancées ................................................... 59

Approvisionnements ............................................................................... 60

Chaîne d’approvisionnement des ATPE et prévisions ......................... 62

Intégration et outils et cadres des systèmes de santé ......................... 64

Mobilisation des ressources ................................................................... 66

3

4

ANNEXES .................................................69

ANNEXE A Estimation indirecte de la charge (besoin), des cibles et de la couverture .................................. 69

ANNEXE B Évaluations pour l’analyse des goulots d’étranglement ........................................................... 78

ANNEXE C Fiche d’information sur l’évaluation directe de la couverture ......................................................... 87

ANNEXE D Critères de reference du renforcement de la prise en charge de la MAS à l’échelle nationale .... 89

ANNEXE E Liste annotée des outils de prise en charge de la MAS ................................................................... 92

ANNEXE F Prise en charge de la MAS dans d’autres groupes ....................................................................... 96

ANNEXE G Forums de diffusion et d’échange d’informations .......................................................... 103

ANNEXE H Questions, deficits de connaissances et besoins en matière de recherche sur la prise en charge de la MAS ................................................................. 105

RÉFÉRENCES ..........................................108

SOMMAIRE

GUIDE DES PROGRAMMES DE L’UNICEFvi

ENCADRÉS Encadré 1. Élément d’orientation : sources d’information . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

Encadré 2. Élément d’orientation : les partenaires à inclure dans les consultations. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

Encadré 3. Élément d’orientation : autres outils visant à faciliter la planification . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

Encadré 4. Élément d’orientation : mise à l’échelle progressive . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

Encadré 5. Élément d’orientation : exemples de cibles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

Encadré 6. Élément d’orientation : populations dispersées et équipes mobiles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

Encadré 7. Élément d’orientation : stratégies efficaces de mobilisation communautaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

Encadré 8. Élément d’orientation : exemples de rapprochements de programmes réussis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

Encadré 9. Bonne pratique : ensemble intégré de mesures sur la nutrition au Kenya . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

Encadré 10. Élément d’orientation : préparation relative aux principaux engagements pour les enfants et mesures de RRC dans le cadre de la PEC MAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

Encadré 11. Élément d’orientation : aide à la coordination apportée par l’UNICEF aux gouvernements pour étendre la PEC MAS . . 22

Encadré 12. Élément d’orientation : la place de la coordination . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

Encadré 13. Élément d’orientation : critères permettant de mesurer les résultats du programme. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

Encadré 14. Élément d’orientation : les indicateurs de résultats Sphère pour la PEC MAS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

Encadré 15. Élément d’orientation : établissement de rapports au niveau national . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

Encadré 16. Élément d’orientation : couverture et efficacité . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

Encadré 17. Bonne pratique : intégrer la PEC MAS dans les priorités politiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

Encadré 18. Bonne pratique : faciliter la mobilisation des ressources . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

Encadré 19. Bonne pratique : planifier des solutions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34

Encadré 20. Bonne pratique : soutenir le personnel de santé au niveau de l’établissement de santé et de la communauté . . . . . . . . 34

Encadré 21. Bonne pratique : remédier aux problèmes de formation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

Encadré 22. Bonne pratique : utilisation de la technologie RapidSMS en Éthiopie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36

Encadré 23. Bonne pratique : préserver la durée de conservation des produits . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37

Encadré 24. Bonne pratique : des mesures pour accorder une plus grande priorité à la création de demande . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38

Encadré 25. Bonne pratique : assurer la motivation et la participation des bénévoles et des agents communautaires. . . . . . . . . . . . . 39

Encadré 26. Bonne pratique : l’orientation en Ouganda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

Encadré 27. Bonne pratique : gérer la supervision et le suivi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

Encadré 28. Quelques définitions essentielles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

Encadré 29. Définitions : services de santé intégrés et prise en charge intégrée de la MAS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

Encadré 30. Interventions stratégiques pour la PEC MAS dans le cadre des Principaux engagements de l’UNICEF pour les enfants dans l’Action humanitaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48

Encadré 31. PEC MAS dans le plan stratégique 2014-2017 de l’UNICEF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

Encadré 32. Définitions : prévalence de la malnutrition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57

Encadré 33. Définitions : couverture. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59

Encadré 34. L’outil Global SAM Management Update (Nutridash) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61

Encadré 35. Principales conclusions de l’examen de la chaîne d’approvisionnement dans la Corne de l’Afrique (Duke University, 2009) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63

TABLEAUXTableau 1. Principaux déterminants nécessaires à l’expansion de la prise en charge de la MAS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

Tableau 2. Exemple de cadre de suivi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

Tableau 3. Mémorandum d’accord entre l’UNICEF et le PAM (2011) : extrait de l’annexe technique sur la nutrition. . . . . . . . . . . . . . . 51

Tableau 4. Estimation du rapport coût-efficacité de la PCIMA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55

Tableau 5. Exemple simplifié d’un programme national de PCIMA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74

Tableau 6. Questions clés pour l’analyse des capacités des systèmes de santé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79

Tableau 7. Synthèse des critères proposés pour l’admission des cas de MAS chez les enfants de cinq ans ou plus, les adolescents et les adultes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100

SOMMAIRE vii

ACF Action contre la Faim/ACF InternationalANJE Alimentation du nourrisson et du jeune enfantASC Agent de santé communautaire ATPE Aliments thérapeutiques prêts à l’emploiCMN Coverage Monitoring NetworkCPI Comité permanent interagencesCPN Comité permanent de la nutritionDFID Ministère britannique du Développement

internationalDHSS District health systems strengthening

(Renforcement des systèmes sanitaires de district)

DIVA Diagnostiquer, Intervenir, Vérifier, AjusterECD Early Childhood Development (Développement

du jeune enfant)ECHO Direction générale de la Commission

européenne chargée de l’aide humanitaire et de la protection civile

ENN Emergency Nutrition NetworkESZC Échantillonnage systématique zonal centréET Écarts-typesFANTA Food and Nutrition Technical AssistanceGNC Global Nutrition ClusterICCM Prise en charge communautaire intégrée des

maladies de l’enfantMAM Malnutrition aiguë modéréeMAMI Management of Acute Malnutrition in InfantsMAS Malnutrition aiguë sévèreMBB Marginal Budgeting for Bottlenecks

(Budgétisation des coûts marginaux pour lever les goulots d’étranglement)

MICS Multiple Indicator Cluster Survey (Enquête par grappe à indicateurs multiples)

MoRES Monitoring of Results for Equity Strengthening (Système de suivi des résultats pour l’équité)

MSF Médecins Sans FrontièresNCHS National Center for Health StatisticsOMS Organisation mondiale de la SantéONG Organisation non gouvernementalePAM Programme alimentaire mondialPB Périmètre brachialPCIMA Prise en charge intégrée de la malnutrition

aiguëPCIME Prise en charge intégrée des maladies de

l’enfantPCMA Prise en charge communautaire de la

malnutrition aiguëPEC Prise en chargePEC MAM Prise en charge de la malnutrition aiguë

modérée PEC MAS Prise en charge de la malnutrition aiguë sévèreREACH Renewed Efforts against Child HungerRRC Réduction des risques de catastropheS&E Suivi et évaluationS3M Simple Spatial Survey Method (Méthode

d’enquête spatiale simple)SLEAC Simplified Lot Quality Assurance Sampling

Evaluation of Access and Coverage (Évaluation LQAS [Échantillonnage par lots pour l’assurance de la qualité] simplifiée de l’accessibilité et de la couverture)

SQUEAC Évaluation semiquantitative de l’accessibilité et de la couverture

STC Soins thérapeutiques communautairesSUN Mouvement pour le renforcement de la nutrition VIH Virus de l’immunodéficience humaine YCSD Young Child Survival and Development (Survie

et développement du jeune enfant)

ACRONYMES ET ABRÉVIATIONS

FIGURESFigure 1. Les composantes de la prise en charge communautaire de la malnutrition aiguë. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

Figure 2. Procédé de l’expansion de la prise en charge de la MAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

Figure 3. Nouveau cadre de conception de la prise en charge de la MAS, illustrant l’approche de réduction des risques de catastrophe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

Figure 4. Rapport entre l’efficacité réelle et la couverture . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

Figure 5. Acquisition d’ATPE entre 2000 et 2014, par quantité (t) et nombre de pays . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53

Figure 6. Définition de la prévalence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69

Figure 7. Carte de la couverture géographique à l’échelle des établissements, par région . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75

Figure 8. Carte illustrant la distribution spatiale de la couverture actuelle et de la période dans un programme de PCIMA, produite au moyen de la méthode ESZC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83

Figure 9. Barrières à l’adoption du service et à l’accès dans le cadre d’un programme de PCIMA signalées par les responsables des cas non couverts au moyen de la méthode ESZC. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83

Figure 10. Relation entre les facteurs qui influent sur la couverture et l’efficacité produite au moyen d’une évaluation SQUEAC . . . 83

Figure 11. Cartographie de la couverture au moyen de la cartographie des risques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84

Figure 12. Carte de la couverture par district produite au moyen de la méthode SLEAC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84

Figure 13. Utilisation des méthodes SLEAC et SQUEAC dans les unités de prestation de services en situation d’échec . . . . . . . . . . . 85

Figure 14. Utilisation des méthodes SLEAC et SQUEAC dans les unités de prestation de services en situation d’échec ou de réussite. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85

Figure 15. Carte de la couverture produite au moyen de la méthode S3M . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85

GUIDE DES PROGRAMMES DE L’UNICEFviii

© UNICEF/NYHQ2012-1980/Noorani

INTRODUCTION 1

Introduction

1

En 2013, environ 2,9 millions d’enfants de moins de cinq ans dans le monde ont été traités pour malnutrition aiguë sévère (MAS). Ce chiffre représente un progrès important par rapport à celui de 2009, quand seulement un million d’enfants avaient été pris en charge (Section de la nutrition de l’UNICEF, 2013). Toutefois, il demeure largement insuffisant compte tenu du grand nombre d’enfants ayant une MAS dans le monde, estimé à 17 millions (UNICEF, OMS, Banque mondiale, 2014). Ces derniers ont neuf fois moins de chances de survivre que les enfants bien nourris. Au vu de la prise de conscience croissante du lien entre épisodes de malnutrition aiguë et retard de croissance1, il est clair que la prévention et le traitement de la malnutrition aiguë sont essentiels à la survie de l’enfant et à son développement.

En 2007, l’ONU a donné son aval au traitement en milieu communautaire de la MAS2 (OMS, PAM, CPN et UNICEF, 2007), (PCMA, STC ou PCIMA) et en 2008, l’UNICEF a publié une orientation

1 OMS, ‘WHA Global Nutrition Targets 2025: Stunting Policy Brief’, http://www.who.int/nutrition/topics/globaltargets_stunting_policybrief.pdf

2 OMS, et al., 2007, « A Joint Statement, Community Based Management of Severe Acute Malnutrition »,http://www.unicef.org/publications/files/Community_Based_Management_of_Sever_Acute__Malnutirtion.pdf

programmatique3 sur cette approche pour les enfants âgés de 6 à 59 mois (UNICEF, 2008). Cette publication visait à donner une orientation générale aux bureaux de pays de l’UNICEF en ce qui concerne l’élaboration et la mise en œuvre de programmes, ainsi que l’organisation de l’approvisionnement en aliments thérapeutiques prêts à l’emploi (ATPE).

Depuis 2008, des progrès notables ont été accomplis en termes de mise en place et de renforcement des programmes de PCIMA pour les enfants. Dans un premier temps, la MAS était principalement considérée comme un problème associé à des situations d’urgence, mais il existe désormais une prise de conscience mondiale de plus en plus forte quant à son étendue en dehors des crises. Cet état de fait a provoqué un changement de priorités, encourageant l’intégration de la prise en charge de la MAS (PEC MAS) au sein des systèmes de santé nationaux et des structures communautaires. Par conséquent, des efforts doivent être déployés pour étendre cette prise en charge (PEC), en renforçant la couverture des programmes de traitement des enfants. Les interventions fructueuses tiennent compte à la fois des aspects horizontaux (systèmes) et verticaux (couverture géographique). Cette

3 UNICEF, 2008, « Programme Guidance Management of Severe Acute Malnutrition in Children »,https://intranet.unicef.org/PD/Nutrition.nsf/0/9740CF29DC6FC854852579FA005399AA/$FILE/Management%20of%20SAM%20in%20Children%202008.doc

GUIDE DES PROGRAMMES DE L’UNICEF2

double approche constitue la seule manière durable d’accroître l’incidence du traitement de la MAS et de mettre au point des programmes de haute qualité. En 2013, 67 pays ont annoncé avoir mis en œuvre cette approche communautaire dans une certaine mesure, et ce de plus en plus souvent en dehors des situations d’urgence, tandis que bon nombre de pays œuvrent actuellement pour l’intégrer au sein de leur système national de santé.

La mise en place et l’expansion de la PCIMA a suscité bien des défis et l’expérience acquise a permis d’en tirer de nombreuses leçons, comme en témoignent les évaluations4 nationales réalisées et tel que souligné dans le rapport 2013 de l’UNICEF sur l’évaluation globale5 de la prise en charge communautaire de la malnutrition aiguë (PCMA). Les enjeux actuels consistent notamment à (a) créer un environnement politique favorable au niveau national, (b) soutenir les gouvernements pour accélérer et maintenir l’expansion de la PEC, (c) renforcer les capacités nationales du personnel de santé et des autres intervenants pour élargir l’accès à un traitement de qualité de la MAS et (d) améliorer le fonctionnement des systèmes de santé pour soutenir la PEC MAS tout en garantissant un financement et un approvisionnement fiables et continus. Il faut savoir que de nombreux pays ont peiné à développer des plans opérationnels nationaux pour renforcer la PEC MAS, en particulier pour élargir l’approche communautaire recommandée pour le traitement des enfants atteints de MAS mais ne présentant pas de complications médicales. Les progrès réalisés jusqu’à présent dans la plupart des pays ont été accomplis essentiellement grâce à une expansion ad hoc de cette approche d’après les réponses des organisations non gouvernementales (ONG) et des organismes des Nations Unies, et grâce à l’empressement des agents de district, notamment dans le cadre de programmes d’urgence dotés de financements à court terme. Le changement d’orientation de ces dernières années, visant à mettre davantage l’accent sur les situations de non-urgence, encourage une approche plus structurée de cette expansion.

4 Le forum PCMA possède de nombreux documents à l’échelon national et des évaluations sur la PCMA http://www.fr.cmamforum.org/

5 UNICEF,2013, « Global Evaluation of Community Management of Acute Malnutrition (PCMA): Global Synthesis Report », 2013.www.unicef.org/evaldatabase/index_69843.html

L’UNICEF est particulièrement bien placé pour soutenir la PEC MAS à l’échelon national, en raison des liens étroits qu’il entretient avec les ministères de la santé, ainsi que de son partenariat avec un réseau d’ONG internationales et nationales et de son rôle d’agence chef de file pour la nutritionsur le plan mondial et national. Le principal objectif de l’UNICEF est de diriger et de fournir un soutien technique et opérationnel aux gouvernements et aux partenaires en vue d’étendre la PEC MAS, conformément aux priorités globales et aux politiques et programmes nationaux.

Parallèlement, il a été décidé dans un certain nombre de cas de ne pas mettre en place la PCIMA pour le moment, ou bien de suivre plutôt une approche locale qui n’implique pas le recours aux ATPE6. Au nombre des motifs invoqués pour ce faire figurent (a) des inquiétu-des au sujet de l’introduction de produits de consomma-tion fabriqués en série ou à l’étranger, (b) la conviction que le nombre d’enfants atteints de MAS ne justifie pas l’adoption d’un programme décentralisé ou (c) l’avis que cette approche n’est actuellement pas viable. Dans de tels cas, le principal objectif de l’UNICEF est de veiller à la mise en place d’un suivi et d’un recueil de données suffisamment bien établis pour mettre en relief la situation du pays, d’assurer une évaluation approfondie des autres approches possibles en vue de fournir des éléments de preuve à l’avenir, ainsi que de faciliter et de promouvoir l’adoption de l’approche communautaire lorsque celle-ci s’avère opportune (se reporter à la page 5 pour plus d’informations sur la mise en place de l’approche communautaire).

Objet et portéeLe présent guide part du principe que la PCIMA est l’approche fondée sur des données factuelles la plus souhaitable pour traiter la MAS chez la plupart des enfants touchés.

Il vise donc à fournir une orientation plus pratique, actuellement requise à l’échelle nationale, pour mettre en œuvre et étendre la PEC communautaire de la MAS à partir d’une approche intégrée dans les systèmes existants et servant à les renforcer. L’accent est mis sur la conception, la mise en œuvre et la

6 Aliments thérapeutiques prêts à l’emploi tels que définis dans la déclaration conjointe OMS/PAM/CPN et UNICEF sur la prise en charge communautaire de la malnutrition aigüe sévère, 2007.

INTRODUCTION 3

© UNICEF/NYHQ2010-0802/Holt

gestion de programmes nationaux de haute qualité dans des contextes variés pour toucher la plupart des enfants dans le besoin.

Les objectifs du présent guide sont les suivants :

1. Renforcer la capacité des équipes nationales à étendre et gérer efficacement les programmes de prise en charge de la MAS.

2. Étendre la couverture géographique des traitements de qualité de la MAS pour en faire bénéficier toutes les communautés vulnérables dans le besoin7.

3. Accroître autant que possible l’accès aux traitements adaptés et de qualité de la MAS pour tous les enfants concernés dans la communauté, de façon permanente8.

4. Aider à l’élaboration ainsi qu’à la mise en œuvre de politiques et de stratégies nationales en faveur des objectifs 1 à 3.

5. Aider à la création d’un environnement favorable aux objectifs 1 à 3 grâce au plaidoyer, à la documentation des pratiques efficaces, au soutien de la recherche opérationnelle, à la mobilisation de ressources et à la collaboration avec les partenaires.

Le présent guide ne prétend pas offrir une recette toute faite pour parvenir à l’expansion à grande échelle de la PEC MAS. Il se contente de fournir une orientation sur les procédures à suivre et un résumé des mesures qui se sont avérées efficaces pour soutenir l’expansion durable de cette PEC au sein des systèmes de santé existants et accroître l’accès au traitement dans d’autres contextes. Les encadrés de ce document illustrent certains éléments d’orientation et quelques bonnes pratiques. Bien entendu, ce qui fonctionne dans un cas peut s’avérer moins efficace dans un autre contexte ou à un autre moment. Par conséquent, les exemples mettent l’accent sur les structures et les mécanismes employés plutôt que sur des actions concrètes.

7 Voir définitions, encadré 33

8 Voir définitions, encadré 33

Le chapitre 3 du présent guide fournit également des informations contextuelles relatives à la planification de la PEC MAS, en soulignant notamment les objectifs globaux de l’UNICEF dans ce domaine, ses preuves et données historiques, les partenariats et les principales composantes du programme. Il ne vise pas à fournir des protocoles techniques complets pour la PEC des cas individuels de MAS, ni des supports de formation pour la PEC MAS. Ces ressources existent déjà ; elles sont mentionnées tout au long du présent document et résumées en annexe.

La portée du présent guide couvre les composantes thérapeutiques de la PEC MAS en milieu hospitalier et ambulatoire (y compris au niveau communautaire), la production locale d’ATPE et les liens vers des informations au sujet des interventions de prévention de la malnutrition (voir figure 1). La composante communautaire est particulièrement mise en exergue étant donné qu’elle a longtemps été négligée. Par ailleurs, il a été amplement démontré qu’en l’absence d’une composante communautaire solide, la PCIMA se traduit par une faible couverture et donc une incidence limitée.

GUIDE DES PROGRAMMES DE L’UNICEF4

services, doivent être fondés sur des évaluations consultatives au niveau national en collaboration avec le Programme alimentaire mondial (PAM) et les parties prenantes.

Public ciblé

Ce guide s’adresse aux directeurs de programmes de l’UNICEF à l’échelle nationale (spécialistes de la santé et de la nutrition) et leurs principaux partenaires publics (ministères de la santé et responsables de la nutrition) dans les pays qui tentent d’étendre la PEC MAS au niveau national. Les informations qu’il contient peuvent également intéresser d’autres institutions gouvernementales concernées par la PEC MAS, d’autres organismes des Nations Unies et le personnel des ONG œuvrant au niveau national.

Production d’ATPE

Liens avec des interventions de prévention de la malnutrition aiguë

PEC MAM

PEC MAS ambulatoire

PEC MAS hospitalière

FIGURE 1 Les composantes de la prise en charge communautaire de la malnutrition aiguë

Mobilisation communautaire

Ce guide met l’accent sur le principal groupe cible pour la PEC MAS (les enfants âgés de 6 à 59 mois). Les nourrissons ne sont couverts qu’au titre de la composante hospitalière (se reporter à l’annexe F, « Prise en charge de la MAS dans d’autres groupes », pour davantage d’informations sur les orientations et ressources actuellement disponibles pour les nourrissons et autres groupes cibles.)

Bien que la PEC MAS au sens large comprenne la prise en charge de la malnutrition aiguë modérée (MAM) le cas échéant, le présent guide ne vise pas à fournir d’orientation opérationnelle concernant la MAM, certaines questions relatives aux protocoles et aux approches à adopter étant encore non résolues. Par ailleurs, le rapport spécifique entre les services liés à la MAS et à la MAM, et le besoin relatif de

PLANIFICATION DE L’EXPANSION DE LA PRISE EN CHARGE DE LA MAS 5

Planification de l’expansion de la prise

en charge de la MAS

2

FIGURE 2 Procédé de l’expansion de la prise en charge de la MAS

Ce chapitre présente cinq étapes clés à suivre lorsqu’on envisage d’étendre la prise en charge de la MAS. Ces conseils sont tirés des directives existantes ainsi que des leçons retenues. Le cas échéant, ces étapes sont illustrées d’exemples pratiques et les orientations fournies sont résumées dans des encadrés. Bien que ce chapitre soit principalement consacré à la PEC MAS, ces dispositions peuvent être étudiées dans le cadre de débats nationaux relatifs à l’expansion ou au renforcement des services de nutrition en général. D’après la documentation disponible, certains pays ont pris de l’avance quant à l’expansion à grande échelle de la PCIMA, à en juger tout du moins par le pourcentage d’établissements de santé qui assurent ce service. Ainsi, les bonnes performances de l’Éthiopie, du Malawi et du Niger en termes de couverture géographiques (60 %, 87 % et 89 % en 2013) ont-elles été soulignées lors de la Conférence mondiale 2011 sur la PCMA9. Ces cas sont amplement cités dans les publications disponibles et ont donc contribué en grande partie aux orientations fournies ci-après. Toutefois, il faut savoir que ces pays ont bénéficié de subventions importantes, d’un large soutien des ONG et de l’attention internationale pour la PEC MAS. Il convient donc d’être prudent et de ne pas se baser uniquement sur ces cas pour établir des modèles

9 ENN, 2012, « Government experiences of scale-up of Community-based Management of Acute Malnutrition (CMAM): A synthesis of lessons », www.cmamforum.org/Pool/Resources/CMAM-Conference-Synthesis,-Addis,-ENN-2012.pdf.

normatifs. Les progrès, goulots d’étranglement et solutions propres à chaque pays doivent être évalués aséparément et traités localement. Nous présentons un procédé pour ce faire (voir figure 2) ainsi que des renseignements sur les stratégies qui ont fonctionné dans un certain nombre de pays.

Évaluation et analyse des goulots

d'étranglement

Mise en œuvre

Conception et planification

Suivi

GUIDE DES PROGRAMMES DE L’UNICEF6

Élément d’orientation : sources d’information

• Données sur la population et la prestation de services de santé (par exemple, Enquêtes Démographiques et de Santé, données courantes sur la santé).

• Données des enquêtes/évaluations nutritionnelles des années précédentes (au niveau du district, régional et national).

• Cartes des districts et/ou des services de santé.

• Informations sur la répartition des rôles en matière de santé et de nutrition, en particulier sur la PEC MAS.

• Documents politiques, stratégiques et d’orien-tation pertinents (santé, nutrition, autre).

• Directives/protocoles spécifiques pour la PEC de la MAS et de la MAM.

• Compilation de données sur les résultats des programmes de PEC MAS, notamment des indicateurs de qualité (au niveau du district, régional, national).

• Etudes et évaluations de la gestion des programmes de PEC MAS et/ou expériences pilotes.

• Données des enquêtes/évaluations de la couverture.

• Toute information/étude sur les structures communautaires, les perceptions et les pratiques au sein des communautés.

Première étape : évaluer l’étendue et la répartition de la MAS

Étant donné que les enfants âgés de 6 à 59 mois atteints de MAS constituent la cible principale de la plupart des programmes de traitement de la MAS, les informations qui suivent sont centrées sur cette tranche d’âge. Cependant, d’autres groupes, comme les nourrissons, ainsi que les enfants plus âgés et les adultes séropositifs atteints de MAS, représentent parfois une population non négligeable. Ainsi, il sera important d’évaluer aussi l’étendue et la répartition de la MAS chez ces groupes (pour en savoir plus, se reporter à l’annexe F, « Prise en charge de la MAS dans d’autres groupes »).

Estimer la charge

Il peut être très utile de réaliser une estimation approximative de la charge annuelle de MAS (c’est-à-dire le besoin de traitement) à l’échelle nationale chez les enfants de 6 à 59 mois, afin de connaître l’ampleur du problème. Ces données permettent d’étayer le plaidoyer et peuvent par la suite être utilisées dans la planification. Cependant, il faut tenir compte des limitations associées à l’utilisation de ces estimations, en particulier pour la planification (voir page 56 et annexe A).

Définir la répartition géographique et saisonnière

La prévalence de la MAS est rarement uniforme. Pour évaluer le problème, il est donc nécessaire de disposer également de données sur la répartition de la MAS au sein du pays (en notant, p. ex., les zones ou les groupes de population donnés qui ont connu des niveaux de MAS particulièrement élevés). Comprendre la répartition géographique de la MAS permet de hiérarchiser plus facilement les activités d’expansion (p. ex. en donnant la priorité aux zones très touchées à faible couverture), d’autant plus que les ressources sont limitées.

Il faut également tenir compte des données relatives à l’aspect saisonnier de la malnutrition aiguë. On peut examiner les calendriers saisonniers et les publications ou enquêtes nutritionnelles pour repérer les périodes spécifiques (p. ex., saison qui précède les récoltes ou saison des pluies) au cours desquelles plusieurs facteurs peuvent aggraver les causes sous-jacentes de la malnutrition. En comprenant mieux l’aspect saisonnier de la MAS, il sera plus facile de décider où et quand utiliser les ressources/demander une aide supplémentaire.

L’évaluation doit également se pencher sur les causes profondes de la malnutrition, en particulier dans les zones à forte prévalence. Ces données viendront étayer le plaidoyer auprès des différents acteurs concernés ou permettront de planifier l’intégration de services complémentaires.

Identifier les groupes vulnérablesIl est possible que certains groupes soient plus exposés à la MAS. Les données, si possible ventilées par sexe, par statut socioéconomique ou par catégories de moyens de subsistance, permettent de repérer certains groupes plus touchés pour lesquels

ENCADRÉ 1

PLANIFICATION DE L’EXPANSION DE LA PRISE EN CHARGE DE LA MAS 7

Élément d’orientation : les partenaires à inclure dans les consultations

• Services compétents du ministère de la Santé, notamment : services cliniques, maladies infectieuses/transmissibles, promotion de la santé, gestion de l’information, VIH et pas seulement le service en charge de la nutrition.

• Secteur privé : prestataires de services de santé (surtout quand ils sont nombreux) et ceux susceptibles de s’engager dans la production locale.

• Ministère de l’Agriculture : en particulier dans les cas où il existe des agents de vulgarisation actifs dans les communautés et où la production locale est à l’étude.

• Ministère des Affaires sociales et de la Protection sociale : en particulier si les agents de vulgarisation communautaires relèvent de sa responsabilité, s’il existe déjà des systèmes de soins médicaux gratuits fondés sur des critères d’admissibilité ou s’il existe des plans de protection sociale susceptibles de permettre des rapprochements utiles.

• Ministère de l’Éducation : en particulier pour assurer le rapprochement avec les initiatives de développement du jeune enfant et pour débattre des formations préalables.

• Administrations régionales et de district, services de développement social et bureaux de la santé.

• Associations professionnelles : associations pédiatriques nationales, associations de sages-femmes, etc.

• Organisations religieuses : en particulier celles engagées dans la prestation de services et le soutien à la communauté.

• Institutions d’enseignement et de formation : universités, écoles, facultés de médecine, etc.

• Autres ministères (Eau, Planification, Protection de l’enfance, etc.) pour traiter de problèmes ou de thèmes spécifiques. Par exemple : plaidoyer auprès du ministère de la Planification pour l’allocation budgétaire pendant l’exercice budgétaire du gouvernement.

• Organismes des Nations Unies présents dans le pays : HCR, PAM, OMS, UNOCHA, s’ils sont présents dans le pays en question.

• Donateurs potentiels et/ou habituels du secteur de la nutrition.

• ONG

ENCADRÉ 2

un ciblage ou une planification spécifique sont requis en vue d’aider la population de manière équitable.

Deuxième étape : recenser, mobiliser et consulterRecenser et mobiliser les partenaires

Une phase importante de l’expansion consiste à recenser, mobiliser et faire participer les partenaires, notamment les ministères, organismes des Nations Unies, les ONG internationales et nationales, les insti-tutions d’enseignement et de formation, les donateurs et le secteur privé. L’objectif est de rassembler un groupe de professionnels en vue de les informer et de leur expliquer dûment la marche à suivre. Il s’agit également de contribuer à l’évaluation de l’étendue de

la MAS dans le pays et des goulots d’étranglement. Ce même groupe devrait par la suite élaborer des plans d’expansion de la PEC et les mettre en pratique. Le recensement des capacités et des partenaires poten-tiels fait lui aussi partie des activités de préparation soulignées dans les Principaux engagements de l’U-NICEF pour les enfants dans l’action humanitaire10.

Pour parvenir à mobiliser ce public, il peut s’avérer nécessaire de faire de cette mobilisation une activité à part entière, mais il est également possible de l’ntégrer au sein de la coordination et de la planification généra-les du pays. À ce stade, il est important de mobiliser un public le plus large possible (voir encadré 1) et de

10 UNICEF, 2010, « Principaux engagements pour les enfants dans l’Action humanitaire », http://www.unicef.org/french/publications/index_21835.html.

GUIDE DES PROGRAMMES DE L’UNICEF8

conserver une approche multisectorielle afin de ne pas laisser de côté les parties prenantes existantes ou potentielles en dehors des secteurs traditionnels de la santé et de la nutrition. Il est tout aussi important de localiser des représentants au niveau infranational, car ils auront un autre point de vue quant à la stratégie à adopter, différent de celui prôné par les acteurs au niveau national. Cette tâche inclura un inventaire initial des capacités et des avantages comparatifs des diffé-rents organismes et institutions vis-à-vis du traitement de la malnutrition aiguë. Le cas échéant, cet inventaire doit tenir compte de l’aptitude des ONG à soutenir le renforcement des capacités des responsables gouver-nementaux de manière plus centralisée et stratégique, en travaillant par exemple avec des institutions natio-nales pour mettre au point des formations continues ou renforcer les capacités nationales pour la réalisation d’évaluations de la couverture.

Il peut être utile d’organiser des réunions préparatoires complémentaires avec les partenaires repérés lors de l’inventaire avant d’organiser des réunions de consultation générales avec l’ensemble des parties prenantes, afin de débattre des objectifs de la consultation et d’encourager la participation, en particulier celle des partenaires qui, au préalable, s’impliquaient peu dans la PEC MAS.

Dresser la liste des sources d’informationsIl est important de faire l’inventaire des sources d’informations existantes sur la mise en œuvre de la PEC MAS (voir encadré 2). Ces renseignements serviront de base aux consultations initiales et à l’analyse des goulots d’étranglement. À ce stade, il est également possible de préparer le recueil de données supplémentaires considérées comme importantes lors de l’analyse des goulots d’étranglement.

Consulter les parties prenantesEnsuite, il faut organiser une réunion des parties prenantes à l’échelon national, par l’entremise d’un groupe de travail technique au niveau national ou d’un mécanisme de coordination, tel que le Cluster nutrition. Au cours de cette réunion, les participants devront décider de la stratégie de PEC MAS à adopter ; débattre de la portée et des objectifs de l’expansion ; convenir dans les grandes lignes des procédés, activités, échéances et responsabilités à établir pour l’évaluation des capacités et l’analyse des goulots d’étranglement. On peut alors créer

un groupe de travail chargé de la planification et de la mise en œuvre, si cela n’est pas déjà fait. Il convient de définir la manière dont ce groupe national interviendra au niveau régional et des districts afin d’encourager activement la participation des parties prenantes à l’échelon infranational.

Troisième étape : analyser les goulots d’étranglementDes progrès ont été accomplis en ce qui concerne la mise au point d’une orientation à l’échelle mondiale quant à l’intégration du traitement de la MAS dans les systèmes de santé au sens large. Néanmoins, il est important de s’assurer que le processus de planification locale comprenne l’analyse des goulots d’étranglement et l’étude de solutions potentielles. La première doit être menée de manière participative avec les représentants de tous les groupes d’intervenants, de sorte à couvrir le niveau national, du district et communautaire. Cette évaluation viendra étayer la planification et la mise en œuvre des nouveaux programmes de PEC MAS. Elle peut également servir à évaluer les capacités nationales de mise en œuvre, afin de repérer les goulots d’étranglement auxquels il faut remédier, un facteur qui devra à son tour être pris en compte dans l’élaboration des plans d’action annuels.

Pour analyser les goulots d’étranglement, on peut avoir recours à deux outils et approches : le Système de suivi des résultats pour l’équité (MoRES) et le Renforcement des systèmes sanitaires de district (DHSS), en se concentrant sur la PEC MAS en tant qu’élément indépendant ou bien faisant partie intégrante du volet de santé ou de nutrition au sens large. Le système MoRES peut être mis en œuvre grâce à une approche DHSS pour bon nombre d’interventions pour la survie et le développement du jeune enfant réalisées par le système de santé via plusieurs circuits (établissements de santé, interventions mobiles ou communautaires) (se reporter à la page 64 et à l’annexe E pour en savoir plus sur ces outils). Ces outils peuvent être utilisés pour détecter de manière systématique les goulots d’étranglement qui entravent l’expansion de la PEC MAS au niveau de la communauté, du district et du pays, et pour suivre régulièrement les progrès réalisés en vue de réduire les goulots d’étranglement. Le tableau de critères présenté à l’annexe B peut

PLANIFICATION DE L’EXPANSION DE LA PRISE EN CHARGE DE LA MAS 9

Environnement favorable Normes sociales

Législation/politique Législation/politique

Budget/dépenses Budget/dépenses

Gestion/coordination Gestion/coordination

Approvisionnement Disponibilité des produits de base

Accès aux informations, infrastructures et services dotés d’un personnel suffisamment nombreux

Disponibilité des ressources humaines

Accès géographique aux points de prestation de services

Accès financierUsage initial des services

Demande

Continuité d’utilisation Utilisation en temps opportun et continue

Qualité Couverture efficace ou bonne qualité des services

Principaux déterminants nécessaires à l’expansion de la prise en charge de la MAS

TABLEAU 1

ENVIRONNEMENT FAVORABLE

Approche MoRES Approche DHSS

APPROVISIONNEMENT

QUALITÉ

DEMANDE

également servir à structurer ce type d’analyse. Même si on ne suit pas une approche MoRES officielle, ces principes peuvent être appliqués pour jalonner la marche à suivre.

Analyser les déterminantsCette analyse, consacrée aux principaux déterminants (ou les facteurs qui affectent la nature ou les résultats de la couverture) de la couverture de la PEC MAS, vise à repérer les stratégies à mettre en œuvre pour amé-liorer la couverture et la qualité. Le statut de chaque déterminant est analysé. Il convient de repérer les fac-teurs favorisant leur apparition, tout comme les goulots d’étranglement et barrières qui les entravent. Suite à l’élimination des goulots d’étranglement et des barriè-res, un suivi régulier (réalisé généralement une ou deux fois par an) s’impose pour évaluer la progression des déterminants correspondants. Pour accompagner ce suivi continu, l’UNICEF tente actuellement de trouver la meilleure manière d’inclure les indicateurs des princi-paux déterminants de couverture au sein des bases de données et des systèmes de suivi de la MAS/PCIMA.

Les déterminants de la couverture employés dans l’approche DHSS ont dû être adaptés à partir des

déterminants standards de l’approche MoRES afin de mieux tenir compte des circonstances réelles des systèmes de santé. Ils peuvent toutefois être facilement utilisés pour faire état des progrès réalisés en matière d’équité.

Le cadre conceptuel utilisé pour l’analyse des déterminants est issu de l’approche analytique des goulots d’étranglement mise au point par T. Tanahashi11. Il part du principe que certaines conditions doivent être respectées ou certains déterminants cruciaux pris en compte pour parvenir à une couverture efficace et garantir la qualité des services, des pratiques et des systèmes essentiels à la réalisation des droits des enfants défavorisés et de leurs familles. Une bonne compréhension des déterminants et de leur influence sur les résultats recherchés est le gage d’une planification

11 Cette approche, initialement proposée par T. Tanahashi dans les années 1970, a été intégrée dans l’approche de Budgétisation des coûts marginaux pour lever les goulots d’étranglement afin de repérer et supprimer les obstacles entravant la couverture des soins de santé. Les principes de base de l’approche MoRES sont identiques, mais la catégorie « environnement favorable » a été ajoutée en tant que déterminant de l’accès financier, tandis que les croyances et pratiques socioculturelles ont été ajoutées au titre de la « demande ».

GUIDE DES PROGRAMMES DE L’UNICEF10

cohérente. L’UNICEF en a identifié dix essentiels à l’obtention de résultats chez les enfants dans tous les domaines de programmation (voir tableau 1). Ils sont divisés en quatre domaines : environnement favorable, approvisionnement, demande et qualité.

Les déterminants standards de l’approche MoRES ont été adaptés pour les interventions de survie et de développement du jeune enfant (YCSD) assurées par le biais du secteur de la santé et qui incluent la PEC MAS. Ces adaptations tiennent compte de la spécificité des interventions qui sont assurées principalement via le système de santé.

Une fois l’approche et les objectifs des interven-tions/programmes fixés, l’étape suivante consiste à mieux définir les « conditions préalables » requises pour chaque déterminant afin d’obtenir les résultats voulus dans le contexte en question. Les indica-teurs proposés par l’approche DHSS, présentés à l’annexe B, sont divisés en fonction des principaux déterminants pour l’expansion et des points de pres-tation. Ils couvrent tous les aspects de l’approche et prennent en compte les objectifs d’intégration. Ils peuvent être utilisés pour réaliser, avec les parties prenantes, une évaluation participative de la pro-gression de l’expansion dans le pays, et identifier les principaux sujets de préoccupation et goulots d’étranglement pour chacun des déterminants majeurs.

Recueillir des données et créer un référentielLe processus de recueil de données pertinentes sur la gestion de la mise en œuvre du traitement de la MAS a été décrit à l’étape 1. Ce recueil de données est fondamental pour établir le référentiel des déterminants de la couverture. Ainsi, il faut pallier tout manque d’information en engageant des discussions complémentaires avec les principaux informateurs, en réalisant des visites sur le terrain ou en recueillant des données directement auprès de la communauté. En cas de lacunes importantes, ou bien si la qualité ou la précision des sources d’information existantes laisse à désirer, cet exercice peut s’avérer coûteux (en temps, en argent et en personnel) selon les moyens de vérification employés. Il est habituel de recourir aux données déjà disponibles et de les compléter avec des renseignements recueillis au cas par cas.

À ce stade, à mesure qu’est complété le référentiel, il est également capital de valider les données indépendamment de leur source. L’une des techniques de validation les plus couramment employées est la triangulation des données, qui consiste à recouper plusieurs sources de données pour comparer les estimations (se reporter à l’annexe B pour en savoir plus sur les types d’évaluations complémentaires requises).

Repérer et analyser les causes des goulots d’étranglementEn se fondant sur l’ensemble des informations et données recueillies, le même groupe de parties pre-nantes poursuit son travail collectif pour repérer les principales causes des goulots d’étranglement détec-tés. Ce travail de repérage peut s’étendre à l’ensemble des goulots d’étranglement ou bien seulement aux plus importants et/ou à ceux devant être traités en prio-rité. Il convient pour cela d’analyser l’importance des causes d’un goulot d’étranglement selon le contexte du pays, de sorte à orienter convenablement les interventions. Il est possible de tirer une partie de ces renseignements du processus d’examen présenté à la quatrième étape, ce qui s’avère particulièrement utile pour entreprendre l’expansion du programme.

L’analyse des goulots d’étranglement, réalisée en consultation avec les parties prenantes, aboutira à une compréhension commune des causes des goulots d’étranglement et à l’identification collective de solutions, ce qui permettra d’élaborer par la suite des plans d’expansion réalistes. Ceux-ci doivent par ailleurs tenir compte du rythme et des objectifs de l’expansion, deux paramètres supplémentaires sur lesquels les parties prenantes doivent s’accorder. Nous expliquerons ce procédé dans l’étape suivante.

Quatrième étape : élaborer le plan de mise à l’échelleÉtablir une procédure de planification participative

La procédure de planification doit être participative et des réunions doivent être organisées entre les parties prenantes qui ont participé à l’analyse des goulots d’étranglement. Elle doit se dérouler sous la direction d’un groupe de travail technique compétent (p. ex., groupe supervisant la coordination dans le domaine de la nutrition ou la PEC MAS). Cette participation est essentielle pour garantir que (a) toutes les

PLANIFICATION DE L’EXPANSION DE LA PRISE EN CHARGE DE LA MAS 11

Élément d’orientation : autres outils visant à faciliter la planification

• Outil de prévision de la Division des approvisionnements de l’UNICEF (2012). Cet outil sera remplacé par une nouvelle version en 2015 suite à la révision du volet Approvisionnement de l’outil Nutridash. Veuillez consulter la section PCMA dans l’intranet du programme sur la nutrition pour obtenir le nouveau lien.

• Outil de calcul des coûts pour la PCMA du projet FANTA, version 1.1

• Calculs du nombre de cas potentiels et des cibles (annexe A).

Remarque : l’outil de la Division des approvisionnements est disponible en ligne sur l’intranet de l’UNICEF : intranet.unicef.org/pd/pdc.nsf/e59d3405e8ee2cb9852567460068fae4/ f417f9d4a4d33d7a85257a7e004da073?OpenDocument. L’outil en ligne du projet FANTA est également disponible à l’adresse suivante : www.fantaproject.org/tools/cmam-costing-tool.

ENCADRÉ 3

informations disponibles et les retours d’expériences sont bien pris en compte dans le plan et (b) les parties prenantes qui soutiennent l’expansion et peuvent y allouer des ressources sont présentes et disposées à ratifier leur engagement dans le plan. Cette participation permet en outre de répertorier collectivement les lacunes détectées et de préparer un plan parallèle pour mobiliser d’autres partenaires ou ressources ou bien pour exercer des pressions à plus haut niveau (voir encadré 3).

Convenir dans les grandes lignes des objectifs, des modalités, des délais et des cibles de l’expansionL’analyse des goulots d’étranglement de l’étape 3 et l’examen mentionné aux pages 12 et 13 auront permis de repérer les principaux goulots d’étranglement, qui doivent donc être abordés en priorité. L’analyse des causes de ces goulots d’étranglement et des solutions possibles, telles qu’identifiées par les partenaires, permettront d’élaborer un plan de mise à l’échelle qui tienne compte des circonstances du pays.

L’expérience montre que la qualité de la mise en œuvre de la PEC MAS est directement liée à la couverture

thérapeutique obtenue. En d’autres termes, un programme qui respecte les protocoles de traitement et qui planifie et met en œuvre correctement la mobilisation communautaire est plus susceptible d’aboutir à une couverture élevée. De même, il est important de détecter les cas de MAS dès les premiers symptômes pour que le traitement donne de bons résultats. Les pays doivent par conséquent trouver le moyen de concilier renforcement de la couverture géographique (en diffusant l’approche dans le plus grand nombre de districts possible) et qualité des prestations, et assurer le suivi de ces deux priorités.

Des cas d’expansion rapide au détriment de la qualité ont été recensés, notamment en Éthiopie, au Pakistan et en Somalie12. Cette dynamique s’est avérée particulièrement problématique lorsque le financement à court terme a poussé les agences à accélérer l’expansion de la couverture géographique et/ou la distribution de fournitures sans mettre en place de mécanisme de contrôle de la qualité ou sans renforcer suffisamment les capacités locales de mise en œuvre. Cela s’est traduit par une réduction de la qualité et de l’efficacité des services, ce qui a ébranlé la motivation des communautés et compromis la couverture thérapeutique. La résolution de tous ces problèmes, pourtant évitables, nécessite du temps et de l’argent.

Ailleurs, certaines modalités d’expansion ont eu plus de succès. Parmi ces modalités, qui consistent généralement à mettre en place l’approche puis à l’étendre à d’autres districts, figurent les suivantes :

• Couverture de l’ensemble des établissements d’un district avant d’entreprendre l’expansion : cette modalité implique d’étendre la PEC MAS à tous les établissements existants dans un district sur une période donnée afin de parvenir à une couverture totale, avant de passer au district suivant. Cette démarche est particulièrement appropriée en début de programme, car chaque district entreprend alors la mise en œuvre, généralement pour répondre à la demande locale et/ou en cas de taux élevé de MAS. Cependant, cette approche nécessite dans un premier temps

12 ENN, 2012a, « Government experiences of scale-up of Community-based Management of Acute Malnutrition (PCMA): A synthesis of lessons », www.cmamforum.org/Pool/Resources/PCMA-Conference-Synthesis,-Addis,-ENN-2012.pdf.

GUIDE DES PROGRAMMES DE L’UNICEF12

Élément d’orientation : mise à l’échelle progressive

La mise à l’échelle progressive s’est révélée efficace, tout en préservant la qualité (au Malawi, par exemple). Dans le cadre de cette approche, l’expansion vers d’autres districts et au sein des districts repose sur des critères spécifiques, tels que :• la demande émanant du district et/ou l’identifica-

tion de districts à forte prévalence de MAS ;

• la qualité avérée des services ;

• la disponibilité des ressources (financement, matériel, personnel qualifié) ;

• la présence de personnel technique qualifié pour assurer une formation et un suivi adéquat ;

• l’existence de mécanismes de supervision et d’appui.

ENCADRÉ 4un soutien intensif en termes de mobilisation des ressources et de renforcement des capacités.

• Couverture de certains établissements dans un nombre limité de districts : cette modalité consiste à appliquer l’approche dans certains établissements au sein de plusieurs districts, puis de l’étendre progressivement à l’ensemble des établissements en un temps déterminé. Cette démarche est adoptée pour répondre aux demandes d’expansion, étendre la PEC MAS dans un contexte de non-urgence ou en cas de soutien insuffisant des ONG à l’échelon du district. Si elle requiert un soutien moindre, cette approche a toutefois des répercussions majeures sur le rendement initial, étant donné que la mise en œuvre de la PEC MAS dans certains établissements seulement réduit la couverture et rend plus difficiles la détection précoce et la conformité totale au traitement.

• Mise en œuvre progressive : l’équipe sanitaire du district développe ses capacités de gestion à mesure que s’accroît le nombre d’établissements couverts (voir encadré 4). Contrairement à l’approche précé-dente, l’expansion est planifiée et repose sur des critères spécifiques. Ce modèle est concluant si l’ex-pansion se déroule assez rapidement, en quelques mois par exemple, pour pouvoir aborder la question de la qualité. Il permet en outre d’établir de bonnes pratiques sur un petit nombre de sites, qui peuvent alors faire office de pôles d’apprentissage/de forma-tion. La couverture thérapeutique peut ensuite être assurée dans l’ensemble du district, en particulier si des mesures d’évaluation et d’amélioration de la cou-verture sont adoptées.

En se fondant sur ces approches au cours de la planification, les participants devront convenir des objectifs spécifiques de l’expansion. Les objectifs signalés à ce jour vont d’une expansion à l’échelon national à une expansion limitée aux zones les plus touchées. Les parties prenantes devront également s’entendre sur les indicateurs et les délais, en fonction du rythme de progression et du périmètre d’intervention (voir encadré 5).

Intégrer une procédure d’examen et d’apprentissage dans le processus d’expansionUn examen externe de la mise en œuvre de la

PEC MAS dans un pays donné est essentiel si l’on souhaite la transposer à l’échelle nationale et doit donc être intégré dans la planification en tant qu’activité à part entière. Les examens externes se sont déjà avérés utiles pour identifier des problèmes prioritaires non détectés lors du suivi régulier et doivent être pris en compte lors du processus de planification. Ils doivent inclure les activités suivantes :

• Recueillir des données sur l’efficacité et la couverture du programme, en étudiant les données de suivi périodiques générées dans le cadre des programmes (ce qui mettra au jour les éventuels problèmes relatifs à l’exhaustivité des rapports, à la performance et à la qualité).

• Évaluer la couverture (thérapeutique et géographique) et les barrières à la couverture, pour permettre d’adapter le programme en conséquence et d’adopter les mesures nécessaires pour éliminer ces barrières lors de l’expansion.

• Favoriser le partage d’expériences entre les parties prenantes afin d’évaluer le succès des différentes stratégies de conception de programme et modalités de mise en œuvre.

• Cerner les erreurs, les principaux enjeux et les goulots d’étranglement.

PLANIFICATION DE L’EXPANSION DE LA PRISE EN CHARGE DE LA MAS 13

Élément d’orientation : exemples de cibles

• Étendre la couverture géographique de la PEC MAS à l’ensemble des établissements de santé dans au moins 50 % des districts en trois ans, ou plus de 50 % des districts ciblés.

• Atteindre une couverture thérapeutique d’au moins 50 % dans au moins 80 % des districts d’ici un an du lancement de la PEC MAS.

• Inclure la PEC MAS dans l’examen du plan de développement national dans les deux ans qui suivent son lancement.

• S’assurer que plus de 40 % des districts dans lesquels est déployée la PEC MAS lui réservent des ressources dans leurs plans de mise en œuvre pour les trois années suivantes.

• Veiller à ce qu’un certain nombre/pourcentage d’institutions de formation régionales et nationales ait intégré la formation sur la PEC MAS dans leurs programmes d’enseignement à l’intention des agents de santé.

• Définir les besoins en matière de recherche opérationnelle.

• Identifier et traiter les éléments spécifiques de la politique qui entravent l’expansion.

• Identifier les éléments des directives nationales sur la PEC de la MAS et/ou de la MAM devant être adaptés au contexte local.

Une fois ces informations recueillies et analysées, les conclusions doivent être débattues et révisées par les parties prenantes. Les résultats obtenus peuvent alors alimenter l’analyse des goulots d’étranglement et la planification ultérieure de l’expansion. Lorsque la mise en œuvre du traitement de la MAS est encore limitée, il est nécessaire d’en évaluer les performances avant d’entreprendre l’expansion puis une fois par an une fois celui-ci lancé, afin d’encourager l’apprentissage et continuer d’optimiser le programme.

Les fonctionnaires du Ministère de la Santé et les autres intervenants sont également invités à se rendre dans les pays qui sont parvenus à étendre la PEC MAS tout en préservant la qualité

du programme. De même, ces pays sont invités à consigner et à faire connaître largement les enseignements qu’ils en ont tirés.

Il convient de se documenter sur les expériences réalisées dans un contexte similaire (p. ex., dans la même zone géographique ou dans un environnement urbain/rural similaire) et de les prendre en compte lors de la planification.

Ainsi, lorsqu’on transpose la mise en œuvre à l’échelon national à partir d’une base plus restreinte, la prise de décision doit se fonder sur l’expérience acquise lors des expériences pilotes et autres essais de mise en œuvre limitée, en ayant à l’esprit les circonstances du pays et ses capacités structurelles et systémiques (qui ont été évaluées par le biais des procédés énoncés à l’étape 3). Les aspects de la conception dont les ministères de la santé devront tenir compte sont présentés ci-après.

Vérifier l’existence de directives nationales harmonisées, acceptées par l’ensemble des acteursDes directives contradictoires peuvent être source de confusion. Lorsque des organismes utilisent des protocoles différents pour le traitement de la MAS, en particulier en ce qui concerne les critères d’admission, cela aboutit à une frustration à la fois chez les fonctionnaires et au sein des communautés, et à une réduction globale de l’utilisation des services vitaux. À l’inverse, lorsque les parties prenantes à l’échelle nationale et sur le terrain participent à l’élaboration et à l’adaptation des directives, les conditions sont réunies pour une programmation cohérente.

Il est par conséquent essentiel d’adopter une approche harmonisée pour élaborer et adapter les directives nationales sur le traitement de la MAS. Celles-ci doivent incorporer les dernières recomman-dations disponibles fondées sur des données proban-tes et tenir compte des autres services concernés, tels que la prise en charge de la MAM (PEC MAM). Pour élaborer leurs directives, les pays peuvent s’ap-puyer sur les protocoles reconnus au niveau interna-tional et les directives déjà instaurées dans d’autres pays (voir annexes E et G) et les adapter à leurs propres besoins et expériences. Cette procédure d’adaptation, qui doit favoriser une très large partici-pation, prend parfois du temps, mais elle se traduit par un accroissement du sentiment d’appropriation

ENCADRÉ 5

GUIDE DES PROGRAMMES DE L’UNICEF14

Élément d’orientation : populations dispersées et équipes mobiles

Lorsqu’un établissement reçoit peu de patients atteints de MAS, l’acheminement des petites quantités de fournitures nécessaires est onéreux et le personnel n’a pas souvent l’occasion de per-fectionner ses compétences. Dans de tels cas, les équipes mobiles rattachées à un site central sont à privilégier pour dispenser des soins ambu-latoires, particulièrement dans les régions où la population est dispersée.

Le déploiement d’équipes mobiles est actuel-lement à l’essai en Éthiopie, dans le nord du Kenya et en Somalie. L’efficacité de ces équipes est optimisée en ce qu’elles assurent elles-mêmes un large éventail de soins de santé.

et des capacités. Dans la plupart des pays, les direc-tives ont été élaborées alors que l’approche était en cours d’introduction. Si cela n’a pas été le cas, il est nécessaire d’y procéder lors de la phase d’examen et d’expansion (UNICEF, 2008). Les directives existantes peuvent être mises à l’étude dans le cadre de la planification de l’expansion afin de s’assurer qu’elles tiennent compte du retour d’expérience sur la mise en œuvre initiale et des nouvelles données probantes disponibles sur les protocoles de traitement.

Définir les éléments et les niveaux de mise en œuvreL’intégration au sein des structures et systèmes nationaux est largement perçue comme un moyen efficace d’utiliser les ressources et d’accroître la couverture. Toutefois, l’expérience acquise révèle que l’intégration de la PEC MAS dans les structures et systèmes existants doit être adaptée au contexte et peut donc varier d’un pays à l’autre. Le fait que le traitement de la MAS relève de la Prise en charge intégrée des maladies de l’enfant (PCIME) ou de la Prise en charge communautaire intégrée des maladies de l’enfant (ICCM), et qu’il soit assuré au niveau d’un dispensaire ou d’un poste sanitaire, dépend de la capacité de ces programmes et de ces structures.

Il convient d’étudier soigneusement la situation pour décider à quel niveau (hôpital, centre de santé, dis-pensaire, poste sanitaire ou communauté) mettre en œuvre les volets hospitaliers, ambulatoires et commu-nautaires de la PEC MAS. Actuellement, les soins ambulatoires sont généralement assurés au niveau du centre de santé et du dispensaire. Dans certains pays (dont l’Éthiopie13 et le Niger) (Chamois), le traitement de la MAS est dispensé par des agents de vulgari-sation basés dans des postes sanitaires, tandis que dans d’autres (au Bangladesh14, p. ex.) (Sadler, et al.), il est assuré par des bénévoles de la communauté ou par des équipes mobiles (voir encadré 6). Le fait de se rapprocher des populations desservies en évitant aux parents d’avoir à parcourir de longues distances (à cause desquelles ils ne consultent souvent que lorsque leur enfant est très malade) facilite l’accès et améliore

13 Chamois, S., « Decentralisation and scale up of outpatient management of MAS in Ethiopia (2008-2010) », Field Exchange n° 40, www.ennonline.net/fex/40/decentralisation.

14 Sadler, K. et al., 2008, « Community Case Management of Severe Acute Malnutrition in Southern Bangladesh », Save the Children et Feinstein International Center, www.cmamforum.org/Pool/Resources/MAS-Bangladesh-Feinstein-Save-2011.pdf.

la couverture. Cependant, il faut également prendre en compte la capacité du système de santé, les ressour-ces disponibles pour appuyer la mise en œuvre à plus bas niveau, et les capacités de communication entre les équipes de terrain et le centre de santé. Si les éta-blissements de niveau inférieur ne sont pas en mesure d’assurer des services fiables avec des ressources suffisantes, les communautés n’y auront pas recours et n’en tireront aucun avantage. Lorsque les capacités sont limitées, il est possible de décentraliser progres-sivement les services au fur et à mesure du renforce-ment des capacités à chaque niveau.

• Au niveau de l’établissement de santé. Il est également important de définir :

• À quel stade repérer les cas : le but est de cibler les enfants à tous les stades dès lors qu’ils entrent en contact avec les prestataires de soins de santé. Le périmètre brachial (PB) doit être systématiquement mesuré pour identifier les enfants atteints de MAS et les orienter vers les services compétents. Le dépistage de la MAS est particulièrement important en milieu hospitalier, où il est plus facile d’orienter les patients vers les différents services, ainsi que dans les dispensaires, où l’on peut repérer les enfants atteints de malnutrition sévère. L’ensemble du personnel doit être particulièrement attentif et disposé à repérer les personnes atteintes de MAS.

ENCADRÉ 6

PLANIFICATION DE L’EXPANSION DE LA PRISE EN CHARGE DE LA MAS 15

• Où et quand effectuer le traitement : cela dépendra de l’espace disponible et des capacités existantes. Le suivi au niveau ambulatoire doit faire partie des services de routine et être assuré au quotidien. Toutefois, il peut dans certains cas n’être assuré qu’à des jours précis, notamment quand les capacités sont limitées, à condition que les nouveaux patients soient pris en charge le jour même. Lors du processus d’expansion, il est important de tenir compte de la charge de travail du personnel de l’établissement de santé responsable du traitement de la MAS.

• Au niveau de la communauté : une enquête réalisée auprès de la communauté fournira des orientations quant à la marche à suivre, selon le degré de mobilisation sociale, l’identification de cas et le suivi des patients (voir annexe B).

L’intégration de la PEC MAS au sein des systèmes de santé est difficile à mettre en place. Cet écueil a soulevé un certain nombre d’interrogations chez les acteurs de la nutrition. Pour cette raison, un groupe de travail mondial (composé d’ONG et d’organismes des Nations Unies) a vu le jour avec pour vocation de fournir des orientations sur l’intégration et l’expansion de la PEC MAS au sein des systèmes de santé. Ce groupe de travail examine actuellement les approches et modèles existants. Ses conclusions et recommandations seront diffusées sur plusieurs plateformes, dont le Forum PCMA (www.fr.cmamforum.org).

Choisir les intervenants à chaque niveau de mise en œuvreLe degré de décentralisation de la prise de décision au sein du système de santé compte pour beaucoup dans la définition des responsabilités. Lorsque la décentralisation est limitée, les rôles peuvent être attribués de manière centralisée selon les tâches requises, sous réserve que ces affectations se fondent sur des expériences pilotes réussies. Les décisions relatives aux affectations doivent ensuite être clairement transmises aux régions, aux districts et aux établissements. Dans certains cas, les directives nationales peuvent préciser les responsabilités spécifiques à certains postes, mais cette procédure peut affaiblir l’appropriation aux niveaux inférieurs.

Les programmes sont généralement plus efficaces si les responsables des bureaux de santé et des établissements de santé du district sont en mesure d’attribuer des responsabilités en fonction des compétences et des intérêts des membres de leur équipe. La première étape consiste à présenter des programmes bien gérés aux bureaux de santé et aux responsables des établissements de santé du district (sites d’apprentissage, échanges, etc.) (voir page 12).

Au niveau communautaire, l’enquête réalisée au sein de la communauté permettra de repérer les principaux agents communautaires et canaux de communication (voir annexe B). Les agents de santé communautaire (ASC) peuvent accélérer le processus d’expansion en s’occupant eux-mêmes de la mobilisation et du dépistage. En l’absence d’agents de santé commu-nautaire, il est possible de recruter des bénévoles et d’autres intervenants communautaires clés pour assu-rer la mobilisation, à condition de les motiver pour qu’ils s’engagent durablement (voir page 37).

Mettre au point des stratégies de mobilisation communautairePour que la PEC MAS au niveau communautaire soit efficace, les communautés doivent connaître l’existence du programme. Des mécanismes doivent également être mis en place pour détecter et orienter rapidement les patients et assurer le suivi des enfants qui ne se rendent pas aux consultations de suivi ou ne répondent pas bien au traitement. L’enquête réalisée au sein de la communauté permettra d’orienter et d’éclairer la mise au point de ces stratégies.

Les stratégies doivent également expliquer en détail comment passer d’un dépistage « actif » des cas (les ASC recherchent les malades) à un dépistage « passif » (la famille est capable d’identifier et d’évaluer la malnutrition des enfants et sait à qui s’adresser). Il est tout aussi important de renforcer les compétences des ASC que d’aider les communautés à mieux connaître le programme, tout en éliminant les barrières qui entravent l’accès aux services (voir Community Outreach Training Manual. Module 315, FANTA, et al., 2008). L’encadré 7 présente quelques éléments de stratégies de mobilisation communautaire qui ont fait leur preuve.

15 FANTA, et al., 2008, « Community Outreach Training Manual. Module 3 », www.cmamforum.org/resource/973.

GUIDE DES PROGRAMMES DE L’UNICEF16

qu’ils ont appris et leur permet de ne pas être trop longtemps absents de l’établissement. Par la suite, une supervision bienveillante les aidera à conserver et améliorer leurs acquis, et permettra également de repérer les éventuels besoins d’aide technique. L’expérience montre que, si elle est bien planifiée, cette approche permet de former un personnel plus nombreux que la traditionnelle « formation des formateurs », qui serait par ailleurs à l’origine de problèmes de qualité dans certains pays. Cette approche dégage également des ressources et du temps pour la supervision. Cependant, il est

Élément d’orientation : stratégies efficaces de mobilisation communautaire

• Convenir des responsabilités pour développer, mettre en œuvre et assurer le suivi de la mobilisation communautaire. Ces responsabilités peuvent être partagées entre le Ministère de la santé et tout autre ministère ou organe administratif compétent.

• Faire appel à des ASC travaillant pour le Ministère de la santé ou d’autres initiatives pour détecter les cas de MAS.

• Compléter les services des ASC en engageant des bénévoles/agents communautaires œuvrant dans différents domaines, à qui sont confiées des tâches spécifiques dans une zone géographique restreinte.

• Assurer la formation conjointe des agents communautaires et du personnel de l’établissement de santé afin de favoriser la cohésion et l’esprit d’équipe. Après la formation, organiser régulièrement des réunions pour discuter des problèmes (ainsi, le personnel de l’établissement sera en mesure de mieux apprécier le travail des agents communautaires).

• Encourager une communication positive entre les mères pour capter de nouveaux patients.

• Intégrer la mesure du PB dans les activités de la Semaine de la santé infantile, les campagnes de vaccination, le suivi de la croissance ainsi que dans les centres de développement du jeune enfant.

• Prévoir des messages sur la MAS et sa PEC dans les stratégies de communication des programmes.

Choisir les modalités de renforcement des capacités

Pour soutenir l’intégration de la PEC MAS au sein des services de santé, il convient de renforcer en priorité les capacités du système en vue d’assurer toute la gamme de soins, de la prévention à la prise en charge. Il est donc important d’analyser les systèmes de santé et de repérer les fonctions devant être renforcées pour pouvoir intégrer la PEC MAS. Nous ne disposons pas encore d’un cadre d’analyse unique pour évaluer les capacités. Cependant, les bureaux de pays de l’UNICEF peuvent évaluer leur appui aux programmes de santé afin de décider comment intégrer la PEC MAS. Les besoins de renforcement des capacités varient selon le niveau (district, établissement de santé, communauté). Nous présentons ci-dessous quelques exemples d’actions de renforcement des capacités à chaque niveau. Ces interventions doivent déboucher sur des activités de soutien à long terme. En outre, elles sont plus efficaces si elles sont dotées de cibles et d’échéances spécifiques pour en faire le suivi. Il est possible d’obtenir une valeur ajoutée en planifiant ces activités avec les autres acteurs impliqués dans le renforcement du système de santé.

• Au niveau du district : les responsables de la santé au niveau du district et au niveau infranational doivent savoir comment prendre en charge les services de PEC MAS dans le cadre de la gestion de leur programme de santé. Cela comprend la planification, la gestion logistique et la gestion de la chaîne d’approvisionnement, le contrôle, le suivi, ainsi que l’analyse et l’établissement de rapports. La formation dans ces domaines doit être étendue aux autres personnes concernées, telles que les responsables de l’information et les pharmaciens, en vue de garantir l’intégration. Ces thèmes sont généralement abordés dans les supports de formation généraux, mais doivent être adaptés au contexte local.

• Au niveau des établissements de santé : le meilleur moyen d’instaurer et de maintenir la qualité de la PEC MAS consiste à assurer des formations dispensées par des formateurs chevronnés, suivies d’un encadrement sur le lieu de travail et de visites d’apprentissage permettant aux agents de santé de s’entraider (la formation en salle en elle-même n’a qu’un impact très limité). Cette méthode aide les participants à retenir ce

ENCADRÉ 7

PLANIFICATION DE L’EXPANSION DE LA PRISE EN CHARGE DE LA MAS 17

important de faire le point au préalable sur toutes les activités de formation menées dans le pays, afin de vérifier si la formation est nécessaire et où elle doit avoir lieu. La formation en cours d’emploi et les visites d’apprentissage peuvent suffire si la plupart des agents de santé ont reçu une formation en salle selon des protocoles à jour.

• Au niveau de la communauté : lorsqu’on a recours à des agents de santé communautaire rémunérés pour détecter et orienter les cas de MAS, la ques-tion de la charge de travail supplémentaire doit être abordée. Dans la mesure du possible, le dépistage et le suivi des cas de MAS doivent être intégrés dans les programmes de formation et de supervi-sion déjà existants. Les formations destinées aux ASC se déroulent généralement sur deux ou trois jours (voir page 53 et annexe E). Même si les ASC rémunérés peuvent grandement faciliter l’expansion de la PEC MAS, ils ne sont pas forcément indispen-sables à la réussite du programme. Le renforcement des capacités peut également s’adresser aux béné-voles communautaires et aux autres agents locaux identifiés lors de l’enquête au sein de la commu-nauté et qui sont susceptibles de compléter le tra-vail des ASC et de leur réduire la charge de travail (voir page 37).

Assurer une orientation médicale efficaceL’un des enjeux majeurs consiste à ne pas « perdre » les enfants atteints de MAS qui sont repérés au niveau communautaire et orientés vers les établissements de santé, ou qui sont pris en charge par les services hospitaliers et ambulatoires ou par d’autres programmes (p. ex., les programmes de nutrition supplémentaire ciblés qui traitent les cas de MAM et ceux de MAS à leur sortie de l’hôpital). C’est notamment le cas quand un enfant aiguillé par un agent communautaire ne se rend pas à l’établissement de santé. Pour résoudre ce problème, il convient surtout de repérer les systèmes d’information et les canaux de communication qui faciliteront le transfert des patients. Ces mécanismes doivent être étudiés lors de l’enquête réalisée au sein de la communauté (voir annexe B) et peuvent être améliorés à l’aide de méthodes innovantes.

Soutenir la chaîne d’approvisionnementUn approvisionnement régulier, sans rupture de stock, constitue une condition préalable à une expansion

réussi de la PEC MAS, étant donné que les inter-ruptions de traitement retardent ou empêchent la guérison.

Des informations concernant des produits spécifiques, les médicaments courants et le matériel disponible par le biais de l’UNICEF sont disponibles en ligne dans le catalogue des approvisionnements (voir page 60)16. Les ATPE sont au cœur de l’approche communautaire de la PEC MAS. Par ailleurs, en ce qui concerne les fournitures thérapeutiques (produits pharmaceutiques, matériel, etc.), l’acquisition des ATPE est particuliè-rement cruciale, car elle représente environ la moitié des coûts totaux de mise en œuvre. Qui plus est, il s’agit de produits lourds et de grande valeur. Pour garantir la fiabilité des approvisionnements effectués via des mécanismes gouvernementaux, il convient d’analyser et d’épauler rigoureusement la chaîne d’approvisionnement et de mettre à profit les retours d’expériences avec ce genre de produits lourds (se reporter à la page 35 pour en savoir plus les goulots d’étranglement courants et les solutions).

Créer des rapprochements pour améliorer l’efficacitéIl existe de nombreux points d’entrée potentiels dans le secteur de la santé pour la PEC MAS, au niveau des établissements de santé, mais aussi de la communauté (voir encadré 8). Créer des rapproche-ments permet de multiplier les points d’entrée et ainsi d’améliorer le dépistage des cas et leur orientation vers les services de santé et de nutrition complémen-taires. L’intérêt de ces points d’entrée réside dans le fait qu’ils augmentent la portée des services, tout en étant le gage de la continuité des soins, d’une utilisation plus efficace du temps et des ressources (formations conjointes, emploi rationnel du personnel, partage des fonds), et d’une plus grande efficacité des interventions, particulièrement le rapprochement avec les programmes de lutte contre le VIH.

En outre, des rapprochements peuvent parfois être établis entre le secteur de la santé et d’autres sec-teurs pour améliorer la couverture et la qualité du traitement de la MAS. Pour mieux repérer les enfants atteints de MAS, assurer la continuité des soins et favoriser leur guérison, il possible de coopérer avec

16 https://supply.unicef.org/unicef_b2c/app/displayApp/(layout=7.0-12_1_66_67_115&carea=%24ROOT)/.do?rf=y.

GUIDE DES PROGRAMMES DE L’UNICEF18

Élément d’orientation : exemples de rapprochements de programmes réussis

• Profiter des séances de suivi et promotion de la croissance pour mesurer le PB de tous les enfants présentant un retard de croissance, et les orienter pour traitement si besoin est (exemple : Mozambique).

• Dépister la malnutrition aiguë chez les enfants dans les centres de développement du jeune enfant (exemple : Népal) et prévoir des activités de développement du jeune enfant dans les programmes de nutrition d’urgence.

• Utiliser les services de PCIME et de PCIME communautaire comme principal point d’entrée pour la PEC MAS (voir l’outil modifié sur la PCIME à l’annexe E). Intégrer le dépistage, l’orientation des cas et, éventuellement, le traitement de la MAS dans la PEC communautaire des cas de pneumonie, de paludisme et de diarrhée.

• Détecter les cas de MAS dans le cadre des semaines de la santé infantile et des activités de vaccination et de sensibilisation.

• Tenir des consultations sur la PEC MAS dans les centres médicaux prodiguant des soins aux mères et aux enfants, les centres de soins obstétriques et les dispensaires de soins prénataux.

• Rapprocher les consultations liées à la MAS et les orientations relatives à l’alimentation du nourrisson et du jeune enfant (ANJE) et/ou l’aiguillage vers un soutien supplémentaire à l’ANJE. Cette démarche a été appliquée en Sierra Leone, au Zimbabwe et en Éthiopie par le biais du module de formation PCMA/ANJE, en intégrant les expériences positives au sein du programme de PCMA. Au Ghana, au Malawi et au Pakistan, notamment, le suivi des enfants atteints de MAS est réalisé par le biais de groupes de soutien pour les mères sur l’ANJE.

• Rapprocher les programmes de lutte contre le VIH/la tuberculose et de PEC MAS. Il existe des cas avérés de traitement réussi de la MAS chez des enfants atteints du VIH. Par ailleurs, les services de conseils et dépistage volontaires du VIH sont manifestement mieux acceptés lorsque proposés durant les consultations liées à la MAS.

Remarque : pour en savoir plus sur le module de formation PCMA/ANJE, voir ENN, IFE Core Group et collaborateurs, « Intégration du soutien à l’ANJE au sein de la PCMA », 2009, www.ennonline.net/integrationiycfintocmam. Pour plus d’informations sur le traitement de la MAS chez les enfants vivant avec le VIH, voir Ndekha, M., et al., « Home-based therapy with ready to use therapeutic food is of benefit to malnourished, HIV-infected Malawian children », Acta Paediatrica, vol. 94 (2) : 222-225, (onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1651-2227.2005.tb01895.x/abstract) ainsi que Sadler, K., et al., « Improving the management of severe acute malnutrition in an area of high HIV prevalence », Journal of Tropical Pediatrics, 2008, 54 (6) : 364-369, (tropej.oxfordjournals.org/content/54/6/364.abstract). Pour en savoir plus sur l’intérêt accru pour les services de conseil et dépistage volontaire du VIH, se reporter à Bahwere, P., et al., « Uptake of HIV testing and outcomes within a community based therapeutic care (CTC) programme to treat severe acute malnutrition in Malawi: a descriptive study », BMC Infectious Diseases, 2008, 8 (106) : 1-13, www.biomedcentral.com/content/pdf/1471-2334-8-106.pdf.

des interventions complémentaires sur la nutrition. Toutefois, il n’existe actuellement que peu d’orienta-tions opérationnelles concernant les liens intersecto-riels établis pour améliorer le traitement de la MAS. Pour cette raison, les effets de ces rapprochements intersectoriels doivent être testés et consignés à petite échelle, afin de savoir s’ils améliorent effective-ment la couverture ou le taux de guérison, profitent à l’autre secteur et permettent une utilisation plus rationnelle des ressources.

La réussite dépend, dans une large mesure, de la bonne mise en œuvre de ces services. L’encadré 8 présente certains rapprochements réussis réalisés au sein du secteur de la santé ou avec d’autres secteurs. Ils sont également repris en détail plus loin dans ce chapitre.

La prévention/prise en charge de la MAS et la pro-grammation relative à l’alimentation du nourrisson et du jeune enfant (ANJE) sont étroitement liées. La plupart des protocoles incluent des dispositions concernant l’alimentation des nourrissons et des jeunes enfants sous traitement pour MAS. Cependant, la prestation de conseils relative à l’ANJE lors des consultations liées à la MAS permet de toucher un groupe d’enfants très restreint (ceux atteints de MAS), et concerne seul un aspect du soutien alimentaire fourni aux nourrissons et aux jeunes enfants (le conseil). Il est possible de coupler la PEC MAS avec un programme d’ANJE glo-bal permettant d’améliorer les pratiques d’ANJE et, ce faisant, de prévenir l’apparition ou la réapparition de la MAS au sein de la communauté. Il est donc nécessaire de disposer de modèles plus robustes pour coupler

ENCADRÉ 8

PLANIFICATION DE L’EXPANSION DE LA PRISE EN CHARGE DE LA MAS 19

Bonne pratique : ensemble intégré de mesures sur la nutrition au Kenya

En 2010, le Kenya a adopté un ensemble de mesures consistant en 11 interventions nutrition-nelles à haut impact axées sur l’alimentation du nourrisson, la fortification des aliments, la sup-plémentation en micronutriments ainsi que la prévention et la PEC de la malnutrition aiguë au niveau des établissements de santé et de la com-munauté. Intégrés dans les services de santé courants, ces services essentiels de nutrition se sont avérés efficaces pour prévenir et traiter la malnutrition chez les enfants, et diminuer le taux de mortalité. Cet ensemble de mesures est actu-ellement sur le banc d’essai dans trois districts. D’après une première évaluation :

• La PEC des interventions sur la nutrition par l’équipe de santé du district a globalement augmenté et la coordination s’est améliorée.

• La demande s’est accrue (en nombre de patients) pour la plupart des interventions, y compris la PEC MAS.

• Il a été nécessaire de faire appel, dans une grande mesure, au soutien des partenaires pour pallier les faiblesses du système de santé.

• Il a fallu mettre en place un suivi poussé et un recours accru aux données disponibles pour identifier régulièrement les bonnes pratiques et encourager le personnel à modifier et adapter les services.

les programmes, par exemple au Zimbabwe17, où l’in-tégration de l’ANJE dans la PCIMA n’a eu qu’un faible impact sur la population, ce qui a souligné le besoin d’une stratégie d’ANJE plus complète.

Le dernier guide de programmation sur l’ANJE de l’UNICEF18 et documents afférents mettent en exergue la nécessité d’établir un lien entre les programmes : « L’ANJE et la PCIMA devraient être conceptualisées et conçues comme deux parties intégrantes d’un seul programme pour prévenir et traiter la dénutrition, et non pas comme deux programmes complètement séparés ».

Il existe également des orientations spécifiques pour intégrer les activités de développement du jeune enfant dans les programmes de nutrition d’urgence 19. Ces orientations partent du principe que les programmes d’urgence qui ont recours aux groupes de soutien pour les mères et aux visites à domicile pour améliorer l’interaction entre la mère et l’enfant ont manifestement d’autres avantages. En effet, à mesure que la mère prend davantage conscience des besoins de son enfant, son sentiment maternel s’affirme et son bien-être s’améliore, tout comme l’état nutritionnel et la croissance de l’enfant. L’on suggère donc d’associer développement du jeune enfant et prise en charge de la malnutrition aiguë dans les situations d’urgence, afin de favoriser la guérison et d’optimiser le développement physique, social, émotionnel et intellectuel des enfants. Cependant, il n’existe que peu de données probantes sur les interventions possibles dans ce domaine dans des situations de non-urgence.

Même si ces résultats sont encourageants, il n’existe encore que peu de cas consignés de PEC MAS faisant l’objet d’une planification conjointe ou rapprochée avec d’autres mesures de nutrition et de santé. Ce type d’approche globale est en cours d’application au Kenya. Cet exemple donne d’ores et déjà une idée des

17 Dube, Wisdom G., Thokozile Ncube et Paul Musarurwa, 2012, « Frontline experiences of Community Infant and Young Child Feeding in Zimbabwe », Field Exchange n° 43, www.ennonline.net/fex/43/frontline.

18 UNICEF, 2012, « Guide de programmation : Alimentation du nourrisson et du jeune enfant », http://www.unicef.org/nutrition/files/Guide_de_programmation_en_ANJE_2012_final.pdf.

19 UNICEF, 2012, « Guide de programmation : Alimentation du nourrisson et du jeune enfant », http://www.unicef.org/nutrition/files/Guide_de_programmation_en_ANJE_2012_final.pdf.

bonnes pratiques et des problèmes associés à cette démarche (voir encadré 9).

En l’absence de mesures complémentaires sur la santé et la nutrition, la PEC MAS peut contribuer à les mettre à l’ordre du jour. L’absence de services de PEC MAM en est un exemple, en ce qu’elle entrave la continuité des soins pour la malnutrition aiguë. Il est actuellement question, à l’échelle mondiale, de savoir si le traitement traditionnel de la MAM au moyen d’une nutrition supplémentaire ciblée est possible, voire conseillé, sur le long terme dans les situations de non-urgence.

De plus en plus de publications soulignent l’importance de faire le lien entre les programmes de nutrition et ceux consacrés à l’eau, à

ENCADRÉ 9

GUIDE DES PROGRAMMES DE L’UNICEF20

l’assainissement et à l’hygiène ; à l’agriculture et la sécurité alimentaire ; à l’éducation. Néanmoins, peu d’auteurs définissent en quoi consisteraient des liens opérationnels optimaux. En raison de leur caractère intersectoriel, il est difficile de constituer une base factuelle justifiant leur valeur ajoutée. Voici toutefois quelques exemples :

• Former les enseignants du primaire et/ou les élèves à repérer la MAS dans leur village et communiquer avec les agents de santé communautaire.

• Aider les petits producteurs à obtenir des cultures d’arachides de qualité et à les vendre sur un marché déterminé et à un prix garanti, en vue d’assurer la production locale d’ATPE. Cette démarche est le gage d’un approvisionnement fiable et de qualité.

Il existe également peu de publications relatant des expériences de rapprochement de la PEC MAS et des plans de protection sociale (subventions en espèces, bons d’alimentation et filets de sécurité productifs qui ciblent les ménages les plus pauvres vivant dans l’insé-curité alimentaire, etc.). Le personnel de santé pourrait orienter les familles pour les encourager à participer à ces initiatives. D’autre part, l’identification de la MAS au niveau de la communauté pourrait avoir lieu dans le cadre des activités relevant de ces initiatives. Voici un sujet qui mérite d’être approfondi à l’avenir.

Prendre en compte les urgences et la planification de l’urgence Les situations d’urgence peuvent favoriser l’expansion en procurant des fonds supplémentaires et en exigeant l’intervention d’autres parties prenantes. Cependant, des enjeux existent. Les fonds d’urgence sont généra-lement affectés à court terme de façon aléatoire. Une approche reposant uniquement sur les fonds d’urgence risque de saper la prise en main des opérations par le gouvernement, compliquer la coordination, créer des doublons dans la programmation ou recourir à des solu-tions trop gourmandes en ressources (p. ex., incitations pécuniaires aux bénévoles ou systèmes de rapports complexes) et peut donc s’avérer contre-productive. L’UNICEF peut jouer un rôle de médiateur face à ces problèmes en soutenant une coordination efficace assurée par le gouvernement et la promotion/l’applica-tion de directives et de protocoles standards ainsi que

des approches intégrées et harmonisées qui continue-ront à renforcer les systèmes existants (voir page 21).

Pour traiter les problèmes associés au financement périodique, un cadre alternatif20 visant à orienter l’appui que l’UNICEF et les ONG fournissent au gouvernement est actuellement en phase d’implantation, notamment en Ouganda et au Kenya (voir figure 3). Cette approche consiste à définir des seuils correspondant au nombre d’enfants atteints de MAS que chaque établissement de santé (ou district) est capable de prendre en charge avec un soutien minimal à long terme. Ce cadre est assorti d’accords conclus avec les équipes sanitaires du district/infranationales et nationales quant au type et à l’ampleur du soutien complémentaire requis, qui sont basés sur une analyse des risques détaillée (appro-visionnement et logistique, ressources humaines, contrôle et suivi, recueil et analyse de données). La responsabilité de l’apport de ce soutien complémen-taire en cas de dépassement de ces seuils est égale-ment évoquée.

Ce cadre redéfinit les situations d’urgence en se fondant sur la capacité du système à gérer les cas plutôt que sur la prévalence de la MAS. Il sert par conséquent à axer davantage les programmes sur la réduction des risques de catastrophe et le renforcement des capacités locales en tant que stratégies explicites sur le long terme, contribuant ainsi à la résilience des communautés et des systèmes de santé face aux crises multiples.

La décentralisation croissante des programmes de PEC MAS au niveau des dispensaires/centres de santé dans le cadre des plans nationaux de mise à l’échelle s’aligne sur le guide de programmation21 de l’UNICEF sur la réduction des risques de catastrophe (RRC). L’expansion accroît les capacités de traitement, en captant les enfants atteints de MAS à un stade plus précoce de la maladie et en les prenant en charge plus près de chez eux. Le dépistage et le traitement précoces contribuent à réduire la vulnérabilité des enfants à d’autres crises et celle de leur famille. Cela permet également aux familles de poursuivre

20 Hailey, P. et Daniel Tewoldeberha, 2010, « Suggested new Design Framework for CMAM Programming », Field Exchange n° 39, www.ennonline.net/fex/39/suggested.

21 UNICEF, 2011, « Disaster Risk Reduction Programme Guidance Note », https://intranet.unicef.org/Emops/EMOPSSite.nsf/root/Page0502.

PLANIFICATION DE L’EXPANSION DE LA PRISE EN CHARGE DE LA MAS 21

Élément d’orientation : préparation relative aux principaux engagements pour les enfants et mesures de RRC dans le cadre de la PEC MAS

• Établir des directives intégrées de PEC de la malnutrition aiguë.

• Évaluer la couverture des services existants de PEC MAS et établir un plan d’urgence pour l’approvisionnement et la distribution (voir les calculs d’approvisionnement d’urgence à l’encadré 3).

• Faire l’inventaire des capacités de la commu-nauté et des canaux de communication afin d’identifier lesquels sont les plus efficaces pour diffuser des informations sur la nutrition.

• Veiller à ce que l’analyse de la situation tienne compte des tendances du nombre d’admis-sions pour le traitement de la MAS et des besoins éventuels d’autres groupes (c’est- à-dire autres que les enfants âgés de 6 à 59 mois).

• Veiller à ce que la préparation aux situations d’urgence soit incluse à l’échelle nationale dans les plans d’expansion de la PEC MAS et dans les plans de travail nationaux de l’UNICEF.

• Garantir le renforcement des capacités pour la PEC MAS.

Nouveau cadre de conception de la MAS Cadre RRC pour prise en charge de la MAS

Source: Hailey et Tewoldeberhe, 2010.

FIGURE 3 Nouveau cadre de conception de la prise en charge de la MAS, illustrant l’approche de réduction des risques de catastrophe

60

50

40

30

20

10

0

Nom

bre

de c

as

Durée

Capacité supplémentaire requise

Capacité locale de traitement

Seuil de décision (nombre de cas)

Capacité supplémentaire requise

Réduction des risques de catastropheen palliant les capacités manquantes

Exemple de seuil basé sur les capacités

Capacités manquantes

Nombre de cas

Nom

bre

de c

as

Durée

Capacité locale de traitement

Nombre de cas

leurs activités de subsistance (le cas échéant) ou leurs stratégies d’adaptation tandis que leurs enfants reçoivent le traitement, et de préserver la résilience de la communauté. Cette approche coïncide également avec l’approche de l’action humanitaire de l’UNICEF22.

Des mesures spécifiques pour améliorer la prépara-tion et la RRC sont présentées dans les principaux engagements pour les enfants dans l’Action huma-nitaire23 (UNICEF, 2010) et le guide sur la réduction des risques de catastrophe24 (voir encadré 10). Notez que toutes ces mesures devraient systématiquement être intégrées dans l’expansion des programmes de PEC MAS. Le modèle des seuils présenté plus haut ajoute un ingrédient essentiel : repérer le manque de moyens puis identifier les partenaires potentiels ainsi que les modalités d’intervention d’urgence, dans le cadre de la préparation.

Répondre aux besoins de coordinationLa consultation réalisée au début de la procédure de planification, qui aura permis de repérer les parties prenantes concernées par l’expansion de la PEC MAS,

22 UNICEF, 2011, « UNICEF’s Approach to Humanitarian Action », https://intranet.unicef.org/pd/pdc.nsf/e59d3405e8ee2cb9852567460068fae4/f417f9d4a4d33d7a85257a7e004da073?OpenDocument.

23 UNICEF, 2010, « Principaux engagements pour les enfants dans l’Action humanitaire », http://www.unicef.org/french/publications/index_21835.html.

24 UNICEF, 2011, « Disaster Risk Reduction Programme Guidance Note », https://intranet.unicef.org/Emops/EMOPSSite.nsf/root/Page0502.

ENCADRÉ 10

GUIDE DES PROGRAMMES DE L’UNICEF22

Élément d’orientation : aide à la coordination apportée par l’UNICEF aux gouvernements pour étendre la PEC MAS

• Fournir une expertise technique, des outils, des études, des rapports et des conclusions issues des dernières recherches opérationnelles effectuées sur la PEC MAS.

• Participer aux visites de suivi sur le terrain et organiser des réunions de coordination.

• Jouer le rôle de médiateur entre le gouvernement et les ONG.

• Faciliter l’attribution de rôles précis aux différents partenaires.

• Soutenir la réalisation d’études (résultats des programmes, chaîne d’approvisionnement, couverture, etc.) visant à orienter la planification.

peut faciliter la création et/ou le renforcement de mécanismes de coordination et de partenariats (pour la MAS mais aussi pour la nutrition en général) dans l’ensemble du pays. Il est essentiel que la planification et la gestion de l’expansion soient assorties de mécanismes de coordination et de partenariats à long terme, afin de faciliter la mise en œuvre et de pouvoir assurer le suivi de cette expansion.

Structures nationales : l’emplacement et la gérance à l’échelle nationale de la cellule de coordination de la PEC MAS dépendent généralement de la manière dont la nutrition et la santé sont coordonnées dans le pays. Toutefois, le plus important est que la coordination soit dirigée par le gouvernement (le cas échéant). Le lea-dership du gouvernement est indispensable à la prise en main à l’échelle nationale ; il est par ailleurs le gage d’une vision à long terme et de l’adoption de mesu-res réalistes et pérennes qui faciliteront l’expansion, notamment la création d’un environnement favorable. Pour cette raison, il est déconseillé de confier la coordi-nation exclusivement à des mécanismes ponctuels de coordination de la nutrition, qui ne sont pas rattachés à des structures nationales permanentes.

Il n’est pas rare que les bureaux de pays de l’UNICEF aident d’ores et déjà les gouvernements à mettre en place une plateforme de coordination solide pour la nutrition, que ce soit dans des situations courantes ou d’urgence. Ils sont par conséquent bien placés pour soutenir également la coordination de la PEC MAS (voir encadré 11), par exemple en créant un groupe sectoriel ou cluster nutrition25. Il est important de disposer d’une coordination solide à l’échelle nationale pour garantir la cohérence des approches et des normes adoptées par les partenaires ; préciser les rôles afin d’optimiser l’utili-sation des ressources et d’éviter les différends ; convenir de l’approche d’expansion à suivre ; définir les rôles et les responsabilités de chacun ; garantir la représentation équitable des principales parties prenantes des divers secteurs concernés ; et renforcer le suivi et la responsabi-lité. Le soutien technique de l’UNICEF consistera principa-lement à fournir les informations et les capacités supplé-mentaires nécessaires pour que le gouvernement puisse coordonner de manière efficace les nombreuses parties prenantes concernées par l’expansion de la PEC MAS.

25 En tant qu’agence chef de file, l’UNICEF joue un rôle spécifique et assume des responsabilités précises dans le cadre de la coordination des interventions nutritionnelles. Pour en savoir plus, consulter le site Internet du Cluster nutrition : http://nutritioncluster.net/.

Dans l’idéal, la coordination de la PEC MAS doit être assurée par le groupe de coordination chargé de la nutrition déjà existant au sein du Ministère de la Santé, qui dispose de larges compétences en la matière. Dans certains cas, un sous-groupe ou un groupe de travail technique plus petit peut être mis en place et se voir confier certains aspects de l’expansion. Si la PEC MAS est rattachée au secteur de la santé et coordonnée de façon solide, elle aura l’appui du personnel de santé à tous les niveaux et n’en sera que plus efficace. Cependant, si le groupe de coordination chargé de la nutrition qui est déjà en place comprend uniquement des parties prenantes issues du secteur de la santé, il peut s’avérer difficile d’organiser des activités intersec-torielles, qui sont pourtant essentielles. Dans ce cas, il faut mobiliser davantage de parties prenantes issues des autres secteurs concernés, que l’on aura repérées lors du recensement initial. En outre, le groupe de coordination doit miser sur les plateformes multisec-torielles telles que le Mouvement SUN (Renforcement de la nutrition). Lorsque la coordination de la nutrition est assurée à un niveau supérieur à celui du Ministère de la Santé (voir encadré 12), elle peut favoriser un appui encore plus large.

• Groupes de travail techniques : dans de nom-breux pays, les sous-groupes techniques travaillant sous l’égide de l’organe de coordination chargé de la nutrition sont parvenus à coordonner efficacement

ENCADRÉ 11

PLANIFICATION DE L’EXPANSION DE LA PRISE EN CHARGE DE LA MAS 23

l’expansion de la PEC MAS. Ces sous-groupes jouent le rôle de coordonnateurs principaux et accomplissent des activités spécifiques. Ils sont capables de réunir les parties prenantes afin de convenir des protocoles, de l’approche et des plans à adopter. Cela permet non seulement aux parties prenantes d’avoir plus de poids et d’influencer de manière déterminante les stratégies politiques, mais favorise aussi l’adoption de protocoles largement acceptés et approuvés, en fonction du mandat du groupe de travail technique. Ces groupes sont parfois suffisamment dynamiques pour fournir un soutien technique en matière de renforcement des capacités et de suivi et rapports. Ils n’existent parfois qu’à l’échelle nationale, mais sont quelque-fois également présents au niveau régional et du district (comme au Ghana) suivant les besoins et les

capacités. Parmi les activités à inclure dans le man-dat du groupe de travail technique national figurent :

• la recherche d’un consensus entre les parties prenantes concernant la PEC MAS ;

• l’élaboration de plans opérationnels pour étendre la PCIMA, calcul des coûts compris ;

• l’élaboration/adaptation des protocoles, des directives et des documents nationaux relatifs à la PEC MAS, y compris des supports et des stratégies de formation ;

• la supervision technique, l’analyse des goulots d’étranglement et la résolution de problèmes de mise en œuvre ;

• le plaidoyer/la mobilisation visant à inclure la PCIMA dans les politiques de santé, de nutrition et de développement, ainsi que dans les budgets publics et ceux des donateurs ;

• le suivi et rapports de la progression de l’expansion ;

• une communication régulière avec les mécanis-mes de coordination au niveau régional (et du district) pour partager des informations ainsi que pour superviser et contrôler la mise en œuvre.

• Structures infranationales : en raison de la nature décentralisée de la PEC MAS, la coordination doit avoir lieu au niveau régional et du district, là encore par le biais des mécanismes existants, le cas échéant. Cela suppose de renforcer la coordination verticale entre ces deux niveaux. Cette coordination sera probablement confiée aux mécanismes exis-tants, sous l’égide des bureaux de la santé régio-naux et du district. Comme souligné plus haut, il est possible dans certains cas de créer des groupes de travail techniques pour la PEC MAS au niveau régional et du district, en comptant sur le soutien et la participation régulière des mécanismes natio-naux pour décentraliser une partie des fonctions du groupe de travail. Ce type de structure améliore manifestement le suivi et le contrôle de la qualité.

Évaluer les ressources disponiblesIl est important d’inclure l’ensemble des parties prenantes, y compris les donateurs, dans les

Élément d’orientation : la place de la coordination

Dans de nombreux pays, le Ministère de la Santé est le principal coordonnateur national de la PEC MAS. Toutefois, dans d’autres pays, comme au Malawi, les activités ayant trait à la nutrition sont coordonnées par le Cabinet du président. Il est alors plus facile d’inscrire la question de la PEC MAS à l’ordre du jour des politiques nationales et de maintenir l’approche et l’équipe multisec- torielles (pour la PEC MAS mais aussi pour l’ensemble des programmes de nutrition dont l’incidence va au-delà du système de santé).

En revanche, des problèmes se posent lorsque la coordination de la nutrition incombe à plusieurs ministères. Il en résulte notamment un manque de clarification des responsabilités, menant ensuite à une fragmentation de l’approche au niveau du travail de terrain. En adoptant une approche équilibrée, il est possible de maximiser les avantages des deux approches.

Au Niger, par exemple, la Direction de la nutri-tion du Ministère de la Santé publique se charge de la coordination, tandis que la PEC MAS est incluse dans des programmes spéciaux sous l’égide du Cabinet du président.

Remarque : en ce qui concerne la fragmentation du travail de terrain, se reporter à Deconinck, H., et al., « Revue de la mise en œuvre du programme de prise en charge à base communautaire de la malnutrition aiguë en Afrique de l’Ouest – Rapport récapitulatif », 2011, http://www.fantaproject.org/sites/default/files/resources/West_Africa_CMAM_Synthesis_Oct2011_FR_0.pdf.

ENCADRÉ 12

GUIDE DES PROGRAMMES DE L’UNICEF24

Exemple de cadre de suivi

Indicateur Moyens Fréquence Responsabilité

Proportion des services PCIMA dans les établissements de santé

Compilation des rapports de suivi réguliers sur le programme

Mensuelle UNICEF et point de contact du Ministère de la Santé chargé de la gestion de l’information

Proportion des écoles de méde-cine/d’infirmières ayant intégré la PCIMA dans leur programme

Examen des parties prenantes

Annuelle Direction de la nutrition du Ministère de la Santé et point de contact responsable de la nutrition au sein de l’institution nationale d’enseignement

Pourcentage de rapports parvenant au niveau national aux fins de compilation

Compilation des rap-ports de suivi réguliers sur le programme

Mensuelle UNICEF et point de contact du Ministère de la Santé chargé de la gestion de l’information

TABLEAU 2

discussions relatives aux ressources disponibles et aux éventuels mécanismes et sources de financement. La participation d’un large éventail de parties prenantes contribuera à l’élaboration de plans réalistes reposant sur le calcul des coûts effectué lors de la procédure de planification, qui tiennent compte des ressources disponibles et recourent à un processus budgétaire gouvernemental adapté. Cela permettra également d’élaborer à l’avenir des plans reposant sur les stratégies de mobilisation des ressources convenues (se reporter à la page 31 pour en savoir plus sur les solutions aux goulots d’étranglement relatifs au financement).

Cinquième étape : élaborer un plan de suivi et d’évaluation

Identifier les domaines qui nécessitent un suivi

Dans le cadre de l’élaboration du plan de mise à l’échelle, il est important de repérer les principaux domaines et/ou goulots d’étranglement à contrôler et d’établir des systèmes permettant de recueillir réguliè-rement des données, de sorte à faciliter leur analyse et leur utilisation. L’élaboration du cadre de référence basé sur les critères et indicateurs utilisés pour l’ana-lyse des goulots d’étranglement peut constituer une base (voir annexe B et le cadre d’intégration de la PEC MAS dans les systèmes de santé nationaux). Le but est de supprimer progressivement les goulots d’étranglement pour élargir la couverture effective.

Le plan de suivi et d’évaluation (S&E) doit identifier, pour chaque indicateur du cadre, les moyens (c’est-à-dire, les données de suivi régulières et les examens du programme, les comptes rendus de réunion, les

rapports de suivi, les évaluations de la couverture, les évaluations externes), la fréquence et la/les personnes ou organisations responsables de la collecte et de l’agrégation de données adaptées aux circonstances du pays (voir tableau 2). Les données du plan de S&E incluront souvent des renseignements divers, notamment des statistiques et des informations sur les résultats du programme (voir ci-après). Il faudra également prendre en compte la qualité des données lors de la procédure d’analyse et l’intégrer dans le plan de S&E. Les problèmes de qualité des données doivent être abordés de manière systématique dans le cadre de la supervision et de la gestion globales de la procédure de mise à l’échelle.

Dans le cadre du S&E et de la planification continue du programme national, il est bon de contrôler régulièrement (une à deux fois par an, conjointement avec les parties prenantes) l’état d’avancement de la mise en œuvre du plan de mise à l’échelle et la situation des principaux goulots d’étranglement.

Évaluer les indicateurs de résultats du programmePour évaluer le succès de la PEC MAS, il faut avant tout étudier (a) l’efficacité du traitement (taux de guérison, de décès, d’abandon et de non-répondant) et (b) la couverture thérapeutique (accès et recours aux services) (voir encadré 13).

La mesure de l’expansion de la couverture géographique constitue elle aussi un moyen d’évaluation utile (voir annexe A). Au nombre des autres indicateurs utiles figurent (a) le degré d’intégration du programme au sein des systèmes existants (viabilité), (b) l’efficacité de la chaîne

PLANIFICATION DE L’EXPANSION DE LA PRISE EN CHARGE DE LA MAS 25

Élément d’orientation : critères permettant de mesurer les résultats du programme

• Fonctionnement/ruptures de stock de la chaîne d’approvisionnement

• Ressources humaines

• Accès aux services/couverture géographique

• Continuité du traitement

• Couverture thérapeutique

• Efficacité du traitement

• Intégration au sein des systèmes de santé

Élément d’orientation : les indicateurs de résultats Sphère pour la PEC MAS

• Plus de 90 % de la population cible se trouve à moins d’un jour à pied, aller-retour (temps du traitement inclus), du site du programme.

• La couverture est supérieure à 50 % dans les zones rurales, à 70 % dans les zones urbaines et à 90 % dans les camps (pour en savoir plus sur les recommandations actuelles, consulter les instances concernées).

• Le pourcentage des personnes sorties du programme ayant décédé est inférieur à 10 %, celui des personnes rétablies supérieur à 75 %, et celui des personnes ayant abandonné le traitement inférieur à 15 %.

Remarque :

• Dans les standards Sphère, la « couverture » désigne les personnes ayant besoin d’un traite-ment et contre celles qui sont sous traitement (c’est-à-dire, la couverture thérapeutique).

• Les indicateurs de résultats tiennent compte des résultats obtenus en soins hospitaliers et ambulatoires, en évitant les doubles comptages (c’est-à-dire en décomptant les transferts entre les deux groupes).

• Sont considérés comme étant « sortis du programme » les patients guéris, décédés, qui ont abandonné le traitement ou qui ne se sont pas rétablis. Les patients orientés vers d’autres services (par exemple, les services médicaux) ne sont pas considérés comme étant sortis du programme.

Source : Sphère, 2011, « La Charte humanitaire et les standards minimums de l’intervention humanitaire », http://www.sphereproject.org/sphere/fr/manuel/.

d’approvisionnement et (c) l’exhaustivité des données sur les résultats du programme.

Plusieurs critères et indicateurs clés utiles au suivi des résultats de la PEC MAS sont suggérés à l’annexe B et présentés ci-dessous.

Pour ce qui est des situations d’urgence, plusieurs indicateurs de résultats appropriés sont mentionnés dans les Principaux engagements de l’UNICEF pour les enfants dans l’Action humanitaire (disponibles en anglais, en français et en espagnol)26. Ils sont conformes aux standards du manuel Sphère (voir encadré 14).

Pour suivre les résultats de la PEC MAS dans des contextes de non-urgence, les indicateurs du manuel Sphère (en termes de guérison, d’abandon, de décès et de couverture) sont toujours d’actualité. Bien que la pertinence des standards Sphère ait été mise en question pour les situations de non-urgence, il faut souligner que, bien menés, les programmes nationaux basés sur ces standards portent effectivement leurs fruits, au moins en ce qui a trait aux taux de guérison, d’abandon et de décès.

Même si les objectifs du projet Sphère en matière de couverture thérapeutique27 en milieu rural et dans les camps s’avèrent généralement réalisables au niveau du district dans le cadre des programmes d’urgence, l’expérience prouve qu’il est difficile d’atteindre de tels

26 UNICEF, 2010, « Principaux engagements pour les enfants dans l’Action humanitaire », www.unicef.org/french/publications/index_21835.html.

27 Pour en savoir plus sur la couverture et les définitions, se reporter à la page 28, à la page 58 et à l’annexe A.

niveaux de couverture avec les programmes nationaux, caractérisés par un soutien de moindre envergure.

Les objectifs sont également difficiles à atteindre en milieu urbain, où la mobilisation de la communauté présente des enjeux particuliers. À mesure que l’éva-luation directe de la couverture thérapeutique se géné-ralise dans des situations de non-urgence et qu’elle se répand sur le plan infranational et national, on obtient davantage d’informations sur les objectifs et les délais requis dans le cadre de programmes réguliers. Il est par conséquent important que les acteurs puissent échanger leurs expériences au sujet de la couverture dans les instances mentionnées à la section 5.3.

ENCADRÉ 13 ENCADRÉ 14

GUIDE DES PROGRAMMES DE L’UNICEF26

Élément d’orientation : établissement de rapports au niveau national

Il est important que les rapports sur la PEC MAS dans les situations d’urgence respectent le for-mat requis. Pour cela, il est nécessaire de créer une plateforme de coordination solide qui garan-tira la cohérence et la comparabilité des rap-ports faisant état des résultats du programme, élaborés à l’intention du groupe de coordination national et du gouvernement.

Save the Children UK a mis au point un outil de suivi et rapports pour les ONG dans le cadre des programmes de nutrition supplémen-taire dans les situations d’urgence (baptisé « Minimum Reporting Package »). Cet outil comprend des modules pour assurer le suivi de la PEC MAS, mais ces derniers sont prob-ablement trop complexes pour pouvoir être appliqués à tous les programmes nationaux. Il convient donc de les utiliser uniquement dans les cas où il n’existe aucun format de rapport défini à l’échelle nationale.

Recueillir, analyser et commenter les données sur les résultats du programme

Difficile et souvent négligé, le recueil d’informations fiables sur le programme est pourtant essentiel à sa gestion efficace. Il permet d’optimiser le programme et d’étayer le plaidoyer en vue de mobiliser des ressources.

Le format électronique simple mis au point par le Global SAM Management Update28 (http://sammana-gementdata.org) (voir encadré 34) présente un certain nombre d’indicateurs clés et des données standards (répondant à des définitions communes) sur la MAS devant être collectées dans l’ensemble des pays29. Ces indicateurs peuvent constituer un cadre sur la base duquel les pays élaboreront, de manière plus poussée, leurs propres systèmes de suivi et de reporting à l’échelle infranationale et nationale. Dans le cadre du

28 Uniquement accessible en ligne pendant la période de collecte des données (généralement au premier et au deuxième trimestre). Pour obtenir la version Excel du dernier format disponible, veuillez contacter nutrition@unicef.org.

29 Actuellement, seul le personnel de l’UNICEF y a accès. Cependant, il comportera à l’avenir des volets accessibles à tous.

Global SAM Management Update, chaque pays pourra mettre à jour ses indicateurs spécifiques en ligne, une fois par an. Ces informations, enregistrées au niveau national, seront également disponibles au niveau régio-nal et mondial. Cela permettra de suivre les tendances de certains indicateurs tels que la couverture géogra-phique, le nombre moyen annuel de cas, l’exhaustivité des rapports et les indicateurs de résultats.

Résultats thérapeutiquesLe guide programmatique de 2008 contenait un modèle simple de formulaire de rapport pour les établissements de santé (mentionné à l’annexe E). Ce formulaire peut servir de base pour l’élaboration ou la modification des formulaires nationaux de rapport sur le traitement de la MAS, ou pour la communication des résultats afin de mieux orienter la mise en œuvre du service. Toutefois, il doit être au préalable adapté au contexte du pays en question, d’autant plus si ce dernier possède déjà un système d’information nutritionnel. Le formulaire du modèle présenté doit être rempli par les centres de soins ambulatoires et hospitaliers. Il comprend un choix simplifié de catégories d’admission et de sortie. La rationalisation des procédures d’information, grâce à ce modèle par exemple, peut contribuer à l’exactitude et à l’exhaustivité des données.

Orientation vers les services communautaires Il convient également de recenser dans chaque secteur (village ou ensemble de villages couvert par les ASC), grâce aux informations recueillies par les agents et présentées dans les rapports des établissements de santé, le nombre d’enfants qui ont été identifiés et aiguillés vers les services de soin pour être mis sous traitement. La transmission d’informations par SMS (RapidSMS) présente elle aussi un certain potentiel (comme en Éthiopie, en Ouganda et au Nigéria) pour recueillir et analyser rapidement ces données. Elle permet en outre de les diffuser simultanément au niveau infranational et national (voir encadré 22 de la section 3).

Informations complémentairesAu niveau national, il est nécessaire de rassembler, d’analyser et d’utiliser les informations complémentai-res suivantes en vue d’étayer les plans/interventions :

• Exhaustivité de la procédure d’information : pour-centage de districts et d’établissements de santé qui présentent leurs rapports dans les délais impartis.

ENCADRÉ 15

PLANIFICATION DE L’EXPANSION DE LA PRISE EN CHARGE DE LA MAS 27

• Fonctionnement de la chaîne d’approvisionnement (voir page 35) : rapports sur les ruptures de stock.

• Couverture géographique : nombre d’établissements disposant de services de traitement en activité par rapport au nombre total d’établissements30. Ce chiffre, qui peut être obtenu grâce aux rapports élaborés par les districts et/ou les instances de coordination (voir annexe A), permet de suivre la progression de l’expansion en termes de nombre de districts/d’établissements proposant un traitement.

• Couverture thérapeutique : pourcentage d’enfants atteints de MAS qui sont mis sous traitement. Cette donnée permet d’évaluer la progression de l’expansion en indiquant dans quelle mesure la charge diminue (se reporter à la page 28, à l’annexe A et à l’annexe C pour les méthodes de collecte des données).

• Tendances des admissions, des indicateurs de résultats et des goulots d’étranglement : il est également important de repérer les tendances existantes au fil du temps et dans les zones géographiques/centres moins performants. Les données doivent si possible être ventilées par sexe et analysées de sorte à repérer d’éventuels écarts notables entre filles et garçons. Il est souvent inté-ressant de comparer les tendances d’admission par sexe et les données ventilées par sexe obtenues dans les enquêtes de nutrition. Il convient en outre de recueillir des informations concernant des goulots d’étranglement spécifiques, les solutions mises en place et leurs effets.

AnalyseL’analyse reposant sur les formulaires nationaux doit être axée sur :

• Le nombre et la tendance des admissions : permet de (a) repérer d’éventuelles variations sai-sonnières pour une meilleure planification des res-sources, (b) identifier des anomalies qui exigeraient une étude plus approfondie, (c) suivre l’impact de la mobilisation et du renforcement des interventions

30 Voici l’une des deux définitions de la couverture géographique. La seconde définition employée dans le présent document désigne le nombre de districts disposant de services de prise en charge de la MAS par rapport au nombre total de districts.

et (d) détecter une éventuelle détérioration de la situation nutritionnelle (pour les programmes bénéfi-ciant d’une bonne couverture). Grâce à ces informa-tions, il sera par ailleurs possible de décider à quel moment apporter un soutien supplémentaire (voir l’exemple fourni à la page 20).

• Les taux de guérison, d’abandon, de décès et de non-répondant mesurés par rapport aux sorties : en tant qu’indicateurs de la qualité du programme, permettent de détecter d’éventuels problèmes liés au non-respect des protocoles de traitement, à la gestion du service (temps dattente, accueil des patients, etc.), au partage des ATPE ou encore à une mobilisation communautaire ou une couverture insuffisante (voir encadré 14).

• Le nombre de patients transférés vers les services hospitaliers par rapport au nombre de patients admis : permet éventuellement de détecter des problèmes de non-respect des pro-tocoles de traitement, des difficultés relatives aux mécanismes d’orientation et/ou des problèmes de couverture (une mauvaise couverture équivaut à une consultation tardive, ce qui donne souvent lieu à un grand nombre de transferts).

• Le taux de consommation des ATPE et du lait thérapeutique (suivant les autres systèmes en place) : permet de mieux planifier les approvisionnements et, éventuellement, de lancer une enquête si les quantités utilisées diffèrent sensiblement de la moyenne attendue au vu du nombre d’enfants sous traitement (soit 136 à 150 sachets d’ATPE par enfant).

• Le nombre et les variations des « autres » admissions (autres tranches d’âge principale-ment) : permet de connaître les besoins en termes de dépistage et de traitement chez ces groupes. Les tendances à la hausse peuvent en outre indi-quer une détérioration de la situation nutritionnelle.

• Le nombre et la localisation des cas d’orientation : permettent de contrôler les activités des ASC, ainsi que de repérer les secteurs qui ont besoin de services supplémentaires et ceux dans lesquels la couverture est éventuellement insuffisante (un faible nombre d’orientations peut aussi bien indiquer une faible préva-lence de la MAS qu’un manque de dépistage).

GUIDE DES PROGRAMMES DE L’UNICEF28

• Le nombre de réadmissions ou de rechutes : permet de saisir la perception que les membres de la communauté ont du programme, de détecter les facteurs déterminants au sein de la communauté et d’identifier les services supplémentaires dont celle-ci pourrait avoir besoin.

RétroactionAu niveau du district, de la région et du pays, les rap-ports doivent être mis à la disposition des parties pre-nantes et leur contenu retransmis aux établissements et aux ASC lors de visites et de réunions de suivi. Les informations obtenues doivent être utilisées pour gérer la supervision, le soutien et les ressources dans des secteurs particuliers, guider la formation du personnel et programmer d’autres visites afin de mener des enquêtes plus approfondies (voir page 28). Dans l’idéal, l’analyse, la discussion et les décisions concernant les mesures adoptées sont consignées par l’instance de coordination chargée de la nutrition.

Intégrer le suivi de la couvertureLa couverture thérapeutique (c’est-à-dire la proportion d’enfants atteints de MAS couverte par le traitement) est l’un des principaux indicateurs permettant d’évaluer les performances du programme. Il est donc crucial d’en faire le suivi.

Pourquoi la couverture est-elle si importante ?Pour répondre aux besoins en matière de couverture, il faut à la fois un traitement très efficace et un taux de couverture élevé (voir figure 4 et encadré 16) :

Besoin satisfait = efficacité × couverture

L’efficacité du protocole de PEC MAS peut être définie comme la façon dont le protocole fonctionne dans un cadre idéal et contrôlé. Elle est mesurée par le taux de ré tablissement (guérison), généralement estimé lors d’essais cliniques. Le taux de guérison de la MAS devrait être proche de 100 % si l’ensemble du pro-tocole est respecté, notamment le dépistage précoce.

L’efficacité réelle du protocole de PEC MAS peut être définie comme le taux de guérison obtenu en suivant le protocole, dans des conditions réelles. Celle-ci dépend, dans une large mesure, des facteurs suivants :

1. Gravité de la maladie : si un recours précoce aux soins, un dépistage ou une admission en

temps opportun ont lieu, la MAS n’entraîne, dans la plupart des cas, aucune complication/rechute et le taux de guérison en vertu du protocole de PEC MAS est alors proche de 100 %. En revanche, en cas de recours tardif aux soins, de dépistage limité et d’admission réduite, les cas seront plus graves et des complications peuvent survenir. Il est probable que le taux de guérison au sein de ce groupe sera alors bien inférieur à 100 %.

2. Conformité au protocole : le taux de guérison est plus élevé lorsque le bénéficiaire et le prestataire s’en tiennent strictement au protocole. Une mauvaise conformité au protocole peut être imputable à certaines pratiques au niveau des bénéficiaires (p. ex., le partage des ATPE au sein des ménages) ou certaines difficultés au niveau des prestataires (p. ex., ruptures de stock d’ATPE et de médicaments). Dans les deux cas, elle compromet l’efficacité du programme.

3. Abandon du traitement : ce facteur constitue le cas le plus grave de mauvaise conformité.

Il en résulte qu’un programme efficace doit être associé à : (a) un dépistage rigoureux et un recours précoce aux soins, (b) une bonne conformité au protocole et (c) un maintien des patients sous traitement, du stade d’admission à celui de guérison (c’est-à-dire peu ou pas d’abandon).

La couverture dépend directement de :

• un dépistage rigoureux et un recours précoce aux soins. Ainsi, la plupart des patients admis n’ont aucune complication et se rétablissent.

• un taux de maintien sous traitement élevé, avec une forte proportion de cas ne sortant qu’une fois guéris. Les cas d’abandon sont considérés comme non couverts.

• Par ailleurs, la couverture dépend indirectement de la conformité au protocole. En effet, un traitement prolongé en raison du partage des ATPE et des ruptures de stock peut accroître le taux d’abandon.

Comment évaluer la couvertureDans la plupart des cas, lorsque des données sont disponibles dans un pays, il est possible d’élaborer

PLANIFICATION DE L’EXPANSION DE LA PRISE EN CHARGE DE LA MAS 29

Élément d’orientation : couverture et efficacité

La couverture et l’efficacité du programme sont directement liées et dépendent des mêmes facteurs.

• Les programmes efficaces présentent un taux de couverture élevé, tandis que les programmes à forte couverture sont associés à un taux de guérison élevé.

• Une bonne couverture favorise une plus grande efficacité.

Par conséquent, l’amélioration de la couverture accroît l’efficacité et la satisfaction des besoins.

FIGURE 4 Rapport entre l’efficacité réelle et la couverture

Source: Myatt, M, 2012.

Les programmes effectifs ont une couverture élevée

Efficacité Assurance

Les programmes avec une haute couverture ont un

taux de guérison élevé

un rapport d’après les estimations indirectes de la couverture géographique (voir explications et calculs standards à l’annexe A)31. De telles statistiques sont très utiles pour suivre la progression de l’expansion de la PEC au niveau des districts, des régions et du pays. Elles doivent donc être disponibles à l’échelle infranationale et nationale. Néanmoins, la couverture géographique ne fournit que peu d’informations quant au volume de PEC des programmes, et par conséquent, quant à leur impact en général.

Il est également possible de réaliser des estimations indirectes de la couverture thérapeutique qui ser-viront pour l’analyse de l’expansion du programme. Toutefois, ces estimations reposent sur des données souvent secondaires et présentent donc des limites32. Par conséquent, les conclusions fondées sur des estimations indirectes doivent être interprétées avec prudence (voir explications et calculs standards fournis à l’annexe A). Nonobstant, il peut s’avérer difficile de trouver les ressources nécessaires pour procéder à une évaluation directe de la couverture. Les méthodes indi-rectes ne permettent pas de connaître les raisons pour laquelle la couverture est médiocre, une information pourtant nécessaire si l’on veut optimiser les résultats – et donc l’impact – du programme. Il est cependant possible d’obtenir ces informations en analysant les goulots d’étranglement à partir des données courantes.

31 Voir définition, encadré 33.

32 Voir définition, encadré 33.

Les innovations récentes en matière d’évaluation directe de la couverture thérapeutique permettent d’en contrôler régulièrement certains aspects aux fins de planification et de mise au point du programme. Il s’agit de l’évaluation semiquantitative de l’accessibilité et de la couverture (SQUEAC), de l’évaluation LQAS (échantillonnage par lots pour l’assurance de la qualité) simplifiée de l’accessibilité et de la couverture (SLEAC) et de la méthode d’enquête spatiale simple (S3M). Ces différentes méthodes donnant plusieurs types de résultats, il faut choisir la plus appropriée en fonction du contexte. Présentées plus en détail à l’annexe C (Fiche d’information sur l’évaluation directe de la cou-verture), elles permettent d’évaluer directement la couverture thérapeutique au niveau du district, de la région et même du pays, mais ont aussi leurs limites, qu’il convient de prendre en compte. Les données de répartition géographique de la couverture permettent d’identifier les principales barrières à son élargissement et les solutions abordables possibles (UNICEF, CMN et ACF, 2012. Voir également The State of Global MAS Management Coverage33).

L’expansion de la PEC MAS est une entreprise complexe au cours de laquelle des goulots d’étranglement peuvent se produire dans plusieurs domaines, le plus souvent au niveau de l’environnement, des politiques et des pratiques, ainsi que sur le plan de l’approvisionnement, de la demande et de la qualité.

33 UNICEF, CMN et ACF, 2012, « The State of Global MAS Management Coverage », www.cmamforum.org/Pool/Resources/The-State-of-MAS-Management-Coverage-2012.pdf.

ENCADRÉ 16

GUIDE DES PROGRAMMES DE L’UNICEF30 GUIDE DES PROGRAMMES DE L’UNICEF30

Bonnes pratiques pour supprimer les goulots d’étranglement

3

Environnement favorableStratégie et volonté politique

La volonté et le leadership politiques sont déterminants pour inclure la PEC MAS parmi les priorités et les politiques de développement et de santé. De cela dépendent également le temps et les ressources publiques qui seront accordés au programme. C’est généralement à ce niveau que des goulots d’étranglement se produisent, notamment :

• le manque de volonté du gouvernement pour mettre en œuvre le programme en dehors des situations d’urgence et/ou au niveau de la communauté ;

• des messages incohérents et des désaccords entre les organismes/organisations quant aux priorités en matière de nutrition ;

• une prise en compte insuffisante de la PEC MAS dans les outils de plaidoyer sectoriels et multisectoriels ;

• une intégration insuffisante de la PEC MAS dans les politiques de santé et de développement en général, entravant la mise en œuvre du programme ;

• l’insuffisance des budgets consacrés à la MAS ou la nutrition.

Certains pays se sont appuyés sur les ONG (la RDC, p. ex., a géré l’expansion de la PEC en ayant recours aux ONG dans un premier temps), mais, en règle générale, la PEC MAS est plus largement mise en œuvre lorsque les pays l’ont intégrée au sein des politiques, des stratégies et des plans. Chaque pays doit décider quels sont les éléments les plus importants à ses yeux, un choix qui dépend du soutien qu’il accorde à ces politiques. Il est par conséquent nécessaire d’évaluer la volonté politique et de choisir les politiques à appuyer de manière stratégique.

Les politiques et les stratégies en matière de nutrition (si elles existent) constituent sans doute le point de départ le plus évident pour réaliser un examen stratégique. Cependant, le traitement de la MAS étant principalement du ressort du personnel de santé, il est essentiel que la PEC MAS soit prise en compte dans les politiques et plans de santé, qu’il s’agisse des services de soins de santé maternelle et infantile, de la prise en charge intégrée des maladies de l’enfant (PCIME) ou de la gestion communautaire des cas, entre autres (Gatchell, et al., 2006). Si la PEC MAS est intégrée dans les politiques et plans de santé, la mise en place de structures de ressources humaines appropriées, de formations, de responsabilités et de bilans de performance en sera facilitée et le programme l’expansion devrait bénéficier de ressources et d’un soutien suffisants.

BONNES PRATIQUES POUR SUPPRIMER LES GOULOTS D’ÉTRANGLEMENT 31

Bonne pratique : intégrer la PEC MAS dans les priorités politiques

• Soutien d’un organisme clé : bénéficier de l’appui d’un organisme clé au niveau national qui (en accord avec d’autres organismes majeurs) plaide en faveur du programme et met son expertise et ses ressources à sa disposition.

• Situations d’urgence : souligner, lors d’une situation d’urgence, les carences des approches actuelles en matière de traitement de la MAS, en mesurant de manière précise l’ampleur du problème.

• Échanges : s’appuyer sur les débats ayant lieu entre les spécialistes de la nutrition (à l’échelle nationale et internationale) et les responsables gouvernementaux pour (a) mieux démontrer l’ampleur de la MAS dans le pays et ses répercussions sur la mortalité, et (b) discuter des protocoles techniques et des stratégies à mettre en œuvre pour parvenir à une couverture totale et accroître la sensibilisation à l’égard de l’importance de l’intégration de la PEC MAS au sein du système de santé. Cette approche s’est avérée particulièrement utile dans les pays s’interrogeant sur la manière d’introduire le programme, comme en Inde (voir le numéro spécial sur la PEC MAS, Indian Paediatrics vol. 47). Le processus participatif d’élaboration de directives nationales pour la PEC MAS peut servir de vecteur en ce sens.

• Dynamiques nationales : de plus en plus de pays souscrivent au Mouvement SUN, ce qui témoigne d’un intérêt et d’un engagement certains à l’égard de la nutrition. Cette dynamique offre d’excellentes occasions d’inclure la PEC MAS dans les politiques, les stratégies et les plans d’action nationaux que les pays peuvent élaborer ou réviser pour respecter leurs engagements.

• Groupe de travail technique national : faire appel à un groupe de travail technique centralisé ou à un service administratif largement accepté par le secteur de la nutrition pour parler d’une seule voix lorsqu’il s’agit de plaider en faveur de l’intégration de la PEC MAS dans les examens et travaux de rédaction des politiques et stratégies nationales du secteur de la santé et de la nutrition. Il est par ailleurs possible de recourir à ce groupe pour plaider en faveur d’une plus large réduction de la pauvreté et de l’adoption de stratégies de développement communautaire. Le degré d’influence de ce groupe varie en fonction de l’importance accordée à la nutrition à l’échelle nationale, ce qui influe à son tour sur le niveau auquel ont lieu les discussions sur la PEC MAS. Par ailleurs, le groupe de travail technique peut accroître son influence auprès des acteurs ayant voix au chapitre dans les débats plus larges.

• Renforcer la position institutionnelle de la nutrition : lorsque la nutrition recoupe plusieurs secteurs sur le plan institutionnel, exploiter ces avantages, en facilitant par exemple le travail intersectoriel et une plus grande mobilisation de la volonté politique, et donc de ressources pour les initiatives nutritionnelles (certaines initiatives mondiales décrites à la page 7 peuvent contribuer à renforcer la position institutionnelle de la nutrition dans un pays).

• Approches pilotes : diffuser largement les effets des approches pilotes (c’est-à-dire des efforts déployés par les ONG) qui prouvent que des résultats remarquables peuvent être obtenus en termes de guérison et de couverture. Ces approches peuvent être utiles pour étayer la procédure d’adaptation du programme au contexte national.

• Défenseurs de la nutrition : avoir recours à de grands défenseurs de la nutrition à différents niveaux (à l’échelle régionale, où l’expérience vis-à-vis du programme est plus grande, ou à l’échelle nationale, où l’influence de ces personnes peut être plus forte) en vue d’influencer l’ordre du jour politique. Cette démarche a contribué à la réussite du processus de PEC MAS en Éthiopie.

Remarque : un numéro spécial sur la PEC MAS a été publié par la revue Indian Paediatrics, en août 2010, volume 47, numéro 8, http://www.indianpediatrics.net/aug2010/current.htm.

Pour en savoir plus sur la MAS en Éthiopie, se reporter à E. Mates, « Integrating OTP into routine health services: Concern’s expériences », Field Exchange n° 40, 2011, www.ennonline.net/fex/40/integrating.

ENCADRÉ 17

GUIDE DES PROGRAMMES DE L’UNICEF32

Cependant, axer l’examen stratégique uniquement sur le système de santé présente certains inconvénients. S’il est vrai que cette approche peut faciliter l’appui du per-sonnel de santé à la PEC MAS, celui-ci risque toutefois de négliger certains aspects multisectoriels critiques, en particulier la mobilisation communautaire, qui est essen-tielle pour améliorer la couverture géographique et thé-rapeutique (Guerrero, et al., 201034). Par conséquent, il sera nécessaire d’engager un plaidoyer stratégique pour que les politiques de sécurité alimentaire et de dévelop-pement plus larges intègrent également la PEC MAS, afin de reproduire l’approche dans son intégralité.

Les programmes de PEC MAS peuvent se référer aux orientations générales rédigées à l’intention des programmes de nutrition pour définir leurs priorités (Pelletier, et al., 201235). L’encadré 17 propose plusieurs méthodes, par ailleurs interdépendantes, pour faciliter l’intégration de la PEC MAS dans les politiques nationales et les systèmes/structures de santé (notamment le financement).

RessourcesTous les pays soutenus par l’UNICEF tentent actuelle-ment de renforcer leurs capacités de PEC MAS à tous les niveaux (communauté, établissement de santé, district, infranational et national). La plupart ne sont pas en mesure d’allouer une partie du budget national à l’expansion de la PCIMA, ou ne s’y sont pas enga-gés. L’UNICEF et les ONG doivent alors répondre aux besoins des gouvernements et des communautés en ce qui concerne l’expansion de la PEC MAS. Garantir l’engagement sur le long terme pour renforcer les capacités des systèmes de santé et communautai-res est un enjeu de taille quand le financement se fait à court terme (pour les approvisionnements et la planification) et quand il dépend très étroitement des donateurs (en cas de dépenses publiques limitées). À l’échelle mondiale, le financement de la PEC MAS répond en général à ses deux caractéristiques. Parmi les goulots d’étranglement les plus courants dans le domaine du financement figurent :

34 Guerrero, S., et al., 2010, « Determinants of coverage in community-based therapeutic care programmes: towards a joint quantitative and qualitative analysis », Disasters n° 34 (2) : 571-85, www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20002705.

35 Pelletier, D.L., et al., 2012, « Nutrition agenda setting, policy formulation and implementation: lessons from the Mainstreaming Nutrition Initiative », Health Policy Plan 27 (1) : 19-31, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21292709.

• le recours au financement à court terme

• l’incompatibilité entre financement d’urgence (court terme) et aide au développement (long terme) dans le cadre de la PEC MAS ;

• l’insuffisance des ressources publiques pour la PEC MAS au niveau national et infranational ;

• des occasions manquées de mobiliser des fonds en s’associant avec d’autres interventions (ou en faisant partie intégrante de celles-ci).

L’UNICEF consacre des moyens très importants au soutien de la PEC MAS, notamment l’approvisionne-ment en matériel thérapeutique. Dans de nombreux pays, l’organisation est depuis longtemps le principal fournisseur de lait thérapeutique et le principal soutien pour les soins hospitaliers. Les coûts étaient relativement bas en raison du faible taux de couverture. Cependant, avec l’arrivée de la PCIMA et le volume d’ATPE requis, les implications financières sont aujourd’hui beaucoup plus importantes. Toutefois, l’UNICEF est bien placé pour plaider auprès des donateurs afin d’obtenir des fonds à long terme plutôt qu’à court terme, et auprès des gouvernements afin d’obtenir une enveloppe budgétaire plus large. L’encadré 18 présente plusieurs méthodes de plaidoyer.

Mécanismes de coordinationAvant d’élaborer des plans d’expansion opérationnels, il peut être nécessaire de résoudre certains problè-mes liés au manque de volonté politique et à la fai-blesse des mécanismes de coordination (voir pages 21 et 30). Parmi les goulots d’étranglement les plus courants dans ce domaine figurent :

• l’absence de plan opérationnel centralisé pour l’expansion ;

• le manque d’adhésion ou de participation intersectorielle à la planification ;

• la prise en compte insuffisante de la MAS dans le secteur de la santé et de la nutrition au sens large ou dans les plans d’action du cluster ;

• la faiblesse des structures de coordination ;

• le manque de financement à long terme ;

BONNES PRATIQUES POUR SUPPRIMER LES GOULOTS D’ÉTRANGLEMENT 33

Bonne pratique : faciliter la mobilisation des ressources

• Réaliser des estimations précises en ce qui concerne le financement des programmes de PEC MAS, accompagnées de plans et d’objectifs d’expansion clairs. Étudier les possibilités de portage par d’autres programmes de survie de l’enfant financés par d’autres sources.

• Mettre en place d’autres études coût-efficacité dans plusieurs contextes, assorties de plusieurs modalités d’expansion, en faisant le lien avec les services existants afin de réduire les coûts et d’améliorer l’efficacité.

• Lors des discussions avec les donateurs, se concentrer sur le modèle des seuils et utiliser l’optique de la RRC pour souligner l’importance de la PEC MAS sur le long terme.

• Amener les donateurs à discuter avec le gouvernement au sujet de l’expansion de la PEC, de sorte que les deux parties puissent contribuer à l’élaboration du plan.

• Inclure la PEC MAS dans les mécanismes de plaidoyer de plus grande envergure, tels que les outils de Budgétisation des coûts marginaux pour lever les goulots d’étranglement et l’outil PROFILES pour le plaidoyer à l’échelle nationale, régionale et internationale (voir page 57).

• Diversifier les sources de financement par le biais des financements en faveur de la santé et de lutte contre le VIH ou adopter d’autres options de financement innovantes afin de financer l’ensemble du dispositif de nutrition, y compris la PEC MAS (voir page 66).

• le manque de données sur les coûts et le rapport cout-efficacité pour élaborer les plans.

Ces dernières années, l’expansion de la PEC MAS a été plutôt aléatoire, guidé par les activités des intervenants et des partenaires, l’enthousiasme des fonctionnaires de district, la disponibilité des fonds et les situations d’urgence. À certains égards, cela reflète la nature de l’approche, qui est axée sur la demande et s’appuie sur l’engagement des fonctionnaires de district pour obtenir des résultats. Bien que dans certains cas (en Somalie, p. ex.) cette démarche ait permis de maintenir la qualité (ENN, 2012a36), le fait de procéder de la sorte n’est pas sans risque, notamment en ce qui concerne :

• le manque d’appropriation par l’administration centrale et la faible allocation de ressources et de temps qui en résulte ;

• les enjeux sur le plan de la coordination, notamment des antagonismes entre les ONG et le gouverne-ment quant aux zones d’expansion ;

• les ruptures des stocks d’ATPE suite à une demande trop forte ;

• la mauvaise qualité des programmes et le manque de ressources pour assurer le suivi des formations.

Par conséquent, les personnes qui ont le plus besoin de ces services ne seront sans doute pas prises en charge. Quelques solutions sont proposées dans l’encadré 19.

ApprovisionnementsRessources humaines : disponibilités et compétences

Parmi les goulots d’étranglement les plus courants dans le domaine des ressources humaines figurent :

• le niveau des effectifs et la charge de travail au sein du système de santé ;

• la charge de travail et la motivation des agents et bénévoles de la communauté ;

• la rotation du personnel au sein du système de santé ;

36 ENN, 2012a, « Government experiences of scale-up of Community-based Management of Acute Malnutrition (CMAM): A synthesis of lessons », www.cmamforum.org/Pool/Resources/PCMA-Conference-Synthesis,-Addis,-ENN-2012.pdf.

• les compétences et capacités du personnel de santé au niveau de l’établissement de santé et de la communauté.

Pour y remédier, il convient d’étudier de près les capacités et des goulots d’étranglement, y compris les politiques de gestion des ressources humaines. L’encadré 20 résume quelques expériences positives.

Il est souvent nécessaire de renforcer les capacités et compétences des agents de santé, étant donné que la PEC MAS n’est pas incluse dans leur programme de formation initiale. Au nombre des goulots

ENCADRÉ 18

GUIDE DES PROGRAMMES DE L’UNICEF34

Bonne pratique : planifier des solutions

Il est possible d’équilibrer la nature « axée sur la demande » de l’approche d’expansion de la PEC MAS tout en veillant à une planification cohér-ente. L’expansion initiale doit être fondée sur la demande au niveau du district, et s’accompagner d’un plan centralisé pour contrôler la vitesse de l’expansion, en ciblant par exemple un nombre spécifique de districts où l’expansion devra avoir lieu en un temps donné (comme au Malawi).

Le problème de l’absence de données sur les coûts et le rapport cout-efficacité est en passe d’être résolu grâce à l’adoption d’outils et de méthodes de meilleure qualité (voir page 54).

L’élaboration de plans à moyen terme sur une période donnée s’est avérée utile pour obtenir des fonds (en Éthiopie, par exemple), même s’ils proviennent encore de sources de financement à court terme.Remarque : pour en savoir plus sur l’expansion de la PEC au Malawi, voir Kathumba S., « Creating an Enabling Policy Environment for Effective CMAM implementation in Malawi », http://www.ennonline.net/fex/43/creating.

Au sujet du financement en Éthiopie, se reporter à ENN, 2012, « Government experiences of scale-up of Community-based Management of Acute Malnutrition (CMAM): A synthesis of lessons », www.cmamforum.org/Pool/Ressources/PCMA-Conference-Synthesis,-Addis,-ENN-2012.pdf.

Bonne pratique : soutenir le personnel de santé au niveau de l’établissement de santé et de la communauté

Au niveau de l’établissement de santé• Affecter davantage de personnel de nutrition

au niveau du district et de la région, en garantissant leur disponibilité pour l’ensemble des programmes de nutrition et pas seulement ceux de PEC MAS.

• Allouer des fonds du budget national à l’augmentation des effectifs à l’échelon le plus bas des prestations de services.

• Répartir les visites de suivi de la PEC MAS sur plusieurs jours, afin de réduire la charge de travail sur les lieux de traitement.

• Mobiliser le personnel d’appui, tel que le service de sécurité, en vue de contrôler le flux de visiteurs et faciliter ainsi la tâche des professionnels qui dispensent le traitement.

Au niveau de la communauté• Intégrer les formations et les supports

d’apprentissage sur la PEC MAS dans les programmes de formation initiale et continue.

• Faire suivre les formations continues courtes d’une période d’encadrement sur place pour renforcer les capacités du personnel et veiller à la bonne orientation des patients.

• Prévoir une formation sur le dépistage actif et adapté de la MAS (voir annexe C, « Fiche d’infor-mation sur l’évaluation directe de la couverture ») afin que les professionnels puissent détecter efficacement les cas de MAS sans avoir besoin de faire du porte-à-porte.

• Veiller à la mise en place de mécanismes de communication et de retour d’information entre l’établissement de santé et les ASC à l’occasion, par exemple, de réunions régulières et par le biais d’une supervision coopérative.

• Avoir recours aux nouvelles technologies, notamment au système RapidSMS, pour faciliter l’échange d’informations concernant l’orientation des patients entre l’établissement de santé et les ASC, afin d’éviter à ces derniers des déplacements inutiles.

• Associer les ASC à d’autres agents commu-nautaires (bénévoles) et groupes communautai-res (groupes de femmes, groupes de jeunes) susceptibles de pouvoir détecter et orienter des patients, sous supervision.

d’étranglement les plus courants en matière de formation et d’encadrement figurent :

• le manque de connaissances sur la MAS et le manque d’expérience en gestion de ce type de programme ;

• le manque de qualité de la formation ;

• la rotation du personnel et donc la nécessité de répéter les formations.

Plusieurs pays ont adopté avec succès des mesures pour pallier les goulots d’étranglement en matière de formation (voir encadré 21).

Produits de base et logistiqueParmi les goulots d’étranglement les plus courants en matière d’approvisionnement et de logistique figurent :

• Les ruptures d’approvisionnement en ATPE : celles-ci peuvent avoir des conséquences désastreuses sur la confiance de la communauté envers le programme. Elles ont été qualifiées de

ENCADRÉ 20ENCADRÉ 19

BONNES PRATIQUES POUR SUPPRIMER LES GOULOTS D’ÉTRANGLEMENT 35

Bonne pratique : remédier aux problèmes de formation

• Organiser des formations intégrées. Celles-ci sont utiles pour gérer plus efficacement les ressources de formation et réduire le temps passé hors du poste. Il est par exemple possible d’organiser des cours de remise à niveau sur la PEC MAS pour le personnel qui connaît déjà le programme, en parallèle d’une formation sur l’alimentation du nourrisson et du jeune enfant (se reporter à l’annexe E pour voir les outils disponibles). Une autre possibilité consiste à traiter le sujet de la MAS dans le module de formation destiné aux ASC.

• Organiser des formations inclusives. En cas de forte rotation du personnel de santé, tout le personnel de l’établissement doit être formé en vue de sa réaffectation et afin de pouvoir orienter les nouveaux venus.

• Se concentrer sur les équipes sanitaires de district. Il est bon de débuter la mise en œuvre de l’approche avec les équipes sanitaires de district. Une fois qu’elles sont dotées des compétences requises, elles peuvent former d’autres équipes, ce qui permet une formation du personnel au sein même du système. Cela allège la charge de travail des formateurs nationaux tout en renforçant l’appropriation et les capacités à l’échelle locale.

• Avoir recours à des sites d’apprentissage. Grâce aux sites d’apprentissage ou de formation sur le terrain existant dans les districts, les stagiaires peuvent constater l’application concrète des bonnes pratiques et mettre leurs connaissances en pratique.

• Intégrer la PEC MAS dans la formation initiale. Pour répondre aux besoins de formation, il faut avant tout intégrer la PEC MAS dans la formation initiale du personnel de santé et de nutrition, en travaillant directement avec les institutions nationales responsables de l’élaboration des programmes éducatifs.

barrières majeures à la couverture là où elles se sont produites. Elles sont parfois imputables à une pénurie mondiale ou à des problèmes de dédouanement, mais découlent pour la plupart d’un manque de stocks tampons, d’une demande de réapprovisionnement tardive et de mauvaises prévisions.

• Les problèmes relatifs aux données : les difficultés en matière de planification/prévision sont parfois liées à l’utilisation de calculs erronés (démographie, préva-lence de la MAS, couverture estimée). Ils découlent également parfois d’une planification basée sur la consommation d’ATPE, qui ne tient pas compte de l’augmentation du nombre de cas due à l’expansion du programme, des pics saisonniers, du renforce-ment des activités de mobilisation ni de l’utilisation d’ATPE pour d’autres groupes cibles, comme les enfants atteints de MAM.

• Le financement imprévisible : il entrave la planification des achats de fournitures, de matériel thérapeutique et d’autres produits de base.

• Les retards et difficultés associés à la création de sites de production locaux d’ATPE.

Voici quelques mesures destinées à remédier à ces goulots d’étranglement :

(a) Maintenir la chaîne d’approvisionnementPlus l’expansion et la décentralisation des services pro-gressent, plus le volume global de la chaîne d’approvi-sionnement s’amplifie et peut être difficile à gérer. Ces problèmes surviennent même lorsque des systèmes de livraison parallèles sont mis en place avec le soutien des Nations Unies et des ONG. L’UNICEF est bien placé pour soutenir la chaîne d’approvisionnement du gouvernement à l’échelle du pays et se charge souvent de le faire pour d’autres produits de base.

Voici quelques mesures à prendre pour éviter les ruptu-res d’approvisionnement et améliorer les prévisions :

• Inscrire les ATPE en tant que produit de base essentiel pour permettre au Ministère de la Santé de faciliter le dédouanement des produits au port. L’administration pourra alors les stocker dans un entrepôt médical central puis assurer la distribution et la logistique.

• Utiliser un instrument de prévision pour évaluer les besoins à partir des meilleures données

ENCADRÉ 21

GUIDE DES PROGRAMMES DE L’UNICEF36

Bonne pratique : utilisation de la technologie RapidSMS en Éthiopie

Tirant parti de l’utilisation très répandue des téléphones portables en Éthiopie, un projet a été lancé en 2008 pour améliorer la chaîne d’approvisionnement en ATPE. Des moniteurs ont été formés sur le terrain à l’utilisation du système RapidSMS (deux heures de formation et remise d’un guide de terrain). Leur mission consiste à envoyer des rapports toutes les deux semaines à partir de l’établissement de santé. Ces rapports font état :

• de la quantité d’ATPE reçus ;

• de la quantité d’ATPE consommée ;

• du nombre de nouvelles admissions ;

• de l’emplacement du centre de distribution ;

• de l’état du stock.

Ce système permettait également d’envoyer des avertissements spécifiques en cas d’urgence (par exemple : « tel programme thérapeutique ambu-latoire ne dispose plus de stock »).

Cinq semaines seulement après le lancement du projet, la portée des rapports d’approvisionnement avait déjà doublé, avec des répercussions éviden-tes sur l’amélioration de la capacité de réaction et de résolution de problèmes sur le plan des commandes et de l’approvisionnement. En amélio-rant l’exhaustivité des rapports sur les admissions, cette initiative peut également contribuer à amélio-rer les prévisions.

disponibles en collaboration avec les partenaires, en tenant compte des plans d’expansion et des variations saisonnières.

• Améliorer le calcul des objectifs du programme à des fins de planification et de prévision. Les méthodes d’estimation indirecte peuvent s’avérer moins précises que le recours aux chiffres des années précédentes concernant les admissions ou la consommation. Pour que les estimations indirectes soient fiables, il est nécessaire d’améliorer la précision et les échéances de présentation des rapports. En l’absence de rapports, et pour prendre en compte les plans d’expansion réalistes et les pics de prévalence attendus, il faut extrapoler les données de consommation actuelles (voir annexe A).

• Élaborer des prévisions au niveau du district/infranational et au niveau national afin d’accroître la précision.

• Maintenir des stocks suffisants au niveau de l’établissement de santé, du district, infranational et national.

• Mettre en œuvre la planification de l’urgence en cas de situation d’urgence ou de problème d’accès (p. ex., à la saison des pluies) via l’outil de prévision des approvisionnements en fournitures thérapeutiques (voir encadré 3).

• Améliorer les systèmes d’information concernant les niveaux de stock et de commande, par exemple grâce à la technologie RapidSMS, qui permet d’améliorer la transmission des informations en amont de la chaîne d’approvisionnement et d’éviter les ruptures de stock (voir encadré 22).

• Favoriser la bonne gestion des stocks pour minimiser le gaspillage (voir encadré 23).

(b) Envisager la production locale d’ATPETel que souligné plus haut, la production locale d’ATPE peut faciliter l’expansion de la PEC MAS, mais ne doit cependant pas être une condition sine qua non. Plus économique et moins tributaire des devises étrangères, la production locale d’ATPE a le potentiel de susciter un intérêt politique et permet de réduire les coûts de production globaux. Toutefois, l’UNICEF peut, en

général, se procurer des ATPE à l’étranger pour un coût moindre. Il convient de garder à l’esprit les limites de la production locale lors de l’affectation des fonds aux programmes, notamment l’insuffisance et la volatilité de la demande, et les difficultés liées à la production.

Insuffisance/volatilité de la demandeLa production locale d’ATPE devient économiquement viable lorsqu’il existe une demande annuelle stable du produit d’au moins 20 000 cartons (276 t) par an. Ce niveau n’a pas été atteint dans de nombreux pays, mais l’expansion continue de la PEC MAS pourrait entraîner une hausse de la demande. Bien que le processus de fabrication des ATPE ne soit pas très complexe sur le plan technique, des investissements considérables sont nécessaires au niveau des infrastructures, de

ENCADRÉ 22

BONNES PRATIQUES POUR SUPPRIMER LES GOULOTS D’ÉTRANGLEMENT 37

Bonne pratique : préserver la durée de conservation des produits

Les produits pharmaceutiques ont une durée de conservation limitée et doivent donc être stockés dans des conditions appropriées pour conserver leur qualité. Il est important de réaliser une gestion et une rotation des stocks appropriées (en utilisant d’abord les produits dont la date de péremption est plus proche) pour ces produits.

Les produits nutritionnels ont eux aussi une durée de conservation limitée, généralement définie par la stabilité des vitamines et des minéraux contenus dans le produit fini. Ainsi, la durée de conservation des ATPE et du lait thérapeutique est de 24 mois. Elle est indiquée sur l’étiquette après la mention « à consommer de préférence avant le ».

Cette date correspond à la date limite à laquelle le fabricant garantit que le produit est conforme à ses spécifications. La consommation des produits une fois passée cette date n’est pas recommandée. Il n’est pas possible de prolonger la durée de conservation des produits suite à une analyse d’échantillons.

La durée de conservation des produits peut être influencée par les conditions de stockage. Des températures et un taux d’humidité élevés accélèrent la dégradation des vitamines. Par conséquent, il est important de respecter les consignes des fabricants pour le stockage des produits nutritionnels :

• Les produits doivent être stockés dans des entrepôts propres, secs et frais, à l’abri de la lumière directe du soleil.

• Il faut vérifier et tenir un registre de la tempéra-ture et du taux d’humidité des entrepôts.

• Les produits doivent être entreposés de sorte à permettre une bonne circulation de l’air et une rotation régulière des stocks.

Voir l’annexe E pour d’autres ressources sur la chaîne d’approvisionnement.

l’équipement de production, du contrôle qualité, des matières premières et des fonds de roulement. Pour cette raison, les fournitures provenant de l’étranger seront peut-être plus économiques en termes de coûts de production. L’efficacité globale doit prendre en compte à la fois les coûts de production et ceux de transport.

Difficultés liées à la production d’ATPELes entreprises qui produisent des ATPE dans les pays du programme ont souvent des difficultés à s’approvi-sionner en matières premières de qualité (en particulier en arachide), à assumer le coût des ingrédients (comme le lait en poudre) en raison des frais d’importation élevés, des fluctuations de la monnaie locale et de la taxe sur la valeur ajoutée, et à contrôler la qualité (créa-tion d’un laboratoire indépendant chargé de vérifier la conformité du produit fini avec les normes établies). La procédure d’accréditation de l’UNICEF garantit la dis-ponibilité de produits de qualité en quantité suffisante. Même si la procédure est parfois longue, elle accroît la confiance envers le produit.

DemandeLa demande augmente souvent si la communauté se mobilise et accepte d’utiliser régulièrement les services. Parmi les goulots d’étranglement les plus courants sur le plan de la mobilisation de la communauté figurent :

• l’attention insuffisante accordée à la mobilisation de la communauté, ayant pour conséquence une faible couverture thérapeutique ;

• le manque de communication au sujet du programme, de sorte que les communautés ne le connaissent pas ou ne comprennent pas qui peut en bénéficier et pourquoi ;

• le manque de motivation et la forte charge de travail des bénévoles communautaires.

Il a été démontré (en Éthiopie, au Ghana, au Mozambique, au Pakistan, en Somalie et en Sierra Leone) que le manque de mobilisation communautaire (ou de création de demande) nuit beaucoup à la couver-ture du programme, en particulier pendant les phases initiales de mise en œuvre (ENN, 2012a37). Une faible mobilisation peut être due à (a) des perceptions selon lesquelles la mobilisation n’est pas essentielle, (b) un manque d’expertise ou de fonds, (c) la crainte de surcharger le système de santé ou (d) un manque de leadership de la part du Ministère de la Santé. Tel qu’il a été souligné plus haut, une approche uniquement axée

37 ENN, 2012a, conférence internationale sur l’expérience des gouvernements en matière d’élargissement de la prise en charge communautaire de la malnutrition aiguë (PCMA) et enseignements pour le Mouvement SUN (Renforcement de la nutrition) », http://www.ennonline.net/ourwork/ennmeetings/cmamconference2011.

ENCADRÉ 23

GUIDE DES PROGRAMMES DE L’UNICEF38

Bonne pratique : des mesures pour accorder une plus grande priorité à la création de demande

• Dialogue intersectoriel sur les mécanismes de mobilisation communautaire au cours de l’analyse des goulots d’étranglement et de la procédure de planification.

• Attribution claire des responsabilités concernant le volet de mobilisation communautaire au cours de la phase de planification du programme.

• Évaluation de la compréhension de la communauté à propos de la malnutrition dans le cadre de l’enquête communautaire, et identification des membres de la communauté pouvant diffuser les informations liées au programme dans la communauté.

• Évaluations régulières de la couverture pour illustrer l’importance d’un volet communautaire solide (et plaider en faveur de financements), et pour contribuer à repérer les zones géographiques délaissées et les barrières à une couverture optimale pouvant faire l’objet d’actions de la communauté.

sur le système de santé est susceptible d’entraîner ce genre de problèmes, étant donné que les mécanismes de mobilisation peuvent souvent se trouver au-delà de la portée traditionnelle du système de santé. L’encadré 24 présente quelques mesures pouvant contribuer à accroître la création de demande.

Les agents/bénévoles communautaires sont particuliè-rement bien placés pour repérer et suivre les enfants malades. Le problème réside dans le volume de travail que l’on attend d’eux, en particulier en ce qui concerne la zone géographique ou le nombre de ménages qu’ils sont censés couvrir. L’encadré 25 présente quelques mesures qui ont été adoptées pour pallier les problè-mes de motivation et la charge de travail excessive des agents/bénévoles communautaires.

QualitéProtocoles et directives

Au nombre des goulots d’étranglement les plus courants au niveau des protocoles et des directives figurent :

• les lacunes dans le contenu des directives et protocoles nationaux38 ;

• l’application restreinte ou le non-respect des protocoles et des directives ;

• le manque de précision des protocoles et systèmes d’orientation entre les différents centres et agents.

L’élaboration ou la mise à jour de directives nationales est une étape nécessaire à l’obtention d’un consen-sus et d’un appui généralisé au programme de PEC MAS. Ces directives permettent en effet de l’adapter au contexte du pays et de le prendre en compte dans les politiques nationales. Cette procédure doit être aussi participative que possible et inclure les acteurs nationaux et régionaux, ce qui favorisera l’appropriation des directives et leur application. Bien que de bonnes orientations internationales soient disponibles, celles-ci ne doivent jamais être imposées sans consultation ni sans être adaptées aux circonstances.

38 Par exemple des directives restreintes ne concernant qu’une seule forme de malnutrition (par exemple, la MAS) ou encore un manque d’orientation sur la continuité des soins pour la malnutrition aiguë, en particulier si la PEC MAM est opérationnelle dans le pays.

Des ressources telles que le forum PCMA39 et en-net40 (voir page 54) ou la consultation de conseillers en nutrition, à l’échelle régionale ou au siège, ainsi que d’experts internationaux, sont utiles pour combler les éventuelles lacunes des directives lors de leur élaboration.

Des outils d’accompagnement et de travail y compris les formulaires de suivi et rapports, les listes de contrôle pour la supervision et le matériel de formation sont tout aussi importants pour le renforcement des capacités nationales. Certains outils et ressources mondiaux peu-vent également être utilisés (voir annexe E), toutefois ils doivent eux aussi être adaptés au contexte local et refléter les bonnes pratiques à suivre. Le groupe de travail national sur la PEC MAS est le mieux placé pour superviser cette procédure d’adaptation.

39 http://www.fr.cmamforum.org/

40 http://www.en-net.org/

ENCADRÉ 24

BONNES PRATIQUES POUR SUPPRIMER LES GOULOTS D’ÉTRANGLEMENT 39

Bonne pratique : l’orientation en Ouganda

L’Ouganda teste actuellement l’utilisation du système RapidSMS. Les agents de vulgarisation communautaires disposent d’un numéro gratuit pour contacter le personnel de santé lorsqu’ils repèrent un enfant atteint de MAS ou d’une autre maladie grave.

Dans l’ensemble, les agents ont accueilli posi-tivement cette initiative. Voici quelques-unes de leurs réactions :

• Ce système va « contribuer à améliorer le fonctionnement des services de santé au niveau communautaire ».

• Ce système permet d’échanger des informations très rapidement : « l’information va très vite » et permet « d’agir plus tôt ».

• Ce système de SMS est gratuit ». Il est plus facile et moins onéreux d’envoyer les comptes rendus par SMS que de faire appel à un boda (vélo-taxi) pour transporter les rapports imprimés, comme c’était le cas auparavant.

Source : www.acted.org/en/writing-sms-can-save-lives-northern-uganda.

Bonne pratique : assurer la motivation et la participation des bénévoles et des ASC

• Dans le cadre de l’enquête réalisée au sein de la communauté, effectuer une évaluation de la charge de travail acceptable pour les bénévoles (voir annexe B). L’expérience prouve qu’il est possible de maintenir la qualité des orientations de patients avec un grand nombre de bénévoles ; il devrait donc être possible de préserver un équilibre adéquat en maintenant la charge de travail et la surface de la zone d’intervention à des niveaux acceptables.

• Élaborer des mesures incitatives adéquates à l’intention des bénévoles, applicables à l’ensemble du territoire national.

• Récompenser les bons résultats chez les bénévoles (au moyen d’incitations financières ou autres).

• Faire participer les agents/bénévoles commu-nautaires aux formations sur la PEC MAS.

• Lorsque les bénévoles sont déjà bien reconnus au sein des services de santé, plaider en faveur de leur inclusion en tant qu’agents communautaires rémunérés pour qu’ils béné-ficient d’une formation, d’une supervision et d’un encadrement convenables en tant que membres de l’équipe de santé. Ce processus peut prendre du temps, mais peut représenter un puissant instrument de mobilisation, grâce à l’efficacité dont font preuve ces bénévoles pour détecter les cas de MAS et accroître la couverture thérapeutique.

• Tisser des liens avec les agents communautaires déjà en contact avec les mères et les enfants malades (guérisseurs traditionnels, mères des enfants malades bénéficiaires du programme, etc.). Leur demander d’orienter les patients vers l’établissement de santé, ce qui ne devrait pas leur prendre un temps considérable.

• Encourager l’organisation régulière de réunions entre les agents communautaires/bénévoles et le personnel de l’établissement de santé en vue du partage d’informations, d’opinions et de propositions. Le dialogue communautaire et la mobilisation des leaders d’opinion et des chefs locaux permettent de mieux appréhender le programme de PCIMA et donc d’améliorer son appropriation par la communauté.

Dans les situations de non-urgence, le défi consiste à orienter facilement les patients entre la communauté et les centres ambulatoires et hospitaliers de PEC MAS, en veillant à ne pas perdre d’enfants entre les différents services. Certains mécanismes utiles au niveau communautaire pourront être repérés lors de l’enquête auprès de la communauté (voir annexe B). Certaines innovations technologiques semblent égale-ment prometteuses dans ce domaine (voir encadré 26).

SupervisionParmi les goulots d’étranglement les plus courants en matière de supervision figurent :

• la capacité limitée du système de santé en matière de supervision ;

• les tentatives de reproduire des modèles de supervision non viables mis en place par des ONG.

S’il est essentiel de superviser la mise en œuvre de la PEC MAS pour en garantir la qualité, cela ne va pas

ENCADRÉ 25

ENCADRÉ 26

GUIDE DES PROGRAMMES DE L’UNICEF40

Bonne pratique : gérer la supervision et le suivi

• Une unité spécialisée. Une unité nationale de soutien à la PEC MAS joue le rôle d’organe de supervision au sein même de l’équipe nationale chargée de la santé et comprend d’ailleurs plusieurs membres de cette équipe, avec le soutien financier et technique de l’UNICEF et/ou d’autres organismes. La supervision est progressivement déléguée aux unités correspondantes dans les équipes de santé régionales et du district à mesure que l’expansion progresse et que la charge de travail augmente.

• La supervision conjointe avec les partenaires de soutien (UNICEF et/ou autres) contribue à renforcer les capacités, cofinancer le transport, accroître la motivation et faciliter le suivi des recommandations réalisées lors des visites de suivi.

• La supervision et le suivi peuvent être réalisés par un tiers indépendant expressément chargé de procéder à ces tâches au nom de l’administration suivant des critères précis (notamment des listes de vérification et des outils déterminés) et d’identifier les besoins d’aide. Cette démarche peut s’avérer particulièrement fructueuse lorsque des problèmes d’accès empêchent le personnel international et administratif de se rendre sur place.

• Des contrôles bimestriels de la qualité sont effectués sur le terrain par l’administration et/ou le personnel de l’organisme international, par exemple si les donateurs mettent en doute la fiabilité du suivi réalisé par des tiers.

• Les informateurs communautaires rendent compte de la qualité de la mise en œuvre, permettant ainsi une vérification par recoupement des informations recueillies lors de la supervision.

sans difficulté lors de l’expansion, principalement en rai-son des lacunes existantes en la matière dans la plupart des systèmes de santé. Le renforcement de nouvelles compétences, la résolution des problèmes et l’évalua-tion des performances sont essentiels pour assurer une supervision profitable, en particulier quand un nouveau programme est en cours de déploiement. Les avan-tages qui en résultent sont notamment le respect des protocoles et la motivation du personnel. Le Ministère de la Santé doit généralement apporter un soutien sup-plémentaire pour garantir le degré de supervision néces-saire, tout du moins dans la première phase de l’expan-sion. L’encadré 27 présente quelques mesures efficaces adoptées dans certains pays à cet égard.

Mise au point de systèmes de suivi et rapportsAu nombre des goulots d’étranglement les plus courants en matière de suivi et rapports figurent :

• la complexité et le manque d’uniformité des formulaires et systèmes de rapports ;

• le manque d’harmonisation des modèles et des outils de collecte des données entre les pays ou entre les partenaires qui œuvrent à l’échelle du pays ;

• la faiblesse ou le manque de systèmes de recueil, d’analyse et de traitement des données ;

• le peu d’attention apportée au suivi de la couverture ;

• la présentation de rapports incomplets ou hors délai ;

• la difficulté d’inclure la procédure de rapport de la PEC MAS au sein des systèmes d’information sanitaire.

• les boucles de rétroaction sont limitées et l’analyse/l’application restreinte dans les niveaux décentralisés.

Quelques mesures visant à pallier ces goulots d’étranglement sont décrites ci-dessous.

Simplification des formulairesLes formulaires et systèmes de suivi et rapports utilisés pour la PEC MAS doivent être simples, afin de ne pas surcharger le personnel ni les systèmes d’information. À mesure que la décentralisation du

traitement augmente, il en va de même du besoin de simplifier et de normaliser la présentation des comptes rendus, étant donné que le personnel communautaire et le personnel de santé de niveau inférieur sont progressivement appelés à recueillir eux aussi des informations et à agir en conséquence. Il est donc nécessaire de :

ENCADRÉ 27

BONNES PRATIQUES POUR SUPPRIMER LES GOULOTS D’ÉTRANGLEMENT 41

• harmoniser les comptes rendus en milieu ambulatoire et hospitalier ;

• inclure uniquement les informations nécessaires à l’évaluation et à la prise de mesures au niveau du district, de la région ou du pays ;

• disposer de systèmes d’analyse, d’intervention et de retour d’information clairs.

Résolution des problèmes d’exhaustivité et de délaiDans de nombreux pays, il est difficile d’obtenir des rapports complets dans les délais, particulièrement lorsqu’on élargit les programmes et que les données doivent parvenir au niveau national. Certaines mesures efficaces ont été adoptées pour remédier à ces problèmes :

• Diffuser au niveau infranational et des districts les directives des hauts responsables de la santé concernant l’importance de présenter des rapports précis, de respecter les délais et d’exploiter efficacement les données.

• Fournir une assistance technique pour faciliter la procédure de rapport au niveau infranational.

• Prodiguer au personnel clé une formation supplémentaire en matière de suivi et rapports.

• Tester de nouvelles technologies afin de pouvoir diffuser immédiatement les rapports et améliorer la procédure de rapport.

Intégration des données dans les systèmes d’information sanitaire La procédure de rapport sur la PEC MAS est généralement exécutée en marge du Système National d’Information Sanitaire. Pour inclure les données relatives à la MAS dans ces systèmes, déjà bien souvent chargés, il faudrait les simplifier davantage, par exemple en ne saisissant systématiquement que les taux d’admissions et de guérison. Il se pourrait cependant que ces renseignements soient insuffisants pour assurer la gestion du programme et que les systèmes existants ne puissent fournir assez tôt les données requises pour la prise de décision. La révision du Système d’Information Sanitaire fait actuellement l’objet d’un débat à l’échelle mondiale avec l’OMS, mais il est important d’éviter de créer des systèmes d’information parallèles. Ceux-ci doivent plutôt être

liés à la base de données du Ministère de la Santé pour en assurer la viabilité et l’appropriation par le ministère/le gouvernement en vue de renforcer le plaidoyer et l’engagement en faveur de la PEC MAS.

Plusieurs expériences révèlent que des compromis sont possibles pour permettre « l’appropriation » des données par le système de santé. Cela évite de dépendre des systèmes d’information sanitaire tout en préservant le degré de surveillance souhaitée par les autorités régionales et nationales pour pouvoir orienter les programmes de manière efficace. Voici quelques exemples :

• Intégration de « systèmes » dans lesquels les données sur la PEC MAS sont recueillies au niveau du district par les équipes de santé (personnel de santé ou agents responsables de la nutrition) puis adjointes aux données provenant des gestionnaires de l’information sanitaire (les systèmes d’informa-tion sanitaire) à l’échelle régionale ou nationale.

• Collecte des rapports au niveau du district par les équipes de santé, qui les consignent ensuite dans un système parallèle géré par le service nutrition du Ministère de la Santé, tout en limitant l’ajout de données dans les systèmes d’information sanitaire.

Suivi de la couvertureComme mentionné précédemment, de nouvelles méthodes permettent désormais de mesurer directement la couverture thérapeutique et les principaux obstacles à la couverture devant être régulièrement intégrées dans les systèmes de suivi au niveau du district, régional et national. Certains de leurs outils peuvent être utilisés en tant qu’indicateurs courants de la couverture thérapeutique, en vue de compléter ou de remplacer les estimations indirectes de la couverture et l’analyse des goulots d’étranglement. Ces outils comprennent des courbes d’admission pour évaluer les tendances saisonnières et repérer d’éventuelles anomalies ; le pointage du PB des enfants pour évaluer l’état d’avancement de la MAS au moment de leur admission ; et une définition du profil des patients qui abandonnent le traitement (voir annexe C, Fiche d’information sur l’évaluation directe de la couverture).

GUIDE DES PROGRAMMES DE L’UNICEF42

Informations pour l’élaboration des programmes

4

Cette section vise à fournir un cadre de référence glo-bal aux responsables de programmes de l’UNICEF et aux principaux partenaires de l’organisation à l’échelle du pays (responsables et personnel technique du Ministère de la Santé, ONG et organisations commu-nautaires) impliqués dans la mise à l’échelle de la PEC MAS. Elle comprend des informations sur les rôles et responsabilités de chacun, un aperçu des tendances générales en matière de mise à l’échelle et des réfé-rences pour chaque volet de programme.

Informations générales et contexte

La MAS et la mortalité

On estime que plus de 17 millions d’enfants dans le monde sont atteints de malnutrition aiguë sévère (UNICEF, OMS et Banque mondiale, 2014)41. La MAS est définie par un indice poids-taille très bas (inférieur de 3 écarts-types (ET) à la médiane indiquée par les normes de croissance de l’OMS), par un périmètre brachial (PB) inférieur à 115 mm ou par la présence d’un œdème nutritionnel bilatéral (voir encadré 28)42. Des études longitudinales (OMS, 200743) ont démontré que la MAS était

41 UNICEF, OMS et Banque mondiale, 2014, « Joint Child Malnutrition Estimates », data.worldbank.org/child-malnutrition

42 Également désigné sous le nom d’œdème bilatéral nutritionnel.

43 OMS et al., 2007, « Prise en charge communautaire de la malnutrition aiguë sévère – Déclaration commune », http://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/pdfs/severe_acute_malnutrition_fr.pdf.

associée à un taux de mortalité très élevé (de l’ordre de 10 à 21 %). On estime que les enfants qui souffrent d’émaciation grave44 ont neuf fois moins de chances de survivre que les enfants bien nourris (risque relatif de 9,4) (Black, et al., 2008)45 et les enfants atteints d’émaciation modérée, trois fois46. Malheureusement, il n’existe aucune donnée disponible sur le risque relatif de décès des enfants atteints de MAS avec œdème nutritionnel bilatéral. Il faut donc toujours interpréter ces statistiques avec précaution.

La série de The Lancet sur la nutrition de la mère et de l’enfant, publiée en 2008, avançait que la MAS était l’une des trois principales causes de décès liées à la nutrition chez les enfants de moins de cinq ans (Black, et al., 200847). Il est difficile d’obtenir une estimation globale du nombre de décès directement imputables à la MAS, car plusieurs facteurs entrent en ligne de compte, notamment les systèmes de

44 Estimée selon la valeur z du rapport poids-taille des normes de l’OMS.

45 Black, R., et al., 2008, « Maternal and Child Undernutrition: global and regional exposures and health consequences », The Lancet, http://www.who.int/nutrition/topics/Lancetseries_Undernutrition1.pdf.

46 La MAM est associée à un risque de mortalité inférieur à celui de la MAS mais les répercussions globales sont considérables, le nombre de cas de MAM étant plus élevé que celui de MAS.

47 Black, R., et al., 2008, « Maternal and Child Undernutrition: global and regional exposures and health consequences », The Lancet, http://www.who.int/nutrition/topics/Lancetseries_Undernutrition1.pdf.

INFORMATIONS POUR L’ÉLABORATION DES PROGRAMMES 43

Quelques définitions essentielles

Malnutrition chronique (retard de croissance). La malnutrition chronique est une forme de retard de croissance qui s’étend sur une période prolongée. Une alimentation insuffisante prolongée (y compris un allaitement maternel insuffisant et de mauvaises pratiques d’alimentation du nourrisson et du jeune enfant) et/ou des infections à répétition peuvent entraîner un retard de croissance. Pour la mesurer chez les enfants, on a généralement recours à l’indice nutritionnel taille-âge.

Malnutrition aiguë (émaciation). Également appelée émaciation, la malnutrition aiguë est caractérisée par une détérioration rapide de l’état nutritionnel sur une courte période. Chez les enfants, on la détecte à l’aide de l’indice nutritionnel poids-taille ou du PB, ou en cas d’œdème nutritionnel bilatéral. La malnutrition aiguë pré-sente deux degrés de gravité : la malnutrition aiguë modérée (MAM) et la malnutrition aiguë sévère (MAS).

Sous-nutrition. Elle résulte d’un apport alimentaire insuffisant et/ou d’une mauvaise absorption des nutri-ments, de pratiques alimentaires et de soins inappropriés ou encore de maladies infectieuses. La sous-nutri-tion est associée à une insuffisance pondérale, à un retard de croissance, à une malnutrition aiguë ou à des carences en vitamines et minéraux.

Insuffisance pondérale. Forme de sous-nutrition composite qui comprend certaines caractéristiques de l’émaciation et/ou du retard de croissance. Chez les enfants, on la détecte au moyen de l’indice nutritionnel poids/âge.

Malnutrition aiguë sévère (MAS). Chez les enfants âgés de 6 à 59 mois, elle est définie par une valeur z* de l’indice poids-taille inférieure à -3 écarts-types (ET) aux normes de l’OMS, et/ou la présence d’un œdème nutritionnel bilatéral, et/ou un PB inférieur à 115 mm.

Malnutrition aiguë modérée (MAM). Chez les enfants âgés de 6 à 59 mois, elle est définie par une valeur z de l’indice poids-taille égale ou supérieure de -3 ET et inférieure de -2 ET aux normes de l’OMS et/ou par un PB égal ou supérieur à 115 mm et inférieur à 125 mm.

Prise en charge communautaire de la malnutrition aiguë (PCMA). Cette approche comprend l’engage-ment et la mobilisation de la communauté en faveur du dépistage et de l’orientation précoces des cas de malnutrition aiguë, de la prise en charge (PEC) ambulatoire de la MAS chez les enfants âgés de 6 à 59 mois sans complications médicales, de la PEC hospitalière de la MAS chez les enfants âgés de 6 à 59 mois avec complications médicales** et, parfois, la PEC MAM dans cette même tranche d’âge. L’acronyme PCMA est utilisé pour décrire l’approche lorsque la PEC MAM n’est pas incluse. Parfois désignée sous le nom de « soins thérapeutiques communautaires ».

Prise en charge intégrée de la malnutrition aiguë (PCIMA). Autre expression utilisée dans certains contextes pour désigner les programmes de PCMA dont l’objectif premier est d’intégrer la PEC dans les systèmes communautaires et les systèmes de santé existants. Peut être utilisée pour souligner cet aspect.

Remarque :*Valeur z : nombre d’ET en deçà ou au-delà de la valeur médiane de référence.

** Les nourrissons de moins de six mois atteints de malnutrition aiguë sont également pris en charge par les services hospitaliers.

rapport, le classement des causes de décès et le statut sérologique des enfants (Bhutta, 200948). Toutefois, ces estimations font généralement état de 500 000 (Black, et al.49) à deux millions de décès

48 Bhutta, Z., 2009, « Addressing severe acute malnutrition where it matters », The Lancet 374 (9684) : 94-96, http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(09)61264-2/fulltext#article_upsell

49 Black, R., et al., 2008, « Maternal and Child Undernutrition: global and regional exposures and health consequences », The Lancet, http://www.who.int/nutrition/topics/Lancetseries_Undernutrition1.pdf.

par an (Collins, et al., 200650). Quel que soit le chiffre exact, il est clair que pour réduire la mortalité infantile, il est capital de résoudre le problème de la malnutrition aiguë (Bhutta, et al., 200851).

50 Collins, S., et al., 2006, « Management of severe acute malnutrition », The Lancet 368 : 1992-2000, www.chnri.org/resources/4.%20Research%20Articles/Nutrition/management%20of%20acute%20malnutrition.pdf.

51 Bhutta, Z., et al., 2008, « Maternal and Child Undernutrition 3:What works? Interventions for maternal and child undernutrition and survival », The Lancet, http://www.who.int/nutrition/topics/Lancetseries_Undernutrition3.pdf.

ENCADRÉ 28

GUIDE DES PROGRAMMES DE L’UNICEF44

Il est important de souligner que le classement anthropométrique de la MAS a subi quelques modifications ces dernières années, en raison notamment du recours accru des pays aux normes de croissance de l’enfant publiées en 2006 par l’OMS. Suite à l’adoption de ces normes, conçues pour être appliquées partout, il était prévu que le nombre de cas de MAS double ou quadruple par rapport à celui relevé précédemment par le National Center for Health Statistics (États-Unis), sur la base d’un dépistage fréquent (OMS/UNICEF, 200952, Seal & Kerac, 200753). C’est dans cette optique et d’après la collecte et l’analyse de données ainsi que la recherche de consensus du Global Nutrition Cluster (GNC) qu’en 2009, l’OMS et l’UNICEF ont revu à la hausse le seuil du PB pour la MAS, qui est passée de 110 mm à 115 mm. Cette modification a elle aussi entraîné une augmentation du nombre de cas. Dans les situations d’urgence, cette valeur minimale est parfois réévaluée en fonction des circonstances et de la présence d’autres services tels que les programmes de nutrition supplémentaire à l’intention des enfants modérément malnutris. Avec l’expansion de la PCIMA, la mesure du PB s’est répandue au point de devenir le principal outil de dépistage de la MAS, principalement en raison de l’importance accordée au dépistage précoce (grandement facilité par cette mesure qui peut être appliquée au niveau de la communauté), à l’identification des cas présentant un risque de mortalité plus élevé et à la sensibilisation des communautés (Myatt, Khara et Collins, 200654).

Historique de la prise en charge de la MASAutrefois, seules les approches hospitalières reposant sur des protocoles cliniques et nutritionnels intensifs permettaient un traitement en bonne et due forme de la MAS, dispensé par des professionnels de la santé hautement qualifiés55. L’évolution de ces protocoles

52 OMS, « Normes de croissance OMS et identification de la malnutrition aiguë sévère chez l’enfant. Déclaration commune de l’Organisation mondiale de la Santé et du Fonds des Nations Unies pour l’enfance », http://www.who.int/nutrition/publications/severemalnutrition/9789241598163/fr.

53 Seal, A. et Kerac, M., 2007, « Operational implications of using 2006 World Health Organization growth standards in nutrition programmes: secondary data analysis », http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1847893/pdf/bmj-334-7596-res-00733-el.pdf.

54 Myatt, M., Khara, T., et Collins, S., 2006, « A review of methods to detect cases of severely malnourished children in the community for their admission into community-based therapeutic care programs », http://www.who.int/nutrition/publications/severemalnutrition/FNB_0379-5721_A_review.pdf.

55 Protocoles de l’OMS, 1999 (OMS, 1999), mis à jour par la suite dans le cadre du programme de formation de l’OMS en 2002 (OMS, 2002).

a ensuite permis de réduire considérablement le taux de létalité en cas de traitement dispensé par des services spécialisés ou des ONG bénéficiant de moyens financiers importants dans le cadre d’interventions humanitaires. Leurs répercussions sont toutefois restées localisées et la couverture de ces interventions limitée (Collins, 200756).

En 2001, une nouvelle approche a été testée en Éthiopie dans une zone où l’ouverture de centres de nutrition thérapeutique était jusqu’alors proscrite, en raison des forts taux de mortalité observés par le passé. Les enfants atteints de MAS sans complications médicales majeures ont pu alors être traités dans des services ambulatoires, sur des sites décentralisés situés à moins d’un jour de marche. L’engagement des communautés était nécessaire pour détecter précocement les enfants ayant une malnutrition sévère (c’est-à-dire avant que leur état ne se dégrade au point d’engendrer des complications et de nécessiter des soins hospitaliers), tout comme la distribution hebdomadaire d’ATPE spécialement formulés et de médicaments de base, accompagnés de consignes simples à l’intention des parents/tuteurs. Les ATPE sont des pâtes à base de graisse, fortement enrichies, composées d’arachides, de lait en poudre, d’huile, de sucre et de vitamines/minéraux en poudre, selon une formule conçue dans les années 1990 par le chercheur André Briend et Nutriset (une société privée fabriquant des produits nutritionnels pour l’aide humanitaire), équivalant au F100 (régime lacté recommandé par l’OMS pour le traitement hospitalier de la MAS). Cette démarche s’est avérée efficace, permettant de traiter beaucoup plus de patients qu’auparavant (Collins et Sadler, 200257). Une approche plus globale de la PCIMA a ainsi vu le jour, admettant l’orientation et le traitement des cas complexes de MAS par les services hospitaliers (soit moins de 10 % du nombre de cas dans les programmes de dépistage efficace) et misant dans certains cas, en fonction du contexte et des ressources, sur des programmes de nutrition supplémentaire ciblés pour traiter la MAM. En marge de ces évolutions, de nouvelles méthodes ont été mises au point pour cartographier de manière

56 Collins, S., 2006, « Treating Severe Acute Malnutrition Seriously », http://adc.bmj.com/content/92/5/453.

57 Collins, S., et Sadler, K., 2002, « Outpatient care for severely malnour-ished children in emergency relief programmes: a retrospective cohort study », The Lancet, http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(02)11770-3/fulltext#article_upsell.

INFORMATIONS POUR L’ÉLABORATION DES PROGRAMMES 45

précise la couverture du programme et en repérer les obstacles (voir annexe C, Fiche d’information sur l’évaluation directe de la couverture).

Forte de ces premiers succès, l’approche communautaire a été adoptée par un certain nombre d’ONG travaillant dans des situations d’urgence en Afrique, avec le soutien plus ou moins important des gouvernements nationaux. En 2007, après examen des résultats obtenus au cours des sept années précédentes (Collins, et al., 200658) et du travail réalisé dans le cadre de programmes similaires (soins à domicile, soins ambulatoires) (Collins, et al., 200559), les Nations Unies ont entériné l’approche communautaire de la PEC MAS et rédigé une déclaration commune60. Grâce à cette approche, il est désormais possible d’atteindre une couverture de plus de 70 %, tout en maintenant aisément des taux de guérison et de mortalité conformes aux standards Sphère de l’intervention humanitaire61. Son approbation à l’échelle mondiale a ouvert la voie à son expansion : les spécialistes de la nutrition, notamment les organismes internationaux et les donateurs, ont abouti à un consensus quant à la meilleure approche à mettre en œuvre pour traiter la MAS. Elle a également permis aux gouvernements de commencer à adapter leurs directives nationales, ainsi que de créer et de généraliser des programmes nationaux de PCIMA, souvent avec le soutien de l’UNICEF. Tout ceci a favorisé un changement d’optique concernant la PCIMA, désormais vue comment une activité courante et essentielle au sein du système de santé.

Parallèlement, une attention accrue a été accordée à la diversification des fournisseurs d’ATPE et à leur production au niveau local. L’on avait tout d’abord espéré que le fait de produire des ATPE localement réduirait leur coût et les frais de transport, tout en

58 Collins, S., et al., 2006, « Management of severe acute malnutrition », The Lancet 368 : 1992-2000, www.chnri.org/resources/4.%20Research%20Articles/Nutrition/management%20of%20acute%20malnutrition.pdf.

59 Collins, et al., 2005, « Key Issues in the Success of Community-based Management of Severe Malnutrition », http://www.who.int/nutrition/publications/severemalnutrition/FNB_0379-5721_Key_issues.pdf.

60 OMS, et al., 2007, « Prise en charge communautaire de la malnutrition aigüe sévère », http://www.unicef.org/french/publications/files/Prise_en_charge_communautaire_de_la_malnutrition_aigue_severe.pdf.

61 Taux de guérison > 75 %, taux d’abandon < 15 %, taux de décès < 10 %, Projet Sphère, 2011.

écourtant les délais de livraison et en contribuant à l’économie du pays. Dans un premier temps, en raison d’un brevet déposé par Nutriset (entreprise à l’origine de la conception du produit et principal producteur d’ATPE) pour ses aliments thérapeutiques de marque Plumpy’nut®, seuls les producteurs franchisés étaient autorisés à les fabriquer quoique soumis à certaines conditions quant aux achats des ingrédients, au volume de production et aux marchés potentiels. Cependant, la pression internationale exercée ces dernières années par des organismes, des médias et des journalistes réputés a mis en avant le fait que l’approvisionnement rapide et suffisant en ATPE constituait un impératif humanitaire. Ce plaidoyer a abouti à un assouplissement des restrictions de production et à la signature d’accords d’utilisation avec les producteurs locaux pour qu’ils puissent reproduire la formule des Plumpy’nut® sans contrainte. À ce jour, pourtant, en raison du prix élevé de certains ingrédients (notamment le lait en poudre), de la nécessité d’importer des matières premières et des matériaux de conditionnement, des frais d’importation/de douane imposés par le gouvernement, et de la difficulté pour les usines de petite taille de parvenir à des économies d’échelle, les ATPE produits localement demeurent plus onéreux que ceux commercialisés par Nutriset. Néanmoins, grâce à la réduction des frais et des temps de transport, il est possible de réaliser des économies considérables, sans compter les répercussions positives de cette activité sur l’économie locale, notamment en termes d’emploi et de renforcement des capacités.

Initiatives mondiales et inclusion de la prise en charge de la MASDepuis que les organismes des Nations Unies ont entériné la PCIMA en 2007, le problème de la MAS, de la mortalité qu’elle entraîne et de sa prise en charge est de plus en plus pris en compte au niveau international. La série The Lancet a mis en exergue le fort taux de mortalité associé à la MAS, insistant ainsi sur la priorité à donner à sa prise en charge, ce qui a attiré encore davantage l’attention sur les programmes œuvrant dans ce domaine.

L’initiative REACH (Renewed Efforts Against Child Hunger) est une approche dirigée par les pays, qui vise à renforcer les interventions et à en amé-liorer l’efficacité grâce à l’action coordonnée des

GUIDE DES PROGRAMMES DE L’UNICEF46

organismes des Nations Unies, de la société civile, des donateurs et du secteur privé, sous la direction des gouvernements nationaux (l’UNICEF en est l’un des partenaires fondateurs). Elle cible les pays où la sous-nutrition est très répandue chez les enfants et les mères, en vue d’y accélérer la mise à l’échelle des interventions alimentaires et nutritionnelles. Ce partenariat a pour vocation de regrouper les domaines de la nutrition infantile, de la sécurité alimentaire, de la santé et des soins au sein d’une même approche stratégique durable, et fournit des facilitateurs qui contribuent à renforcer les capacités des interlocuteurs gouvernementaux et à mettre en place des structures pour améliorer la gouvernance et la gestion de la nutrition. Le partenariat REACH peut clairement favoriser l’instauration d’un envi-ronnement favorable à la PEC MAS et à son expan-sion, qui est l’une des cinq interventions majeures qu’il préconise62.

Dans son étude intitulée « Scaling-Up Nutrition: What will it cost? » (Horton, et al., 2010)63, qui s’appuie sur le travail de la série publiée par The Lancet, la Banque mondiale classe la PEC MAS parmi ses 13 interventions nutritionnelles les plus rentables. La PCIMA constitue la deuxième étape du processus d’expansion proposé, en raison des enjeux liés aux coûts et aux capacités. Les décisions de ce type doivent être prises dans le pays, en fonction des résultats de l’évaluation des capacités locales.

Cette même liste d’interventions prioritaires pour la mise à l’échelle a été reprise par le Mouvement SUN (Renforcement de la nutrition)64, suite à des études de terrain qui ont révélé que leur mise en œuvre intégrale permettrait d’éviter un million de décès par an. Ce mouvement est né des préoccupations exprimées par les auteurs de la série de The Lancet sur la nutrition de la mère et de l’enfant, qui ont insisté sur le fait que la nutrition est généralement reléguée au second plan

62 Les autres sont : améliorer les pratiques d’alimentation du nourrisson et du jeune enfant ; accroître l’apport de micronutriments ; améliorer l’hygiène et la lutte contre les parasites ; renforcer la disponibilité et l’accessibilité des denrées alimentaires. Pour en savoir plus, consulter : http://www.reachpartnership.org/c/document_library/get_file?uuid=5e744fdf-4eb2-4424-9b33-5478392aec3f&groupId=94591.

63 Horton, S., et al., 2010, « Scaling Up Nutrition, What will it Cost? » http://siteresources.worldbank.org/HEALTHNUTRITIONANDPOPULATION/Resources/Peer-Reviewed-Publications/ScalingUpNutrition.pdf.

64 http://scalingupnutrition.org/fr/.

des priorités de développement et que les donateurs et les pays en développement ont sérieusement sous-es-timé la PEC MAS. Suite à cela, un partenariat mondial (comptant 102 membres65) a vu le jour pour prendre des mesures collectives urgentes en matière de nutrition.

Le mouvement SUN repose sur l’idée collective que les pays sont en mesure d’accroître efficacement la sécurité nutritionnelle de leur population s’ils élaborent et mettent en œuvre leurs propres plans. Il a donné lieu à la création d’un cadre d’action commun pour la nutrition axé sur les interventions multisectorielles, les résultats à l’échelle du pays, le renforcement d’interventions majeures de prévention et de traitement de la sous-nutrition qui soient économiques et basées sur des données factuelles, et le renforcement de l’appui aux programmes et capacités du pays en matière de nutrition. En novembre 2014, des responsables de 54 pays avaient déjà annoncé publiquement leur engagement en faveur de la lutte contre la sous-nutrition en lui octroyant une place centrale dans les politiques de développement66. Cet engagement politique a été étayé par des objectifs ambitieux et des cibles spécifiques, ainsi que par la conception ou la révision de plans nationaux de mise à l’échelle, associant des stratégies de développement sensibles à la nutrition à des interventions spécifiques à la nutrition.

Prise en charge de la MAS au sein des structures, systèmes et programmes nationauxPour l’UNICEF et les autres organismes promouvant le renforcement des capacités de PEC MAS, il est essentiel d’épauler les ministères de la santé afin d’intégrer cette PEC dans les soins pédiatriques de routine et d’en assurer la supervision et le suivi dans les structures et systèmes de santé nationaux (voir définitions de l’encadré 29). Plusieurs évaluations et ateliers nationaux et régionaux ont fait état des progrès accomplis et des enseignements tirés de l’intégration et de la mise à l’échelle de la PEC MAS (FANTA/ENN, 200867, Grellety, Schwartz et Rizzi,

65 Dont les Nations Unies, des organismes multilatéraux et bilatéraux, ainsi que des fondations, des gouvernements de pays en développement, des organisations de la société civile, des chercheurs et des représentants du secteur privé.

66 http://scalingupnutrition.org/fr/.

67 FANTA et ENN, 2008, atelier international sur l’intégration de la PCMA, http://www.ennonline.net/ourwork/othermeetings/cmamintegration2008.

INFORMATIONS POUR L’ÉLABORATION DES PROGRAMMES 47

Définitions : services de santé intégrés et PEC intégrée de la MAS

Services de santé intégrés :

• PEC aux différents échelons du système de santé permettant aux patients de recevoir des soins préventifs et curatifs continus, adaptés à leurs besoins au fil du temps (OMS).

• Organisation et gestion des services de santé permettant aux patients de recevoir rapidement et facilement des soins adaptés, rentables et efficaces (OMS).

PEC intégrée de la MAS :

• Il s’agit de l’un des services de santé de base auquel les enfants ont accès.

• Elle fait partie intégrante d’un ensemble plus large d’interventions nutritionnelles (ANJE, supplémentation en micronutriments, etc.).

• Elle s’inscrit dans une approche multisecto-rielle ciblant les déterminants de la sous- nutrition.

Note : ENN, 2012a, « Government experiences of scale-up of Community-based Management of Acute Malnutrition (CMAM): A synthesis of lessons », www.cmamforum.org/Pool/Ressources/PCMA-Conference-Synthesis,-Addis,-ENN-2012.pdf.

201068, FANTA, 201169, ENN, 2012a70, UNICEF, WCAR, 201071).

Cinq évaluations de la PCIMA réalisées à l’échelle nationale par l’UNICEF en Éthiopie, au Kenya, au Népal, au Pakistan et au Tchad sont venues compléter ces études. Fin 2011, un atelier international organisé en Éthiopie a accueilli des représentants de 22 pays venus faire part de leurs expériences en matière de mise à l’échelle de la PCIMA72.

Plusieurs constatations tirées de cette conférence méritent d’être soulignées :

• La mise à l’échelle demande du temps, un engagement politique et un financement fiable. Gérer la MAS au niveau national, dans le cadre de programmes de santé réguliers, requiert du temps, un soutien politique, un financement continu et d’aider les systèmes de santé publique, déjà souvent en difficulté.

• Les modèles de réussite ne peuvent pas être reproduits en l’état. Pour intégrer la PEC MAS au sein des structures et systèmes existants, il faut impérativement tenir compte de la composition des systèmes de santé nationaux et des besoins spécifiques du pays en matière de traitement de la MAS (pour savoir notamment où situer les points d’entrée, à quel niveau proposer les prestations de

68 Grellety,Y., Schwartz, H., et Rizzi, D., 2010, « Révision et Evaluation : Prise en Charge de la Malnutrition Aiguë », http://fr.cmamforum.org/Pool/Resources/WEST-AFRICA-REGIONAL-Evaluation-Fran%C3%A7ais-Nov2011-UNICEF-WCARO(1).pdf.

69 Deconinck, H., et al., 2011, « Revue de la mise en œuvre du programme de prise en charge à base communautaire de la malnutrition aiguë en Afrique de l’Ouest - Rapport récapitulatif », http://fr.cmamforum.org/Pool/Resources/Revue-de-PCMA-Afrique-de-l%27Ouest-FANTA2-2011.pdf.

70 ENN, 2012a, conférence 2011 sur l’expérience des gouvernements en matière d’élargissement de la prise en charge communautaire de la malnutrition aiguë (PCMA) et enseignements pour le Mouvement SUN (Renforcement de la nutrition), http://www.ennonline.net/ourwork/ennmeetings/cmamconference2011.

71 UNICEF et WCAR, 2010, « Compte rendu de l’atelier pour harmoniser les critères de suivi et d’évaluation du traitement de la malnutrition aiguë en Afrique de l’Ouest et du Centre », http://files.ennonline.net/attachments/1203/rapport-suivi-et-evaluation-afrique-de-l’ouest-et-du-centre-dakar-decembre-2010-vf.pdf.

72 Les pays représentés à la conférence étaient l’Éthiopie, le Ghana, le Kenya, la Malawi, le Mozambique, le Niger, le Pakistan, la Sierra Leone et la Somalie. Les 12 autres participants étaient l’Afghanistan, le Bangladesh, le Cambodge, le Libéria, le Népal, le Nigéria, l’Ouganda, la République du Soudan, le Soudan du Sud, la Tanzanie, la Zambie et le Zimbabwe.

services, etc.). Les goulots d’étranglement et les solutions potentielles doivent aussi être identifiés localement.

• Les retours d’expériences précédentes peuvent s’avérer très utiles. La mise à l’échelle de la PEC MAS et son intégration au sein des programmes de santé doivent tirer parti des expériences positives de financement et de mise à l’échelle d’autres services de santé (p. ex., le traitement du paludisme), une possibilité encore largement inexploitée.

• La prise en charge de la MAS sera plus efficace si elle s’inscrit dans le cadre d’un continuum de services de nutrition. La PEC MAS doit faire partie intégrante des interventions nutritionnelles organisées au sein du système de santé, mais aussi au niveau de la communauté et/ou par les ONG. Le document d’orientation décrit de

ENCADRÉ 29

GUIDE DES PROGRAMMES DE L’UNICEF48

Interventions stratégiques pour la PEC MAS dans le cadre des Principaux engagements de l’UNICEF pour les enfants dans l’Action humanitaire

Préparation

• Définir des directives intégrées de PEC de la malnutrition aiguë.

• Évaluer la couverture des services de PEC MAS et établir un stock d’urgence et un plan de distribution.

• Recenser les capacités et les outils de communication communautaires afin de repérer les plus efficaces pour diffuser des informations sur la nutrition.

Intervention• Soutenir le renforcement des capacités pour

la PEC MAS dans les communautés et les établissements de santé.

• Assurer le lancement et le soutien de programmes de nutrition thérapeutique requis pour subvenir aux besoins de la population, le cas échéant.

• Créer et appuyer des mécanismes de mobilisation communautaire et des systèmes de dépistage et d’orientation des cas de malnutrition aiguë.

Relèvement précoce• En l’absence de politiques, stratégies et

directives nationales pour une PEC MAS durable, lancer le débat à ce sujet.

• Prévoir le suivi régulier des données relatives aux programmes de PEC de la malnutrition afin d’étayer les procédures d’introduction, de renforcement et/ou d’adaptation des Systèmes d’Information Nutritionnel.

manière plus précise quelques méthodes, mais en règle générale, la PEC MAS constitue un maillon d’autres interventions de santé et de nutrition, un point d’entrée vers celles-ci, ou un moyen de les consolider. En particulier, l’intégration de la PEC MAS dans un programme d’ANJE permet de fournir un continuum de soins aux nourrissons et aux jeunes enfants atteints de malnutrition aiguë, et de situer l’approche dans un cadre de prévention (voir annexe E pour plus d’informations sur l’ANJE).

L’intégration de la PEC MAS dans les politiques nutri-tionnelles est un gage de progrès, mais ne garantit pas pour autant la mise en œuvre effective d’une approche intégrée, qui requiert en outre une coordination efficace et certaines capacités sur le plan opérationnel. La mise en place d’un continuum de services de nutrition doit par conséquent être prise en compte aux stades d’éva-luation, de conception et de planification, et durant l’analyse des obstacles et des goulots d’étranglement.

Politiques, rôle et partenariats de l’UNICEFPolitique de l’UNICEF relative à la prise en charge de la MAS

L’UNICEF a manifesté sa volonté de soutenir la PEC MAS dans les situations d’urgence dans ses Principaux engagements pour les enfants dans l’Action humanitaire73 (2010), qui incluent un volet nutrition (voir encadré 30). La PEC MAS est également soutenue par l’approche de l’UNICEF relative à l’action humanitaire, qui souligne l’importance d’accroître la couverture (l’un des piliers de la PCIMA) et d’améliorer l’environnement stratégique et la réduction des risques en soutenant les capacités et les systèmes nationaux. L’approche de l’UNICEF relative à la réduction des risques de catastrophe74 présente un objectif à plus long terme, consistant à renforcer les capacités nationales pour la mise à l’échelle de la PEC MAS.

L’UNICEF a exprimé son engagement à l’égard de la PEC MAS dans des contextes de non-urgence dans

73 UNICEF, Principaux engagements pour les enfants dans l’Action humanitaire, 2010, www.unicef.org/french/publications/index_21835.html.

74 UNICEF, 2011, « Disaster Risk Reduction Programme Guidance Note », https://intranet.unicef.org/Emops/EMOPSSite.nsf/root/Page0502.

son plan stratégique 2014-2017 et dans les directives du Mouvement SUN, ou est inclut le traitement de la MAS (voir encadré 31). Le plan stratégique 2014-2017 mise sur une approche intégrée pour les programmes de nutrition, associant interventions spécifiques à la nutrition et approches sensibles à la nutrition, en ciblant les populations les plus défavorisées. L’accent est mis sur les 1 000 premiers jours de vie de l’en-fant, qui sont les plus cruciaux pour répondre à ses besoins nutritionnels et prévenir les conséquences de l’émaciation et du retard de croissance à court et à long terme. L’UNICEF encourage la mise à l’échelle

ENCADRÉ 30

INFORMATIONS POUR L’ÉLABORATION DES PROGRAMMES 49

PEC MAS dans le plan stratégique 2014-2017 de l’UNICEF

Impact du programme : réalisation des droits de tous les enfants, notamment des plus défavorisés.

Objectif 4 : indicateurs de résultats nutritionnels : disponibilité et utilisation améliorées du soutien nutritionnel et de meilleures pratiques en matière de nutrition et de soins.

Accomplissements :

• Renforcement du soutien aux enfants, familles et communautés pour de meilleures pratiques en matière de nutrition et de soins.

• Renforcement des capacités nationales pour assurer l’accès aux interventions nutritionnelles.

• Renforcement de l’engagement politique, de la responsabilité et des capacités nationales pour légiférer, planifier et budgétiser la mise à l’échelle des interventions nutritionnelles.

• Renforcement des capacités nationales et de la prestation de services pour protéger l’état nutritionnel des filles, des garçons et des femmes dans les crises humanitaires.

• Renforcement des capacités des gouvernements et des partenaires, en leur qualité de garants des droits, à veiller à identifier et répondre aux défis spécifiques relatifs à la protection des droits de l’homme et de l’égalité des sexes dans le cadre de la nutrition.

• Renforcement des capacités à l’échelle mondiale et régionale pour accélérer les progrès en matière de nutrition infantile.

des interventions nutritionnelles (p. ex., les activités de prévention et de PEC MAS au niveau communautaire) dans le cadre du Mouvement SUN. Le nouveau plan stratégique envisage de poursuivre la mise à l’échelle et l’intégration de la PEC MAS au sein des services de santé réguliers et opte pour une mise en œuvre horizontale intégrée dans les programmes et systèmes nationaux. Pour garantir la pérennité des programmes, il souligne également le besoin de soutenir le travail effectué à l’échelon central en adoptant des approches intégrées et participatives de sensibilisation et de mobi-lisation communautaire. Les partenariats stratégiques mondiaux relatifs aux programmes de PEC MAS (y compris la collaboration avec l’OMS et le PAM) sont également considérés comme indispensables pour garantir une assistance technique durable.

Rôle à l’échelle nationale et internationaleL’UNICEF a joué un rôle majeur à l’échelle mondiale en ce qui concerne l’approbation initale, avec les autres organismes des Nations Unies, de l’approche communautaire de la PEC MAS. L’organisation a également participé à l’élaboration de documents et d’orientations mondiales sur le sujet, tout en appuyant l’introduction et la mise à l’échelle de l’approche dans un certain nombre de pays.

Depuis 2008–2009, afin de répondre à l’expansion rapide de l’approche et au manque d’informations centralisées à ce sujet, l’UNICEF a entrepris d’évaluer l’état d’avancement de la PEC MAS dans le monde (voir page 51). Au terme de la première phase de ce projet, il a été conclu que le système de collecte des données présentait des lacunes et des contraintes considérables, en dépit des nombreuses données utiles fournies par les bureaux de pays de l’UNICEF. Cet exercice a souligné le besoin de créer un système d’information fiable et bien structuré pour contrôler l’avancement de la mise à l’échelle de la PCIMA et guider la mise à disposition des ressources en vue d’améliorer la qualité des programmes. L’UNICEF a endossé ce rôle majeur, qui repose sur la collaboration entre les bureaux régionaux et de pays et le siège.

En partenariat avec l’OMS, l’UNICEF a coordonné des formations sur les soins hospitaliers et l’approche communautaire, tout en jouant le rôle de médiateur dans la question du brevet des ATPE. L’organisation a également octroyé des fonds importants aux pays pour soutenir la PEC MAS (notamment

l’approvisionnement et le transport des ATPE) et a grandement contribué à la mise au point de normes de qualité pour la production des ATPE, à l’instauration de procédures d’inspection des sites de production et à la diversification des producteurs mondiaux (voir page 60). L’UNICEF est également l’un des principaux membres du comité de pilotage du Forum PCMA (voir page 54) et a contribué à la conception et au lancement de ce forum.

Au niveau national, l’UNICEF soutient la PEC MAS du point de vue programmatique. Ce soutien, aussi bien technique que matériel (approvisionnement,

ENCADRÉ 31

GUIDE DES PROGRAMMES DE L’UNICEF50

équipement, ressources financières, p. ex.), est axé sur le renforcement des capacités des structures et services publics de PEC MAS ou, en l’absence de gouvernement, d’autres structures locales. Il est assuré de façon directe ou par le biais d’ONG partenaires et de consultants. L’UNICEF apporte son aide dans les zones et aux moments opportuns, en tenant compte des directives gouvernementales.

Cela s’avère particulièrement important dans les situa-tions d’urgence, où l’UNICEF doit trouver un juste équilibre entre, d’une part, son mandat de chef de file et de partenaire du gouvernement pour la mise à l’échelle de la PCIMA et, d’autre part, ses obligations au titre des Principaux engagements pour les enfants dans l’Action humanitaire, afin de garantir une PEC efficace de la MAS chez les populations touchées. L’UNICEF a été le principal médiateur entre les ONG et les gouvernements, en particulier pour veiller à ce que ces derniers conservent ou prennent la direction du programme national (en s’assurant, par exemple, que les directives sont respectées et les informations partagées) tout en aidant les ONG à faire face à la hausse soudaine de la demande de ces services.

Partenariats pour la prise en charge de la MASLe renforcement des capacités de PEC MAS des gouvernements exige un soutien important : les ONG internationales et locales, ainsi que les insti-tutions universitaires, ont souvent un rôle majeur à jouer en ce sens.

Dernièrement, l’UNICEF tend à travailler avec des ONG partenaires moins nombreuses, mais plus importan-tes, intervenant dans un périmètre géographique et programmatique plus large. La PEC MAS recoupe les domaines de la nutrition, de la santé et du VIH : les programmes communautaires doivent donc bénéficier du soutien de partenaires expérimentés ayant une perspective nationale et capables d’intervenir dans plusieurs secteurs. Les ONG internationales sont de plus en plus souvent appelées à apporter leur soutien à l’échelle nationale plutôt que dans un ou deux districts seulement. Cet appui concerne des domaines variés : renforcement des capacités des institutions natio-nales pour assurer la formation initiale et continue à la PCIMA ; soutien des systèmes de suivi et de supervi-sion de la qualité du programme (notamment de suivi de la couverture) ; mise à l’essai de nouvelles idées et techniques pour supprimer les goulots d’étranglement,

notamment pour le suivi, les mécanismes d’orientation ou la mobilisation communautaire.

En revanche, dans les pays où il est parfois difficile d’accéder aux communautés (comme en Somalie et au Soudan), le fait de travailler avec des ONG locales ou nationales peut aider les structures communautaires à mieux assimiler la PCIMA.

Il est important de nouer des partenariats avec des institutions nationales, telles que des universités, des associations pédiatriques, des centres de formation et des écoles de médecine pour préserver le lien entre composantes ambulatoires et hospitalières, mais aussi pour assurer une mise à l’échelle et une prise en main durables. Ces derniers points sont essentiels pour garantir une mise en œuvre efficace au niveau communautaire et pour faciliter l’intégration de la PEC MAS dans les formations initiales.

À l’échelle nationale et mondiale, l’UNICEF s’efforce de conserver son indépendance vis-à-vis de ses fournisseurs ; c’est pourquoi il ne promeut aucun partenariat spécifique avec les producteurs d’ATPE, même pour leur production locale.

L’UNICEF entretient un certain nombre de partenariats au niveau mondial pour la PEC MAS. L’organisation, en tant que membre du Groupe consultatif stra-tégique, est en effet un partenaire majeur du Global Nutrition Cluster. L’UNICEF a également fait partie de l’équipe spéciale sur la MAM sous l’égide du GNC et participe actuellement aux initiatives du GNC visant à harmoniser les interventions nutritionnelles d’urgence. L’UNICEF et l’OMS co-président l’équipe spéciale sur l’intégration, qui a pour vocation de soutenir l’inclusion de la PEC MAS au sein des systèmes de santé. Par ailleurs, l’UNICEF collabore étroitement avec le PAM et l’OMS sur la prise en charge de la malnutrition aiguë. Le tableau 3 présente un extrait de l’annexe technique du mémorandum d’accord signé entre le PAM et l’UNICEF, modifié en 2011 afin de mieux définir les responsabilités des deux organismes. L’UNICEF a récemment conclu avec le HCR un mémorandum d’accord relatif aux orientations techniques et aux domaines de coopération75.

75 À l’heure où ce document est rédigé, l’annexe technique sur la nutrition du mémorandum d’accord entre le PAM et l’UNICEF, et le mémorandum d’accord entre l’UNICEF et le HCR n’ont pas encore été publiés en ligne mais sont disponibles sur demande.

INFORMATIONS POUR L’ÉLABORATION DES PROGRAMMES 51

Mémorandum d’accord entre l’UNICEF et le PAM (2011) : extrait de l’annexe technique sur la nutrition

Domaine du programme Engagements du PAM Engagements de l’UNICEF

Action et principes communs

Prise en charge de la MAS

L’UNICEF assurera la coordination et le soutien des programmes de traitement qui suivent les protocoles établis et approuvés par les Nations Unies, tels que la PCIMA.

Se procurer des aliments pour les patients en cours de rétablissement (programme de nutrition thérapeutique) et pour les familles des enfants atteints de MAS.

Si l’UNICEF n’est pas en mesure d’appuyer les programmes de nutrition thérapeutique, le PAM peut apporter son soutien, après discussion avec l’UNICEF au niveau du pays. Si aucune entente n’est possible, il faudra conclure des accords au niveau régional ou du siège.

Prendre en charge l’appui et la coordination des programmes de nutrition thérapeutique et des interventions dans les communautés et les établisse-ments de santé.

Mobiliser les ressources et garantir la disponibilité des ATPE et des autres fournitu-res et produits requis pour le traitement de la MAS chez les enfants.

Soutenir la formation du per-sonnel de santé sur la MAS.

Si le PAM n’est pas en mesure d’assurer les programmes de nutrition supplémentaire, l’UNICEF peut s’en charger après accord avec le PAM au niveau du pays. Si aucune entente n’est possible, il faudra conclure des accords au niveau régional ou du siège.

Aider les gouvernements à adopter des protocoles de traitement de la MAS en collaboration avec l’OMS.

Étudier les possibilités de production d’aliments thérapeutiques à l’échelle locale et la promouvoir.

Chercher des synergies entre les programmes pour mobiliser et dépister les enfants et leur administrer un traitement approprié, en collaboration avec les partenaires.

Veiller à assurer une formation commune du personnel sur la PEC MAS.

TABLEAU 3

L’UNICEF travaille en partenariat avec le Center for Disease Control and Prevention (États-Unis) pour l’apport d’un soutien épidémiologique à la recherche opérationnelle, ainsi que pour l’analyse des données sur la situation nutritionnelle. La Section de la nutrition du siège de l’UNICEF a également travaillé avec Valid International, Action contre la faim/ACF International (ACF) et le Coverage Monitoring Network (CMN) pour améliorer la qualité et la fréquence du recueil de données sur la PEC MAS. L’UNICEF dispose désormais d’une base de données en ligne (baptisée Nutridash), mise à jour une fois par an, pour centraliser et analyser les tendances et les progrès relatifs à la PEC MAS. En 2014, Nutridash a été élargie pour inclure également des données sur l’ANJE et les micronutriments, en plus des données concernant la PEC MAS.

Progression mondiale de la mise à l’échelle de la prise en charge de la MAS En 2009-2010, l’UNICEF a entrepris de dresser un état des lieux (mis à jour en 2011) de la mise à l’échelle de la PCIMA, axé sur le traitement de la

MAS76 dont quelques-unes des conclusions sont résumées ci-dessous.

Élaboration de programmesEn 2005, neuf pays déclaraient avoir commencé la PEC MAS de manière limitée à différents niveaux, la plupart du temps dans le cadre d’interventions d’urgence77. La mise en œuvre de cette approche s’est ensuite considérablement répandue entre 2005 et 2008 (67 pays fin 201378). Bien que les

76 Cet examen consistait en un questionnaire reposant sur le cadre de l’OMS relatif aux systèmes de santé et couvrant des informations qualitatives (contexte et informations générales du programme de PCMA ; politique, financement et coordination ; formation et renforcement des capacités ; médicaments et fournitures thérapeutiques) et quantitatives (nombres de cas ; prévalence ; accès et couverture ; indicateurs de résultats). Ce questionnaire a été envoyé à 77 pays, sélectionnés suite aux commandes de fournitures thérapeutiques passées ou aux recommandations de responsables régionaux. Les conclusions complètes sont disponibles en ligne sur : https://intranet.unicef.org/pd/pdc.nsf/e59d3405e8ee2cb9852567460068fae4/a0d7bc73a4211ec985257a7e004c8312?OpenDocument et www.ennonline.net/fex/41/global.

77 Bangladesh, Éthiopie, Haïti, Malawi, Niger, Ouganda, Soudan du Sud, République de Soudan et Zambie.

78 À noter qu’au moins huit autres pays n’ont pas communiqué de données au système NutriDash mais disposent de programmes locaux de PEC MAS (comme en témoignent des données antérieures).

GUIDE DES PROGRAMMES DE L’UNICEF52

données concernant le nombre de cas traités étaient incomplètes, les travaux de cartographie de l’UNICEF révélaient qu’un million d’enfants avaient bénéficié d’un traitement en 200979 et près de 2,9 millions en 2013. Cette hausse des admissions est due à l’augmentation du nombre de pays ayant adopté cette approche, ainsi qu’à une mise à l’échelle des programmes existants et à l’amélioration des systèmes de rapport. Plus de la moitié des pays l’ayant mise en œuvre possèdent des politiques nutritionnelles nationales qui prévoient la prise en charge communautaire de la malnutrition aiguë. Les pays qui n’ont pas encore adopté de politique nationale en matière de PCIMA supportent une grande partie de la charge mondiale de MAS.

Dans au moins la moitié des pays étudiés, des progrès ont été relevés en matière d’intégration de la PCIMA dans les soins de santé primaires, notamment l’ajout de la mesure du PB pour détecter la MAS (dans les services de prise en charge intégrée des maladies de l’enfant) et le rapprochement avec les programmes d’ANJE et de lutte contre le VIH/SIDA. Toutefois, des pays ont insisté sur le fossé existant entre le concept d’intégration tel que défini dans les politiques et documents d’orientation, et les activités réelles menées par les centres de santé.

En 2011, plus de la moitié des pays s’étaient fixé un objectif de mise en œuvre de la PCIMA à l’échelle nationale. Parmi les principaux obstacles à la mise à l’échelle énoncés figuraient le manque de volonté politique, de ressources financières et de capacités en matière de ressources humaines, une qualité insuf-fisante de la mise en œuvre même à petite échelle, des carences dans le suivi et le reporting, et des dif-ficultés à intégrer le programme dans les systèmes existants, à maintenir la chaîne d’approvisionnement et à évaluer la progression de la couverture.

ApprovisionnementL’état des lieux a mis en avant le rôle primordial de l’UNICEF dans la chaîne d’approvisionnement pour le traitement de la MAS. En 2011, l’UNICEF fournissait au moins 80 % des ATPE dans 70 % des pays ayant

79 Ce chiffre est approximatif et sous-estime le nombre d’enfants atteints de MAS qui ont été mis sous traitement, car dix pays n’ont pas indiqué le nombre de cas, six n’ont fourni que des estimations et la plupart des pays restants ont fourni des estimations sur la base de rapports ne couvrant que la moitié des sites.

adopté l’approche, et en procurait la totalité dans 43 % d’entre eux80. La production locale certifiée/agréée d’ATPE (voir page 60) était opérationnelle dans huit pays fin 201181 et treize en 2012 (lancement au Burkina Faso, en Haïti, en Ouganda, en Sierra Leone et au Soudan) (voir figure 5).

Évaluation et enseignements tirésPrès de la moitié des pays étudiés en 2011 ont réa-lisé une enquête sur la PEC MAS au cours des trois dernières années, notamment ceux concernés par l’examen mené dans dix pays d’Afrique de l’Ouest. L’UNICEF a, pour sa part, réalisé cinq autres évalua-tions nationales (en Éthiopie, au Kenya, au Népal, au Pakistan et au Tchad)82, tandis que FANTA en a effectué quatre autres (au Burkina Faso, au Mali, en Mauritanie et au Niger83). En outre, de nombreux pays disposent d’un groupe de travail technique ou d’une équipe spéciale sur la PEC MAS qui fait office de lieu d’échange. Par ailleurs, plusieurs ateliers nationaux ont été organisés afin de recueillir et partager les retours d’expériences des programmes. Bien que la majorité des informations ne franchisse pas les fron-tières nationales, il est possible de consulter les rap-ports de certains de ces examens et ateliers sur les sites de l’Emergency Nutrition Network (ENN)84, de l’initiative FANTA II85 et du Forum PCMA86. Désormais, les pays essaient d’évaluer la couverture thérapeu-tique au niveau régional et national à l’aide des nou-velles techniques d’évaluation de la couverture mises à leur disposition (voir annexe C).

80 Deconinck, H., et al., 2011, « Revue de la mise en œuvre du programme de prise en charge à base communautaire de la malnutrition aiguë en Afrique de l’Ouest - Rapport récapitulatif », http://fr.cmamforum.org/Pool/Resources/Revue-de-PCMA-Afrique-de-l%27Ouest-FANTA2-2011.pdf.

81 République démocratique du Congo, Éthiopie (deux sites de production), Kenya, Madagascar, Mozambique, Malawi (deux sites), Niger et République-Unie de Tanzanie.

82 UNICEF, 2013b, « Global Evaluation of Community Management of Acute Malnutrition (CMAM): Global Synthesis Report », 2013, www.unicef.org/evaldatabase/index_69843.html.

83 Deconinck, H., et al., 2011, « Revue de la mise en œuvre du programme de prise en charge à base communautaire de la malnutrition aiguë en Afrique de l’Ouest. Rapport récapitulatif », http://fr.cmamforum.org/Pool/Resources/Revue-de-PCMA-Afrique-de-l%27Ouest-FANTA2-2011.pdf.

84 http://www.ennonline.net/resources.

85 http://www.fantaproject.org/focus-areas/nutrition-emergencies-mam.

86 http://fr.cmamforum.org/.

INFORMATIONS POUR L’ÉLABORATION DES PROGRAMMES 53

Remarque : l’axe de gauche désigne les tonnes d’ATPE commandées et l’axe de droite le nombre de pays demandeurs.

Source : Division des approvisionnements de l’UNICEF, Copenhague décembre 2014.

FIGURE 5 Acquisition d’ATPE entre 2000 et 2014, par quantité (t) et nombre de pays

Appui régional et mondial à la mise à l’échellePlusieurs outils et ressources ont été mis au point ces dernières années pour orienter la stratégie, les techniques et la mise en œuvre de la PCIMA. Parmi ceux-ci figurent des outils de plaidoyer (déclarations communes des Nations Unies), de planification (outils de prévision des coûts et de l’approvisionnement, cadre d’intégration), de mise en œuvre (directives techniques et supports de formation) et de suivi et rapports (formulaire simplifié de rapport, outils de couverture, Minimum Reporting Package)87. L’annexe E présente une liste détaillée de ces outils et références, accompagnés de liens.

Il reste encore certaines lacunes, comme la mise au point des instruments de plaidoyer pour faciliter les échanges avec les parties prenantes nationales en vue d’intégrer la PEC MAS au sein des politiques générales de développement, ainsi que d’autres outils visant à faciliter la mobilisation des ressources.

Supports de formationEn 2006, l’UNICEF a participé à l’élaboration de supports de formation à l’échelle mondiale pour la mise en œuvre des programmes communautaires

87 Le Minimum Reporting Package a été mis au point pour les programmes de nutrition supplémentaire mais comprend un volet destiné à la PEC MAS, susceptible d’être utilisé dans les programmes d’urgence des ONG.

de PEC MAS (FANTA/Valid/UNICEF/Concern, 200888). Ce matériel, destiné aux formations dans le pays et axé sur la pratique, vise à former les personnes en un minimum de temps en classe pour leur permettre d’appliquer les protocoles. Il souligne le besoin de suivre et d’encadrer le personnel formé pour consolider les acquis. L’UNICEF a également joué un rôle déterminant dans l’élaboration du programme de formation harmonisé89 du GNC et de l’outil d’apprentissage en ligne de l’UNICEF sur la nutrition dans les situations d’urgence90, qui fournissent du matériel de formation à jour sur la mise en œuvre de la PEC MAS dans les situations d’urgence. Grâce aux améliorations récentes des techniques d’évaluation de la couverture (voir annexe C), de nouveaux supports de formation ont été mis au point et des cours de formation à ces méthodes organisés à l’échelle mondiale. L’annexe E contient des liens vers les différents supports disponibles, notamment les outils mentionnés dans les sections suivantes.

88 FANTA, Valid, UNICEF, Concern, « La prise en charge à base communautaire de la malnutrition aiguë (PCMA). Le guide de formation » http://www.fantaproject.org/focus-areas/nutrition-emergencies-mam/cmam-training.

89 Une initiative du GNC et de Nutrition Works visant à fournir un ensemble standard de supports de formation sur la nutrition dans les situations d’urgence. CPI, GNC et Nutrition Works, 2011, programme de formation harmonisé du Comité permanent de la nutrition, http://www.unscn.org/en/gnc_htp/howto-htp.php#howtousehtp.

90 UNICEF, outil d’apprentissage en ligne sur la nutrition dans les situations d’urgence, http://www.unicef.org/nutrition/training/.

40 000

35 000

30 000

25 000

20 000

15 000

10 000

5 000

–

60

50

40

30

20

10

–

Qua

ntité

s (t

) P

ays demandeurs

Bureaux de pays Division des approvisionnements Nombre de pays approvisionnés

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Dec–14

GUIDE DES PROGRAMMES DE L’UNICEF54

Forums de diffusion et d’échange d’informations

Depuis l’approbation par les Nations Unies de la PCIMA, plusieurs conférences régionales et internationales ont été organisées pour que les pays puissent partager leurs d’expérience et les enseignements tirés, recenser les modalités techniques et de mise en œuvre et, plus récemment, discuter des réussites et des défis rencontrés dans le cadre de l’expansion nationale. Ces manifestations sont répertoriées à l’annexe G et accompagnées de liens vers les comptes rendus des réunions.

• La création du forum PCMA (http://fr.cmamforum.org/) découle du besoin d’établir un mécanisme robuste de partage d’informations couvrant la gestion de la mise en œuvre des programmes de PCIMA dans différents contextes. Ce forum vise à consolider les données factuelles afin de recenser les pratiques prometteuses et les enseignements tirés. Il est destiné aux équipes de terrain des sec-teurs de la santé et de la nutrition. Ce site Internet aborde les domaines de la formation, du plaidoyer et de la recherche et propose de nombreuses ressour-ces. Le forum PCMA publie des dossiers techni-ques mensuels contenant un résumé des actualités relatives à la PEC MAS et de la MAM. Pour de plus amples informations ou pour partager des ressour-ces, veuillez contacter cmamforum@gmail.com.

• Le groupe de discussion En-net (www.en-net.org.uk/) sur la prévention et le traitement de la MAS est également un lieu d’échange actif sur la PEC. Cette source d’information gratuite et ouverte four-nit aux professionnels sur le terrain un accès rapide à des conseils techniques afin de résoudre les dif-ficultés opérationnelles liées à la nutrition. D’autres aspects de la PCIMA sont également abordés tels que le diagnostic, la prévention et le traitement de la MAM, ou encore la PEC de la malnutrition aiguë chez les nourrissons de moins de six mois.

• Le site Internet MUAC Community (http://tng.brixtonhealth.com/node/164) est un forum de diffusion d’informations et d’échange concernant la mesure du PB (une donnée essentielle de la PCIMA). Il inclut des débats sur la définition des cas, les enquêtes et le suivi des patients.

• Le Coverage Monitoring Network (CMN) (www.coverage-monitoring.org/) est une initiative

interorganisations menée par ACF, Save the Children, Concern Worldwide, International Medical Corps et Helen Keller International. Le CMN vise à accroître et à améliorer le suivi de la couverture à l’échelle mondiale, notamment en Afrique, mais également à recenser, analyser et partager les enseignements tirés en vue d’améliorer les pratiques et les politiques de PEC MAS dans les zones de prévalence élevée. Le CMN fournit sur son site Internet des outils techniques, des rapports et des informations pratiques sur les formations.

D’autres sites Internet utiles diffusant des informations et des ressources liées à la programmation et aux recherches sur la PEC MAS sont répertoriés en annexe G.

Coûts et calculs du rapport coût-efficacitéComme évoqué ci-dessus, un outil de calcul des coûts adapté aux différents contextes d’intervention est proposé en annexe E (voir également le tableau 4 pour consulter des estimations). Il manquait jusqu’alors des données fiables sur le rapport cout-efficacité (ENN, 2012a91), mais, à l’échelle mondiale, cette lacune est désormais en passe d’être comblée. Un nombre croissant d’études de rentabilité fondées sur des données collectées dans différents pays aboutissent à des résultats similaires en dépit de leurs différences méthodologiques (Bachmann, 200992 ; Wilford, et al., 201193 ; Puett, et al., 201294 ; Tekeste, et al., 201295). Ces études aboutissent à des ratios de rentabilité similaires entre la PCIMA et d’autres interventions

91 ENN, 2012a, « Government experiences of scale-up of Community-based Management of Acute Malnutrition (CMAM): A synthesis of lessons », www.cmamforum.org/Pool/Resources/CMAM-Conference-Synthesis,-Addis,-ENN-2012.pdf

92 Bachmann, M., 2009, « Cost effectiveness of community-based therapeutic care for children with severe acute malnutrition in Zambia: decision tree model », http://www.resource-allocation.com/content/7/1/2

93 Wilford, R., et al., 2011, « Cost-effectiveness of community-based management of acute malnutrition in Malawi », http://heapol.oxfordjournals.org/content/early/2011/03/04/heapol.czr017.full.pdf?keytype=ref&ijkey=yZKpjA3rzdTRVyz

94 Puett, C., et al., 2012, « Cost-effectiveness of the community-based management of severe acute malnutrition by community health workers in southern Bangladesh », http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22879522

95 Tekeste, A., et al., 2012, « Cost effectiveness of community-based and in-patient therapeutic feeding programs to treat severe acute malnutrition in Ethiopia », http://www.resource-allocation.com/content/10/1/4

INFORMATIONS POUR L’ÉLABORATION DES PROGRAMMES 55

Estimation du rapport coût-efficacité de la PCIMA

Coût (en dollars US)Bangladesh 2011

Éthiopie 2007

Malawi 2009

Zambie 2009

Monde 2013

Par rétablissement 180 145 -- -- -

Par cas traité 165 -- -- 203 -

Par année de vie corrigée du facteur incapacité

26 -- 42 53 -

Par année de vie sauvée - - - - 125 (119-152)

Source : Sadler, et al., « Community Case Management of Severe Acute Malnutrition in Southern Bangladesh »,www.cmamforum.org/Pool/Resources/SAM-Bangladesh-Feinstein-Save-2011.pdf et Bhutta, et al., « Maternal and Child Nutrition 2: Evidence based nutrition interventions for improvement of maternal and child nutrition: what can be done and what will it cost », The Lancet, vol. 382, n° 9890, 3-9 août 2013, p. 452�477, www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0140673613609964#.

prioritaires pour la santé de l’enfant96. Il a également été conclu que cette approche est « extrêmement rentable » d’après la définition de l’OMS97. Il convient de noter, à ce propos, que ces traitements, qui ciblent des groupes très exposés, s’avèrent tout aussi rentables que des interventions « moins onéreuses », mais moins ciblées, bien que les coûts de mise en œuvre de la PCIMA soient élevés.

Compte tenu de ces résultats, la PCIMA pourrait figurer dans les plans et les outils de prise de décision, leur mise en œuvre devant toutefois tenir compte des différences potentielles liées au contexte, telles que la prévalence de la MAS, la densité de population et la couverture. De l’avis des auteurs, ces conclusions s’appliquent à de nombreux contextes. Dans son analyse des coûts de l’amplification des interventions nutritionnelles (Horton, et al., 201098), la Banque mondiale estime ainsi le coût de chaque année de vie corrigée du facteur incapacité (AVCI) évitée à 41 dollars US, grâce à la PCMA.

96 Notamment la vaccination contre la rougeole (29 $ - 58 $), la PEC des cas de pneumonie (73 $) (Edejer, et al., 2005) ; la PEC intégrée des maladies infantiles (38 $), l’iodation universelle du sel (34 $ - 36 $), la fortification des aliments en fer (66 $ - 70 $) et les moustiquaires imprégnées d’insecticide pour prévenir le paludisme (11 $ en Afrique subsaharienne) (Wilford 2011).

97 Selon l’OMS, une intervention est rentable si son coût par AVCI est inférieur au revenu national brut par habitant. Cette comparaison est extrêmement avantageuse pour la PCMA (p. ex., le revenu national brut par habitant en Zambie s’élève à 1 230 $ (Bachmann 2010).

98 Horton, S., et al., 2010, « Scaling Up Nutrition, What will it Cost? », http://siteresources.worldbank.org/HEALTHNUTRITIONANDPOPULATION/Resources/Peer-Reviewed-Publications/ScalingUpNutrition.pdf

En dépit de ces progrès, aucune initiative systématique n’a été menée pour coder ou enregistrer les dépenses des programmes de PEC MAS au sein de l’UNICEF, contrairement à celles pour les aliments thérapeutiques prêts à l’emploi (ATPE). Il s’agit d’un obstacle important : l’UNICEF et les donateurs doivent être en mesure de prévoir les coûts, d’en assurer le suivi et de rendre des comptes pour inciter les États à accroître leur financement et garantir la continuité du soutien.

Les évaluations 2013 de l’UNICEF sur la PCIMA dans cinq pays ont été élaborées à l’aide d’une méthodologie d’analyse des coûts99. Cette dernière comprend trois composantes et classe les coûts en dépenses d’investissement/de fonctionnement et en dépenses extérieures/nationales afin d’évaluer les dépenses de l’UNICEF et des gouvernements concernés au titre de la PCIMA. Cette méthode est prometteuse, car elle permet d’évaluer régulièrement les dépenses et de comparer les coûts d’une région, d’un district et d’un pays à l’autre. Ces composantes sont les suivantes :

• Comparaison des coûts entre les enfants ayant une MAS/MAM et ceux en bonne santé.

• Pourcentage des coûts pour chaque volet des programmes de PCIMA (actions de proximité, conseils, fourniture d’ATPE, etc.) permettant de

99 Pour de plus amples informations sur cette méthode, veuillez contacter nutrition@unicef.org.

TABLEAU 4

GUIDE DES PROGRAMMES DE L’UNICEF56

comparer les différentes activités de lutte contre la malnutrition.

• Analyse des coûts par bénéficiaire, qui tient compte du coût par guérison grâce au programme de PCIMA.

Cette méthodologie permet d’appréhender l’ensemble des coûts liés à la PCIMA pour tous les acteurs, et ne se limite pas au traitement hospitalier ou ambulatoire de la MAS. Elle permet également d’analyser l’évolution au fil du temps de la proportion des coûts nationaux/extérieurs et des dépenses d’investissement/de fonctionnement. Cela peut s’avérer extrêmement utile pour la planification et le suivi de l’intégration des services. À titre d’exemple, l’analyse effectuée dans cinq districts du Népal où la PCIMA est mise en œuvre depuis 2008 a tiré les conclusions suivantes :

« La part des dépenses d’investissement de l’UNICEF est largement supérieure à celle du gouvernement du Népal en raison de l’importance des investissements consacrés au renforcement des capacités, à l’élaboration de protocoles et à l’achat d’équipements. En revanche, la part des dépenses de fonctionnement du gouvernement népalais est supérieure (56 % contre 44 %). La part de l’ensemble des coûts supportée par l’UNICEF s’élève à près de 53 %, cependant la participation du gouvernement du Népal a augmenté suite à l’intégration de la PCIMA dans le système de santé, tandis que celle de l’UNICEF diminue progressivement. » (UNICEF, 2012c100)

Estimation de la morbidité et des populations ciblesIl est possible de réaliser des estimations indirectes de la charge annuelle de MAS à l’échelle nationale à des fins de plaidoyer, d’évaluation des capacités ou de planification ou pour estimer indirectement la cou-verture. Pour cela, il est nécessaire d’utiliser les esti-mations de prévalence les plus récentes, un facteur de correction de l’incidence et des données démo-graphiques (voir encadré 32 pour les définitions et l’annexe A). Cependant, il ne s’agit que d’estimations approximatives. Ces chiffres doivent être interprétés avec prudence pour les raisons suivantes :

100 UNICEF, 2012c, Evaluation of Community Management of Acute Malnutrition (CMAM): Nepal case Study, https://intranet.unicef.org/epp/evalsite.nsf/8e1ddc662803020785256ede00706595/f51e43862c8cb5a385257a52004e463d?OpenDocument

• La prévalence de la MAS dans un pays ou entre les zones faiblement/densément peuplées est rarement uniforme ; la majorité des données factuelles indique en fait le contraire. Par conséquent, le recours aux moyennes peut déboucher sur des surestimations ou sous-estimations.

• Les chiffres nationaux sur la prévalence de la MAS sont souvent obsolètes, ce qui peut être problématique : les résultats peuvent varier sensiblement en fonction de la saison à laquelle sont réalisées les enquêtes nationales, en raison des variations saisonnières de la prévalence. En outre, ces chiffres ne tiennent pas toujours compte avec précision de toutes les formes de MAS (p. ex., absence de données relatives aux cas diagnostiqués par les œdèmes et la mesure du PB)101. Par conséquent, les chiffres nationaux peuvent sous-estimer la prévalence.

• Les données démographiques utilisées pour les estimations sont souvent obsolètes et obtenues à partir de projections.

• La précision des facteurs de correction de l’incidence doit encore être améliorée.

Les enquêtes nationales et infranationales (y compris les Enquêtes par grappe à indicateurs multiples [MICS] et les Enquêtes démographiques et de santé [EDS]) réalisées pour calculer le nombre total de cas et les cibles des programmes doivent mesurer précisément la MAS, avec des critères identiques à ceux utilisés au niveau national dans le cadre des programmes de traitement.

Des calculs adaptés (voir annexe A) peuvent également faciliter l’estimation des populations cibles en vue de la planification, en tenant compte de réserves mentionnées ci-dessus. Cette méthode doit être utilisée de préférence en début de programme ; les estimations doivent être ensuite révisées après la phase de mise en œuvre initiale, en fonction de l’évolution du nombre d’admissions (p. ex., au bout de six mois). Pour ce calcul adapté, les facteurs de

101 Les chiffres relatifs au PB et au rapport poids-taille ne vont pas nécessairement révéler la présence de MAS chez un même individu.

INFORMATIONS POUR L’ÉLABORATION DES PROGRAMMES 57

Définitions : prévalence de la MAS

Prévalence : proportion d’enfants âgés de 6 à 59 mois atteints de MAS au sein d’une popula-tion, à un moment donné.

Incidence : apparition de nouveaux cas de MAS chez les enfants âgés de 6 à 59 mois au sein d’une population sur une période donnée (en général une année).

Charge/besoin : nombre d’enfants âgés de 6 à 59 mois atteints de MAS au sein d’une popula-tion à un moment donné ou sur une période donnée, en fonction de la prévalence et de l’incidence.

Cible : nombre d’enfants âgés de 6 à 59 mois atteints de MAS qu’un programme prévoit de traiter en fonction du nombre de cas potentiel et de l’objectif de couverture du programme (sur le plan géographique et en matière de traitement).

couverture géographique et en matière de traitement doivent être pris en compte pour estimer le nombre de cas potentiels, en s’appuyant sur des plans d’expansion réalistes. La couverture thérapeutique n’est jamais équivalente à 100 %, ce qui peut entraîner des surestimations, à moins de définir des cibles plus réalistes.

Une autre solution consiste à extrapoler les cibles en fonction des admissions de l’année précédente, ce qui est préférable lorsque les programmes sont déjà établis et collectent les données relatives aux admissions. Cette approche doit tenir compte de facteurs tels que la saisonnalité, les plans d’expansion géographique, les hausses prévues de la couverture thérapeutique en fonction des activités du programme et de leurs ajustements, et de l’exhaustivité des rapports (point également abordé en annexe A).

Outils de plaidoyerLes nouvelles données relatives au rapport cout-efficacité permettent de comparer la PEC MAS à d’autres interventions, à des fins de plaidoyer. Il est également possible d’établir cette comparaison en incluant l’intervention dans PROFILES102, dans les outils de Budgétisation des coûts marginaux pour lever les goulots d’étranglement103 (MBB) et dans le Manuel de plaidoyer de l’UNICEF104.

PROFILES est un outil/processus de plaidoyer participatif basé sur un logiciel de feuilles de calcul. Il permet de quantifier les coûts des différents problèmes nutritionnels et leurs répercussions sur le développement (notamment la mortalité, la morbidité, la fécondité, les résultats scolaires et la productivité de la main-d’œuvre). Grâce à cet outil, les parties prenantes des secteurs de la santé, de l’agriculture, de l’éducation et de la finance peuvent envisager sous un même angle les problèmes nutritionnels et les solutions rentables. La PEC MAS peut être incluse dans les feuilles de calcul en ajoutant les éléments suivants :

102 PROFILES - A Data Based Approach to Nutrition Advocacy and National Development, http://www.globalhealthcommunication.org/tools/18

103 Budgétisation des coûts marginaux pour lever les goulots d’étranglement, http://www.devinfolive.info/mbb/mbbsupport/knowledge.php?category_id=38

104 UNICEF, 2010a, Manuel de plaidoyer, http://www.unicef.fr/userfiles/manuel_plaidoyer.pdf

• Les estimations de la prévalence nationale de la MAS (à partir des enquêtes).

• Les coûts estimatifs relatifs aux produits et à la programmation, calculés à l’aide de l’outil FANTA (annexe E).

• Les risques relatifs d’émaciation grave (Black, et al., 2008105), bien que la forte prévalence de kwashiorkor dans certains pays puisse fausser les données.

L’approche de l’outil MBB, conçu par l’UNICEF et la Banque mondiale, est différente. Il s’occupe en priorité de la mise en œuvre actuelle des approches utilisées dans le système de santé national et des problèmes de couverture et de qualité. Cet outil vise à estimer l’incidence potentielle, les ressour-ces nécessaires, ainsi que les répercussions relati-ves aux coûts et à la budgétisation des stratégies nationales destinées à faciliter la mise en œuvre du système de santé concerné. Il permet d’estimer les ressources supplémentaires requises à cette fin et d’atteindre de meilleurs résultats, tout en mettant

105 Black, R., et al., 2008, « Maternal and Child Undernutrition: global and regional exposures and health consequences », The Lancet, http://www.who.int/nutrition/topics/Lancetseries_Undernutrition1.pdf

ENCADRÉ 32

GUIDE DES PROGRAMMES DE L’UNICEF58

ces ressources en perspective par rapport au cadre macroéconomique national. L’outil MBB a été conçu pour faciliter l’élaboration de plans de dépenses nationaux ou provinciaux à moyen terme et de stra-tégies de réduction de la pauvreté qui inscrivent expressément ces dépenses dans le cadre des objectifs du Millénaire pour le développement relatifs à la santé et à la nutrition.

Le Manuel de plaidoyer de l’UNICEF permet d’élaborer une stratégie de plaidoyer structurée et durable. Il propose une définition du plaidoyer largement admise et met en avant l’approche et l’expérience uniques de l’UNICEF dans ce domaine. Il détaille également le processus d’élaboration et de mise en œuvre d’une action de plaidoyer, outils et supports d’orientation à l’appui. Les huit domaines essentiels pouvant contribuer au renforcement des capacités de plaidoyer des bureaux sont évoqués, de même que plusieurs composantes transversales pouvant s’avérer utiles dans le cadre du plaidoyer (suivi et évaluation, gestion des connaissances et des risques, relations et partenariats, intervention auprès des enfants et des jeunes, etc.). Les encadrés « Gros plan » proposent des réflexions sur des sujets précis, notamment les droits de l’homme, l’équité, la théorie du changement et la mise en œuvre d’actions de plaidoyer dans les situations de crise humanitaire.

Suivi de la couvertureParallèlement au développement de la PCIMA, des méthodes innovantes ont été créées pour évaluer directement la couverture (voir encadré 33 pour les définitions).

L’objectif de la PEC MAS étant d’aider la majorité des enfants dans le besoin, la couverture thérapeutique/contact (proportion de personnes éligibles qui reçoivent un traitement) est devenue l’un des plus importants indicateurs de réussite des programmes. L’introduction de l’approche communautaire a rapidement permis les constats suivants : i) il est nécessaire d’évaluer directement la couverture, et ii) les méthodes d’enquête existantes ne permettent pas d’obtenir des résultats pertinents ou précis.

La méthode d’enquête par échantillonnage systématique zonal centré (ESZC) a été créée pour

répondre à ce besoin (Myatt, et al., 2005106). Elle permet d’estimer et de cartographier précisément la couverture dans une zone donnée (en général un district) et de mieux comprendre les difficultés d’accès, le cas échéant. Cette méthode, bien que très utile pour les évaluations et les programmes d’urgence bien financés, a été jugée beaucoup trop onéreuse lorsqu’il s’agit d’un projet à long terme ou dans le cadre d’un suivi régulier.

Les programmes communautaires étant davantage intégrés dans les systèmes de santé et les initiatives d’expansion s’étant accélérées, les méthodes de cou-verture sont davantage sollicitées. Celles-ci doivent :

• être moins onéreuses et s’intégrer plus facilement dans les systèmes existants ;

• faciliter le suivi périodique régulier des équipes de santé ;

• fournir des estimations plus générales sur la couverture thérapeutique (p. ex., au niveau régional et national).

D’autres innovations ont été réalisées pour répondre à ces besoins (Guevarra, et al., 2014107). La méthode ESZC a été remplacée par les approches SLEAC (évaluation LQAS [échantillonnage par lots pour l’assurance de la qualité] simplifiée de l’accessibilité et de la couverture [une évolution moins coûteuse de la méthode ESZC fondée sur la classification]) et SQUEAC (évaluation semi-quantitative de l’accessibilité et de la couverture [approche semi-quantitative fondée sur l’enquête détaillée des facteurs ayant une incidence sur la couverture]). Les adaptations des méthodes SLEAC et S3M (méthode d’enquête spatiale simple [une adaptation de la méthode ESZC qui est fondée sur un échantillonnage spatial amélioré et une utilisation plus efficace des données]), répondent au besoin d’évaluation de la couverture des programmes nationaux.

106 Myatt, M., et al., 2005, « A field trial of a survey method for estimating the coverage of selective feeding programs », http://www.who.int/bulletin/volumes/83/1/20.pdf

107 Guevarra, E., et al., « Évaluation de la couverture de la prise en charge communautaire de la malnutrition aiguë », Dossier technique du forum PCMA : juillet 2012 – Version 2 : septembre 2014, http://www.cmamforum.org/Pool/Resources/Evaluation-de-la-couverture-de-la-PCMA-2012-v2-sept2014.pdf

INFORMATIONS POUR L’ÉLABORATION DES PROGRAMMES 59

Définitions : couverture

Couverture thérapeutique : proportion du nombre total de personnes ayant besoin d’un service ou éligibles qui en bénéficient. Cette valeur peut être estimée de manière directe ou indirecte (voir ci-dessous). Également appelée couverture de contact.

Couverture spatiale : couverture thérapeutique mesurée à l’aide d’une méthode de couverture directe, sur l’ensemble de la zone concernée par le programme. La couverture spatiale ne doit pas être confondue avec la couverture géographique.

Couverture géographique : celle-ci se définit de deux manières : 1) nombre de divisions administratives (p. ex., un district) proposant une PEC MAS par rapport au nombre total de districts dans la zone couverte par le programme ; 2) nombre d’établissements de santé sur un territoire (p. ex., un pays) proposant un traitement de la MAS par rapport au nombre total d’établissements sur le territoire concerné. Cette deuxième définition a été utilisée pour la mise à jour 2012 de l’outil Global SAM Management Update de l’UNICEF. La couverture géographique est une estimation indirecte de la couverture thérapeutique qui correspond à la couverture maximale pouvant être réalisée par un programme. Également appelée couverture potentielle ou couverture disponible (voir annexe A pour connaître la méthode d’estimation).

Estimation directe de la couverture thérapeutique : elle implique de vérifier si les cas identifiés sont correctement traités. Cette estimation peut être réalisée à l’aide des techniques d’évaluation/d’enquête détaillées à l’annexe C (CSAS, S3M, SLEAC et SQUEAC sont des méthodes d’estimation directe).

Estimation indirecte de la couverture thérapeutique : estimation réalisée à l’aide de données secondaires, en comparant le nombre de cas de MAS admis dans le cadre du programme à la charge prévue établie à partir d’estimations de prévalence issues d’une enquête nutritionnelle anthropométrique, en les multipliant par la population estimée dans la zone du programme et en les ajustant (à l’aide d’hypothèses logiques) en fonction de l’incidence, le rétablissement spontané et la mortalité (voir annexe A).

Couverture de la période : couverture estimée à partir des cas existants et des cas en cours de rétablissement (c.-à-d. encore sous traitement et continuant donc à bénéficier du programme).

Couverture actuelle : estimation de la couverture basée uniquement sur les cas existants.

Ces méthodes sont décrites de manière plus détaillée à l’annexe C, qui propose différentes méthodes selon le contexte et indique les ressources nécessaires. L’édition 42 de Field Exchange108, consacrée notamment à l’évaluation de la couverture, inclut les retours d’expériences des pays ayant appliqué ces méthodes.

Ces méthodes, qui peuvent être mises en œuvre avec des ressources limitées, permettent désormais d’évaluer directement la couverture thérapeutique au sein de la population concernée à l’échelle des districts, des régions et même des pays, de connaître la répartition spatiale de la couverture, et de recenser les principaux obstacles.

108 ENN, 2012, Field Exchange n° 42, http://www.ennonline.net/fex/42

Même si l’utilisation de ces méthodes est de plus en plus répandue, l’UNICEF envisage désormais l’utilisation méthodique de systèmes d’information et de données afin de contrôler la couverture et les goulots d’étranglement. Cette initiative est menée en collaboration avec le Coverage Monitoring Network, le projet Food and Nutrition Technical Assistance (FANTA), Helen Keller International et ACF International.

Suivi de programme et des avancéesDepuis 2008, les supports proposés dans les directives de programme de l’UNICEF109 comprennent un modèle de suivi et rapports, afin d’aider les pays à simplifier les exigences de base de suivi des

109 UNICEF, 2008, « Programme Guidance Management of Severe Acute Malnutrition in Children », https://intranet.unicef.org/PD/Nutrition.nsf/0/9740CF29DC6FC854852579FA005399AA/$FILE/Management%20of%20SAM%20in%20Children%202008.doc

ENCADRÉ 33

GUIDE DES PROGRAMMES DE L’UNICEF60

résultats des traitements pour la PEC MAS à l’échelle nationale. Ce modèle figure également dans les supports de formation générale à la PCIMA publiés en 2008 (voir annexe E).

L’UNICEF aide également les pays à améliorer leurs systèmes de suivi et rapports au niveau national en adaptant les bonnes pratiques d’autres bureaux de pays et en adoptant des technologies innovantes. Selon le contexte, il peut s’agir d’intégrer davantage le processus de rapport de la PEC MAS dans le système d’information sanitaire, ou d’aider les partenaires d’exécution à communiquer les informations le plus rapidement et le plus efficacement possible.

Suite à l’exercice de cartographie de la PCIMA, l’UNICEF a élaboré un outil permettant d’enregistrer les données et d’analyser la situation mondiale. Utilisé pour la première fois en 2011, l’outil Global SAM Management Update110 (voir encadré 34) continuera d’être optimisé et utilisé tous les ans pour cartographier les avancées des programmes de lutte contre la MAS à l’échelle mondiale.

Approvisionnements Les produits figurant dans le catalogue en ligne des approvisionnements sont mis à disposition par la Division des approvisionnements (bracelets de mesure du PB, balances, planches à mesurer, kits de nutrition, aliments thérapeutiques, produits pharmaceutiques, etc.)111. Des mises à jour régulières sur ces produits sont publiées sous forme de bulletins techniques sur le site Internet du catalogue.

• Aliments thérapeutiques prêts à l’emploi : en 2010, la Division des approvisionnements de l’U-NICEF a élaboré des normes de fabrication pour la production d’ATPE112, en raison du nombre crois-sant d’entreprises intéressées par leur production et, par conséquent, de l’importance grandissante des contrôles qualité. Dans le même temps, les fournisseurs actuels ont été incités à accroître leur

110 http://sammanagementdata.org

111 https://supply.unicef.org/unicef_b2c/app/displayApp/(layout=7.0-12_1_66_67_115&carea=%24ROOT)/.do?rf=y

112 Normes de production applicables aux aliments thérapeutiques (notamment les ATPE) destinés aux enfants ayant une MAS, https://intranet.unicef.org/pd/pdc.nsf/0/F417F9D4A4D33D7A85257A7E004DA073/$FILE/Reference%20standard%20for%20Therapeutic%20Food.doc

production, et de nombreux autres ont été enga-gés. Des appels à la concurrence ont également été lancés en 2008 et 2010 afin de connaître les besoins prévisionnels d’ATPE des différents pres-tataires pour les années à venir. L’objectif était de recenser les fournisseurs locaux et internationaux, notamment en Afrique, pour les rapprocher des bénéficiaires et réduire les délais de production et d’acheminement. Par la suite, des audits et des inspections de différents sites de fabrication ont été effectués par l’UNICEF à des fins de certification. Pour plus d’efficacité, l’UNICEF a examiné et validé les rapports d’audit des nouveaux fournisseurs en collaboration avec Médecins Sans Frontières (MSF) et le Programme alimentaire mondial (PAM).

Par souci de transparence, les fournisseurs certifiés et leurs tarifs sont répertoriés sur le site Internet de la Division des approvisionnements (voir les données relatives aux tarifs des ATPE de la Division des approvisionnements113). Tous les ATPE à base d’arachide approuvés par la Division des approvi-sionnements sont conformes aux spécifications de la Déclaration commune sur la PCMA (OMS/UNICEF/PAM/CPN 2007114) et peuvent être utilisés indifféremment. Pour éviter toute confusion quant aux différents noms commerciaux et emballages, l’UNICEF, MSF et le PAM ont harmonisé le système d’emballage et de codes couleur pour les produits nutritionnels. Les noms commerciaux seront bientôt remplacés par des noms génériques sur tous les emballages et supports de communication.

Pour le moment, les prix des ATPE n’ont pas baissé, en dépit de la concurrence croissante115. Cependant, le prix des produits de base a considérablement augmenté au cours des quatre dernières années (le prix de l’arachide à lui seul a triplé entre 2008 et 2012), signe que la concurrence a contribué à stabiliser les prix des ATPE et à éviter leur hausse brutale. Par

113 UNICEF, tableau des prix des ATPE, http://www.unicef.org/supply/files/RUTF_Pricing_Data.pdf

114 OMS, et al., 2007, « Prise en charge communautaire de la malnutrition aiguë sévère – Déclaration commune », http://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/pdfs/severe_acute_malnutrition_fr.pdf

115 En 2011, le prix moyen pondéré des ATPE s’élevait à 51,51 USD/carton pour les produits en provenance de l’étranger et à 57,56 USD/carton pour les produits locaux.

INFORMATIONS POUR L’ÉLABORATION DES PROGRAMMES 61

L’outil Global SAM Management Update (Nutridash)

Cet outil utilise des indicateurs clés sur la nutrition collectés à l’échelle nationale et saisis dans un système en ligne qui compile, analyse et interprète les informations à l’échelle des bureaux régionaux et du siège. En ce qui concerne la MAS, ces données permettent d’établir un profil par pays accompagné :

• d’objectifs/cibles d’expansion de la PEC MAS ;

• de données sur l’impact et la qualité (utilisation effective de rapport, indicateurs de résultats, couverture géographique et thérapeutique) ;

• de marqueurs d’intégration dans le système de santé.

Il ne sera alors plus nécessaire de collecter d’autres données à l’échelle nationale. Cependant, ces indica-teurs clés seront moins détaillés que la série complète d’indicateurs requise pour le suivi à l’échelle natio-nale. Les résultats obtenus grâce à ce système permettront de :

• informer les parties prenantes clés (notamment les donateurs et les gouvernements) de la situation mondiale grâce à des données fiables et actualisées, afin de renforcer leur volonté politique et leur engagement d’investissement à long terme ;

• mieux cibler l’aide à apporter aux pays afin de maximiser la qualité et l’impact des programmes ;

• renforcer les capacités du personnel de l’UNICEF dans le cadre de la mise en œuvre et de l’expansion de la PEC de la malnutrition aiguë ;

• soutenir la planification des ressources financières, matérielles et techniques ;

• soutenir la coordination et l’harmonisation des données ;

• appuyer et harmoniser le plaidoyer à l’échelle mondiale pour attirer l’attention sur l’étendue du problème et les besoins non satisfaits ;

• améliorer la redevabilité aux bénéficiaires, aux communautés et aux gouvernements.

Pour obtenir de plus amples informations sur l’outil et consulter le rapport 2011 de l’UNICEF sur les programmes de lutte contre la MAS, consultez « UNICEF Global reporting update : SAM treatment in UNICEF supported countries », p. 37, Field Exchange n° 43, juillet 2012, Emergency Nutrition Network. Les résultats 2012 sont disponibles sur http://www.cmamforum.org/Pool/Resources/Global-SAM-Management-Update-2013.pdf

conséquent, l’UNICEF continue en priorité à diversifier la base des fournisseurs, en engageant davantage de fabricants qualifiés basés dans les pays et les régions proches des consommateurs finaux, et à veiller à la qualité et la sécurité des produits. Il s’agit d’une démarche importante en vue du transfert éventuel aux autorités nationales de la PEC MAS à l’aide des ATPE, actuellement gérée par l’UNICEF et les ONG.

• Lait thérapeutique : l’introduction de la PCIMA a entraîné une forte baisse du volume de lait thérapeutique nécessaire pour prendre en charge les enfants ayant une MAS116. Les produits F75 et F100 étaient généralement conditionnés en sachets individuels équivalents à un volume de

116 L’UNICEF a acheté 2 100 millions de tonnes de F100 en 2003, mais seulement 380 millions de tonnes en 2011.

2,4 litres de lait, ce qui entraînait du gaspillage, le lait reconstitué devant être consommé dans un délai de trois heures après ouverture s’il n’est pas réfrigéré. La taille des sachets correspond désormais au quart de leur taille d’origine pour un volume de 600 ml de lait, ce qui répond mieux aux besoins des centres d’alimentation (voir le bulletin technique sur le lait thérapeutique117 pour de plus amples informations).

• Produits pharmaceutiques : l’achat de tous les produits pharmaceutiques fournis par l’UNICEF pour soigner la MAS doit être effectué par l’intermédiaire de la Division des approvisionnements. Pour les secteurs

117 UNICEF, Bulletin technique n° 15, « Therapeutic Milk – New Sachet, Carton Sizes », http://www.unicef.org/supply/files/Therapeutic_Milk.pdf

ENCADRÉ 34

GUIDE DES PROGRAMMES DE L’UNICEF62

privés d’accès à l’eau potable, la Division des approvisionnements a mis sur le marché des comprimés dispersibles pour remplacer les poudres pour suspension, comme pour l’amoxicilline (voir le bulletin technique sur les comprimés dispersibles118 pour de plus amples informations). De même, la diminution du nombre de bouteilles par emballage (de 1 000 à 100) vise à faciliter la gestion des produits pharmaceutiques dans les établissements de santé.

Des démarches sont en cours pour inclure le ReSoMal (solution de réhydratation pour la malnutrition sévère) dans la liste des médicaments essentiels de l’OMS. La taille des sachets et des cartons a récemment été réduite. Le ReSoMal étant réservé aux patients hospitalisés, les besoins sont en effet moins importants par rapport aux ATPE destinés à la PEC communautaire des cas simples (voir le bulletin technique sur le ReSoMal119 pour de plus amples informations).

• Équipements : les kits de nutrition (anciennement kits Oxfam) ont été modifiés en 2009 pour tenir compte de l’expansion de la PCIMA (voir le bulletin technique sur les kits de nutrition120). Les bracelets de mesure du PB ont également été modifiés pour tenir compte de la Déclaration commune de 2009 de l’OMS et de l’UNICEF (voir le bulletin technique sur les bracelets de mesure du PB121), afin que les pays puissent s’approvisionner selon qu’ils ont ou non adopté les nouveaux seuils recommandés.

Chaîne d’approvisionnement des ATPE et prévisionsLes ATPE sont des produits de grande valeur, encombrants et lourds, cependant ils doivent être disponibles en permanence pour que les programmes puissent fonctionner efficacement. L’examen de la chaîne d’approvisionnement des ATPE, mené dans la

118 UNICEF, « Dispersible Tablets », http://www.unicef.org/supply/files/Dispersible_Tablets.pdf

119 UNICEF, Bulletin technique n° 17, « ReSoMal – New Sachet, Carton Sizes », http://www.unicef.org/supply/files/Resomal.pdf

120 UNICEF, Bulletin technique n° 12 (révision du 2 août 2013), « Nutrition Kits », http://www.unicef.org/supply/files/Nutrition_Kits.pdf

121 UNICEF, Bulletin technique n° 13 (révision 2), « Mid Upper Arm Circumference (MUAC) Measuring Tapes », http://www.unicef.org/supply/files/Mid_Upper_Arm_Circumference_Measuring_Tapes.pdf

Corne de l’Afrique en 2009 (Duke University, 2009122), a permis d’identifier les possibilités d’amélioration, en tenant compte des expansions souhaitées et proposant des indicateurs de suivi (voir encadré 35). Un outil d’analyse de la chaîne d’approvisionnement élaboré dans le cadre de ce projet est disponible en annexe E. L’examen a mené à la mise en œuvre de certaines actions importantes, notamment :

• Prépositionnement des stocks tampons : pour réduire les délais d’acheminement, les stocks d’ATPE sont désormais prépositionnés plus près des pays exposés aux situations d’urgence (le Cameroun et le Ghana pour la région du Sahel, p. ex.). Le prépositionnement des stocks à Dubaï, Johannesburg ou Mombasa pour la Corne de l’Afrique reste une priorité.

• Amélioration des prévisions des besoins d’ATPE : en 2009, la Division des approvisionnements, les sièges et les bureaux régionaux ont créé un outil de prévision des approvisionnements en produits nutritionnels123 pour aider les pays à anticiper leurs besoins annuels en produits thérapeutiques. L’objectif était d’améliorer la planification des approvisionnements à l’échelle nationale et mondiale. Cet outil a été révisé à plusieurs reprises. Il permet désormais de (a) prévoir les besoins à l’échelle nationale et infranationale, (b) prévoir des stocks d’urgence en fonction des prévisions et (c) calculer les frais de transport réels, en fonction de l’examen annuel de sa facilité d’utilisation et de la qualité des prévisions. La prévision systématique des approvisionnements annuels permet d’ores et déjà de mieux anticiper les besoins et de prévenir les pénuries mondiales. Cependant, que ce soit en extrapolant les données des années précédentes ou en utilisant des données secondaires, le nombre de cas pris en charge demeure difficile à estimer, avec un risque de surestimation ou de sous-estimation des besoins. La quantification

122 Duke University, 2009, « A Supply Chain Analysis of Ready-To-Use-Therapeutic Foods for the Horn of Africa: The Nutrition Articulation Project », UNICEF, http://www.unicef.org/supply/files/SUPPLY_CHAIN_ANALYSIS_OF_READY-TO-USE_THERAPEUTIC_FOODS_FOR_THE_HORN_OF_AFRICA.pdf

123 UNICEF, outil de prévision des approvisionnements en produits nutritifs, https://intranet.unicef.org/pd/pdc.nsf/0/F417F9D4A4D33D7A85257A7E004DA073/$FILE/Nutrition%20supply%20forecast%20sheet%202012%20final.xlsx

INFORMATIONS POUR L’ÉLABORATION DES PROGRAMMES 63

Principales conclusions de l’examen de la chaîne d’approvisionnement dans la Corne de l’Afrique (Duke University, 2009)

1. Le délai entre la commande par le bureau de pays et son arrivée au port par voie terrestre ou maritime variait entre 40 et 120 jours (80 jours en moyenne, ce qui est trop long en cas de situation d’urgence. Un délai supplémentaire doit être prévu pour le dédouanement et la livraison des ATPE au bureau concerné).

2. Le recours au transport aérien (généralement en cas d’urgence) a fait passer les frais de transport d’ATPE de 0,17 $ à 2,40 $ par carton (soit une hausse de 100 % du prix au débarquement), ce qui n’est pas une solution satisfaisante.

3. Certains facteurs font obstacle au bon fonctionnement de la chaîne d’approvisionnement :

• la disponibilité des financements (le ou les donateurs doivent avoir confirmé leur engagement avant l’émission de tout bon de commande) ;

• le manque de précision de l’évaluation des besoins et de la demande d’ATPE ;

• le manque de communication sur l’ensemble de la chaîne, concernant les commandes, les marchandises en transit et les stocks d’ATPE.

dépend également des fonds disponibles, sans compter le caractère imprévisible des situations d’urgence. L’outil, qui est soumis à un examen régulier, est désormais intégré dans le processus de collecte de données NutriDash, qui permet d’évaluer les approvisionnements nécessaires au niveau mondial et la PEC réelle sur le terrain, et d’optimiser ainsi les prévisions.

• Optimisation des flux d’information : l’outil de prévision annuelle constitue également un outil de gestion précieux permettant de recenser les pays ayant besoin d’une aide supplémentaire en matière de planification et de suivi et rapports des programmes. Les estimations contribuent à améliorer la communication entre la Division des approvisionnements, les sièges, les bureaux nationaux et régionaux quant à la gestion des programmes de PEC MAS. Au niveau national, les initiatives faisant appel à la technologie de téléphonie mobile RapidSMS sont également prometteuses, car elles permettent de mieux communiquer l’état des stocks et le nombre de bénéficiaires. Des exemples d’utilisation de RapidSMS sont disponibles sur www.rapidsms.org/.

• Système mondial de suivi continu des délais d’exécution, des coûts au débarquement et de la qualité et de l’accessibilité des ATPE : la Division des approvisionnements contrôle désormais les performances des fournisseurs. Des fiches d’évaluation recensant les livraisons exécutées à temps leur sont régulièrement communiquées et les contrats sont attribués en fonction des performances antérieures.

Les résultats de ces mesures sont spectaculaires. En 2008, près de 35 % des ATPE achetés par l’UNICEF ont dû être acheminés par voie aérienne pour pouvoir être livrés à temps, ce qui a engendré 8,5 millions de dollars de coûts supplémentaires. En 2010, ce pourcentage est tombé à moins de 1 %, avec des coûts supplémentaires inférieurs à 400 000 dollars (Komrska, 2012124).

124 Komrska, J., 2012, « Increasing Access to Ready to Use Therapeutic Foods (RUTF) », http://www.nutriset.fr/Downloads/PFE-RUTF-Increasing-access.pdf

Le PAM et d’autres organismes engagés dans la lutte contre la malnutrition, notamment l’UNICEF, ont rédigé des directives sur la gestion des chaînes d’approvisionnement en aliments nutritifs spécialisés125 (p. ex., les aliments prêts à l’emploi) dans le cadre de la prévention et du traitement de la sous-nutrition. Bien que les ATPE n’y figurent pas, les principes généraux relatifs à l’achat, la logistique, la distribution et l’assurance qualité s’y appliquent (voir annexe E).

125 PAM, et al., 2014, « Managing the Supply of Specialized Nutritious Foods », http://www.wfp.org/aid-professionals/blog/blog/supply-chain-guide-nutritious-food

ENCADRÉ 35

GUIDE DES PROGRAMMES DE L’UNICEF64

Intégration et outils et cadres des systèmes de santéPlusieurs initiatives mondiales et régionales ont entrepris de fournir des cadres et des outils pour faciliter la planification et la mise en œuvre intégrées de la PEC MAS et de la programmation de la santé et de la nutrition en général (voir page 8). Elles visent à aider les programmes à identifier les goulots d’étranglement et à suivre le travail d’intégration.

Cadre d’intégration de l’UNICEF L’exercice de cartographie mondial 2010 de la PCIMA (UNICEF/Valid, 2011a126) a mis en évidence la nécessité de mettre à l’échelle de façon plus systématique la prise en charge intégrée de la MAS. Partant de ce constat, depuis janvier 2011, l’UNICEF a élaboré et pilote un cadre d’intégration institutionnelle de la PEC MAS dans les systèmes de santé nationaux. Ce « cadre d’intégration de la PEC MAS dans les systèmes de santé nationaux » a pour objectifs d’aider les pays à évaluer les déficits de couverture, planifier les actions prioritaires et accompagner la mise à l’échelle durable dans les systèmes de soins de santé primaires.

Ce cadre s’articule autour des six piliers des systèmes de santé établis par l’OMS (gouvernance, financement, ressources humaines, approvisionnement, prestation de services et systèmes d’information sanitaire). Il est également divisé en plusieurs niveaux de programmation (pays, district et communauté) pour faciliter la planification à chacun de ces niveaux et orienter l’élaboration des plans d’action annuels ou pluriannuels.

Il est prévu que cet outil soit utilisé dans le cadre d’un exercice participatif encadré par un animateur réunissant un groupe d’évaluateurs représentant tous les partenaires. Les participants se répartissent les domaines d’évaluation en fonction de leur expertise et de leur expérience. Cet exercice peut être réalisé sur une base annuelle ou pluriannuelle dans le cadre du suivi, de l’évaluation et de la planification des programmes nationaux de PEC MAS. Il peut être intégré dans les cycles de planification nationale. Cet exercice inclut les composantes suivantes :

126 UNICEF et Valid International, « Global Mapping Review Of Community-Based Management Of Acute Malnutrition With a focus on Severe Acute Malnutrition », https://intranet.unicef.org/pd/pdc.nsf/0/A0D7BC73A4211EC985257A7E004C8312/$FILE/SHORT_CMAM%20Mapping%20Report%20April%2011.docx

• Pré-évaluation : recensement et cartographie des parties prenantes et identification des sources de données.

• Évaluation : entrevues d’informateurs clés et visites de terrain, appuyés par l’utilisation d’une grille d’évaluation et les résultats d’une revue documentaire. L’évaluation attribue des notes par rapport aux critères retenus afin de recenser les lacunes et les goulots d’étranglement.

• Analyse et validation : analyse des causes responsables des lacunes et des goulots d’étranglement ; inclut un examen et commentaires des partenaires.

• Planification : analyse de faisabilité pour combler les lacunes et éliminer les goulots d’étranglement à l’aide d’un outil de planification. Les partenaires conviennent des priorités et des délais impartis, et élaborent un plan d’action.

Cette approche est en cours d’examen et devrait être ensuite associée à des approches analogues utilisées dans le cadre d’autres interventions nutritionnelles et aux autres prestations de santé (voir ci-dessous). À la suite d’une réunion technique sur l’intégration de la PEC MAS organisée en septembre 2012 à Bruxelles, un groupe de travail coprésidé par l’UNICEF et l’OMS a été mise en place. Il est chargée d’examiner et de recenser les leçons retenues et bonnes pratiques tirés des modèles d’intégration actuels et d’élaborer une approche harmonisée pour intégrer la PEC MAS dans les systèmes de santé nationaux et/ou de recommander les meilleures alternatives.

Renforcement des systèmes sanitaires de district Une approche de renforcement des systèmes sanitaires de district en quatre étapes est actuellement mise en œuvre dans un nombre croissant de pays. Elle recense et élimine les goulots d’étranglement en matière d’offre, de demande et de qualité, de façon à faire respecter le principe d’équité à l’échelle infranationale et à garantir un accès à une couverture de santé universelle pour tous. Elle peut être adaptée et utilisée par les bureaux de pays, les coordonnateurs de programmes, les partenaires et les équipes de PEC médicale, et intégrer la PEC MAS dans les soins de santé concernés. Cette approche offre simultanément les avantages suivants :

INFORMATIONS POUR L’ÉLABORATION DES PROGRAMMES 65

• une méthode simple et structurée pour traduire en mesures concrètes la stratégie de l’UNICEF axée sur l’équité et réaliser les objectifs du Millénaire pour le développement relatifs à la survie et au développement du jeune enfant ;

• un ensemble d’outils et d’indicateurs pour améliorer le suivi, la planification et la mise en œuvre locale des programmes et de leurs interventions clés (prise en charge communautaire des maladies infantiles, PCIMA, ANJE, etc.) ;

• une méthode intégrée, souple et rigoureuse pour améliorer la couverture et la qualité des interventions de santé efficaces ciblant les enfants et les mères, tout en renforçant de manière stratégique les systèmes de santé ;

• une série fiable et rapide d’indicateurs communs pour effectuer un suivi régulier dans les zones mal desservies et adapter l’aide des partenaires de manière coordonnée.

Cette approche souple peut être adaptée aux différents systèmes de santé et aux besoins et contextes locaux. Elle vise à identifier les groupes de population qui ne sont pas desservis et à éliminer les goulots d’étranglement pour qu’ils puissent accéder à ces interventions vitales. Pour cela, elle mobilise les équipes de PEC des districts, les parties prenantes et la société civile afin de faciliter au sein du district une planification, une mise en œuvre et un suivi participatifs, basés sur des données factuelles et respectueux du principe d’équité. Les responsables à l’échelle infranationale peuvent ainsi évaluer les causes profondes des goulots d’étranglement, déterminer les solutions prioritaires et réalisables et les mettre en œuvre au moyen de plans annuels suivis en temps réel par toutes les parties prenantes. Cette approche en quatre étapes (Diagnostiquer, Intervenir, Vérifier, Ajuster [DIVA]) permet d’évaluer les résultats obtenus, notamment pour les populations démunies et marginalisées :

• Diagnostiquer/enquêter : un modèle de Tanahashi adapté recense les inégalités et les goulots d’étranglement des systèmes de santé au sein des différents sous-groupes de populations, lieux et zones géographiques ;

les causes immédiates et secondaires sont analysées et hiérarchisées ; des solutions et des stratégies adaptées et fondées sur des données factuelles sont élaborées pour éliminer les goulots d’étranglement relevant des actions infranationales.

• Intervenir/mettre en œuvre : les stratégies et les solutions retenues sont intégrées au plan infranational pour garantir leur appropriation complète ; les compétences et les pratiques infranationales de PEC sont soutenues pour optimiser les performances ; la participation de la communauté et l’engagement des parties prenantes sont encouragés afin que tous soient redevables de l’équité des résultats.

• Vérifier/procéder au suivi : le travail d’élimination des principaux goulots d’étranglement concernant la couverture de santé universelle fait l’objet d’un suivi systématique à court terme (au moins une fois par semestre) à l’aide d’indicateurs de processus et de résultats fondés, dans la mesure du possible, sur les données disponibles. Il sert également de base au suivi et permet de garantir la redevabilité de la communauté et des parties prenantes en ce qui concerne la couverture de santé universelle axée sur l’équité.

• Ajuster/réviser : les solutions et les stratégies sont affinées à l’aide d’un processus itératif fondé sur les résultats obtenus grâce au suivi continu. L’objectif est d’améliorer l’efficience, l’efficacité et la qualité des avancées en matière d’équité de la couverture de santé universelle, et de tenir compte des nouveaux événements pouvant nécessiter une refonte des activités.

Pour de plus amples informations sur l’approche DIVA, consulter les orientations et les outils d’ana-lyse DIVA127 et « MoRES Toolkit: Indicator Selection Guidance – Health, HIV and Nutrition -2012128 ».

127 UNICEF, 2012c, orientations et outils d’analyse DIVA, https://intranet.unicef.org/PD/Health.nsf/bebddba2e89ddfb685256f a500598afe/26c9a2067f46a8a585257a080059beef?Open Document

128 UNICEF, 2012, https://teams.unicef.org/sites/NYHQ01/OED/MoRES/Document%20Library/Health-HIV-Nutrition-Guide%20on%20Adaptation%20of%20Coverage%20Determinant%20Indicators.pdf

GUIDE DES PROGRAMMES DE L’UNICEF66

Mobilisation des ressources

Comme décrit ci-dessus, les récentes initiatives mondiales offrent aux agences et aux ONG des perspectives de financement à long terme pour soutenir la mise à l’échelle de la PCIMA en l’intégrant dans les interventions de nutrition directes prioritaires. Cependant, au cours de ces dernières années, les fonds d’urgence à court terme ont constitué le principal mécanisme de financement de la PEC MAS. Faute de comptes rendus détaillés sur la nutrition dans la procédure d’appel consolidée, aucune donnée claire sur les tendances n’a pu être obtenue (Webb, 2009129). En général, il s’avère très difficile de recenser les fonds alloués par les donateurs en faveur de la nutrition (MSF, 2009130), les contributions étant réparties entre différents secteurs d’activités (notamment la santé, l’aide alimentaire et la sécurité alimentaire), les différentes activités étant souvent dotées d’une enveloppe commune. Cependant, selon une analyse récente, les investissements sont bien inférieurs aux besoins, notamment en ce qui concerne les interventions de nutrition directes (ACF, 2012131). Les principaux donateurs d’aide d’urgence continuent de financer la majorité des interventions de PEC MAS (la Direction générale de la Commission européenne chargée de l’aide humanitaire et de la protection civile [ECHO], le Bureau de l’aide américaine en cas de catastrophe à l’étranger [OFDA], le Ministère britannique du développement international [DFID], le gouvernement du Japon, l’Irish Aid et les comités nationaux de l’UNICEF).

• DFID. Le DFID a inclus la PEC MAS parmi les principales interventions de nutrition directes destinées aux nourrissons et aux jeunes enfants dans sa note d’information « Scaling Up Nutrition », une stratégie qui guide également l’action du Royaume-Uni en faveur de cette

129 Webb, P., 2009, « Malnutrition in emergencies: The framing of nutrition concerns in the humanitarian appeals process », 1992, OMS, et al., 2007, « Prise en charge communautaire de la malnutrition aiguë sévère – Déclaration commune », http://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/pdfs/severe_acute_malnutrition_fr.pdf

130 MSF, 2009, « Malnutrition: How Much Is Being Spent? An Analysis of Nutrition Funding Flows 2004 – 2007 », http://66.147.245.38/web/public/files/11-09_Report_NutritionHowMuchSpent.pdf

131 ACF et Aid For Nutrition, 2012, « Can Investments to Scale Up Nutrition Actions be Accurately Tracked? », http://www.actionagainsthunger.org.uk/fileadmin/contribution/0_accueil/pdf/Aid%20for%20Nutrition%20low%20res%20final.pdf

initiative (DFID, 2011132). L’action dans le nord du Nigéria constitue un exemple concret de cet engagement. Le programme du DFID pour l’amélioration de la nutrition des enfants, des nouveau-nés et des mères y consacre en effet 60 millions de livres sur cinq ans répartis entre l’UNICEF, Save the Children et ACF, qui sont chargés de mettre en œuvre les interventions de nutrition par le biais des services de santé courants financés par le gouvernement. Une partie importante des fonds est destinée à la PCIMA. Il s’agit d’un bon exemple de financement à long terme de la prise en charge de la SAM. Cependant, aucun de ces fonds n’est versé directement au gouvernement pour assumer les coûts nationaux liés à la mise en œuvre.

• Agence des États-Unis pour le développement international (USAID). Le plan stratégique pour la santé et la nutrition des populations133 met en avant le soutien apporté par l’USAID pour intégrer la PEC MAS dans les systèmes de santé nationaux et faciliter l’introduction et l’expansion de la PEC MAS à l’aide de formations et d’outils de planification. Cette aide est acheminée en grande partie par l’intermédiaire du projet FANTA, mais d’autres financements à long terme sont mis à disposition dans le cadre de dispositifs de nutrition plus larges. Ainsi, l’USAID a alloué 50 millions de dollars sur cinq ans à un consortium d’ONG et d’universités dans le cadre d’un programme de nutrition intégré en Éthiopie, et destiné en grande partie à la PEC MAS. Le renforcement des capacités du système de santé publique pour la PEC MAS est l’un des principaux objectifs du programme, cependant aucun fonds n’est directement versé au gouvernement. D’autres financements analogues devraient être alloués à d’autres pays. L’USAID a également financé un appui en faveur de la production locale d’ATPE, notamment en Ouganda.

132 DFID, 2011, « Scaling Up Nutrition; The UK’s Position Paper on Undernutrition », https://www.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/67466/scal-up-nutr-uk-pos-undernutr.pdf

133 USAID, « Multisectoral Nutrition Strategy 2014 – 2025 », http://www.usaid.gov/sites/default/files/documents/1867/USAID_Nutrition_Strategy_5-09_508.pdf

INFORMATIONS POUR L’ÉLABORATION DES PROGRAMMES 67

• ECHO et Union européenne. Le récent document de consultation d’ECHO sur la sous-nutrition dans les situations d’urgence (DG ECHO, 2012134) souligne l’importance de maximiser autant que possible la durabilité des interventions de nutrition en promouvant leur intégration dans les cadres et plans politiques nationaux (p. ex., politiques de santé, plans d’intervention d’urgence, protocoles nationaux pour le traitement de la sous-nutrition, etc.). Il décrit également le rôle d’ECHO en faveur d’une plus grande mobilisation nationale et internationale et d’un soutien efficace dans les situations d’urgence et à long terme. Dans cette optique, ECHO et l’Union européenne (UE) s’efforcent ensemble de faciliter la transition entre urgence et développement dans le domaine de la nutrition. La Facilité alimentaire de l’UE (EU Food Facility ; financement sur trois ans) a été créée en 2008 pour répondre à la flambée des prix des denrées alimentaires. La PCIMA était l’un des principaux domaines d’action au titre de l’objectif visant à « lutter directement contre les répercussions de la volatilité des prix des denrées alimentaires sur les populations locales ». Au Mali, ces fonds ont été versés à l’UNICEF, chargé de contrôler l’état nutritionnel des enfants et des femmes et de prendre en charge le traitement de la MAS. Le projet régional de l’UE pour la sécurité nutritionnelle des mères et des jeunes enfants en Asie prévoit le financement de la PEC MAS dans cinq pays (Bangladesh, Indonésie, Népal, Philippines et République démocratique populaire lao).

• Fonds mondial de lutte contre le SIDA, la tuberculose et le paludisme. Suite à la demande de plusieurs organismes, le Fonds mondial intègre désormais la PCIMA ainsi que d’autres interventions de nutrition dans ses propositions. Dans une note d’information (UNAIDS/OMS, 2011135), le Fonds mondial indique que les pays

134 Direction générale de la Commission européenne chargée de l’aide humanitaire et de la protection civile (ECHO), 2012a, « External Consultation Paper on Undernutrition in Emergencies », http://ec.europa.eu/echo/files/policies/consultations/nutrition-consultation-paper_en.pdf

135 ONUSIDA et OMS, 2011, « Technical Guidance Note for Global Fund HIV Proposals », http://www.unaids.org/sites/default/files/en/media/unaids/contentassets/documents/programmes/programmeeffectivenessandcountrysupportdepartment/gfresourcekit/20110905_Technical_Guidance_Food_Nutrition_en.pdf

peuvent associer la PEC MAS aux interventions de lutte contre le VIH. FANTA/USAID a créé une boîte à outils pour faciliter ce processus (FANTA-2/PAM, 2011136).

• UNITAID137. UNITAID, une organisation spécialisée qui contribue à élargir l’accès aux traitements contre le VIH/SIDA, le paludisme et la tuberculose grâce à une taxe prélevée sur les billets d’avion, a prévu d’accorder un financement prioritaire spécifique pour la distribution d’ATPE. UNITAID soutient des activités d’aide à la nutrition dans le cadre d’un projet commun avec l’initiative de la Fondation Clinton pour le traitement pédiatrique du VIH/SIDA et la prévention de la transmission de la mère à l’enfant. L’organisation fournit également des ATPE aux patients souffrant de malnutrition : en 2007, elle a consacré 4,4 millions de dollars à l’achat d’ATPE, et 8 millions en 2009 (MSF 2009). Ce mécanisme a permis de fournir des financements à moyen terme, mais son avenir est incertain.

• Banque mondiale. Créée en 1960, l’Association internationale de développement (IDA) est le fonds de la Banque mondiale chargé d’appuyer, au moyen de prêts (appelés « crédits ») et de subventions, le développement des pays les plus pauvres, notamment la croissance économique, la réduction des inégalités et l’amélioration des conditions de vie. Entre 2003 et 2013, plus de 117 millions de personnes ont ainsi bénéficié de services essentiels de santé, de nutrition et de santé reproductive. Plus de 100 agences et organisations partenaires, dont la Banque mondiale, ont approuvé le cadre d’action du Mouvement SUN, qui énonce les principes et les actions prioritaires de la lutte contre la sous-nutrition, en vue d’aider les pays à atteindre les objectifs du Millénaire pour le développement d’ici la fin 2015.

136 FANTA-2 et PAM, 2011, « Toolkit for Countries Applying for Funding of Food and Nutrition Programs Under the Global Fund to Fight AIDS, Tuberculosis and Malaria », http://www.unaids.org/sites/default/files/en/media/unaids/contentassets/documents/programmes/programmeeffectivenessandcountrysupportdepartment/gfresourcekit/20110905_Technical_Guidance_Food_Nutrition_en.pdf

137 http://www.unitaid.eu/fr/

GUIDE DES PROGRAMMES DE L’UNICEF68

• Gouvernements nationaux. Très peu de gouvernements contribuent de façon significative à la PEC MAS. Plusieurs se procurent le lait thérapeutique destiné aux patients hospitalisés ainsi que les médicaments courants. Selon des évaluations récentes de l’UNICEF, une partie des coûts d’investissement et de fonctionnement est assumée par les pays eux-mêmes (Éthiopie, Kenya, Népal, Pakistan et Tchad). Cependant, seul le gouvernement du Malawi achète directement les ATPE. Les fonds alloués aux programmes sont généralement déployés à l’échelle des régions ou des districts. Il reste manifestement beaucoup de chemin à parcourir en ce qui concerne le financement des gouvernements nationaux.

• Autres initiatives. Un nouveau rapport souligne qu’il faut favoriser les investissements des pays comme des donateurs extérieurs dans les interventions de nutrition directes, notamment la PEC MAS (ACF/IDS, 2012138). Il propose également d’autres mécanismes de financement pour l’ensemble des interventions directes dans le domaine de la nutrition qui méritent d’être examinés plus en détail. Il s’agit notamment de garanties ou d’obligations (telles que le mécanisme utilisé par la « Facilité internationale de financement pour la vaccination ») ainsi que des prélèvements ou taxes de portée internationale à l’instar du dispositif de l’UNITAID décrit plus haut. Suite à la conférence sur la PCIMA organisée en Éthiopie139, l’ENN a également publié un examen des dispositifs financiers utilisés par les programmes de lutte contre la malnutrition aiguë à grande échelle ayant recours à la PCIMA.

138 ACF, IDS et Aid for Nutrition, 2012, « Using Innovative Financing to end Undernutrition », http://www.actionagainsthunger.org.uk/fileadmin/contribution/pdf/ACF_Aid%20for%20Nutrition_Using%20Innovative%20Financing%20to%20End%20Undernutrition.pdf

139 Shoham, J., et al., 2013, « Managing acute malnutrition at scale: A review of donor and government financing arrangements », ODI Network Paper 75, http://www.odihpn.org/hpn-resources/network-papers/managing-acute-malnutrition-at-scale-a-review-of-donor-and-government-financing-arrangements

ANNEXE A 69

Estimation indirecte de la charge (besoin), des cibles et de la couverture

ANNEXE A

Décès

Rétablissement

Prévalence

FIGURE 6 Définition de la prévalence

Nouveaux cas

La charge de MAS doit impérativement être évaluée lors de la planification afin de pouvoir définir le nombre de cas pris en charge et d’estimer indirectement la couverture. La charge annuelle de MAS à l’échelon national et infranational chez les enfants de 6 à 59 mois peut être estimée à l’aide des données de prévalence les plus récentes, d’un facteur de correction de l’incidence et de données démographiques. Il ne s’agit toutefois que d’une approximation, qui doit être interprétée avec prudence. L’estimation de la charge et la définition du nombre de cas pris en charge doivent être réalisées en consultation avec les principaux acteurs de mise en œuvre (gouvernement, UNICEF, Cluster nutrition, partenaires sectoriels, etc.) et validées collectivement.

L’annexe A se compose de trois parties :

La partie A1 présente la méthode d’estimation de la charge de MAS. Suite à la cartographie du programme 2012 et aux retours du personnel de l’UNICEF, et afin d’améliorer la précision des estimations, la charge de MAS est désormais évaluée à l’échelle du pays ou, en cas d’intervention plus modeste, de la zone d’intervention ciblée.

La partie A2 propose différentes méthodes pour définir le nombre de cas pris en charge, en fonction de la charge estimée.

La partie A3 explique comment réaliser et publier l’estimation indirecte de la couverture et des performances du programme, notamment la meilleure façon d’évaluer l’efficacité du programme par rapport aux besoins grâce aux différentes estimations de la couverture.

GUIDE DES PROGRAMMES DE L’UNICEF70

A1. Estimation de la charge de MAS (prévalence)

Le nombre de personnes ayant une MAS varie tout au long de l’année. Au nombre total de cas déclarés (prévalence) s’ajoute celui des nouveaux cas (incidence), moins le nombre de personnes guéries ou décédées. L’estimation de la charge annuelle totale de MAS permet de connaître le nombre total de cas à un moment précis (prévalence) et le nombre total de nouveaux cas (incidence) sur une période d’un an.

Estimation de la prévalence de la MASL’estimation de la proportion d’enfants âgés de 6 à 59 mois ayant une MAS au sein d’une population à un moment donné est réalisée à l’aide d’enquêtes anthropométriques auprès de la population concernée (enquêtes SMART, MICS, EDS). Les résultats varient en fonction de l’indice nutritionnel utilisé (rapport poids-taille ou mesure du PB, avec ou sans œdème). Il est aussi important de savoir que la prévalence au sein d’une population est susceptible de fluctuer dans le temps en fonction de la saison (période de récolte ou de soudure). Il est important que la prévalence utilisée pour les calculs ci-dessous ne soit pas excessivement élevée ou faible ; il est dès lors recommandé d’établir une moyenne pour la haute et la basse saison pour calculer la charge de MAS.

Estimation de l’incidence annuelle de la MASL’utilisation de la prévalence nous permet d’estimer le nombre d’enfants ayant une MAS à un moment donné, en tenant compte de la taille de la population et de la proportion d’enfants âgés de 6 à 59 mois. L’incidence correspond à la proportion de nouveaux cas de MAS par rapport au nombre total d’enfants âgés de moins de cinq ans, pendant une période donnée. Nous possédons peu de données relatives à l’incidence, car elles ne peuvent pas être recueillies au cours des enquêtes transversales. Il faut par conséquent déterminer un facteur de correction de l’incidence pour estimer le nombre total de cas pendant un an. L’utilisation d’un facteur normalisé et la détermination de sa valeur font toujours débat. Certaines études ont essayé d’estimer cette valeur en examinant le nombre d’admissions au cours d’une année par les programmes de PCIMA performants, en ré-analysant les études longitudinales ayant permis de suivre l’évolution de la malnutrition dans le temps,

et en évaluant la durée des cas de MAS non traités (Garenne, et al., 2009140) (Isanaka et al., 2011141).

Il est possible d’obtenir une estimation de l’incidence en utilisant l’approche ci-dessous, mais en émettant deux réserves importantes :

• La durée moyenne d’un épisode de MAS est difficilement estimable et peut varier d’un environnement à l’autre. Les écarts des estimations disponibles sont parfois importants.

• Cette méthode part de l’hypothèse que l’incidence est constante. Cependant, la MAS est fortement liée aux infections et à la disponibilité des denrées alimentaires, qui sont des facteurs habituellement saisonniers.

Incidence = Prévalence/ durée moyenne de la maladie

L’estimation courante de la durée moyenne d’un épisode de MAS non traité est de 7,5 mois (Garenne, et al., 2009142). À l’aide de cette estimation, l’incidence sur un an (c’est-à-dire 12 mois) donne le résultat suivant :

Incidence = Prévalence × 12/7,5 = Prévalence × 1,6

1,6 est le facteur de correction utilisé pour estimer la charge annuelle (cas existants et nouveaux) en fonction de la prévalence. Un autre facteur peut être utilisé si une analyse nationale permet d’en connaître la valeur exacte. Plus le programme est efficace, plus le facteur sera élevé.

Estimation de la charge143 de la MAS (besoin)La charge annuelle estimée de MAS correspond au nombre d’enfants de 6 à 59 mois ayant une MAS au sein d’une population sur une période donnée, en

140 Garenne, M., et al., 2009, « Incidence and duration of severe wasting in two African populations », http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19254427

141 Isanaka, S., et al., 2011, « Estimates of the Duration of Untreated Acute Malnutrition in Children From Niger », http://aje.oxfordjournals.org/content/early/2011/03/03/aje.kwq436.full

142 Garenne, M., et al., 2009, « Incidence and duration of severe wasting in two African populations », http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19254427

143 Également dénommée « charge universelle » par l’OCHA et d’autres organisations.

ANNEXE A 71

Exemple de calcul dans le pays X avec la méthode 1A :

Population

Pop. 6-59 mois(soit 17 % de la

population totale*)Prévalence de la MAS

Charge(pop. 6-59 mois

x prévalence x 2,6)

Nombre de cas pris en charge

Charge x couverture

(p. ex., 70 %)

Province A 6 000 000 1 020 000 2,1 55 692 38 984

Province B 3 000 000 510 000 2,8 37 128 25 990

Province C 15 000 000 2 550 000 3,8 251 940 176 358

Province D 10 000 000 1 700 000 2,3 101 660 71 162

Province E 11 000 000 1 870 000 2,9 140 998 98 699

Total 45 000 000 7 650 000 2,8 587 418 411 193

* 17 % est le pourcentage standard utilisé. Il peut toutefois être remplacé par un taux plus précis, le cas échéant.

tenant compte de la prévalence et de l’incidence. Il est conseillé d’effectuer ce calcul à l’échelle du pays et de la zone d’intervention spécifique afin de mieux cibler les besoins.

Charge nationaleLa méthode la plus fiable à ce jour (certes largement perfectible) consiste à ventiler des données de prévalence fiables par région/province en recourant à une méthode unique (voir méthode 1A ci-dessous). Toutefois, la plupart des pays ne disposant pas de données fiables, il existe d’autres méthodes d’estimation de la charge nationale (voir méthode 2A et méthode 3A), avec cependant un risque d’inexactitude accru. Le choix entre ces deux dernières méthodes sera fonction du contexte national et de la qualité des données issues d’enquêtes nationales.

Méthode 1A (recommandée) : utilisation de données infranationales normaliséesCes données peuvent être obtenues grâce à une enquête SMART (ou, dans l’idéal, grâce au calcul de la moyenne des résultats de deux enquêtes SMART, avant et après la récolte) ou une enquête MICS de bonne qualité. Pour calculer la charge régionale/provinciale, on utilisera la prévalence de la MAS chez les enfants de 6 à 59 mois à l’échelle de la région/province, avec le facteur de correction de l’incidence correspondant (voir ci-dessous). Les résultats seront ensuite agrégés pour obtenir la charge nationale.

REMARQUE : la précision de la méthode dépend de la qualité des données et de la disponibilité d’estimations démographiques valides.

Charge nationale = somme des charges régionales (ou provinciales)

Obtenue à partir de la

Charge régionale = prévalence + incidence

Calculée comme suit :

Charge régionale = population régionale âgée de 6 à 59 mois x [prévalence régionale + (prévalence

régionale x 1,6)]

Formule simplifiée :

Charge régionale = population âgée de 6 à 59 mois x prévalence régionale x 2,6

Exemple de calcul dans le pays X avec la méthode 1A :

Méthode 2A : regroupement de différentes sources d’information (p. ex., enquêtes SMART et MICS)Des données de sources différentes auront été collectées et traitées selon des méthodes différentes, à des périodes et dans des conditions différentes (avant/après la récolte, bonne/mauvaise récolte, etc.), et seront donc difficiles à comparer. Elles peuvent cependant s’avérer utiles pour la planification. Le pays X, par exemple, a réalisé des enquêtes SMART dans

GUIDE DES PROGRAMMES DE L’UNICEF72

trois de ses huit provinces et des enquêtes MICS dans les cinq autres provinces, grâce auxquelles il est possible de calculer la charge provinciale de MAS chez les enfants de 6 à 59 mois en utilisant le facteur de correction de l’incidence et la population âgée de 6 à 59 mois correspondants. Les résultats peuvent ensuite être agrégés pour obtenir la charge nationale (méthode 1A).

Méthode 3A : utilisation de données nationales agrégéesSi le pays connaît son taux agrégé de prévalence nationale (p. ex., le total de la quatrième colonne du tableau ci-dessus, soit 2,8), il peut utiliser la formule suivante :

Charge nationale = population nationale âgée de 6 à 59 mois x [prévalence nationale +

(prévalence nationale x 1,6)]

Formule simplifiée :

Charge nationale = population nationale âgée de 6 à 59 mois x prévalence nationale x 2,6

Charge d’une zone géographique cibléeAucun calcul supplémentaire n’est requis dans le cas d’un programme national, celui-ci couvrant l’ensemble du territoire et correspondant ainsi à la zone géographique ciblée. En revanche, les programmes mis en œuvre à l’échelle infranationale devront calculer la charge de MAS dans la zone d’intervention à l’aide de la méthode suivante (analogue aux méthodes 1A, 2A et 3A utilisées pour calculer la charge nationale) :

Méthode 1B (recommandée) : utilisation de données infranationales normaliséesComme pour la charge nationale, calculez la charge de MAS de la zone d’intervention en utilisant les estimations de prévalence normalisées réalisées à l’échelle de la province/région (p. ex., les données des enquêtes SMART) par rapport à la population âgée de 6 à 59 mois correspondante.

Charge de la zone d’intervention = somme des charges régionales (ou provinciales) dans la zone

d’intervention

Formule simplifiée :

Charge régionale = population régionale d’enfants de 6 à 59 mois x prévalence régionale x 2,6

REMARQUE : si vous utilisez des données d’enquêtes SMART régionales ou locales pour calculer la prévalence de la charge de MAS dans la zone d’intervention du programme, mais que vous utilisez des données provenant de différents types d’enquêtes (p. ex., MICS et SMART) pour calculer la charge nationale, certains écarts importants pourront apparaître, les méthodologies étant différentes. En cas d’écart trop prononcé, justifiez-le dans les documents de planification et les rapports.

Méthode 2B : regroupement de différentes sources d’information (p. ex., enquêtes SMART et MICS)Vous mettez en place un programme dans quatre des huit provinces du pays X. Des enquêtes SMART ont été réalisées dans trois provinces, et une enquête MICS dans la province restante. Vous devez commencer par calculer la charge de MAS chez les enfants de 6 à 59 mois pour chaque province grâce aux différentes données de prévalence issues des enquêtes SMART et MICS, en utilisant le facteur de correction de l’incidence et la population âgée de 6 à 59 mois correspondants. Les résultats peuvent ensuite être agrégés pour obtenir la charge nationale.

Méthode 3B : utilisation de données spécifiques agrégées La charge de la zone d’intervention est calculée à partir de la prévalence totale de MAS dans la zone d’intervention (p. ex., en additionnant les différents taux de prévalence régionaux/provinciaux, comme expliqué ci-dessus) et de la population totale d’enfants de 6 à 59 mois dans la zone d’intervention :

Charge de la zone d’intervention = population âgée de 6 à 59 mois dans la zone d’intervention x prévalence totale dans la zone d’intervention x 2,6

A2. Estimation des objectifs d’intervention du programmeIl est très difficile de prendre en charge toutes les personnes touchées, c’est pourquoi il est nécessaire d’établir un objectif spécifique en fonction des capacités et du contexte. Il existe plusieurs méthodes, selon qu’il s’agit d’un programme nouveau ou existant :

Méthode 1 : définition des cibles dans une nouvelle zone/un nouveau paysL’estimation de l’objectif d’intervention pour une nouvelle zone/un nouveau pays doit prendre en

ANNEXE A 73

compte la zone géographique dans laquelle seront proposés les services ainsi que les prévisions de couverture thérapeutique.

Cible = Population âgée de 6 à 59 mois dans une zone géographique** x prévalence x 2,6 x

couverture thérapeutique (%)** Valeur calculée à partir de l’ensemble de la population dans la zone géographique cible (n) x proportion estimée d’enfants âgés de 6 à 59 mois au sein de la population (%)

Selon l’étape du programme, la couverture cible des traitements peut s’appuyer sur les standards Sphère144, sur l’expérience des programmes de PCIMA efficaces opérant dans un contexte similaire, ou sur un accroissement progressif du nombre d’établissements de santé. Ainsi, la cible peut être de 50 % au cours des six premiers mois du programme, puis s’élever à 70 ou 80 % à la fin de la première année conformément aux niveaux jugés réalisables par les programmes de PCIMA performants. Il peut être possible, lorsque la valeur de la couverture thérapeutique a été mesurée directement ailleurs, de l’extrapoler en tenant compte des plans d’expansion et des capacités d’appui.

Si de nouvelles estimations sont effectuées par la suite, cette équation peut être utilisée à nouveau au cours des années suivantes. En l’absence d’enquête récente, elle risque de ne pas refléter correctement la situation actuelle. Dans ce cas, il est conseillé d’utiliser la méthode ci-dessous.

Méthode 2 : définition des cibles dans le cadre d’un programme existantUne autre méthode pour estimer les valeurs cibles des programmes de PCIMA existants qui centralisent les rapports d’admission consiste à extrapoler à partir des chiffres d’admission des années précédentes, en tenant compte des éléments suivants :

• Ajouter les estimations de la cible calculées avec la Méthode 1 pour les zones d’expansion qui n’ont pas été prises en charge l’année précédente.

• Pourcentage d’établissement de rapports (si 3 620 enfants ont été admis dans 75 % des établissements de prestations de services de

144 70 % dans les zones urbaines, 50 % dans les zones rurales et 90 % dans les camps.

PCIMA ayant fourni un rapport, l’ensemble des admissions sera estimé [de façon très approximative] comme suit : (3 620/75) x 100).

• La mobilisation et la décentralisation des services pourront entraîner une hausse prévisible de la couverture et du nombre d’admissions : il est donc nécessaire d’estimer le nombre de cas supplémentaires qui seront traités, notamment en se basant sur les retours d’expérience dans des contextes similaires.

• Les hausses prévues de la prévalence (et donc du nombre de cas) par rapport aux années précédentes (p. ex., lorsque des indicateurs d’alerte précoce prévoient des hausses saisonnières supérieures à la normale).

Le résultat obtenu ne sera certes qu’une estimation très approximative, mais basée sur des valeurs réelles en ce qui concerne le nombre d’enfants desservis.REMARQUE : les tendances, les chiffres des années précédentes et la capacité effective doivent faire l’objet d’un consensus entre toutes les parties prenantes (équipe de coordination du cluster/secteur).

A3. Estimation indirecte de la couvertureA2.1 Estimation de la couverture géographique

Il existe deux méthodes.

Couverture géographique à l’échelle des établissements de santéLa couverture géographique correspond habituelle-ment au ratio entre le nombre d’établissements de santé145 fournissant des services de PCIMA dans une zone d’intervention et le nombre total d’établisse-ments de la zone :

Couverture géographique = Nombre d’établissements de santé fournissant des services de PCIMA/nombre total d’établissements de santé

La couverture géographique est la couverture maximale qu’un programme peut atteindre (également appelée couverture potentielle ou

145 Les « établissements de santé » désignent les établissements de soins de santé primaires ainsi que les établissements secondaires et tertiaires qui fournissent des soins hospitaliers ou ambulatoires pour le traitement de la MAS.

GUIDE DES PROGRAMMES DE L’UNICEF74

Régions DISTRICTS

Nation

Région 1services de PCIMA

disponsibles

GCDistricts= 2 = 76 %

3

Services de PCMA disponibles dans 4 des 10

établissements

GCEtablissements =4

= 40 %10

Services de PCMA disponibles dans 0 des 9

établissements

GCEtablissements= 0 = 0 %

9

Services de PCMA disponibles dans 6 des 8

établissements

GCEtablissementss=

6= 75 %8

Région 2services de PCIMA

disponsibles

GCDistricts= 3 =100 %

3

Services de PCMA disponibles dans 8 des 8

établissements

GCEtablissements= 8 = 100 %

8

Services de PCMA disponibles dans 6 des 9

établissements

GCEtablissements=

6= 67 %9

Services de PCMA disponibles dans 9 des 11

établissements

GCEtablissements= 9 = 82 %

11

Région 3services de PCIMA non disponsibles

GCDistricts= 0 = 0 %

3

Services de PCMA disponibles dans 0 des 8

établissements

GCEtablissements=

0= 0 %8

Services de PCMA disponibles dans 0 des 9

établissements

GCEtablissements= 0 = 0 %

9

Services de PCMA disponibles dans 0 des 7

établissements

GCEtablissements= 0 = 0 %

7

Programme (A) du tableau ci-dessus

Programme (B) du tableau ci-dessus

GC Régions67 % 100 %

GC Districts56 % 100 %

GC Etablissements42 % 8 %

Exemple simplifié d’un programme national de PCIMA

TABLE 5disponible). Ces données sont à utiliser en priorité dans les comptes rendus. Le cadre des déterminants (système de suivi des résultats pour l’équité [MoRES]) figurant dans l’analyse des goulots d’étranglement internes réalisée par l’UNICEF utilise le terme « accès géographique ».

Couverture géographique à l’échelle des divisions administrativesL’évaluation de la couverture géographique à d’autres niveaux (p. ex., les districts ou les régions) peut également s’avérer utile. La formule est la suivante :

Couverture géographique = districts (ou régions) proposant une PEC

MAS/nombre total de districts (ou régions)

Le tableau 5 présente un exemple simplifié d’un pays composé de trois régions subdivisées en trois districts. La couverture géographique (GC) a été évaluée à tous les niveaux de prestation de services. L’estimation de la couverture géographique à l’échelle des établissements comme de la division administrative pour chacun des trois niveaux (national, régional, district) permet d’obtenir des résultats plus précis.

Dans l’exemple ci-dessus, le programme (A) est déployé par région et atteint une couverture géographique importante à l’échelle des établissements de santé. Près de la moitié des établissements prennent en charge la MAS, bien que la couverture à l’échelle nationale et du district soit plus faible que celle du programme (B). Ce dernier est déployé à l’échelle nationale, mais sa couverture géographique à l’échelle des établissements est très faible. La MAS est certes prise en charge dans l’ensemble des régions et districts, mais seulement dans un nombre limité d’établissements, d’où un accès limité au niveau communautaire. La double analyse de la couverture géographique à l’échelle des établissements et des divisions administratives permet de souligner ces tendances et de clarifier les rapports (p. ex., en veillant à ce que les estimations au niveau du district ne soient pas confondues avec celles au niveau des établissements).

GCEtablissements= 10 = 37 %

27

GCEtablissements= 33 =42 %

79

GCEtablissements=

0

= 0 %25

GCEtablissements= 23 =82 %

28

GCRegions= 3 =67 %

3

GCDistricts= 5 =56 %

9

ANNEXE A 75

Carte de la couverture géographique à l’échelle des établissements, par région

FIGURE 7

0 %–20 %

20 %–40 %

40 %–60 %

60 %–80 %

80 %– 100%

La cartographie des indicateurs de couverture peut également être utile pour la planification et le suivi du programme. La figure 7 représente sous forme de carte la couverture géographique à l’échelle des établissements de santé, mettant ainsi clairement en évidence les disparités régionales. Les tendances sont également plus faciles à détecter que dans un tableau.

Interprétation de la couverture géographiqueLa couverture géographique correspond à la couverture de contact maximale d’un programme. Cela signifie que la couverture thérapeutique sera toujours surestimée.

De nombreux facteurs peuvent fausser l’indicateur de couverture géographique à l’échelle des établissements :

• Erreur de numérateur. Le numérateur correspond au nombre d’établissements fournissant des services de PCIMA. Il est donc nécessaire de définir strictement ce qu’englobe la prestation de services de PCIMA. À noter : les établissements irrégulièrement approvisionnés en ATPE ne doivent pas être classés comme établissements de PCIMA.

• Erreur de dénominateur. Le dénominateur correct pour calculer la couverture géographique à l’échelle des établissements est le nombre total d’établissements de soins de santé (primaires).

• Insuffisance de la couverture spatiale des établissements de santé. Il peut être utile de corriger l’indicateur pour la couverture spatiale des établissements. À titre d’exemple, si 75 % de la population réside dans un périmètre de 15 km autour d’un établissement opérationnel, la couverture géographique peut être revue à la baisse (c’est-à-dire en multipliant la valeur par 0,75). Cela améliore la fiabilité de l’indicateur en le rapprochant de la couverture thérapeutique. Il pourra s’avérer utile de fournir des indicateurs de couverture en matière de disponibilité et d’accessibilité.

• Erreur dans la spécification des zones desservies. Cet aspect est lié au problème des

dénominateurs et de la couverture spatiale. Ainsi, certains programmes mettent en œuvre la PCIMA dans 20 % des établissements, puis révisent la zone desservie par chacun des établissements fournissant des services de PCIMA de manière à ce que la couverture atteigne 100 %. En réalité, cela ne contribue qu’à fausser l’indicateur.

D’autres sources potentielles d’erreurs doivent être recensées, analysées et corrigées, notamment en définissant précisément les numérateurs et les dénominateurs et en rectifiant les données (ruptures de stock d’ATPE, fermetures d’établissements, couverture spatiale, etc.).

Estimation de la couverture thérapeutiqueL’une des approches possibles pour estimer la couverture thérapeutique consiste à estimer la charge/le besoin comme ci-dessus, et à comparer le résultat avec le nombre d’admissions. Il s’agit d’une approche indirecte, qui permet uniquement d’établir des estimations très approximatives de la couverture et ne fournit aucune information sur les obstacles/goulots d’étranglement.

GUIDE DES PROGRAMMES DE L’UNICEF76

Un exemple concret de calcul indirect de la couverture

Selon une enquête SMART menée il y a plus d’un an, la prévalence de la MAS (dont la défini-tion est la suivante : PB < 115 mm ou présence d’œdème nutritionnel bilatéral) s’élevait à 1,34 % (IC 95 % = 0,69 % – 2,33 %) dans un district d’une population totale de 121 400 personnes, dont 17,3 % étaient âgées de 6 à 59 mois. Les établissements de PCMA du district dans lequel a été réalisée cette enquête ont déclaré avoir admis 248 cas de MAS au cours des douze derniers mois.

L’estimation de la charge peut être calculée de la façon suivante :

charge = population 6-59 m × (prévalence + prévalence × 1,6)

= (121 400 × 0,173) x (0,0134 + 0,0134 ×1,6)

= 732

L’estimation de la couverture thérapeutique peut être calculée de la façon suivante :

couverture = nombre de cas admis/charge

= 248/732

= 0,34

= 34 %

Les intervalles de confiance peuvent être cal-culés à l’aide des seuils de confiance de 95 % de l’estimation de la prévalence de la MAS afin d’obtenir des seuils de confiance de 95 % sur l’estimation de la charge.

.

= 248/(0,0233 + 0,0233 × 1,6) × (121 400 × 0,173)

= 19 %

= 248/(0,0069 + 0,0069 × 1,6) × (121 400 × 0,173)

= 66 %

Couverture thérapeutique = nombre d’admissions pendant une période donnée/charge pour la

même périodeREMARQUE : les admissions correspondent au nombre de nouveaux cas admis (ou au nombre de nouvelles admissions de patients ayant une MAS). À ne pas confondre avec les « cas traités ».

Dans de nombreux pays, la couverture nationale est loin d’être acquise ou ne constitue pas une priorité. Il est conseillé d’utiliser plusieurs méthodes complémentaires d’estimation de la couverture afin de mieux retracer son évolution et les progrès réalisés.

ii. Couverture nationaleNombre de nouvelles admissions par rapport à la charge nationale estimée.

Couverture nationale = nombre de nouvelles admissions/charge nationale

iii. Couverture de la zone d’interventionLa couverture thérapeutique des programmes mis en œuvre à l’échelle infranationale doit être évaluée uniquement dans la zone d’intervention (c.-à-d. la zone couverte par le programme). Lorsque la zone d’intervention s’étend sur l’ensemble du territoire national, sa couverture sera identique à la couverture nationale :

Couverture de la zone d’intervention = nombre de nouvelles admissions/charge de la zone

d’intervention

iiii. Progrès de mise en œuvreIl est possible d’évaluer les progrès réalisés par le programme en comparant les résultats aux objectifs :

Progrès de mise en œuvre = nombre d’admissions effectif/nombre de cas pris en charge estimé

Les intervalles de confiance peuvent être calculés à l’aide des seuils de confiance de 95 % de l’estimation de la prévalence de la MAS afin d’obtenir des seuils de confiance de 95 % sur l’estimation de la charge.

Les méthodes décrites ci-dessus risquent par-fois d’entraîner des inexactitudes et des impré-cisions. Cela ne signifie pas qu’elles doivent être

Couverture thérapeutique seuil de confiance le plus faible

Couverture thérapeutique seuil de confiance le plus élevé

ANNEXE A 77

abandonnées, mais les biais peuvent être minimisés. Ainsi, les biais liés à la couverture géographique peu-vent être éliminés en définissant précisément les numérateurs et les dénominateurs, et en rectifiant les données (ruptures de stock d’ATPE, fermetures d’éta-blissements, couverture spatiale, etc.).

L’utilisation d’un indicateur biaisé peut s’avérer très judicieuse pour suivre le déploiement au fil du temps. Si le biais est raisonnablement faible et demeure uniforme, la valeur estimée de l’indicateur sera conforme à sa valeur réelle. L’écart peut également être corrigé s’il est possible d’estimer son orientation et son ampleur, en comparant les estimations indirectes aux estimations directes de la couverture obtenues à l’aide des méthodes directes (ESZC, SQUEAC, SLEAC, etc.). Ces exercices d’étalonnage peuvent également servir dans le cadre de la planification du programme, car ils permettent d’ajuster la prévalence en fonction du facteur de correction de l’incidence (k), également utilisé pour déterminer les ressources nécessaires.

Exploitation et communication des données de couverture et de performance Pour appréhender et communiquer correctement ces données à différents publics, il est nécessaire que chacun sache à quelle fin les utiliser et comment. Chaque catégorie de données permet de mettre en relief les performances du programme par rapport aux besoins. Elles doivent toutes, dans la mesure du possible, être communiquées.

i. L’estimation de la couverture nationale du traitement présente les progrès accomplis au niveau national, ce qui permet de prendre en compte la charge globale de MAS et les besoins encore non satisfaits, des données qui pourront être utilisées dans le cadre du plaidoyer en vue de mettre à l’échelle le programme.

ii. L’estimation de la couverture dans la zone d’intervention présente les progrès accomplis dans la zone d’intervention du programme, ainsi que les lacunes. Ces données serviront à illustrer les performances de l’UNICEF/de nos partenaires, mais aussi à identifier les zones où le programme doit être renforcé.

iii. La couverture géographique (pays ou zone d’intervention spécifique) permet notamment d’élaborer et de contrôler les stratégies d’expansion de la PEC MAS, ainsi que de repérer les besoins non satisfaits au niveau national et infranational afin de solliciter l’appui du ministère de la Santé concerné et des autres partenaires.

iv. Les données relatives à la performance du programme permettent de communiquer sur la réussite du programme à l’aune des attentes de l’organisation/des partenaires, en tenant compte des capacités actuelles du pays. La qualité de la planification et de l’exécution du programme par l’UNICEF et ses partenaires est ainsi mise en avant, en fonction des capacités du moment.

GUIDE DES PROGRAMMES DE L’UNICEF78

B2. Évaluation des capacités des communautésDes enquêtes sont menées auprès des communautés pour évaluer leur capacité à utiliser effectivement les services. Elles consistent à examiner les systèmes, les structures et les canaux de communication à l’échelle communautaire pouvant être utilisés pour créer et soutenir la demande en matière d’admissions, ainsi que l’adoption du programme par les clients (la participation). Les méthodes d’enquête recommandées sont détaillées dans le module 3147 des modules de formation sur la PCIMA FANTA/Valid/UNICEF.

Ce type d’enquête est particulièrement important, car il n’est pas possible d’imposer le choix des acteurs de la PCIMA ni les modalités de la mobilisation à l’échelle communautaire. Il est essentiel de se rensei-gner auprès des communautés sur les agents et les canaux d’information potentiels, de les sensibiliser au programme et d’encourager leur participation, afin de créer la composante de mobilisation communautaire du programme et de parvenir à la couverture souhaitée.

L’omission de cette étape entraîne souvent un manque d’attention ou une attention erronée à la composante communautaire de la PCIMA. Plusieurs pays ont pour-tant reconnu qu’il est difficile d’atteindre la couverture

147 FANTA, et al., 2008, « Community Outreach Training Manual. Module 3 », www.cmamforum.org/resource/973

Évaluations pour l’analyse des goulots d’étranglement

ANNEXE B

L’évaluation des capacités est un élément essentiel de l’analyse des goulots d’étranglement. Elle doit être menée à plusieurs niveaux notamment : les capacités techniques (expertises, compétences, effectifs dis-ponibles) ; la prestation de services (notamment les prestataires de services privés et publics et le soutien à court/long terme apporté par les agences) ; l’utilisa-tion effective des services (c’est-à-dire la demande, la participation et l’adoption par les communautés) ; les ressources. Les capacités existantes et potentielles, de même que leur répartition géographique, doivent être prises en compte.

B1. Évaluation des capacités des systèmes de santéL’évaluation de la capacité des systèmes de santé à prendre en charge la MAS doit être exhaustive et aborder les points suivants : environnement favorable, accès aux approvisionnements, qualité des services, accès aux services et aux compétences pour la PCIMA. Les capacités doivent être examinées à l’échelle des pays, des districts, des établissements et des communautés (p. ex., les agents de santé communautaire [ASC]). Un cadre146 est proposé pour faciliter cette évaluation. Des questions clés servant à orienter l’analyse sont fournies ci-dessous.

146 Ghoos, K., et al., « Framework for integration of management of SAM into national health systems », http://www.ennonline.net/fex/43/framework

ANNEXE B 79

Questions clés pour l’analyse des capacités des systèmes de santéTABLEAU 6

CatégorieFacteur déterminant Questions clés

Environne-ment favorable

Action politique et stratégie

• Quelles sont les politiques et les stratégies qui sont en place dans les domaines de la nutrition, de la santé et du développement ?

• La PEC MAS est-elle prise en compte/soutenue dans ces politiques et ces stratégies ?

Coordination et gestion

• Quels sont les mécanismes de coordination actuels dans le domaine de la nutrition, leurs attributions et leur portée ?

• Quel est le degré de participation dans les différents secteurs ?

Normes sociales • Quels sont les croyances et les comportements liés à la malnutrition ?

Budgétisation et financement

• Quelles sont les principales sources de financement pour la PEC MAS et pour les autres programmes de santé et de nutrition ?

• Les fonds sont-ils alloués de manière centralisée ou à l’échelle des régions ou des districts ?• Quels sont le cycle et le processus de financement ? • Peut-on envisager de mobiliser d’autres sources de financement ?• Quel est le degré de fiabilité du financement (court terme ou long terme) ?

Approvi-sionnement

Chaîne d’appro-visionnement

• Quelles sont les sources d’approvisionnement (p. ex., local et étranger) et quelles sont les possibilités pour accroître la production/l’approvisionnement ?

• Comment sont commandées et gérées les fournitures thérapeutiques ? • Existe-t-il des structures en place pour d’autres produits qui pourraient prendre en charge le stockage

des fournitures thérapeutiques ? • Comment circulent les informations sur la chaîne d’approvisionnement entre les différents niveaux ?• Quelle est la capacité de stockage en place à l’échelle du pays, des régions, des districts et des

établissements ? • Quels sont les systèmes en place pour le contrôle de la qualité ?

Disponibilité/prestation des services

• Quels sont les systèmes et structures de prestation de soins thérapeutiques hospitaliers et ambulatoires (publics et privés) en place ?

• Quels sont leurs dotations en personnel et leurs modes de direction ? • Quels sont leurs structures, équipements et approvisionnements ? • Quels sont les systèmes de soins de santé gratuits qui sont en place ? • Comment sont gérés les différents services (répartition des rôles, des jours, des établissements) ?

Ressources humaines

Compétences relatives à la PCIMA

• Qui est actuellement responsable de la PEC MAS pour chaque niveau ? Est-il possible d’administrer une charge de travail supplémentaire ?

• Comment est gérée la dotation en personnel des établissements de santé ? Les postes vacants sont-ils pourvus ? Quelle est la rotation du personnel ?

• Quelles sont les compétences disponibles pour la PEC MAS à tous les niveaux (traitement, gestion de programme, gestion des informations, approvisionnement et logistique, coordination) ?

• Des nutritionnistes sont-ils présents ? À quels niveaux et qui les supervise ? • Des ASC ont-ils été engagés ? Sont-ils rémunérés et quels sont leurs rôles ?

Formation et encadrement

• Quel est le mode de fonctionnement actuel de la formation à la PEC MAS ? • Quelles sont les institutions participant à la formation sur la nutrition ? • Quelles sont les institutions qui forment le personnel de santé ? • Quels sont les formateurs disponibles et quel est leur niveau d’expérience ?• Où la formation initiale à la PEC MAS doit-elle être organisée ? • Existe-t-il des structures de formation continue ?

Qualité des services

Orientation • Quels sont les directives et les protocoles à l’échelle nationale ou infranationale pour la PEC MAS ?• Quelles sont les lacunes ?

Rapports • Comment sont collectées les données sur la PEC MAS ? • Quelles sont les informations collectées, où sont-elles regroupées et dans quel délai ? Comment

sont-elles utilisées ? • Quelles sont les parties prenantes ?• Existe-t-il des systèmes de remontée des informations ?• Les données alimentent-elles le système d’information sanitaire ? Les responsables sont-ils impliqués ?• Quelles sont les capacités d’analyse des données à chaque niveau ?

Supervision et suivi

• Quels sont les structures et systèmes de supervision et de suivi opérationnels ?• Qui est responsable de la supervision et du suivi de la PEC MAS ? • Quelle est la fréquence des visites de supervision et de suivi ?• Quels sont les outils utilisés ?

Informations et recherche

• Existe-t-il des lieux d’échange d’informations sur les expériences et les travaux de recherche liés à la PCIMA ?

• Quels sont les travaux de recherches opérationnelles en cours (le cas échéant) ?• Quelles sont les institutions nationales qui y prennent part ? • Le pays a-t-il recours à des technologies innovantes de gestion des informations ? Si oui, lesquelles ?

GUIDE DES PROGRAMMES DE L’UNICEF80

et l’impact escomptés en l’absence d’enquête auprès des communautés (ENN, 2011148). La sous-estimation de la composante communautaire, le manque d’exper-tise et de leadership dans le secteur, la crainte d’une surcharge du système et le manque de fonds sem-blent expliquer cette lacune. Un soutien adapté peut permettre d’éviter ces difficultés. Si l’enquête auprès des communautés n’a pas été envisagée au début de la phase d’expansion, il est alors possible d’utiliser les évaluations de la couverture permettant de recenser les obstacles à l’accès.

Il convient en outre de prendre en compte les deux points suivants. Tout d’abord, en raison du manque de compréhension des critères d’admission de la part de la communauté suite à son engagement insuffi-sant, de nombreuses personnes non éligibles risquent d’être prises en charge. Ensuite, les programmes dont la couverture est insuffisante ne desservent pas les enfants des zones les plus démunies et s’avèrent également plus onéreux en termes de traitement. Les ressources engagées pour mettre en place les services de PEC MAS sont d’autant plus rentables que le nombre d’enfants traités est élevé. Autrement dit, plus les établissements de santé atteignent une couverture élevée, plus le rapport cout-efficacité augmente.

B3. Évaluation de la compréhension localeL’évaluation des goulots d’étranglement pour la PCIMA dans un pays doit tenir compte des perceptions et des préoccupations des communautés et des systèmes de santé à l’égard de la MAS. Cette évaluation peut être réalisée au niveau local (au cours de l’enquête communautaire) et au niveau national (au cours de l’évaluation des capacités du système de santé) (voir points B1 et B2).

Les informations recueillies auprès des communautés doivent inclure les éléments suivants :

• Classification des maladies locales pour les formes sévères de malnutrition aiguë : quels

148 ENN, 2011, conférence 2011 sur l’expérience des gouvernements en matière d’élargissement de la prise en charge communautaire de la malnutrition aiguë (PCMA) et enseignements pour le Mouvement SUN (Renforcement de la nutrition), http://www.ennonline.net/ourwork/ennmeetings/cmamconference2011

sont les termes employés ? Quelle origine leur attribue-t-on ?

• Comment sont traitées les formes sévères de malnutrition aiguë ? Quelles sont les croyances à propos des traitements ? Quelles sont les voies d’accès au traitement ? Dans quelle mesure les formes sévères de MAS sont-elles différentes des problèmes de santé ?

• Attitudes à l’égard des services officiels de santé : quelles sont les expériences et les perceptions des communautés à l’égard des services officiels de santé ?

• Autres services de soins : quels sont les autres services/mesures de soins auxquels les communautés ont recours (remèdes familiaux, pharmacies, guérisseurs traditionnels, etc.) ? Quelle est leur importance ? Quelles sont leurs relations avec les services officiels de santé ou comment sont-elles perçues ?

• Hétérogénéité/homogénéité des communautés : quels sont les différents marqueurs identitaires (p. ex., la langue, l’origine ethnique, la religion, l’orientation politique) qui doivent être pris en compte afin de fournir les informations et les services de manière équitable ou de prendre des mesures spéciales pour desservir les groupes exclus ou marginalisés ?

• Quelles sont les croyances et la compréhension du personnel de santé à l’égard de la santé publique, de l’importance de la MAS, de ses causes, de son développement et de son traitement ?

• Quelles sont les attitudes du personnel de santé à l’égard des communautés et notamment des familles dont les enfants souffrent de MAS ?

B4. Évaluations supplémentairesLes évaluations mentionnées ci-dessus devraient être complétées par une analyse approfondie de la chaîne d’approvisionnement (voir l’outil structuré en annexe E), de la couverture et des obstacles à la couverture (voir annexe C), de la qualité des soins (voir les indicateurs de performance à la page 28) et des systèmes de gestion (voir l’outil DIVA en annexe E).

ANNEXE C 81

Fiche d’information sur l’évaluation directe de la couverture

ANNEXE C

Cette annexe présente les méthodes d’évaluation directe de la couverture actuellement disponibles et propose des ressources complémentaires.

C1. Réalisation d’une enquête de couvertureLes enquêtes sur la couverture peuvent être essentielles pour fournir des données et orienter la prise de décisions importantes dans le cadre du programme. Parallèlement, il est essentiel de réfléchir en premier lieu à la finalité de l’enquête. L’expérience montre que plusieurs aspects doivent être pris en compte afin de déterminer s’il faut ou non réaliser une enquête de couverture, notamment le caractère propice de l’environnement, l’objectif de l’enquête, le degré de maturité du programme et la probabilité d’utilisation des résultats. Les enquêtes doivent être menées en temps opportun afin d’être incluses dans le cycle du programme (phase de planification ou d’examen). La qualité et les capacités des systèmes de données sont également des facteurs importants. L’ampleur du programme n’est pas forcément un facteur prioritaire étant donné que l’objectif est d’améliorer tous les programmes, mais il peut influencer le processus décisionnel. Les enquêtes doivent être suffisamment approfondies pour dégager des conclusions détaillées et inédites à propos des goulots d’étranglement et des barrières ; il est particulièrement important qu’elles aient une valeur ajoutée pour qu’elles soient suivies de mesures ou d’améliorations, en dépit des difficultés existantes

(liées aux capacités, au budget ou au manque de volonté politique, p. ex.).

C2. Présentation des méthodes d’évaluation directe de la couverture149

La recherche de cas active et adaptative est utilisée la plupart du temps dans le cadre de toutes les méthodes de couverture décrites ci-dessous. Ses deux principes fondamentaux sont les suivants :

1. La méthode est active : seuls les cas de MAS sont retenus. Les enquêteurs n’examinent pas tous les enfants âgés de 6 à 59 mois, mais prennent uniquement les mesures des enfants ayant une malnutrition qui présentent des symptômes connus de la communauté, selon la définition acceptée localement.

2. La méthode est adaptative : les informateurs clés commencent par participer à la recherche de cas au sein de la communauté, mais d’autres sources d’information peuvent être utilisées le cas échéant pour améliorer la recherche à mesure que l’enquête se poursuit.

149 Extrait de Guevarra, E., et al., « Évaluation de la couverture de la prise en charge communautaire de la malnutrition aiguë », Dossier technique du forum PCMA : juillet 2012 – Version 2 : septembre 2014, http://www.cmamforum.org/Pool/Resources/Evaluation-de-la-couverture-de-la-PCMA-2012-v2-sept2014.pdf

GUIDE DES PROGRAMMES DE L’UNICEF82

Carte illustrant la distribution spatiale de la couverture actuelle et de la période dans un prrogramme de PCIMA, produite au moyen de la méthode ESZC

FIGURE 8

La méthode est adaptée à chaque contexte grâce à des études réalisées auprès des communautés et des bénéficiaires pour déterminer :

1. la question à poser pour vérifier la présence de cas, en fonction de la terminologie employée par la population pour décrire les symptômes de la MAS ;

2. les informateurs clés les plus susceptibles de faciliter la recherche des cas (les personnes qui peuvent détecter les cas, qui connaissant l’état de santé des enfants de la communauté ou sont consultées par les familles) ;

3. tous les facteurs propres au contexte ayant une incidence sur la recherche des cas (normes culturelles, rythmes des activités quotidiennes et saisonnières, structure générale des villages, etc.).

La méthode, qui est décrite en détail dans le manuel de FANTA sur la couverture150, est mise en œuvre de manière exhaustive jusqu’à ce que tous les enfants soient identifiés. Son efficacité constatée est de 100 % lorsqu’elle est associée à des méthodes de recherche au porte-à-porte dans la plupart des contextes.

ESZCLa méthode ESZC (échantillonnage systématique zonal centré) a été créée en 2002 dans le cadre d’un programme de recherche sur les soins thérapeutiques communautaires. Elle a été utilisée pendant plusieurs années dans le cadre du suivi et de l’évaluation des programmes. Cependant, elle a été jugée trop coûteuse pour être utilisée de manière courante et a été supplantée par les méthodes SQUEAC et SLEAC, qui nécessitent moins de ressources.

ConceptionL’ESZC utilise un plan d’échantillonnage à deux degrés. L’échantillonnage au premier degré est un échantil-lonnage spatial systématique de la zone de programme complète pour sélectionner les communautés à étu-dier. L’échantillon est donc représentatif de la zone tout entière. L’échantillonnage au deuxième degré se

150 FANTA, 2012, « Semi-Quantitative Evaluation of Access and Coverage (SQUEAC)/Simplified Lot Quality Assurance Sampling Evaluation of Access and Coverage (SLEAC) Technical Reference », http://www.fantaproject.org/monitoring-and-evaluation/squeac-sleac

fait par une méthode active et adaptative de recherche des cas (également appelée échantillonnage en boule de neige ou échantillonnage de référence en chaîne) qui décèle tous les cas de MAS ou presque dans les communautés étudiées. Ainsi, l’échantillon représente bien les communautés étudiées.

RésultatsLa méthode ESZC donne les résultats suivants :• Estimation de la couverture globale • Estimations de la couverture locale, qui peuvent

être représentées comme une carte de la couverture

• Liste classée des barrières

Les figures 8 et 9 indiquent les produits typiques de l’ESZC obtenus lors d’une évaluation de la couverture de services de PCIMA fournis par une ONG, entreprise dans deux districts de santé voisins au Niger.

La liste des ressources ci-dessous contient des orientations et des outils relatifs à la méthode ESZC.

Frontière du district

Route principale

Villes et villages

Site du programme

La barre gauche représente la couverture actuelle sur une échelle de 0 % à 100 %

La barre droite représente la couverture de la période sur une échelle de 0 % à 100 %

Légende

ANNEX C 83

FIGURE 9

Entraine

Niveau élevé d’abandon

Résultats médiocres

Opinions peu favorables

Faible mobilisation

communautaire

Admission tardive

Ruptures de stock d’ATPE

continus

Manque de connaissance du

programme

Longue durée du séjour ou soin

hospitalier

crée

crée

EntraineEntraine

Entraine

Entraine

Entraine

Entraine

Associé à

résulte en

Cercle vicieux entrainant une

faible couverture

Mépris du personnel

Manque de proximité

Entraine

Relation entre les facteurs qui influent sur la couverture et l’efficacité produite au moyen d’une évaluation SQUEAC

FIGURE 10 Barrières à l’adoption du service et à l’accès dans le cadre d’un programme de PCIMA signalées par les responsables des cas non couverts au moyen de la méthode ESZC

Problèmes d’interface

Décharge de manière inappropriée

Autres raisons

Rechute ou abandon

Manque d’informations sur le programme

Site du programme trop éloigné

Peur de rejet

Nombre de cas non couverts

0 10 20 30 40 50 60 70 80

Enfant non reconnu comme étant malnutri

Évaluation semi-quantitative de l’accessibilité et de la couverture (SQUEAC)

La méthode SQUEAC est une méthode semi-quantitative qui permet de mener une analyse approfondie des barrières et des facilitateurs de la couverture. Elle permet le suivi régulier des programmes grâce à l’utilisation intelligente des données de suivi de routine, complétée par d’autres données pertinentes qui sont recueillies « par petites doses et fréquemment ».

ConceptionLa méthode SQUEAC est davantage une étude d’investigation qu’une enquête. Elle comprend trois étapes :

• Étape 1 : investigation semi-quantitative sur les facteurs qui ont une incidence sur la couverture au moyen de la boite à outils SQUEAC.

• Étape 2 : confirmation de l’emplacement des zones à couverture élevée et faible identifiées lors de l’étape 1 grâce à des petites études et des enquêtes sur des petites zones.

• Étape 3 : estimation de la couverture globale du programme à l’aide des techniques bayésiennes. L’enquête d´évidence vraisemblable est effectuée dans le cadre de cette étape. Comme toutes les autres méthodes d’enquête de couverture, elle utilise un échantillon spatial systématique. L’étape 3 est facultative et a lieu si la notification d’une estimation de la couverture globale fait partie des informations clés exigées en plus des informations détaillées sur les barrières et les facilitateurs de la couverture déjà obtenues grâce aux étapes 1 et 2.

RésultatsLa méthode SQUEAC produit les résultats suivants :• Cartographie de la couverture à l’aide d’enquêtes

sur des petites zones en utilisant une approche de « cartographie des risques »

• Estimation de la couverture au moyen de techniques bayésiennes

• Carte conceptuelle des barrières et des facilitateurs de la couverture

GUIDE DES PROGRAMMES DE L’UNICEF84

Les données relatives à chacune des unités de prestation de services sont ensuite combinées pour estimer la couverture globale pour la zone étendue.

SLEAC a été conçue au départ comme une méthode visant à compléter la méthode SQUEAC, mais a récemment été utilisée pour cartographier les classes de couverture dans la prestation de services sur des zones étendues.

ConceptionLa méthode SLEAC utilise un échantillon spatial systématique similaire à celui utilisé dans la méthode ESZC. Seuls des échantillons de petite taille (n ≤ 40) sont requis pour chaque unité de prestation de services dans laquelle la couverture est classifiée.

Résultats SLEAC donne les résultats suivants : • Classifications de la couverture globale• Peut être utilisée sur des zones étendues pour

fournir des classifications de la couverture locale avec une carte de la couverture et une estimation pour la zone étendue

• Liste classée des barrières

La figure 12 est une carte des classifications de la couverture dans tous les districts administratifs dans le cadre d’un programme de PCIMA fourni par le

GUIDE DES PROGRAMMES DE L’UNICEF84

Carte de la couverture par district produite au moyen de la méthode SLEAC

FIGURE 12

FIGURE 11 Cartographie de la couverture au moyen de la cartographie des risques

Legend

Low (<20%)

Moderate(20% to 50%)

High (> 50%)

Kambia

Kailahun

Kenema

Pujehum

Bo

Koinadugu

Bombali

TonkoliliKono

Moyamba

Bonthe

Port Loko

Urban

Western

Peri-urban

La figure 10 illustre les relations entre les facteurs qui influent sur la couverture et l’efficacité dans un programme de PCIMA fourni par le ministère de la Santé en Sierra Leone. La figure 11 est une cartographie de la couverture créée en utilisant une approche de cartographie des risques.

Évaluation LQAS (Échantillonnage par lots pour l’assurance de la qualité) simplifiée de l’accessibilité et de la couverture (SLEAC)

La méthode SLEAC est une méthode d’enquête rapide demandant peu de ressources qui classifie la couverture au niveau des unités de prestation de services telles que les districts. Une enquête SLEAC identifie la catégorie de la couverture (p. ex., « faible », « modérée » ou « élevée ») pour chaque unité de prestation de services faisant l’objet de l’évaluation. L’avantage de cette approche est que des échantillons de taille relativement réduite (p. ex., n ≤ 40) sont requis pour effectuer une classification exacte et fiable.

La méthode SLEAC peut aussi estimer la couverture sur plusieurs unités de prestation de services et est donc parfaitement adaptée à une utilisation sur une zone étendue. La couverture est toujours classifiée pour chacune des unités de prestation de services.

Légende

Faible (< 20 %)

Modérée (20-50 %)

Elevée (>50 %)

Urbain

West

Peri-Urbain

ANNEX C 85

Utilisation des méthodes SLEAC et SQUEAC dans les unités de prestation de services en situation d’échec

DébutEnquêtes SLEAC

Investigation(s) SQUEAC

Réforme du programme

FIN

Couverture OK?

OUI

NON

FIGURE 13

Carte de la couverture produite au moyen de la méthode S3M

FIGURE 15

ministère de la Santé en Sierra Leone. La méthode SLEAC donne aussi des produits similaires à ceux de la figure 9. On utilise généralement la méthode SLEAC pour identifier les zones devant faire l’objet d’une investigation supplémentaire à l’aide de la méthode SQUEAC (figures 13 et 14).

Méthode d’enquête spatiale simple (S3M)S3M est une évolution de la méthode ESZC destinée à être utilisée dans des zones très étendues. Les caractéristiques clés de S3M sont :

• Réseau triangulaire irrégulier plutôt qu’une grille

• Utilisation extrêmement efficiente des échantillons (réutilisation des données environ six fois)

• Coûts plus faibles que l’ESZC (surface dix fois plus grande pour coûts deux fois plus élevés)

• Cartographie une « surface de couverture »

• Lissage des données

• Facile à comprendre

• Simplicité d’exécution pour les ONG ou les ministères de la Santé

Conception S3M utilise un plan d’échantillonnage à deux degrés. L’échantillonnage au premier degré est un échantillonnage géographique systématique utilisant un réseau triangulaire irrégulier plutôt que des quadrants pour identifier les communautés à échantillonner. L’échantillonnage au deuxième degré se fait par une méthode de recherche des cas active et adaptative, afin de recenser tous les cas

DébutEnquêtes SLEAC

Comparer & opposer

Réforme du programme

Couverture OK?

Investigation(s) SQUEAC

Investigation(s) SQUEAC

OUI

NON

FIGURE 14 Utilisation des méthodes SLEAC et SQUEAC dans les unités de prestation de services en situation d’échec ou de réussite

– ou presque – de MAS au sein des communautés sélectionnées.

Résultats S3M fournit les produits suivants : • Carte de la couverture similaire à celle de l’ESZC • Estimation globale de la couverture • Liste classée des barrières

La figure 15 est une carte de la couverture d’un programme de PCIMA fourni par le ministère de la Santé au Niger, produite au moyen de la méthode S3M. S3M donne aussi des produits similaires à ceux illustrés par la figure 15.

GUIDE DES PROGRAMMES DE L’UNICEF86

C2.5 Synthèse des paramètres à examiner pour sélectionner la méthode appropriée

Considérations relatives au programme ESZC SQUEAC SLEAC S3M

Taille du programme (local, district, régional ou national)

• Méthode de zone locale pour les zones d’intervention du programme, jusqu’aux programmes au niveau des districts

• Méthode de zone locale pour les zones d’intervention du programme, jusqu’aux programmes au niveau des districts

• Méthode de zone étendue utilisée pour classifier et cartographier les résultats d’enquêtes du niveau de district à celui des programmes régionaux et nationaux

• Méthode d’échantillonnage de zone étendue utilisée pour estimer et cartographier les résultats d’enquêtes sur des programmes de niveau régional à national

Résultats de l’enquête présentés (estimation ou classification)

• Zones locales (cartes quadrillées) et globalement pour le district

• Zone d’intervention des sites de programme et globalement pour le district

• Unité de prestation de services et globalement pour le district, la région ou le pays

• Zones locales (cartes quadrillées) et globalement pour la région ou le pays

Niveau de zone auquel les résultats sont applicables (globalement, unités de prestation de services, zone d’intervention du programme)

• Zones locales (cartes quadrillées) et globalement pour le district

• Zone d’intervention des sites de programme et globalement pour le district

• Unité de prestation de services et globalement pour le district, la région ou le pays

• Zones locales (cartes quadrillées) et globalement pour la région ou le pays

Méthodes constituantes

• Méthodes d’échantillonnage des zones utilisant des quadrants

• Échantillonnage en boule de neige (recherche des cas active et adaptative) et autres méthodes de recherche des cas à haute sensibilité

• Calcul de la taille de l’échantillon avec « correction pour population finie »

• Principes et méthodes de cartographie des données

• Collecte des données à l’aide de fiches et questionnaires simples

• Analyse des données à l’aide d’estimateurs simples

• Utilisation des données quantitatives et qualitatives existantes dans le cadre du processus d’investigation de l’indicateur revêtant un intérêt

• Approches qualitatives et quantitatives conjuguées de la collecte et analyse des données

• Mise à l’épreuve des hypothèses

• Échantillonnage en boule de neige (recherche des cas active et adaptative) et autres méthodes de recherche des cas à haute sensibilité

• Échantillonnage par lots pour l’assurance de la qualité (LQAS)

• Principes et méthodes de la cartographie spatiale

• Analyse bayésienne

• Méthodes d’échantillonnage des zones utilisant soit des quadrants, soit l’échantillonnage systématique à l’aide de listes

• Échantillonnage en boule de neige (recherche des cas active et adaptative) et autres méthodes de recherche des cas à haute sensibilité

• Méthodes avec échantillonnage par lots pour l’assurance de la qualité (LQAS)

• Calcul de la taille des échantillons (loi hypergéométrique)

• Principes et méthodes de cartographie des données

• Collecte des données à l’aide de fiches et questionnaires simples

• Analyse des données à l’aide d’estimateurs simples

• Méthodes d’échantillonnage des zones utilisant des triangles

• Échantillonnage en boule de neige (recherche des cas active et adaptative) et autres méthodes de recherche des cas à haute sensibilité

• Calcul de la taille de l’échantillon avec « correction pour population finie »

• Principes et méthodes de cartographie des données

• Collecte des données à l’aide de fiches et questionnaires simples

• Analyse des données à l’aide d’estimateurs simples

Informations de référence requises

• Une carte détaillée indiquant chaque site de programme et les villages/emplacements est indispensable.

• Estimations de la taille de la population pour toutes les populations et la tranche d’âge 6-59 mois de chaque zone d’intervention du programme

• Au moins une liste complète des villages/emplacements au sein de chaque zone d’intervention du programme (si possible de bonnes cartes détaillées, mais reste facultatif)

• Données de routine de suivi du programme

• Données supplémentaires figurant sur les cartes des patients

• Au moins une liste complète des villages/emplacements au sein de chaque unité de prestation de services (cartes détaillées facultatives)

• Estimations approximatives de la taille de la population (toutes les populations et la tranche d’âge 6-59 mois) de chaque unité de prestation de services

• Estimation de la prévalence (dans l’idéal une estimation pour chaque unité de prestation de services, mais chiffre agrégé acceptable)

• Des cartes détaillées indiquant chaque unité de prestation de service et les villages/emplacements sont indispensables.

• Estimations de la taille de la population pour toutes les populations et la tranche d’âge 6-59 mois de chaque unité de prestation de services

Produits attendus • Estimation de la couverture au niveau des zones locales (cartes quadrillées) et globalement pour le district

• Cartographie de l’estimation de la couverture au niveau des zones locales (cartes quadrillées)

• Liste des barrières à la couverture

• Classification ou estimation de la couverture globale

• Liste des facilitateurs et des barrières à la couverture, avec des informations détaillées sur la manière dont ils influencent la couverture

• Classification de la couverture au niveau de l’unité de prestation de services et globalement

• Cartographie de la classification de la couverture au niveau de l’unité de prestation de services

• Liste des barrières à la couverture

• Estimation de la couverture au niveau des zones locales (cartes quadrillées) et globalement

• Cartographie de l’estimation de la couverture au niveau des zones locales (cartes quadrillées)

• Liste des barrières à la couverture

ANNEXE C 87

Ressources et délais approximatifs (à titre indicatif uniquement – à adapter en fonction de l’ampleur du programme)

• Env. 28 jours (7+ sur le terrain) pour la conception, la formation, la collecte et l’analyse des données

• 3-4 équipes de 2-3 personnes• Locuteurs de la langue locale• Un véhicule par équipe

Jusqu’au niveau des districts :• Env. 14-20 jours ouvrables

(2/3 sur le terrain) pour la conception, la formation, la collecte et l’analyse des données

• 2-3 équipes de 2-3 personnes (prévoir un petit nombre d’effectifs au cours des étapes initiales – d’autres recenseurs pourront être engagés aux étapes suivantes)

• Locuteurs de la langue locale• Un véhicule par équipe

La durée dépend du nombre et de la taille des districts, de la logistique, de la population, de la prévalence de la MAS et des ressources disponibles. À l’échelle nationale :• 8 semaines minimum (comme ce fut le

cas en Sierra Leone) pour la conception, la préparation, la formation, l’analyse et la collecte des données

À l’échelle des districts :• L’intervention dans le premier district sera

plus longue (formation sur le terrain et surveillance étroite pour veiller à la qualité).

• Env. 10-16 jours ouvrables (6-10 sur le terrain) notamment pour la préparation, la formation, la collecte et l’analyse des données

• 5-6 équipes de 2 personnes plus 3-4 superviseurs en fonction des besoins

• Locuteurs de la langue locale• Un véhicule par équipe et pour la supervision • Les autres districts peuvent chacun être

couverts en 3 à 7 jours.

À l’échelle nationale• La durée dépend du nombre et

de la taille des districts, de la logistique, de la population, de la prévalence de la MAS et des ressources disponibles.

• Env. 5 mois (4 sur le terrain) pour la conception, la formation, la collecte et l’analyse des données

• 7 équipes de 3 personnes plus 4 superviseurs

• Locuteurs de la langue locale• Un véhicule par équipe et pour la

supervision

Considérations relatives au pro-gramme ESZC SQUEAC SLEAC S3M

C2.5 Synthèse des paramètres à examiner pour sélectionner la méthode appropriée (suite)

C3. Liste des ressources relatives à la couvertureDes données actualisées sont disponibles sur le site Internet du Coverage Monitoring Network : http://www.coverage-monitoring.org/. D’autres ressources sont proposées ci-dessous :

OUVRAGES :Méthode ESZCMyatt, M., et al., 2005, « Essai sur le terrain d’une méthode d’enquête permettant d’estimer la couverture de programmes de nutrition sélectifs », Bulletin de l’Organisation mondiale de la Santé, vol. 83 : 20-6, http://www.who.int/bulletin/volumes/83/1/20.pdf

Myatt, M., 2004, « New Method for Estimating Programme Coverage », Field Exchange n° 21, p. 11, http://fex.ennonline.net/21/coverage.aspx

Myatt, M., 2006, « A brief introduction to the CSAS cove-rage survey method », Valid International, http://www.brixtonhealth.com/CSASCoverageMethodSimple.pdf

Myatt, M., 2006, « Notes on required sample sizes for CSAS and similar coverage surveys », Valid International, http://www.brixtonhealth.com/SampleCSAS.pdf

Myatt, M., 2006, « Notes on using capture-recapture techniques to assess the sensitivity of rapid case-finding methods », Valid International, http://www.brixtonhealth.com/CRCaseFinding.pdf

Évaluation semi-quantitative de l’accessibilité et de la couverture (SQUEAC) et évaluation LQAS simplifiée de l’accessibilité et de la couverture

Myatt, M., 2008, « SQUEAC: Low resource method to evaluate access and coverage programmes », Field Exchange n° 33, p. 3, http://fex.ennonline.net/33/low.aspx

MYATT, M., et al., « SQUEAC & SLEAC : Low resource methods for evaluating access and coverage in selective feeding programs’, Valid International, http://www.validinternational.org/demo/reports/SQUEAC.Article.pdf

GUIDE DES PROGRAMMES DE L’UNICEF88

Schofield, L., Gizaw Lalcha, S., et Getachew, T., 2008, « SQUEAC in routine monitoring of CMAM programme coverage in Ethiopia », Field Exchange n° 38, p. 35, http://fex.ennonline.net/38/routine.aspx

AutresGuerrero, S., Myatt, M., et Collins, S., 2010, « Determinants of coverage in Community-based Therapeutic Care programmes: towards a joint quantitative and qualitative analysis », Disasters, 34(2) : 571-585, http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1467-7717.2009.01144.x/abstract

Guevarra, E., et al., « Évaluation de la couverture de la prise en charge communautaire de la malnutrition aiguë », Dossier technique du forum PCMA : juillet 2012 Version 2 : septembre 2014, http://www.cmamforum.org/Pool/Resources/Evaluation-de-la-couverture-de-la-PCMA-2012-v2-sept2014.pdf.

LOGICIELS :OpenCSASUn outil simple de saisie de données et de présentation de rapports pour les enquêtes ESZC sur la couverture. Disponible sur : http://www.brixtonhealth.com/opencsas.html

CSAS calculateur de couverture Une feuille de calcul (au format Microsoft Excel ‘95) pour calculer les estimations de la couverture et dessiner des quadrants à partir des données d’enquêtes sur la couverture recueillies au moyen de la méthodologie ESZC. La feuille de calcul fournit aussi des estimations du test de sensibilité, appelé « prise-reprise », de la recherche active de cas.

Disponible sur : http://www.brixtonhealth.com/software.html. Une feuille de calcul comportant des exemples de données est disponible sur http://www.brixtonhealth.com/software.html

Outil de calcul bayésien SQUEACUn simple outil de calcul pour effectuer une analyse bayésienne bêta-binomiale conjuguée. Conçu pour être utilisé dans le cadre des évaluations SQUEAC. Disponible pour les plateformes Windows, Linux et Macintosh : http://www.brixtonhealth.com/bayessqueac.html

Outil de calcul du plan d’échantillonnage LQASUn outil simple de calcul de plan d’échantillonnage LQAS destiné à être utilisé dans le cadre des évaluations SQUEAC et SLEAC. Il y a deux mises en œuvre de cet outil de calcul. Le premier (disponible sur www.brixtonhealth.com/hyperLQAS.html) est utilisé pour trouver la taille de l’échantillon requis et le seuil de décision correspondant (d) sur la base de la population et des erreurs bêta (β) et alpha (α) souhaitées. Le second (disponible sur www.brixtonhealth.com/hyperLQAS.findD.html) est utilisé pour trouver d sur la base de la taille de l’échantillon obtenu. Les deux mises en œuvre du logiciel peuvent fonctionner en ligne à partir des liens fournis. Pour l’usage hors ligne, le fichier HTML peut être sauvegardé sur le disque dur de votre ordinateur ou sur une clé USB et ouvert localement avec n’importe quel navigateur.

XMindLogiciel de cartographie conceptuelle en libre accès téléchargeable à l’adresse www.xmind.net

ANNEXE D 89

Critères de référence du renforcement de la prise en charge de la MAS à l’échelle nationale

ANNEXE D

ComposantePlaidoyer et planification

Expériences pilotes et début de la mise en œuvre Mise à l’échelle

Indicateurs (pour plus d’informa-tions, voir le document de l’UNICEF sur les indicateurs L3)

ENVIRONNEMENT FAVORABLE

Elaboration des politiques

• Examiner les politiques nationales

• Évolutions politiques en cours

• Intégrer la PCIMA dans la politique de nutrition/santé/développement

• Les politiques natio-nales de santé et de nutrition soutiennent la PEC MAS.

Coordination et gestion

• Réaliser la cartographie des partenaires

• Analyser la situation et les capacités (du système de santé et de la communauté)

• Mettre en place un groupe de travail technique regrou-pant les principales parties prenantes nationales

• Mettre en place le rôle de leadership et de coordi-nation du ministère de la Santé à l’échelle nationale (mise en place d’une structure de coordination, d’un interlocuteur et d’une équipe de direction)

• Organiser la réunion d’exa-men au cours de laquelle seront évaluées les pre-mières interventions

• Réunir les parties prenantes pour élaborer le plan de mise à l’échelle

• Institutionnaliser le rôle de leadership et de coordination du ministère de la Santé à l’échelle du pays, des régions et des districts (mise en place d’une struc-ture de coordination, d’un interlocuteur et d’une équipe de direction)

• Organiser des réunions régulières de coordination des parties prenantes

• S’assurer que tous les secteurs partici-pent aux réunions de coordination

• Réaliser un examen annuel des avan-cées et des goulots d’étranglement

• Proportion de groupes chargés de la coordina-tion de la PEC MAS qui se sont réunis au cours des trois derniers mois

Normes sociales • Réaliser une enquête sur les croyances des commu-nautés relatives à la MAS et le recours aux soins (dans le cadre de l’analyse de la situation initiale)

• L’analyse ci-dessus permet d’élaborer la stratégie de sensibilisation des communautés et d’identifier les agents communautai-res nécessaires pour la mobilisation.

• Élaborer la stratégie de mobilisation communautaire

• Identifier et analyser les zones et/ou groupes de population utilisant peu les services (évaluation de la couverture)

• Réaliser un examen des barrières à la couverture

• Système en place pour l’examen pério-dique de la couverture spatiale et des barrières à la couverture

• Les informations ci-dessus orientent l’examen de la stratégie de mobilisation communautaire prévue dans le cadre de la mise à l’échelle du programme.

• Proportion des raisons justifiant la non-parti-cipation (mesurée au cours de l’évaluation de la couverture) qui sont liées aux normes sociales

Budgétisation et financement

• Estimer les coûts en tenant compte de l’ensemble des prestations de services prévues

• Identifier/mettre en place des mécanismes financiers pour les approvisionne-ments et les dépenses des programme

• Analyser les déficits de financement

• Garantir l’investissement partiel du ministère de la Santé dans la PEC MAS

• Élaborer une stratégie à long terme pour la durabilité et la viabilité financière (mobilisation des ressources)

• Pérenniser l’investissement du ministère de la Santé

• Existence d’un plan chiffré mis à jour chaque année

GUIDE DES PROGRAMMES DE L’UNICEF90

COMPÉTENCES

Ressources humaines

• Identifier les agents de santé communautaires (ASC)

• Le ministère et les struc-tures communautaires défi-nissent le rôle du personnel du ministère de la Santé et des ASC.

• Clarifier auprès du per-sonnel de santé et des ASC le rôle qui leur revient et les attentes à leur égard

• Mettre en œuvre un plan de motivation pour les ASC

• La PEC MAS figure dans le mandat du personnel de santé et de nutrition.

• Examiner et réviser les rôles, les res-ponsabilités et le plan de motivation, le cas échéant

• Recruter de nouveaux effectifs pour combler le manque de personnel, le cas échéant

• Nombre de personnels de santé opérant dans les zones d’intervention du programme et formés à la PCIMA par population

• Proportion d’ASC toujours actifs au bout de trois mois par population

Formation et échange

• Élaborer un plan de forma-tion continue pour toutes les composantes (outils, équipes et modalités de formation, suivi et surveillance)

• Élaborer un plan de motiva-tion pour les ASC

• Assurer la formation conti-nue et l’accompagnement du personnel du ministère de la Santé et des ASC

• Assurer la formation continue et l’accompagne-ment des responsables du programme (suivi, rap-ports, supervision, chaîne d’approvisionnement)

• Visites d’échange et par-tage des bonnes pratiques

• Intégrer la PCIMA dans la formation initiale du personnel de santé et de nutrition

• Proportion d’écoles de médecine/d’infirmières ayant intégré la formation à la PCIMA dans leur programme

QUALITÉ DES SERVICES

Directives • Élaborer des directives et outils nationaux

• Mettre en place des méca-nismes d’orientation entre les différentes composantes (communautaire, ambula-toire, hospitalier)

• Examiner et mettre à jour les directives et les outils en fonction des expériences pilotes

• Élaborer des outils de tra-vail pour la mise en œuvre et la gestion du programme

• Finaliser les directives/outils et les dif-fuser largement

• Mettre en place un mécanisme de retour d’information concernant l’utili-sation des directives et des outils par le biais des structures de coordination

• Proportion d’établissements utilisant les directives et les outils nationaux

Supervision • Élaborer et diffuser à l’échelle infranationale et des districts des outils de supervision adaptés

• Convenir d’un plan de supervision (au niveau national, infranational et des districts) qui définisse les responsabilités de supervision au sein des équipes de santé et les rôles des différentes parties prenantes

• Convenir des modalités de supervision pour les ASC

• Assurer une supervision régulière et bienveillante dans les établissements par les districts conformément aux outils élaborés et réali-ser un examen des données du programme

• Organiser régulièrement des réunions de supervi-sion/de retour d’information entre le personnel des établissements de santé et les ASC

• Inclure la supervision de la PCIMA dans l’évaluation des performances des superviseurs

• Modifier les plans de supervision en fonction des besoins recensés lors des visites de supervision et de l’évaluation de la couverture

• Proportion du personnel de santé ayant été en contact au moins une fois avec un superviseur au cours des trois derniers mois

• Proportion des ASC ayant reçu au moins une visite d’un superviseur au cours des trois derniers mois

Suivi et rapports • Mettre au point un système et des formulaires de suivi et rapports

• Définir les rôles en matière de suivi et rapports aux dif-férents niveaux du système de santé

• Réviser le système et les formulaires de suivi et rapports

• Mettre en place un système de communication des retours aux établissements

• Adapter les formulaires de du suivi et rapports

• Institutionnalisation du suivi et rapports par le gouvernement

• Définir les rôles chargés d’appuyer le suivi et rapports et la supervision auprès des parties prenantes

• Inclure les indicateurs de performance de la PCIMA dans les cibles des districts

• Pourcentage de rapports parvenant au niveau national aux fins de compilation

• Proportion de districts/régions ayant organisé des séances de révision (notamment des rapports de PCIMA) au cours des trois derniers mois

Efficacité du traitement

• Convenir des paramètres et des normes de suivi des performances

• Traitement efficace de la MAS par le personnel de santé conformément aux normes en vigueur

• Signalement rapide des cas à l’échelle communautaire

• Le traitement efficace de la MAS par le personnel de santé se poursuit.

• Le signalement rapide des cas à l’échelle communautaire se poursuit.

• Résultats du traitement conformes aux standards Sphère (rétablissement, décès, abandons)

ComposantePlaidoyer et planification

Expériences pilotes et début de la mise en œuvre Mise à l’échelle

Indicateurs (pour plus d’informa-tions, voir le document de l’UNICEF sur les indicateurs L3)

ANNEXE D 91

Recherche et échange d’informations

• Créer/convenir d’un lieu d’échange pour permettre le partage des expériences à l’échelle nationale

• Réunir les parties prenantes pour examiner les retours d’expériences du projet pilote

• Identifier les sujets de recherche opérationnelle dans le pays, en vue de faciliter le renforcement du programme

• Réaliser et diffuser le contenu de la recherche opérationnelle

• Présence d’une plateforme d’échange dynamique

APPROVISIONNEMENT

Chaîne d’approvi-sionnement

• Inclure les APTE dans les listes de fournitures essentielles

• Quantifier les besoins d’ap-provisionnement (lait, ATPE, médicaments, équipements)

• Élaborer un plan d’achat• Mettre au point un système

logistique et de contrôle des stocks

• Acheter les produits théra-peutiques conformément au plan national

• Opérationnaliser et vérifier le système logistique

• Mettre en place des mesu-res d’assurance qualité

• Contrôler les stocks de produits théra-peutiques à tous les niveaux

• Utiliser le système logistique national (avec des mécanismes de contrôle des stocks et de réapprovisionnement) pour les produits thérapeutiques, sans rup-ture de stock majeure

• Générer et examiner les prévisions annuelles

• Proportion de sites dont les stocks de produits thérapeutiques n’ont pas été inférieurs aux niveaux minimaux au cours des trois derniers mois

Prestation des services (disponibilité)

• Élaborer un plan d’introduc-tion et de mise à l’échelle avec les parties prenantes

• Convenir des critères de sélection des nouveaux sites d’implantation du programme

• Convenir des modalités d’expansion

• Convenir des modalités relatives à la PEC gratuite des patients

• Étendre les services à tous les établissements des zones sélectionnées

• PEC gratuite des patients (ou étude de mécanismes pour y parvenir)

• Évaluer la prestation de services (réalisations et difficultés)

• Réviser le plan de mise à l’échelle en fonction du retour des expériences pilotes

• Évaluer l’accessibilité des populations aux établissements et identifier les mesures supplémentaires nécessaires pour les desservir

• Étendre progressivement les services à l’échelle nationale conformément au plan

• Désigner un établissement de référence pour les soins hospitaliers dans chaque district

• Le gouvernement et les parties prenan-tes se répartissent les rôles d’appui.

• Le gouvernement et les parties prenan-tes conviennent des seuils et des moda-lités de soutien en cas d’urgence.

• Proportion de districts dans lesquels la couverture géographique de PEC MAS atteint 100 % (services proposés dans tous les établissements)

• Proportion de districts dotés d’un plan de contingence

DEMANDE (ACCÈS ET UTILISATION EFFECTIVE)

Mobilisation communautaire

• Recenser les parties pre-nantes des autres secteurs

• Élaborer une stratégie de mobilisation communautaire en fonction de l’évaluation des normes sociales et du capital social

• Définir les rôles et les res-ponsabilités revenant aux différentes composantes communautaires

• Examiner la stratégie en fonction du retour des expé-riences pilotes et de l’éva-luation de la couverture

• Inclure dans le plan de mise à l’échelle une évaluation approfondie et l’élabo-ration de stratégies tenant compte des différents contextes/domaines culturels

• Inscrire les rôles et responsabilités revenant aux différentes composantes communautaires dans le mandat du personnel de santé concerné à l’échelle des districts et des établissements, et dans celui du personnel d’autres secteurs

• Proportion d’aidants interrogés qui connaissent le programme et les critères d’éligibilité

Couverture • Élaborer un plan d’évalua-tion périodique de la cou-verture thérapeutique

• Réviser la couverture spa-tiale et les barrières à la couverture

• Réaliser des études et prendre des mesures sup-plémentaires pour éliminer les barrières à la couverture

• Optimiser l’utilisation effec-tive des services (faible taux d’abandon)

• Mettre en place un mécanisme d’éva-luation périodique de la couverture et recueillir l’avis des communautés en vue d’améliorer la qualité du programme

• Mettre en œuvre des interventions concrètes grâce aux informations obtenues

• Proportion de districts atteignant une cou-verture thérapeutique conforme à la norme convenue au bout de six mois

• Taux d’abandon conforme aux normes

ComposantePlaidoyer et planification

Expériences pilotes et début de la mise en œuvre Mise à l’échelle

Indicateurs (pour plus d’informa-tions, voir le document de l’UNICEF sur les indicateurs L3)

GUIDE DES PROGRAMMES DE L’UNICEF92

Liste annotée des outils de prise en charge de la MAS

ANNEXE E

Outil (avec le lien) Auteur(s) Utilisation

POLITIQUE/PLAIDOYER

Déclaration commune : prise en charge communautaire de la malnutrition aiguë sévère. 2007. Anglais, français151

OMS/CPN/PAM/UNICEF, 2007

Fournit des informations générales à propos de la PCIMA et l’approbation des Nations Unies en faveur de cette approche ; à utiliser dans le cadre du plaidoyer pour encourager son adoption

Déclaration commune : normes de crois-sance OMS et identification de la MAS chez l’enfant152.Anglais, français.

OMS/UNICEF, 2009

Fournit des informations générales et l’approbation des Nations Unies à propos des normes de l’OMS et du PB < 11,5 cm pour l’identification de la MAS à des fins de plaidoyer en faveur de leur adoption. Cette publication comprend également les nouveaux tableaux de référence de l’OMS sur le rapport poids-taille qui sont à utiliser dans le cadre des programmes.

Marginal budgeting for bottlenecks (MBB)153

UNICEF et Banque mon-diale, 2007

Outil permettant d’estimer les ressources supplémentaires nécessaires pour surmonter les obstacles et améliorer les résultats. Celles-ci s’inscrivent dans le cadre macro-économique du pays qui régit la mise en œuvre actuelle des stratégies au sein du système national de santé et résout les problèmes liés à la couverture et à la qualité. L’outil MBB permet aux pays d’évaluer l’impact potentiel, les ressources nécessaires, les coûts et le budget de leurs stratégies d’optimisation de la mise en œuvre dans le système de santé.

PROFILES – A Data Based Approach to Nutrition Advocacy and National Deve-lopment154

USAID BASICS, 1998

Outil permettant d’expliquer le rôle positif de l’amélioration de la nutrition en termes de dévelop-pement humain et économique. L’objectif est d’influencer l’opinion des décideurs sur les questions de santé publique relatives à la nutrition, afin qu’ils investissent davantage dans ce domaine. L’outil comprend des modèles informatiques qui facilitent la compréhension des données et des analyses scientifiques sur la nutrition pour les non-spécialistes.

Manuel de plaidoyer de l’UNICEF155 UNICEF, 2010a Le Manuel détaille le processus d’élaboration et de mise en œuvre d’une stratégie de plaidoyer, outils et supports d’orientation à l’appui. Sont également évoqués les huit domaines essentiels pouvant contribuer à renforcer les capacités des bureaux, ainsi que plusieurs composantes transversales.

PLANIFICATION

Framework for integration of mana-gement of SAM into national health systems156

UNICEF, région de l’Afrique de l’Est et de l’Afrique australe, 2012

Une approche et un outil conçus pour faciliter l’évaluation des lacunes/goulots d’étranglement afin de planifier les actions prioritaires et d’orienter le renforcement durable et efficace de la PEC MAS par l’intermédiaire du système de soins santé primaire.

DHSS/DIVA157 UNICEF, 2012c Une approche, des outils et des indicateurs conçus pour améliorer le suivi, la planification et la mise en œuvre des programmes à l’échelle locale, en concrétisant la stratégie sur l’équité de l’UNICEF et en améliorant la couverture et la qualité des interventions

UNICEF Programme Guidance, mana-gement of severe acute malnutrition in children158

UNICEF, 2008 Document d’orientation interne sur l’introduction de l’approche communautaire à l’échelle nationale. Détaille également les aspects liés à l’approvisionnement.

151. OMS, et al., 2007, « Prise en charge communautaire de la malnutrition aiguë sévère – Déclaration commune », http://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/pdfs/severe_acute_malnutrition_fr.pdf

152. OMS, « Normes de croissance OMS et identification de la malnutrition aiguë sévère chez l’enfant. Déclaration commune de l’Organisation mondiale de la Santé et du Fonds des Nations Unies pour l’enfance », http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/44130/1/9789242598162_fre.pdf?ua=1

153. UNICEF et Banque mondiale, 2007, « Marginal Budgeting for Bottlenecks Toolkit », http://www.devinfolive.info/mbb/mbbsupport/knowledge.php?category_id=38

154. USAID (BASICS), 1998, « PROFILEs- A Data Based Approach to Nutrition Advocacy and National Development », http://www.globalhealthcommunication.org/tools/18

155. UNICEF, 2010a, Manuel de plaidoyer, http://www.unicef.fr/userfiles/manuel_plaidoyer.pdf 156. Ghoos, K., et al., « Framework for integration of management of SAM into national health systems », http://www.ennonline.net/fex/43/framework157. UNICEF, 2012c, orientations et outils d’analyse DIVA, https://intranet.unicef.org/PD/Health.nsf/

bebddba2e89ddfb685256fa500598afe/26c9a2067f46a8a585257a080059beef?OpenDocument158. UNICEF, 2008, « Programme Guidance Management of Severe Acute Malnutrition in Children », https://intranet.unicef.org/PD/Nutrition.

nsf/0/9740CF29DC6FC854852579FA005399AA/$FILE/Management%20of%20SAM%20in%20Children%202008.doc

ANNEXE E 93

Outil (avec le lien) Auteur(s) Utilisation

PLANIFICATION (suite)

suite

Programming Guide: Infant and Young Child Feeding & other programme aids and tools159

UNICEF, 2012b Informations détaillées sur les programmes d’ANJE, notamment l’allaitement maternel, l’alimentation de complément et l’alimentation du nourrisson (en général et dans les contextes difficiles, notamment en cas de VIH et dans les situations d’urgence). Ce document fournit des recommandations stra-tégiques aux programmes dans le domaine de l’ANJE sur le choix et la mise en œuvre des actions prioritaires.

Integrating Early Childhood Development (ECD) activities into Nutrition Programmes in Emergencies. Why, What and How160

UNICEF/OMS, 2012

Document rédigé pour le personnel local et international des programmes de nutrition mis en œuvre dans les situations d’urgence, et pour les autorités/donateurs locaux, régionaux et internationaux participant à ces programmes. Il explique pourquoi les programmes de nutrition doivent prévoir des activités de développement du jeune enfant et propose des mesures simples pour intégrer le déve-loppement du jeune enfant dans les programmes de nutrition (y compris dans la PEC MAS) en cas de famine ou d’insécurité alimentaire. Il explique également comment ces programmes intégrés ont été mis en place dans d’autres situations.

DIRECTIVES/PROTOCOLES

Updates on the management of severe acute malnutrition in infants and young children161

OMS, 2013 Fournit, sur la base d’études et d’analyses, des recommandations collectives sur certains aspects spécifiques de la PEC MAS chez les nourrissons et les enfants, notamment en cas d’infection à VIH.

Community-based Therapeutic Care : A Field Manual162

Valid Interna-tional, 2005

Présente les protocoles techniques de la PCIMA. Utile pour l’élaboration des directives nationales.

Directives pour le traitement hospitalier des enfants sévèrement malnutris. 2003. Anglais, français, espagnol, turc163.

OMS, 2003 Présente des protocoles techniques spécifiques et fournit des supports de formation pour la prise en charge (PEC) hospitalière de la MAS. Utile pour l’élaboration des directives nationales.

Management of Acute malnutrition in in-fants (MAMI): Current evidence, policies, practices and programme outcomes164

ENN/CIHD/ACF, 2010

Fournit des recommandations essentielles pour la PEC de la malnutrition aiguë chez les nourrissons. Utile pour l’élaboration des directives nationales et des priorités en matière de recherche.

Government of South Sudan: Interim guidelines integrated management of severe acute malnutrition165

Ministère de la Santé du Soudan du Sud, 2009

Exemples utiles de directives nationales et régionales pour la PEC MAS. D’autres sont disponibles sur le site Internet du forum PCMA.

Government of Uganda: Integrated mana-gement of acute malnutrition guidelines166

Ministère de la Santé de l’Ouganda, 2010

République du Niger : Protocole national de prise en charge de la malnutrition167

Ministère de la Santé publique du Niger, 2009

Government of Malawi: Interim guidelines for the management of acute malnutrition through community-based therapeutic care168

Ministère de la Santé du Malawi

Adapted IMCI chart booklet to include MUAC assessment for identification of SAM169

OMS, 2008a Outil adapté pour la PEC communautaire des maladies de l’enfant, remplaçant l’évaluation de l’« éma-ciation visible » par le PB. Utile pour une adaptation similaire des tableaux nationaux de PCIME.

159. UNICEF, 2012b, « Programming Guide: Infant and Young Child Feeding », www.unicef.org/nutrition/files/Final_IYCF_programming_guide_2011.pdf160. UNICEF, et al., 2012, « Integrating Early Childhood Development (ECD) activities into Nutrition Programmes in Emergencies: Why, What and How »,

www.who.int/mental_health/emergencies/ecd_note.pdf161. OMS, 2013, « Updates on the management of severe acute malnutrition in infants and young children », http://www.who.int/nutrition/publications/

guidelines/updates_management_SAM_infantandchildren/en/162. VALID International, 2005, CTC Manual, http://www.validinternational.org/demo/ctc/reports.php163. OMS, 2003, « Directives pour le traitement hospitalier des enfants sévèrement malnutris », http://whqlibdoc.who.int/publications/2004/9242546097.

pdf?ua=1164. ENN, CIHD, ACF, 2010, « Management of Acute malnutrition in infants (MAMI): Current evidence, policies, practices and programme outcomes »,

http://www.ennonline.net/mamitechnicalreview165. Gouvernement du Soudan du Sud, 2009, « Interim guidelines integrated management of severe acute malnutrition », https://intranet.unicef.

org/pd/pdc.nsf/0/F417F9D4A4D33D7A85257A7E004DA073/$FILE/GOSSudan%20-%20IMSAM%20Guidelines%20interim%20version%20December2009(April2010).pdf

166. Gouvernement de l’Ouganda, 2010, « Integrated management of acute malnutrition guidelines », https://intranet.unicef.org/pd/pdc.nsf/0/F417F9D4A4D33D7A85257A7E004DA073/$FILE/Uganda%20IMAM%20Guidelines%20Edit%202011.pdf

167. République du Niger, 2009, « Protocole national de prise en charge de la malnutrition », https://intranet.unicef.org/pd/pdc.nsf/0/F417F9D4A4D33D7A85257A7E004DA073/$FILE/NIGER_Protocole%20National%20PEC%20Malnut.pdf

168. Gouvernement du Malawi, « Interim guidelines for the management of acute malnutrition through community-based therapeutic care », https://intranet.unicef.org/pd/pdc.nsf/0/F417F9D4A4D33D7A85257A7E004DA073/$FILE/Malawi%20CMAM%20Guidelines.pdf

169. OMS, 2008a, « Adapted IMCI chart booklet to include MUAC assessment for identification of SAM », https://intranet.unicef.org/pd/pdc.nsf/0/

F417F9D4A4D33D7A85257A7E004DA073/$FILE/IMCI%20tool%20Feb%202008.pdf contin

GUIDE DES PROGRAMMES DE L’UNICEF94 94

Moyo weight for height chart – boy/girl split sex version, 2012170

TALC, 2012 Outil de travail économique conçu pour aider les agents de santé de première ligne à évaluer correcte-ment la malnutrition aiguë en fonction du poids et de la taille à l’aide des normes de l’OMS.

SUIVI ET RAPPORTS

Suggested reporting formats for management of SAM

UNICEF, 2008 Propose des formulaires de compte rendu simples dans le cadre des programmes intégrés de PCIMA (traitement hospitalier et ambulatoire). Utile pour l’élaboration/la mise à jour des systèmes nationaux de rapports.

Nutridash171 UNICEF 2012a, 2013

Un outil spécifique pour la saisie et l’analyse de données sur la PEC MAS dans le monde. Cet outil utilise une série simple d’indicateurs clés recueillis à l’échelle des pays et saisis dans un système en ligne de collecte, d’analyse et d’interprétation à l’échelle du siège et des bureaux régionaux.

The Minimum Reporting Package172 Save the Children UK, 2012

Un outil de suivi et rapports conçu pour les programmes de nutrition supplémentaire mis en œuvre par les ONG dans les situations d’urgence (avec des modules sur la PEC MAS en traitement hospitalier et ambulatoire lorsque ces programmes sont déployés dans le cadre de programmes de PCIMA). Cet outil comprend des catégories, des définitions et des indicateurs pour l’établissement de rapports. Le système comprend des instructions, un logiciel et un manuel d’utilisation du logiciel.

Therapeutic Feeding Programme. Performance monitoring scorecard assessment173

Gouvernement de l’Éthiopie et ses partenaires

Conçu en Éthiopie en partenariat avec l’UNICEF, des ONG et les autorités régionales pour orienter la supervision commune sur le terrain avec un système de notation des sites en fonction des besoins d’appui.

FORMATION (Pour un usage au niveau national, il est préférable de vérifier la conformité aux directives et normes plus récentes, notamment les directives 2013 de l’OMS pour le traitement de la MAS.)

Guide de formation sur la prise en charge à base communautaire de la malnutri-tion aiguë (PCMA). Nov. 2008. Anglais, français.174

FANTA/Valid International/UNICEF, 2008

Une ressource pour planifier et animer les formations sur la PCMA pour les responsables et les presta-taires de soins de santé qui gèrent, supervisent et mettent en œuvre les services de PEC MAS.

Formation à la prise en charge de la mal-nutrition sévère (mise à jour de 2009)175

OMS, 2002 et 2009

Une ressource pour la planification et l’animation de formations sur la PEC hospitalière de la MAS pour les prestataires de soins de santé.

Intégration du soutien à l’ANJE au sein de la PCMA. Guide de l’animateur et documentation. 2009. Anglais, français176

CPI/IFE/ENN, 2009

Une ressource pour planifier et animer les formations pour le personnel soignant et les ASC en vue d’intégrer dans la PCMA des conseils sur les pratiques d’ANJE recommandées. Un guide de l’anima-teur et des supports sont proposés pour l’organisation d’une formation d’un jour et demi, particulière-ment adaptée pour la remise à niveau de professionnels de la PCMA expérimentés.

Programme de formation harmonisé : Module 13. Prise en charge de la MAS. Mai 2011177

GNC/ENN, 2011

Ressource de formation et document de référence technique pour la PEC MAS dans les situations d’urgence. D’autres modules portant sur différentes thématiques liées à la nutrition dans les situations d’urgence sont disponibles.

Programme de formation en ligne sur la nutrition dans les situations d’urgence178

UNICEF, 2011 Ce cours explique les concepts de base ayant trait au système et à la réforme humanitaires, à la sous-nutrition, aux interventions d’urgence, à l’évaluation individuelle et aux micronutriments. Ce programme vise à accroître l’accessibilité aux informations des modules clés du programme de forma-tion harmonisé afin de renforcer les connaissances techniques des personnes travaillant ou souhaitant travailler dans le domaine de la nutrition en situations d’urgence.

ESTIMATION DES COÛTS

Outil de calcul des coûts de la PCMA. Version 1.1.179

FANTA, 2012 Un outil de calcul fonctionnant avec Microsoft Excel qui permet d’estimer les coûts de la mise en œuvre de la PCMA à l’échelle nationale, infranationale et des districts. Utile pour calculer les apports et les ressources financières nécessaires pour créer, maintenir ou étendre les services de PCMA afin d’aider les responsables à élaborer des plans efficaces et réalisables et prévoir les ressources requises. Disponible en anglais et en français.

170. Moyo Weight for Height Chart – boy/girl split sex version 2012, http://www.talcuk.org/accessories/moyo-weight-for-height-chart---boygirl-split-sex-version.htm

171. Outil Nutridash : https://unicefnutridash.org/172. Save the Children UK, The Minimum Reporting Package (2012), http://mrp-sw.com/173. Gouvernement de l’Éthiopie, « Therapeutic Feeding Programme. Performance Monitoring Scorecard Assessment », https://intranet.unicef.org/pd/pdc.

nsf/0/F417F9D4A4D33D7A85257A7E004DA073/$FILE/Ethiopia%20TFP%20Monitoring%20scorecard%20July2010.pdf174. FANTA, Valid, UNICEF, Concern, « Guide de formation sur la prise en charge à base communautaire de la malnutrition aiguë (CMAM) », http://www.

fantaproject.org/focus-areas/nutrition-emergencies-mam/cmam-training175. Formation à la prise en charge de la malnutrition sévère (mise à jour de 2009), http://www.who.int/nutrition/publications/severemalnutrition/training_

inpatient_MSM/en/176. Intégration du soutien à l’ANJE au sein de la PCMA, Guide de l’animateur et documentation, 2009. http://www.ennonline.net/integrationiycfintocmam 177. Programme de formation harmonisé du GNC, http://www.unscn.org/en/gnc_htp/howto-htp.php#howtousehtp178. UNICEF, programme de formation en ligne sur la nutrition dans les situations d’urgence, http://www.unicef.org/nutrition/training/179. Outil de calcul des coûts de la PCMA, version 1.1, http://www.fantaproject.org/tools/cmam-costing-tool

Outil (avec le lien) Auteur(s) Utilisation

PLANIFICATION (suite)

ANNEXE E 95

COUVERTURE

Instructions et logiciel en libre accès pour la réalisation d’enquêtes sur la couver-ture ESZC180

Valid International

Explications et outils pour la réalisation d’enquêtes d’estimation directe de la couverture globale et spatiale des programmes de PCIMA. Utiles pour les responsables de programmes qui souhaitent évaluer la couverture réelle et repérer les barrières à la couverture.

Instructions et logiciel pour la réalisation d’enquête SQUEAC 181

Valid International

Explications et outils portant sur la mise en œuvre de méthodes économiques d’évaluation de la couverture des programmes de PCIMA.

Summary of Coverage Assessment Methods182

Valid International

Synthèse explicative sur les différentes méthodes d’évaluation directe de la couverture thérapeutique.

APPROVISIONNEMENTS

Fiche prévisionnelle sur les produits d’alimentation thérapeutique183

UNICEF, 2012 Outil fonctionnant avec Excel conçu pour calculer les besoins d’approvisionnement annuels pour les soins thérapeutiques en fonction du nombre de cas et des plans ultérieurs. L’outil Nutridash possède une version actualisée, qui sera disponible ultérieurement au format Excel. Pour obtenir les mises à jour, veuillez contacter nutrition@unicef.org

Guide structuré pour l’analyse de la chaîne d’approvisionnement184

Duke University/UNICEF

Guide en ligne structuré conçu pour faciliter les analyses de la chaîne d’approvisionnement dans le secteur de la nutrition. Il décrit chaque étape d’analyse, définit les problèmes stratégiques associés et fournit des exemples issus de l’analyse de la chaîne d’approvisionnement des ATPE.

Managing the Supply of Specialized Nutritious Foods185

PAM, et al., 2014

Directives visant à appuyer les opérations de terrain des organisations humanitaires pour les aider à optimiser la gestion de leur approvisionnement en produits nutritionnels spécialisés et à renforcer leurs bonnes pratiques. Un guide d’orientation simple et convivial répond également aux questions pratiques les plus courantes.

Bulletin technique n° 12 : kits de nutrition186

Division des approvisionne-ments de l’UNICEF

Renseigne sur le volume et l’utilisation des kits de nutrition dans le cadre des programmes d’urgence de PCIMA. Utile pour les responsables de programme chargés d’élaborer des plans de contingence et d’intervenir en cas d’urgence.

Bulletin technique n° 13 (révision 2) : « Mid Upper Arm Circumference (MUAC) Measuring Tapes »187

Division des approvisionne-ments de l’UNICEF

Décrit les nouveaux mètres rubans servant à mesurer le PB (nouveaux seuils de mesure, nouveau code couleur). Ce changement intervient suite à l’adoption des Normes de croissance OMS qui recomman-dent de traiter contre la MAS les enfants dont le PB est < 11,5 cm en soins ambulatoires.

Bulletin technique n° 15 : « Therapeutic milk »188

Division des approvisionne-ments de l’UNICEF

Renseigne sur les nouveaux emballages de F75 et F100 désormais utilisés pour limiter le gaspillage et veiller à ce que les mesures d’eau prescrites soient respectées.

Bulletin technique n° 17 : « ReSoMal »189 Division des approvisionne-ments de l’UNICEF

Bulletin consacré au nouvel emballage du ReSoMal (réduction de la taille du sachet et du nombre de sachets/carton) introduit en raison de la baisse du nombre d’hospitalisations suite au renforcement de la PCIMA.

MOBILISATION DES RESSOURCES

Toolkit for countries applying for Funding of Food and NutritionPrograms Under the Global Fund to Fight AIDS, Tuberculosis and Malaria(Round 11)190

FANTA-2/PAM, 2011

Fournit des données factuelles pour orienter les activités des programmes en cours et propose des activités à entreprendre dans le cadre de la demande de financement auprès du Fonds mondial (formation de coalitions, budgétisation, suivi et évaluation, etc.). Ce guide pratique peut être utilisé par les pays qui mettent en place un programme d’aide alimentaire et de nutrition pour la première fois, et par les pays expérimentés qui veulent élargir leur périmètre d’intervention et leur gamme d’activités afin de résoudre les problèmes émergents.

180. Instructions et logiciel en libre accès pour la réalisation d’enquêtes de couverture ESZC, http://www.brixtonhealth.com/181. Instructions et logiciel pour la réalisation d’enquêtes SQUEAC, http://www.validinternational.org/demo/coverage/reports.php182. Myatt, M., et al., « Summary of Coverage Assessment Methods », http://www.validinternational.org/coverage/summaryCoverage.pdf183. UNICEF, fiche prévisionnelle sur les produits d’alimentation thérapeutique, https://intranet.unicef.org/pd/pdc.nsf/0/

F417F9D4A4D33D7A85257A7E004DA073/$FILE/Nutrition%20supply%20forecast%20sheet%202012%20final.xlsx184. Duke University, « The Nutrition Articulation Project, A Supply Chain Analysis », http://sites.duke.edu/ghtaprogram/research-policy-work/ia-for-

global-health/ready-to-use-therapeutic-foods/185. PAM, et al., 2014, « Managing the Supply of Specialized Nutritious Foods », http://www.wfp.org/aid-professionals/blog/blog/supply-chain-guide-

nutritious-food186. UNICEF, Bulletin technique n° 12 (révision du 2 août 2013) sur les kits de nutrition, http://www.unicef.org/supply/files/Nutrition_Kits.pdf187. UNICEF, Bulletin technique n° 13 (révision 2), « Mid Upper Arm Circumference (MUAC) Measuring Tapes », http://www.unicef.org/supply/files/

Mid_Upper_Arm_Circumference_Measuring_Tapes.pdf188. UNICEF, Bulletin technique n° 15, « Therapeutic milk – new sachet/carton sizes », http://www.unicef.org/supply/files/Therapeutic_Milk.pdf189. UNICEF, Bulletin technique n° 17, « ReSoMal – new sachet/carton sizes », http://www.unicef.org/supply/files/Resomal.pdf190. FANTA, « Toolkit for Countries Applying for Funding of Food and Nutrition Programs Under the Global Fund to Fight AIDS,

Tuberculosis and Malaria », http://www.unaids.org/sites/default/files/en/media/unaids/contentassets/documents/programmes/programmeeffectivenessandcountrysupportdepartment/gfresourcekit/20110905_Technical_Guidance_Food_Nutrition_en.pdf

Outil (avec le lien) Auteur(s) Utilisation

GUIDE DES PROGRAMMES DE L’UNICEF96

Les principales conclusions et recommandations résultant du projet MAMI (Management of Acute Malnutrition in Infants) et nécessitant un examen au cours de la conception et de l’expansion des programmes de PCIMA sont indiquées ci-dessous :

Identification• Selon l’analyse menée par le projet MAMI, la

majorité des nourrissons souffrant d’émaciation selon les normes de l’OMS ou la référence NCHS présentaient un poids normal à la naissance, et la

Prise en charge de la MAS dans d’autres groupes

ANNEXE F

Le projet MAMILe projet MAMI a été lancé en 2008 pour étudier la PEC de la malnutrition aiguë chez les nourrissons âgés de moins de six mois dans les programmes d’urgence. L’objectif est de con-tribuer à l’élaboration de directives fondées sur des données factuelles en vue d’améliorer les pratiques, notamment :

• déterminer la charge de morbidité des nourrissons ;

• rassembler les recommandations actuelles (directives, politiques et stratégies) ;

• déterminer quelles sont les pratiques effectives ;

• formuler des recommandations pour les pratiques et recherches futures.

Cette annexe traite de la PEC MAS chez les autres groupes de population (nourissons de moins de 6 mois, enfants de plus de 59 mois et adultes). Toutes les informations ci-dessous sont à jour au moment de la rédaction du présent rapport, mais pourront être actualisées par la suite.

A. Nourrissons (moins de six mois)Les nourrissons âgés de moins de six mois bénéfi-cient de programmes de traitement thérapeutique et complémentaire dans de nombreux contextes (avec des taux d’admission compris entre 1,2 % et 23,1 %191) et il convient d’attirer l’attention sur leurs besoins et d’y consacrer les ressources nécessaires.

Bien que le traitement des nourrissons ayant une MAS en milieu hospitalier figure dans les recommandations et les protocoles de PCIMA, les patients sont, dans la plupart des cas, identifiés lors de consultations dans les établissements de santé et non à l’échelle communautaire. Actuellement, il n’existe pas d’outils généralisés ou fiables pour recenser les cas à l’échelle communautaire (la mesure du PB n’a pas encore été recommandée pour ce groupe). La couverture pour la PCIMA de ce groupe d’âge risque donc d’être extrêmement médiocre.

191 ENN, CIHD, ACF, 2010, « Management of Acute malnutrition in infants (MAMI): Current evidence, policies, practices and programme outcomes », http://www.ennonline.net/mamitechnicalreview

ANNEXE F 97

répartition des cas en fonction de l’âge est plutôt équilibrée. Cela signifie que l’émaciation chez les nourrissons est en réalité un problème de santé publique répandu192. Selon les estimations d’une récente publication (Kerac, et al., 2012193) environ 8,5 millions de nourrissons souffrent d’émaciation dans le monde à tout moment (calculs basés sur les normes de croissance OMS).

• La perception selon laquelle les nourrissons sont toujours allaités dans la plupart des cas, et donc alimentés de manière satisfaisante, est incorrecte lorsque les enfants plus âgés souffrent également de malnutrition aiguë.

• Contrairement à la référence NCHS, l’utilisation des normes de croissance OMS (valeur z) entraîne une hausse des estimations de prévalence pour les nourrissons par rapport à celle des enfants âgés de 6 à 59 mois basées sur les normes de l’OMS194. Pour les nourrissons plus jeunes et de plus petite taille, on constate un écart important entre les valeurs seuil inférieures à 2 de la valeur z du rapport poids-taille de l’OMS et du NCHS. Les valeurs seuil des normes OMS sont systématiquement plus élevées, ce qui accroît le nombre de nourrissons de moins de six mois considérés comme souffrant d’émaciation. Ces écarts se réduisent à l’approche de la première année. Ces évolutions sont similaires pour l’émaciation grave et modérée.

• On constate un écart important quant aux méthodes d’évaluation de la malnutrition aiguë du nourrisson et un niveau plus élevé d’erreurs et de manquements pour cette tranche d’âge. En outre, la mesure du PB est souvent utilisée bien qu’elle ne soit pas recommandée. Il est nécessaire de

192 Basé sur l’analyse de 21 ensembles de données d’EDS réalisées dans des pays vulnérables sur le plan nutritionnel (163 228 enfants dont 15 534 nourrissons). Ceux-ci ont été sélectionnés parmi une population de référence dans 36 pays qui, d’après la série sur nutrition de la mère et de l’enfant publiée en 2008 par The Lancet, représentent plus de 90 % de la malnutrition dans le monde.

193 Kerac, M., et al., 2012, « Prevalence of wasting among under 6-month-old infants in developing countries and implications of new case definitions using WHO growth standards: a secondary data analysis (2010) », http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3195296/pdf/adc-96-11-1008.pdf

194 L’émaciation grave est trois fois plus élevée chez les nourrissons de moins de six mois et l’émaciation modérée 1,4 fois plus élevée, contre 1,7 et 0,86 chez les enfants âgés de 6 à 59 mois.

clarifier davantage les critères anthropométriques, les valeurs seuil et l’évaluation de l’âge chez les nourrissons de moins de six mois et de fournir des orientations à ce sujet.

• Sans données de prévalence, il est difficile de lutter efficacement contre la malnutrition chez le nourrisson. Les enquêtes nutritionnelles doivent donc tenir compte autant que possible des nourrissons de moins de six mois pour déterminer la charge locale. Cela nécessite une formation et des équipements particuliers (notamment des pèse-bébés avec des graduations de 10-20 g). Pour pallier cette lacune et estimer de manière très approximative la prévalence de l’émaciation chez le nourrisson, il est possible de se baser sur la prévalence chez les nourrissons âgés de 6 à 59 mois en utilisant les équations de régression élaborées au cours de l’analyse MAMI (ENN/CIHD/ACF, 2010195 et Kerac, et al., 2012196). La fiabilité et la précision de cette approche ne sont cependant pas établies.

Des recherches sont également nécessaires pour déterminer la prévalence de la MAS chez les nourrissons œdémateux de moins de six mois (utilité de la valeur du z du rapport poids-taille pour cette tranche d’âge ; degré de fiabilité des différents indicateurs anthropométriques pour établir la mortalité ; profil clinique des nourrissons de moins de six mois ayant une MAS).

Orientation• Les avis divergent fortement à propos de

l’inclusion des nourrissons dans les directives de traitement, bien qu’il soit systématiquement recommandé de prodiguer des soins hospitaliers et de rétablir l’allaitement maternel.

• Au moment de la présente étude, les meilleurs pro-tocoles/directives pour la PEC de la malnutrition chez

195 ENN, CIHD, ACF, 2010, « Management of Acute malnutrition in infants (MAMI): Current evidence, policies, practices and programme outcomes », http://www.ennonline.net/mamitechnicalreview

196 Kerac, M., Biencowe, H., Grivjalva-Eternod, C., et al., « Prevalence of wasting among under 6-month old infants in developing countries and implications of new case definitions using WHO growth standards: a secondary data analysis (2010) », http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3195296/pdf/adc-96-11-1008.pdf

UNICEF PROGRAMME GUIDANCE DOCUMENT98

dispositifs d’aide à la lactation et sélectionner les meilleurs laits thérapeutiques.

• Aucun outil existant d’évaluation de l’allaitement maternel n’est suffisamment adapté aux usages communautaires ni suffisamment spécifique pour être utilisé en milieu hospitalier201. Il est donc nécessaire de concevoir de nouveaux outils. Dans l’intervalle, il est recommandé d’utiliser la méthode UNICEF b-r-e-a-s-t202, l’outil d’observation de l’al-laitement maternel de l’UNICEF de 2006203 et les supports mentionnés dans le module 2 du Groupe de travail sur l’alimentation des nourrissons dans les situations d’urgence204 pour évaluer l’allaite-ment maternel dans les programmes qui prennent en charge des nourrissons de moins de six mois.

Mise en œuvre(Basé sur l’analyse de données de programme ayant pris en charge 25 195 enfants, dont 4 002 nourrissons)

• Le taux de guérison des nourrissons soignés dans le cadre de programmes thérapeutiques et complémentaires était similaire à celui des enfants âgés de 6 à 59 mois, mais leur mortalité était bien plus élevée.

• Il est nécessaire de former le personnel (lors de l’apprentissage) et de mettre à sa disposition des équipements adaptés, afin d’améliorer la qualité de l’évaluation anthropométrique et le traitement des nourrissons de moins de six mois.

• Il est nécessaire de normaliser l’établissement des rapports (structure des bases de données, définitions des cas, codification des résultats, formatage des variables, etc.) pour faciliter les futures recherches et les audits de routine.

201 Quinze outils ont été examinés.

202 « Body position, Responses, Emotional Bonding, Anatomy, Suckling, Time suckling ». Voir également OMS/UNICEF, 1993, « Le conseil en allaitement: cours de formation. Manuel des participants », p. 21, 1993, WHO/CDR/93.5, UNICEF/NUT/93.3.

203 UNICEF, 2000, « L’initiative Hôpitaux amis des bébés : révisée, actualisée et élargie pour des soins intégrés », section 3.2, p. 91.

204 Groupe de travail sur l’alimentation des nourrissons dans les situations d’urgence, 2007, « L’alimentation du Nourisson dans les situations d’urgence », module 2, version 1.1. Outil de formation, de pratique et de référence rédigé en collaboration par l’ENN, l’IBFAN, Terre des Hommes, l’UNICEF, le HCR, l’OMS et le PAM.

le nourrisson étaient élaborés à partir du manuel de l’OMS de 1999 sur la PEC de la malnutrition sévère et abordent les points suivants : soutien à l’ANJE/ l’allaitement maternel, traitement médical (y com-pris en cas de VIH et de faible poids à la naissance) et maternité (notamment le soutien nutritionnel et psychosocial)197. Il s’agit des documents suivants :

• Directives de MSF sur la nutrition198, 2006.

• Évaluation et traitement de la malnutrition, ACF, 2002.

• Infant Feeding in Emergencies Module 2199, Groupe de travail sur l’alimentation des nourris-sons dans les situations d’urgence, 2007.

• Stratégies d’amélioration de la PEC MAS chez les nourrissons de moins de six mois : soins maternels de type « kangourou » systématiques pour les cas « compliqués » pris en charge en milieu hospitalier200, espaces réservés à l’allaitement maternel (espaces réservés aux mères et aux bébés avec aide professionnelle à l’allaitement maternel et soutien entre pairs).

• Il convient de proposer/mettre en place une PEC en soins ambulatoires pour les nourrissons de moins de six mois, car cette approche permet de soigner davantage d’enfants et de les prendre en charge dans un environnement familial mieux adapté et plus sûr. Il est nécessaire d’en évaluer la fonctionnalité, l’efficacité et la sécurité.

• Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour déterminer le niveau d’efficacité des

197 Trente-sept guides ont été examinés à l’aide des critères AGREE (Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation).

198 Directives de MSF sur la nutrition, http://medmissio.de/proxy/alfresco-system/api/node/content/workspace/SpacesStore/87c2cbe3-8663-4afb-a56d-33a07d9c0557/test

199 L’alimentation du Nourisson dans les situations d’urgence, Module 2, https://www.google.co.uk/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source= web&cd=1&cad=rja&uact=8&ved=0CCEQFjAA&url=http%3A %2F%2Fwww.paho.org%2Fdisasters%2Findex.php%3Foption% 3Dcom_docman%26task%3Ddoc_download%26gid%3D623% 26Itemid%3D&ei=x1GUVOLkIYLdaLumguAC&usg=AFQjCNEg NzlEBFoAy8llxa4_5qfO4xxwcw&bvm=bv.82001339,d.d2s

200 La méthode de soins « kangourou » est une technique de contact de peau à peau permanent avec un adulte, en général la mère. Cela facilite la régulation de la température, apaise l’enfant et favorise le développement et le maintien de l’allaitement maternel.

ANNEX F 99

• Des indicateurs de routine sur le rythme d’allaite-ment doivent être mis en place lors de l’entrée dans le programme et de la sortie du programme.

• Il existe peu d’informations sur la couverture des nourrissons, ces derniers n’étant généralement pas inclus dans les évaluations/enquêtes.

NormesLes indicateurs Sphère actuels de correction de la malnutrition doivent préciser la procédure de PEC des nourrissons de moins de six mois :

• Il n’est pas clairement indiqué si les indicateurs de sortie pour les enfants de moins de cinq ans incluent ou s’appliquent aux nourrissons de moins de six mois.

• Bien qu’il existe un indicateur Sphère sur l’importance de l’allaitement maternel et du soutien psychosocial dans la PEC MAS, aucune recommandation précise sur les méthodes de mesure n’est formulée.

• Le ratio personnel/patient recommandé pour les enfants (1:10) peut être insuffisant pour les nourrissons de moins de six mois.

Recommandations de l’OMSEn 2013, l’OMS a mis à jour ses recommandations sur la PEC MAS chez les nourrissons et les enfants205. La recommandation n° 8 concerne les nourrissons de moins de six mois et aborde les points suivants :

• Critères d’admission en soins hospitaliers

• Soins médicaux

• Début ou reprise de l’allaitement maternel exclusif

• Conseils sur le traitement

• Critères de transfert des patients hospitalisés vers des soins ambulatoires

205 OMS, 2013, « Updates on the management of severe acute malnutrition in infants and young children », http://www.who.int/nutrition/publications/guidelines/updates_management_SAM_infantandchildren/en/

• Critères de sortie

• Prise en charge des nourrissons non hospitalisés ou dont les parents ou responsables refusent l’hospitalisation

B. Adultes et adolescentsLe nombre d’adultes et d’adolescents ayant une MAS, notamment dans les zones de forte prévalence du VIH, peut être particulièrement élevé. De même, les personnes âgées peuvent être particulièrement touchées dans certains contextes. Il n’existe aucun consensus international ni aucune donnée factuelle concernant les critères de classification de la malnutrition aiguë et le traitement thérapeutique chez ces groupes, sauf quelques recommandations pour les situations d’urgence qui sont répertoriées ci-dessous :

• CPI/GNC/Nutrition Works, 2011, Harmonized Training Materials Package. Module 13 : Management of Severe Acute Malnutrition et Module 23: Nutrition of Older People in Emergencies206

• HCR/PAM, janvier 2001, Guidelines for selective feeding: The management of malnutrition in emergencies207.

• Navarro-Colorado, 2006, Adult Malnutrition in Emergencies: An overview of diagnosis and treatment208, ACF.

• Directives de MSF sur la nutrition209, 2006.

• Woodruff et Duffield, 2009, Adolescents: Assessment of Nutritional Status in Emergency

206 GNC, 2011. http://www.unscn.org/en/gnc_htp/howto-htp.php#howtousehtp

207 HCR et PAM, 2011, « Guidelines for Selective Feeding: The Management of Malnutrition in Emergencies (2011) », http://www.unhcr.org/4b7421fd20.pdf

208 Navarro, C., « Adult Malnutrition in Emergencies; An Overview of Diagnosis and Treatment – Field Guidelines », http://www.actionagainsthunger.org.uk/fileadmin/contribution/0_accueil/pdf/Adult%20malnutrition%20in%20emergencies%20-%20An%20overview%20of%20diagnosis%20and%20treatment%20-%20Guidelines%20Version%203.pdf

209 Directives de MSF sur la nutrition, 2006. http://medmissio.de/proxy/alfresco-system/api/node/content/workspace/SpacesStore/87c2cbe3-8663-4afb-a56d-33a07d9c0557/test

UNICEF PROGRAMME GUIDANCE DOCUMENT100

proposés (Collins, Myatt et Golden, 1996211).

TraitementLe protocole de traitement nutritionnel des adultes (y compris des femmes enceintes et allaitantes et des personnes âgées) et des adolescents est similaire à celui des enfants. Les besoins en kcal/kg devront toutefois être ajustés, ceux-ci étant revus à la baisse dans le cadre de la phase initiale de stabilisation dans le protocole destiné aux enfants, conformément aux données factuelles publiées et protocoles de l’OMS (OMS 1999 ; Collins, et al., 1998) Le traitement des adultes et des adolescents débute souvent par des soins hospitaliers en raison du plus grand nombre d’expériences documentées menées dans ce domaine. Cependant, si l’appétit revient, les ATPE peuvent être envisagés.

Pour consulter une synthèse des directives en matière de traitement, voir : p. 35-37 du document CPI/GNC/Nutrition Works, module 13 du programme de formation harmonisé, Management of Severe Acute Malnutrition212, mai 2011.

C. Enfants séropositifs (et autres groupes)

Il est conseillé de proposer des services de conseil et

211 Collins, S., Myatt, M., et Golden, B., 1998, « Dietary treatment of severe malnutrition in adults », http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9665114

212 Comité permanent de la nutrition, programme de formation harmonisé, http://www.unscn.org/en/gnc_htp/howto-htp.php#howtousehtp

Affected Populations210, CAC/CPN.

ÉvaluationTout en reconnaissant qu’il est nécessaire que les diagnostics tiennent plus particulièrement compte des signes cliniques pour ces groupes, ainsi que le manque de consensus et de données factuelles, les directives 2011 du CPI/GNC/Nutrition Works ont rassemblé les pratiques communes et les quelques données factuelles disponibles dans le tableau suivant :

Il est recommandé d’utiliser la mesure du PB pour vérifier l’état nutritionnel des personnes âgées. Leur régime alimentaire, le choix et la quantité des aliments, ainsi que leur profil nutritionnel et fonctionnel sont en effet davantage tributaires des facteurs sociaux et psychosociaux que chez les autres groupes de population. Des listes de contrôle et des schémas conceptuels destinés à évaluer la vulnérabilité nutritionnelle des personnes âgées sont disponibles (voir module 23 du programme de formation harmonisé). Ils doivent toujours être adaptés au contexte local.

Pour les femmes enceintes et allaitantes et pour les personnes âgées, aucun critère spécifique n’a été arrêté pour l’évaluation de la MAS en complément des valeurs ci-dessus. De plus, l’importance de l’évaluation clinique pour le diagnostic des adultes a été soulignée et des modèles de diagnostic ont été

210 Collins, S., et al., 2000, « Adolescents: Assessment of Nutritional Status in Emergency Affected Populations », http://www.unscn.org/layout/modules/resources/files/AdultsSup.pdf

Synthèse des critères proposés pour l’admission des cas de MAS chez les enfants de cinq ans ou plus, les adolescents et les adultes

Tranche d’âge Critères d’admission thérapeutique

Enfants 5 – 9 ans PB < 129 mm et/ou IMC par rapport à l’âge < -3 valeur z, et/ou Œdème nutritionnel bilatéral

Adolescents 10 – 18 ans PB < 160 mm et/ou IMC par rapport à l’âge < -3 valeur z, et/ou Œdème nutritionnel bilatéral

Adultes > 18 ans IMC < 16 (kg/m) et/ou PB < 185 mm‡ et/ou Œdème nutritionnel bilatéral

Remarque : ‡ Il n’existe aucun accord international sur la valeur seuil du PB pour les adolescents et les adultes. Les données disponibles qui ont été publiées pour les adultes indiquent une valeur < 160 mm, considérée cependant comme trop faible en période d’abondance (y compris en cas d’épidémie de VIH/SIDA). Les valeurs seuil < 180 ou < 185 mm sont les valeurs les plus utilisées par les agences actuellement.

‡‡ Pour plus de détails sur les critères proposés, consulter Collins, Duffield et Myatt, 2009 ; Nations Unies, CAC/SCN, 2000 ; OMS, 2008 et Woodruff et Duffield, 2009.

TABLEAU 7

ANNEXE F 101

subir un test de dépistage ;

• les enfants ayant une MAS et vivant dans des zones où le VIH est répandu (prévalence > 1 %) doivent subir un test de dépistage et commencer un traitement antirétroviral le cas échéant ;

• les enfants de moins de cinq ans vivant avec le VIH doivent être placés sous traitement antirétroviral, quel que soit le taux de CD4 ou le stade clinique de l’infection tel que défini par les normes de l’OMS. Les enfants plus âgés vivant avec le VIH et dont le taux de CD4 est inférieur à 500 cellules/mm3 doivent recevoir un traitement antirétroviral, quel que soit le stade clinique ;

• les enfants vivant avec le VIH et qui présentent des symptômes indiquant un stade sévère ou avancé de l’infection doivent être placés sous traitement antirétroviral, quel que soit leur âge ou leur taux de CD4 ;

• les enfants de moins de 18 mois dont le diagnostic clinique indique une possible infection à VIH doivent être placés sous traitement antirétroviral.

• les enfants vivant avec le VIH qui présentent certains symptômes de la tuberculose (faible gain de poids, fièvre, toux) ou ont été en contact avec une personne atteinte de tuberculose doivent être examinés afin de dépister une éventuelle tuberculose ou une autre maladie.

Les recommandations ci-dessus datent de juin 2013215.

Les enfants séropositifs doivent également être examinés pour dépister les autres infections opportunistes telles que la candidose ou la cryptosporidiose. À la sortie, il est important de renvoyer les patients vers des services de soutien appropriés concernant le VIH même si les critères de sortie sont identiques.

215 OMS, 2013, « Consolidated guidelines on the use of antiretroviral drugs for treating and preventing HIV infection », http://www.who.int/hiv/pub/guidelines/keypopulations/en/

dépistage du VIH à l’initiative du soignant à tous les enfants ayant une MAS et à leurs parents dans les zones à forte prévalence du VIH où en cas d’épidémie généralisée. Les enfants séropositifs ayant une MAS constituent un sous-groupe qui nécessite une attention particulière.

Évaluation et traitementLes enfants séropositifs présentent un risque plus élevé de malnutrition aiguë et leur rétablissement est plus long. Cela constitue par conséquent une justification pour fournir un soutien nutritionnel plus précoce lors de l’apparition de la malnutrition aiguë. Des données factuelles sont recueillies sur l’inclusion des enfants séropositifs ayant une MAM dans les programmes de nutrition thérapeutique en tant que groupe nécessitant un soutien nutritionnel supplémentaire, mais les alternatives actuelles sont la nutrition supplémentaire avec un produit approprié (voir HCR/PAM, 2011213). En règle générale, les activités de nutrition dans les zones à forte prévalence du VIH doivent être rattachées à une approche complète et large pour prévenir la malnutrition aiguë et/ou améliorer l’état nutritionnel des personnes infectées.

Les directives 1999 de l’OMS sur la MAS ne préconisaient pas le dépistage du VIH chez les enfants ayant une MAS, en raison du manque de pratique et de disponibilité des antirétroviraux à cette époque. Il est désormais avéré que l’administration d’antirétroviraux, par ailleurs de plus en plus accessibles, aux enfants vivant avec le VIH accroît considérablement leurs chances de survie. Les directives 2013 de l’OMS sur la PEC MAS conseillent le dépistage systématique du VIH chez les enfants ayant une MAS dans les pays où l’infection est répandue, afin que les enfants séropositifs puissent également recevoir un traitement antirétroviral. Elles précisent notamment que214 :

• tous les enfants et nourrissons (notamment ceux qui souffrent de MAS) exposés au VIH doivent

213 HCR et PAM, 2011, « Guidelines for Selective Feeding: The Management of Malnutrition in Emergencies », http://www.unhcr.org/4b7421fd20.pdf

214 OMS, 2013, « Updates on the management of severe acute malnutrition in infants and young children », http://www.who.int/nutrition/publications/guidelines/updates_management_SAM_infantandchildren/en/

UNICEF PROGRAMME GUIDANCE DOCUMENT102

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ANNEX G 103

Forums de diffusion et d’échange d’informations

ANNEXE G

Forums de discussion• Groupe de discussion de l’ENN sur la prévention

et le traitement de la MAS : http://www.ennonline.net/resources

• Site Internet communautaire de la MUAC : http://tng.brixtonhealth.com/node/164

• Coverage Monitoring Network : http://www.coverage-monitoring.org/

Ressources en ligne• Forum PCMA219

• Pages de la bibliothèque de ressources techniques220 de l’Emergency Nutrition Network sur la prévention et le traitement de la MAS qui contient notamment des rapports et des ressources élaborés à l’échelle internationale et nationale221

219 http://fr.cmamforum.org

220 http://www.ennonline.net/resources

221 L’ENN a été créé en 1996 par un groupe d’organisations humanitaires internationales en vue d’accélérer l’apprentissage et de renforcer la mémoire institutionnelle dans le secteur de l’alimentation et de la nutrition dans les situations d’urgence. Il vise à améliorer l’efficacité des interventions d’urgence dans ce secteur en recensant et en diffusant les retours d’expériences sur le terrain et en menant des travaux d’évaluation et de recherche.

Comptes rendus de réunions :• FANTA, atelier international sur l’intégration

de la PCIMA, Washington D.C., États-Unis, 28-30 avril 2008216.

• UNICEF WCARO, 2010, rapport de la réunion d’harmonisation des critères de suivi et d’évaluation du traitement de la malnutrition aiguë en Afrique de l’Ouest et en Afrique centrale217.

• ENN, Expériences des gouvernements en matière d’élargissement de la PCIMA, Addis Abeba, Éthiopie, 14-17 novembre 2011218.

216 FANTA et ENN, 2008, atelier international sur l’intégration de la PCMA, http://www.ennonline.net/ourwork/othermeetings/cmamintegration2008.

217 UNICEF et WCAR, 2010, rapport de la réunion d’harmonisation des critères de suivi et d’évaluation du traitement de la malnutrition aiguë en Afrique de l’Ouest et en Afrique centrale, http://www.cmamforum.org/Pool/Resources/Meeting-report-on-M-E-IMAM-West-and-Central-Africa-Dakar-Golden-et-al-ENG-2010.pdf.

218 ENN, 2012a, conférence sur l’expérience des gouvernements en matière d’élargissement de la PCMA et enseignements pour le Mouvement SUN (Renforcement de la nutrition), http://www.ennonline.net/ourwork/ennmeetings/cmamconference2011

• Forum sur la malnutrition222 du Groupe de travail international sur la malnutrition223 : ce forum en ligne contient des discussions sur la malnutrition, notamment sur la PEC MAS, ainsi que des liens vers des ressources et des travaux de recherche publiés ou en cours.

• Sections consacrées à la santé et la nutrition infantiles et maternelles, à la nutrition dans les situations d’urgence et à la prise en charge de la malnutrition aiguë224 du site Internet de FANTA III.

• Le site Internet Mother and Child Nutrition225 du Mother and Child Health and Education Trust vise à promouvoir une meilleure compréhension des bonnes pratiques, notamment des nouvelles technologies et des ressources disponibles, tout en partageant gratuitement des informations et des retours d’expériences. Le site comprend une liste de ressources sur la PEC MAS, dont certaines ont été élaborées pour des pays spécifiques, ainsi qu’une série de vidéos pédagogiques226.

• Pages de l’OMS sur la MAS227 et la malnutrition modérée228.

222 http://www.imtf.org/page/resources/

223 Le Groupe de travail international sur la malnutrition a été formé en 2005 lors du Congrès international sur la nutrition de l’Union internationale des sciences de la nutrition (UISN). Il est régi par un comité composé de représentants de l’UISN, de l’Association internationale de pédiatrie, de l’UNICEF et de l’OMS, et est doté d’un comité de pilotage composé d’experts techniques internationaux. Le Groupe collabore avec divers partenaires dont le Réseau latino-américain de la nutrition, le Centre régional pour la qualité des soins de santé en Afrique et l’Association de pédiatrie de Tanzanie. Il vise à accroître la visibilité de la problématique de la malnutrition et à renforcer les capacités de prévention et de traitement.

224 http://www.fantaproject.org/focus-areas

225 Ressources en ligne du Mother and Child Health and Education Trust : http://motherchildnutrition.org/resources/videos-training-programme.html

226 Programme de bienfaisance qui utilise toutes les technologies de la communication pour faire circuler les connaissances en matière de santé et de nutrition au sein des communautés.

227 http://www.who.int/nutrition/topics/severe_malnutrition/fr/

228 http://www.who.int/nutrition/topics/moderate_malnutrition/fr/

UNICEF PROGRAMME GUIDANCE DOCUMENT104

ANNEX H 105

Questions, déficits de connaissances et besoins en matière de recherche sur la prise en charge de la MAS

ANNEX H

Évaluation 1. Élaborer des techniques d’enquête communautaire

pour évaluer la couverture des programmes en ter-mes de dépistage et de traitement.

2. Envisager l’utilisation de nouveaux outils de rapport adaptés (p. ex., RapidSMS) afin d’optimiser rapidement le suivi-évaluation.

3. Évaluer l’utilité de la mesure du PB comme indicateur de l’efficacité du traitement dans les zones où le niveau d’émaciation est variable.

4. Élaborer des outils pour améliorer la fiabilité des mesures anthropométriques (p. ex., des balances plus précises, des planches à mesurer pour la longueur/hauteur, des bracelets de mesure du PB mieux adaptés).

MAS

5. Traitement antibiotique des enfants ayant une MAS.

6. Évaluation des effets sur les enfants souffrant d’œdèmes qui bénéficient de soins ambulatoires.

7. Soins des enfants séropositifs ayant une MAS.8. Soins des enfants souffrant de diarrhées dans le

cadre de la PCIMA.9. Gestion des fluides chez les enfants souffrant de

déshydratation sans état de choc ni MAS.10. Alimentation des enfants ayant une MAS et de

diarrhée persistante.11. Réalimentation progressive des enfants

hospitalisés ayant une MAS.

12. Utilisation d’intraveineuses (sang et/ou plasma) en cas de déshydratation sévère et de choc.

13. Supplémentation en vitamine A des enfants ayant une malnutrition sévère.

14. Critères d’admission et de sortie pour la PEC MAS chez les nourrissons de moins de six mois (y compris pour les recherches sur l’utilisation du PB chez le nourrisson).

15. Traitement hospitalier de la MAS chez les nourrissons de moins de six mois (p. ex., efficacité des dispositifs d’aide à la lactation, meilleurs laits thérapeutiques).

16. Création d’un outil générique d’évaluation de l’allaitement maternel au niveau des communautés et des districts.

17. Aspects pratiques, efficacité et sécurité des méthodes de traitement ambulatoire de la MAS chez les nourrissons de moins de six mois.

18. Dépistage de la malnutrition aiguë chez les nourrissons de moins de six mois.

19. Critères de sortie chez les nourrissons de moins de six mois ayant une malnutrition aiguë (gain de poids en pourcentage, PB, durée de l’hospitalisation, etc.).

20. Nouveaux tests de l’efficacité des régimes thérapeutiques locaux.

Sources : • Siège de l’OMS, Genève, troisième réunion

du sous-groupe chargé de la nutrition au cours

UNICEF PROGRAMME GUIDANCE DOCUMENT106

interventions d’urgence.30. Quels types particuliers de programmes de

transfert monétaire ont un impact sur l’état nutritionnel et alimentaire des enfants de moins de cinq ans ?

31. Quelle est l’approche la plus efficace pour en contrôler les répercussions sur l’état nutritionnel des enfants de moins de cinq ans ?

VIH

32. Les enfants séropositifs ayant une MAM ont-ils des besoins nutritionnels différents par rapport aux enfants séronégatifs ?

33. Les mères séropositives ayant une MAM ont-elles des besoins nutritionnels différents par rapport aux mères séronégatives ?

34. Quelle est la période idéale pour démarrer le traitement antirétroviral chez les enfants séropositifs ayant une MAM (et de MAS) en l’absence d’autres symptômes nécessitant un traitement antirétroviral ?

35. Le dépistage et le traitement des pathogènes diarrhéiques lors de l’admission amélioreraient-ils le traitement de la MAM chez les enfants séropositifs (rétablissement plus rapide, gain de poids plus élevé, etc.) ?

36. Développer et piloter l’utilisation de la programmation linéaire pour la formulation des recommandations alimentaires destinées aux enfants souffrant d’émaciation modérée.

Nourrissons

37. Les critères anthropométriques pour la MAM chez les enfants de plus de six mois s’appliquent-ils également aux nourrissons de moins de six mois ?

38. Comment doivent être pris en charge les nourrissons qui mesurent moins de 67 cm, mais sont âgés de moins de six mois ?

39. Quel est le mode d’alimentation le moins risqué, en fonction du contexte, pour les nourrissons n’ayant pas accès au lait maternel ? Des recherches doivent être menées pour décider de la méthode à adopter dans les contextes ou les ressources sont limitées.

40. Évaluer les performances des APE (sécurité, efficacité, tolérance des nourrissons de moins de six mois ayant une MAM).

41. Impact de l’appui à l’ANJE dans le cadre de la

de la vie et de la sous-nutrition (domaine de la malnutrition aiguë) du Groupe consultatif d’experts sur les conseils en nutrition (NUGAG), 13 février 2012, compte rendu de la réunion.

• Conférence sur les expériences gouvernementales en matière d’expansion de la PCIMA, SUN. Addis Abeba, 14-17 novembre, compte rendu de la conférence, ENN, 2012a229.

• Management of Acute Malnutrition in Infants (MAMI) : données, politiques, pratiques et résultats actuels (ENN/CIHD/ACF, 2010).

MAMTraitement21. Définir la réponse au traitement des enfants

admis en fonction du PB et clarifier le gain de poids (en pourcentage) à la sortie.

22. Rassembler des données sur la durée du traitement et de l’épisode de MAM dans les différents contextes.

23. Clarifier le rétablissement spontané des cas de MAM à partir des ensembles de données disponibles.

24. Continuer de définir les exigences nutritionnelles des cas de MAM.

25. Définir le test d’appétit pour les cas de MAM.26. Définir les spécifications nutritionnelles,

microbiologiques, chimiques, etc., pour les aliments destinés au traitement de la MAM.

27. Mesurer l’efficacité (sur le plan des résultats, de l’impact, de la couverture, etc.) et l’efficience (sur le plan physiologique, clinique, etc.) des nouveaux produits répondant aux spécifications de la MAM dans les différents contextes.

28. Mesurer l’efficacité des approches « non alimentaires » de prévention et de traitement de la MAM, lorsque les causes ne sont pas d’ordre alimentaire.

29. Quelle est l’approche la plus efficace pour cibler les programmes de transfert monétaire et générer un impact sur la MAM ? Ce type de programme peut contribuer à la réduction de la pauvreté, la protection sociale ou les

229 ENN, 2011, conférence sur l’expérience des gouvernements en matière d’élargissement de la PCMA et enseignements pour le Mouvement SUN (Renforcement de la nutrition), http://www.ennonline.net/ourwork/ennmeetings/cmamconference2011

ANNEX H 107

internationale de pédiatrie, de l’UNICEF et de l’OMS, et est doté d’un comité de pilotage composé d’experts techniques internationaux. Le Groupe collabore avec divers partenaires dont le Réseau latino-américain de la nutrition, le Centre régional pour la qualité des soins de santé en Afrique et l’Association de pédiatrie de Tanzanie. Il publie et diffuse, entre autres, les conclusions et les retours d’expériences liés à la PEC de la malnutrition aiguë.

4. Emergency Nutrition Network (ENN) : bibliothèque de ressources techniques232 de l’ENN. L’ENN a été créé en 1996 par un groupe d’organisations humanitaires internationales en vue d’accélérer l’apprentissage et de renforcer la mémoire institutionnelle dans le secteur de l’alimentation et de la nutrition dans les situations d’urgence. Il vise à améliorer l’efficacité des interventions d’urgence dans ce secteur en recensant et en diffusant les retours d’expériences sur le terrain et en menant des travaux d’évaluation et de recherche.

5. Pages de l’OMS sur la MAS233 et la malnutrition modérée234 et bibliothèque électronique de données factuelles pour les interventions de nutrition (eLENA235) qui contient notamment des travaux de recherches en cours dans plusieurs domaines d’intervention pertinents, notamment :

• le traitement de la MAS chez les enfants infectés par le VIH236

• les suppléments alimentaires pour les enfants ayant une MAM237

• la supplémentation en micronutriments pour les enfants présentant une malnutrition aiguë

232 http://www.ennonline.net/resources

233 http://www.who.int/nutrition/topics/severe_malnutrition/fr/

234 http://www.who.int/nutrition/topics/moderate_malnutrition/fr/

235 http://www.who.int/elena/intervention/fr/

236 Bibliothèque électronique de données factuelles pour les interventions de nutrition (eLENA), traitement de la malnutrition aiguë sévère chez les enfants infectés par le VIH, http://www.who.int/elena/titles/hiv_sam/fr/

237 Bibliothèque électronique de données factuelles pour les interventions de nutrition (eLENA), suppléments alimentaires pour les enfants ayant une malnutrition aiguë modérée, http://www.who.int/elena/titles/food_children_mam/fr/

PCIMA.42. Examiner les outils d’évaluation individuelle de

l’allaitement maternel sur le terrain.43. Tests sur le terrain des courbes de croissance de

l’OMS pour les nourrissons de moins de six mois qui souffrent de malnutrition modérée, afin de connaître le gain de poids attendue à l’issue du traitement, selon l’âge de l’enfant.

44. Il est nécessaire de réaliser des études pour déterminer quelles sont les activités de soutien psychosocial les plus efficaces dans les différents contextes.

45. Étude de l’interprétation par les agents de santé des courbes de croissance OMS.

Source : OMS, UNICEF, PAM et HCR, Consultation sur les aspects programmatiques de la prise en charge de la MAM chez les enfants de moins de cinq ans, 24-26 février 2010, OMS, Genève.

Sites Internet répertoriant les travaux de recherche récents dans ces domaines :1. Le forum PCMA (www.fr.cmamforum.org) possède

une section recherche qui recense les projets publiés ou en cours liés à la PEC de la malnutrition aiguë.

2. iLiNS Network230 : le projet iLiNS (International Lipid-Based Nutrient Supplements) est une initiative de recherche collaborative issue d’un engagement commun en faveur de l’accélération des progrès de prévention de la malnutrition. L’iLiNS mène des recherches au Burkina Faso, au Ghana et au Malawi. Des travaux réalisés au Ghana et au Malawi ont démontré que l’apport de suppléments nutritionnels à base de lipidespeut améliorer la croissance et le développement de l’enfant chez les populations à faible revenu.

3. Groupe de travail international sur la malnutrition (IMTF) : le forum sur la malnutrition231 de l’IMTF répertorie des liens vers des travaux de recherche publiés ou en cours. L’IMTF a été formé en 2005 lors du Congrès international sur la nutrition de l’Union internationale des sciences de la nutrition (UISN). Il est régi par un comité composé de représentants de l’UISN, de l’Association

230 http://ilins.org/lns-research-network

231 http://www.imtf.org/page/resources/

UNICEF PROGRAMME GUIDANCE DOCUMENT108

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