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M Girot Pôle de l’Urgence Collège de MédecineCHRU Lille d’Urgence du Centre

9 décembre

15Prise en charge des AVC en phase aiguë par les urgentistes

+Contexte

� Vaste problème de santé publique: � 1èrecause de handicap� 2ièmecause de démence� 3ième cause de mortalité

� Prise en charge de l’ AVC reposant sur une FILIERE ACTIVE, organisée autour de l’ UNV

� Prise en charge multidisciplinaire en amont (MG, régulation, urgences)� Expertise neurovasculaire au plus tôt� Expertise radiologique idéalement dans les 45 minutes� Thérapeutique spécifique (rt-PA) au plus grand nombre� Bénéfice attendu indépendamment de l’âge, de la sévérité et du type d’AVC d’une

hospitalisation en UNV

+

AVC- admission SAU

Campagnes d’information:Patients/ Médecins traitantsObjectif: urgence et délais

Mise en place d’une filièreProtocoles standardisésObjectif: moyens et compétence

accès à l’imagerie dans les 25 min /45 mn avec interprétation AHA

4h300h

Allo15« Time isbrain »

SAU – radiologie- UNV

6h

Filière de soins (1)

FiliFili èère de soins des AVC (2)re de soins des AVC (2)

USI-UNV UNV-secteur conventionnel Réeducation…..

< 24H Jours-semaines

Objectifs: gestion du handicapfamilleMédico-social

Objectifs: bilan étiologiquegestion des complications

prévention secondaire

Non structuration de la filière• Perte de chance• Consommation inappropriée de ressources

+Contexte

� État des lieux sur la prise en charge des AVC en France (Fery-lemonnier)

� 1% des patients bénéficient actuellement d’une thrombolyse, alors qu’ils pourraient être au moins 15%

� En 2008, 20% de l’ ensemble des patients victimes d’AVC ont été hospitalisés en UNV

� Dans les établissements avec UNV, seuls 40% des patients y sont admis

+Etat des lieux de la filière dans les services d’urgence

� Population suspecte d’avc> 15% population avérée

� Régulation entre 43 et 50% des patients selon région

� 1/3 des motifs neurologiques aux urgences (hors urgences chirurgicales)

� Le temps de passage médian (4h à 7,3h) des AVC est le double du temps du passage médian aux urgences

� En 2008, 94% des patients ont eu un scanner versus 1% une IRM, le délai d’obtention du scanner était en moyenne de 1,8h plus long dans un CHU

+

Critères admission USIN:2/3 patients

%

Délai d’admission SAU: CHRU Lille

+Les thérapeutiques de la phase aiguë de l’ AVC aux urgences

� Admission en UNV

� La thrombolyse IV

� Les procédures endovasculaires, la bridgingtherapy

� Les indications chirurgicales

� Les traitements antithrombotiques

+Admission en UNV

� Bénéfice quelque soit l’âge, le handicap

� Efficacité sur la mortalité et le handicap

� Personnel formé, prise en charge globale, réseau de soins

� Impact le plus important en terme de santé publique

Pour 1000 patients traités

Populationciblée

Pour 66 M d’hab

Aspirine 9 100% 1425

Rt-PA 140 10% 2217

UNV 50 100% 7920

Nbre de décès ou dépendance évitées

+Admission en UNV

� Y a t il une sélection des patients ?

� En théorie non …..

� Mais réseau UNV insuffisant

� Hétérogénéité des prises en charge

� UNV lyon

� Cas particulier des AIT

� Critères USIN/ secteur conventionnel

� Protocole propre à chaque UNV

+La thrombolyse IV

� 81% d’occlusion vasculaire sur angiographie <6h

delzoppo et al, 1992

� Le pronostic est corrélé à l’état artériel

� 88% des patients avec occlusion proximale sont dépendants à M3

� Verus 23% des patients sans occlusion

Allendorfer et al, 2007

+La thrombolyse IV

� Rt-PA seule molécule à avoir AMM

� USA 1996

� Europe 2002 selon conditions

� Recommandation ESO 2008 (4h30)

� Dose: 0.9mg/kg (10% bolus et le reste en perfusion d’une heure)

� Réduction de la mortalité et du handicap (1DC ou handicap évité pour 10 patients traités)

� Risque hémorragique (symptomatique) 6% délai dépendant

+

19

20

13

19,9

22

16

15,9

8

11

14,7

14

14

13,9

12

20

5,3

7

7

11,4

18

18

SITS-MOST registreobservationnel

Essais randomisés–rt-PA

Essais randomisés -Placebo mRS 0

mRS 1

mRS 2

mRS 3

mRS 4

mRS 5

mRS 6

0% 20% 40% 60% 80% 100%DécédésAsymptomatiques

+10%

+4,8%

Wahlgren et al. Lancet 2007

Thrombolyse IV: en pratique…

+« Time isbrain »

1h303h4h30 6h

50% 20%25%27%Patients sans handicap

+Prise en charge ultra-précoce

� Faisabilité et efficacité (strbian et al, stroke, 2010)

� Enjeu des délais:

� Critères de qualités: nombre de thrombolyse mais aussi délai de prise en charge intra et extrahospitalier (indicateurs HAS)

� Place de la télémédecine

� Valorisée par le plan AVC

� Résultats du réseau neurologiques de franche Comté (RUN)

� Pas de différence significative d’efficacité et de tolérance de la thrombolyse réalisée à distance de l’UNV et dans l’UNV

Critères éligibilité : symptômes < 4h30

�Clinique� Score 4 < NIHSS <25 (vigilance altérée)

amélioration spontanée n’ est pas une contre-indication si le NIH reste > 4� plus de limite d’âge� Contrôle des chiffres TA (Pas <185 mmHg, PAD<110 mmHg)� Les CI

� AVC hémorragique� Infarctus cérébral < 3 mois� Tout antécédent AVC chez diabétique ( recommandation française� INR >1.5� CI au fibrinolytique ( UGD, varices oesophagiennes, retinopathie diabétique,

endocardite, ponction lombaire ou artérielle <7jours….

La thrombolyse IV

La thrombolyse IV

� Les critères cliniques

� Score NIHSS: :évaluation standardisé <8 minutes, reproductible et fiable pour la plupart des items, mais nécessite de la pratique

� Troubles phasiques isolés

� Trouble de la conscience

� Crise d’épilepsie inaugurale d’un AVC

� Les sujets âges

� Les sujets jeunes: y penser Exemple F 19 ans troubles phasiques au réveil

�Radiologique�Critères scannographiques : approche classique�Exclusion des infarctus >1/3 territoire�Pas de condition sur le statut artériel�Score ASPECT

� territoire de ACM est divisé en 10 régions à partir de deux coupes axiales standardisées passant par les Nx g et les VL

� un point est attribué pour chaque région d’intérêt

� Bonne reproductibilité inter et intra-observateur

La thrombolyse IVRapidité et informativité

Score ASPECT

10: normal

<7: >1/3 territoire

0: sylvientotall

La thrombolyse par voie IV

SCORE ASPECT

CI SI < 7

+Diagnostic radiologique de l’ AIC

Effacement ruban insulaire

Effacement sillons corticaux

Hypodensité précoce

Effacementlimites noyau lenticulaire

Hyperdensite spontanée de l’artère

sylvienne

Phase aigue: scanner normal ou signes précocesHypodensité à H24

� Mais meilleure sensibilité etspécificité que le scanner pourla détection de l’IC (Chatela et al, 2007) et même sensibilité pour l’HIC

� Mais absence d’essais thérapeutiquesconcordants sur données IRM

� Probable meilleure sélection des patients � consensus d’experts

La thrombolyse place de l’IRM <4H30

+Cas clinique:

+mismatch

� Evaluation > 4h30 heures…. perspectives

� Sélection des patients pour thrombolyse IV au-delà des 4h30 heures� Hemiplégie du réveil

� essais thérapeutiques: DIAS 3

� Paramètres IRM discutés

� Sélection des patients pour thrombolyse IA entre 3 et 6 heure (recommandation validée)

� « bridgingtherapy »: en évaluation

La thrombolyse : critère IRM

�MERCI

�Systeme EKOS

�SystemePenumbra

�Stent solitaire

Les techniques de revascularisation artLes techniques de revascularisation artéériellerielle

� Indications (recommandations ESO 2008)� Ischémies cérébrales sus-tentorielles entre 3 et 6 heures

� + occlusion de l’artère cérébrale moyenne (PROACT II, 1999)

� Thrombolyse IA

� Ischémies de fosse postérieure � + occlusion du tronc basilaire pronostic spontanée catastrophique(80%DC)

� Thrombolyse IA/IV/ thrombectomie mécanique?

� Quid du délai?

Y a t il des candidats a des procédures endovasculaires?

+ La bridgingtherapy/ en évaluation

Contexte: etuderecanalyse

� Large couverture médiatique

� Nouvelle approche: la bridgingtherapy => thrombolyse IV (0.6mg/kg) + thrombolyse IA (0,3mg/kg)chez les patients présentant une occlusion artérielle dans les 3h après le début des signes combinant rapidité de thrombolyse IV et efficacité de thrombolyse IA en terme de recanalisation

Méthodologie

Mazhigi et al, NeuroLancet, 2009

IVN=107

IV-IAN=53

RR P

Recanalisation 56 (52%) 46 (87%) 1.49 (1.21-1.84) 0.0002

Amélioration clinique à 24h

42 (39%) 32 (60%) 1.36 (0.97-1.91) 0.07

Pronostic favorable M3

47 (44%) 30 (57%) 1.16 (0.85-1.58) 0.35

Mortalité M3 18 (17%) 9 (17%) 1.06 (0.51-2.20) 0.87

Hémorragies symptomatiques

39 (37%)12 (11%)

15 (28%)5 (9%)

0.93 (0.56-1.56)1.12 (0.44-2.89)

0.790.81

Résultats:

+L’ approche endovasculaire

� Meilleur taux de recanalisation

� La recanalisation précoce conditionne le pronostic , mais pas de bénéfice direct prouvé sur le handicap à M3 dans lesétudes observationnelles

� Pratiquée actuellement dans des centres expérimentés

� En attente d’essais randomisés

� THRACE

� IMSIII

+Cas clinique

� Femme de 19 ans , sort d’une séance de natation, s’effondre a son domicile en poussant des cris, paralysie des 4 membres� appel 15 par son ami� neurologue tableau psychiatrique mais dans le doute transfert alerte AVC

+� Thrombolyse IV à H2 (2/3 dose), IA à 3H40 (1/3 dose +

thrombectomie mécanique

� J7 NIH=0

+Les indications neurochirurchicales

� Quand penser à une craniectomie?

� Quand demander un avis neurochirurgical devant une HIC ?

� Quels sont les patients a risque de dérivation ?

+Cas clinique:

� Femme de 40 ans

� Conscience normale

� Pas de troubles du langage

� déficit sensitivomoteur gauche aux 3 étages proportionnel de moins de 3h

� HLH gauche

+Cas clinique

� A discuter des que 2/3 du territoire sylvien (145 cc en volume de diffusion ) est touché

+Les infarctus « malins »

� Dit « malin » car touche 2/3 du territoire sylvien, l’œdème associéengage le pronostic vital

� <10% des AVC

� Etiologie : gros embol d’origine cardiaque (FA) ou dissection carotidienne

� Aggravation entre J2 et J5 , pic de mortalité à J3

� 80% de mortalité

+Chirurgie décompressive

+Chirurgie decompressive

Chirurgie decompressive

+Pronostic des sylviens malins à un an( Vahedi, lancet 2007)

23%

74%

Evolution

+Interêt de l’hémicraniectomiedécompressive

� L’ HD réduit de 50% la mortalité

� L’HD ne modifie pas la fréquence des séquelles fonctionnelles

� Parmi les patients traités , peu sont confinés au fauteuil roulant à 6 mois

� L’ HD n’ a pas d’effet notable si le patient est comateux lors de l’intervention

� Si l’ HC est décidée elle doit être effectuée avant l’infarctus malin, chez un patient encore conscient et ayant des critères rendant probable l’évolution vers l’ infarctus malin

+Indication a la craniectomie

� Chirurgie décompressive est recommandée dans les 48 premières heures chez patient de moins de 60 ans avec risque d’infarctus malin (recommandation ESO , classe 1, niveau A)

� Traitement médical� Inclinaison 30°

� Osmothérapie peut être utilisée avant chirurgie

� Glycerol 10% (4*250 ml 30-60 min)

� Mannitol 25-50g tt les 3-6h

� Pas de corticoides , ni de SS hypertonique

+Screening des patients susceptibles d’évoluer vers un infarctus malin� Tableau évocateur d’un AVC hémisphérique avec déficit

moteur (complet ou pas) touchant les 3 étages, qu’il y ait ou pas une aphasie

� Âge > 60 ans

� NIHSS >15

� Délai d’admission encore compatible avec une intervention au plus tard dans les 48 heures après le début des signes

� Vigilance peu altérée au moment de l’ évaluation

+Avis neurochirurgical

� Dérivation ventriculaire ou chirurgie de décompression dans les infarctus cérébelleux avec effet de masse

� Impose une surveillance neurologique rapprochée àproximité d’un service neurochirurgical

Les HIC

� Hémorragies corticales ou lobaires

� Ne pas méconnaitre une cause sous-jacente

� TVC

� Anevrismesylvien ou de la comant

� MAV

� Cas particulier de HIC avec inondation intraventriculaire�DV à discuter si

+les HIC non chirurgicales +++

� La majorité…. Résultat de l’ étude STICH (hémorragies sus-tentorielles spontanées)

� Pris en charge TA contre-versée (PAM130mmHg, 90 PAS)

� Correction de l’ hémostase (patient sous avk) INR<1.4

� SNG

� Position 30°

Scanner :évolution H1 et H3 IRM

�Aspirine� Méta-analyse 40 000 patients essais randomisés en ouvert (IST,

CAST) Chen et al, stroke 2000

� posologie de 160 à 300 mg

� Réduction de la mortalité et du risque de récidive précoce

� Réduction de la taille des infarctus (Kumar et al, stroke 2006)

� Mécanisme discuté

Anti-thrombotique

�Anticoagulation� Risque de transformation hémorragique (rupture de la BHE)� Peu ou pas d’indications

� AIT de cause cardioembolique ou AIC à haut risque cardiaque� Dissection extra-crâniennesymptomatique� Sténose sérrée symptomatique pré-chirurgicale� Thrombose veineuse cérébrale y compris les formes hemorragiques

� A utiliser avec discernement

Anti-thrombotique

+

Cas clinique

+Take home message

� Raccourcir les délais : enjeu thérapeutique

� Les troubles phasiques isolés peuvent être thrombolyses

� Les patients de moins de 60 ans avec un tableau de sylvien étendu sont des candidats à l’HD

� Occlusion de gros axes artérielspenser à l’ endovasuclaire

� se méfier des infarctus cérébelleux étendu

� Prévenir rapidement le risque de récidive aux urgences : avec mineur ou AIT sur FA ou sur sténose de carotide

+

�Réduire les délais� Structures en nombre suffisant et/ou télémédecine?� Optimisation de la filière de soins (campagne de sensibilisation,

formation ….)

�Améliorer la sélection des patients� Risque hémorragique� Etat artériel� Evaluation du tissu à sauver au delà des critères temporels

�maîtriser le risque hémorragique� Diminuer les doses en combinant des techniques� Sélection des patients par IRM� Autres molécules

PerspectivesPerspectives