PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR LIÉE AUX SOINS DANS … · M. VIADER Fausto Neurologie M. VIELPEAU...

PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR LIÉE AUX

SOINS

DANS SEPT SERVICES DE RÉANIMATION

DE BASSE-NORMANDIE

(2004-2009)

UNIVERSITÉ de CAEN -------

FACULTÉ de MÉDECINE

Année 2011 N°

THESE POUR L’OBTENTION

DU GRADE DE DOCTEUR EN MEDECINE

Présentée et soutenue publiquement le :

Par :

Mr MEROUANI Karim

Né le 17 mai 1973 à Paris XIV

TITRE DE LA THESE

PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR LIEE AUX SOINS

DANS SEPT SERVICES DE REANIMATION DE BASSE-NORMANDI E (2004-2009)

Président : Monsieur le Professeur Pierre Denise

Membres : Monsieur le Professeur Pierre Charbonneau

Monsieur le Professeur Jean-Luc Hanouz

Madame le Docteur Claire Delorme « Directeur de thèse »

UNIVERSITE DE CAEN -------

FACULTE DE MEDECINE

Année Universitaire 2010-2011 Doyen

Professeur J.L. GERARD Assesseurs

Professeur D. AGOSTINI Professeur P. DELAMILLIEURE

Professeur G. DEFER Secrétaire Générale Madame C. CARRE

PROFESSEURS DES UNIVERSITES - PRATICIENS HOSPITALIERS M. AGOSTINI Denis Biophysique M. ALVES Arnaud Chirurgie digestive M. BABIN Emmanuel Oto-Rhino-Laryngologie M. BALEYTE Jean-Marc Pédopsychiatrie M. BENATEAU Hervé Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie M. BENSADOUN Henri Urologie M. BOUVARD Gérard Biophysique Mme BRAZO Perrine Psychiatrie d’adultes M. BROUARD Jacques Pédiatrie M. BUSTANY Pierre Pharmacologie Mle CHAPON Françoise Histologie, Embryologie M. CHARBONNEAU Pierre Réanimation médicale Mme CHICHE Laurence Chirurgie digestive Mme EMERY Evelyne Neurochirurgie M. COMPERE Jean-François Chirurgie maxillo-faciale et Stomatologie M. COQUEREL Antoine Pharmacologie M. COURTHEOUX Patrick Radiologie et imagerie médicale M. DAO ManhThông Hépatologie-Gastro-Entérologie M. DEFER Gilles Neurologie M. DELAMILLIEURE Pascal Psychiatrie d’adultes M. DENISE Pierre Physiologie M. DERLON Jean-Michel Neurochirurgie Mme DOLLFUS Sonia Psychiatrie d’adultes M. DREYFUS Michel Gynécologie-Obstétrique M. DU CHEYRON Damien Réanimation médicale M. DUHAMEL Jean-François (en surnombre) Pédiatrie M. FELLAHI Jean-Luc Anesthésiologie et Réanimation médicale M. FREYMUTH François (en surnombre) Bactériologie, Virologie Mme GALATEAU Françoise Anatomie Pathologique M. GERARD Jean-Louis Anesthésiologie et Réanimation chirurgicale M. GROLLIER Gilles Cardiologie M. GUILLOIS Bernard Pédiatrie M. HAMON Martial Cardiologie Mme HAMON Michèle Radiologie et Imagerie médicale M. HANOUZ Jean-Luc Anesthésiologie et Réanimation chirurgicale M. HERLICOVIEZ Michel Gynécologie et Obstétrique M. HERON Jean-François Cancérologie M. HULET Christophe Chirurgie orthopédique et traumatologique

M. HURAULT de LIGNY Bruno Néphrologie M. ICARD Philippe Chirurgie Thoracique et Cardio-Vasculaire Mme JOLY-LOBBEDEZ Florence Cancérologie Mme KOTTLER Marie-Laure Département Génétique et reproduction M. LAUNOY Guy Epidémiologie, Economie de la santé et

prévention M. LE COUTOUR Xavier Epidémiologie, Economie de la santé et

prévention Mme LE MAUFF Brigitte Immunologie M. LECLERCQ Roland Microbiologie M. LEPORRIER Michel Hématologie et transfusion M. LEROY Dominique Dermatologie-Vénéréologie M. LEROY François Rééducation fonctionnelle M. LETELLIER Philippe (en surnombre) Médecine interne M. LETOURNEUX Marc Médecine du Travail M. MAIZA Dominique Chirurgie vasculaire M. MALLET Jean-François Chirurgie infantile M. MANRIQUE Alain Biophysique et Médecine nucléaire M. MARCELLI Christian Rhumatologie M. MASSETTI Massimo Chirurgie Thoracique et Cardio-Vasculaire M. MAUREL Jean Chirurgie Générale M. MAZOYER Bernard Radiologie et Imagerie Médicale M. MILLIEZ Paul Cardiologie M. MOREAU Sylvain Anatomie/Oto-Rhino-Laryngologie M. MOURIAUX Frédéric Ophtalmologie M. NORMAND Hervé Physiologie Mme PIQUET Marie-Astrid Nutrition M. RAVASSE Philippe Chirurgie Infantile M. REIMUND Jean-Marie Hépato-Gastroentérologie M. REZNIK Yves Endocrinologie M. ROUPIE Eric Thérapeutique M. ROUSSELOT Pierre (en surnombre) Anatomie Pathologique M. RYCKELYNCK Jean-Philippe Néphrologie M. TROUSSARD Xavier Hématologie Mme VABRETAstrid Bactériologie - Virologie M. VALDAZO André (en surnombre) Oto-Rhino-Laryngologie M. VERDON Renaud Maladies infectieuses M. VIADER Fausto Neurologie M. VIELPEAU Claude (en surnombre) Chirurgie Orthopédique et Traumatologie M. VON THEOBALD Peter Gynécologie et Obstétrique M. ZALCMAN Gérard Pneumologie

PROFESSEUR DES UNIVERSITES DE MEDECINE GENERALE M. LUET Jacques

PROFESSEUR ASSOCIE de Médecine générale

Mme SAMUELSON Marianne Médecine Générale (Cherbourg)

PRAG Mme LELEU Solve

UNIVERSITE DE CAEN

FACULTE DE MEDECINE

Année Universitaire 2010 - 2011

MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES-PRATICIENS HOSPITALIERS

M. ALLOUCHE Stéphane - HDR Biochimie et Biologie Moléculaire Mlle BENHAIM Annie - HDR Biologie Cellulaire M. BESNARD Stéphane Physiologie M. BIENVENU Boris - HDR Médecine interne M. CATTOIR Vincent Bactériologie-Virologie Mme CLIN-GODARDBénédicte Médecine et santé au travail M. CONSTANS Jean-Marc - HDR Radiologie et Imagerie Médicale - option

biologique M. COULBAULT Laurent Biochimie et Biologie moléculaire M. CREVEUIL Christian Informatique Médicale Mme DEBOUT Claire Histologie, embryologie, cytogénétique Mme DEBRUYNE Danièle - HDR Pharmacologie fondamentale Mme DENIS Isabelle Biologie du Développement et de la

reproduction Mme DERLON Annie - HDR Hématologie Mme DUHAMEL Chantal Parasitologie M. ETARD Olivier Physiologie M. GUILLAMO Jean-Sébastien - HDR Neurologie Mme GUITTET-BAUD Lydia Epidémiologie, économie de la santé et

prévention M. LANDEMORE Gérard Histologie, embryologie, cytogénétique Mme LAROCHE Dominique Biophysique et traitement de l’image Mme LECHAPT épouse Cytologie et Histologie ZALCMAN Emmanuèle - HDR Mme LELONG-BOULOUARD Véronique Pharmacologie fondamentale Mme LEPORRIER Nathalie - HDR Génétique Mme LEVALLET Guénaëlle Cytologie et Histologie M. MITTRE Hervé - HDR Biologie cellulaire M. PARIENTI Jean-Jacques Biostatistiques, Infor. Médicale et

Tech. de Communication M. SESBOUE Bruno Physiologie Mme SZERMAN-POISSON Ethel Biologie du Développement et de la

Reproduction M. VERGNAUD Michel Bactériologie, Virologie Mme VERNEUIL Laurence Dermatologie

Maître de Conférence Associé de Médecine générale Mme AULANIER Sylvie Médecine générale (LE HAVRE)

M.ROBERT Jean-Charles Médecine générale (VILLERS SUR MER)

REMERCIEMENTS A mon père pour m’avoir permis d’exercer la réanimation et m’avoir soutenu et accompagné dans mes projets. A ma mère. A mes frères…et mes belles sœurs. A Loulou et Rose qui vient d’arriver parmi nous. A Agnès… A ma famille que je ne vois pas assez. A Mr Bourillon. A mes amis Arnaud, Arnaud, Arnaud, Marianne, Delphine, Blandine, Christophe, Christelle, Sandrine qui sont présents et rendent la vie comme un soir d’été. Au Dr Sabine Pédailles, une infinie reconnaissance pour m’avoir aidé, soutenu et guidé dans ce travail. A Patricia pour m’avoir aidé. A mes collègues, le Dr Couton et le Dr Khodeir pour m’avoir donné du temps pour finir et pour le travail réalisé chaque jour. A Aurore pour son aide. A l’équipe de réanimation du CHIC Alençon-Mamers. A tous les membres du RRDBN et aux équipes des services de réanimation qui ont rendu ce projet possible. Au Dr Claire Delorme pour avoir accepté d’être mon directeur de thèse. Aux Pr Denise, Pr Hanouz et Pr Charbonneau pour avoir accepté d’être membre du jury.

LISTE DES TABLEAUX

Tableau 1 : Evolution 2004/2009 du taux de participation global et par centre ________23

Tableau 2 : Taux de participation aux 3 questionnaires en 2004 et 2009 ____________24

Tableau 3 : Taux de participation par catégorie professionnelle au questionnaire 1 en

2004 et 2009___________________________________________________________25

Tableau 4 : Nombre de bonnes réponses sur les 4 composantes de la douleur en 2004 et

en 2009_______________________________________________________________25

Tableau 5 : Taux de bonnes réponses par catégorie de soignant en 2004 et 2009 sur les

4 composantes de la douleur ______________________________________________26

Tableau 6 : Nombre de bonnes réponses sur les mécanismes de la douleur en 2004

et en 2009_____________________________________________________________26

Tableau 7 : Nombre de bonnes réponses sur les mécanismes de la douleur en 2004 et

2009 par catégorie de soignant ____________________________________________27

Tableau 8 : Evolution 2004/2009 de l’intention d’évaluer par type d’actes reconnus

douloureux ____________________________________________________________31

Tableau 9 : Evolution 2004/2009 de l’intention d’évaluer systématiquement lors de chacun

des 6 actes reconnus douloureux ___________________________________________32

Tableau 10 : Evolution 2004/2009 des outils validés cités lors de l’intention d’évaluer des

actes reconnus douloureux________________________________________________33

Tableau 11 : Evolution 2004/2009 des catégories de patients évalués ______________33

Tableau 12 : Evolution 2004/2009 du niveau de douleur nécessitant une intervention

médicale par catégorie de soignant _________________________________________35

Tableau 13 : Evolution 2004/2009 de la connaissance des antalgiques du palier I de

l’OMS tous soignants confondus, et par catégorie professionnelle. _________________36

Tableau 14 : Evolution 2004/2009 de la connaissance des antalgiques du palier II de

l’OMS tous soignants confondus, et par catégorie professionnelle__________________37

Tableau 15 : Evolution 2004/2009 de la connaissance des antalgiques du palier III de

l’OMS tous soignants confondus, et par catégorie professionnelle__________________38

Tableau 16 : Evolution 2004/2009 de la connaissance des antalgiques des paliers I II et III

de l’OMS tous soignants confondus, et par catégorie professionnelle _______________38

Tableau 17 : Evolution 2004/2009 du nombre de médecins déclarant prescrire des

antalgiques lors des 6 actes douloureux______________________________________40

Tableau 18 : Evolution 2004/2009 de la fréquence d’utilisation des antalgiques de

palier I________________________________________________________________41


palier II _______________________________________________________________42


palier III_______________________________________________________________42

Tableau 21 : Evolution 2004/2009 de la fréquence d’utilisation des anesthésiques

locaux ________________________________________________________________43

Tableau 22 : Evolution 2004/2009 de la fréquence d’utilisation d’autres antalgiques ___43

Tableau 23 : Evolution 2004/2009 de connaissance des délais d’action des antalgiques

per os entre l’administration et l’acte ________________________________________44


par voie intraveineuse entre l’administration et l’acte ____________________________44

Tableau 25 : Evolution 2004/2009 de connaissance des délais d’action des anesthésiques

locaux entre l’administration et l’acte ________________________________________45

Tableau 26 : Evolution 2004/2009 de la connaissance des paramètres dont dépend la

dose d’antalgique prescrite________________________________________________45

Tableau 27 : Autres paramètres cités dont dépend la dose d’antalgique prescrite _____46

Tableau 28 : Evolution 2004/2009 du taux de participation des IDE et AS ___________46

Tableau 29 : Représentation de la répartition par catégorie professionnelle IDE et AS, du

taux de participation au questionnaire 3 ______________________________________47

Tableau 30 : Evolution 2004/2009 des connaissances des délais d’action des antalgiques

per os entre l’administration et l’acte par les IDE _______________________________48


par voie intraveineuse entre l’administration et l’acte par les IDE___________________49

Tableau 32 : Evolution 2004/2009 de connaissance des délais d’action des anesthésiques

locaux entre l’administration et l’acte par les IDE _______________________________50

Tableau 33 : Evolution 2004/2009 de connaissance des délais d’action du MEOPA entre

l’administration et l’acte par les IDE _________________________________________51

Tableau 34 : Evolution 2004/2009 du respect des prescriptions d’antalgiques

par les IDE ____________________________________________________________52

Tableau 35 : Evolution 2004/2009 des raisons du non respect des délais d’action des

antalgiques par les IDE___________________________________________________52

Tableau 36 : Evolution 2004/2009 des raisons du non respect de la prescription

d’antalgiques lors de l’administration par les IDE _______________________________52

Tableau 37 : Evolution 2004/2009 des conditions de travail dans le non respect de la

prescription d’antalgiques par les IDE _______________________________________53

Tableau 38 : Evolution 2004/2009 des critères de surveillance des doses d’antalgiques

par les IDE ____________________________________________________________54

Tableau 39 : Evolution 2004/2009 des motifs de non évaluation de patients__________55

Tableau 40 : Evolution 2004/2009 du nombre d’évaluations des actes douloureux par

service de réanimation ___________________________________________________57

Tableau 41 : Evolution 2004/2009 du nombre d’évaluations par type d’actes douloureux58

Tableau 42 : Evolution 2004/2009 du nombre d’évaluations des actes douloureux par type

de professionnel ________________________________________________________58

Tableau 43 : Evolution 2004/2009 des échelles d’évaluations utilisées ______________59

Tableau 44 : Evolution 2004/2009 des échelles utilisées chez des patients auto-

évaluables_____________________________________________________________59

Tableau 45 : Evolution 2004/2009 des échelles utilisées chez des patients hétéro-

évaluables_____________________________________________________________60

Tableau 46 : Evolution 2004/2009 des échelles utilisées chez des patients non évaluables

_____________________________________________________________________60

Tableau 47 : Moment de l’évaluation par centre en 2009_________________________61

Tableau 48 : Evolution 2004/2009 du nombre de traitements antalgiques ponctuels

par centre _____________________________________________________________63

Tableau 49 : Evolution 2004/2009 du nombre de traitements antalgiques ponctuels par

type d’acte douloureux ___________________________________________________64

Tableau 50 : Traitement antalgiques de fond associés ou non aux traitements ponctuels

globalement et absence de traitement par centre_______________________________64

Tableau 51 : Date de prise de fonction des cadres de santé ______________________65

Tableau 52 : Expérience en réanimation des cadres de santé avant leur prise de poste 65

Tableau 53 : Formation des cadres de santé à la prise en charge de la douleur_______66

Tableau 54 : Type de formation pour les IDE à la prise en charge de la douleur en dehors

de l’Institution __________________________________________________________66

Tableau 55 : Type de formation pour les AS à la prise en charge de la douleur en dehors

de l’Institution __________________________________________________________66

Tableau 56 : Nombre de personnes présentes en 2009 ayant participé au P.H.A.R.E __67

Tableau 57 : Présence de médecins intérimaires avec année de début et rythme

de remplacement _______________________________________________________67

Tableau 58 : Type de formation des médecins à la prise en charge de la douleur _____68

Tableau 59 : Rythme de fonctionnement des professionnels non médicaux et date de

début d’instauration _____________________________________________________68

Tableau 60 : Ratio IDE/patient et AS/patient dans les services de réanimation________69

Tableau 61 : Présence de référents douleur IDE, AS dans les services de réanimation et

leur rôle_______________________________________________________________69

Tableau 62 : Présence de référents médicaux dans les services de réanimation

et leur rôle_____________________________________________________________69

Tableau 63 : Nombre de médecins présents dans la journée et en garde ____________70

Tableau 64 : Organisation de staff médicaux, de RMM et fréquence________________70

Tableau 65 : Organisation de staff médicaux/paramédicaux, de staff éthique, fréquence et

thème de la douleur abordé _______________________________________________71

Tableau 66 : Echelles d’évaluation utilisées dans les services de réanimation ________71

Tableau 67 : Outils d’évaluation utilisés par les centres__________________________72

Tableau 68 : Traçabilité des évaluations de la douleur __________________________72

Tableau 69 : Réalisation de protocoles d’antalgie dans les services de réanimation ____73

Tableau 70 : Accès aux formations _________________________________________73

Tableau 71 : Implication de l’Institution dans la prise en charge de la douleur, indicateurs

de la qualité de la prise en charge de la douleur, relations des services de réanimation

avec les structures de prise en charge de la douleur.____________________________74

LISTE DES FIGURES

Figure 1 : Echelle Visuelle Analogique (recto verso) _____________________________9

Figure 2 : Echelle visuelle numérique 0-10 en grand format _______________________9

Figure 3 : Echelle Visuelle Analogique de soulagement _________________________10

Figure 4 : Echelle Numérique de soulagement ________________________________10

Figure 5 : Echelle Verbale Simple de soulagement _____________________________11

Figure 6 : Echelle d’hétéro évaluation BPS ___________________________________12

Figure 7 : Behavioral Pain Scale (BPS) de 3 à 12, modifiée pour le patient non intubé

(BPS-NI) ______________________________________________________________12

Figure 8 : Echelle ATICE (Adaptation to The Intensive Care Environment)___________13

Figure 9 : Echelle CPOT (Critical Care Observation Tool)________________________14

Figure 10 : Bispectral Index _______________________________________________15

Figure 11 : Evolution 2004/2009 du taux de participation par centre ________________23

Figure 12 : Représentation de la répartition par catégorie professionnelle du taux de

participation au questionnaire 1 en 2004 et 2009. ______________________________24

Figure 13 : Répartition 2004/2009 par type d’échelle d’évaluation validée, de la

connaissance des outils d’évaluation de la douleur _____________________________28

Figure 14 : Evolution 2004/2009 par catégorie de soignant de la connaissance

de la BPS _____________________________________________________________28

Figure 15 : Répartition 2004/2009 du nombre d’échelles connues parmi les 4 échelles

EVA, EN, EVS, BPS _____________________________________________________29

Figure 16 : Représentation de l’évolution 2004/2009 de l’intention d’évaluer lors des 6

actes reconnus douloureux de manière globale ________________________________30

Figure 17 : Représentation de l’évolution 2004/2009 de l’intention d’évaluer par type

d’acte reconnus douloureux _______________________________________________30

Figure 18 : Représentation de l’évolution 2004/2009 de l’intention d’évaluer

systématiquement lors de chacun des 6 actes reconnus douloureux________________31

Figure 19 : Evolution 2004/2009 de l’intention d’évaluer les actes douloureux par un outil

validé ________________________________________________________________32

Figure 20 : Evolution 2004/2009 du niveau de douleur nécessitant une intervention

médicale tous soignants confondus _________________________________________34

Figure 21 : Représentation de l’évolution 2004/2009 de la connaissance des 3 paliers de

l’OMS tous soignants confondus ___________________________________________35

Figure 22 : Evolution 2004/2009 de la participation médicale au questionnaire 2 ______39

Figure 23 : Représentation de l’évolution 2004/2009 du pourcentage de médecins

déclarant prescrire des antalgiques lors des actes douloureux ____________________40

Figure 24 : Evolution 2004/2009 du pourcentage de médecins déclarant valider la

pertinence des actes douloureux avant chaque prescription ______________________41

Figure 25 : Evolution 2004/2009 du taux de participation des IDE et AS_____________46

Figure 26 : Evolution 2004/2009 de la répartition par catégorie professionnelle IDE ou AS,

du taux de participation au questionnaire 3 ___________________________________47

Figure 27 : Représentation de l’évolution 2004/2009 du pourcentage d’IDE et AS

discutant la pertinence des actes (aspiration trachéale et nursing) _________________48

Figure 28 : Représentation de l’évolution 2004/2009 du respect des prescriptions

d’antalgiques par les IDE _________________________________________________51

Figure 29 : Représentation de l’évolution 2004/2009 des critères de surveillance de

l’efficacité d’un traitement antalgiques par les IDE ______________________________53

Figure 30 : Représentation du nombre d’observation des pratiques par service de

réanimation en 2004 et 2009 ______________________________________________54

Figure 31 : Représentation du nombre d’acte par type d’acte douloureux

en 2004 et 2009.________________________________________________________55

Figure 32 : Représentation de l’évolution 2004/2009 de la prévalence de l’évaluation des

actes douloureux _______________________________________________________56

Figure 33 : Evolution 2004/2009 du taux d’évaluations des actes douloureux évaluables

par service de réanimation ________________________________________________56

Figure 34 : Evolution 2004/2009 du taux d’évaluations par type d’actes douloureux____57

Figure 35 : Evolution 2004/2009 des échelles d’évaluations utilisées _______________59

Figure 36 : Evolution globale 2004/2009 du moment de l’évaluation________________60

Figure 37 : Evolution globale 2004/2009 du nombre de traitements antalgiques ponctuels

par rapport au nombre d’actes douloureux ____________________________________62

Figure 38 : Evolution 2004/2009 du nombre de traitements antalgiques ponctuels

par centre _____________________________________________________________62

Figure 39 : Evolution 2004/2009 du pourcentage de traitements antalgiques ponctuels par

type d’acte douloureux ___________________________________________________63

LISTE DE ABRÉVIATIONS ANAES : Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé

ARS : Agence Régionale de Santé

AS : Aide soignante

ATICE : Adaptation To The Intensive Care Environment

BaNoRea : réseau Bas-Normand de Réanimation

BIS : Bispectral Index

BPS : Behavioral Pain Scale

BPS-NI : Behavioral Pain Scale Non Intubé

CHIC : Centre Hospitalier InterCommunal

CHU : Centre Hospitalier Universitaire

CLUD : Comité de Lutte contre la Douleur

CNP : Caisse Nationale de Prévoyance

CRUQPEC : Commission des Relations avec les Usagers et de la Qualité de la Prise En Charge

EEG : Electro-EncéphaloGramme

EN : Echelle Numérique

EMG : ElectroMyoGramme

ETP : Equivalent Temps Plein

EVA : Echelle Visuelle Analogique

EVS : Echelle Verbale Simple

IADE : Infirmière Anesthésiste Diplômée d’état

IDE : Infirmière Diplômée d’Etat

IFMK : Institut de Formation en Masso-Kinésithérapie

IFSI : Institut de Formation en Soins Infirmiers

IPAQSS : Indicateurs Pour l’Amélioration de la Qualité et la Sécurité des Soins

Kiné : Kinésithérapeute

KTC : Cathéter veineux central

MERRI : Mission d’Enseignement, de Recherche, de Référence et d’Innovation

MIG : Mission d’Intérêt Générale

OMS : Organisation Mondiale de la Santé

P.H.A.R.E : Projet d’Harmonisation de l’Antalgie en REanimation

RRDBN : Réseau Régional Douleur Bas-Normand

SFAR : Société Française d’Anesthésie et de Réanimation

SRLF : Société de Réanimation de Langue Française

SROS : Schéma Régional d’Organisation Sanitaire

SSPT : Syndrome de Stress Post Traumatique

« Faire taire la douleur physique et permettre au malade de s’échapper du ghetto algique dans lequel il est plongé, c’est lui permettre de passer du stade de corps souffrant au stade d’être humain. »

Michèle Salamagne

TABLE DES MATIERES

1 – INTRODUCTION .............................................................................................. 1 2 - LA DOULEUR EN REANIMATION ET SON EVALUATION ................................2

2.1 DEFINITIONS ET MECANISMES DE LA DOULEUR...........................................................2 2.1.1 Définitions de la douleur .................................................................................................2 2.1.2 Deux types de douleur ...................................................................................................2

2.1.2.1 Douleur aigüe : douleur signal d’alarme....................................................................2 2.1.2.2 Douleur chronique : douleur maladie .......................................................................3

2.1.3 Mécanismes générateurs de la douleur..........................................................................3

2.2 LA DOULEUR EN REANIMATION.......................................................................................4 2.2.1 Fréquence......................................................................................................................4 2.2.2 Etiologies des douleurs en réanimation ..........................................................................4 2.2.3 Conséquences d’une analgésie inadaptée .....................................................................6

2.2.3.1 Conséquences immédiates ......................................................................................6 2.2.3.2 Conséquences à distance ........................................................................................7

2.3 EVALUATION DE LA DOULEUR.........................................................................................8 2.3.1 Auto-évaluation ..............................................................................................................8 2.3.2 Hétéro-évaluation ...........................................................................................................11 2.3.3 Autres outils ...................................................................................................................14

3 - OBJECTIFS DE L’ETUDE .............................................................................................16

3.1 OBJECTIF PRINCIPAL........................................................................................................16

3.2 OBJECTIFS SECONDAIRES...............................................................................................16

4 - MATERIELS ET METHODES .......................................................................................17

4.1 ORIGINE DE L’ETUDE ........................................................................................................17 4.1.1 Les objectifs du projet PHARE .......................................................................................17 4.1.2 Les différentes étapes du projet PHARE ........................................................................17 4.1.3 L’arrêt du projet PHARE.................................................................................................18

4.2 ARTICULATION AVEC LE PROJET PHARE ET TYPE D’ETUDE.......................................18

4.3 MATERIEL D’ETUDE...........................................................................................................19 4.3.1 Questionnaire 1 (annexe 1) ............................................................................................19 4.3.2 Questionnaire 2 (annexe 2) ............................................................................................19 4.3.3 Questionnaire 3 (annexe 3) ............................................................................................20 4.3.4 L’enquête d’observation des pratiques liées aux soins douloureux (annexes 4 et 4bis) ........................................................................................................................................20 4.3.5 Le questionnaire d’analyse structurelle et organisationnelle (annexe 5) .........................20

4.4 PERIODE D’ETUDE ............................................................................................................21

4.5 REFERENTIELS..................................................................................................................21

4.6 ANALYSE STATISTIQUE ....................................................................................................22

5 – RESULTATS ....................................................................................................................23

5.1 RESULTATS DES AUDITS DES CONNAISSANCES 2004 ET 2009-2010..........................23 5.1.1 Taux de participation ......................................................................................................23

5.1.1.1 Taux de participation global et par service de réanimation .......................................23 5.1.1.2 Taux de participation par questionnaire ....................................................................24

5.1.2 Connaissances des pratiques d’évaluation de la douleur en réanimation en 2004 et 2009 (questionnaire 1 : annexe 1) .......................................................................................24

5.1.2.1 Taux de participation par catégorie professionnelle au questionnaire 1 ....................24 5.1.2.2 Connaissances théoriques sur la douleur .................................................................25 5.1.2.3 Les échelles d’évaluation de la douleur ....................................................................27 5.1.2.4 Intention d’évaluation lors des 6 actes douloureux....................................................29 5.1.2.5 Les catégories de patients évalués...........................................................................33 5.1.2.6 Le niveau de douleur à partir duquel le traitement de la douleur devient urgent...................................................................................................................................34 5.1.2.7 Les paliers de l’OMS pour les antalgiques................................................................35

5.1.3 Connaissances des médecins concernant les prises en charge thérapeutiques de la douleur et des soins douloureux en 2004 et 2009 (questionnaire 2 : annexe 2)..............39

5.1.3.1 Taux de participation au questionnaire .....................................................................39 5.1.3.2 Prescription d’antalgiques lors des 6 actes douloureux ............................................40 5.1.3.3 Validation de la pertinence des actes douloureux avant chaque prescription............41 5.1.3.4 Nature et fréquence d’utilisation des antalgiques......................................................41 5.1.3.5 Connaissance des délais d’action des antalgiques entre l’administration et l’acte ....................................................................................................................................43 5.1.3.6 Les paramètres dont dépend la dose d’antalgique prescrite .....................................45

5.1.4 Connaissances des pratiques soignantes des IDE et AS en 2004 et 2009 (questionnaire 3 : annexe 3)....................................................................................................46

5.1.4.1 Taux de participation ................................................................................................46 5.1.4.2 Taux de participation par catégorie professionnelle au questionnaire 3 ....................47 5.1.4.3 Discussion de la pertinence des actes relevant du rôle propre des IDE et AS (aspiration trachéale et nursing) ...........................................................................................47 5.1.4.4 Rôle des IDE sur la prescription ...............................................................................48

5.2 PREVALENCE DES PRATIQUES D’EVALUATION ET DE TRAITEMENT..........................54 5.2.1 Répartition par service et par type d’actes douloureux évaluables..................................54

5.2.1.1 Répartition par service des actes évaluables............................................................54 5.2.1.2 Répartition par type d’actes évaluables ....................................................................55 5.2.1.3 Patients non évaluables............................................................................................55

5.2.2 Evaluation de la douleur .................................................................................................55 5.2.2.1 Prévalence de l’évaluation des actes douloureux .....................................................55 5.2.2.2 Prévalence de l’évaluation des actes douloureux par service de réanimation...........56 5.2.2.3 Prévalence de l’évaluation des actes douloureux par type d’acte .............................57 5.2.2.4Prévalence de l’évaluation des actes douloureux par catégorie professionnelle .....................................................................................................................58 5.2.2.5 Echelles utilisées......................................................................................................59 5.2.2.6 Moment de l’évaluation.............................................................................................60

5.2.3 Traitements de la douleur : prévalence...........................................................................61 5.2.3.1 Traitements antalgiques ponctuels par actes douloureux .........................................61 5.2.3.2 Traitements antalgiques ponctuels par actes douloureux par centre ........................62 5.2.3.3 Traitements antalgiques ponctuels par type d’acte douloureux.................................63 5.2.3.4 Traitements antalgiques de fond associés ou non aux traitements ponctuels ...........64

5.3 RESULTATS SUR L’ORGANISATION ET L’IMPLICATION DES UNITES FONCTIONNELLES ET DES INSTITUTIONS DANS LA PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR .................................................................................................................................65

5.3.1 Analyse structurelle ........................................................................................................65

5.3.1.1 Nombre de lits et effectifs en 2004 et 2009...............................................................65 5.3.1.2 Personnel du service et formations douleurs ............................................................65

5.3.2 Analyse organisationnelle des services ..........................................................................68 5.3.3 Analyse des pratiques d’évaluation de la douleur ...........................................................71

5.3.4 Analyse de la formation..................................................................................................73 5.3.5 Analyse institutionnelle...................................................................................................74

6 - ANALYSE ET DISCUSSION .........................................................................................77

6.1 LIMITES METHODOLOGIQUES .........................................................................................77

6.2 DISCUSSION DE CERTAINS RESULTATS ........................................................................78 6.2.1 Connaissances des soignants des composantes et mécanismes de la douleur .............78 6.2.2 Les outils d’évaluation ....................................................................................................79

6.2.2.1 Connaissance des échelles d’évaluation ..................................................................79 6.2.2.2 Bon usage des outils d’évaluation ............................................................................80

6.2.3 La sensibilisation aux gestes douloureux........................................................................80 6.2.3.1 Les intentions d’évaluer ............................................................................................80 6.2.3.2 La réalité de l’évaluation lors des actes douloureux..................................................81

6.2.4 Evaluations et traitements antalgiques ...........................................................................83 6.2.4.1 Niveau de douleur et intervention thérapeutique déclarée ........................................83 6.2.4.2 Prescription de traitements antalgiques ponctuels lors des 6 actes douloureux ...........................................................................................................................84 6.2.4.3 Adaptation déclarée des traitements antalgiques......................................................85

6.2.5 Respect déclaré des prescriptions d’antalgiques ............................................................85 6.2.6 Connaissances pharmacologiques des traitements antalgiques.....................................86

6.2.6.1 Paliers de l’OMS.......................................................................................................86 6.2.6.2 Antalgiques utilisés par les prescripteurs..................................................................86 6.2.6.3 Délai d’action des antalgiques ..................................................................................87

6.2.7 Synthèse de ces résultats ..............................................................................................88

6.3 PROPOSITIONS D’AMELIORATION...................................................................................91 6.3.1 Les référents douleur des services ..............................................................................91 6.3.2 Les protocoles .............................................................................................................92 6.3.3La traçabilité des évaluations et des délais entre les administrations d’antalgiques et les actes .....................................................................................................92 6.3.4 L’exigence du maintien du lien avec le patient et de la pertinence du soin douloureux ...........................................................................................................................93 6.3.5 Promouvoir l’adhésion des professionnels à la démarche douleur par différentes actions ................................................................................................................94 6.3.6 Formations initiales des personnels paramédicaux dans les instituts de formation ..............................................................................................................................94 6.3.7 Formations continues internes et externes des personnels paramédicaux ..................94 6.3.8 Décloisonnement des services de réanimation au sein de leur établissement .............95 6.3.9 Le décloisonnement des services de réanimation au niveau régional par des actions communes des services de réanimation de Basse-Normandie et articulation avec le SROS et le futur Réseau Bas-Normand de Réanimation (BaNoRéa).......................95

7-CONCLUSION ......................................................................................................................97 Références bibliographiques.........................................................................................................98 Annexes .......................................................................................................................................104

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1 –INTRODUCTION « Faisant de nécessité vertu, les philosophes et les adeptes de diverses religions (voire certains médecins) ont longtemps, faute de savoir la traiter, sublimé la douleur en lui conférant une valeur intrinsèque, éthique, voire rédemptrice… » [1]. Depuis la fin des années 90 nos sociétés ont pris conscience que la douleur ne devait plus accompagner le patient dans son parcours de soins, qu’elle n’était plus inéluctable. A partir de 1998, la France s’est engagée politiquement avec trois plans gouvernementaux d’amélioration de la prise en charge de la douleur (1998-2000, 2002-2005 et 2006-2010). Les objectifs étaient de permettre le développement de la formation des professionnels de santé à la lutte contre la douleur et de prioriser, entre autres, la prise en charge des douleurs provoquées par les soins, c’est à dire « une douleur de courte durée, causée par le médecin ou une thérapeutique dans des circonstances de survenue prévisibles et susceptibles d’être prévenues par des mesures adaptées » [2]. En réanimation, les sources de douleur sont nombreuses et fréquentes en raison d’une importante charge en soins et en actes. Ainsi la douleur en réanimation s’exprime, sur un fond continu, par des pics lors des procédures douloureuses. Malgré une médecine de plus en plus sophistiquée, des outils et technologies performants plusieurs travaux suggèrent que la douleur en réanimation demeure mal évaluée et insuffisamment prise en charge [3]. Elle reste encore un phénomène fréquent [3]. Pourtant la douleur a des conséquences aussi bien pendant l’hospitalisation qu’à long terme, et elles sont aussi bien organiques que neuropsychiques. L’objectif principal de cette étude a été de faire l’état des lieux de la prise en charge de la douleur liée aux soins dans sept services de réanimation polyvalente de Basse-Normandie (en dehors du CHU), faisant suite ainsi au P.H.A.R.E : Projet d’Harmonisation de l’Antalgie en Réanimation réalisé sous l’égide du Réseau Régional Douleur Bas-Normand (RRDBN). Le RRDBN a été créé en 2001 par une convention inter hospitalière regroupant 13 centres (actuellement 51 centres y adhèrent), et s’est engagé dans une démarche régionale de lutte contre la douleur dans les établissements de santé et en médecine libérale. Ce réseau a permis de 2003 à 2005 la réalisation du P.H.A.R.E. D’autres opportunités y ont contribué notamment le programme de lutte contre la douleur 2002-2005 et plusieurs appels à projets sur le thème de la lutte contre la douleur auprès du CNP, de l’ANAES et de la fondation de France.

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2 - LA DOULEUR EN REANIMATION ET SON EVALUATION

2.1 DEFINITIONS ET MECANISMES DE LA DOULEUR

2.1.1 Définitions de la douleur

«La douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable liée à une lésion tissulaire existante ou potentielle ou décrite en terme d’un tel dommage». Cette définition adoptée par l’Association Internationale de l’Etude de la douleur intègre la dimension affective et émotionnelle à la dimension sensorielle. La douleur comprend donc plusieurs composantes : � Une composante sensorielle (lésion organique précise) C’est la capacité d’analyse du stimulus dans ses caractéristiques de qualité (décharge électrique, piqûre, brûlure, fourmillement...), d’intensité, de durée (permanente, brève, paroxystique, répétée...) et de localisation. Bien qu’importante et indispensable, car c’est en utilisant ces données que la plupart des patients vont décrire leur douleur, cette composante est totalement subjective. De plus certaines données sont trompeuses telle la localisation d’une douleur projetée.

� Une composante affective Elle concerne l’affectivité et l’émotion. Le retentissement sera plus ou moins important en fonction de l’état antérieur, de l’intensité, de la durée d’une douleur allant d’un état d’angoisse ou d’anxiété à un état dépressif. Cette composante correspond aux aspects désagréables de la douleur, c’est à dire à la façon dont le patient ressent la douleur.

� Une composante cognitive Elle correspond aux processus mentaux mis en jeu par la douleur, c’est-à-dire le sens qu’elle revêt pour le patient. Elle va dépendre de facteurs socioculturels et de l’histoire personnelle du patient. Elle est capable de modifier la perception de la douleur.

� La composante comportementale Elle correspond à l’ensemble des manifestations de la douleur, qu’elles soient conscientes ou inconscientes. Il s’agit des manifestations verbales, d’attitudes, de manifestions, de réactions neuro-endocriniennes et neuro-végétatives.

2.1.2 Deux types de douleur

2.1.2.1 Douleur aiguë : douleur signal d’alarme

C’est une douleur de moins d’un mois c’est-à-dire transitoire, et ayant pour but de protéger l’organisme. En général ressentie comme intense, elle est secondaire, dans la majorité des cas à l’activation du système de transmission du message douloureux. Elle est provoquée par des agressions telles que la brûlure, la piqûre, les pincements. C’est un système d’alarme qui avertit l’ensemble de l’organisme lorsqu’il y a une agression. C’est la «sentinelle rapprochée qui protège notre corps » selon Bergson. Elle est donc utile.

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Elle va aussi participer au diagnostic, témoigner de la présence d’une lésion. Elle doit être considérée comme un symptôme. Lorsque cette douleur se prolonge et qu’elle n’est pas rapidement traitée, elle perd sa fonction utile et devient préjudiciable. Elle donne naissance à une douleur chronique. 2.1.2.2 Douleur chronique : douleur maladie C’est une douleur rebelle, permanente ou récurrente et résistante aux traitements habituels de la douleur aiguë au delà de trois mois. Cette douleur va induire différents retentissements sur le plan physique et psychologique, lesquels peu à peu constituent un véritable syndrome douloureux chronique, qui va évoluer pour son propre compte. Elle n’a plus aucune fonction, ni aucun objectif biologique : elle est devenue «maladie». Elle est destructrice, dévastatrice tant sur le plan physique, que psychologique et social. Elle va mobiliser la totalité des structures nerveuses et va devenir la préoccupation dominante. Le recours à la notion de «syndrome» permet de souligner la nécessité d’une évaluation multifactorielle, prenant en considération les différentes manifestations physiques, psychologiques, comportementales et sociales intervenant dans l’expression douloureuse.

2.1.3 Mécanismes générateurs de la douleur

� Les douleurs par excès de nociception Elles correspondent à l’activation du système de transmission des messages nociceptifs par stimulation excessive des récepteurs périphériques mis en jeu par des processus lésionnels (destruction tissulaire), inflammatoires, ischémiques (entraînant des perturbations métaboliques locorégionales), ou par des stimulations mécaniques importantes. Il s’agit d’un fonctionnement normal du système sensoriel activé par un excès de messages, une hyperstimulation. Un contrôle insuffisant se caractérise par une hyperexcitabilité des neurones directement impliqués dans le transfert des messages nociceptifs (sensibilisation centrale). � Les douleurs neuropathiques Elles sont toujours associées à des lésions nerveuses périphériques ou centrales. A l’origine, il existe une lésion, soit d’un nerf périphérique, soit d’une zone du système nerveux central, responsable d’une réduction des influx (désafférentation). Sur un plan strictement fondamental, ces douleurs sont liées à un dysfonctionnement des mécanismes de contrôle et de transmission des messages nociceptifs. D’une façon générale, il n’y a pas de parallélisme entre la lésion neurologique, son évolution, et la douleur. L’examen neurologique retrouve des arguments confirmant une perte de fonction le plus souvent sur le versant sensitif, parfois également sur le versant moteur. � Les douleurs mixtes Elles se caractérisent par l’intrication des deux types de mécanismes précédemment cités, et sont souvent rencontrées en pratique clinique quotidienne. C’est par exemple la douleur évoluant dans un contexte cancéreux, associant à la fois un excès de nociception, directement lié à l’évolutivité cancéreuse, et une composante neuropathique, liée à un dysfonctionnement du système nerveux

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périphérique, consécutif à l’envahissement lésionnel ou aux traitements (chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie).

� Les douleurs par dysfonctionnement du système sympa thique Ce sont les syndromes douloureux régionaux complexes (algodystrophie, causalgie). Ils associent un excès de nociception, une composante neuropathique et des perturbations sympathiques (troubles sudoraux, vasomoteurs et trophiques).

� Les douleurs psychogènes et sine materia La douleur sine materia est une douleur sans lésion médicalement décelable. Elle se définit seulement par l’absence de données organiques après une exploration diagnostique. C’est un diagnostic d’élimination. Cette notion recouvre le concept de douleur psychogène avec certains traits qui peuvent être dégagés de l’analyse clinique comme le caractère atypique de la topographie douloureuse, la description imagée, l’importance des signes d’accompagnement (insomnie, anxiété, asthénie), l’existence d’événements stressants en rapport direct avec la survenue de la douleur et la variabilité des localisations et de la qualité de la douleur en fonction des circonstances affectives.

2.2 LA DOULEUR EN REANIMATION

2.2.1 Fréquence

En 1987, Donovan et al rapportent que 79% d’une cohorte de 454 patients médico-chirurgicaux hospitalisés en réanimation ont éprouvé des douleurs, que 53% en éprouvent au moment de l’interrogatoire, et que 58% des douleurs sont qualifiées d’atroces [4]. En 1990, Puntillo interroge 24 patients après leur sortie de réanimation : 63% ont qualifié l’intensité de leur douleur de modérée à sévère [5]. Lors d’une étude multicentrique Américaine comprenant plus de 5000 patients de réanimation, près de 50% rapportent une expérience douloureuse [6]. Celle-ci est décrite dans 15% des cas comme sévère pendant plus de 50% du séjour. En 2004 dans l’enquête nationale DOLOREA menée dans 44 centres chez 1381 patients ventilés, 33% des patients sont douloureux au repos et 56% lors des soins [7]. Dans une autre étude portant sur 230 patients chirurgicaux, polytraumatisés et médicaux, admis en réanimation pour une durée supérieure à 24h, 63% ont décrit des douleurs en dehors de stimulation, et parmi ceux-ci, 36% les ont qualifiées de sévères, malgré l’emploi non restreint de morphiniques [8]. Malgré les progrès réalisés depuis une dizaine d’années dans sa prise en charge, la douleur en réanimation reste encore un phénomène fréquent en réanimation. 2.2.2 Etiologies des douleurs en réanimation La douleur en réanimation est d’origine multifactorielle. Elle peut être liée aux lésions tissulaires, aux soins et actes thérapeutiques et diagnostiques dispensés au patient. � Douleurs liées aux lésions tissulaires La pathologie initiale et/ou le traitement entrepris entraînent une douleur aigue qui peut être particulièrement importante. L’intensité dépend de la richesse en afférences nerveuses nociceptives du tissu lésé.

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En réanimation chirurgicale, les poly-traumatismes (fractures, atteinte nerveuse), la chirurgie (ostéo-articulaire, thoracique ou abdominale), et les brulures sont les principaux responsables des douleurs intenses. En réanimation médicale l’infarctus du myocarde et les pancréatites sont particulièrement douloureux.

� Douleurs liées aux soins et actes thérapeutiques et diagnostiques Les soins en réanimation peuvent être douloureux, mais peuvent aussi entraîner des souffrances par leur caractère répétitif et/ou dense. 64% des 755 patients issus de l’étude AACN Thunder Project II® ont une douleur à l’aspiration trachéale, de modérée (échelle numérique=5-6), à sévère (échelle numérique=7-10) [9]. Chez 45 patients opérés d’une chirurgie cardiaque, l’évaluation de l’aspiration trachéale est à 4,9 en moyenne, sur une échelle numérique (cotée de 0 à 10) [10]. Payen JF et al ont évalué chez des patients chirurgicaux et polytraumatisés analgo-sédatés l’aspiration trachéale et la mobilisation, grâce à la BPS, avec une valeur moyenne à 4,9 [11]. L’aspiration trachéale est donc un geste douloureux comme l’illustre la description d’un patient : « j’étais tendu comme un arc, ballonné et toussant, et la douleur était intense. La toux était si douloureuse et rendait mon corps rigide, et c’était atroce.» [12]. Les prélèvements artériels sont décrits par 48% des patients comme désagréables [13]. Dans une grande étude Nord Américaine, les principaux gestes douloureux retrouvés ont été les soins de nursing, la mise en place de cathéters veineux centraux, l’ablation des drains chirurgicaux, les réfections de pansements et l’ablation des cathéters fémoraux [14]. L’ablation des drains thoraciques (médiastinaux et pleuraux) et des redons (intra-abdominaux et sous-cutanés) est décrite comme douloureuse dans respectivement 77% et 80% des cas, avec une EVA (de 0 à 100) moyenne à 40 mm pour les premiers et 32 mm pour les seconds [15]. L’extubation est rapportée par 52% des patients comme désagréable [16]. Plus récemment 73% des patients l’ont décrite comme modérément douloureuse avec une EVA supérieure à 30 mm, et 45% comme une douleur sévère avec une EVA supérieure à 50 mm [17]. D’autres gestes comme les endoscopies, les biopsies, les électromyogrammes, les ponctions lombaires, les radiographies, l’intubation trachéale, la kinésithérapie provoquent des acmés douloureuses. Ces pics douloureux se greffent sur un fond douloureux plus ou moins bien traité.

� Douleurs liées au patient La douleur est une expérience subjective dont l’expression notamment dans son intensité dépendra de facteurs intrinsèques au patient : l’origine, le milieu social, le niveau culturel, son histoire, ses expériences en particulier algiques. Dans l’étude SUPPORT l’intensité de la douleur était d’autant plus élevée que le nombre de comorbidités était important, que les patients étaient jeunes, ou avaient une autonomie diminuée dans la vie quotidienne. La dépression et l’anxiété sont aussi associées à une majoration du niveau de douleur. La pathologie a également une influence : les patients avec cancer colique métastasé signalaient significativement plus de douleur que les patients présentant une insuffisance respiratoire aiguë, ou des défaillances viscérales avec sepsis [18].

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2.2.3 Conséquences d’une analgésie inadaptée

Une analgésie insuffisante a des conséquences immédiates mais aussi à plus long terme sur la qualité de vie future du patient.

2.2.3.1 Conséquences immédiates � Conséquences cardio-vasculaires La douleur entraîne une réponse du système sympathique responsable d’une hypertension artérielle, d’une tachycardie et d’une augmentation du travail cardiaque. Chez des patients cardiopathes une ischémie cardiaque peut survenir [16,19].

� Conséquences respiratoires La douleur insuffisamment contrôlée peut être à l’origine d’hypoxémie, d’atélectasie, de pneumopathie et de barotraumatisme [20,21]. Dans l’étude de Puntillo et Weiss, une augmentation de l’incidence des atélectasies était retrouvée chez les patients aux douleurs les plus importantes [22]. A l’inverse, une gestion optimale de l’analgésie a permis de diminuer les atélectasies et pneumopathies postopératoires [23,24]. L’agitation peut être un signe de douleur et occasionner une auto-extubation ayant comme conséquences, lorsqu’elles ne sont pas supportées, une augmentation de la durée de ventilation mécanique, une durée de séjour plus longue aussi bien en réanimation qu’à l’hôpital et des soins plus prolongés [25,26]. En revanche il ne semble pas y avoir d’impact sur la mortalité [26,27].

� Conséquences gastro-intestinales La douleur peut provoquer une diminution du péristaltisme [28], des nausées, des vomissements et une diminution de la sensation de faim, entraînant une altération du moral. Les vomissements peuvent être à l’origine d’un déséquilibre hydro-électrolytique et retarder la guérison [29]. � Conséquences immunitaires La douleur entraîne une diminution de la réponse immunitaire [30,31]. Chez le rat, le contrôle péri-opératoire de la douleur dans la chirurgie carcinologique diminue le développement des métastases [32].

� Conséquences métaboliques Les phases douloureuses provoquent un déséquilibre glycémique avec hyperglycémie [31] ainsi qu’une majoration du catabolisme protéique [33]. � Conséquences motrices Des contractures musculaires peuvent apparaître et diminuer la mobilité des patients ce qui peut entraîner des complications thromboemboliques et une moins bonne récupération postopératoire [29,31,34]. Chez les personnes âgées la douleur peut se manifester par une atonie psychomotrice. � Conséquences dans un contexte de neuro-réanimation La douleur mal contrôlée peut augmenter la pression intracrânienne et majorer les complications cérébrales [35].

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� Conséquences neuropsychiques Anxiété, peur et irritabilité peuvent être réactionnelles à la douleur [36,37]. Elles altèrent aussi les capacités de concentration du patient. La douleur a des répercussions sur le sommeil. Les patients rapportent que leur sommeil est altéré, ce qui les rend anxieux et les épuisent [29].

� Conséquences algiques La répétition des soins douloureux et/ou la persistance d’une douleur aigue laissent une marque neurochimique, médullaire et centrale responsable d’une hypersensibilité à la douleur, dont les conséquences sont : une hyperalgésie (réponse exagérée à un stimulus nociceptif), une allodynie (sensation douloureuse évoquée par un stimulus non nociceptif), voire des douleurs spontanées en l'absence de tout stimulus nociceptif, et à plus long terme des douleurs chroniques [38,39]. Ce n’est pas un phénomène spécifique à la réanimation.

� Autres conséquences L’état d’agitation provoqué par la douleur peut se compliquer d’ablation inopinée de cathéters et d’une augmentation des infections nosocomiales [40]. Les douleurs induites peuvent gêner la prise en charge ultérieure du patient : certains refusent ou repoussent un examen ou un soin en raison de la douleur perçue la fois précédente. Un contrôle insuffisant de l’analgésie peut donc être responsable pendant le séjour en réanimation et même hospitalier d’une augmentation de la morbi-mortalité. A distance les expériences douloureuses ont des répercussions sur la qualité de vie future des patients.

2.2.3.2 Conséquences à distance

� Conséquences neuropsychiques L’expérience du passage en réanimation est une épreuve pour les patients, qui se prolonge pour un certain nombre d’entre eux, après la sortie de l’hôpital. En 2003, une étude recueille par l’intermédiaire d’un questionnaire, les témoignages de 464 patients, 6 mois après leur passage en réanimation : 30% n’ont aucun souvenir de leur séjour en réanimation. Parmi les autres, les souvenirs les plus désagréables sont : l’aspiration trachéale (81%), la sonde naso-gastrique (75%), l’inquiétude des familles (71%), la douleur (64%) et l’immobilisation (64%). 41% ont eu des cauchemars pendant l’hospitalisation en réanimation mais plus inquiétant, 49% s’en souviennent. Parmi ceux-ci, 14% ont une vie quotidienne perturbée en relation avec le souvenir de ces cauchemars et les dimensions douleur/désagréable et anxiété/dépression sont plus développées chez ces patients. 41% ont des troubles du sommeil, 38% des troubles de concentration et 57% se sentent plus fatigués qu’avant leur séjour en réanimation [41]. Cependant, il n’est pas certain que la persistance de ces troubles neuropsychiques soit en relation avec une analgésie insuffisante, mais plutôt avec la durée de séjour en réanimation [42,43]. Des études complémentaires sont nécessaires. En favorisant la fixation des souvenirs réels, on diminue les séquelles neuro-psychiques : dialogues avec le patient, explications des procédures, maintien des cycles jour/nuit, journal de bord du patient, diminution des bruits et des lumières [41]. Etant donné les particularités des hospitalisations, les patients de réanimation sont à risque de développer un syndrome de stress post-traumatique (SSPT). Celui-ci

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est caractérisé par le développement de symptômes psychologiques et physiques en relation avec un ou plusieurs événements traumatiques. La symptomatologie comprend des souvenirs envahissants (rêves, cauchemars, scènes revécues), une restriction des affects (évitement des situations rappelant l’événement avec des réactions physiologiques ou émotionnelles), une hyperactivité (difficultés à s’endormir et à se concentrer, irritabilité), un état d’anxiété et/ou de panique. Ce SSPT a un impact majeur sur la qualité de vie des patients avec fréquemment un syndrome dépressif associé. Les événements qui constituent une menace vitale peuvent déclencher un SSPT : viol, violences domestiques, maltraitance, guerre, catastrophes naturelles, et maladies mettant en jeu le pronostic vital avec séjour prolongé en réanimation [44]. La prévalence chez les patients sortis de réanimation semble être de 20 à 40% [44,45,46]. Les facteurs de risque de développer un SSPT semblent être : les expériences et les souvenirs traumatiques (dont la douleur fait partie) [44,45,47], la durée du séjour en réanimation [44], les personnalités pessimistes [46] et le jeune âge [44,48,49]. Les patients atteints d’un SSPT ont une qualité de vie altérée et souvent un syndrome dépressif [49]. � Douleurs chroniques Les douleurs aigües non prise en charge ou insuffisamment peuvent entrainer une chronicisation de la douleur. Des études récentes retrouvent que 44% des patients se plaignent de douleurs plus intenses et d’inconfort 18 mois après leur sortie de réanimation, par rapport à leur état antérieur à la réanimation [50]. L’incidence des douleurs est plus importante 6 ans après la sortie de réanimation, par rapport à une population témoin appariée sur l’âge [51].

2.3 EVALUATION DE LA DOULEUR

Il est nécessaire de reconnaître la douleur et de l’évaluer en mesurant son intensité. L’évaluation permet de s’assurer de l’adéquation entre la réponse au traitement instauré, et les besoins prédéfinis, de réévaluer régulièrement les besoins. Elle permet aussi une traçabilité, devenue actuellement une obligation légale. La dernière conférence de consensus sur la sédation et l’analgésie en réanimation de 2008 recommande une évaluation régulière de l’analgésie afin d’optimiser les posologies, pour une meilleure prise en charge de la douleur et une diminution des effets indésirables [52]. Les moyens mis à notre disposition pour l’évaluation de la douleur impliquent, soit le patient, si celui-ci est vigile et coopérant (auto-évaluation), soit le personnel soignant, si le patient présente des troubles de conscience (hétéro-évaluation).

2.3.1 Auto-évaluation

L’indicateur de douleur le plus fiable et le plus validé, est l’opinion du patient lui-même. Chez l’adulte, et chez l’enfant de plus de 5-6 ans, en mesure de s’exprimer, l’auto-évaluation de la douleur doit être privilégiée, à l’aide d’une échelle validée [52]. Les échelles unidimensionnelles donnent une évaluation globale de la douleur (l’intensité), mais ne renseignent pas sur le type de douleur.

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Elles doivent être complétées par une description de la localisation, de l’horaire, de la durée, des éléments du mécanisme (allodynies…) et l’étiologie (soins, spontanée…). Elles sont au nombre de trois : � L’EVA : l’Echelle Visuelle Analogique Elle se présente comme une ligne droite horizontale ou verticale de 10 centimètres. Les deux extrémités sont habituellement fermées et correspondent aux sensations extrêmes. Elles sont le plus souvent accompagnées d’un qualificatif comme par exemple : « douleur absente » ou « douleur insupportable ». Le patient marque par un trait, en déplaçant un curseur sur cette ligne, le niveau de douleur supposé qui correspond le mieux à son état. La distance mesurée en millimètres servira de référence. Cette mesure peut être répétée à différents moments du traitement. Cette échelle est simple d’utilisation et permet de transformer en chiffre, le ressenti douloureux. Elle est sensible, fidèle et reproductible. L’EVA doit être préférée chez le patient vigile et coopérant [52]. Un seuil de 30 à 40 mm est généralement admis pour distinguer les douleurs modérées et les douleurs plus importantes nécessitant un traitement.

Figure 1 : Echelle Visuelle Analogique (recto verso )

� L’EN : l’Echelle Numérique Le patient choisit un chiffre entre 0 et 10 qui représente son niveau de douleur, 0 étant une «absence de douleur» et 10 étant «la douleur maximale imaginable». Les chiffres peuvent être communiqués oralement ou à l’aide d’un support visuel. Dans ce dernier cas, l’EN peut être optimisée : la taille du support peut être augmentée pour les personnes ayant des difficultés visuelles. Le patient pointe directement le chiffre sur l’échelle ou montre avec ses doigts le chiffre (figure 2). L’EN est validé en réanimation [52,53].

Figure 2 : Echelle visuelle numérique 0-10 en grand format

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� L’EVS : l’Echelle Verbale Simple Le procédé habituel consiste à employer des qualificatifs, présentés dans un ordre croissant, reflétant l’intensité de la douleur. Le patient choisit parmi ceux-ci, celui qui correspond le mieux à sa douleur. Cela va de «absence de douleur» à «douleur intolérable» avec, suivant les échelles, entre 3 et 7 qualificatifs intermédiaires. La plupart du temps l’EVS comporte 5 items : absence de douleur, douleur légère, douleur modérée, douleur intense, douleur intolérable. A chaque catégorie est imputé un score (absence de douleur=0, douleur légère=1, douleur modérée=2, douleur intense=3, douleur intolérable=4). Cette échelle est simple et facilement compréhensible mais peu sensible, car elle oblige à un choix forcé. On peut lui reprocher aussi une absence de linéarité entre les différents qualificatifs. Une étude récente montre que parmi ces échelles, l’EN 0–10, administrée visuellement et adaptée en grand format, serait l’échelle ayant le taux d’échec le plus faible, lorsqu’elle est utilisée par les patients de réanimation. Ce serait aussi l’échelle la plus performante dans cette population [54]. Sur le même modèle, il existe aussi des échelles de soulagement qui mesurent l’intensité du soulagement douloureux :

� EVA de soulagement Une extrémité «pas de soulagement» et une autre extrémité» soulagement maximal».

Figure 3 : Echelle Visuelle Analogique de soulageme nt

� EN de soulagement Pourcentages allant de 0% «pas de soulagement» à 100% «soulagement maximal».

Figure 4 : Echelle Numérique de soulagement

� EVS de soulagement Qualificatifs de l’intensité du soulagement, comprenant de manière croissante : nul, faible, modéré, important et complet.

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Figure 5 : Echelle Verbale Simple de soulagement

Chez de nombreux patients de réanimation, l’auto-évaluation n’est pas utilisable du fait de la sédation, de l’intubation et/ou de la pathologie. Une hétéro-évaluation est alors nécessaire.

2.3.2 Hétéro-évaluation

� Les proches Lorsque l’on demande aux proches s’il existe ou non une douleur, la réponse est juste dans 73% des cas, surestimée dans près de 17% des cas, et sous estimée, dans près de 10% des cas. La sensibilité pour détecter une douleur par les proches du patient passe de 72,4% lorsque la douleur est modérée à 88,6%, lorsque la douleur est intolérable. L’estimation du niveau de douleur par les proches du patient est exacte dans seulement 53% des cas [55].

� Le personnel paramédical Il est bien montré que 35 à 55% des soignants utilisant l’EVA, sous-évaluent systématiquement la douleur des patients [56]. Dans une étude concernant 17 patients polytraumatisés, 27% ont évalué leur douleur comme étant modérée, et 47% comme étant intense. Mais 81% des soignants ont considéré la prise en charge de la douleur comme adéquate [57].

� Les échelles comportementales Une autre approche consiste à utiliser des échelles comportementales de douleur basées sur l’expression corporelle à l’état de repos, ou en réponse à un stimulus douloureux. Deux échelles sont recommandées dans la dernière conférence de consensus sur l’analgésie et la sédation en réanimation [52] : l’échelle BPS et l’ATICE.

L’échelle BPS : Behavioral Pain Scale

En 1997, chez des patients en réanimation chirurgicale, Puntillo et al, mettent en évidence une relation entre certains mouvements (mouvements du corps, expressions du visage, postures) des patients rapportés par les infirmières, et le niveau de douleur évalué par les patients eux-mêmes [58]. A partir de là, l’équipe du Pr Payen JF à Grenoble, a développé une échelle d’évaluation de la douleur chez les patients sédatés, réactifs, sous ventilation mécanique. Elle est basée sur des critères comportementaux : les mouvements des membres supérieurs, l’expression du visage et la compliance au respirateur. Chaque item est coté de 1 à 4, avec un score total allant de 3 (absence de douleur) à 12 (douleur intense). La validité et la fiabilité de cette échelle ont été confirmées par 3 études [59,60,61]. Cependant, dans certaines conditions (curarisation, neuro-myopathie, quadriplégie...), l’échelle BPS peut sous-estimer la douleur. L’échelle BPS est le score d’hétéro-évaluation le plus utilisé dans les services de réanimation français [7].

12

Figure 6 : Echelle d’hétéro évaluation BPS Une adaptation de l’échelle BPS a été validée récemment chez les patients non intubés (BPS-NI) et non communicants (patients confus, hypovigilants, etc.)

Figure 7 : Behavioral Pain Scale (BPS) de 3 à 12, m odifiée pour le patient non intubé (BPS-NI)

L’échelle ATICE : Adaptation to The Intensive Care Environment

Elle explore deux domaines : le niveau de conscience, et la tolérance à l’environnement, répartis en cinq items [62]. Le domaine « conscience » (0–10) comprend deux items : l’état d’éveil (0 : yeux fermés, pas de mouvement à 5 : yeux ouverts spontanément), le niveau de compréhension (cinq niveaux chacun de un point pouvant s’additionner).

13

Le domaine « tolérance » (0–10) contient trois items : le degré d’agitation (0 : agitation dangereuse à 3 : calme), l’adaptation au ventilateur (quatre niveaux chacun de un point pouvant s’additionner) et l’expression du visage (0 : grimace permanente à 3 : visage relaxé). Le score total s’échelonne de 0 (patient comateux avec très mauvaise tolérance) à 20 (patient conscient avec une bonne tolérance). Cette échelle a été conçue en français puis traduite en anglais pour sa validation.

Figure 8 : Echelle ATICE (Adaptation to The Intensi ve Care Environment)

L’échelle CPOT : Critical Care Observation Tool

C’est un score assez similaire au BPS, développé au Canada par Gélinas et al. Ce score comporte quatre domaines : l’expression faciale, les mouvements, la tension musculaire et la compliance au respirateur pour les patients ventilés, ou l’expression verbale chez les patients non ventilés. Chaque domaine est coté de 0 à 2 avec un score total allant de 0 à 8 [63].

14

Figure 9 : Echelle CPOT (Critical Care Observation Tool)

2.3.3 Autres outils

� Le BIS : Bispectral Index L’analyse du tracé électro-encéphalographique (EEG) permet de déterminer 4 paramètres : le degré de synchronisation à partir de l’analyse bi-spectrale, le pourcentage de fréquences rapides, le pourcentage de tracé plat et le pourcentage de tracé «presque plat». La combinaison de ces quatre facteurs est le BIS, nombre sans unité, compris entre 0 (sommeil très profond) et 100 (sujet éveillé). Le BIS est calculé à partir d’un enregistrement EEG de 30 secondes et un nouvel indice est calculé toutes les deux à cinq secondes. Le recueil du signal se fait par l’intermédiaire d’une électrode frontale (BIS sensor) de recueil contenant trois à quatre points d’application suivant l’évolution du moniteur. Des artefacts peuvent perturber l’information : EMG facial, couverture chauffante à air pulsé, pace-maker, hypothermie. La dernière version est sensée offrir un meilleur filtrage des artéfacts electro-myographiques ; il semble plus adapté à un usage en réanimation. Le BIS a été créé pour monitorer une profondeur d’anesthésie et non les nombreux facteurs constituant la sédation et l’analgésie du patient de réanimation. Cependant il est recommandé chez les patients de réanimation curarisés dans le cadre du monitorage de la sédation [52]. Récemment, chez des patients de réanimation post-chirurgie cardiaque, sédatés et ventilés, Li et al retrouvent une augmentation significative du BIS pendant des procédures douloureuses (aspiration trachéale et nursing), avec un maximum une minute après, et des valeurs élevées persistantes cinq minutes après [64]. Dans une petite étude avec neuf patients (5 patients chirurgicaux, 2 patients médicaux et 2 patients polytraumatisés) sédatés et ventilés, une augmentation moyenne de 20% du BIS est retrouvée lors des aspirations trachéales et des nursings [65]. Quoiqu’il en soit, des études complémentaires sont nécessaires avant que le BIS puisse constituer une aide à l’évaluation de la douleur.

15

Figure 10 : Bispectral Index

� Les paramètres physiologiques

La fréquence cardiaque

Chez les patients sédatés il existe une modification de la fréquence cardiaque lors des gestes douloureux mais cette variation est peu spécifique en raison des nombreux facteurs confondants [60], tels que les béta-bloquants, les inhibiteurs calciques, les amines. Cependant elle peut être un élément de dépistage de douleur lors de certains soins [64].

La réactivité pupillaire

Chez le patient éveillé, un stimulus douloureux entraîne une dilatation pupillaire médiée par le système sympathique. Lors de l’anesthésie la réponse pupillaire provient d’une inhibition du noyau constricteur de la pupille au niveau des voies centrales. La dilatation pupillaire, semble être l’indicateur le plus réactif par rapport à la fréquence cardiaque, la pression artérielle et l’index Bispectral, lors de procédures douloureuses (aspirations trachéales et nursing) dans une petite étude menée chez des patients sédatés et ventilés de réanimation cardiaque [64]. Mais d’autres travaux sont nécessaires pour mieux définir la place de ce paramètre dans l’évaluation de la douleur.

Autres

Les larmes, la fréquence respiratoire, la transpiration et l’hypertension sont aussi des signes d’analgésie insuffisante [66]. Mais ils manquent de sensibilité et de spécificité.

16

3 - OBJECTIFS DE L’ETUDE

3.1 OBJECTIF PRINCIPAL

L’objectif principal de cette étude est de présenter l’état des lieux de la prise en charge de la douleur liée aux soins dans sept services de réanimation polyvalente de Basse-Normandie, hors CHU de Caen avant et après le P.H.A.R.E et de déterminer si les recommandations professionnelles sont respectées. Le CHU de Caen n’a pas été inclus afin d’avoir une population de patients homogènes issus de services comparables en taille et en niveau de spécialisation de prise en charge.

3.2 OBJECTIFS SECONDAIRES

Les objectifs secondaires sont d’évaluer : � si la culture de la prise en charge de la douleur s’est développée tant au niveau des

unités de réanimation qu’au niveau de l’Institution hospitalière, � si la prise en charge de la douleur est assimilée à un marqueur de qualité des

soins, � si l’échelle BPS est utilisée pour l’évaluation des patients sédatés, non

communicants, réactifs, � si l’échelle ATICE, plus complète que l’échelle BPS, a été mise en place dans les

services de réanimation, � enfin un plan d’action sera proposé au vu des constats 2004/2009 afin d’optimiser

les prises en charge des soins douloureux en réanimation.

17

4 – METHODOLOGIE

4.1 ORIGINE DE L’ETUDE

Notre étude est issue du projet PHARE : Projet d’Harmonisation de l’Antalgie en Réanimation, réalisé en 2004-2005 sous l’égide du Réseau Régional Douleur Bas-Normand. Le comité de pilotage était composé de deux anesthésistes–réanimateurs, chefs de service, d’une cadre de santé (IADE) de réanimation et de deux IDE de réanimation référentes douleur. Ce projet a reçu le soutien de la Fondation de France.

4.1.1 Les objectifs du projet PHARE

L’objectif principal du projet PHARE était : � D’assurer une prise en charge de 100% des douleurs nosocomiales chez le malade

en réanimation pour que leur intensité soit inférieure ou égales à 30 à l’EVA ou équivalent avec une autre échelle, � De développer une «culture douleur» dans une démarche qualité.

Les objectifs intermédiaires étaient : � Faire un état des lieux de la prise en charge de la douleur liée aux soins

(connaissance des soignants, mesure de prévalence de l’évaluation et du traitement de la douleur), � Repérer les besoins en formation du personnel, � Mettre en place l’évaluation systématique de la douleur et en particulier chez les

personnes sédatées, réactives, � Accompagner les équipes dans la réalisation des protocoles et dans la formation.

4.1.2 Les différentes étapes du projet PHARE � Information des Chefs de service et des Cadres de Santé des 7 services

(18/09/2003) � Formation des Médecins et des Cadres de Santé (25/11/2003). � Information au personnel des 7 services de réanimation (mars-avril 2004). � Etat des lieux (mars 2004) avec :

Un audit des connaissances à partir de 3 questionnaires : 1. Le questionnaire 1 qui recueille les connaissances sur les pratiques

d’évaluation et destiné aux médecins, cadres, IDE, AS et kinésithérapeutes. 2. Le questionnaire 2 qui évalue les connaissances sur les prises en charge

thérapeutiques de la douleur et des soins douloureux complétés par les médecins.

3. Le questionnaire 3 qui recueille les pratiques soignantes et destiné aux IDE et AS.

Une enquête de prévalence (semaine du 19 au 24 avril 2004) :

Observation des pratiques liées aux soins douloureux par une enquête de prévalence réalisée par deux enquêteurs du RRDBN dans chacun des sept services de réanimation un jour déterminé à l’avance avec celui-ci. Tout patient hospitalisé ventilé ou non était inclus dans cet audit des pratiques. � Exploitation des questionnaires et de l’enquête de prévalence (mai-juin 2004).

18

� Formation des soignants des 7 services de réanimation en septembre et octobre 2004 pendant une journée dans chacun des 7 Centres Hospitaliers pour tous les soignants. � Mise en place de l’évaluation systématique de la douleur des actes, élaboration

d’un outil commun de surveillance, d’un support d’enseignement, et distribution d’une affiche informant d’un engagement pour la prise en charge de la douleur fin 2004. Certaines étapes et objectifs n’ont pu être réalisées comme : � La communication inter-services grâce à l’outil internet � L’élaboration des recommandations au 1er semestre 2005 � L’appropriation des recommandations et élaboration de protocoles au sein de

chaque service. � Un audit et une nouvelle enquête de prévalence sur l’harmonisation des pratiques

en 2005. Par ailleurs, Le P.H.A.R.E a dépassé le cadre de la prise en charge de la douleur dans les services de réanimation car il a permis aussi aux équipes des différents services tout d’abord de se connaître et ensuite d’échanger et de partager des expériences.

4.1.3 L’arrêt du projet PHARE

Le P.H.A.R.E s’est arrêté en 2005 n’allant pas au terme de ce projet. Cependant l’un des principaux objectifs était une sensibilisation à la culture de la douleur et une autonomisation des services pour la prise en charge de la douleur ce qui a été réalisé avec l’état des lieux de chaque service, les outils communs d’évaluation, la journée de formation et les supports de formation.

4.2 ARTICULATION AVEC LE PROJET PHARE ET TYPE D’ETU DE Notre travail a comporté plusieurs étapes : � Reprendre une partie des résultats du projet PHARE (audit des connaissances et

des pratiques réalisé en 2004), � Effectuer un nouvel audit fin 2009 début 2010 en utilisant les m êmes méthodes

qu’en 2004 afin de comparer les connaissances et les pratiques des équipes. Le but est d’évaluer une éventuelle évolution de la prise en charge des soins douloureux dans ces sept services de réanimation.

� Réaliser une analyse structurelle et organisationnelle de chaque service par un

questionnaire envoyé en 2010 à chaque binôme chef d’unité fonctionnelle-surveillante des sept services permettant d’évaluer l’évolution entre 2004 et 2009 de : - l’organisation des services de réanimation, - la formation du personnel, - la culture de la prise en charge de la douleur aussi bien au niveau de l’unité

fonctionnelle que de l’institution.

� Enfin après cette phase d’analyse, des pistes et des propositions peuvent être données pour optimiser les prises en charge des soins douloureux en réanimation.

19

Il s’agit donc d’une étude à la fois rétrospective et prospective à partir d’audits des connaissances, des pratiques, et des organisations. Elle est multicentrique répartie dans les 3 départe ments de Basse-Normandie (Manche, Orne, Calvados), et concerne 7 services de réanimation polyvalente des Centres Hospitaliers d’Alençon-Mamers, d’Avranches-Granville, de Bayeux, de Falaise, de Lisieux, de Flers, et de Saint-Lô-Coutances. Les services de réanimation du CHU de Caen n’ont pas été inclus du fait de leur recrutement, de leur taille, et leur activité différente des centres hospitaliers et le Centre Hospitalier de Cherbourg avait refusé de participer au P.H.A.R.E. 4.3 MATERIEL D’ETUDE � Les réponses aux différents questionnaires et enquêtes de connaissances, de

pratiques, d’organisation, des personnels médicaux et paramédicaux des 7 services de réanimation polyvalente de Basse-Normandie ; Il s’agissait de questionnaires à la fois fermés et semi-ouverts. � Les pratiques réelles, liées aux soins douloureux des mêmes types de

professionnels, un jour donné en 2004 et 2009. � Parmi les actes douloureux étudiés dans les différents audits 6 actes ont été

retenus : - Le nursing ou soins de confort - L’aspiration trachéale - La pose de cathéter veineux central - La ponction artérielle - La mobilisation et/ou kinésithérapie - La radio au lit

4.3.1 Questionnaire 1 (annexe 1)

Il recueille par service de réanimation et par type de professionnel (Médecin, cadre, IDE, AS ou kinésithérapeute) les connaissances des pratiques d’évaluation de la douleur en réanimation sur les items suivants :

� Les composantes et les mécanismes de la douleur, � Les échelles d’évaluation parmi les échelles validées les plus courantes (EVA, EN,

EVS, BPS), � Les intentions d’évaluer lors des 6 actes douloureux, � Le type de malade évalué (conscients communicants, non communicants, sédatés

ou non). Chez les patients sédatés on distingue les réactifs et les non réactifs. � Le niveau de douleur sur une EVA ou équivalent à partir duquel la douleur devient

une urgence, � La connaissance des paliers de l’OMS, (avec un exemple à donner).


Les données recueillies par service de réanimation et par médecin sur les connaissances des prises en charge thérapeutiques de la douleur et des soins douloureux sont : � La prescription d’antalgiques pour les six actes reconnus douloureux, � La validation de la pertinence de chaque acte douloureux avant sa prescription, � La nature des antalgiques utilisés habituellement, et la fréquence d’utilisation,

20

� La connaissance des délais d’action des antalgiques, � Les paramètres dont dépend la dose d’antalgique prescrite.


Il recueille par service de réanimation et par type de professionnel (IDE, AS) des données sur les pratiques, comme :

� La pertinence des actes relevant du rôle propre des IDE et AS (aspiration trachéale et nursing), � Le délai d’action des antalgiques pour les IDE, � Le respect des prescriptions d’antalgiques pour les IDE et si non, quelles en sont

les raisons, � Les paramètres permettant la surveillance de l’efficacité du traitement antalgique

pour les IDE.

4.3.4 L’enquête d’observation des pratiques liées a ux soins douloureux (annexes 4 et 4 bis)

Deux enquêteurs, appartenant pour la plupart au RRDBN, ont réalisé l’enquête d’observation des pratiques, un jour donné, après avoir prévenu les équipes, en 2004 et en 2009 dans les 7 services de réanimation.

Une grille était remplie lorsque l’un des six soins douloureux se déroulait. Tous les patients présents dans les services de réanimation au moment de l’audit étaient inclus. Les données recueillies sont :

� Le type d’acte réalisé et l’heure de réalisation, � Le ou les soignants effectuant l’acte : Médecin, IDE, AS, kinésithérapeute, � Le type d’évaluation dont le patient pouvait bénéficier : Auto-évaluation, hétéro-

évaluation, aucune échelle possible et les raisons (mort encéphalique, anoxie, neuropathie sévère, curarisation, autre), � L’évaluation réalisée par le soignant et l’éventuel traitement antalgique donné.

L’enquêteur valide ou non l’utilisation d’une des 4 échelles (EVA, EN, EVS ou BPS) et renseigne en cas d’évaluation si elle est réalisée avant et/ou pendant et/ou après le geste douloureux, Ensuite est renseigné l’administration ou non d’un traitement antalgique, la nature de celui-ci, et le délai d’administration par rapport à l’acte.

En 2009 les enquêteurs doivent aussi renseigner les raisons d’un traitement antalgique prescrit non fait parmi : évaluation inférieure à 40 ou 4, oubli, impossible (hypotension, urgence...), autre. La présence éventuelle d’un traitement antalgique de fond et sa nature sont également recueilli. Cette observation des pratiques permet de croiser les données déclaratives concernant les connaissances et les pratiques des professionnels sur le terrain. 4.3.5 Le questionnaire d’analyse structurelle et or ganisationnelle (annexe 5)

Il concerne chaque service et tente d’évaluer au niveau Institutionnelle et au niveau de l’unité fonctionnelle l’implication dans la prise en charge de la douleur. Les données recueillies par service de réanimation et par établissement sont pour 2004 et 2009 :

21

� Le nombre de lits. � Les effectifs en 2004 et 2009 : médecins, interne(s), cadre, IDE, AS,

kinésithérapeute, psychologue. � Des renseignements sur le parcours du cadre de santé : prise de fonction, travail

antérieur en réanimation, formation dans le domaine de la douleur. � Des renseignements sur l’équipe non médicale : formations sur la douleur, le

nombre de personnes encore présentes dans l’équipe ayant participé à l’étude de 2004. � Des renseignements sur l’équipe médicale : présence de médecins intérimaires, les

formations sur la douleur des médecins du service. � Le fonctionnement du service : fonctionnement en huit heures ou douze heures de

l’équipe paramédicale, changement entre 2004 et 2009 du rythme de travail de l’équipe non médicale, le ratio IDE/patients, le ratio AS/patients, le ratio kiné/patients, l’existence de référents douleur dans le service et leur rôle, l’organisation de l’équipe médicale, l’existence de staff et leur modalités. � Les pratiques d’évaluation de la douleur : les échelles d’évaluation utilisées dans le

service, l’accessibilité des outils d’évaluation, traçabilité des évaluations de la douleur, les protocoles de prise en charge de la douleur. � La formation dans l’unité fonctionnelle : autre journée formation que celle

dispensée en 2004 par le RRDBN, demande de formation de la part du personnel et leur acceptation par l’administration. � L’implication de l’Institution dans la prise en charge de la douleur. � Engagement écrit du Directeur de l’établissement dans la lutte contre la douleur,

existence d’un CLUD et échanges entre l’unité fonctionnelle et celui-ci, existence d’une unité douleur et relation avec celle-ci, réserves lors des certifications V2007 et V2010, réalisation d‘évaluations des pratiques professionnelles sur la douleur, la connaissance des indicateurs IPAQSS et de la plateforme Platines du ministère, les échanges régionaux sur la prise en charge de la douleur, l’évaluation institutionnelle de la prise en charge de la douleur, les relations avec le RRDBN, l’existence de projets de service et/ou de pole concernant la prise en charge de la douleur, l’évaluation par les patients ou les familles.

4.4 PERIODE D’ETUDE

Outre la reprise d’une partie des résultats du projet PHARE de 2004, l’ensemble de l’étude s’étend de septembre 2009 à novembre 2010 . 4.5 REFERENTIELS

� Le programme national 2002-2005 de lutte contre la douleur qui permet

d’améliorer l’information et la formation des personnels de santé. Les actions proposées reposent sur le principe d’une formation/action auprès des infirmiers et autres personnels paramédicaux et sont centrées sur l’approche technique de la douleur (évaluation de l’intensité…) [67].

� La 4iéme conférence de consensus SRLF-SFAR de 2008 sur la sédation et

l’analgésie en réanimation qui insiste sur l’évaluation à intervalles réguliers, après toute modification de traitement et lors de stimulations douloureuses [52].

� La 6éme conférence de consensus SRLF-SFAR de novembre 2009 dont le thème

« mieux vivre en réanimation » souligne la nécessité de dépister systématiquement

22

la douleur et l’agitation et de la traiter; En particulier la douleur liée aux aspirations trachéales est la source d’inconfort la plus fréquemment citée par les patients à l’issue de leur séjour en réanimation [68].

4.6 ANALYSE STATISTIQUE Les données ont été saisies puis exploitées à l’aide des logiciels Epi-info (CDC, Atlanta, USA) et SAS 3.1.3 (USA), et exprimées en effectifs. L’analyse des variables a été réalisée par le test du khi². Dans tous les cas, un seuil de significativité de 5% a été requis.

23

5 – RESULTATS

5.1 RESULTATS DES AUDITS DES CONNAISSANCES 2004 ET 2009-2010

5.1.1 Taux de participation 5.1.1.1 Taux de participation global et par service de réanimation Les taux de participation (taux de retour des questionnaires remis) sont présentés sur le Tableau 1 et la Figure 11. Tableau 1 : Evolution 2004/2009 du taux de particip ation global et par centre

2004 2009

Audit des connaissances Questionnaires

reçus / donnés % Questionnaires reçus / donnés %

Alençon-Mamers 81 / 81 100% 59 / 102 57% Avranches-Granville 12 / 59 20% 15 / 96 15%

Bayeux 36 / 49 73% 17 / 54 31% Falaise 36 / 50 72% 15 /39 38% Flers 44 / 63 70% 11 / 80 14%

Lisieux 43 / 65 66% 31 / 69 45% St-Lô-Coutances 56 / 60 93% 43 / 115 37%

TOTAL 308 / 427 72% 191 / 555 34%

Figure 11 : Evolution 2004/2009 du taux de particip ation par centre

Commentaires : sur les 7 centres de réanimation, le taux global de participation a significativement diminué entre 2004 et 2009 : 72% vs 34% (p<0,0001). Il a diminué dans tous les centres.

24

5.1.1.2 Taux de participation par questionnaire Tableau 2 : Taux de participation aux 3 questionnai res en 2004 et 2009

Taux de participation par questionnaire 2004 2009 p-value

QUESTIONNAIRE 1 159/219 (73%) 101/289 (35%) < 0,0001

QUESTIONNAIRE 2 21/35 (60%) 11/36 (31%) 0,0127

QUESTIONNAIRE 3 128/173 (74%) 79/230 (34%) < 0,0001

Commentaires : la participation chute significativement entre les deux périodes 2004 et 2009 que ce soit pour les questionnaires 1, rempli par l’ensemble des professionnels de santé, le questionnaire 2, complété par les médecins ou le questionnaire 3 rempli par les IDE et les AS.

5.1.2 Connaissances des pratiques d’évaluation de l a douleur en réanimation en 2004 et 2009 (Questionnaire 1 : annexe1) 5.1.2.1 Taux de participation par catégorie profess ionnelle au questionnaire 1 Il est représenté sur la Figure 12 et le Tableau 3 Figure 12 : Représentation de la répartition par ca tégorie professionnelle du taux de participation au questionnaire 1 en 2004 et 2009.

Médecins 13%

Cadres

3%

IDE

49%

AS

32%

Kinés

3%

Questionnaire 1 :

Pratiques d'évaluation en 2004

Participation

Médecins : 21/159

(13%)

Cadres : 5/159 (3%)

IDE : 78/159 (49%)

AS : 50/159 (32%)

Kinés : 5/159 (3%)

159 questionnaires / 219 distribués

Médecins 11%

Cadres

3%

IDE

52%

AS

30%

Kinés

2%

Questionnaire 1 :

Pratiques d'évaluation en 2009

Participation

Médecins : 11/101

(11%)

Cadres : 5/101 (3%)

IDE : 52/101 (52%)

AS : 30/101 (30%)

Kinés : 2/101 (2%)

101 questionnaires / 289 distribués

25

Tableau 3 : Taux de participation par catégorie pro fessionnelle au questionnaire 1 en 2004 et 2009

Fonction 2004 2009 p-value

MEDECINS 21/159 (13%) 11/101 (11%) 0,58

CADRES 5/159 (3%) 5/101 (5%) 0,46

IDE 78/159 (49%) 52/101 (51%) 0,70

AS 50/159 (31%) 30/101 (30%) 0,77

KINÉ 5/159 (3%) 2/101 (2%)

*Note : Seules les probabilités p-value issues du te st du Khi-2 dont le calcul est possible (seuils minimum des effectifs atteints) apparaissen t dans ce tableau.

Commentaires : un questionnaire en 2009 n’était pas renseigné pour la fonction. La répartition du taux de participation des différentes catégories professionnelles n’est pas modifiée de manière significative entre les périodes 2004 et 2009, pour les médecins, les IDE, AS et cadres. Les IDE représentent environ un répondant sur deux, les AS un sur trois, les médecins un sur dix et les cadres un sur vingt. 5.1.2.2 Connaissances théoriques sur la douleur � Les composantes de la douleur

Tous soignants confondus :

Tableau 4 : Nombre de bonnes réponses sur les 4 com posantes de la douleur en 2004 et en 2009

Nb de bonnes réponses 2004 2009 p-value

0 bonne réponse 64/159 (40%) 53/101 (52%) 0,053

1 bonne réponse 10/159 1/101

2 bonnes réponses 18/159 10/101 0,719

3 bonnes réponses 23/159 10/101 0,281

4 bonnes réponses + réponse(s) fausses(s)

3/159 6/101

4 bonnes réponses * 16/159 (10%) 21/101 (21%) 0,025

Non précisé : n.p 25/159 0/101

*Note : Seules les probabilités p-value issues du t est du Khi-2 dont le calcul est possible (seuils minimum des effectifs atteints) ap paraissent dans ce tableau.

Commentaires : on observe une amélioration significative de la connaissance des 4 composantes de la douleur entre 2004 et 2009 sur l’ensemble des sept centres. 21% des soignants connaissent les 4 mécanismes en 2009. Un soignant sur deux ne connaît aucune des composantes de la douleur en 2009.

26

Par catégorie de soignant : Tableau 5 : Taux de bonnes réponses par catégorie d e soignant en 2004 et 2009 sur les 4 composantes de la douleur

Médecins IDE-cadres AS-kiné Nb de bonnes réponses par

catégorie de soignants 2004 2009 2004 2009 p-value 2004 2009 p-value*

0 6/21 (29%)

4/11 (36%)

33/83 (40%)

28/57 (49%) 0,272 25/55

(45%) 19/32(62%) 0,211

1 à 3 7/21 (33%)

3/11 (28%)

31/83 (38%)

13/57 (23%) 0,069 12/55

(22%) 5/32

(15%) 0,482

4 + erreur 1/21 (5%)

0/11 (0%)

0/83 (0%)

5/57 (9%) 2/55

(4%) 1/32 (3%)

4 1/21 (5%)

4/11 (36%)

12/83 (14%)

11/57 (19%) 0,448 3/55

(5%) 6/32

(19%)

n.p 6/21 (29%)

0/11 (0%)

7/83 (8%)

0/57 (0%) 13/55

(24%) 1/32 (3%)

0 + n.p 12/21 (58%)

4/11 (36%)

40/83 (48%)

28/57 (49%)

0,914 38/55(69%)

20/32 (65%)

0,529

*Note : Seules les probabilités p-value issues du te st du Khi-2 dont le calcul est possible (seuils minimum des effectifs atteints) apparaissen t dans ce tableau.

Commentaires : l’évolution du nombre de bonnes réponses aux quatre composantes de la douleur n’est pas significative pour les IDE et cadres. On constate que les personnes qui ne répondent pas et qui n’ont aucune bonne réponse représentent, chez les médecins 58% en 2004 et 36% en 2009, chez les IDE-cadres 49% et chez les AS-kiné 65%. � Les mécanismes de la douleur

Tous soignants confondus :

Tableau 6 : Nombre de bonnes réponses sur les mécan ismes de la douleur en 2004 et en 2009

Nb bonnes réponses 2004 2009 p-value

0 bonne réponse 37/159 (23%) 43/101 (42%) 0,001

1 bonne réponse 22/159 (14%) 13/101(12%) 0,824

2 bonnes réponses 35/159 (22%) 9/101 (9%) 0,006

3 bonnes réponses + réponse(s) fausses(s)

9/159 (6%) 5/101 (5%) 0,805

3 bonnes réponses 16/159 (10%) 31/101 (31%) < 0,0001

Non précisé : n.p 40/159 (25%) 0/101

0 + n.p 77/159(48%) 44/101(43%) 0,443

*Note : Seules les probabilités p-value issues du te st du Khi-2 dont le calcul est possible (seuils minimum des effectifs atteints) ap paraissent dans ce tableau.

27

Commentaires : on constate une connaissance plus complète et significative des mécanismes de la douleur puisque les professionnels de santé des services de réanimation donnent dans 31% des cas les 3 mécanismes de la douleur alors qu’ils n’étaient que 10% en 2004 (p<0,0001). Pour la catégorie « 0 bonne réponse et non précisé », il n’y a pas d’évolution significative entre les deux périodes et le taux est de 43% en 2009.

Par catégorie de soignant :

Tableau 7 : Nombre de bonnes réponses sur les mécan ismes de la douleur en 2004 et 2009 par catégorie de soignant

Médecins IDE+cadres AS-kiné Nb de bonnes réponses par catégories de

soignants 2004 2009 2004 2009 p.value 2004 2009 p-value*

0 2/21 (10%)

2/11 (18%)

11/83 (13%)

22/57 (38%)

0,0005 23/55 (42%)

18/32 (56%) 0,1935

1 à 2 6/21 (29%)

2/11 (18%)

38/83 (46%)

15/57 (26%)

0,0019 13/55 (24%)

5/32 (15%) 0,3737

3 + erreur 4/21 (19%)

1/11 (9%)

2/83 (3%)

3/57 (5%) 4/55

(7%) 1/32 (3%)

3 4/21 (19%)

6/11 (55%)

12/83 (14%)

17/57 (30%)

0,0275 0 8/32 (25%)

n.p 5/21 (24%) 0% 20/83

(24%) 0% 15/55 (27%) 0%

0+np 7/21 (34%)

2/11 (18%)

31/83 (37%)

22/57 (38%) 0,8812 38/55

(69%) 18/32 (56%) 0,2278

*Note : Seules les probabilités p-value issues du te st du Khi-2 dont le calcul est possible (seuils minimum des effectifs atteints) apparaissent dans c e tableau

Commentaires :

- Les effectifs sont trop faibles concernant les médecins pour pouvoir réaliser des tests statistiques.

- Chez les IDE-cadres : la proportion de répondants ayant 0 bonne réponse augmente significativement passant de 13% à 38% (p=0,0005). Toutefois, la part de « 0 bonne réponse et n.p » reste stable entre 2004 et 2009.

- Il y a une proportion chez les IDE-cadres plus importante de répondants ayant 3 bonnes réponses (14% en 2004 et 30% en 2009; p=0.0275).

- Chez les AS-kiné, 56% ne donnent aucune bonne réponse. Les proportions ne sont pas significativement différentes entre 2004 et 2009.

5.1.2.3 Les échelles d’évaluation de la douleur

� La connaissance 2004/2009 des échelles d’évaluation parmi les échelles

validées les plus courantes, tous soignants confond us :

28

Figure 13 : Répartition 2004/2009 par type d’échell e d’évaluation validée, de la connaissance des outils d’évaluation de la douleur

95%

82%

91%

38%

98% 98% 97%

81%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

EVA EN EVS BPS

Evolution 2009-2004 de la connaissance des outils validés

d'évaluation de la douleur

2004

EVA 151/159,

EN 130/159,

EVS 145/159,

BPS 60/159

2009

EVA 99/101,

EN 99/101,

EVS 98/101,

BPS 82/101

Commentaires : - Les échelles d’auto-évaluation sont très bien connues par les équipes avec des

pourcentages de 82 à 95% en 2004 à 97 à 98% en 2009. L’évolution entre 2004 et 2009 n’est significative que pour l’échelle numérique (82 versus 98% p<0,001).

- On constate une très nette augmentation de la connaissance de l’échelle d’hétéro-évaluation BPS puisque en 2004, cette échelle n’est connue que par 38% du personnel versus 81% en 2009 (p<0,0001).

� Connaissance de la BPS par catégorie de soignant :

Figure 14 : Evolution 2004/2009 par catégorie de so ignant de la connaissance de la BPS

48%43%

27%

91% 89%

68%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Médecins IDE AS-Kiné

Evolution 2009-2004 de la connaissance de la BPS par

catégorie professionnelle

2004

Médecins 10/21,

IDE 36/83,

AS-kiné 15/55

2009

Médecins 10/11,

IDE 51/57,

AS-kiné 22/32

IDE : p<0,0001 AS : p=0,0003

Les effectifs médicaux ne permettent pas de calcu ler la p probabilité p.value.

Commentaires : la très nette augmentation de la connaissance de l’échelle d’hétéro-évaluation est observée dans chaque catégorie professionnelle de manière significative pour les IDE et AS. En 2004, la BPS était connue par à peine une personne sur deux parmi les médecins et les IDE, et une personne sur quatre parmi les AS et kinés, alors qu’en 2009, la quasi totalité des médecins et IDE la connait, et deux tiers des AS et kinés.

29

� La connaissance de plusieurs échelles d’évaluation parmi les 4 échelles les

plus courantes :

Figure 15 : Répartition 2004/2009 du nombre d’échel les connues parmi les 4 échelles EVA, EN, EVS, BPS

1% 3%

19%

43%

34%

1% 1% 7%

28%

63%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

0 1 2 3 4

Evolution 2009-2004 du nombre d'échelles connues parmi

EVA, EN, EVS et BPS

2004

0:2/159

1:5/159

2:30/159

3:68/159

4:54/159

2009

0:1/101

1:1/101

2:7/101

3:28/101

4:64/101

Commentaires : la proportion de professionnels connaissant les 4 outils validés (EVA, EN, EVS et BPS) est passée de 34% à 63% entre 2004 et 2009, avec une augmentation significative (p<0,0001). � Les autres outils d’évaluation validés cités en 200 9 :

- Doloplus : 16 fois, - Echelle Garonne : 8 fois, - Echelle des visages : 5 fois, - ATICE : 3 fois, - ECPA : 3 fois.

5.1.2.4 Intention d’évaluation lors des 6 actes dou loureux

� Globalement

30

Figure 16 : Représentation de l’évolution 2004/2009 de l’intention d’évaluer lors des 6 actes reconnus douloureux de manière glo bale

54%

(86/159)

72%

(73/101)

0%

20%

40%

60%

80%

100%

2004 2009

Réalisation d'une évaluation lors des 6 actes douloureux

entre 2004 et 2009

Commentaires : lors des six actes douloureux retenus, seul 54% des professionnels avaient l’intention de les évaluer en 2004. En 2009, ils sont 72% avec une progression significative (p=0,0034).

� Par type d’acte reconnu douloureux Figure 17 : Représentation de l’évolution 2004/2009 de l’intention d’évaluer par type d’acte reconnus douloureux

31

Tableau 8 : Evolution 2004/2009 de l’intention d’év aluer par type d’actes reconnus douloureux

Par acte reconnu douloureux 2004 2009 p-value

Nursing 129/159 (81%)

91/101 (90%)

0,05

Aspiration trachéale 81/159 (51%)

78/101 (77%)

<0,0001

Pose de KTC 72/159 (45%)

72/101 (71%)

<0,0001

Ponction artérielle 87/159 (55%)

77/101 (76%)

0,0005

Kiné mobilisation 80/159 (50%)

58/101 (57%)

0,26

Radio au lit 73/159 (46%)

62/101 (61%)

0,01

Commentaires : le nursing est l’acte douloureux que les professionnels déclarent évaluer dans plus de 80% des cas en 2004 et 90% en 2009. Ils semblent donc sensibilisés à la douleur lors de ce geste. En 2004, seule la moitié des personnels de santé avait l’intention d’évaluer les aspirations trachéales, les poses de KTC, les ponctions artérielles, les kinésithérapies-mobilisations et les radiographies au lit. En 2009, la proportion de personnels de santé ayant l’intention d’évaluer ces actes douloureux, excepté la kinésithérapie-mobilisation, progresse significativement avec 77% pour les aspirations trachéales, 76% pour les ponctions artérielles, 71% pour les poses de KTC et 61% pour les radiographies au lit. � Intention d’évaluer à chaque acte douloureux

Figure 18: Représentation de l’évolution 2004/2009 de l’intention d’évaluer systématiquement lors de chacun des 6 actes reconnus douloureux

32

Tableau 9 : Evolution 2004/2009 de l’intention d’év aluer systématiquement lors de chacun des 6 actes reconnus douloureux

A chaque acte reconnu douloureux 2004 2009 p-value

Nursing 84/159 (53%)

61/101 (60%)

0,231

Aspiration trachéale 62/159 (39%)

62/101 (61%)

0,004

Pose de KTC 48/159 (30%)

62/101 (61%)

< 0,0001

Ponction artérielle 71/159 (45%)

65/101 (64%)

0,002

Kiné mobilisation 51/159 (32%)

42/101 (41%)

0,119

Radio au lit 43/159 (27%)

41/101 (41%)

0,032

Commentaires : il existe une augmentation significative de l’intention de pratiquer une évaluation pour chaque aspiration (39% vs 61%, p=0,004), chaque pose de KTC (30% vs 61%, p<0,0001), chaque ponction artérielle (45% vs 64%, p=0,002) et chaque radiographie au lit (27% vs 41%, p=0,032). Seule un peu plus de la moitié du personnel a l’intention d’évaluer chaque nursing et un peu plus du tiers chaque mobilisation-kinésithérapie sans évolution significative entre 2004 et 2009. � Outils d’évaluation utilisés pour les 6 actes doulo ureux

Outils validés

Figure 19 : Evolution 2004/2009 de l’intention d’év aluer les actes douloureux par un outil validé

62%

(99/159)

78%

(79/101)

0%

20%

40%

60%

80%

100%

2004 2009

Evaluation des actes douloureux par un outil validé entre

2009 et 2004

p=0,0197

Commentaires : en 2004, 62% des professionnels déclarent évaluer les actes reconnus douloureux par un outil validé. En 2009, on observe une augmentation significative avec 78% des professionnels (p<0,0197).

33

Outils validés cités

Tableau 10 : Evolution 2004/2009 des outils validés cités lors de l’intention d’évaluer des actes reconnus douloureux

Outils validés cités 2004 2009 p-value

EVS 59/98 (60%)

46/79 (58%)

0,790

EVA 53/98 (54%)

25/79 (32%)

0,003

BPS 36/98 (37%)

50/79 (63%)

0,0004

EN 31/98 (32%)

55/79 (70%)

< 0,0001

ATICE - 1/79 (1%)

-

Commentaires : entre 2004 et 2009, il existe une progression significative de la citation de l’EN et de la BPS mais par contre une diminution significative de l’EVA. Sans évolution significative, l’EVS est citée par environ 60% des gens interrogés. Les échelles les plus citées sont donc l’EN et l’EVS pour les auto-évaluations et la BPS pour les hétéro-évaluations. On constate que l’ATICE recommandée en 2008 [52] n’a pas été intégrée dans les outils d’évaluation.

5.1.2.5 Les catégories de patients évalués Tableau 11 : Evolution 2004/2009 des catégories de patients évalués

Catégories de patients évalués 2004 2009 p-value

Conscients Communicants

151/159 (95%)

98/101 (97%)

0,421

Non communicants Non sédatés

135/159 (85%)

93/101 (92%)

0,086

Non communicants Sédatés Réactifs

132/159 (83%)

96/101 (95%)

0,004

Non communicants Sédatés

Non réactifs

95/159 (60%)

79/101 (78%)

0,002

34

Commentaires : - Pour les patients conscients, communicants, et les patients non communicants,

non sédatés, respectivement 97% et 92% des soignants en 2009 déclarent évaluer ces deux catégories de patients. Il n’y a pas de variation significative entre 2004 et 2009.

- Pour les patients non communicants, sédatés, réactifs, et les patients non communicants, sédatés, non réactifs, le nombre de professionnels déclarant les évaluer a significativement augmenté entre 2004 et 2009 (respectivement 95% vs 83% p<0,004, et 78% vs 60% p<0,002).

5.1.2.6 Le niveau de douleur à partir duquel le tra itement de la douleur devient urgent

� Tous soignants confondus

Figure 20 : Evolution 2004/2009 du niveau de douleu r nécessitant une intervention médicale tous soignants confondus

19%

33%28%

4% 16%

28%24%

3% 2%

43%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

0-30 mm 30-50 mm 50-70 mm 70-100 mm n.p

Evolution 2009-2004 du niveau de douleur nécessitant une

intervention médicale

2004

0-30mm : 30/159,

30-50mm : 52/159,

50-70mm : 45/159,

70-100mm : 7/159,

n.p : 25/159

2009

0-30 mm : 28/101,

30-50mm : 24/101,

50-70mm : 3/101,

70-100mm : 2/101,

np : 43/101

Commentaires : la réponse attendue était entre 30 et 50 mm à l’EVA ou équivalent sur les autres échelles. Il n’y a que 33% en 2004 et 24% en 2009, qui situent à ce niveau l’intervention médicale pour débuter ou modifier l’analgésie (p=0,15). 28% en 2009 situe le niveau pour une antalgie entre 0-30 mm. 16% en 2004 et 43% en 2009 des soignants n’ont pas répondu avec une augmentation significative (p<0,0001). � Par catégorie de soignant

35

Tableau 12 : Evolution 2004/2009 du niveau de doule ur nécessitant une intervention médicale par catégorie de soignant

2004 2009

Par catégories 0-30

mm 30-50 mm

50-70 mm

70-100 mm

n.p 0-30 mm

30-50 mm

50-70 mm

70-100 mm

n.p

Médecins 4/21

(19%) 4/21

(19%) 9/21

(43%) 1/21 (5%)

3/21 (14%)

2/11 (18%)

5/11 (45%)

0% 0% 4/11

(36%)

IDE + cadres 13/83 (16%)

33/83 (40%)

29/83 (35%)

4/83 (5%)

4/83 (5%)

22/57 (39%)

13/57 (23%)

3/57 (5%)

1/57 (2%)

18/57 (31%)

AS/kiné 13/55 (24%)

15/55 (27%)

6/55 (11%)

2/55 (4%)

19/55 (34%)

4/32 (13%)

6/32 (19%) 0%

1/32 (2%)

21/32 (66%)

Commentaires : compte-tenu de certains effectifs faibles, peu d’éléments sont significatifs sur le plan statistique. On peut cependant insister sur deux points :

- quasiment plus personne ne propose une analgésie urgente à partir de 50 mm d’EVA ou équivalent en 2009 ;

- mais 31% des IDE-cadres et 66% des AS-kiné en 2009 ne savent pas quel est le niveau de douleur pour proposer un traitement analgésique.

5.1.2.7 Les paliers de l’OMS pour les antalgiques

� Les 3 paliers

Figure 21: Représentation de l’évolution 2004/2009 de la connaissance des 3 paliers de l’OMS tous soignants confondus

69%

(110/159)65%

(66/101)

0%

20%

40%

60%

80%

100%

2004 2009

Connaissance des 3 paliers de l'OMS entre 2009 et 2004

p=0,52

Commentaires : l’évolution de la connaissance des 3 paliers de l’OMS pour les antalgiques entre 2009 et 2004 n’est pas significative, toutes catégories confondues : en 2009, 65% des soignants connaissent les trois paliers de l’OMS. � Palier I globalement et par catégorie professionnel le

36

Tableau 13 : Evolution 2004/2009 de la connaissance des antalgiques du palier I de l’OMS tous soignants confondus, et par catégorie professionnelle.

2004 2009 Palier I

1 2 3 n.p 1 p-

value 2

p-value

3 p-

value n.p

p-value

Global 78/159 (49%)

32/159 (20%)

13/159 (8%)

37/159 (23%)

58/101 (57%)

0,001 21/101 (21%)

0,897 8/101 (8%)

0,941 14/101 (14%)

0,063

Médecins 8/21

(38%) 8/21

(38%) 3/21

(14%) 2/21 (9%)

7/11 (64%)

4/11 (36%) 0% 0%

IDE + cadres

48/83 (58%)

20/83 (24%)

9/83 (11%)

5/83 (6%)

33/57(58%)

0,897 15/57 (26%)

0,766 7/57

(12%) 0,792

3/57 (4%)

AS + Kiné 22/55 (40%)

3/55 (5%)

1/55 (2%)

29/55 (53%)

16/32 (50%)

0,364 2/32 (6%)

1/32 (3%)

13/32 (41%)

0,276

Notes : Seules les probabilités p-value issues du t est du Khi-2 dont le calcul est possible (seuils minimum des effectifs atteints) apparaissent dans c e tableau. 1 : correspondant à au moins un antalgique cité app artenant à l’une des trois sous-catégories d’antalgiques du palier I (paracétamol, AINS, Aspir ine). 2 : correspond à au moins deux antalgiques cité de deux sous-catégories différentes parmi les trois. 3 : correspond à au moins un antalgique cité par so us-catégorie.

Commentaires :

- Globalement on constate une augmentation significative des professionnels connaissant un seul produit (1) (49% vs 57% p=0,001) du palier I.

- Parmi les médecins et les IDE-cadres, pour au moins un produit cité parmi les trois sous-catégories (1) paracétamol, AINS et aspirine, et deux produits appartenant chacun à l’une des trois sous catégories (2) et au moins un produit appartenant à chacune des trois sous-catégories(3), on oscille en fréquence cumulée entre 91% et 100% quelle que soit la période. Mais en 2009, aucun médecin n’a cité un produit de chaque sous-catégorie (paracétamol, AINS ou aspirine).

- En 2004 et 2009, respectivement 53% et 41% des AS-kiné (surtout AS en effectif) n’ont pas répondu, et la majorité des cas restants (40% en 2004 et 50% en 2009, p=0,364) n’ont cité qu’un seul produit.

� Palier II globalement et par catégorie professionne lle

37

Tableau 14: Evolution 2004/2009 de la connaissance des antalgiques du palier II de l’OMS tous soignants confondus, et par catégo rie professionnelle

2004 2009 Palier II

0 1 2 n.p 0 p-

value 1

p-value

2 p-

value n.p

p-value

Global 6/159 (4%)

94/159 (59%)

21/159 (13%)

38/159 (24%)

4/101 (4%)

46/101 (46%)

0,0323 33/101 (33%)

0,0002 17/101 (17%)

0,1738

Médecins 0/21 (0%)

13/21 (62%)

6/21 (29%)

2/21 (9%)

1/11 (9%)

4/11

(36%)

6/11 (55%)

0/11 (0%)

IDE + cadres

2/83 (2%)

63/83 (76%)

13/83 (16%)

5/83 (6%)

3/57 (5%)

28/57 (49%)

0,0011 24/57 (42%)

0,0005 3/57 (5%)

AS + Kiné 4/55 (7%)

18/55 (33%)

1/55 (2%)

32/55 (58%)

1/32 (3%)

14/32 (44%)

0,3039 3/32 (9%)

14/32 (44%)

0,1935

Note : Seules les probabilités p-value issues du te st du Khi-2 dont le calcul est possible (seuils minimum des effectifs atteints) apparaissent dans c e tableau 1 : correspond à au moins un antalgique cité appart enant à l’une des deux sous-catégories du palier II : IIA ou IIB. 2 : correspond à au moins un antalgique cité par so us-catégorie.

Commentaires :

- Globalement, en 2004, 59% des professionnels citaient au moins un antalgique de l’une des deux sous-catégories (IIA ou IIB) du palier II et 13% au moins un produit par sous-catégorie. En 2009, le pourcentage cumulé varie peu (72% en 2004 vs 79% en 2009) mais il existe plus d’antalgiques des deux classes cités (13% en 2004 vs 33% en 2009, p=0,0002).

- Que ce soit en 2004 ou 2009, 91% des médecins citent au moins un antalgique du palier II.

- Parmi les IDE-cadres, mêmes proportions avec 91% citant au moins un antalgique du palier II en 2009. Ils étaient 92% en 2004 (p=0,26).

- Chez les AS-kiné, comme pour le palier I, ce qui ressort c’est le pourcentage important (58% en 2004 et 44% en 2009, p=0,1935) qui n’ont pas répondu. De plus, quasiment aucun AS-kiné n’a pu citer au moins un produit dans chaque classe. En 2004, 33% ont pu donner un antalgique dans l’une des deux classes et 44% en 2009 (p=0,3039)

- Globalement, 12% ont fait une erreur et 1% deux erreurs avec des molécules ne correspondant pas au pallier II ou n’étant pas des antalgiques.

� Palier III globalement et par catégorie professionn elle

38

Tableau 15 : Evolution 2004/2009 de la connaissance des antalgiques du palier III de l’OMS tous soignants confondus, et pa r catégorie professionnelle

2004 2009 Palier III

0 1 n.p 0 p-value 1 p-value n.p p-value

Global 1/159 (1%)

121/159 (76%)

37/159 (23%)

1/101 (1%)

84/101 (83%)

0,174 16/101 (16%)

0,147

Médecins 0/21 (0%)

19/21 (90%)

2/21 (10%)

0/11 (0%)

11/11

(100%)

0/11 (0%)

IDE + cadres 3/83 (4%)

75/83 (90%)

5/83 (6%)

1/57 (1%)

54/57 (95%)

0,344 2/57 (4%)

AS + Kiné 0/55 (0%)

26/55 (47%)

29/55 (53%)

0/32 (0%)

18/32 (57%)

0,419 14/32 (43%)

0,419

Note : Seules les probabilités p-value issues du te st du Khi-2 dont le calcul est possible (seuils minimum des effectifs atteints) apparaissen t dans ce tableau

Commentaires :

- Les antalgiques du palier III sont bien connus puisqu’en 2004, 90% des médecins et 90% des IDE-cadres en citent au moins un, et respectivement 100% et 95% en 2009.

- Parmi les AS-kiné, on retrouve les mêmes tendances que pour les paliers I et II, avec environ une personne sur deux seulement, capable de citer au moins un antalgique de classe III, et 43% en 2009 (53% en 2004) ne se prononçant pas.

- Globalement, 8% ont fait une erreur et 1% deux erreurs avec des molécules ne correspondant pas au pallier III, ou n’étant pas des antalgiques.

� Palier I II III globalement et par catégorie profes sionnelle

Tableau 16 : Evolution 2004/2009 de la connaissance des antalgiques des paliers I II et III de l’OMS tous soignants confond us, et par catégorie professionnelle

2004 2009 Paliers I-II-III 1 2 3 4 5 6 n.p 1 2 3 4 5 6 n.p

Global 2/159 (1%)

10/159 (6%)

64/159 (40%)

25/159 (16%)

21/159 (13%)

2/159 (1%)

35/159 (22%)

1/101 (1%)

5/101 (5%)

45/101 (44%)

27/101 (27%)

17/101 (17%)

6/101 (6%)

0/101(0%)

Méde-cins

0/21 (0%)

0/21 (0%)

6/21 (29%)

6/21 (29%)

7/21 (33%)

0/21 (0%)

2/21 (10%)

0/11 (0%)

1/11 (9%)

3/11 (27%)

4/11 (37%)

3/11 (27%)

0/11 (0%)

0/11(0%)

IDE + cadres

1/83 (1%)

4/83 (5%)

40/83 (48%)

17/83 (20%)

14/83 (17%)

2/83 (2%)

5/83 (6%)

0/57 (0%)

2/57 (3%)

23/57 (40%)

14/57 (25%)

11/57 (19%)

5/57 (9%)

2/57(3%)

AS + kiné

1/55 (2%)

6/55 (11%)

17/55 (31%)

2/55 (4%)

1/55 (2%)

0/55 (0%)

28/55 (51%)

1/32 (3%)

1/32 (3%)

11/32 (34%)

5/32 (16%)

1/32 (3%)

0/32 (0%)

3/32(41%)

39

P-value* Paliers I-II-III

1 2 3 4 5 6 n.p

Global 0,652 0,579 0,031 0,420

Médecins

IDE + cadres 0,359 0,568 0,712

AS + Kiné 0,127 0,516

*Note : Seules les probabilités p-value issues du te st du Khi-2 dont le calcul est possible (seuils minimum des effectifs atteints) apparaissent dans c e tableau 1 : au moins un antalgique cité appartenant à un pa lier. 2 : au moins deux antalgiques cités appartenant à d eux paliers. 3 : au moins trois antalgiques cités appartenant au x trois paliers. 4 : au moins quatre antalgiques cités chacun appart enant à l’un des quatre sous-catégories parmi les six (palier I : paracétamol, AINS, aspirine. Pa lier II : IIA et IIB. Palier III) 5 : au moins cinq antalgiques cités chacun apparten ant à l’une des cinq sous-catégories parmi les six 6 : au moins un antalgique cité par sous-catégorie

Commentaires :

- En 2004 et 2009, 91% des médecins ont cité au moins un produit par palier de l’OMS mais aucun n’a donné au moins un antalgique par sous-catégorie de chaque palier.

- Les IDE-cadres ont mentionnées dans 87% des cas en 2004 et 93% en 2009 au moins un antalgique par palier.

- Chez les AS-kiné, les proportions chutent avec seulement 37% en 2004 et 53% en 2009 (p=0,13) et un AS-kiné sur deux en 2004 n’a donné aucune réponse et 41% en 2009 (p=0,52).

5.1.3 Connaissances des médecins concernant les pri ses en charge thérapeutiques de la douleur et des soins douloureu x en 2004 et 2009 (questionnaire 2 : annexe 2)

5.1.3.1 Taux de participation au questionnaire

Il est représenté sur la Figure 22. Figure 22 : Evolution 2004/2009 de la participation médicale au questionnaire 2

60%

(21/35)

32%

(11/34)

0%

20%

40%

60%

80%

100%

2004 2009

Evolution 2004/2009 de la participation médicale au

questionnaire 2

40

Commentaires : la participation médicale a diminué fortement entre 2004 et 2009, passant de 21 à 11 médecins. Les effectifs étant très faibles, aucun test statistique ne sera fait dans ce chapitre. 5.1.3.2 Prescription d’antalgiques lors des 6 actes douloureux (déclaratif) Figure 23 : Représentation de l’évolution 2004/2009 du pourcentage de médecins déclarant prescrire des antalgiques lors d es actes douloureux

Commentaire : en 2004, à l’exception de la kiné-mobilisation (57%), de l’aspiration trachéale (24%) et de la radiographie au lit (14%), quasiment tous les médecins déclarent prescrire des antalgiques pour les trois autres actes douloureux que sont le nursing, la pose de KTC et les ponctions artérielles. En 2009, les résultats sont superposables pour les trois actes douloureux cités précédemment. En revanche le pourcentage de médecins prescrivant des antalgiques pour l’aspiration trachéale et la radio au lit a augmenté mais les effectifs sont trop faibles pour conclure. Tableau 17 : Evolution 2004/2009 du nombre de médec ins déclarant prescrire des antalgiques lors des 6 actes douloureux

Prescriptions d’antalgiques

2004 2009

Nursing 20/21 (95%) 11/11 (100%)

Aspiration trachéale 5/21 (24%) 9/11 (82%)

Pose de KTC 20/21 (95%) 11/11 (100%)

Ponction artérielle 17/21 (81%) 10/11 (91%)

Kiné-mobilisation 12/21 (57%) 10/11 (91%)

Radiographie au lit 3/21 (14%) 6/11 (55%)

41

5.1.3.3 Validation de la pertinence des actes doulo ureux avant chaque prescription Figure 24 : Evolution 2004/2009 du pourcentage de m édecins déclarant valider la pertinence des actes douloureux avant chaque pre scription

Commentaires : 76% des médecins en 2004 et 90% en 2009 déclarent que chaque prescription d’un acte douloureux est précédée d’une réflexion sur son utilité et son bénéfice pour le patient. 5.1.3.4 Nature et fréquence d’utilisation des antal giques

� Antalgiques palier I

Tableau 18 : Evolution 2004/2009 de la fréquence d’ utilisation des antalgiques de palier I

2004 2009 Palier I

Jamais Rarement Souvent Très souvent Jamais Rarement Souvent Très

souvent

AINS 4 4 10 3 0 7 2 2

PARACETAMOL 1 1 0 19 0 0 2 9

Commentaires : en 2004, la quasi totalité des médecins déclare utiliser souvent ou très souvent le paracétamol, et tous en 2009. 13/21 en 2004 des médecins déclarent utiliser souvent ou très souvent les AINS en réanimation.

� Antalgiques palier II

42

Tableau 19 : Evolution 2004/2009 de la fréquence d’ utilisation des antalgiques de palier II

2004 2009 Palier II

Jamais Rarement Souvent Très

souvent Jamais Rarement Souvent Très

souvent n.p

NEFOPAM 6 5 7 2 1 - 4 6 -

DEXTRO PARACETAMOL

4 9 6 1 1 3 1 1 5

CODEINE PARACÉTAMOL

6 8 4 1 - 7 1 1 2

TRAMADOL 7 8 5 0

TRAMADOL PARACÉTAMOL

10 5 3 1

Commentaires : on remarque une progression de l’utilisation du néfopam. Les autres antalgiques, dextropropoxyfène-paracétamol et codéine-paracétamol ne sont pas très utilisés. Le tramadol ne faisait pas partie du questionnaire en 2009.

� Antalgiques palier III

Tableau 20 : Evolution 2004/2009 de la fréquence d’ utilisation des antalgiques de palier III

2004 2009 Palier III


souvent Jamais Rarement Souvent

Très souvent

n.p

NALBUPHINE 9 6 3 3 1 - 4 6 -

FENTANYL 7 5 5 4 1 3 1 1 5

REMIFENTANYL 14 3 2 2 - 7 1 1 2

MORPHINE 1 2 6 12 - - 4 7 -

SUFENTANYL 5 0 4 10 - 2 1 8 -

Commentaires : la morphine est un produit fréquemment utilisé en 2004 et encore en 2009 bien qu’il y ait d’autres produits tel que les agonistes opioïdes (OXYNORM®, OXYCONTIN®). 10/11 médecins utilisent souvent ou très souvent la nalbuphine alors qu’en 2004 elle était beaucoup moins utilisée : on peut se demander s’il n’y a pas eu une erreur de comprehension. Le sufentanyl semble plus utilisé que le fentanyl, et le rémifentanyl est encore marginal probablement en raison des effets secondaires qu’il provoque, des hyperalgésies à l’arrêt et du coût.

43

� Anesthésiques locaux Tableau 21 : Evolution 2004/2009 de la fréquence d’ utilisation des anesthésiques locaux

2004 2009 Anesthésiques

locaux Jamais Rarement Souvent

Très souvent


souvent n.p

LIDOCAINE 2 5 5 9 - 1 4 4 2

ROPIVACAINE 9 4 7 1 1 2 2 1 5

EMLA 2 4 7 8 - - 3 7 1

Commentaires : on note une utilisation fréquente de la lidocaïne en 2004 et 2009. En 2009, l’EMLA® est utilisé par tous les médecins souvent ou très souvent.

� Autres antalgiques

Tableau 22 : Evolution 2004/2009 de la fréquence d’ utilisation d’autres antalgiques

2004 2009 Autres

Jamais Rarement Souvent Très souvent


n.p

KETAMINE 9 7 1 2 - 2 4 - 5

MEOPA 11 4 2 3 - - 4 - 7

Commentaires : on observe peu d’utilisation du MEOPA en réanimation en 2004. De même la kétamine n’est jamais ou rarement utilisée. En 2009 le tableau n’est pas exploitable.

5.1.3.5 Connaissance des délais d’action des antalg iques entre l’administration et l’acte

� Antalgiques per os

44

Tableau 23 : Evolution 2004/2009 de connaissance de s délais d’action des antalgiques per os entre l’administration et l’acte

2004 2009 Antalgiques per-

os Juste avant

15 mn

30 mn 1 h > 1h n.p Juste

avant 15 mn

30 mn 1 h > 1 h n.p

AINS - - 6 6* 3 6 - - 5 2 1 3

PARACETAMOL - - 6 11 2 2 - - 5 5 1 -

NEFOPAM - - 6 7 - 8 - 1 5 1 1 3

DEXTRO-PARA - - 6 7 1 7 - 3 3 2 - 3

CODEINE-PARA - - 8 6 1 6 - 2 5 3 1 -

*case en jaune foncée correspond aux réponses correctes

Commentaires : les connaissances des délais d’action sont bonnes pour le paracétamol (91% en 2009) et le paracetamol-codéine (73% en 2009) mais insuffisantes pour le nefopam et le paracétamol-dextropropoxyphene (mais actuellement retiré du marché) et surtout les AINS.

� Antalgiques par voie intraveineuse

Tableau 24 : Evolution 2004/2009 de connaissance de s délais d’action des antalgiques par voie intraveineuse entre l’administ ration et l’acte

2004 2009 Antalgiques IV

Juste avant

15 mn

30 mn

1 h > 1h n.p Juste avant

15 mn

30 mn

1 h > 1 h n.p

AINS - 6 7 3 - 5 - 5 3 - - 3

PARACETAMOL - 5 11 5 - - - 3 7 - - 1

NEFOPAM - 5 5 4 - 7 - 5 2 1 - 3

TRAMADOL 2 5 6 2 - 6 - - - - - -

FENTANYL 12 4 - - - 5 8 2 - - - 1

REMIFENTANYL 12 1 - - - 8 9 - - - - 2

MORPHINE 5 10 4 1 - 1 6 4 1 - - -

KETAMINE 8 4 1 - - 8 6 2 - - - 3


Commentaires : en 2009 les délais d’action sont bien connus pour le fentanyl et remifentanyl et dans une moindre mesure les AINS. Il y a quand même 5/11 médecins en 2004 qui n’ont pas répondu pour le fentanyl, et 8/11 pour le rémifentanyl.

45

10/11 médecins en 2009 connaissent le bon délai d’action du paracétamol. Seuls 14/21 médecins en 2004 et 5/11 en 2009 donnent les bons délais d’action pour la morphine, et 6/11 administrent la morphine juste avant l’acte en 2009. Pour le nefopam en 2009, 5/11 donnent un délai d’action trop court à 15 mn, et 3/11 ne répondent pas, c’est à dire que 8/11 médecins ne donnent pas le bon délai d’action. � Anesthésiques locaux

Tableau 25 : Evolution 2004/2009 de connaissance de s délais d’action des anesthésiques locaux entre l’administration et l’ac te


locaux Juste avant

15 mn

30 mn


15 mn

30 mn

1 h > 1 h n.p

LIDOCAINE 8 7 2 - - 4 - 2 8 - - 1

ROPIVACAINE 2 8 3 - - 8 2 2 1 - - 6

EMLA - - 1 8 7 5 - 2 - 5 4 -

*case en jaune foncée correspond aux réponses correctes Commentaires : les délais d’action de la lidocaine et de la ropivacaine sont mal connus en 2009, ce qui n’apparaissait pas en 2004, avec 8/11 médecins donnant un délai d’action à 30 mn pour la lidocaine et 8/11 ne donnant pas le bon délai d’action pour la ropivacaine. Pour l’EMLA, en 2009, 9/11 médecins donnent les bons délaismais 2/11 pratiquent les actes seulement 15 mn après la mise en place.

5.1.3.6 Les paramètres dont dépend la dose d’antalg ique prescrite

Tableau 26 : Evolution 2004/2009 de la connaissance des paramètres dont dépend la dose d’antalgique prescrite

2004 2009 Paramètres de la dose prescrite

SEUL SEUL

EVALUATION AVEC ECHELLES 14/21 1/21 8/11 1/11

DOSES FIXES SELON PROTOCOLES

5/21 0/21 3/11 0/11

VOTRE APPRECIATION 15/21 4/21 8/11 2/11

AUTRES 7/21 0/11 3/11 0/11

Commentaires : seuls 1 médecin sur 21 en 2004 et 1 sur 11 en 2009 se servent uniquement des outils d’évaluation validés pour adapter leur analgésie. Lorsque plusieurs réponses sont données, c’est l’appréciation personnelle qui est le plus souvent associée aux évaluations par des échelles. 4 médecins sur 21 en 2004 et 2 sur 11 en 2009 n’utilisent que leur appréciation pour évaluer la douleur du patient. Ces pratiques ne sont pas conformes aux recommandations [52].

46

La rubrique « autres » comprend les items précisés suivants en 2004 et en 2009 dans le sous-tableau ci-dessous : Tableau 27 : Autres paramètres cités dont dépend la dose d’antalgique prescrite

2004 2009

Adaptation de la douleur/antalgie Age

Constantes hémodynamiques Geste

Etat clinique du patient Sensibilité

EVA si communicant Hémodynamique

Expérience Tolérance

Niveau antalgique approprié à l’acte Défaillance organe

Réponse au ttt antalgique Efficacité

5.1.4 Connaissances des pratiques soignantes des ID E et AS en 2004 et 2009 (questionnaire 3 : annexe 3) .

5.1.4.1 Taux de participation

Les taux de participation (retour des questionnaires remis) sont présentés sur le Tableau 1 et la Figure 25. Figure 25 : Evolution 2004/2009 du taux de particip ation des IDE et AS

Tableau 28 : Evolution 2004/2009 du taux de partici pation des IDE et AS

Participation 2004 2009 p.value

IDE + AS 128/173 (74%) 79/230 (34%) < 0,0001

47

Commentaires : parmi les équipes non médicales, la participation a significativement chuté entre 2004 et 2009 (74% vs 34%, p<0,0001). 5.1.4.2 Taux de participation par catégorie profess ionnelle au questionnaire 3 Il est représenté sur la Figure 26 et le Tableau 29 Figure 26 : Evolution 2004/2009 de la répartition p ar catégorie professionnelle IDE ou AS, du taux de participation au questionnair e 3

Tableau 29 : Représentation de la répartition par c atégorie professionnelle IDE et AS, du taux de participation au questionnaire 3

Répartition 2004 2009 p.value

IDE 79/138 (62%) 52/79 (66%) p=0,2719

AS 49/138 (38%) 27/79 (28%) p=0,9603

Commentaires : la participation des IDE est de 62% en 2004 vs 66% en 2009, sans évolution significative. La participation des AS est de 38% en 2004 vs 28% en 2009, sans évolution significative, mais beaucoup moins forte que les IDE. 5.1.4.3 Discussion de la pertinence des actes relev ant du rôle propre des IDE et AS (aspiration trachéale et nursing) Elle est représentée sur la Figure 27

48

Figure 27 : Représentation de l’évolution 2004/2009 du pourcentage d’IDE et AS discutant la pertinence des actes (aspiration trach éale et nursing)

p.value = 0.0967 p.value = 0.7543

Commentaires : le nursing et l’aspiration trachéale, qui sont des actes douloureux infirmiers et aide-soignants, sont effectués respectivement à 76% en 2004 vs 65% en 2009, et à 60% en 2004 vs 63% en 2009, en discutant leur pertinence, avec une évolution non significative entre 2004 et 2009.

5.1.4.4 Rôle des IDE sur la prescription

� Le délai d’action des antalgiques entre l’administr ation et le geste

Antalgiques per os

Tableau 30 : Evolution 2004/2009 des connaissances des délais d’action des antalgiques per os entre l’administration et l’acte par les IDE

2004 2009

Per-os Juste avant

15 mn

30 mn 1 h > 1h n.p Juste avant

15 mn

30 mn

1 h > 1 h n.p

AINS 0/79 (0%)

1/79 (1%)

14/79 (18%)

25/79 (32%)

18/79 (23%)

21/79 (26%)

0/52 (0%)

0/52 (0%)

18/52 (35%)

19/52 (37%)

7/52 (13%)

8/52 (15%)

PARACETAMOL 0/78 (0%)

2/78 (3%)

21/78 (27%)

44/78 (56%)

10/78 (13%)

1/78 (1%)

0/52 (0%)

0/52 (0%)

25/52 (47%)

16/52 (31%)

6/52 (12%)

5/52 (10%)

NEFOPAM 2/79 (3%)

5/79 (6%)

18/79 (23%)

24/79 (30%)

8/79 (10%)

22/79 (28%)

0/52 (0%)

5/52 (10%)

20/52 (38%)

11/52 (21%)

4/52 (8%)

12/52 (23%)

DEXTRO-PARA 0/79 (0%)

4/79 (5%)

30/79 (38%)

39/79 (50%)

5/79 (6%)

1/79 (1%)

0/52 (0%)

0/52 (0%)

23/52 (44%)

14/52 (27%)

6/52 (12%)

9/52 (17%)

CODEINE-PARA 1/79 (1%)

5/79 (6%)

38/79 (49%)

27/79 (34%)

3/79 (4%)

5/79 (6%)

0/52 (0%)

2/52 (4%)

23/52 (44%)

16/52 (31%)

4/52 (8%)

7/52 (13%)


Commentaires : pour le paracétamol et le paracétamol-codéine, les délais d’action sont bien connus avec respectivement environ 80% et 75% (73% en 2004 vs 75% en 2009, p=0,3136) de bonnes réponses, que se soit en 2004 ou 2009.

49

Pour les AINS (55% en 2004 et 50% en 2009, p=0,6193) et le néfopam (53% en 2004 vs 60% en 2009, p=0,4671), environ 50% seulement donnent les délais d’action correctes. On a considéré les « n.p » comme absence de réponse par ignorance.

Antalgiques par voie intraveineuse

Tableau 31 : Evolution 2004/2009 de connaissance de s délais d’action des antalgiques par voie intraveineuse entre l’administ ration et l’acte par les IDE

2004 2009 IV

Juste avant

15 mn

30 mn


15 mn 30 mn

1 h > 1 h n.p

AINS 0/79 (0%)

10/79 (12%)

30/79 (38%)

7/79 (9%)

3/79 (4%)

29/79 (37%)

1/52 (2%)

13/52 (25%)

16/52 (31%)

8/52 (15%)

1/52 (2%)

13/52 (25%)


21/79 (27%)

39/79 (49%)

18/79 (23%)

0/79 (0%)

1/79 (1%)

0/52 (0%)

13/52 (25%)

28/52 (53%)

5/52 (10%)

1/52 (2%)

5/52 (10%)

NEFOPAM 1/83 (1%)

22/83 (27%)

34/83 (41%)

10/83 (12%)

0/83 (0%)

16/83 (19%)

2/52 (4%)

13/52 (25%)

21/52 (41%)

8/52 (15%)

0/52 (0%)

8/52 (15%)

TRAMADOL 3/79 (4%)

16/79 (20%)

34/79 (43%)

10/79 (13%)

0/79 (0%)

16/79 (20%) - - - - - -

FENTANYL 46/79 (59%)

24/79 (30%)

3/79 (4%)

1/79 (1%)

0/79 (0%)

5/79 (6%)

26/52 (50%)

18/52 (35%)

0/52 (0%)

1/52 (2%)

0/52 (0%)

7/52 (13%)

REMIFENTANYL 48/79 (61%)

11/79 (14%)

1/79 (1%)

0/79 (0%)

0/79 (0%)

19/79 (24%)

30/52 (57%)

6/52 (12%)

0/52 (0%)

0/52 (0%)

0/52 (0%)

16/52 (31%)

MORPHINE 27/79 (34%)

34/79 (43%)

12/79 (15%)

4/79 (5%)

0/79 (0%)

2/79 (3%)

19/52 (36%)

23/52 (44%)

4/52 (8%)

1/52 (2%)

0/52 (0%)

5/52 (10%)

KETAMINE 34/79 (44%)

15/79 (19%)

5/79 (6%)

0/79 (0%)

1/79 (1%)

24/79 (30%)

17/52 (32%)

16/52 (31%)

2/52 (4%)

1/52 (2%)

0/52 (0%)

16/52 (31%)

2004 2009

IV Juste avant 15 mn 30 mn 1 h > 1h n.p Juste

avant 15 mn 30 mn 1 h > 1 h n.p

AINS 0/79 (0%)

40/79 (50%)

7/79 (9%)

3/79 (4%)

29/79 (37%)

1/52 (2%)

29/52 (56%)

8/52 (15%)

1/52 (2%)

13/52 (25%)


60/79 (76%)

18/79 (23%)

0/79 (0%)

1/79 (1%)

0/52 (0%)

41/52 (78%)

5/52 (10%)

1/52 (2%)

5/52 (10%)

NEFOPAM 23/83 (28%)

44/83 (53%)

0/83 (0%)

16/83 (19%)

15/52 (29%)

29/52 (56%)

0/52 (0%)

8/52 (15%)

TRAMADOL 3/79 (4%)

16/79 (20%)

34/79 (43%)

10/79 (13%)

0/79 (0%)

16/79 (20%)

? ? ? ? ? ?

FENTANYL 70/79 (89%)

3/79 (4%)

1/79 (1%)

0/79 (0%)

5/79 (6%)

44/52 (85%)

0/52 (0%)

1/52 (2%)

0/52 (0%)

7/52 (13%)

REMIFENTANYL 48/79 (61%)

11/79 (14%)

1/79 (1%)

0/79 (0%)

0/79 (0%)

19/79 (24%)

30/52 (57%)

6/52 (12%)

0/52 (0%)

0/52 (0%)

0/52 (0%)

16/52 (31%)

MORPHINE 27/79 (34%)

46/79 (71%)

4/79 (5%)

0/79 (0%)

2/79 (3%)

19/52 (36%)

27/52 (52%)

1/52 (2%)

0/52 (0%)

5/52 (10%)

KETAMINE 34/79 (44%)

15/79 (19%)

5/79 (6%)

0/79 (0%)

1/79 (1%)

24/79 (30%)

17/52 (32%)

16/52 (31%)

2/52 (4%)

1/52 (2%)

0/52 (0%)

16/52 (31%)


50

Commentaires : - le délai d’action du fentanyl est bien connu avec 89% de bonnes réponses en

2009 (84% en 2004, p=0,6895). - le délai d’action du paracétamol est connu de 76% en 2004 et 78% en 2009

(p=0,3915). - Pour le rémifentanyl, les connaissances sont correctes étant donné le peu de

prescriptions de ce produit, avec environ 60% de bonnes réponses. - Les délais d’action des AINS, du néfopam et de la morphine sont connus par

environ 1 IDE sur 2. Pour les deux derniers produits, un tiers des IDE ont des notions erronées avec des délais d’action trop courts. En 2009, 25% (37% en 2004, p=0,2249) des IDE n’ont pas répondu pour les AINS.

- Pour la kétamine, le délai d’action n’est connu que par un tiers des IDE en 2009 et 31% n’ont pas répondu ce qui fait que pour environ 60% des IDE, le délai d’action de la kétamine n’est pas connu ou faux.

Anesthésiques locaux

Tableau 32 : Evolution 2004/2009 de connaissance de s délais d’action des anesthésiques locaux entre l’administration et l’ac te par les IDE

2004 2009

Anesthésiques locaux Juste

avant 15 mn 30 mn 1 h > 1h n.p Juste

avant 15 mn 30 mn 1 h > 1 h n.p

LIDOCAINE 34/79 (43%)

40/79 (51%)

0/79 (0%)

1/79 (1%)

0/79 (0%)

4/79 (5%)

27/52 (53%)

14/52 (27%)

2/52 (4%)

0/52 (0%)

1/52 (1%)

8/52 (15%)

ROPIVACAINE 19/79 (24%)

25/79 (31%)

2/79 (3%)

3/79 (4%)

1/79 (1%)

29/79 (37%)

13/52 (25%)

18/52 (36%)

2/52 (4%)

1/52 (1%)

1/52 (1%)

17/52 (33%)

EMLA 2/79 (3%)

1/79 (1%)

5/79 (6%)

37/79 (46%)

32/79 (41%)

2/79 (3%)

0/52 (0%)

0/52 (0%)

4/52 (8%)

27/52 (51%)

17/52 (33%)

4/52 (8%)


locaux Juste avant 15 mn 30

mn 1 h > 1h n.p Juste avant

15 mn

30 mn 1 h > 1 h n.p

LIDOCAINE 74/79 (94%)

0/79 (0%)

1/79 (1%)

0/79 (0%)

4/79 (5%)

41/52 (80%)

2/52 (4%)

0/52 (0%)

1/52 (1%)

8/52 (15%)

ROPIVACAINE 19/79 (24%)

27/79 (34%)

3/79 (4%)

1/79 (1%)

29/79 (37%)

13/52 (25%)

20/52 (40%)

1/52 (1%)

1/52 (1%)

17/52 (33%)

EMLA 8/79 (10%)

69/79 (87%)

2/79 (3%)

0/52 (0%)

0/52 (0%)

4/52 (8%)

44/52 (84%)

4/52 (8%)


p-value Anesthésiques

locaux Juste avant 15 mn 30 mn 1 h > 1h n.p

LIDOCAINE 0,0112

ROPIVACAINE 0,9015 0,6169 0,6375

EMLA 0,6574

51

Commentaires : les délais d’action des anesthésiques locaux, excepté pour la ropivacaine, sont bien connus. Cependant, on assiste à une perte de connaissance pour la lidocaine en passant de 94% de bonnes réponses en 2004 à 79% en 2009 (p=0,02366).

Autres Tableau 33 : Evolution 2004/2009 de connaissance de s délais d’action du MEOPA entre l’administration et l’acte par les IDE

2004 2009

Autres Juste avant

15 mn 30 mn


15 mn

30 mn

1 h > 1 h n.p

MEOPA 35/79 (44%)

7/79 (10%)

1/79 (1%)

1/79 (1%)

0/79 (0%)

35/79 (44%)

42/52 (80%)

4/52 (8%)

0/52 (0%)

0/52 (0%)

0/52 (0%)

6/52 (12%)

p-value

Autres Juste avant 15 mn 30 mn 1 h > 1h n.p

MEOPA <0,0001 <0,0001


Commentaires : le délai d’action est mieux connu en 2009qu’en 2004 (80% vs 44%, p<0,0001). On peut noter qu’en 2004, 57% des IDE ne connaissaient pas le bon délai d’action ou n’avaient pas répondu et 20% en 2009 (p<0,0001).

� Le respect de la prescription d’antalgiques

Fréquence

Elle est représentée sur la Figure 28 et le Tableau 34. Figure 28 : Représentation de l’évolution 2004/2009 du respect des prescriptions d’antalgiques par les IDE

52

Tableau 34 : Evolution 2004/2009 du respect des pre scriptions d’antalgiques par les IDE

Fréquence du respect

des prescriptions par les IDE

2004 2009 p.value

Souvent 24/79 35/52 p=0,0001

toujours 55/79 17/52 p<0,0001

Commentaires : les IDE respectent moins souvent de manière significative les prescriptions d’antalgiques en 2009 par rapport à 2004.

Explications invoquées pour un non respect des pres criptions d’antalgiques o Délai d’action

Tableau 35 : Evolution 2004/2009 des raisons du non respect des délais d’action des antalgiques par les IDE

Raisons du non respect du délai d’action

d’antalgique par les IDE 2004 2009

NON CONNAISSANCE DU DÉLAI 2/79 (3%) 30/52 (58%)

NON PRESCRIPTION DU DÉLAI 6/79 (8%) 30/52 (58%)

ACTE RÉALISÉ AVANT L’HEURE PROGRAMMÉE 4/79 (5%) 31/52 (60%)

Commentaires : bien que les effectifs soient faibles, on constate entre 2004 et 2009 une augmentation des trois items : non connaissance du délai d’action, non prescription du délai d’action et acte réalisé avant l’heure programmée. En 2009, cela représente un peu plus d’une prescription sur deux alors qu’en 2004, ces trois raisons étaient marginales.

o L’administration d’antalgiques elle-même

Tableau 36 : Evolution 2004/2009 des raisons du non respect de la prescription d’antalgiques lors de l’administration par les IDE

Raisons du non respect de la prescription d’antalgiques lors de l’administration par les IDE 2004 2009 p value

Antalgique non nécessaire 8/79 (10%) 4/52 (8%)

Apres évaluation par un outil validé 11/79 (14%) 20/52 (38%) 0,0012

Urgence de l’acte 19/79 (24%) 26/52 (50%) 0,0022

Effets secondaires > aux bénéfices de l’antalgie

9/79 (8%) 4/52 (8%)

Estimation douleur supportable 2/79 (3%) 18/52 (34%)

sédation 5/79 (6%) 6/52 (12%) 0,2929

*Note : Seules les probabilités p-value issues du te st du Khi-2 dont le calcul est possible (seuils minimum des effectifs atteints) ap paraissent dans ce tableau

53

Commentaires : les raisons pour lesquelles la prescription d’antalgique peut ne pas être respectée sont majoritairement l’urgence de l’acte (augmentation significative en 2009 par rapport à 2004), et en 2009, pour 38% des IDE, après estimation sans outil validé, que la douleur est supportable. Comme précédemment pour les paramètres influençant la dose d’antalgique par le médecin dans le deuxième questionnaire, c’est en total décalage par rapport aux dernières recommandations [52]. Seul 38% des IDE modifient la prescription d’antalgiques après une évaluation par un outil validé. o Mauvaises conditions de travail

Tableau 37 : Evolution 2004/2009 des conditions de travail dans le non respect de la prescription d’antalgiques par les ID E

Conditions de travail 2004 2009

Charge de travail trop importante 10/79 (13%)

6/52 (12%)

N’ose pas solliciter le médecin 2/79 (3%)

1/52 (2%)

Commentaires : la charge de travail ne semble pas influencer l’administration des antalgiques. De même, les relations entre médicaux et IDE ne semblent pas interférer avec l’administration d’antalgiques.

� Les critères de surveillance de l’efficacité des do ses d’antalgiques

Ils sont représentés sur la Figure 29 et le tableau 38.

Figure 29 : Représentation de l’évolution 2004/2009 des critères de surveillance de l’efficacité d’un traitement antalg iques par les IDE

54

Tableau 38 : Evolution 2004/2009 des critères de su rveillance des doses d’antalgiques par les IDE

Moyens de surveillance 2004 2009 p.value

EVALUATION PAR ÉCHELLES ET AUTRES 66/79 (84%) 48/52 (92%) p=0,232

ÉVALUATION PAR ÉCHELLES SEULES 23/79 (29%) 29/52 (37%) p=0,004

PROTOCOLES FIXES 11/79 (14%) 4/52 (12%)

VOTRE APPRÉCIATION 39/79 (49%) 16/52 (31%) p=0,053

ÉVALUATION PAR ECHELLES ET APPRECIATION PERSONNELLE

- 13/52 (16%)

AUTRES 23/79 (29%) 5/52 (10%) p=0,014

*Note : Seules les probabilités p-value issues du te st du Khi-2 dont le calcul est possible (seuils minimum des effectifs atteints) apparaissent dans c e tableau

Commentaires : quelle que soit la période, l’efficacité d’un traitement antalgique est évaluée majoritairement à plus de 84% avec des outils validés et d’autres critères, mais la proportion chute à 37% en 2009 (29% en 2004 p=0,004) lorsque l’évaluation est uniquement réalisée avec les échelles validées. De même, 49% IDE en 2004 utilisent entre autres leur appréciation pour évaluer la douleur d’un patient et 31% en 2009 (p=0,053).

5.2 PREVALENCE DES PRATIQUES D’EVALUATION ET DE TRA ITEMENT

Il s’agit de la deuxième étape de l’étude PHARE, refaite en 2009, d’observation des pratiques liées aux soins douloureux par une enquête de prévalence réalisée par deux enquêteurs dans chacun des sept services de réanimation.

5.2.1 Répartition par service et par type d’actes d ouloureux évaluables

5.2.1.1 Répartition par service des actes évaluable s

Figure 30 : Représentation du nombre d’observation des pratiques par service de réanimation en 2004 et 2009

55

5.2.1.2 Répartition par type d’actes évaluables Figure 31 : Représentation du nombre d’acte par typ e d’acte douloureux en 2004 et 2009.

5.2.1.3 Patients non évaluables

Tableau 39 : Evolution 2004/2009 des motifs de non évaluation de patients

2004 2009

2 patients curarisés 1 patient curarisé

1 neuropathie 1 patient agité confus

1 anoxie 1 patient ne comprenant aucune échelle

1 mort encéphalique 2 non précisés :

� 1 trouble neurologique sans éveil) � non précisé

Commentaire : seulement cinq patients ne sont pas évaluables c’est à dire qu’il y a très peu de patients qui ne peuvent pas bénéficier d’une évaluation objective.

5.2.2 Evaluation de la douleur

5.2.2.1 Prévalence de l’évaluation des actes doulou reux

56

Figure 32 : Représentation de l’évolution 2004/2009 de la prévalence de l’évaluation des actes douloureux

14,7%

(23/156)

15,7%

(22/140)0,0%

20,0%

40,0%

60,0%

80,0%

100,0%

2004 2009

Evolution 2009-2004 du nombre d'évaluations par rapport au

nombre d'actes douloureux évaluables

Commentaires : en pratique, seuls 14,7% en 2004 (23/156) et 15,7% (22/140) en 2009 des actes douloureux évaluables sont évalués. Il n’y a pas d’évolution significative entre 2004 et 2009 (p=0,94). 5.2.2.2 Prévalence de l’évaluation des actes doulou reux par service de réanimation

Figure 33 : Evolution 2004/2009 du taux d’évaluatio ns des actes douloureux évaluables par service de réanimation

57

Tableau 40 : Evolution 2004/2009 du nombre d’évalua tions des actes douloureux par service de réanimation

Evaluations par service 2004 2009

ALENCON 13/20 (65%) 8/21(38%)

AVRANCHES-GRANVILLE 0/44 (0%) 0/37 (0%)

BAYEUX 1/11(9%) 1/10 (10%)

FALAISE 5/13 (38%) 5/23 (22%)

FLERS 1/19 (5%) 1/13 (8%)

LISIEUX 3/29 (10%) 5/17 (29%)

SAINT-LO 0/20 (0%) 2/19 (11%)

Commentaires : lorsque l’on analyse les pratiques d’évaluation des actes douloureux dans les sept services de réanimation, on remarque, soit qu’il n’y a aucune évaluation lors de l’audit, que ce soit en 2004 ou 2009 (Avranches-Granvilles), soit qu’il y a une stagnation ou une diminution du pourcentage d’évaluation (Bayeux, Flers, Lisieux, Saint-lo, Alençon). Il n’y a pas d’évolution significative. 5.2.2.3 Prévalence de l’évaluation des actes doulou reux par type d’acte Figure 34 : Evolution 2004/2009 du taux d’évaluatio ns par type d’actes douloureux

58

Tableau 41 : Evolution 2004/2009 du nombre d’évalua tions par type d’actes douloureux

Evaluations par actes 2004 2009

NURSING 14/52 (27%) 13/50 (26%)

ASPIRATION TRACHEALE 3/44 (7%) 4/36 (11%)

POSE DE KTC - 1/2 (50%)

PONCTION ARTERIELLE 2/21 (10%) 1/11 (9%)

KINE-MOBILISATION 1/14 (7%) 3/17 (18%)

RADIORAPHIE AU LIT 3/25 (12%) 0/23 (0%)

Commentaires : le nursing est l’acte le plus évalué avec 26% d’évaluations. 5.2.2.4 Prévalence de l’évaluation des actes doulou reux par catégorie professionnelle Tableau 42 : Evolution 2004/2009 du nombre d’évalua tions des actes douloureux par type de professionnel

Fonction 2004 2009 P. value

MEDECIN 0/1 3/5 (60%)

IDE 18/77 (23%) 15/78 (19%) 0,524

AS 4/44 (9%) 3/42 (7%)

KINE 1/11 (9%) 1/9 (11%)

MANIP RADIO - 0/2

Commentaires : en dehors des médecins dont les effectifs sont beaucoup trop faibles, on constate que l’évaluation des actes douloureux est faible, avec 19% en 2009 des actes douloureux évalués par les IDE (sans évolution significative par rapport à 2004) et seulement moins de 7% pour les AS et 11% pour les kinésithérapeutes.

59

5.2.2.5 Echelles utilisées Figure 35 : Evolution 2004/2009 des échelles d’éval uations utilisées

Tableau 43 : Evolution 2004/2009 des échelles d’éva luations utilisées

Echelles utilisées 2004 2009

EVA 1/27 (4%) 0/22 (0%)

EN 5/27 (19%) 9/22 (41%)

EVS 10/27 (37%) 7 / 22 (32%)

BPS 11/27 (41%) 3/22 (14%)

ALGOPLUS - 1/22 (5%)

Commentaires : l’EVA n’est pas utilisée en 2009, au profit de l’EVS et de l’EN. L’EN est utilisée dans 41% des évaluations et la BPS dans 14%, en 2009. Dans aucun service on ne note la mise en place de l’ATICE.

� Chez les patients évaluables par auto-évaluation Tableau 44 : Evolution 2004/2009 des échelles utili sées chez des patients auto-évaluables

Patients évaluables par auto-évaluation 2004 2009

EVA 1 0

EN 5 9

EVS 9 7

BPS 4 1

ALGOPLUS - 1

Commentaires : en 2004, sur 19 évaluations par auto-évaluations, 4 sont réalisées avec une échelle non adaptée (BPS), et en 2009 1 sur 18. L’EVA n’est pas utilisée en 2009. Les évaluations se font essentiellement avec l’EN et l’EVS.

60

� Chez les patients évaluables par hétéro-évaluation

Tableau 45 : Evolution 2004/2009 des échelles utili sées chez des patients hétéro-évaluables

Patients évaluables par hétéro-évaluation 2004 2009

EVS 1 -

BPS 3 2

ALGOPLUS - 1

Commentaires : la BPS est utilisée. � Chez les patients non évaluables

Tableau 46 : Evolution 2004/2009 des échelles utili sées chez des patients non évaluables

Echelle BPS chez patients non évaluables 2004 2009

BPS 4 1

Commentaires : la BPS est utilisée chez des patients non évaluables. Au total : la BPS est certes plus utilisée en 2004 mais on s’aperçoit, que ce soit en 2004 ou 2009, qu’elle est peu utilisée dans les bonnes indications mais l’échantillon est faible.

5.2.2.6 Moment de l’évaluation

� Globalement

Figure 36 : Evolution globale 2004/2009 du moment d e l’évaluation

61

Commentaires : En 2009, seul 32% des actes douloureux sont évalués avant, pendant et après et 9% avant et pendant. En 2009 46% des actes douloureux sont évalués avant que ce soit avant uniquement (32%), avant et pendant (9%) ou avant et après (5%). Les effectifs sont trop faibles pour déterminer une évolution par rapport à 2004.

� Par centre (données de 2009 uniquement)

Tableau 47 : Moment de l’évaluation par centre en 2 009

ETABLISSEMENTS Moment de l’évaluation

Fréquence/%ligne/%colonne ALENCON BAYEUX FALAISE FLERS LISIEUX ST-LO Total

NON RENSEIGNE 1 1 1 0 0 0 3

APRES 0 0 0 0 2 0 2

AVANT 0 0 2 0 3 2 7

AVANT ET APRES 0 0 1 0 0 0 1

AVANT ET PENDANT 1 0 0 1 0 0 2

AVANT, PENDANT ET APRES 6 0 1 0 0 0 7

TOTAL 8 1 5 1 5 2 22

Commentaires : seulement 32% des évaluations se font avant, pendant et après les soins douloureux et 86% de ces évaluations le sont par la réanimation du centre d’Alençon. 31% des évaluations se font avant les soins douloureux (Falaise, Lisieux et Saint-Lô). Si l’on ne tient pas compte du moment de l’évaluation, 3 centres (Falaise, Lisieux et Alençon) totalisent 82% des évaluations.

5.2.3 Traitement de la douleur : prévalence

5.2.3.1 Traitement antalgiques ponctuel par actes d ouloureux � Globalement

62

Figure 37 : Evolution globale 2004/2009 du nombre d e traitements antalgiques ponctuels par rapport au nombre d’actes douloureux

p=0,0728

Commentaire : seul un acte douloureux sur cinq en 2009 bénéficie d’un traitement antalgique ponctuel, avec ou sans traitement antalgique de fond et il n’y a pas eu d’évolution significative depuis 2004 (p=0,0728).

5.2.3.2 Traitement antalgiques ponctuels par actes douloureux par centre Figure 38 : Evolution 2004/2009 du nombre de traite ments antalgiques ponctuels par centre

63

Tableau 48 : Evolution 2004/2009 du nombre de trait ements antalgiques ponctuels par centre

Traitements antalgiques ponctuels/actes par services 2004 2009

ALENCON 11/24 (46%) 8/25 (32%)

AVRANCHES 3/44 (7%) 1/37 (3%)

BAYEUX 5/11 (46%) 3/21 (14%)

FALAISE 1/18 (8%) 7/24 (29%)

FLERS 15/25 (60%) 6/15 (40%)

LISIEUX 8/29 (28%) 4/20 (20%)

ST-LO 4/25 (16%) 0/19 (0%)

Commentaires : en 2009, quel que soit le centre, la meilleure prise en charge antalgique des actes douloureux ne couvre que 40% de ces actes. Deux services n’ont pas utilisé d’analgésie ponctuelle : St-Lo et Avranches. Les trois services qui évaluent le plus, Alençon, Lisieux et Falaise, sont ceux aussi qui prescrivent le plus d‘analgésie ponctuelle. Flers est le service qui prescrit le plus d’analgésie ponctuelle mais sans quasiment aucune évaluation. Remarque : les traitements antalgiques pris en compte sont les traitements ponctuels avec ou sans traitements de fond. 5.2.3.3 Traitement antalgiques ponctuels par type d ’acte douloureux Figure 39 : Evolution 2004/2009 du pourcentage de t raitements antalgiques ponctuels par type d’acte douloureux

64

Tableau 49 : Evolution 2004/2009 du nombre de trait ements antalgiques ponctuels par type d’acte douloureux

Traitements antalgiques ponctuels/actes par type

d’actes 2004 2009

NURSING 14/56 (25%) 13/58 (22%)

ASPIRATION 9/51 (18%) 5/44 (11%)

KTC - 2/2 (100%)

PONCTION ARTERIELLE 20/23 (87%) 8/13 (62%)

KINE-MOBILISATION 1/15 (7%) 2/19 (11%)

RADIO AU LIT 3/26 (12%) 1/25 (4%)

Commentaires : la ponction artérielle bénéficie dans environ 2/3 des cas d’un traitement antalgique en 2009 et les 2 KTC dans 100%. La fréquence des analgésies ponctuelles pour les autres gestes sont, au mieux d’environ 20% pour les nursings, et d’environ 10% pour les aspirations trachéales et kinésithérapie-mobilisation. Pour la radiographie au lit l’analgésie n’est réalisée que d’en 4% en 2009.

5.2.3.4 Traitement antalgiques de fond associés ou non aux traitements ponctuels Tableau 50 : Traitement antalgiques de fond associé s ou non aux traitements ponctuels globalement et absence de traitement par centre

centre Traitement de fond seul %

Traitement de fond + traitement

ponctuel %

Traitement ponctuels seuls %

Sans aucun traitement

ALENCON 15/25 60%

7/25 28%

1/25 4%

2/25 8%

AVRANCHES-GRANVILLE

22/37 59%

1/37 3%

0 0%

14/37 38%

BAYEUX 2/21 10% 0% 3/21

14% 16/21 76%

FALAISE 14/24 58%

5/24 21%

2/24 8%

3/24 13%

FLERS 5/15 33%

4/15 27%

2/15 13%

4/15 27%

LISIEUX 10/20 50%

4/20 20%

0 0%

6/20 30%

SAINT-LO 13/19 68%

0% 0 0%

6/19 32%

TOTAL 81/161 (50%)

21/161 (13%)

8/161 (5%)

51/161 (32%)

Commentaires : un traitement de fond seul est présent en moyennes dans 50% des actes douloureux. Si l’on regarde par service, dans 5 services sur 7 il existe un traitement de fond dans 50 à 63% des actes douloureux réalisés. En moyenne sur les sept centres, 32% des actes douloureux ne bénéficient d’aucune antalgie ni de fond ni ponctuelle, avec là encore des pratiques disparates allant de 8% à 76%. Dans 5% seulement des actes il y a une antalgie ponctuelle seule.

65

5.3 RÉSULTATS SUR L’ORGANISATION ET L’IMPLICATION D ES UNITÉS FONCTIONNELLES ET DES INSTITUTIONS DANS LA PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR.

Le questionnaire d’analyse structurelle et organisationnelle de chaque service permet de mesurer les modifications organisationnelles depuis 2004 et l’implication des unités fonctionnelles et de l’Institution dans la prise en charge de la douleur. Les services de Lisieux et Saint-Lo n’ont pas répondu à ce questionnaire. Néanmoins quelques éléments connus ont pu être complétés.

5.3.1 Analyse structurelle

5.3.1.1 Nombre de lits et effectifs en 2004 et 2009

La répartition des différents types de personnel médecins, interne(s), cadre, IDE, AS, kinésithérapeute et le nombre de lits de chaque établissement est indiqué dans le tableau (annexe 6). 5.3.1.2 Personnel du service et formations douleurs � Le cadre

Tableau 51 : Date de prise de fonction des cadres d e santé

actuellement

AVRANCHES 28/06/2010

BAYEUX 07/2010

ALENÇON 16/08/2010

FALAISE 07/2010

FLERS 07/2008

Tableau 52 : Expérience en réanimation des cadres d e santé avant leur prise de poste

Avez-vous déjà travaillé en réanimation quel poste?

AVRANCHES NON

BAYEUX NON

ALENÇON NON

FALAISE OUI IDE

FLERS OUI IDE

66

Tableau 53 : Formation des cadres de santé à la pri se en charge de la douleur

formation douleur laquelle?

AVRANCHES NON

BAYEUX NON

ALENÇON NON

FALAISE OUI ?

FLERS OUI D.U (Caen) - 2002

� Equipe non médicale

Tableau 54 : Type de formation pour les IDE à la pr ise en charge de la douleur en dehors de l’Institution

formation douleur IDE laquelle/lesquelles?

AVRANCHES NON

BAYEUX NON

ALENÇON OUI DU douleur (Caen) : 1

FALAISE NON

FLERS OUI congrès SRLF tous les ans : ?

Tableau 55 : Type de formation pour les AS à la pri se en charge de la douleur en dehors de l’Institution

formation douleur AS laquelle/lesquelles?

AVRANCHES -

BAYEUX OUI - 1 AS en réanimation (action santée.2009) : 3 jours

ALENÇON NON

FALAISE NON

FLERS NON

67

Tableau 56 : Nombre de personnes présentes en 2009 ayant participé au P.H.A.R.E

médecin cadre IDE AS kiné

AVRANCHES 2 _ 13 8 _

BAYEUX 2 _ 6 3 0

ALENÇON 3 _ 3 5 0

FALAISE 1 _ 1 1 _

FLERS 1 _ 15 5 _

LISIEUX 2 ? ? ? ?

St-LO 1 1 ? ? ?

� Equipe médicale Tableau 57 : Présence de médecins intérimaires avec année de début et rythme de remplacement

médecin(s) intérimaire(s)

depuis quand? rythme?

AVRANCHES OUI 2004 une fois par mois

BAYEUX NON

ALENÇON NON

FALAISE OUI 2004-2008 plusieurs fois par mois

FLERS OUI 2004 plusieurs fois par mois

68

Tableau 58 : Type de formation des médecins à la pr ise en charge de la douleur

médecin(s) avec une formation douleur :

nombre laquelle?

AVRANCHES OUI - 1 D.U douleur.Caen.1999

BAYEUX OUI - 1 D.U douleur.Caen.1999

ALENCON OUI - 2 1)capacité douleur.1999.Lariboisière 2)D.U douleur Caen.

FALAISE OUI - 2 1)D.U douleur.Caen.2001 2)D.U douleur.Caen.1998+ capacité.Paris.1999

FLERS -

LISIEUX OUI capacité douleur

5.3.2 Analyse organisationnelle des services

� Equipe non médicale

Tableau 59 : Rythme de fonctionnement des professio nnels non médicaux et date de début d’instauration

fonctionnement début

AVRANCHES 12 H 2009

BAYEUX 12 H 2009

ALENCON 12 H 2007

FALAISE 8 H -

FLERS 12 H avant 2004

69

Tableau 60 : Ratio IDE/patients et AS/patients dans les services de réanimation

ration IDE/patients ration AS/patients

jour nuit jour nuit

AVRANCHES 1/1,5 1/2 1/1,5 1/6

BAYEUX 1/3 1/3 1/3 1/6

ALENCON 1/2 1/4 1/2,6 1/4

FALAISE 1/3,5 1/7 1/3,5 1/7

FLERS 1/2,5 à 3 1/4 1/4 1/6

Tableau 61 : Présence de référents douleur IDE, AS dans les services de réanimation et leur rôle

référent douleur IDE

référent douleur AS rôle

AVRANCHES OUI NON rôle non déterminé

BAYEUX OUI NON rôle non déterminé

ALENCON OUI OUI rôle non déterminé

FALAISE OUI OUI état des lieux dans le service, informer les agents, qualité de l’évaluation

FLERS OUI OUI gérer le classeur CLUD, participer au CLUD, transmettre les infos des réunions douleur

LISIEUX OUI ? ?

� Equipe médicale

Tableau 62 : Présence de référents médicaux dans le s services de réanimation et leur rôle

référent douleur médecin rôle

AVRANCHES OUI rôle non déterminé

BAYEUX NON

ALENCON OUI rôle non déterminé

FALAISE OUI participation au CLUD, contrôle de la qualité d’évaluation

FLERS NON

LISIEUX OUI ?

70

Tableau 63 : Nombre de médecins présents dans la jo urnée et en garde

médecins présents internes

jour nuit jour nuit

AVRANCHES 2 1 - -

BAYEUX 2 1 - -

ALENCON 2 1 1 0 ou 1

FALAISE 1 1 - -

FLERS 2 1 - -

� Staff médical

Tableau 64 : Organisation de staff médicaux, de RMM et fréquence

staff fréquence RMM fréquence

AVRANCHES OUI hebdomadaire NON

BAYEUX OUI hebdomadaire NON

ALENCON OUI quotidien OUI bimestriel

FALAISE OUI mensuel

autrement ponctuel

OUI bi ou trimestriel

FLERS OUI hebdomadaire OUI trimestriel

� Staff médical/paramédical

71

Tableau 65 : Organisation de staff médicaux/paraméd icaux, de staff éthique, fréquence et thème de la douleur abordé

staff fréquence thème douleur staff éthique fréquence

AVRANCHES NON - NON NON -

BAYEUX OUI hebdomadaire NON NON

ALENCON OUI quotidien OUI OUI suivant situation

FALAISE OUI 1 à 2/mois OUI OUI mensuel

FLERS OUI hebdomadaire OUI OUI suivant situation

LISIEUX

5.3.3 Analyse des pratiques d’évaluation de la doul eur

� Outils Tableau 66 : Echelles d’évaluation utilisées dans l es services de réanimation

Outils EVS EN EVA BPS ATICE ALGOPLUS

AVRANCHES - OUI - - -

BAYEUX - OUI OUI OUI -

ALENCON OUI OUI OUI OUI NON

FALAISE - OUI - OUI - OUI

FLERS OUI OUI OUI OUI - -

LISIEUX ? ? ? OUI ? ?

� Accessibilité des outils d’évaluation

1. Outils d’évaluation

72

Tableau 67 : Outils d’évaluation utilisés par les c entres

Outils d’évaluation AVRANCHES BAYEUX ALENÇON FALAISE FLERS

Feuilles journalières de prescription-recueil

OUI OUI OUI - OUI

Feuille spécifique de surveillance dans chaque

chambre - - - OUI -

Transmissions ciblées soignantes sur support papier - - OUI - OUI

Dossier patient informatisé - - - - -

2. Report des évaluations Tableau 68 : Traçabilité des évaluations de la doul eur

AVRANCHES BAYEUX ALENÇON FALAISE FLERS ST LO

Report des évaluations NON NON OUI OUI OUI x

Feuilles journalières de prescription-

recueil - - x - x

Feuille spécifique de surveillance dans chaque chambre

- - - x -

Dossier soins et transmissions

ciblées soignates sur support papier

- - x x x

Support informatique - - - - - x

3. Protocoles écrits

73

Tableau 69 : Réalisation de protocoles d’antalgie d ans les services de réanimation

Protocoles écrits lesquels Validés par le CLUD

AVRANCHES NON

BAYEUX NON

ALENCON NON

FALAISE OUI -PCA morphine -analgésiepost-

opératoire

OUI OUI

FLERS OUI PCA morphine OUI

5.3.4 Analyse de la formation

Tableau 70 : Accès aux formations

formations lesquelles

AVRANCHES OUI Formation interne 1 journée pour 1 IDE en

2009

BAYEUX OUI Formation interne pour la référente douleur

ALENÇON OUI Une journée de formation en réanimation sur la douleur pour les nouvelles IDE (25) et AS

(15)

FALAISE OUI Plusieurs journées de formation par an pour

les référents

FLERS OUI Journées non obligatoires pour les soignants

de l’hôpital

LISIEUX OUI journée de formation

Demandes de formation douleur Acceptée(s)

AVRANCHES OUI (INTERNE)

-IDE OUI

BAYEUX OUI (D.U) - IDE

NON

ALENÇON OUI 2 DU

FALAISE ? ?

FLERS OUI - AS

- Kiné OUI

74

5.3.5 Analyse institutionnelle Tableau 71 : Implication de l’Institution dans la p rise en charge de la douleur, indicateurs de la qualité de la prise en charge de la douleur, relations des services de réanimation avec les structures de pris e en charge de la douleur.

AVRANCHES BAYEUX ALENÇON FALAISE FLERS LISIEUX

Existe-t-il un engagement écrit du directeur de l’établissement concernant la lutte

contre la douleur ? OUI NON OUI Ne sait pas OUI ?

Existe-t-il un CLUD? OUI OUI OUI OUI OUI OUI

Existe-t-il des échanges entre votre service et le CLUD? OUI NON OUI OUI OUI ?

Existe-t-il des échanges entre votre service et l’unité douleur ? NON NON OUI OUI OUI ?

Existe-t-il une unité douleur aiguë dans votre hôpital? NON NON NON OUI OUI ?

V2007:y a t il eu des réserves émises concernant la prise en charge de la douleur

dans votre hôpital? Ne sait pas NON NON NON NON ?

V2010: y a t il eu des réserves émises concernant la prise en charge de la douleur

dans votre hôpital? Ne sait pas NON non évalué NON NON ?

Des EPP sur la douleur ont-elles été réalisées? NON NON NON

OUI -Douleur en

pédiatrie -

Douleurpost-opératoire

-Satisfaction douleur des

usagers

NON ?

Connaissez vous le résultat des indicateurs IPAQSS de votre établissement en 2008 et

2009 concernant la douleur? Ne sait pas Ne sait

pas OUI ne sait pas NON ?

Consultez-vous la plateforme platines? NON NON OUI NON NON

Concernant la douleur , l’établissement participe-t-il à des partages d’expérience sur les organisations et les actions mises en place, notamment dans les régions?

ne sait pas OUI OUI OUI

Ne sait

pas

La qualité et l'efficacité de la prise en charge de la douleur sont elles évaluées à périodicité définie sur le plan institutionnel?

ne sait pas

OUI Par la cellule qualité

indicateurs IPAQSS Audit du CLUD

OUI Questionnair

e de satisfaction des usagers

NON

Le livret d’accueil comporte une information sur la douleur et sa prise en charge mais existe-t-il un engagement spécifique de

votre service concernant la prise en charge de la douleur?

OUI NON OUI

OUI

NON

75

AVRANCHES BAYEUX ALENÇON FALAISE FLERS LISIEUX

Avez-vous des contacts avec le RRDBN NON NON OUI OUI NON

Le RRDBN est il intervenu pour des formations dans votre unité fonctionnelle? NON NON OUI ne sait pas NON

Utilisez-vous des protocoles proposés par le RRDBN? NON NON NON ne sait pas NON

Le projet de service (et/ou de pole) comporte-t-il un thème sur la douleur et sa

prise en charge? NON NON OUI ne sait pas NON

OUI OUI OUI OUI OUI Existe-t-il un questionnaire de satisfaction proposé aux patients et leur famille? Si oui inclut-t-il une partie douleur?

NON NON OUI OUI NON

Avez-vous une notion de plainte concernant la douleur à la CRUQPEC? NON NON OUI NON NON

Commentaires : Il a été difficile d’obtenir, même pour ceux qui ont complété ce questionnaire, certaines données comme les effectifs par exemple. En ce qui concerne les modifications d’effectifs des équipes deux points sont à souligner : � Les soignants non médicaux sont en plus grands nombre qu’en 2004 et les

équipes se sont renouvelées. Cela est particulièrement marqué pour les cadres de santé.

� Les équipes médicales sont stables et il reste au moins un médecin de 2004 en 2009.

5/6 services ont au moins un médecin formé à la douleur avec un D.U ou une capacité douleur. Parmi les cadres de santé 2/5 ont une formation. Parmi les infirmières, une IDE a un D.U douleur parmi les IDE des 5 services. Cependant il existe des formations internes à Lisieux, Falaise, Flers, Alençon, Bayeux et Avranches mais de fréquence très inégales suivant les centres. Les 6 services répondants ont un référent douleur IDE, et 4/5 un référent douleur médical, mais 3/5 seulement un référent AS. Les référents n’ont pas d’objectifs bien définis, excepté un service (Falaise). Les outils d’évaluation dont à disposition dans les cinq services et seulement 4/6 services tracent les évaluations. Seulement 2/5 services ont des protocoles mais il n’était pas précisé si les protocoles PCA morphine concernaient la préparation d’une PCA morphine ou s’il s’agit d’un protocole de pilotage de l’analgésie permettant d’adapter l’analgésie en plus de l’adaptation propre du patient. Tous les services possèdent un temps d’échange médical avec une fréquence qui va de quotidienne à le plus souvent hebdomadaire, et 4/5 un temps de dialogue entre médecins et paramédicaux avec une fréquence identique.

76

3/4 (Avranches n’a pas de staff médical/paramédical) aborde au cours de ce staff le thème de la douleur. Un hôpital n’a pas d’engagement écrit concernant la lutte contre la douleur. 3/5 services de réanimation s’engagent spécifiquement concernant la prise en charge de la douleur mais 1/5 service a un projet de service avec un thème douleur. 4/5 services échangent avec le CLUD. Aucune EPP n’a été réalisée sur le thème de la douleur en réanimation dans les cinq services et 4/5 ne connaissent pas les indicateurs IPAQSS concernant la douleur et la plateforme platines mais 3/5 services sont au courant d’évaluation de la prise en charge de la douleur dans leur hôpital. 3/5 services échangent au niveau régional mais il s’agit des établissements, pas seulement des unités fonctionnelles de réanimation. En ce qui concerne le RRDBN, 2/5 ont des contacts et 1/5 bénéficie de formation par le RRDBN.

77

6 –ANALYSE ET DISCUSSION

6.1 LIMITES METHODOLOGIQUES � L’audit des connaissances s’est fait à partir de différents questionnaires remis aux

personnels médicaux et paramédicaux des 7 services de réanimation polyvalente de Basse-Normandie. Il s’agissait de questionnaires à la fois fermés et semi-ouverts selon les différents items étudiés. Malheureusement, certains résultats mettent en évidence la difficulté de compréhension de certaines questions voire certaines ambiguïtés. On peut également ajouter que les questionnaires très complets étaient un peu longs, ce qui peut décourager certains personnels. � Le taux global de participation a significativement diminué entre 2004 et 2009 :

72% vs 34% et ce, de manière inégale selon les centres. Les plus forts taux de participation par centre en 2004 s’expliquent par le fait que les deux centres promoteurs (Alençon et Lisieux) étaient parmi les plus mobilisés. La chute du taux de réponse aux questionnaires s’est faite de la même façon sur les 3 questionnaires à la réserve près que les effectifs des médecins pour le questionnaire 2 ne permettaient pas de tests statistiques pertinents. Parmi les facteurs permettant d’expliquer ce que l’on peut appeler une démobilisation sur ce thème de la douleur, toute catégorie professionnelle confondue, on peut invoquer : - L’accompagnement lors de la remise du questionnaire s’est fait par le cadre de

santé de chaque service mais aussi les référents douleur de ces mêmes services en 2004, ce qui ce qui n’a pas été le cas en 2009 où seul le cadre de santé était impliqué.

- Le fait que dans 6 services sur 7, les cadres des unités fonctionnelles en poste en 2009 n’aient pas participé à l’évaluation de 2004, ce qui (malgré un entretien avec chacun pour expliquer l’historique et les objectifs de l’étude) a probablement affecté l’implication en 2009.

- Les mouvements importants de personnel entre 2004 et 2009 avec des personnels paramédicaux qui ont changé. Très peu d’IDE, d’AS et de kinésithérapeutes présents en 2004 étaient encore en réanimation en 2009.

- Par contre parmi les médecins, les chefs d’unité n’ont pas changé, excepté Saint-Lô, et dans une moindre mesure Falaise (nouveau médecin responsable de la réanimation mais ancien chef de service toujours présent mais plus en anesthésie).

- L’impression ressentie est aussi, que malgré l’intérêt porté à l’étude, les cadres et les médecins se trouvaient en 2009 accaparés par de multiples autres projets comme par exemple les ouvertures d’USC ou les informatisations d’unité fonctionnelles, sans compter des difficultés concernant les effectifs médicaux et paramédicaux.

- Le temps de latence trop long (4 ans) entre le programme de formation d’une seule journée des personnels de ces services de 2004 et les nouveaux audits des connaissances. Malgré certains objectifs du PHARE atteints comme la journée de formation pour les professionnels des sept services de réanimation, un support d’enseignement commun et des recommandations pour le support d’évaluation il n’y a pas eu effectivement de poursuite de la dynamique commune en particuliers pas d’audit. Cette absence d’évaluation n’a pas permis valider la mise en place des

78

objectifs dans les services et a très probablement participé à la démobilisation. La dissolution du comité de pilotage en 2005 a aussi empêché la pérennisation de la dynamique de ce « réseau » et des échanges entre les services de réanimation.

� Gestion des non répondants, en particulier des 66% de non répondants de 2009 Compte tenu du taux faible de participation en 2009, peut-on extrapoler les résultats des réponses aux audits des connaissances à l’ensemble des personnels non-répondants ? N’ayant pas d’indication spécifique sur les personnels non répondants (intérimaires ou non, personnels débutants, nouveaux ou non, dynamique de leur service importante ou non, charge particulièrement importante de travail au moment de la remise des questionnaires, etc…), on peut faire l’hypothèse suivante : une non réponse aussi massive, même dans les services promoteurs de la démarche, témoigne au moins d’une démobilisation concernant la prise en charge de la douleur, laquelle n’est pas propice à une adhésion aux référentiels sur ce sujet. On peut donc penser que les résultats des non répondants seraient au moins similaires voire moins bons. Cette hypothèse peut être renforcée par les résultats des audits des pratiques, qui témoignent du décalage encore plus important entre les connaissances théoriques et l’appropriation de ces connaissances sur le terrain. Par ailleurs l’audit des pratiques s’est fait sur des personnels soignants répondants ou non à l’audit des connaissances.

� Effectifs faibles pour les répartitions par catégor ie de soignant, en particulier

les médecins Toutes les déclinaisons de résultats sur beaucoup d’items par catégorie de soignant, en particulier les médecins, concernent souvent des effectifs faibles voire très faibles, ce qui empêche tout test statistique de significativité entre 2004 et 2009, et gêne certaines conclusions. Ce raisonnement est valable avec les résultats des audits de pratiques, et gêne l’interprétation de certains résultats des audits structurels et organisationnels.

6.2 DISCUSSION DE CERTAINS RESULTATS

6.2.1 Connaissances des soignants des composantes e t mécanismes de la

douleur

� Il est important de bien connaître ces composantes et mécanismes pour ne pas perdre de vue dans la pratique quotidienne l’aspect multidimensionnelle de la douleur, qui permet la prise en charge de la personne dans son ensemble et sans ignorer les types de douleur qui peuvent se présenter sous différents tableaux. � La connaissance, respectivement, des composantes et des mécanismes reste

insuffisante avec 52% et 42% des professionnels ne donnant aucune bonne réponse ou ne répondant pas. Par catégorie professionnelle, il n’y a pas d’évolution significative avec respectivement pour les composantes et les mécanismes 36% et 18 % des médecins, 49% et 38% des IDE-cadres, 65% et 56% des AS-kiné ne répondant pas ou ne donnant pas les bonnes réponses. Les résultats des médecins interrogent alors qu’il existe un à deux médecins avec des formations universitaires sur la douleur par service de réanimation.

79

� Mais nous constatons globalement une amélioration significative entre 2004 et 2009 des connaissances sur les composantes avec 21% (10% en 2004 ; p=0.025) donnant les quatre composantes et les mécanismes avec 31% (10% en 2004 ; p<0.0001) donnant les trois mécanismes en 2009. L’intégration dans la formation des IDE et AS à la prise en charge de la douleur a certainement contribué à l’amélioration des connaissances ce que l’on retrouve lorsqu’on regarde par catégories professionnelles avec une progression significative de 14% en 2004 à 30% en 2009 de la proportion d’IDE connaissant les trois mécanismes. A noter qu’en Basse-Normandie a été mis en place avec le RRDBN une harmonisation des enseignements sur la douleur dans les IFSI, les écoles AS et l’IFMK (annexe 7). � La diffusion des connaissances reste insuffisante et laborieuse à dix ans du

premier plan de lutte contre la douleur (1998-2000) et ce quelle que soit la catégorie professionnelle mais cependant on constate une lente amélioration de leur acquisition chez les IDE-cadres ; il existe une augmentation de la proportion de médecins et d’AS-kiné connaissant les quatre composantes et les trois mécanismes de la douleur mais les effectifs faibles ne permettant pas de conclure à une évolution significative.

6.2.2 Les outils d’évaluation

6.2.2.1 Connaissance des échelles d’évaluation

� Les principales échelles d’évaluation validées donc fiables, simples et

reproductibles, sont bien acceptées de l’ensemble des équipes de réanimation puisque l’EVA, l’EVS, l’EN et la BPS sont connues par respectivement 98%, 97%, 98% et 81% des professionnels en 2009. La proportion de professionnels connaissant les 4 outils validés (EVA, EN, EVS et B PS) est passée significativement de 34% à 63% entre 2004 et 2009 (p<0.0001). � La connaissance de l’EN a significativement progressé entre 2004 et 2009 (82%

vs 98% ; p=0.0017) � Pour beaucoup de patients spécifiques en réanimation, c’est-à-dire sédatés, non

communicants et réactifs, la BPS permet l’évaluation de la douleur. L’appropriation de cette échelle est à souligner. Globalement la proportion de professionnels connaissant la BPS s’est significativement améliorée (38% en 2004 vs 81% en 2009; p<0.0001). On retrouve ce mouvement par catégorie professionnelle : en 2004, la BPS était connue par à peine une personne sur deux parmi les médecins et les IDE, et une personne sur cinq parmi les AS et kinés, alors qu’en 2009, 91% des médecins, 89 % des IDE, et 68% des AS et kinés la connaissent. � Autre outil d’hétéro-évaluation recommandé [52], l’ATICE qui n’a été cité que 3

fois dans les autres outils validés utilisés par les soignants, lors des 6 actes reconnus douloureux. Cela est du probablement au fait qu’elle n’est pas uniquement observationnelle mais qu’elle demande aussi une participation des soignants, qu’elle demande plus de temps à réaliser et d’expérience pour l’utiliser correctement. Par ailleurs on sait que l’impact d’une conférence de consensus ou de recommandations édictées par une société savante ou un groupe d’expert est rarement immédiat et la modification des pratiques peut prendre plusieurs années[69,70]. � En 2004, 62% des professionnels déclarent évaluer les actes reconnus

douloureux par un outil validé . En 2009, on observe une augmentation significative avec 78% des professionnels (p<0,0197).

80

� Pour le monitorage clinique de la douleur, les soignants déclarent utiliser principalement l’EN (70%) puis l’EVS (58%) et enfin l’EVA (32%) pour les auto-évaluations et la BPS pour les hétéro-évaluations (63%).

Au total, il existe une importante évolution des connaissances des outils validés et une sensibilisation à l’évaluation par des outils validés impliquant une utilisation adaptée à l’état du patient

6.2.2.2 Bon usage des outils d’évaluation

� Les échelles d’auto-évaluation sont théoriquement bien utilisées en 2009. Aucune

n’est citée chez des patients évaluables par hétéro-évaluation ou non évaluables. Les échelles les plus citées lors de l’évaluation des actes reconnus douloureux sont l’EN et l’EVS pour les auto-évaluations et la BPS pour les hétéro-évaluations. � Lors de l’audit des pratiques en 2009 un jour donné, on constate que l’EVA

n’est pas utilisée, bien que ce soit la seule échelle recommandée dans la conférence de consensus commune de 2008 [52] ; l’EVS et l’EN sont utilisées dans respectivement 32% et 41% des évaluations et la BPS dans 14%. � L’utilisation de l’EN est pertinente dans la mesure où il a été montré qu’en

postopératoire [71] c’était un outil plus facile à utiliser que l’EVA, et probablement plus sensible que l’EVS.

En 2004, 8/11 (73%) des évaluations par BPS ne l’étaient pas dans les bonnes indications : 4 ont été réalisées chez des patients auto-évaluables et 4 chez des patients non évaluables. En 2009, 2/4 (50%) évaluation par BPS sont erronées avec une évaluation par BPS chez un patient auto-évaluable et une autre chez un patient non évaluable (il s’agissait d’un patient curarisé donc sans réaction possible). Il y a des erreurs d’utilisation pour la BPS mais les effectifs étant faibles, il est difficile de conclure sur l’évolution entre 2004 et 2009.

Dans une étude déclarative de Constantin et al en 2007 concernant 218 services de réanimation, seul 13% utilisaient une échelle d’hétéro-évaluation suggérant que la douleur était mal évaluée chez les patients non communicants [72].

� Un résultat interroge aussi sur le bon usage des outils d’évaluation c’est la

proportion de professionnels évaluant les patients non communicants, sédatés, non réactifs : est-ce une erreur d’utilisation des moyens d’évaluation ou une incompréhension de la question ? il n’a pas été demandé le moyen pour évaluer cette catégorie de patient. Nous ne pouvons donc pas répondre.

6.2.3 La sensibilisation aux gestes douloureux

6.2.3.1 Les intentions d’évaluer

� L’intention d’évaluer les gestes douloureux par les professionnels a été

considérée comme un indicateur de la sensibilisation des équipes au caractère douloureux de ces gestes. Six actes sont particulièrement ciblés comme étant douloureux : le nursing, l’aspiration trachéale, la pose de KTC, la ponction artérielle, la kinésithérapie de mobilisation et la radiographie pulmonaire au lit. � Lors des six actes douloureux retenus, seul 54% des professionnels avaient

l’intention de les évaluer en 2004. En 2009, ils sont 72% avec une progression significative (p=0,0034).

81

� Les professionnels ont pris conscience, en 2009, de l’aspect douloureux concernant quatre actes avec des augmentations des intentions d’évaluer significatives : aspiration trachéale (51% en 2004 vs 77% 2009 ; p<0.0001), pose de KTC (45% vs 71% ; p<0.0001), ponction artérielle (55% vs 76% ; p=0.0005) et radiographie au lit (46% vs 61% ; p=0.01). Lorsqu’on leur demande s’ils ont l’intention d’être exhaustifs dans l’évaluation de chacun des six actes, là encore une amélioration est retrouvée pour l’aspiration trachéale (39% vs 61% ; p=0.04), la pose de KTC (30% vs 61% ; p<0.0001), la ponction artérielle (45% vs 64% ; p=0.002) et la radiographie au lit (27% vs 41% ; p=0.032). � Même si le progrès est significatif, il n’en reste pas moins que pour les trois

premiers actes et pour la radiographie au lit respectivement 60% et 41% seulement des professionnels les évaluent systématiquement alors que les recommandations de 2008 stipulent une «évaluation à chaque stimulation douloureuse » [52]. � L’acte pour lequel les équipes sont le plus sensibilisées est le nursing avec 81%

en 2004 et 90% en 2009 (p=0.05). Mais lorsqu’il s’agit de les évaluer systématiquement la proportion de professionnels n’est pas meilleure avec 60% d’intentions. � La kinésithérapie mobilisation est le seul acte qui ne progresse pas et qui reste à

des taux d’intention d’évaluation faibles en 2009 : 57% d’intention d’évaluer et 41% d’intention d’évaluer en systématique. Peut être le fait que cet acte soit surtout réalisé par les kinésithérapeutes sensibilise peu les équipes. Mais les kinésithérapeutes étant très peu représentés (2 sur 101 questionnaires rendus en 2009), leurs pratiques n’apparaissent pas. � Autre reflet de la sensibilisation aux actes douloureux : la discussion de la

pertinence des actes. En 2009, parmi les médecins 90% déclarent valider la pertinence des actes douloureux avant chaque prescription et environ 2/3 des personnels non médicaux discutent la pertinence des actes paramédicaux (nursing et aspiration trachéale). Mais il n’y a aucune évolution significative entre 2004 et 2009. Il y a sans conteste une amélioration de l’appréhension du caractère douloureux des actes en réanimation en sachant que l’objectif est 100% des actes douloureux à évaluer

6.2.3.2 La réalité de l’évaluation lors des actes douloureux

� En 2004, lors de l’audit des pratiques un jour donné, seulement 14,7% des actes

douloureux sont évalués et 15,7% en 2009 sans différence significative. � Lorsqu’on regarde par service de réanimation, on remarque soit qu’il n’y a

aucune évaluation lors de l’audit (que ce soit en 2004 ou 2009), soit qu’il y a une stagnation ou une diminution du pourcentage d’évaluation. � Par type d’acte douloureux, les nursings sont les plus évalués en 2004 et 2009,

avec 26%, et à l’autre extrême 0% pour les radiographies au lit. � Par catégorie professionnelle, en dehors des médecins dont les effectifs sont trop

faibles, on constate que l’évaluation des actes douloureux est insuffisante avec 19% en 2009 des actes douloureux évalués par les IDE et seulement moins de 10% pour les AS et les kinésithérapeutes. � Seulement 32% des actes bénéficient d’une évaluation avant, pendant et après

les soins douloureux. A noter qu’Alençon réalise 86% des évaluations avant, pendant et après et que Falaise, Lisieux et Alençon totalisent 82% des évaluations quel que soit le moment.

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Dans certains centres la seule évaluation de la douleur se fait pendant les tours de surveillance mais jamais pendant les soins ou actes douloureux.

Lors d’un audit en avril 2011 sur 30 dossiers en réanimation dans le service de Salon de Provence il n’y avait aucune évaluation lors des mobilisations et lors des gestes invasifs et seulement 6 évaluations au repos[73]. Les évaluations de la douleur au cours de la journée permettent d’avoir une photographie du niveau de douleur. Si l’évaluation est répétée aux bons moments, on réalise ainsi un monitorage. Les soignants doivent pouvoir exploiter l’information recueillie lors de l’évaluation par un outil validé. Ces évaluations doivent servir à initier et à gérer l’analgésie. Le but de la maîtrise d’un outil validé est de construire un schéma thérapeutique évolutif pour traiter le patient, basé sur l’évaluation et la réévaluation. La douleur devrait être comme, par exemple, l’hémodynamique que l’on évalue en premier par la pression artérielle, régulièrement. Il paraîtrait anormal de ne pas prendre la pression artérielle d’un patient en réanimation et de ne pas intervenir en cas de variations significatives. Pourquoi la douleur n’est pas évaluée comme toute surveillance des grandes fonctions ? En complément la douleur au repos et la répétition des actes douloureux non pris en charge conduit à un état d’hyperalgésie rendant ensuite la prise en charge de la douleur chez le patient beaucoup plus complexe. Pourtant la conférence de consensus sur la sédation et l’analgésie en réanimation de 2008 stipule « d’évaluer à intervalles réguliers, après toute modification de traitement, lors de stimulation douloureuse » [52] et plus récemment la conférence de consensus « mieux vivre en réanimation » recommande de dépister systématiquement la douleur… » [68]. Quelle que soit l’approche, il y a un décalage majeur entre les connaissances, lesquelles sont correctes sur certains indicateurs, la prise de conscience réelle de la nécessité de monitorer et la modification réelle des pratiques. La culture de la douleur, nous l’avons vu, se construit lentement. Les soignants savent que les gestes, individuellement, peuvent être douloureux mais cette connaissance s’atténue une fois franchie la porte de la chambre du patient et la compliance à évaluer, elle, ne progresse pas. L’une des explications de cette faible proportion d’évaluation est que les équipes « explorent » la douleur du patient lors des actes sans employer dans la majorité des cas des outils validés mais plutôt des questions comme : « avez-vous mal ? ». Cette question n’a bien sûr pas été retenue comme une évaluation validée. La question simple reflète davantage la perception du patient alors que l’EVA et L’EN sont plus proches de la sensation et donc de la stimulation nociceptive, ce que cherche à mesurer le soignant, lorsqu’il veut dépister une douleur. Certains font un mélange : ils posent la question et si la réponse est positive alors une échelle validée est proposée. Mais avec ce genre de question le choix est binaire et sans nuance. Si la douleur est présente mais légère ou modérée, alors le patient risque de répondre non, ce qui n’arrivera pas avec un outil validé. Dans l’étude de Gelinas et al [74], sur 183 épisodes douloureux chez des patients intubés, 16% seulement bénéficiaient d’une évaluation par un outil validé et 73% étaient évalués sans échelle. Les soignants semblent au bout du compte privilégier leurs observations et leur intuition, et ils ne paraissent pas avoir toujours intégré qu’une évaluation doit être reproductible, fiable et valide pour pouvoir la monitorer. Dans un certain nombre d’autres cas la douleur n’est absolument pas évaluée ou même plus grave, alors que

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le malade exprime le fait qu’il a mal pendant l’acte, le professionnel n’en tient pas compte : Il existe un véritable déni . L’une des phrases typiques est « Ca y est c’est fini, il n’y en a plus pour longtemps ». Parfois même l’évaluation de la douleur, pour certains, n’a pas autant d’importance que les soins assurant le maintien des fonctions vitales et la douleur peut être considéré plutôt comme une plainte du patient alors que l’on est en train d’assurer sa survie. La douleur subie ne doit pas être une résultante inévitable. De plus il existe une méconnaissance des répercussions de la douleur non prise en charge pendant l’hospitalisation et sur la qualité de vie future des patients.

6.2.4 Evaluations et traitements antalgiques 6.2.4.1 Niveau de douleur et intervention thérapeut ique déclarée � Dans notre étude le niveau de douleur nécessitant une intervention antalgique

était fixé entre 30 et 50 mm sur l’EVA ou équivalent sur une autre échelle, ce qui correspond au minimum lors des évaluations de soins douloureux. Dans deux autres études de la littérature, lors de soins fréquemment réalisés et douloureux-les aspirations trachéales, les mobilisations et l’ablations des drains thoraciques- les valeurs d’EVA étaient comprises entre 30 et 100 mm[10,75]. � En 2009, 24% seulement des soignants connaissent le niveau de douleur

minimum nécessitant une intervention antalgique. 19% en 2004 et 28% en 2009 (p=0,1288) estiment qu’une évaluation entre 0 et 30 mm nécessite une intervention, ce qui peut avoir comme conséquence une analgésie excessive et des effets secondaires qui peuvent être préjudiciables au patient avec un allongement de la durée de ventilation et de durée de séjour [76,77] et à une tachyphylaxie [78]. En 2004, 32% des soignants situaient le niveau d’intervention entre 50 et 100 mm. Ils ne sont plus que 5% en 2009 (p<0,0001) ce qui représente une évolution positive mais, a contrario, on assiste à une augmentation significative et préoccupante des soignants n’ayant pas répondu (16% vs 43% ; p<0,0001). Les conséquences pour le patient peuvent être variables avec un excès ou une insuffisance d’antalgiques.

Au total, seul un quart des soignants sont capables en théorie de déterminer le bon niveau de douleur pour une intervention antalgique. Donc certes la connaissance des échelles semble bonne, en tout cas en amélioration, mais l’exploitation concrète qui en est faite est loin d’être satisfaisante pour la prise en charge de la douleur du patient ce qui peut influer ensuite sur l’arbre décisionnel. 6.2.4.2 Prescription de traitements antalgiques pon ctuels lors des 6 actes douloureux

� Prescriptions déclarées En 2004, à l’exception de la kiné-mobilisation (57%), de l’aspiration trachéale (24%) et de la radiographie au lit (14%), quasiment tous les médecins déclarent prescrire des antalgiques pour les trois autres actes douloureux que sont le nursing, la pose de KTC et les ponctions artérielles. En 2009, les résultats sont superposables pour les trois actes douloureux cités précédemment. En revanche le pourcentage de

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médecins prescrivant des antalgiques pour l’aspiration trachéale et la radio au lit a augmenté mais les effectifs sont trop faibles pour conclure. � Prescriptions réelles

Globalement pour l’ensemble des 6 actes et des 7 ce ntres, en 2004, 28% des actes douloureux étaient couverts par une antalgie ponctuelle associée ou non à un traitement de fond. En 2009, la couverture antalgique est de 19% sans différence significative (p=0,0728). Dans une grande étude Nord-Américaine, 63% des patients ne recevaient aucun antalgique lors des actes douloureux [14]. Dans une enquête italienne, 49% des patients n’ont pas reçu de morphiniques durant leurs 48 premières heures post-opératoires après chirurgie majeure [79].

Un traitement de fond seul est présent en moyenne dans 50% des actes douloureux.

En moyenne sur les sept centres, 32% des actes douloureux ne bénéficient d’aucune antalgie ni de fond ni ponctuelle , avec là encore des pratiques disparates allant de 8% à 76%. Dans 5% seulement des actes il y a une antalgie ponctuelle seule.

Globalement par centre , en 2009, les pratiques sont hétérogènes allant de 0% à 40% au mieux de traitements antalgiques ponctuels avec ou sans traitement antalgique de fond, sans variation significative par rapport à 2004 quel que soit le centre.

Par acte douloureux , une analgésie est réalisée dans 100% des poses de KTC (mais il n’y avait que 2 poses de KTC) et 63% des ponctions artérielles. Dans l’étude Nord-Américaine, 89,5% des poses de KTC bénéficiaient d’une anesthésie locale [14]. En revanche pour les quatre autres actes, peu d’antalgiques sont donnés avec au mieux 22% en 2009 pour les nursings et au pire 4% pour les radiographies au lit. Dans l’étude précédemment citée, 94,3% des aspirations trachéales et 83,4% des mobilisations ne reçoivent pas d’antalgiques.

Parmi les facteurs qui peuvent expliquer ces différences entre les actes, l’existence d’une préparation et le temps passé peuvent jouer un rôle. La pose de KTC de même que la ponction artérielle lorsqu’il s’agit de la mise en place d’un cathéter artériel, sont des actes programmés, bénéficiant d’une attention dans leur préparation, ce qui n’est pas toujours le cas pour les radiographies au lit, les aspirations trachéales, lesquelles sont en plus des gestes rapides. Les nursings sont peut être aussi banalisés et un certain nombre de professionnels n’a pas conscience du caractère douloureux de ces soins, ce qui n’est pas le cas pour les poses de KTC et ponctions artérielles. Au total, les actes douloureux sont très peu couverts par de traitements ponctuels. Il existe des analgésies continues mais elles ne doivent couvrir que la douleur de fond et sont peu adaptées aux pics douloureux représentés par les soins à moins de s’exposer à une analgésie excessive. C’est le rôle des évaluations par des outils validés de permettre une adaptation et un titrage de l’analgésie au plus près des besoins du patient pour une prise en charge sans douleur et confortable mais sans

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excès d’antalgiques. Mais nous avons vu que les évaluations avec des outils validés étaient rares.

6.2.4.3 Adaptation déclarée des traitements antalgi ques � En 2009, 9% seulement des médecins déclarent se baser uniquement sur

l’évaluation par une échelle validée pour adapter une analgésie. A l’opposé, 18% utilise leur appréciation seule, 72% leur appréciation et d’autres paramètres et 72% une échelle validée et d’autres paramètres.

� En Ile-de-France, une enquête téléphonique auprès de 30 centres de réanimation

a montré que 4 médecins sur 30 déclaraient utiliser une échelle de mesure de la douleur, montrant qu’en général l’évaluation de la douleur reste subjective [80].

Dans ces conditions, il est difficile pour le personnel non médical de considérer uniquement les outils validés pour évaluer la douleur si les médecins ne le font pas eux-mêmes. Ceci explique en partie les résultats chez les IDE, où l’efficacité d’un traitement antalgique est évaluée majoritairement à plus de 84% avec des outils validés et d’autres critères, mais la proportion chute à 37% en 2009 (29% en 2004) lorsque l’évaluation est uniquement réalisée avec les échelles validées. De même, une IDE sur deux en 2004 utilise, entre autres, son appréciation pour évaluer la douleur d’un patient et 31% en 2009. L’implication et l’exigence des médecins, du chef d ’unité et des cadres sont déterminantes pour l’appropriation et l’application des recommandations et des plans de lutte contre la douleur dans les servi ces de réanimation. Leur absence ou leur insuffisance pourraient être une des explications au fait que la dynamique du PHARE ne se soit pas pérennisée ou incomplètement dans la majorité des services malgré une relative stabilité des équipes médicales, une formation des médecins à la douleur, une formation des équipes en 2004 et un outil pédagogique à disposition.

6.2.5 Respect déclaré des prescriptions d’antalgiqu es � En 2009, 66% des IDE ne respectent pas toujours les prescriptions d’antalgiques

en terme de délai d’action, d’administration alors qu’elles n’étaient que 30% en 2004 (p=0,0001) car 58% déclarent ne pas avoir de prescription du délai d’action et ne pas les connaître et dans 60% des cas l’acte est réalisé avant l’effet antalgique. Le patient peut donc recevoir un antalgique mais sans bénéficier de l’effet antalgique et subir un soin douloureux.

� 50% des IDE ne respectent pas la prescription d’antalgique en raison de l’urgence

d’un acte, 38% après une évaluation par un outil validé (14% en 2004 ; p= 0,0025) et plus inquiétant 34% après estimation que la douleur est supportable alors qu’elles n’étaient que 3% en 2004. Or on sait que la douleur est systématiquement sous-évaluée par 35% à 55% des soignants [56]. De plus la douleur liée aux soins est ce que le malade dit qu’elle est, et non pas ce que pense le soignant . Elément inattendu, seul 12% des IDE ne respectent pas une prescription d’antalgiques en raison d’une charge de travail trop importante.

Donc il existe trois aspects :

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� Un déficit d’informations dans les prescriptions d’antalgiques nécessitant une amélioration de la communication entre professionnels et des formations complémentaires. � Un grand nombre d’actes réalisés avant le délai d’action, non expliqué seulement

par la proportion d‘actes urgents. � Une difficulté, comme nous l’avons vu précédemment, et même si on note une

amélioration, à considérer les échelles validées comme l’unique socle guidant l’analgésie (excepté pour les patients non communicants, non réactifs).

6.2.6 Connaissances pharmacologiques des traitement s antalgiques

6.2.6.1 Paliers de l’OMS

� Il n’y a pas d’amélioration de la connaissance des trois paliers de l’OMS entre

2004 et 2009 (69% vs 65% ; p=0,611) toutes catégories professionnelles confondues. � Les antalgiques des différents paliers sont bien connus des médecins puisque, en

2009, 100% citent au moins un antalgique parmi les antalgiques de paliers I et III, et 91% (en 2004 et 2009) au moins un produit parmi les antalgiques de palier II. 91% donnent au moins un antalgique par palier. � Les IDE-cadre connaissent aussi bien les antalgiques des trois paliers de l’OMS,

avec en 2009, 96% citant au moins un antalgique du palier I, 91% pour le palier II et 95% pour le palier III. La situation était identique en 2004 : 93% donnent au moins un antalgique par palier. � Pour les AS-kiné les connaissances sont beaucoup moins satisfaisantes : 59%

donnent au moins un antalgique du palier I, 53% pour le palier II et 57% pour le palier III sans évolution significative par rapport à 2004. 53% donnent au moins un produit de chaque palier. Il est vrai que la mission des AS et kinésithérapeutes n’est pas l’administration ni la prescription d’antalgique et qu’à ce titre, ils ne sont que peu confrontés à ces produits mais en tout cas, cela ne doit pas retentir sur leur rôle dans l’évaluation de la douleur.

6.2.6.2 Antalgiques utilisés par les prescripteurs � Pour les antalgiques de palier I, le paracétamol est, de manière attendue,

couramment utilisé puisqu’en 2009 11/11 médecins l’utilisent souvent ou très souvent. Ils étaient 19/21 en 2004. Les AINS par contre sont peu utilisés avec 7/11 médecins les utilisant rarement en 2009, du fait probablement des effets secondaires. � En ce qui concerne le palier II, le néfopam semble plus utilisé en 2009 avec 10/11

médecins l’utilisant souvent ou très souvent. � Pour les antalgiques du palier III, la morphine et le sufentanyl sont préférés aux

fentanyl et remifentanyl. Lors de l’étude DOLOREA c’était le fentanyl le plus utilisé [4]. � Un point positif est l’utilisation fréquente des anesthésiques locaux en particuliers

la lidocaine et l’EMLA avec en 2009 respectivement 8/11 et 10/11 l’utilisant souvent ou très souvent. � On remarque une sous-utilisation de la kétamine qui est un antalgique

intéressant, tant pour ses faibles répercussions hémodynamiques, que pour ses propriétés anti hyperalgésique (anti NMDA) à faible dose, et du MEOPA qui est un produit « on/off » avec peu d’effets secondaires.

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6.2.6.3 Délai d’action des antalgiques

� Médecins En 2009 en ce qui concerne les antalgiques per os, seul le délai d’action du paracétamol est bien connu (10/11 médecins) et dans une moindre mesure le paracétamol codéiné (8/11 médecins). Pour les AINS et le néfopam on remarque qu’au moins la moitié des répondants, soit n’ont pas répondu, soit ont répondu des délais d’action trop courts. Un élément principal ressort pour les délais d’action des antalgiques intraveineux : 6/11 médecins dispensent la morphine juste avant l’acte c’est à dire que 6/11 médecins ne connaissent pas le délai d’action de la morphine, produit cardinal du palier III. De plus, 8/11 ne savent pas ou injectent trop tard le néfopam. Les résultats de 2004 sont du même ordre. Seuls les délais d’action du fentanyl et du rémifentanyl sont bien connus avec respectivement en 2009 10/11 et 9/11 donnant les bons délais d’action. Pour la lidocaine 9/11 répondent de manière erronée dont 8 un délai d’action trop long à 30 mn et 1 non répondant. Par contre les délais d’action de l’EMLA (9/11) sont bien connus mais 2/11 médecins situent quand même le délai d’action à 15 mn c’est à dire que le geste se fait quasiment sans antalgie.

Nous avons vu que 58% des IDE ne respectaient pas une prescription d’antalgique, en raison d’un délai d’action non prescrit par le médecin. L’une des causes peut donc être un déficit de connaissances des délais d’action des antalgiques excepté pour le fentanyl, le remifentanyl (mais semble peu utilisé), le paracétamol per os et l’EMLA. Il est certain que cela se répercute ensuite au niveau de l’administration et de l’efficacité. � IDE

Les connaissances des délais d’action sont contrastées. En 2009, pour le paracétamol 79%, pour le paracétamol codéiné 75%, pour le fentanyl 89% et pour l’EMLA 85% des IDE connaissent les délais d’action sans évolution significative par rapport à 2004. Par contre on note une évolution positive pour le protoxyde d’azote 81% (44% en 2004 ; p<0,0001). En revanche on assiste à une régression des connaissances avec la lidocaine (94% en 2004 vs 79% en 2009 ; p=0,02). Comme pour les médecins, en 2009, 52% seulement connaissent le bon délai d’action de la morphine mais surtout, 37% donnent un délai d’action trop court et 5% ne répondent pas. C’est identique pour le paracétamol et le néfopam intraveineux avec respectivement 25% et 44% de délais d’action trop courts. Pour le protoxyde d’azote malgré une amélioration significative de la connaissance du délai d’action, 19% des IDE donnent un délai d’action trop tardif ou ne répondent pas.

A part quelques antalgiques qui posent peu de problème de connaissance de délai d’action, on voit qu’il existe aussi bien chez les médecins que chez IDE un déficit de connaissances qui pénalise le patient.

6.2.7 Synthèse de ces résultats

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� Les professionnels de réanimation de Basse-Normandie ont amélioré leur connaissance des outils validés d’évaluation, connaissent les traitements antalgiques des trois paliers de l’OMS et ont intégré pour une grande majorité le caractère douloureux de certains actes et soins (excepté dans l’étude la radiographie au lit et la kinésithérapie mobilisation). La plupart ont bénéficié de formations sur la prise en charge de la douleur au moins pendant leurs études. Il y a eu une importante communication sur la prise en charge de la douleur et le droit du patient à ne pas avoir mal, régi par de nombreux textes et décrets depuis 1993 :

Article 1er du décret n°93-345 du 15/03/1993 relatif aux actes professionnels et à l’exercice de la profession infirmier : « les soins infirmiers ont pour objet de prévoir et évacuer la souffrance et la détresse des personnes et participer à leur soulagement »

Charte du patient hospitalisé, circulaire n° 95-22 du 6 mai 1995 : « la prise en compte de la dimension douloureuse physique et psychologique des patients et le soulagement de la souffrance doivent être une préoccupation constante de tous les intervenants »

Loi Neuwirth 1995 : « les établissements de santé doivent mettre en œuvre les moyens propres à prendre en charge la douleur des patients qu’ils accueillent »

Code déontologie médicale ; Article 37 du décret du 6 septembre 1995, modifié le 21 mai 1997 : « En toutes circonstances, le médecin doit s’efforcer de soulager les souffrances de son malade »

Circulaire DGS/DH N° 98 / 586 du 22 septembre 1998 : L’évaluation de la douleur au quotidien devient un impératif.

La loi 2002-303 du 4 mars 2002, relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé : o Article L 1110-5 : « toute personne a le droit de recevoir des soins visant à

soulager sa douleur. Celle-ci doit être en toutes circonstances prévenue, évaluée, prise en compte et traitée. »

La circulaire DGS/DH/DAS N°99/84 du 11 02 99 relat ive à la mise en place de protocoles de prise en charge de la douleur aiguë concerne les services hospitaliers, notamment les services d’urgences.

Programme de lutte contre la douleur 2002-2005 : o Prévenir et traiter la douleur provoquée par les soins, les actes quotidiens et la

chirurgie. o La circulaire DHOS/E2 n°2002-266 du 30 avril 2002 relative à la mise en œuvre

du Programme national de lutte contre la douleur 2002-2005 dans les établissements de santé précise entre autres, la conduite à tenir pour la mise en place de protocoles de prise en charge de la douleur. "Ils permettent notamment aux infirmiers d’intervenir sans délai, de personnaliser la prescription et d’utiliser des procédures reconnues pour leur efficacité. Ils sont considérés comme des prescriptions anticipées ou des conduites à tenir. Les domaines prioritaires devant donner lieu à la mise en place de protocoles concernent notamment la prise en charge de la douleur provoquée avant, pendant et après la réalisation

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de soins potentiellement douloureux (soins d’hygiène et de confort, rééducation), d’actes invasifs (ponction, biopsie, pansement douloureux et de chirurgie ».

La loi du N°2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique : Texte N°4 du JO N°185 du 11/08/04 relatif à la pris e en charge de la douleur Les recommandations ANAES : Manuel d’accréditation des établissements de santé, (2ème procédure d’accréditation, septembre 2004) Référence 32 : o La douleur est évaluée et prise en charge. o Il s’agit de la douleur aiguë et/ou chronique, physique et/ou morale. o 32.a. Une concertation est organisée entre les professionnels pour améliorer la

prise en charge de la douleur selon les recommandations de bonne pratique. Le rôle du CLUD et des référents est important dans la prise en charge de la douleur. 32.b. Le patient est impliqué et participe à la prise en charge de sa douleur, sa satisfaction est évaluée périodiquement. Pour certains patients, il est nécessaire d’impliquer également l’entourage et d’évaluer sa satisfaction (pédiatrie, réanimation, oncologie, psychiatrie, etc.). 32.c. Les professionnels sont formés à la prévention, à l’évaluation et à la prise en charge de la douleur. La formation porte notamment sur l’évaluation de l’intensité de la douleur à périodicité définie à l’aide d’échelles validées. Les échelles adaptées sont utilisées, y compris dans certains groupes de patients tels que les nouveau-nés et les personnes âgées ayant des troubles de la communication verbale. 32.d. La disponibilité des traitements prescrits est assurée en permanence.

� Le projet PHARE en Basse-Normandie sous l’égide du RRDBN a permis de réunir, jusqu'à 2005, plusieurs services de réanimation sous le thème de la douleur, de dispenser une formation, d’introduire et de diffuser la BPS, et d’avoir donné à chaque service un outil pédagogique.

� En réanimation, depuis 2008 existe la 4ieme conférence de consensus commune SFAR-SRLF sur la sédation et l’analgésie en réanimation.

Cependant on peut reprendre en 2009 le constat du Pr JF Payen en 2006 : « la douleur en réanimation reste incontestablement sous évaluée et mal traitée alors qu’elle constitue un inconfort majeur pour les patient ».

� La gravité des patients, la technicité et la densité des taches en réanimation font que la préoccupation première des soignants non médicaux est essentiellement centrée sur l’acquisition de la dextérité et de la rapidité d’exécution. Pendant cette période il se peut donc que la priorité des soignants ne soit pas l’évaluation de la douleur (nous n’avons pas recueilli, excepté leur fonction, les caractéristiques des professionnels). Si la culture de la douleur du service n’est pas forte, alors le soignant risque de perdre ou ne pas acquérir cette culture.

� Ensuite il faut que les professionnels non médicaux soient impliqués dans la réalisation de cette prise en charge antalgique et que cela soit éventuellement l’occasion d’un échange avec les médecins. Est-ce possible lorsque seulement 9% des médecins utilisent uniquement une échelle validée pour adapter les traitements antalgiques ? Outre le fait de ne pas favoriser l’implantation de l’évaluation par des outils validés, cela peut occasionner des prises en charge

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changeantes et inadéquates pouvant être préjudiciables pour le patient et démotivant pour les soignants non médicaux. Cela peut aussi remettre en cause la crédibilité des conférences de consensus et des droits du patient auprès des équipes et empêcher la mise en place de critères communs d’évaluation de la douleur. La prise en charge de la douleur doit apparaître comme une valeur du service partagée par tous les acteurs du chef d’unité à l’agent. Lorsqu’un médecin réalise un acte il devrait évaluer lui même l’éventuelle douleur provoquée.

� Pour que les équipes médicales et paramédicales s’impliquent dans la prise en charge thérapeutique de la douleur, il faut que les professionnels aient conscience des enjeux et des complications que cela peut entraîner pour le patient, particulièrement pour le patient de réanimation et à long terme, après l’hospitalisation. Une évaluation de la douleur chez les patients ventilés est significativement associée à une réduction de la durée de ventilation, de séjour en réanimation [4] et d’infections nosocomiales [5].

� Les professionnels sont sensibilisés à certains gestes douloureux comme nous l’avons vu mais pas à leur répétition. Or le souvenir de l’acte douloureux augmente la douleur du prochain. Il ne faut donc pas laisser s’installer une spirale ascendante (wind up) de la douleur avec des phénomènes d’hypersensibilité. C’est le rôle de l’évaluation systématique de la douleur que ce soit au repos ou lors des stimulations douloureuses. Cela doit être rappelé régulièrement et ces évaluations doivent être tracées : il s’agit d’un monitorage. L’évaluation de la douleur doit être le 5éme signe vital.

� Il faut impliquer aussi les intervenants extérieurs notamment les manipulateurs radio et les kinésithérapeutes qui doivent évaluer et transmettre leur évaluation.

� Chez les patients sédatés, la sédation et l’analgésie doivent être évaluées soit en utilisant une échelle de vigilance, comme le RASS et une échelle douleur comme la BPS, soit en utilisant une échelle pluridimensionnelle comme l’ATICE.

� Evaluation et traitement sont indissociables. Dans l’étude DOLOREA moins d’un

quart des patients (patients ventilés) avaient un traitement spécifique lors des soins douloureux [7] ce qui correspond à ce que nous trouvons dans notre étude. Le schéma du traitement, monitoré par des évaluations avec outils validés, doit couvrir la douleur de fond éventuelle par un traitement antalgique continu et les pics douloureux des actes par des antalgiques ponctuels. Dans notre étude, 32% des actes n’avaient aucun traitement antalgique et 50% n’avait qu’un traitement de fond.

� Pour améliorer ces prises en charge il faut que les infirmières soient actrices de la

prise en charge pour deux raisons : la première est qu’elles sont quasiment en permanence auprès du patient, et la seconde est que prendre la main sur le traitement antalgique par l’intermédiaire de protocoles (avec un encadrement médical bien sur) les responsabilise; elles ne sont plus uniquement des prestataires d’évaluation. Les protocoles ne doivent pas éclipser leur rôle propre qui fait partie intégrante de la prise en charge de la douleur. La réalisation de protocoles permet aussi d’impliquer l’ensemble du personnel soignant pour définir et ajuster des objectifs thérapeutiques ce qui pallie entre autres les difficultés que les professionnels ont pour déterminer le niveau d’évaluation nécessitant une intervention antalgique et uniformise les pratiques. Les protocoles sont des éléments à développer : dans l’enquête téléphonique du Dr Brocas, un protocole écrit de prise en charge et d’évaluation de la douleur des patients sédatés n’est

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présent que dans 3 des 30 services interrogés [80]. Cela permet aussi de réunir d’une part les médecins, qui prescrivent des traitements antalgiques pour des soins qu’ils ne font pas, et d’autre part des non médicaux qui effectuent des soins douloureux, avec une prescription provenant des médecins sans initiative et adaptation possible.

6.3 PROPOSITIONS D’AMELIORATION

6.3.1 Les référents douleur des services Plusieurs éléments structurants nous paraissent essentiels pour cette mission de référent douleur dans les services de réanimation : � L’exigence de leur présence dans chaque service, (seulement 4 centres sur 6

répondants ont un médecin référent, tous ont une IDE référente, et 2 centres ont une AS référente) � La définition précise des missions, ce qui n’est quasiment pas le cas à ce jour dans

les 5 services répondants quelle que soit la fonction � L’appui et le soutien du responsable du service � Chaque fonction doit être représentée : médecin, infirmière, AS � Ils doivent être formés à la douleur et avoir une expérience des soins et actes de

réanimation afin d’introduire cette culture de la douleur s’appuyant sur les recommandations spécifiques à la réanimation. � Ce trinôme douleur doit être à la fois centripète en répondant aux interrogations

que se posent les soignants et centrifuge en formant et évaluant les pratiques des équipes entre autres par des audits réguliers. � Un réajustement, si nécessaire, des prises en charge de la douleur après les

audits.

La maquette de la formation à réaliser par des réfé rents douleur, doit reposer sur des connaissances et surtout une appropriation par les équipes de ces connaissances à évaluer régulièrement : � Notions de base sur la douleur : physiologie de la douleur, évaluation de la douleur,

utilisation de l’évaluation de la douleur, approche pharmacologique, effets secondaire des antalgiques, approches non pharmacologique, rôle de la prise en charge de la douleur dans la réhabilitation du patient. � Une identification des actes douloureux. � Spécificités de la douleur en réanimation avec la répétition des soins et des actes � La problématique des patients non communicants sédatés. � Les conséquences pour le patient d’une évaluation, et d’un traitement antalgique

mal conduit. � Il faut expliquer l’interdépendance qu’il doit y avoir entre évaluation et traitement

pour constituer un monitorage analgésique . � Quelle que soit leur fonction (y compris kinésithérapeutes et manipulateurs radio),

les soignants doivent apprendre à manipuler les échelles validées et leurs limites. � Améliorer dans un certain nombre de cas la communication entre les équipes et les

kinésithérapeutes. � infirmières et médecins doivent connaître les délais d’action des principaux produits

utilisés et peuvent bénéficier dans chaque chambre sous forme de feuilles plastifiées d’un tableau récapitulatif qui pourrait s’inspirer du tableau utilisé à l’hôpital d’Avicenne à Bobigny avec des codes couleur en fonction du délai d’action de l’antalgique (annexe 8) :

- rouge : l’effet antalgique n’a pas débuté. Le soin ne doit pas être réalisé

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- orange : l’effet antalgique n’est pas optimal mais on peut débuter le soin - vert : effet antalgique maximal

Les référents douleur doivent aussi avoir une mission d’accompagnement des soignants en difficultés quand ils sont confrontés à la douleur de l’autre en s’aidant éventuellement d’autres professionnels (psychologues) et en réalisant un certains nombre de soins et évaluations avec eux.

6.3.2 Les protocoles � L’amélioration de l’évaluation passe aussi par l’élaboration et l’utilisation par

l’équipe de protocoles avec des algorithmes de pilotage de l’analgésie, où l’infirmière gère l’évaluation et l’adaptation thérapeutique avec, de surcroît, des procédures « d’urgences » nécessitant un recours médical. Cette élaboration d’un outil commun permet une meilleure implication de l’équipe. Seuls 2/5 services répondants de réanimation ont des protocoles douleurs dans notre étude. � Cela permet, outre une meilleure prise en charge, une réduction significative des

durées de ventilation et de séjour en réanimation [81,82]. Le corolaire est une diminution des couts d’hospitalisation par patient. La mise en place de protocoles à l’Université de Iowa dans une réanimation médicale a permis de diminuer la durée de ventilation de 10.3 à 8.9 jours et une économie sur le séjour hospitalier de 10500 dollars par patient avec pour l’Institution une économie sur une période 26 mois de 1984500 dollars [83]. � Les protocoles doivent s’appuyer sur les guidelines, les recommandations et les

bonnes pratiques et doivent être adaptés à chaque service. � Quels que soient les protocoles mis en place, le principe fondamental reste que

toute introduction ou modification d’antalgique doit être en rapport avec une évaluation à l’aide d’un outil validé. � La mise en place des protocoles doit être accompagnée par les référents douleur. � Les protocoles permettent aussi une utilisation plus rationnelle des sédatifs et des

analgésiques [84]. 6.3.3 La traçabilité des évaluations et des délais entre les administrations d’antalgiques et les actes � Les évaluations de la douleur doivent être tracées comme toute surveillance :

qu’elle soit informatisée ou non, la feuille journalière de surveillance et de prescription peut intégrer une partie dédiée à la douleur avec un rappel des principales échelles validées utilisées dans le service et une échelle de 0 à 100 sur 24 h similaire au recueil d’une pression artérielle. 4/5 services répondants ont une feuille journalière de prescription recueil pour les évaluations. � Une ligne horizontale au niveau de 30 mm doit rappeler le niveau d’alerte

nécessitant une intervention antalgique. � Lors des actes douloureux l’évaluation doit être réalisée avant, pendant et après

l’acte douloureux et tracée. � Les évaluations marquantes doivent figurer dans les transmissions des infirmières. � La feuille de prescription peut aussi comporter un espace où le médecin prescrit le

rythme minimal des évaluations en dehors des stimulations douloureuses et des adaptations de traitement. � Les prescriptions d’antalgiques mentionnent le temps d’administration et le temps

entre l’administration et l’acte pour faire coïncider l’acte et l’effet antalgique optimal.

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6.3.4 L’exigence du maintien du lien avec le patien t et de la pertinence du soin douloureux Pour pouvoir évaluer il faut aussi conserver le lien avec le patient qu’il soit communicant ou non communicant. Et c’est l’un des dangers de la réanimation de réduire le patient à une pathologie et à un monitorage surtout en raison du niveau élevé de technicité. Les chiffres n’ont pas de douleur. De plus le dialogue et l’information du patient font partie de l’analgésie. L’IDE et l’AS doivent avant chaque acte douloureux donner au patient quand cela est possible les informations suivantes : � L’avertir de l’acte � Lui donner la durée � Lui expliquer le bénéfice de cet acte � Les modalités d’évaluation de la douleur et sa prise en charge

Dans une étude certes ancienne mais qui reste pertinente, Egbert et al ont mis en évidence une consommation moindre de morphine chez des patients opérés d’une chirurgie lourde abdominale que l’on informait (manifestations douloureuses, modalités de prise en charge…) [85]. Mais certains peuvent se retrouver en difficulté car ils ne se sentent pas capables de recevoir la plainte du patient ou d’y répondre. Les référents douleur doivent avoir toute leur place dans cette mission d’accompagnement. Parfois c’est notre comportement personnel et/ou collectif qui vient stopper toute possibilité d’exprimer pour le patient sa douleur. Enfin les difficultés relationnelles peuvent être le prolongement d‘une dynamique de groupe conflictuelle, chacun travaillant de son coté. Les professionnels doivent s’interroger sur la pertinence de chaque acte douloureux et garder en permanence un contact verbal avec le patient en expliquant et en l’avertissant des soins prodigués, y compris chez le patient sédaté [68].En complément il faut développer des plans de soins infirmiers rigoureux permettant le regroupement des soins autour d’une même prévention. Il faut donc promouvoir au sein de chaque service cette exigence éthique de communication permanente avec le patient, afin de ne pas avoir la tentation de s’abriter derrière l’aspect parfois rassurant des gestes techniques. L’existence de staffs de service entre personnels médicaux et paramédicaux est un élément essentiel de lien au sein des équipes, permettant d’aborder régulièrement ces aspects. Il faut qu’ils soient réguliers afin d’aborder l’ensemble des questionnements autour de ce thème. Il est intéressant de noter à partir du questionnaire d’analyse structurelle et institutionnel que 4/5 services répondants ont des staffs communs médicaux et paramédicaux mais de périodicité très variable de quotidien à bi-mensuel. 6.3.5 Promouvoir l’adhésion des professionnels à la démarche douleur par différentes actions

� L’adhésion à ces pratiques sera d’autant plus importante et durable que les

équipes auront un retour d’informations de leur prise en charge par l’intermédiaire d’audits qui peuvent se réaliser aussi bien sur le terrain que sur dossier. Le résultat des indicateurs IPAQSS sur la traçabilité de la douleur de leur établissement doit aussi être communiqué à l’équipe. Le rôle des référents douleur est essentiel sur ce point.

94

� L’aménagement d’un temps abordant la douleur des patients au cours des prescriptions quotidiennes. � Une disponibilité et une attention des médecins pour la douleur. � Une communication sous forme d’affiche à l’entrée du service peut informer les

visiteurs d’un engagement spécifique du service pour la prise en charge de la douleur, ce qui est valorisant pour les soignants. � Il est intéressant de demander une évaluation globale de la douleur dans un

questionnaire de sortie de la réanimation sous forme par exemple d’un trait à inscrire sur une EVA ou oralement comme une EN. Un seul service de réanimation inclut une partie douleur dans le questionnaire de sortie. � La mise en place aussi de consultations post-réanimation après la sortie de

l’hôpital serait extrêmement instructif sur le vécu et les douleurs subies pendant le séjour des patients en réanimation.

6.3.6 Formations initiales des personnels paramédic aux dans les instituts de formation

Des interventions spécifiques sur la prise en charge de la douleur liée aux actes en réanimation pourraient être dispensées dans les IFSI en complément du programme habituel sur la douleur.

6.3.7 Formations continues internes et externes des personnels paramédicaux Outre les formations internes réalisées par les référents douleur, ou externes dans le cadre du RRDBN comme celle de 2004, il est essentiel d’inciter les personnels à demander des formations institutionnelles sous diverses formes, et notamment les Diplômes Universitaires particulièrement pour les professionnelles non médicaux. 1/5 cadres des services et une IDE ont en 2009 un DU douleur. Sept médecins dans cinq services différents ont une formation universitaire. Il peut cependant exister un décalage entre l’obtention d’un diplôme qui implique l’acquisition de connaissances, et une certaine valorisation, et l’implication dans la démarche douleur d’un service, pour autant que les missions des uns et des autres n’aient pas toujours été définies. Cela pose le problème du passage de la connaissance à la compétence.

6.3.8 Décloisonnement des services de réanimation a u sein de leur établissement L’analyse institutionnelle en 2009-2010, à partir du dernier questionnaire de notre enquête, illustre, s’il en était besoin, de la nécessité de promouvoir la participation des services de réanimation aux actions institutionnelles et transversales de l’établissement auquel ils appartiennent. On peut parler même de décloisonnement des services, ce qui sur le thème de la douleur paraît bien une nécessité au vu des réponses aux questionnaires : il n’existe pas forcément d’échanges entre les services et le CLUD, et/ou l’unité douleur, aucune EPP transversale sur la douleur, impliquant la réanimation n’a été faite dans 4/5 services répondants, il y a une méconnaissance des résultats des indicateurs IPAQSS, en particulier sur la douleur, les services ne sont pas forcément au courant des évaluations régulières sur la qualité et l’efficacité de la prise en charge de la douleur sur le plan institutionnel en dehors des indicateurs IPAQSS

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exceptés 2/5 services répondants, il n’y a pas d’engagement spécifique dans le livret d’accueil de l’établissement des services de réanimation sur la douleur et sa prise en charge sauf 3/5 répondants, les projets de service et/ou de pôle ne comportent pas de thèmes sur la douleur. 6.3.9 Le décloisonnement des services de réanimatio n au niveau régional par des actions communes des services de réanimation de Basse-Normandie et articulation avec le SROS et le futur Réseau Bas-No rmand de Réanimation (BaNoRéa ) Après avoir échangé avec les équipes au cours des évaluations, il ressort un besoin réel de partage des pratiques avec les autres services de la région. � Nous proposons de réunir les référents douleur de chaque service une à deux fois

par an en association avec le RRDBN, avec une communication par service exposant des expériences ou des problèmes rencontrés lors des prises en charge de douleur liées aux actes. A noter qu’un seul service lors de notre enquête déclare avoir des relations avec le RRDBN. Cela pourrait être aussi l’occasion de faire le point avec des audits régionaux comprenant un certains nombre d’indicateurs à définir comme cela été réalisé pour le PHARE et cette étude (annexe 9 et annexe 10). � La création de protocoles, de questionnaires d’évaluation et de pratiques

communs, dans un souci d’amélioration de la qualité de la prise en charge de la douleur en réanimation doit être programmée courant 2011. 3/5 services répondants déclarent avoir des partages d’expérience sur les organisations et actions concernant la douleur. � Des audits croisés entre services sur l’évaluation de la prise en charge de la

douleur pourraient être réalisés ponctuellement afin de profiter d’un regard extérieur. � Un site informatique contenant les protocoles de chaque service, des protocoles

communs, des dossiers pour se former et s’évaluer, et un blog permettant d’échanger entre équipes complètera ce dispositif.

L’ensemble de ces actions doivent être validées par les responsables des unités fonctionnelles de réanimation de Basse-Normandie, et en articulation avec le RRDBN, afin de désigner un coordinateur de la mise en place de ces propositions d’actions, et asseoir la légitimité de cette démarche innovante. Le corollaire est l’identification de moyens humains et financiers fléchés peut-être dans le cadre du RRDBN ou de MIG et/ou de MERRI, et à négocier avec l’ARS et l’ensemble des acteurs. Ces propositions d’actions communes régionales sont totalement en phase avec le SROS réanimation en cours de finalisation. Celui-ci en effet, a déjà inscrit dans ses objectifs la prise en charge de la douleur et soins palliatifs, entres autres, au vu des résultats de l’enquête PHARE et de notre étude présentée en réunion préparatoire du 13 mai 2011 à Avranches. Par ailleurs la formalisation de la constitution d’un Réseau Bas-Normand de Réanimation (BaNoRéa) est en cours de finalisation dans le cadre du SROS, et constitue une priorité régionale essentielle. Ce réseau doit permettre d’améliorer l’accès des patients aux réanimations régionales en fonction de leur pathologie et de la disponibilité en lits. Ce réseau se doit d’intégrer l’ensemble du parcours du patient de la prise en charge pré-hospitalière aux suites de la réanimation. La première étape de mise en place du BaNoRéa consiste en la création rapide du réseau de prise en charge régionale des patients graves. La seconde étape de ce réseau doit impliquer les réanimations régionales et les services d’urgences.

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Parmi les missions de ce réseau, certaines ont pour objectifs de favoriser les relations et les échanges entre praticiens de différents établissement de soins, de créer une base de données régionale sur les patients de réanimation, de favoriser l’enseignement post-universitaire et l’homogénéisation des pratiques, de favoriser et réaliser des travaux de recherche d’envergure régionale en réanimation. Nos propositions d’actions à l’issue de notre travail sur la prise en charge de la douleur en réanimation en Basse-Normandie sont en totales adéquation avec les missions sus-citées.

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7-CONCLUSION La douleur en réanimation est source d’inconfort, de sur-morbidité et de surmortalité. Des outils d’évaluation ont été développés et validés et des traitements sont à disposition. Les études séparant analgésie et sédation en réanimation se développent. Mais malgré trois plans de lutte contre la douleur, une 4ieme conférence de consensus sur l’analgésie et la sédation, une 6ieme sur « mieux vivre en réanimation », un projet au niveau régional en 2004-2005 de prise en charge de la douleur et une prise de conscience de la douleur provoquée par les soins, la douleur en réanimation est fréquente et encore insuffisamment soulagée. Malgré les limites méthodologiques de notre étude évoquées plus haut, les principaux résultats de cette enquête mettent en évidence que : � Les connaissances des soignants ont progressé � Les soignants semblent sensibilisés à la douleur et aux gestes douloureux excepté la

kinésithérapie–mobilisation et les radiographies au lit.

Mais sur le terrain la théorie s’évanouit : � seulement 15% d’évaluation pour les 6 gestes douloureux, � 25% de traitements antalgiques pour les actes douloureux (ce qui est comparable à

l’étude DOLORÉA), � Utilisation non systématique d’outils validés au profit d’évaluations personnelles.

Les propositions de notre plan d’amélioration et d’actions sont les suivantes : le renforcement du rôle des référents douleur des services, l’établissement de protocoles, la traçabilité des évaluations, la prescription des délais entre les administrations d’antalgiques et les actes, l’exigence du maintien du lien avec le patient et de la pertinence du soin douloureux, la promotion de l’adhésion des professionnels à la démarche douleur par différentes actions, des formations initiales des personnels paramédicaux dans les instituts de formations, l’augmentation des formations continues internes et externes des personnels paramédicaux, le décloisonnement des services de réanimation au sein de leur établissement, le décloisonnement des services de réanimation au niveau régional par des actions communes en Basse-Normandie et en articulation avec le RRDBN, le SROS et le futur Réseau Bas-Normand de Réanimation (BaNoRéa). Le P.H.A.R.E avait bénéficié d’un financement de la Fondation de France qui n’a été que partiellement utilisé. Les fonds restant pourraient être utilisés pour aider à une nouvelle impulsion de la prise en charge de la douleur dans les services de réanimation. La prévention de la douleur générée par les soins est, aujourd’hui, un droit du patient que les professionnels de santé sont dans l’obligation d’assurer. L’objectif « zéro douleur induite » est probablement irréaliste, mais tendre à s’en approcher doit être possible.

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104

ANNEXES

Questionnaire 1

ALENCON-MAMERS ..................................� AVRANCHES – GRANVILLE .....................� BAYEUX ........................................................� SERVICE DE REANIMATION : FALAISE ........................................................� FLERS.............................................................� LISIEUX .........................................................� ST-LÔ - COUTANCES ..................................�

Médecin...........................................................� Cadre ...............................................................� FONCTION : I.D.E ................................................................� A.S...................................................................� Kiné.................................................................�

QUESTIONS PREALABLES

1) Quelles sont les composantes de la douleur ?

.......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................

2) Quels mécanismes de douleurs connaissez-vous ?

.......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................

3) Les outils d’évaluations : lesquels connaissez-vous ?

Outils validés : Echelle Visuelle Analogique oui � non � Echelle Numérique oui � non � Echelle Verbale Simple oui � non � BehavioralPain Score oui � non � (ou échelle comportementale douleur) Autres (à préciser) : .................................................................

4) Pour les 6 actes reconnus douloureux, faites-vous ou faites-vous faire une évaluation ?

LE NURSING (ou soins de confort) oui � non � Si oui : - à chaque acte oui � non � - une fois par équipe oui � non � - une fois par 24H oui � non �

ANNEXE 1 : Evaluation d es connaissances su r les pratiques d’évaluation destinée aux médecins, cadres, IDE, AS et kinésithé rapeutes

105

LA POSE DE KTC oui � non � Si oui : -à chaque acte : oui � non � L’ASPIRATION TRACHEALE oui � non � Si oui : - à chaque acte oui � non � - une fois par équipe oui � non � - une fois par 24H oui � non �

LA PONCTION ARTERIELLE oui � non � Si oui : - à chaque acte oui � non �

LA KINE – MOBILISATION oui � non � Si oui : - à chaque acte oui � non � LA RADIO AU LIT oui � non � Si oui : - à chaque acte oui � non � Avec un outil validé : oui � non �

Si oui, avec quels outils ? ..............................................................................................

Si non, avec une autre évaluation : oui � non �

Si oui, précisez................................................................................................................

5) Quels sont les malades que vous évaluez ?

Conscients communicants oui � non � Si oui, vous évaluez : 0 à 25% des patients � 25 à 50% � 50 à 75% � > 75% � Non communicants oui � non �

Non sédatés oui � non �

Sédatés Réactifs oui � non � Non réactifs oui � non �

AUTRES QUESTIONS

1) Considérez-vous qu’il est urgent de prévenir le médecin du service lorsqu’un patient présente

une douleur avec une EVA (Echelle Visuelle Analogique) entre ?

0 à 30 mm oui � non � ne sait pas �




106

2) Connaissez-vous les antalgiques correspondants aux paliers de l’OMS ? Citez un ou plusieurs médicaments à chaque palier ?

Palier I : ...............................................................................................................

Palier II : .............................................................................................................

Palier III : ............................................................................................................

107

Questionnaire 2


FONCTION : Médecin du service .........................................� Médecin effectuant des gardes ........................�

1) Prescrivez-vous des antalgiques pour ces 6 actes reconnus douloureux (en plus de la sédation

de fond) :

LE NURSING (ou soins de confort) oui � non � Si oui, pour : 0 à 25% des patients � 25 à 50% � 50 à 75% � > 75% �

LA POSE DE KTC oui � non � Si oui, pour : 0 à 25% des patients � 25 à 50% � 50 à 75% � > 75% �

L’ASPIRATION TRACHEALE oui � non � Si oui, pour : 0 à 25% des patients � 25 à 50% � 50 à 75% � > 75% �

LA PONCTION ARTERIELLE oui � non � Si oui, pour : 0 à 25% des patients � 25 à 50% � 50 à 75% � > 75% �

LA KINE-MOBILISATION oui � non � Si oui, pour : 0 à 25% des patients � 25 à 50% � 50 à 75% � > 75% �

ANNEXE 2 : Recueil des connaissances des médecins sur les pr ises en charge thérapeutiques de la douleur et des soins douloureu x

108

LA RADIO AU LIT oui � non � Si oui, pour : 0 à 25% des patients � 25 à 50% � 50 à 75% � > 75% �

2) Est-ce que la pertinence des actes douloureux est validée avant chaque prescription ex : indications du KTC : - capital veineux épuisé

- circulation extra corporelle ou acte diagnostic - traitement non compatible avec une voie périphérique - traitement supérieur à 1 semaine

oui � non � sans réponse �

2) Quels analgésiques utilisez-vous et à quelle fréquence ?

Si oui, à quelle fréquence ? Oui Non


PALIER I

AINS

PARACETAMOL

PALIER II

NEFOPAM

DEXTROPROPOXYPHENE + PARACETAMOL

CODEINE + PARACETAMOL

TRAMADOL

TRAMADOL + PARACETAMOL

PALIER III

NALBUPHINE

FENTANYL

REMIFENTANYL

MORPHINE

SUFENTANYL

ANESTHESIQUES LOCAUX

LIDOCAINE

ROPIVACAINE

EMLA*

109

AUTRES

KETAMINE

KALINOX*

5) Pour vous, combien de temps avant l’acte, l’antalgique doit-il être administré ?

Juste avant

15 mn 30 mn 1 h > 1h

PER OS

AINS

PARACETAMOL

NEFOPAM

DEXTROPROPOXYPHENE+PARACETAMOL

CODEINE + PARACETAMOL

I.V.

AINS

PARACETAMOL

NEFOPAM

TRAMADOL

FENTANYL

REMIFENTANYL

MORPHINE

KETAMINE


LIDOCAÏNE

ROPIVACAÏNE

EMLA*

AUTRES

KALINOX*

110

6) La dose prescrite dépend :

De l’évaluation de l’intensité de la douleur des malades avec des échelles � Des doses fixes selon protocoles �

De votre appréciation (histoire de la maladie,…) �

Autres, précisez........................................................................................................

111

Questionnaire 3


FONCTION : I.D.E. ...............................................................� A.S...................................................................�

SOINS RELEVANT DU ROLE PROPRE (I.D.E.–A.S.)

1) Pour le nursing et les aspirations trachéales, vous posez-vous la question de la pertinence des actes avant leur réalisation ou les faîtes-vous toujours de manière systématique ?

Le nursing (ou soins de confort) pertinence discutée � systématiquement �

L’aspiration trachéale pertinence discutée � systématiquement �

ROLE SUR PRESCRIPTION (I.D.E.)

1) Pour vous, combien de temps avant l’acte, l’antalgique doit être administré ?

Juste avant 15 mn 30 mn 1 h > 1 h

Ne sait pas

PER OS

Anti inflammatoire

Efferalgan* – Doliprane*

Acupan*

Diantalvic *

Efféralgancodéiné*

I.V.

Anti inflammatoire

Perfalgan*

ANNEXE 3 : Recueil des pratiques soignantes auprès des IDE et AS

112

Acupan*

Topalgic*

Fentanyl *

Ultiva*

Morphine *

Kétalar*


Xylocaïne*

Naropéïne*

EMLA*

AUTRES

Kalinox *

2) Respectez vous toujours les prescriptions d’antalgiques :

Jamais � De temps en temps � Souvent � toujours � Et pourquoi ?

1)Les délais d’action

Non connaissance du délai 0 à 25% � 25 à 50% � 50 à 75% � 75 à 100% �

Non prescription du délai 0 à 25% � 25 à 50% � 50 à 75% � 75 à 100% �

Acte réalisé avant l’heure programmée 0 à 25% � 25 à 50% � 50 à 75% � 75 à 100% � 2)L’administration d’antalgiques :

Estimation que l’antalgique n’est pas nécessaire �

Estimation faite après évaluation par un outil validé �

Urgence de l’acte �

Estimation que la gène des effets secondaires est supérieure aux bénéfices des antalgiques �

113

Estimation que le patient peut supporter la douleur car l’acte est rapide �

Estimation que le patient n’en a pas besoin car il est déjà sédaté �

3) Mauvaises conditions de travail :

Charge de travail trop importante �

N’ose pas solliciter le Médecin �

3) Sur quoi basez-vous la surveillance de l’efficacité de la dose d’antalgique ?

Evaluation de l’intensité de la douleur des malades avec des échelles �

Doses fixes selon protocoles �

Selon votre appréciation (histoire de la maladie,…) �

Autres, précisez .................................................................................................. ............................................................................................................................

114

ANNEXE 4 : Grille de recueil des pratiques de prise en charge de la douleur en 2004

ANNEXE 4 bis: Grille de recueil des pratiques de pr ise en charge de la douleur en 2009

115

QUESTIONNAIRE D’ANALYSE DES MODIFICATIONS DES PRATIQUES D’EVALUATION DE LA DOULEUR

ENTRE 2004 ET 2009(N2)

A REMPLIR PAR : - LE RESPONSABLE DE L’UNITE FONCTIONELLE DE REANIMATION - LE CADRE DE L’UNITE FONCTIONELLE DE REANIMATION

ANALYSE STRUCTURELLE

1. SERVICE :

2004 2009

USC REA USC REA

Nombre de lits

Effectif des présents

2004 2009

MEDECINS

INTERNE(S)

CADRE

IDE

AS

KINE

PSYCHOLOGUE

2. LE PERSONNEL

A) CADRE

Mlle ou Mme ou Mr .....................................................................................................

Date de prise de fonction en réanimation .....................................................................

Aviez-vous déjà travaillé en réanimation avant votre prise de fonction? Oui � Non �

Si oui, en tant que : Cadre � IDE � AS � Autre :...........................................

ANNEXE 5 : questionnaire d’analyse des modifications des pra tiques d’ évaluation de la douleur entre 2004 et 2005

116

Avez-vous une formation douleur ? Oui � Non �

Si oui laquelle ou lesquelles? (DU, formation par un organisme extérieur, formation interne…)

Formation .................................................................. Année .....................................

Formation .................................................................. Année .....................................

Formation .................................................................. Année .....................................

B) EQUIPE NON MEDICALE:

Par type de professionnel, on comptabilise le nombre et le type de formation extérieure (DU, formation PHARE 2004, autres…)

TYPE DE PROFESSIONNEL FORMATION NOMBRE DATE DUREE FORMATEUR

IDE

KINE

AS

117

Combien de personnes présentes à la première partie du projet en 2004-2005 sont elles encore présentes dans l’équipe ?

Nombre de personne encore présente en 2009 et ayant participé au projet 2004

MEDECIN

CADRE

IDE

KINE

AS

C) EQUIPE MEDICALE

Présence de médecins intérimaires ? Oui � Non �

Depuis quelle année ? .................................................................................................. Ces médecins viennent ils : Plusieurs fois par semaine � Une fois par semaine � Plusieurs fois par mois � Une fois par mois �

Combien de médecins ont eu une ou plusieurs formations douleur ? .......................... Lesquelles ? (DU, capacité, autres…)

FORMATION DATE DUREE FORMATEUR

EX : DU douleur 2006 1 an CHU LARIBOISIERE

ANALYSE ORGANISATIONELLE

1. EQUIPE NON MEDICALE

Fonctionnement en : 8 heures � 12 heures� Autres �

118

Depuis quand ? Avant 2004 � ........... Après 2004 � .............

Quel est le ratio IDE/patients : Jour.............................. Nuit .........................

Quel est le ratio AS/patients : Jour.............................. Nuit .........................

Quel est le ratio kiné/patients : Jour.............................. Nuit ......................... Existe t il des référents douleurs dans votre service ?

Médecin : Oui � Non �

Si oui, quel est leur rôle ....................................................... IDE : Oui � Non �

Si oui, quel est leur rôle ....................................................... AS : Oui � Non �

Si oui, quel est leur rôle .......................................................

2. EQUIPE MEDICALE

Nombre de médecins présents dans le service Jour..........................

Nuit ......................... Nombre d’interne(s) Jour.............................. Nuit ......................... 3. STAFF MEDICAL

Existe t-il un staff médical ? Oui � Non �

Si oui, à quelle fréquence ......................................................................... Existe t-il des RMM ? Oui � Non �

Si oui, à quelle fréquence ......................................................................... 4. STAFF MEDICAL/PARAMEDICAL

Existe t-il un staff médecins/non médicaux? Oui � Non �

Si oui, à quel rythme.................................................................................. Le thème de la douleur y est il systématiquement abordé ? Oui � Non �

Existe-t-il un staff éthique ? Oui � Non �

Si oui, à quel rythme.................................................................................. ANALYSE DES PRATIQUES D’EVALUATION DE LA DOULEUR

1. OUTILS

119

Quelles échelles d’évaluation de la douleur ont été sélectionnées dans votre service ?

EVS �

EN �

EVA �

BPS �

ATICE �

ECPA �

ALGOPLUS �

SAN SALVADOR �

ECHELLE GARONNE � DOLOPLUS �

EVENDOL �

AUTRES............................. ............................................ ............................................ 2. ACCESSIBILITE DES OUTILS D’EVALUATION

Sont-ils facilement accessibles ? Dans le dossier patient �

Feuilles journalières de prescription - recueil �

Feuille spécifique de surveillance dans chaque chambre �

Transmissions ciblées soignantes sur support papier �

Dossier patient informatisé �

Autres � ...................................................................... ............................................................................. Notez-vous les évaluations de la douleur ? Oui � Non � Si oui, sur quelle partie du dossier du patient : Feuilles journalières de prescription - recueil �

Feuille de surveillance dans chaque chambre �

Dossier soins et transmissions ciblées sur support papier �

Support informatique �

Autres.............................................................................................

Existe t il des protocoles écrits validés concernant la prise en charge de la douleur? Oui � Non �

Lesquels ? Sont-ils validés par le CLUD ?

........................................................................ Validé : Oui � Non �

........................................................................ Validé : Oui � Non �

........................................................................ Validé : Oui � Non �

........................................................................ Validé : Oui � Non �

........................................................................ Validé : Oui � Non �

........................................................................ Validé : Oui � Non �

........................................................................ Validé : Oui � Non �

120

ANALYSE DE LA FORMATION

Depuis la journée de formation obligatoire à la prise en charge de la douleur en 2004, y a t il eu d’autres formations de ce type dans votre service ? Oui � Non �

Si oui, lesquelles :

FORMATION DUREE DATE

Depuis cette formation 2004 du PHARE, y a t il eu des demandes de formation concernant la douleur ?Ont-elles été acceptées ?

FORMATION FONCTION DATE ACCEPTEE

Médecin�Cadre� IDE �AS�Kiné� Oui � Non �

Médecin� Cadre� IDE � AS �Kiné� Oui � Non �










ANALYSE INSTITUTIONNELLE :

Existe t il un engagement écrit du directeur de l’établissement concernant la lutte contre la douleur (il est souvent dans le livret d’accueil) ? Oui � Non �

Existe t il un CLUD dans votre hôpital ? Oui � Non �

Existe t il des échanges entre votre service et le CLUD ? Oui � Non �

121

Avez-vous des échanges entre votre service et l’unité douleur ? Oui � Non � Existe t il une unité douleur aigue dans votre hôpital ? Oui � Non �

V2007 : y a t il eu des réserves émises concernant la prise en charge de la douleur dans votre hôpital? Oui � Non � Lors de la dernière certification V2010 : y a t il eu une réserve émise concernant la prise en charge de la douleur dans votre hôpital ? Oui � Non �

Des EPP sur la douleur ont-elles été réalisées ? Oui � Non �

Si oui, quels étaient les thèmes ? .........................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

Connaissez-vous le résultat des indicateurs IPAQSS de votre établissement en 2008 et 2009 concernant la douleur ? Oui � Non �

Si oui, quels sont-ils ?..........................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

Consultez-vous la plateforme platines ? Oui � Non �

Concernant la douleur, l’établissement participe t il à des partages d’expérience sur les organisations et les actions mises en place, notamment dans les régions ?

Oui � Non �

La qualité et l’efficacité de la prise en charge de la douleur sont elles évaluées à périodicité définie sur le plan institutionnel ? Oui � Non �

Si oui, par quels moyens ?...................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

Le livret d’accueil comporte une information sur la douleur et sa prise en charge mais existe t il un engagement spécifique de votre service concernant la prise en charge de la douleur ? Oui � Non �

Avez-vous des contacts avec le Réseau Régional Douleur Bas Normand (RRDBN)? Oui � Non �

LE RRDBN est il intervenu pour des formations dans votre unité fonctionnelle? Oui � Non �

Utilisez-vous des protocoles proposés par le RRDBN ? Oui � Non �

Le projet de service (et/ou de pôle) comporte t il un thème sur la douleur et sa prise en charge ? Oui � Non �

Existe t il un questionnaire de satisfaction proposé aux patients et leur famille ?

122

Oui � Non �

Si oui, inclut-il une partie sur la douleur ? Oui � Non �

Avez-vous une notion de plainte concernant la douleur à la CRUQPEC ? Oui � Non �

123

ALENCON FLERS SAINT-LO LISIEUX

2004 2009 2004 2009 2004 2009 2004 2009

NOMBRE DE LITS Réa = 8 USC = 0

Réa = 8 USC = 0

Réa = 8 USC = 0

Réa = 8 USC = 0

Réa = 8 USC = 0

Réa = 8 USC = 4

Réa = 8 USC = 0

Réa = 8 USC = 0

MEDECINS ETP 4 4 2 4 ? 6 3 4

INTERNES 1 2 0 0 0 0 0 0

CADRE 1 1 1 1 1 1 1 1

IDE 20 20 16 20 ? 30 15 19

AS 12 18 8 15 ? 17 11 11

KINESITHERAPEUTES 0,5 0,5 0,75 1 ? 1 1 1

BAYEUX AVRANCHES-GRANVILLE FALAISE

2004 2009 2004 2009 2004 2009

NOMBRE DE LITS Réa = 8 USC = 0

Réa = 8 USC = 0

Réa = 8 USC = 0

Réa = 8 USC = 4

Réa = 7 USC = 0

Réa = 7 USC = 0

MEDECINS ETP 3 4,5 2 5,6 2 1

INTERNES 0 0 0 0 0 0

CADRE 1 1 1 0,8 1 1

IDE 12 12 11 21 7 7

AS 4 8 11 20 6 7

KINESITHERAPEUTES 0 0 0 0,5 0 2

ANNEXE 6 : Description des effectifs et capacité d’accueil des sept unités fonctionnelles

124

ANNEXE 7 : Harmonisation de la formation douleur dans les IF SI de Basse -Normandie

125

ANNEXE 8 : Tableau des délais d’ action des principaux antalgiques pour la réalisation des soins douloureux

126

ANNEXE 9 : Synthèse globale de l’état des lieux de la prise en charge de la douleur et de l’enquête de prévalence dans le cadre du PHARE en 2004

127

ANNEXE 10 : Synthèse globale de l’état des lieux de la prise en charge de la douleur et de l’enquête de prévalence dans le cadre de l’étude en 2010

128

« Par délibération de son Conseil en date du 10 Novembre 1972, l’Université

n’entend donner aucune approbation ni improbation aux opinions émises

dans les thèses ou mémoires. Ces opinions doivent être considérées comme

propres à leurs auteurs ».

129

TITRE DE LA THESE : PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR LIEE AUX SOINS DANS SEPT SERVICES DE REANIMATION DE BASSE-NORMADIE (2004-2009). RESUME : Les douleurs provoquées par les soins en réanimation sont quotidiennes. Leur prise en charge est essentielle pour éviter des conséquences organiques et neuro-psychiques, à court et long terme. Notre étude prolonge le projet PHARE (Projet d’Harmonisation de l’Antalgie en Réanimation). Ce projet a permis de réaliser un état des lieux des pratiques de prise en charge des actes douloureux en 2004, dans sept services de réanimation polyvalente de Basse-Normandie, suivi d’une journée de formation pour tous les soignants des services. Notre nouvel état des lieux en 2009, montre une meilleure sensibilisation aux gestes douloureux et une amélioration des connaissances des échelles d’évaluation, particulièrement la BPS. On ne constate cependant pas d’amélioration par rapport à 2004 sur le terrain, avec une insuffisance majeure de l’évaluation de la douleur dans 16% des six actes douloureux étudiés, et seulement 25% de traitements antalgiques lors de ces actes. Les délais d’action des antalgiques sont incomplètement connus. A l’issue de ce travail, nos propositions pour une meilleure prise en charge des douleurs provoquées en réanimation sont les suivantes : des protocoles de monitoring de l’antalgie impliquant les équipes sous la responsabilité des référents douleur aux rôles clarifiés et renforcés, la prescription des délais d’action, le reporting des évaluations comme paramètre de monitorage, le développement des formations initiales et continues sur la douleur, le décloisonnement des services de réanimation dans leur établissement et aussi au niveau régional avec l’aide du Réseau Régional Douleur Basse Normandie et du futur Réseau Bas-Normand de Réanimation. THESIS TITLE : MANAGEMENT DURING PAINFULL PROCEDURES IN SEVEN INTENSIVE CARE UNITS IN LOWER NORMANDIE (2004-2009) SUMMARY : Pain caused by painful procedures are daily in intensive care units. Their management is essential to avoid serious organic and neuro-psychic disorders at short and long term. Our study follows the PHARE . The purpose of that study was to evaluate the management of painful procedures in 2004 by healthcare workers of the seven Intensive Care Units, followed by a training day for everyone. We realized the same study in 2009. It shows a better sensibilization of painful procedures and improvements concerning pain scoring (using BPS). Nevertheless, between 2004 and 2009, we don’t notice improvement on the ground : 16% of pain evaluation and only 25% of antalgic treatments of pain, during painful procedures. Moreover, delayed actions drugs are unknown. We propose the following actions to improve painful procedures management : -To create simple procedures for analgesia monitoring, used by teams and implemented by pain referents, which missions must be clearly defined -To increase initial training and competency development -To develop prescriptions of delayed actions drugs and reporting of evaluations as monitoring -To open intensive care units at two levels : in their hospital and in the region, thanks to the Réseau Régional Douleur and Réseau Bas-Normand of intensive care units. MOTS CLES : Douleur-évaluation / Analgésie / Réanimation / Soins aux malades / Echelle visuelle analogique / Conférences de consensus.

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