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Revue du rhumatisme 79 (2012) 306–311

Disponible en ligne sur

www.sciencedirect.com

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rise en charge de la douleur chez le toxicomane aux drogues dureshéroïne et cocaïne)

ranc oise Larochea,∗,b, Sylvie Rostaingc, Frédéric Aubrund, Serge Perrote

Service de rhumatologie, centre d’évaluation et de traitement de la douleur, hôpital Saint-Antoine, 184, rue du Faubourg-Saint-Antoine, 75012 Paris, FranceInserm U987, université Paris–Pierre-et-Marie-Curie, 75012 Paris, FranceCentre d’évaluation et de traitement de la douleur, hôpital Saint-Antoine, 184, rue du Faubourg-Saint-Antoine, 75012 Paris, FranceGroupe hospitalier Nord, hospices civils de Lyon, 103, Grande-Rue-de-la-Croix-Rousse, 69004 Lyon, FranceInserm U 987, service de médecine interne, centre d’évaluation et de traitement de la douleur, université Paris-Descartes, Hôtel-Dieu, parvis Notre-Dame, 75003 Paris, France

n f o a r t i c l e

istorique de l’article :ccepté le 4 janvier 2012isponible sur Internet le 28 février 2012

ots clés :ouleuroxicomanieésusage

rise en charge de la douleur

r é s u m é

Les patients usagers de drogues consultent souvent pour symptômes douloureux. De nombreuses crainteset croyances peuvent compliquer la reconnaissance, l’évaluation et la prise en charge de la douleur chezles patients toxicomanes. Cependant, les mêmes grands principes s’appliquent à ces patients en termesd’évaluation de la douleur, de choix et d’adaptation des antalgiques nécessitant une prescription claire.Il existe des spécificités à prendre en compte tels que l’effet des drogues sur le système nociceptif deces patients, le type et la quantité de produits illicites consommés, les autres addictions, les pathologiesassociées et l’expression des symptômes douloureux eux-mêmes. Il est également primordial de diffé-rencier la situation des patients toxicomanes actifs de celle des anciens toxicomanes sevrés et de celledes patients substitués, car la conduite thérapeutique est différente. Il est nécessaire de connaître ceséléments afin d’éviter des incidents tels que la iatrogénie (surdosage, syndrome de sevrage. . .) ou le ren-forcement de comportements addictifs. En pratique, on évite les hospitalisations autant que possible, on

limite au maximum les prescriptions d’opioïdes forts chez ces patients (règle fondamentale, mais pas tou-jours applicable dans les situations d’urgences chirurgicales par exemple). Les voies d’administration etla galénique dépendent de la situation et d’une fac on générale, la voie intraveineuse est fortement décon-seillée pour les opioïdes forts. L’établissement d’un contrat de soins avec le patient est indispensable : ilconcerne la drogue ou le produit de substitution et les traitements de la douleur notamment.

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© 2012 Société Fr

. Introduction

La douleur est un motif fréquent de consultation, voire’hospitalisation chez les patients toxicomanes. La modulation de

a douleur n’est pas comparable chez les usagers de drogues parapport aux sujets « naïfs » d’opioïdes. Une évaluation très fine dea douleur est nécessaire ainsi que des prescriptions médicamen-euses adaptées et suivies de près. Les produits, tout comme lesathologies sous-jacentes et/ou associées, peuvent conduire à desomplications graves (y compris cardiaques) qu’il faut connaîtreotamment en cas d’anesthésie générale. L’approche multidiscipli-

aire et pluriprofessionnelle est importante car la reconnaissancee la douleur, son évaluation et sa prise en charge sontomplexes chez ces patients. Différentes situations se présentent

∗ Auteur correspondant.Adresses e-mail : francoise.laroche@sat.aphp.fr (F. Laroche),

ylvie.rostaing@sat.aphp.fr (S. Rostaing), frederic.aubrun@chu-lyon.fr (F. Aubrun),erge.perrot@htd.aphp.fr (S. Perrot).

169-8330/$ – see front matter © 2012 Société Française de Rhumatologie. Publié par Elsoi:10.1016/j.rhum.2012.01.003

se de Rhumatologie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

au prescripteur. Il est important de différencier les douleurs aiguës(traumatologique, chirurgicale. . .) et les douleurs chroniques.

Les différentes situations (consommation de produits illicites,type de douleurs) et spécificités seront analysées ainsi que lesquestions : « peut-on prescrire des opioïdes forts aux patients toxi-comanes actifs ? Si oui, comment et dans quelles circonstances ?Existe-t-il des règles de prescription particulières aux patients sub-stitués ou anciens toxicomanes ». Nous nous limiterons ici auxusagers de drogues dures (héroïne et cocaïne).

2. Définition et épidémiologie de la toxicomanie

La toxicomanie est une pathologie addictive responsable deconséquences nombreuses d’un point de vue neurophysiologique.Trois phénomènes peuvent être observés lors de l’utilisation répé-tée des opiacés. Il s’agit de l’accoutumance – ou tolérance chez les

Anglo-Saxons – qui correspond à la perte d’efficacité du produitnécessitant d’augmenter les doses pour obtenir le même effet ;antalgique ou psychodysleptique [1–4]. Il s’agit aussi de la dépen-dance physique (sevrage à l’arrêt brutal de l’opiacé – phénomène

evier Masson SAS. Tous droits réservés.

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F. Laroche et al. / Revue du

ransitoire) et enfin de la dépendance psychique (rechercheompulsive du produit – phénomène rémanent).

La toxicomanie à l’héroïne est de loin la plus fréquente desoxicomanies illicites nécessitant une prise en charge médicalepécifique (infections, overdoses. . .) [5]. Certaines de ces compli-ations ont été diminuées par la politique franc aise de réductiones risques : vente libre de seringues depuis 1989, mise à dispo-ition de produits de substitution en 1996 [5]. L’environnemente la toxicomanie évolue cependant en permanence (nouveauxroduits, associations, modes d’approvisionnement). Les consom-ateurs sont souvent poly-toxicomanes [5]. En effet, on observe

e fac on quasi constante des associations à des excitants (amphé-amines), à d’autres opioïdes forts (cocaïne) et à des médicamentsermettant de potentialiser l’héroïne ou de diminuer les sensa-ions de manque (benzodiazépines, barbituriques). De nombreuxutres médicaments sont aussi détournés de leurs indications, telsue les antiparkinsoniens, les antidépresseurs, les corticoïdes, lesnabolisants et les produits d’anesthésie.

. Neurophysiologie et système opioïde chez les usagerséguliers d’opioïdes forts

Des phénomènes d’accoutumance et d’hyperalgésie appa-aissent rapidement chez les utilisateurs réguliers d’opioïdes forts.es constatations cliniques seraient expliquées par une sensi-ilisation du système nerveux central, des modifications deseuromédiateurs excitateurs (glutamate) et inhibiteurs (GABA) ete l’AMPc [6]. Les récepteurs opioïdes sont AMPc – dépendants et

es agonistes opioïdes, en utilisation répétée, se fixent à ces récep-eurs opioïdergiques [7]. Des phénomènes de plasticité neuronale,ous-tendue par la mise en jeu de systèmes glutamatergiques agis-ant au niveau des récepteurs NMDA, ont été décrits chez le ratraité de fac on chronique par la morphine [8]. Des modificationsmportantes du système nerveux central expliqueraient les varia-ions de sensibilité à la douleur des patients toxicomanes versuses patients naïfs de drogues [1,9]. On appelle cette hyperalgé-ie induite : « opioïd-induced hyperalgesia » (OIH) [6,9]. À courterme, l’administration d’opioïdes serait antalgique et induirait àlus long terme un effet « rebond » algique. Ces phénomènes sontose-dépendants et liés au NMDA (neuromédiateur excitateur)10,11]. C’est pourquoi, les anesthésistes utilisent la kétamine, puis-ant antagoniste NMDA, en association aux opioïdes forts lors de’anesthésie afin d’éviter l’hyperalgésie postopératoire. À terme,’individu sous opioïdes « supporte » moins bien la douleur. Chezes toxicomanes à l’héroïne, les mêmes observations ont été consta-ées.

Les usagers de drogues en sevrage sont traités par des molécules de substitution » : méthadone ou buprénorphineSubutex®). Ces molécules agonistes des récepteurs opioïdes dimi-uent la consommation de drogues et la morbi-mortalité [7].ependant, il a aussi été observé une diminution du seuil de laouleur chez les patients substitués à la méthadone [12].

En conclusion, l’utilisation répétée d’opioïdes forts entraîne uneypersensibilité à la douleur et une résistance à leurs effets antal-iques.

. Épidémiologie de la douleur chez les toxicomanes

.1. Prévalence

La prévalence de la douleur chez les usagers de drogues est

ifficile à évaluer. Les situations d’urgences sont cependant trèsréquentes (contexte traumatologique ou infectieux). Une étude abservé la prévalence de la douleur chronique chez 390 patientsubstitués à la méthadone (groupe 1) et 531 issus de structures

tisme 79 (2012) 306–311 307

de sevrage en institution (groupe 2) entre 2000 et 2001 dans l’étatde New York [13]. Les résultats montrent que la douleur chro-nique (supérieure à six mois) et d’intensité modérée à sévèreexiste chez 37 % des sujets du premier groupe et 24 % du secondgroupe, responsable d’un retentissement psychique et fonctionnelde respectivement 65 % et 48 %. D’autres addictions ont été obser-vées notamment à l’alcool, utilisé pour contrôler la douleur chez34 % des patients du premier groupe versus 51 % dans le groupe2 (le groupe 2 vivant en institution). Soixante-sept pourcent despatients du groupe 1 recevait des antalgiques versus 52 % dansle groupe 2. Ces chiffres sont importants si on les compare à lapopulation générale dans laquelle on observe 20 % de douleurschroniques sévères – enquête STOPNET [14]. Ces chiffres montrentaussi l’importance des polyaddictions associées.

4.2. Types de douleurs

Différentes situations cliniques sont envisageables : douleurpar traumatisme aux urgences, douleur par infection au pointd’injection ou septicémie, douleur en obstétrique lors d’un accou-chement, douleur pré- et postopératoire (lors d’une interventionchirurgicale programmée ou non), douleur chronique au coursd’une pathologie évolutive, séquellaire ou guérie. La prise decontact avec le patient prend une grande importance car elleconditionne en partie la relation thérapeutique. Il est importantd’expliquer, de rassurer et de mettre en place immédiatementun « contrat de soins ». L’interrogatoire et l’examen cliniqueapportent les éléments conditionnant l’éventuelle prescriptionopioïde (ATCD, consommation de produits et de médicaments,poids, nutrition, hydratation, état veineux. . .).

5. Croyances et comportements des soignants vis-à-vis destoxicomanes douloureux

On observe parmi les soignants (médecins et non-médecins)des représentations et des préjugés concernant la douleur et lescomportements des toxicomanes [15] :

• penser que la douleur n’est pas réelle ou qu’elle est majorée pourobtenir plus de « produits » ;

• penser que la douleur n’est pas perc ue car « déjà couverte » parl’usage illicite habituel ou par le traitement de substitution ;

• donner des opioïdes est inutile car rien ne peut soulager cespatients ;

• prescrire des opioïdes forts chez ces patients risque d’augmenterl’appétence et la dépendance, de favoriser des rechutes chez lestoxicomanes sevrés et des surdosages avec dépression respira-toire et/ou du SNC ;

• considérer les médecins de la douleur comme des « médecinsdealer ».

Parmi les craintes, celle d’être manipulé ou agressé est souventau premier plan. En effet, les toxicomanes ont des personnalitéscomplexes et impulsives avec risques de passages à l’acte violents.De plus, la douleur ou tout événement médical intercurrent exposele toxicomane à des décompensations psychiques.

L’abord relationnel est donc fondamental avec création dès lespremiers entretiens d’une alliance thérapeutique. Le patient doitêtre considéré comme un « vrai patient ». La meilleure stratégieconsiste à écouter et dire au patient que l’on croit à sa douleur afin

de créer une bonne relation de confiance. Il est nécessaire d’axerles consultations sur les aspects addictifs et psychiatriques de lasituation du patient et pas seulement sur les aspects médicaux. Oncomprend donc l’intérêt d’une approche pluridisciplinaire incluant

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e psychiatre et les soignants des structures d’addictologie connais-ant le patient si c’est le cas.

. Le toxicomane douloureux : trois situations

Trois grandes catégories de patients toxicomanes peuvent serésenter en consultation avec une douleur [4]. Il s’agit desatients :

toxicomane actif qui associe souvent plusieurs produits (héroïne,cocaïne, amphétamines, crack, cannabis, alcool, benzodiazépines,codéine. . .). Un syndrome de sevrage est à craindre uniquementchez les usagers d’héroïne, de cocaïne et de crack ;toxicomane substitué qui est suivi médicalement pourson traitement de substitution : méthadone ou buprénor-phine – Subutex® :◦ la substitution à la méthadone est autorisée par l’AMM dans

les centres agréés. Il s’agit d’un agoniste opioïde pur d’actionretard (évite l’effet « shoot ») avec une demi-vie longue, admi-nistré une fois par jour comme produit de substitution. Un bilanet un suivi de la toxicomanie et de l’état psychique du toxico-mane sont mis en place dans ces centres. La méthadone possèdeaussi une action antalgique. Elle agit sur les récepteurs opioïdes,mais a aussi une activité antagoniste des récepteurs NMDA(impliqués notamment dans les douleurs neuropathiques). Onl’utilise dans certaines situations rares de douleurs rebelles, enplusieurs prises par jour. Il s’agit alors d’un produit de rotationnotamment lorsque les autres opioïdes forts utilisés nécessitentdes posologies élevées malgré un soulagement insuffisant,

◦ la substitution au Subutex® ou buprénorphine peut être pres-crite par tout médecin. Il s’agit d’un agoniste antagoniste desrécepteurs opioïdes. Il est cependant responsable d’un effet pla-fond (connu avec le Temgesic® utilisé autrefois) qui le renddifficile à manier dans certaines circonstances d’anesthésie ;

toxicomane sevré qui ne prend plus de drogues illicites. Le risqueest la rechute de la toxicomanie. Ce risque est plus impor-tant en cas d’association à d’autres addictions (tabac, alcool,psychotropes. . .) et chez les individus désocialisés. La famille etle patient doivent être aidés dans l’information sur les objectifsthérapeutiques et le type de traitement antalgique.

. Les grands principes de la prise en charge de la douleurhez le toxicomane

Différents grands principes s’imposent dans la prise en chargee la douleur chez le toxicomane actif ou le toxicomane substitué.a surveillance est rapprochée afin de détecter dès que possiblen syndrome de sevrage ou un surdosage. Il est parfois impossiblee se passer d’opioïde fort en cas de douleur aiguë intense ou dehirurgie. En revanche, en cas de douleur chronique, il est fortementecommandé de ne pas prescrire d’opioïde fort compte tenu duisque addictif. L’évaluation des pathologies sous-jacentes, le choixe la voie d’abord la moins invasive possible et de la dose ayant leeilleur rapport efficacité/tolérance sont privilégiés. On évite les

pioïdes forts, notamment par la voie intraveineuse du fait de l’effete « shoot », et on préfère l’anesthésie locorégionale à l’anesthésieénérale [9,16–19].

Lors d’une anesthésie et/ou de la prise en charge de la dou-eur chez un toxicomane actif, on se doit de calculer la dosequiantalgique correspondant à la dose de produit illicite addi-ionnée à la dose d’antalgique prévue pour faire face à la situation

linique. En outre, l’établissement d’un contrat bien clair entree patient et l’équipe soignante est indispensable [15,19,20]. Onvite l’hospitalisation dans la mesure du possible. Si celle-ci estndispensable, l’équipe soignante s’occupe de prévenir un état de

atisme 79 (2012) 306–311

manque, de traiter la douleur et l’anxiété et d’informer le patient.L’entretien tente de faire comprendre au patient qu’il doit don-ner des informations véridiques, ne pas utiliser de produits nonprescrits, accepter d’être parfois inconfortable et ne pas faire dechantage. Il y a des risques si le patient se procure des produitsillicites pendant la prise en charge de la douleur et change deconsommation sans en informer l’équipe. Enfin, on ne « profite » pasd’une hospitalisation d’urgence ou non programmée pour sevrer unpatient. Le sevrage se prépare et doit être décidé par le patient.

En hospitalisation, deux incidents peuvent survenir : le sevrage(arrêt brutal du produit de substitution ou non prise en compte dece dernier pour le calcul des doses d’antalgiques, minimisation desbesoins du patient, arrêt de la toxicomanie du fait de la situationmédicale notamment lors d’un accident avec immobilisation. . .) etle surdosage, voire l’overdose (si le patient s’administre des pro-duits à l’insu des soignants ou lorsque la consommation habituelledu patient est surestimée). Il faut favoriser les réunions d’équipepour décider d’une stratégie homogène vis-à-vis du malade en casde difficultés thérapeutiques. La prise en charge de ces patientsnécessite donc une bonne collaboration entre les différents inter-venants à savoir le médecin référent, l’équipe soignante, le serviced’anesthésie-réanimation, l’unité d’addictologie, et l’équipe mobiledouleur si elle est impliquée.

7.1. Douleur aiguë nécessitant un acte chirurgical

7.1.1. Patient usager de drogues actif ou patient toxicomane actifIl est nécessaire d’évaluer l’état d’hydratation, de nutrition,

les comorbidités ou pathologies associées, l’état veineux ainsique la consommation actuelle « exacte » d’héroïne [19–23]. Chezun patient consommateur actif, on apporte la dose d’opioïdefort correspondant à la dose évitant un sevrage (dose dite de« substitution ») en ajoutant une dose correspondant au traitementde la douleur si besoin. La morphine est le médicament le plus pra-tique en anesthésie sachant que la morphine est deux fois moinspuissante que l’héroïne. Cependant, la pureté de l’héroïne variede 10 à 50 %. Un surdosage est alors possible : le risque peut êtreminimisé par une titration à la morphine. La dose nécessaire aucontrôle de l’état de manque et à l’antalgie est alors obtenue parincréments successifs (toutes les cinq minutes) de morphine de2 à 5 mg intraveineuse. Ensuite, un traitement toutes les quatresheures par voie sous-cutanée (SC) ou intramusculaire est maintenusous surveillance rapprochée. Des antalgiques périphériques sontsystématiquement associés ainsi que les benzodiazépines à demi-vie longue (car souvent consommés avec l’héroïne) afin d’éviterun sevrage en benzodiazépines responsable de convulsions. Cetteassociation permet aussi de potentialiser les opioïdes, de préve-nir l’anxiété et l’agitation possibles dans cette situation. En cas desurdosage massif et aigu d’héroïne (overdose), aucune préparationpréopératoire n’est possible et l’intubation-ventilation est réali-sée. On n’injecte pas de naloxone (antagoniste opioïde) qui risqued’induire un syndrome de sevrage brutal :

• en préopératoire, si on est à distance d’une prise de drogue (aumoins trois heures), on prévoit d’emblée un traitement de sub-stitution (si disponible) ou du chlorhydrate de morphine à doseéqui-analgésique (même dose que la dose de produit illicite). Celapermet d’éviter un syndrome de sevrage [21,24–27]. Cependant,par précaution, on utilise la dose la plus faible à partir des tableauxd’équivalence avec une surveillance très rapprochée (Tableau 1) ;

• en règle générale, en peropératoire, l’analgésie locorégionale estpréférable sauf si la pathologie ou l’état du patient nécessitent

une anesthésie générale. Une sédation peut être associée. Lesanesthésiques locaux (lidocaïne) par voie intraveineuse peuventfavoriser des crises convulsives chez les patients cocaïnomanes[21,24–26]. Lors d’une anesthésie générale, on tient compte

F. Laroche et al. / Revue du rhuma

Tableau 1Tableau des correspondances des opioïdes.

DCI Ratio Équivalence de la dose demorphine orale

Dextropropoxyphène 1/6 60 mg de D = 10 mg demorphine

Codéine 1/6 60 mg de C = 10 mg demorphine

Dihydrocodéine 1/3 60 mg de DC = 20 mg demorphine

Tramadol 1/5 à 1/6 50 à 60 mg de T = 10 mg demorphine

Péthidine 1/5 50 mg de P = 10 mg demorphine

Morphine orale 1Morphine intraveineuse 3 1 mg de morphine

intraveineuse = 3 mg demorphine orale

Morphine SC ou intramusculaire 2 1 mg de morphine SC = 2 mg demorphine orale

Oxycodone orale 2 5 mg d’O = 10 mg de morphineorale

Hydromorphone 7,5 4 mgd’hydromorphone = 30 mg demorphine

Buprénorphine SL 30 0,2 mg de B = 6 mg de morphineorale

Nalbuphine SC 2 5 mg de nalbuphine SC = 10 mgde morphine orale

Fentanyl transdermique (FTD) Variable 25 g/h de FTD = 60 mg demorphine environ

10 mg de morphine intraveineuse = 1 mg de morphine parvoie péridurale = 0,1 mg de morphine par voie intrathécale

Agents Dose intraveineuse (mg) Dose orale (mg)

Morphine 10 30Hydromorphone 1,5 7,5Méthadone 2 (précautions) 2 à 3 (précautions)Oxycodone 10 20

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est bon. En effet, neuf études (score de Jadad ≥ 4) ont montré unintérêt dans certaines douleurs arthrosiques [30–33]. Ils peuvent

omité des référentiels de la Sfar, recommandations formalisées d’experts – Gestionériopératoire des traitements chroniques et dispositifs médicaux, juin 2009 (page 37).ertains calculs de conversion peuvent varier d’une source bibliographique à l’autret demeurent donc empiriques.

des risques de troubles du rythme avec l’héroïne, la cocaïneet les amphétamines. Les agonistes-antagonistes et les antago-nistes des récepteurs � sont formellement contre-indiqués chezl’héroïnomane ;en postopératoire, le tramadol est facile à utiliser en perfusioncontinue et aussi par voie orale d’autant qu’il a une action mixte :opioïde et adrénergique. On évite les opioïdes forts et on pré-fère la voie sous-cutanée si leur utilisation est indispensable[20,21,24–27]. La patient controled analgesia (PCA) est décon-seillée et une antalgie multimodale préférée afin de diminuerles doses d’opioïdes forts (associations à d’autres antalgiques,adjonction de kétamine pendant 48 heures comme épargneuropioïde et anti-hyperalgésique). Les voies locorégionales sonttoujours privilégiées. Si les opioïdes forts sont administrés parvoie intraveineuse, on propose une perfusion continue, et onadjoint éventuellement des bolus. Ceux-ci sont délivrés par PCAsi, et seulement si, le contrat est clair avec le patient en pro-grammant la pompe (période réfractaire pendant laquelle aucunproduit n’est délivré même si le patient appuie sur la pompe)[20,21,24–27]. La voie orale doit être utilisée dès que le patientpeut s’alimenter. À noter qu’un sevrage peut survenir dans lessix heures qui suivent l’arrêt de l’héroïne. Il est donc impératifde poursuivre la substitution de l’héroïne toutes les quatre à sixheures.

.1.2. Patient substituéEn cas de toxicomanie substituée par la méthadone, celle-ci

st poursuivie y compris le matin de l’intervention (si chirurgie

tisme 79 (2012) 306–311 309

programmée). Si la voie orale est impossible, on effectue un relaispar la morphine à dose équiantalgique. En cas de toxicomaniesubstituée au Subutex® (buprénorphine), on utilise des opioïdesagonistes puissants qui déplacent la liaison à la buprénorphinesur les récepteurs opioïdes (remifentanil, alfentanil, et sufentanil)[20,21,24–27].

En préopératoire, chez un patient sous méthadone, lorsqu’onintroduit un antalgique opioïde fort, on n’arrête pas la méthadoneau risque de voir apparaître un sevrage. Cette règle permet d’évitertoute confusion entre produits de substitution et antalgiques. Pourmémoire, ces patients peuvent développer un phénomène de tolé-rance aux opioïdes à visée antalgique et donc n’être pas facilementsoulagés. L’augmentation des posologies est alors nécessaire dansle cadre d’une titration bien conduite. L’utilisation d’autres sub-stances illicites ou médicamenteuses doit toujours être recherchée.Il est recommandé de donner oralement le matin de l’intervention,la dose quotidienne du traitement substitutif, quelle que soit latechnique d’anesthésie choisie. Lorsque la voie orale est impossible,il faut administrer la morphine par voie sous-cutanée ou intravei-neuse.

En peropératoire et en postopératoire, la même attitude quechez le toxicomane actif est proposée.

En postopératoire, il est recommandé de poursuivre le traite-ment substitutif tout au long de l’hospitalisation, pour éviter unsevrage, en assurant les besoins de base en opiacés.

7.1.3. Patient sevréPatient sevré d’héroïne ne signifie pas : patient exempt de toute

toxicomanie (alcool, psychotropes. . .). Le risque de rechute estestimé à 20 % et est variable selon l’ancienneté de la toxicomanienotamment et le risque de dépendance est toujours présent. Lesmêmes principes s’appliquent dans les trois situations (pré-, per-et postopératoires). On évite les opioïdes en général et on préfèrel’anesthésie locorégionale. Les antalgiques non morphiniques telsque la clonidine, les neuroleptiques et les benzodiazépines à demi-vie courte sont favorisés. En cas d’utilisation de la morphine, uneévaluation en équipe pluridisciplinaire est nécessaire.

7.2. Douleur chronique

7.2.1. Les grands principes de la prise en charge de la douleurchronique non cancéreuse en rhumatologie – place des opioïdesforts

Il n’y a pas d’indication à un opioïde fort chez un patient toxico-mane connu qui souffre de douleurs chroniques.

En dehors du cadre de la toxicomanie, l’usage des opioïdesforts dans la douleur chronique nécessite un certain nombre derègles. Certaines recommandations ont été publiées [28–33]. Ungroupe de travail du CEDR (section douleur de la SFR) a publié en1999 des recommandations sur l’utilisation des opioïdes forts dansles douleurs chroniques non cancéreuses rhumatologiques [28].Une actualisation de ces recommandations en 2009 a été présentéedans différents congrès et est en cours de publication.

Au cours des rhumatismes inflammatoires chroniques, desfractures vertébrales ostéoporotiques et des douleurs aiguës malcontrôlées, les opioïdes peuvent être proposés en cure courte. Onrecommande d’éviter les opioïdes forts dans les douleurs chro-niques en dehors de l’arthrose pour laquelle le niveau de preuve

être recommandés dans certaines situations, uniquement en casd’échec, d’insuffisance d’efficacité ou de contre-indication des trai-tements habituels, de contre-indication chirurgicale ou d’attentede chirurgie prothétique [34–38].

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.2.2. En pratique, utilisation des opioïdes forts dans les douleurshroniques non cancéreuses rhumatologiques

D’une fac on générale et surtout en cas de doute, il est légitimee solliciter un avis auprès d’une structure de prise en charge de laouleur avant d’introduire un opioïde fort. Les objectifs d’une pres-ription d’opioïdes forts doivent être très clairs avec le patient :méliorer la douleur et surtout la fonction pour permettre uneeprise d’activité physique [34,38]. Sinon, l’efficacité du traitementera limitée. Les modalités et les critères d’arrêt [28,35] ainsi quea douleur, le retentissement, le terrain et les comorbidités doiventtre évalués ([30], www.npecweb.org). Guarino a proposé, en 2007,n cahier des charges de la prescription en dix points [39] :

diagnostic clair ;évaluation préalable : douleur et fonction ;évaluation psychologique (et du risque d’addiction qui est plusfréquent chez les sujets jeunes et utilisateurs de psychotropes,alcool, cannabis. . .) ;acceptation du traitement ;consentement éclairé ;traitement opioïde adapté aux autres traitements ;réévaluation régulière : douleur ;réévaluation régulière : effets indésirables, abus ;révision périodique du diagnostic de la douleur, des comorbidités,des pathologies addictives ;actualisation régulière du médecin sur l’évolution des connais-sances.

.2.3. Les signes qui font craindre une addiction chez un patientouloureux chronique.2.3.1. Populations à risque. Différentes populations à risque deésusage ont été identifiées [32,36,40,41]. Il s’agit des individus

yant des antécédents d’automédication, de troubles du compor-ement alimentaire, d’abus ou de dépendance psychique (alcool,abac, médicaments, marijuana. . .), souffrant d’affections psychia-riques, vivant dans un contexte psycho-social instable et chez lesujets jeunes.

.2.3.2. Éléments à rechercher. Pendant le traitement, il est indis-ensable de rechercher des signes de dépendance psychique :ugmentation inhabituelle des doses sans aggravation de laathologie, majoration de la plainte douloureuse, prescription duraitement par de multiples praticiens, absence de présentation desrdonnances, prescriptions ou traitements perdus, résistance auhangement de traitement, refus des génériques, détérioration desctivités sociales, familiales, professionnelles, troubles du carac-ère (irritabilité, anxiété) et modifications du sommeil [18,35]. Leecours aux formes injectables ou à libération immédiate favorise-ait ce risque de dépendance (effet shoot).

. Conclusion

La toxicomanie aux drogues dures pose des difficultés impor-antes d’évaluation et de traitement de la douleur, notamment enhumatologie. Les patients usagers de drogues sont complexes eteur prise en charge nécessite des mises en garde et des précautionsarticulières. Le contexte d’urgence complique la sérénité des déci-ions médicales. Cependant, quelques principes simples peuventtre proposés pour faciliter les prescriptions en situation aiguë :e pas laisser souffrir inutilement, connaître les modalités spéci-

ques de l’antalgie, reconnaître les symptômes de surdosage et deanque, favoriser les associations d’antalgiques non opioïdes. Il

st important de lutter contre notre propre réticence à prendren charge ces patients. La pluridisciplinarité est indispensable

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ne serait-ce que pour partager les décisions et les choixthérapeutiques.

Dans certaines pathologies douloureuses chroniques (lom-balgie chronique, algodystrophie, fibromyalgie. . .), aucune étudeni recommandation ne valide une prescription d’opioïdes forts.Dans ces situations, éduquer le patient en lui proposant d’autresapproches (notamment non médicamenteuses) moins iatrogèness’avère souvent nécessaire.

Déclaration d’intérêts

FL : conflit d’intérêt avec BMS.SR : conflit d’intérêt avec Jannsen.FA : néant.SP : conflit d’intérêt avec BMS, Jannsen, Mundipharma.

Références

[1] Muller A, Koch B, René F, et al. Mécanismes de la tolérance et de la dépendanceaux opioïdes. Ann Fr Anesth Reanim 1999;18:866–95.

[2] Nestler E. Historical review: molecular and cellular mechanisms of opiate andcocaine addiction. Trends Pharmacol Sci 2004;25:210–8.

[3] Site web de l’office franc ais des drogues et toxicomanies : http://www.ogd.org.[4] Fédération franc aise de psychiatrie. Conférence de consensus : modalités de

sevrage chez les toxicomanes dépendants des opiacés. Pour la recherche :ANAES; 1998.

[5] Chandon M, Peronnet D. Prise en charge périopératoire du patient toxicomane.Conférences d’actualisations 2003. 45e congrès d’anesthésie et de réanimation.Elsevier SAS; 2003 [p. 81–91].

[6] Celerier E, Laulin J, Corcuff J, et al. Progressive enhancement of delayed hyper-algesia induced by repeated heroin administration: a sensitization process. JNeurosci 2001;21:4074–80.

[7] Noble F, Roques B. Régulation des récepteurs opioïdes après stimulation pardes agonistes sélectifs. Le Courrier des Addictions 2001;2:60–7.

[8] Youcif S, Saubamea B, Cisternino S, et al. Effect of chronic exposure to mor-phine on the rat blood-brain barrier: focus on P-glycoprotein. J Neurochem2008;107:647–57.

[9] Noble F. La dépendance aux opiacés. Conséquences pour le traitement de ladouleur. Doul Analg 2009;22:229–32.

10] Simonnet G. Opioids: from analgesia to anti-hyperalgesia. Pain 2005;118:8–9.11] Simonnet G, Laboureyras E. Les opioïdes : de l’analgésie à l’hyperalgésie. Des

dogmes à réexaminer ? Doul Analg 2009;22:216–28.12] Doverty M, White J, Somogyi A, et al. Hyperalgesic responses in methadone

maintenance patients. Pain 2001;90:91–6.13] Rozenblum A, Joseph A, Fong C. Prevalence and characteristics of chronic pain

among chemically dependant patients in methadone and residential treatmentfacilities. JAMA 2003;289:2370–8.

14] Bouhassira D, Lantéri-Minet M, Attal N, et al. Prévalence of chronic pain withneuropathic component in the general population. Pain 2008;136:380–7.

15] Lambert H, Gracy F, El Jouch S, et al. Profil médico-social des toxicomanesadmis dans un service d’accueil des urgences. In: Actualités en réanimationet urgences. Paris: Arnette et Blackwell; 1996 [p. 385–93].

16] Denance A, Fraisse F, Plomion O, et al. Prise en charge des toxicomanes dans unservice d’accueil des urgences. In: Actualités en réanimation et urgences. Paris:Arnette et Blackwell; 1996 [p. 395–422].

17] Authier N, Llorca P, Courty P. Soulager la douleur chez les patients dépendantsaux opiacés. Le Courrier des Addictions 2008;10:11–3.

18] Savage SR. Assessment for addiction in pain treatment settings. Clin J Pain2002;18:S28–38.

19] Viel E, de La Coussaye J, Eledjam J. Prise en charge en urgence de la douleurchez le patient toxicomane. In: Bleichner G, Brunet F, Chauvin M, et al., editors.DEQUAD URGENCES, douleurs aiguës en situation d’urgence : des techniques àla démarche qualité. Paris: Arnette; 2004.

20] Viel E, Eledjam J. Prise en charge de la douleur post-opératoire d’un patienttraité chroniquement par les opiacés. In: La douleur en cancérologie et sa priseen charge. Oncologie 2000;2:223–7.

21] Viel E, Sebbane M, Eledjam J. Douleur et analgésie périopératoires chez lespatients toxicomanes. Doul Analg 2007;8:345–9.

22] Chandon M, Beaussier M. Prise en charge anesthésique des usagers de drogues.Prat Anesth Reanim 1999;3:39–47.

23] Carroll I, Angst R, Clak J. Management of perioperative pain in patients chroni-cally consuming opioids. Reg Anesth Pain Med 2004;29:576–91.

24] Wood P, Soni N. Anaesthesia and substance abuse. Anaesthesia

1989;44:672–80.

25] Cheng D. Perioperative care of the cocaine-abusing patient. Can J Anaesth1994;41:883–7.

26] Mitra S, Sinatra R. Perioperative management of acute pain in the opioid-dependant patient. Anesthesiology 2004;101:212–27.

rhuma

[

[

[

[

[

[

[

[

[

[

[

[

[

[

F. Laroche et al. / Revue du

27] Pham-trousseau S, Nizard V, Pourriat J. Anesthésie du patient toxicomane.Encycl Med Chir (Elsevier Masson SAS Paris), Anesthésie–Réanimation, 36-659-A-10, 2001.

28] Perrot S, Bannwarth B, Bertin P. Utilisation de la morphine dans les dou-leurs chroniques non cancéreuses : les recomandations de Limoges. Rev Rhum1999;66:651–7.

29] Agence franc aise de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps). Lesopioïdes forts dans le traitement des douleurs chroniques non cancéreuses.19 juillet 2004, disponible sur http://agmed.sante.gouv.fr.

30] Trescot AM, Helm S, Hansen H, et al. Opioids in the management ofchronic non-cancer pain: an update of American Society of the Inter-ventional Pain Physicians’ (ASIPP) Guidelines. Pain Physician 2008;11:S5–62.

31] Furlan A, Sandoval J, Mailis-Gagnon A, et al. Opioids for chronic non-cancer pain: a meta-analysis of effectiveness and side effects. CMAJ2006;174:1589–94.

32] Chou R, Fanciullo GJ, Fine PG, et al. Clinical guidelines for the useof chronic opioid therapy in chronic non-cancer pain. J Pain 2009;10:113–30.

33] Kalso E, Allan L, Dellemijn P, et al. Recommendations for using opioids in chronicnon-cancer pain. Eur J Pain 2003;7:381–6.

[

tisme 79 (2012) 306–311 311

34] Graziotti P, Goucke C. The use of oral opioid in patients with chronic non-cancerpain. Med J Aust 1997;167:30–4.

35] Portenoy R. Opioïd therapy for chronic non malignant pain: a review of thecritical issues. J Pain Symptom Manage 1996;11:203–17.

36] Portenoy R, Farrar J, Backonja M, et al. Long-term use of controlled-releaseoxycodone for noncancer pain: results of a 3-year registry study. Clin J Pain2007;23:287–99.

37] Noble M, Tregear S, Treadwell J, et al. Long-term opioid therapy for chronicnon-cancer pain: a systematic review and meta-analysis of efficacy and safety.J Pain Symptom Manage 2008;35:214–28.

38] Kahan M, Srivastava A, Wilson L, et al. Opioids for managing chronicnon-malignant pain: safe and effective prescribing. Can Fam Physician2006;52:1091–6.

39] Guarino A, Myers J. An assessment protocol to guide opioid prescriptions forpatients with chronic pain. Mo Med 2007;104:513–6.

40] Fishbain D, Rosomoff H, Rosomoff R. Drug abuse, dependence and addiction in

chronic pain patients. Clin J Pain 1992;8:77–85.

41] Fishbain D, Cole B, Lewis J, et al. What percentage of chronic non malignant painpatients exposed to chronic opioid analgesic therapy develop abuse/addictionand/or aberrant drug-related behaviors? A structured evidence base review.Pain Med 2008;9:444–59.