PRINCIPES ET PRINCIPES ET REALISATION DE REALISATION DE

L’ANESTHESIE GENERALE L’ANESTHESIE GENERALE OU LOCOREGIONALEOU LOCOREGIONALE

Jérôme QUESNEZJérôme QUESNEZ

Infirmier AnesthésisteInfirmier Anesthésiste

Centre Oscar Lambret - Centre Oscar Lambret - LILLELILLE

INTRODUCTIONINTRODUCTION

• L’anesthésie, que l’on peut définir comme étant le moyen de ne pas sentir ce qui fait mal, est une préoccupation aussi vieille que l’humanité

• Dieu plongea l’homme dans un sommeil profond pour lui enlever une côte dont il fit la Femme. Genèse chapitre 1

• Antiquité : Sumériens, Egyptiens, Grecs….• Les débuts de l’anesthésie moderne : un siècle et

demi• Découverte de l’anesthésie à l’éther : Thomas

MORTON à Boston• Actuellement : 8 millions d’anesthésies / an en France

LES DIFFERENTS TYPES LES DIFFERENTS TYPES D’ANESTHESIED’ANESTHESIE

• Il existe deux types principaux d’anesthésie :– L’anesthésie générale (AG) : agissant

sur les aires corticales et les centres supérieurs

– L’anesthésie locale et locorégionale (ALR) : interruption de la conduction des influx sensitifs nociceptifs de la périphérie vers les centres.

GENERALITESGENERALITES

• La prise en charge du patient couvre l’ensemble de la période opératoire.– Préanesthésie : consultation, préparation à

l’intervention– Peranesthésique : la période de l’intervention– Postanesthésique : les soins postopératoires

• En salle de surveillance postinterventionnelle ou de réveil (SSPI)

• En soins intensifs

• En réanimation chirurgicale

L’ANESTHESIEL’ANESTHESIE GENERALEGENERALE

LES 3 PHASES DE L’ANESTHESIE GENERALE

• l’induction (le décollage)

• l’entretien (vol en vitesse de croisière)

• le réveil (l’atterrissage)

Comme en pilotage le 1er et le 3ème temps sont les plus dangereux

LES 4 COMPOSANTES CLASSIQUES DE L’AG

• l’analgésie : suppression de la douleur, la seule indispensable (anesthésie vigile) produite par les morphiniques

• le sommeil : (le malade « dort ») produite par les hypnotiques

• la myorelaxation : relâchement musculaire, composante facultative produite par les curares.

• la protection neurovégétative

LES MORPHINIQUESLES MORPHINIQUES

•Morphine

•Alfentanil (Rapifen)

•Fentanyl (Fentanyl)

•Sufentanil (Sufenta)

•Rémifentanil (Ultiva)

LES HYPNOTIQUESLES HYPNOTIQUES

•Barbituriques d’action rapide– Thiopenthal (Nesdonal, Pentothal)

•Non barbituriques– Propofol (Diprivan)– Etomidate (Hypnomidate)– Ketamine (Ketalar)– Benzodiazépines (Hypnovel…)

LES CURARESLES CURARES

• Dépolarisants– succinylcholine (célocurine)

• Non dépolarisants classés selon leur– délai d’action– durée d’action

• courte– Atracuronioum– Mivacurium– Esméron– Norcuron

• longue– Pavulon– Nimbex

LES DEUX TECHNIQUES LES DEUX TECHNIQUES D’ANESTHESIE GENERALED’ANESTHESIE GENERALE

• l’AG par inhalation– gaz : protoxyde d’azote– vapeurs anesthésiques : les halogénés

Les plus anciennement connus éther, chloroforme ne sont plus utilisés.Ils nécessitent le branchement sur le circuit anesthésique d’évaporateurs (ou

d’injecteurs électroniques)Actuellement (par ordre d’ancienneté) on utilise :

– Halothane– Enflurane– Isoflurane– Desflurane– Sevoflurane

• l’AG intraveineuse– Injection de bolus intraveineux ou– Perfusion continue ou– Pompes programmées à objectif de concentration (AIVOC)

DEROULEMENT D’UNE DEROULEMENT D’UNE ANESTHESIE (1)ANESTHESIE (1)

• Patient vu en consultation de préanesthésie– ayant été informé– ayant donné un consentement éclairé

• Vérification du jeûne (6 heures minimum) sinon procédure spéciale dite « estomac plein »

• en raison du risque de vomissement et d’inhalation• Prémédication

– tranquillisants, sédatifs (Hypnovel, Atarax)– parasympatholytiques : atropine, scopolamine

• Installation sur table– Vérification de la position, prévention des compressions, étirements....– Mise en place du monitorage réglementaire

• ECG• pression non invasive• pulse oxymétrie : saturation oxyhémoglobine• capnographie : CO2

– Monitorage complémentaire :• pression artérielle sanglante : cathéter radial• pressions droites, débit cardiaque (Swan-Ganz)• échocardiographie transoesophagienne (ETO)• analyse bispectrale de l’EEG (BIS)

DEROULEMENT D’UNE DEROULEMENT D’UNE ANESTHESIE (2)ANESTHESIE (2)

– Mise en place des voies veineuses• périphériques• centrales : sous-clavière, jugulaire interne

• Induction– par inhalation– par voie veineuse : séquence habituelle

• morphiniques : diminuer réactivité des voies aériennes à l’intubation• hypnotique• curare +/-

• Contrôle des voies aériennes supérieures• masque facial (+ canule de MAYO ou GUEDEL)• masque laryngé• intubation endotrachéale (NB : toujours précédée d’une évaluation de la difficulté d’intubation)

– au laryngoscope, fast trach, trach light– fibroscope si difficulté prévisible

• Ventilation• Spontanée : circuit anesthésique• Assistance manuelle au ballon (AMBU)• Assistée - contrôlée par respirateur• en circuit fermé ou ouvert• Monitorage du mélange inspiré, expiré

– O2– N2O– halogénés– des pressions– des volumes– réglage des alarmes

DEROULEMENT D’UNE DEROULEMENT D’UNE ANESTHESIE (3)ANESTHESIE (3)

• Entretien– Par inhalation (Mélange inspiré proto/oxygène 30/70)

• Halogénés : réglage des évaporateurs• monitorage• surveillance clinique (stades de GUEDEL)

– par voie intraveineuse• bolus, perfusion continue, pompes informatisées à objectif de

concentration sur la base de modèles pharmacocinétiques• surveillance clinique

– fréquence respiratoire, cardiaque– pression artérielle– myosis– sueurs (normalement malade « sec et rose »)– réactions à la douleur, mouvements– monitorage– curarisation– profondeur de l’anesthésie (BIS)

DEROULEMENT D’UNE DEROULEMENT D’UNE ANESTHESIE (4)ANESTHESIE (4)

• Réveil– interruption de la délivrance des gaz et vapeurs des injections,

perfusions IV– signes de réveil, stades réflexes, motricité, conscience de

décurarisation : dans l’ordre inverse de la curarisation (head-up test)

– réversion : uniquement des curares par anticholinestérasiques (prostigmine) associé à de l’atropine

– pas de réversion des morphiniques (narcan)– réversion des benzodiazépines (flumazemil, anexate)– Extubation sur table ou transfert intubé en S.S.P.I. (réveil)– Salle de surveillance post interventionnelle (S.S.P.I.)

• Contrôle des grandes fonctions (ventilation +++)• Réchauffement• Reprise de la conscience• Contrôle de la douleur (titration avant mise en route d’une PCA)

CAS PARTICULIERSCAS PARTICULIERS

• Anesthésie ambulatoire– arrivée du patient le matin ayant été vu en

consultation pré anesthésique,– précautions particulières

• agents anesthésiques de courte durée (fast-trach)• réveil : absence de vomissements, conscience :

aptitude à la rue

• Urgences– estomac plein– patients choqués

LES ACCIDENTS DE LES ACCIDENTS DE L’ANESTHESIE GENERALEL’ANESTHESIE GENERALE

• Liés à une pathologie pré existante– allergie : choc anaphylactique aux anesthésiques, au latex, aux colloïdes etc.– hyperthermie maligne– porphyrie– déficits en cholinestérases plasmatiques– et de manière générale à toute pathologie intercurrente : classification ASA (American Society

ofAnesthesiology).• Liés aux agents anesthésiques

– interférences médicamenteuses– effets cardiodépresseurs : collapsus– arythmogènes : halogénés - adrénaline

• Liés aux défaillance de l’appareillage : matériovigilance– coupures de gaz, d’électricité– débranchement, obstruction, coudure du tuyau– panne d’appareil

• Liés aux défaillances humaines +++– défaut de compétence, de surveillance– maladresses, négligences, fautes

• sanctions médico-légales

LE MATERIEL DE LE MATERIEL DE L’ANESTHESIEL’ANESTHESIE• Station Station

d’anesthésied’anesthésie

• Matériel de ventilationMatériel de ventilation– Masque facial à oxygène, filtre antibactérienMasque facial à oxygène, filtre antibactérien– Matériel d’intubation oro ou nasotrachéaleMatériel d’intubation oro ou nasotrachéale– Masque laryngéMasque laryngé– Matériel d’intubation difficileMatériel d’intubation difficile

• Mandrins rigides, mandrin de CookMandrins rigides, mandrin de Cook

• PCV à lumière froidePCV à lumière froide

• FibroscopeFibroscope

• FastrachFastrach

• trachlighttrachlight

L’INTUBATION L’INTUBATION ENDOTRACHEALEENDOTRACHEALE

TECHNIQUE ET OBJECTIFTECHNIQUE ET OBJECTIF

MATERIELMATERIEL

CRITERES D’INTUBATIONCRITERES D’INTUBATION

• Classification de Classification de MallampatiMallampati

• Mobilité cervicaleMobilité cervicale• Notion de Notion de

prognatisme ou prognatisme ou rétrognatismerétrognatisme

• Incisives Incisives proéminentes ou proéminentes ou nonnon

• Ouverture de boucheOuverture de bouche

LARYNGOSCOPIELARYNGOSCOPIE

ALTERNATIVES A L’INTUBATION ALTERNATIVES A L’INTUBATION CLASSIQUE (1)CLASSIQUE (1)

• Masque laryngéMasque laryngé

• FastrachFastrach

• TrachlightTrachlight

ALTERNATIVES A L’INTUBATION ALTERNATIVES A L’INTUBATION CLASSIQUE (2)CLASSIQUE (2)

• fibroscopiefibroscopie

ANESTHESIE LOCO-ANESTHESIE LOCO-REGIONALEREGIONALE

RACHIANESTHESIERACHIANESTHESIE

PERIDURALEPERIDURALE

RACHIANESTHESIERACHIANESTHESIE

• La rachianesthésie est une ponction La rachianesthésie est une ponction lombaire avec administration d'un lombaire avec administration d'un anesthésique local dans le liquide anesthésique local dans le liquide céphalorachidien (LCR). céphalorachidien (LCR).

• La rachianesthésie réalise une section La rachianesthésie réalise une section chimique ou bloc des racines chimique ou bloc des racines rachidiennes motrices, sensitives et rachidiennes motrices, sensitives et sympathiques de la moelle. Le niveau sympathiques de la moelle. Le niveau supérieur du bloc, déterminé par la supérieur du bloc, déterminé par la distribution de l'anesthésique local distribution de l'anesthésique local dans le LCR, avant sa fixation sur les dans le LCR, avant sa fixation sur les racines, dépend de la technique racines, dépend de la technique d'injection (niveau de ponction, d'injection (niveau de ponction, vitesse d'injection, position du vitesse d'injection, position du patient), de la solution injectée patient), de la solution injectée (volume, gravité), du patient (âge, (volume, gravité), du patient (âge, taille, poids). Le bloc sympathique, taille, poids). Le bloc sympathique, plus étendu que le bloc sensitivo-plus étendu que le bloc sensitivo-moteur, entraîne une vasodilatation moteur, entraîne une vasodilatation constante et peut avoir un constante et peut avoir un retentissement cardiaque, retentissement cardiaque, respiratoire, neurologique et digestif, respiratoire, neurologique et digestif, s'il est trop étendu. s'il est trop étendu.

INDICATIONSINDICATIONS

• CHIRURGIECHIRURGIE– La chirurgie des membres inférieursLa chirurgie des membres inférieurs (orthopédique et (orthopédique et

vasculaire) vasculaire) – La chirurgie abdominale sous-ombilicaleLa chirurgie abdominale sous-ombilicale

• Les indications les plus fréquentes sont : - la chirurgie de paroi Les indications les plus fréquentes sont : - la chirurgie de paroi (cure de hernie et d'éventration) et la chirurgie colique (cure de hernie et d'éventration) et la chirurgie colique (colostomie) (colostomie)

• la chirurgie obstétricale (césarienne et GEU non rompue) et la chirurgie obstétricale (césarienne et GEU non rompue) et gynécologique (hystérectomie, salpingectomie, kystes de gynécologique (hystérectomie, salpingectomie, kystes de l'ovaire) ; l'ovaire) ;

• la chirurgie urologique (prostatectomie voies haute et basse) ; la chirurgie urologique (prostatectomie voies haute et basse) ; • la chirurgie proctologique (fissure anale et cure d'hémorroïdes). la chirurgie proctologique (fissure anale et cure d'hémorroïdes).

• TERRAINSTERRAINS– Ce sont les opérés présentant une contre-indication à Ce sont les opérés présentant une contre-indication à

l'anesthésie générale ou des facteurs de risques : antécédents l'anesthésie générale ou des facteurs de risques : antécédents cardiaques, respiratoires, hépatiques, rénaux, métaboliques cardiaques, respiratoires, hépatiques, rénaux, métaboliques (diabète). (diabète).

CONTRE-INDICATIONSCONTRE-INDICATIONS

• Les contre-indications absoluesLes contre-indications absolues – l'hypovolémie non corrigée, l'hypovolémie non corrigée, – les troubles de la coagulation, les troubles de la coagulation, – le sepsis au point de ponction, le sepsis au point de ponction, – le refus du patient. le refus du patient.

• Les contre-indications relatives Les contre-indications relatives – un déficit neurologique, un terrain migraineux et les maladies un déficit neurologique, un terrain migraineux et les maladies

médullaires, médullaires, – un syndrome fébrile, un syndrome fébrile, – les sujets jeunes car les céphalées post-ponction sont plus les sujets jeunes car les céphalées post-ponction sont plus

fréquentes si l'on ne dispose pas d'aiguilles fines (25G) à fréquentes si l'on ne dispose pas d'aiguilles fines (25G) à biseau de type pointe crayon ou à orifice latéral (biseau de type pointe crayon ou à orifice latéral (figurefigure n° 2). n° 2). À défaut d'aiguilles fines, on préconise un décubitus dorsal À défaut d'aiguilles fines, on préconise un décubitus dorsal strict de 24 heures en postopératoire, strict de 24 heures en postopératoire,

– les malformations rachidiennes, les antécédents de sciatique les malformations rachidiennes, les antécédents de sciatique ou de lombalgieou de lombalgie

MATERIELMATERIEL

• une aiguille à rachianesthésie : de 1ère intention on utilise une une aiguille à rachianesthésie : de 1ère intention on utilise une aiguille fine d'un diamètre de 25 gauges (0,5 mm) à biseau de aiguille fine d'un diamètre de 25 gauges (0,5 mm) à biseau de type pointe de crayon pour prévenir les céphalées post-ponction. type pointe de crayon pour prévenir les céphalées post-ponction.

• un introducteur, est nécessaire si on utilise une aiguille de 25 Gun introducteur, est nécessaire si on utilise une aiguille de 25 G• deux seringues de 5 ml, et deux aiguilles sous-cutanées pour deux seringues de 5 ml, et deux aiguilles sous-cutanées pour

prélever les drogues et faire l'anesthésie locale cutanéeprélever les drogues et faire l'anesthésie locale cutanée• un champ de table, des compresses, une cupule pour un champ de table, des compresses, une cupule pour

l'antiseptique et une paire de gantsl'antiseptique et une paire de gants• un pansement occlusif un pansement occlusif • Un anesthésique local, pour la rachianesthésie, Un anesthésique local, pour la rachianesthésie, le plus souvent de le plus souvent de

la lidocaïne 5 % hyperbare, ou de la bupivacaïne 0,5 % hyperbare la lidocaïne 5 % hyperbare, ou de la bupivacaïne 0,5 % hyperbare – Le choix de l'anesthésique local est guidé par la durée d'action, la Le choix de l'anesthésique local est guidé par la durée d'action, la

lidocaïne pour des actes d'une durée inférieure à 1 heure trente et la lidocaïne pour des actes d'une durée inférieure à 1 heure trente et la bupivacaïne pour des actes d'une durée de 2 à 4 heures bupivacaïne pour des actes d'une durée de 2 à 4 heures

– Le choix du volume d'anesthésique local est conditionné par le niveau Le choix du volume d'anesthésique local est conditionné par le niveau d'anesthésie souhaité d'anesthésie souhaité

VARIANTESVARIANTES

• Un adjuvant peut être injecté avec l'anesthésique Un adjuvant peut être injecté avec l'anesthésique local pour améliorer la qualité du bloc. local pour améliorer la qualité du bloc. – La morphine sans conservateur à la dose de 0,1 à 0,2 La morphine sans conservateur à la dose de 0,1 à 0,2

mg, a un délai d'action de 30 à 90 minutes et donne une mg, a un délai d'action de 30 à 90 minutes et donne une analgésie de 12 à 24 heures mais il existe un risque de analgésie de 12 à 24 heures mais il existe un risque de dépression respiratoire, de prurit et de globe vésical. dépression respiratoire, de prurit et de globe vésical. D'autres morphiniques, le fentanyl - 10 à 50 D'autres morphiniques, le fentanyl - 10 à 50 microgrammes - et le sufentanil - 1 à 5 microgrammesmicrogrammes - et le sufentanil - 1 à 5 microgrammes - - peuvent être utilisés. Ils ont un délai (quelques minutes) peuvent être utilisés. Ils ont un délai (quelques minutes) et une durée d'action (3 à 6 heures) plus brefs pendant et une durée d'action (3 à 6 heures) plus brefs pendant lesquels peuvent survenir les mêmes effets secondaires lesquels peuvent survenir les mêmes effets secondaires

– L'adrénaline à la dose de 0,2 mg (1 à 5 L'adrénaline à la dose de 0,2 mg (1 à 5 microgrammes/kg) augmente la durée du bloc sensitif microgrammes/kg) augmente la durée du bloc sensitif de 50 % de 50 %

L’ANESTHESIE L’ANESTHESIE PERIDURALEPERIDURALE

BUTBUT

• Blocage des fibres sensitives et motrices en Blocage des fibres sensitives et motrices en introduisant une solution d’anesthésique introduisant une solution d’anesthésique local au contact des racines de la moelle local au contact des racines de la moelle épinière. Cela provoque :épinière. Cela provoque :– analgésie analgésie – protection neurovégétative (diminution des protection neurovégétative (diminution des

libérations hormonales due au stress) libérations hormonales due au stress) – relâchement musculaire. relâchement musculaire.

• L’espace périduralL’espace péridural: C’est l’espace entre la : C’est l’espace entre la dure-mère (méninge la plus externe) et l’os dure-mère (méninge la plus externe) et l’os

METHODEMETHODE

• Les différents plans à traverser :Les différents plans à traverser :– peau peau – graisse graisse – ligament inter-épineux (transverse) ligament inter-épineux (transverse) – ligament jaune : plus dur, plus solide, sert à la stabilité ligament jaune : plus dur, plus solide, sert à la stabilité

du rachis et à la protection du canal rachidien du rachis et à la protection du canal rachidien – espace péridural espace péridural

• Il n’y a pas de reflux quand on passe dans l’espace Il n’y a pas de reflux quand on passe dans l’espace péridural (technique de la perte de résistance : technique péridural (technique de la perte de résistance : technique avec de l’eau dans une seringue (en verre ou avec piston avec de l’eau dans une seringue (en verre ou avec piston coulissant parfaitement). L’injection est difficile dans les coulissant parfaitement). L’injection est difficile dans les ligaments. Une main pour la seringue sur le piston, l’autre, ligaments. Une main pour la seringue sur le piston, l’autre, contre la peau, bloque et retient la seringue. Quand on contre la peau, bloque et retient la seringue. Quand on passe le ligament jaune, perte de résistance passe le ligament jaune, perte de résistance Dans l’espace péridural, la pression est très faiblement Dans l’espace péridural, la pression est très faiblement négative. L’eau sera aspirée. négative. L’eau sera aspirée.

MATERIELMATERIEL

• Seringue spéciale dont le piston coulisse Seringue spéciale dont le piston coulisse seul dans le corps seul dans le corps

• Cathéter péridural Cathéter péridural • Aiguille de TUOHY, de diamètre 18 G, Aiguille de TUOHY, de diamètre 18 G,

longueur de 8 cm ( 12 pour les obèses ).longueur de 8 cm ( 12 pour les obèses ).Son rôle est de : Son rôle est de : – Monter un KT plus facilement. Monter un KT plus facilement. – A un bout mousse pour ne pas traumatiser la A un bout mousse pour ne pas traumatiser la

dure-mère. dure-mère. – Possède un mandrin pour éviter de passer des Possède un mandrin pour éviter de passer des

morceaux de peau dans l’espace péridurale.morceaux de peau dans l’espace péridurale.

PREPARATIONPREPARATION

• Asepsie rigoureuse (gants, chapeau, bavette, Asepsie rigoureuse (gants, chapeau, bavette, champs,...). champs,...).

• Voie veineuse obligatoire (en cas de malaise). Voie veineuse obligatoire (en cas de malaise). • Installation du patient soit en position assise (idéal Installation du patient soit en position assise (idéal

pour l’anesthésiste), ou DL (mieux pour le patient). pour l’anesthésiste), ou DL (mieux pour le patient). Le dos du patient doit être le plus arrondi possible Le dos du patient doit être le plus arrondi possible pour bien dégager l’espace interépineux. pour bien dégager l’espace interépineux.

• Repérage anatomique : péridurale possible tout le Repérage anatomique : péridurale possible tout le long du rachislong du rachis

• Matériel de réanimation, d’Anesthésie Générale Matériel de réanimation, d’Anesthésie Générale prêt. prêt.

PRECAUTIONSPRECAUTIONS

• Vérifier Vérifier l’absence de reflux de LCRl’absence de reflux de LCR (= brèche dure (= brèche dure mérienne). mérienne).

• Vérifier Vérifier l’absence de reflux de sangl’absence de reflux de sang (= ponction veine (= ponction veine épidurale). épidurale).

• Faire une Faire une dose test systématiquedose test systématique : Injection de 2 à 3 ml de : Injection de 2 à 3 ml de Xylocaïne adrénalinée, correspondant à la dose de Xylocaïne adrénalinée, correspondant à la dose de rachianesthésie, ce qui permet : rachianesthésie, ce qui permet : – De voir si on est dans le LCR (c’est alors une rachianesthésie, De voir si on est dans le LCR (c’est alors une rachianesthésie,

avec sensation de chaleur dans les 2 minutes dans les avec sensation de chaleur dans les 2 minutes dans les jambes). jambes).

– De vérifier que l’on n’est pas dans un vaisseau (l’adrénaline De vérifier que l’on n’est pas dans un vaisseau (l’adrénaline dans un vaisseau sanguin = tachycardie). dans un vaisseau sanguin = tachycardie).

• Faire des injections fractionnées d’anesthésiques locaux, 5 Faire des injections fractionnées d’anesthésiques locaux, 5 ml par 5 ml, toutes les 50 secondes à 1 minute. ml par 5 ml, toutes les 50 secondes à 1 minute.

• Vérifier l’anesthésie en piquant le patient le long du corps. Vérifier l’anesthésie en piquant le patient le long du corps.

PARTICULARITE DE PARTICULARITE DE L’ENFANTL’ENFANT

• L’anesthésie péridurale s’applique L’anesthésie péridurale s’applique chez le nouveau-né et l’enfant jusque chez le nouveau-né et l’enfant jusque 30 kg environ = anesthésie caudale30 kg environ = anesthésie caudale

VOLUMES INJECTESVOLUMES INJECTES

• Selon hauteur et anesthésie voulue. Selon hauteur et anesthésie voulue. • Le produit se répartit équitablement en haut et en bas du point de Le produit se répartit équitablement en haut et en bas du point de

ponction. ponction. • Il est variable et dépend : Il est variable et dépend :

– du nombre de métamères à bloquer du nombre de métamères à bloquer – de l’âge et de la taille du patient de l’âge et de la taille du patient – des antécédents du patient des antécédents du patient – de la position (déclive ou proclive) de la position (déclive ou proclive) – de la vitesse d’injection de la vitesse d’injection – de la concentration de la concentration – du lieu d’injection du lieu d’injection – de l’addition ou non d’un vasoconstricteur de l’addition ou non d’un vasoconstricteur

• 20 ans : 2 ml par métamère. 20 ans : 2 ml par métamère. • 45 ans : 1.5 ml par métamère. 45 ans : 1.5 ml par métamère. • 70 ans : 1 ml par métamère. 70 ans : 1 ml par métamère.

DUREE DES DUREE DES ANESTHESIQUES LOCAUX ANESTHESIQUES LOCAUX

PAR VOIE PERIDURALEPAR VOIE PERIDURALE• Lidocaïne : 45 min à 1h30. Lidocaïne : 45 min à 1h30.

• Lidocaïne adrénalinée: 1h30 à 2 h. Lidocaïne adrénalinée: 1h30 à 2 h.

• Bupivacaïne: 3 h à 4h30. Bupivacaïne: 3 h à 4h30.

• Bupivacaïne adrénalinée: 4h30 à 6 h. Bupivacaïne adrénalinée: 4h30 à 6 h.

INDICATIONSINDICATIONS

• Chirurgie orthopédique et traumatique :Chirurgie orthopédique et traumatique : – Baisse le saignement peropératoire. Baisse le saignement peropératoire. – Baisse le risque thrombo embolique. Baisse le risque thrombo embolique. – Estomac plein : seulement en urgence car AG obligée si la péridurale ne marche pas (3 - 5 % Estomac plein : seulement en urgence car AG obligée si la péridurale ne marche pas (3 - 5 %

des cas) et risque vomissement en cas d’accident toxique aux AL... des cas) et risque vomissement en cas d’accident toxique aux AL... – Les déséquilibres sont moins importants qu’avec l’AG (traitement habituel repris plus Les déséquilibres sont moins importants qu’avec l’AG (traitement habituel repris plus

rapidement, alimentation reprise plus rapidement, protection neuro végétative contre le stress rapidement, alimentation reprise plus rapidement, protection neuro végétative contre le stress chirurgical). chirurgical).

• Chirurgie vasculaire :Chirurgie vasculaire : – Vasoplégie. Vasoplégie. – Problèmes des anticoagulants. Problèmes des anticoagulants.

• Chirurgie urologique.Chirurgie urologique. • Chirurgie abdominale basse : (sous ombilicale)Chirurgie abdominale basse : (sous ombilicale)

– Hernies inguinales. Hernies inguinales. – Chirurgie de l’anus. Chirurgie de l’anus. – Chirurgie du périnée. Chirurgie du périnée.

• Chirurgie gynécologique.Chirurgie gynécologique. • Obstétrique :Obstétrique :

– Analgésie du travail. Analgésie du travail. – Césarienne. Césarienne.

• Analgésie post-op.Analgésie post-op.

CONTRE-INDICATIONSCONTRE-INDICATIONS

• Refus du patient. Refus du patient. • Infection du site de ponction (peau du dos, ostéite,…). Infection du site de ponction (peau du dos, ostéite,…). • Septicémie. Septicémie. • Troubles de la coagulation (acquis (CIVD,...), congénitale Troubles de la coagulation (acquis (CIVD,...), congénitale

(hémophilie,...)). (hémophilie,...)). • Traitements anticoagulants (risque hématome avec Traitements anticoagulants (risque hématome avec

compression, paralysie). compression, paralysie). • Allergie vraie aux anesthésiques locaux. Allergie vraie aux anesthésiques locaux. • Affections neurologiques démyélinisantes évolutives Affections neurologiques démyélinisantes évolutives

( SEP ). ( SEP ). • Hypovolémie, troubles hémodynamiques. Hypovolémie, troubles hémodynamiques. • HTIC (risque d’engagement si brèche) HTIC (risque d’engagement si brèche)

INCIDENTS ET INCIDENTS ET ACCIDENTSACCIDENTS

• Hypotension artérielle (vasoplégie). Hypotension artérielle (vasoplégie). • Nausées, vomissements. Nausées, vomissements. • Frissons (20 - 30 %). Frissons (20 - 30 %). • Toxicité des anesthésiques locaux (neurologique et cardio-vasculaire). Toxicité des anesthésiques locaux (neurologique et cardio-vasculaire). • Hématome péridural. Hématome péridural. • Rupture cathéter péridural Rupture cathéter péridural • Brèche dure-mèrienne : Brèche dure-mèrienne :

– provoque fuite de LCR provoque fuite de LCR – céphalées +++ en position debout, calmées voir arrêtées par le décubitus dorsal. céphalées +++ en position debout, calmées voir arrêtées par le décubitus dorsal. – traitement = " BLOOD PATCH " : On repique en péridurale, on prélève le sang du patient que traitement = " BLOOD PATCH " : On repique en péridurale, on prélève le sang du patient que

l’on réinjecte dans l’espace, cela bouche la brèche dure-mèrienne (15 à 20 ml). l’on réinjecte dans l’espace, cela bouche la brèche dure-mèrienne (15 à 20 ml). • Bloc péridural complet (injection dans LCR) : Bloc péridural complet (injection dans LCR) :

– Collapsus, Collapsus, – Arrêt respiratoire. Arrêt respiratoire. – Traitement : Traitement :

• Intubation, Intubation, • Ventilation, Ventilation, • Remplissage, Remplissage, • Vasoconstricteurs, Vasoconstricteurs, • Réanimation. Réanimation.

– Accident est réversible en quelques heures. Accident est réversible en quelques heures.

CONCLUSION CONCLUSION ANESTHESIEANESTHESIE

•Processus complexe mais très structuré. Protocoles

•Equipes d’anesthésie formées et entrainées (intérêt du binome Iade – Mar)

•Risques et morbidité de plus en plus limités