Principes de lecture de la radiographie du thorax

Faculté de Médecine La radiographie thoracique du sujet âgé Université Nice-Sophia Antipolis

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Principes de lecture de la radiographie du thorax Bruno BLAIVE

Septembre 2008 La lecture de la radiographie pulmonaire est codifiée, elle repose sur des principes simples qui doivent être appliqués à chaque cliché et chaque lecture 1. Rappels des principes de lecture du cliché thoracique

La radiographie thoracique est réalisée à la demande d’un médecin, sur ordonnance Celle-ci doit préciser au radiologue toutes les informations utiles au diagnostic et notamment les antécédents du patient et les pathologies recherchées.

1.1. L’analyse des conditions de réalisation du cliché.

Le médecin contrôle l’identification du patient, nom prénom, sexe, date heure, et lieu de l’examen, conditions techniques de prise du cliché. Les radiographies pulmonaires d’un patient de réanimation doivent comporter sur chaque radiographie, les paramètres de sa réalisation (tension, temps de pose). Ce point souvent difficile à obtenir aux niveaux des services d’urgence est cependant essentiel à une bonne analyse du cliché. En effet les conditions physiopathologiques et cliniques peuvent se modifier rapidement et il est donc indispensable que les modalités de réalisation techniques soient constantes si l’on veut pouvoir comparer les radiographies. Par ailleurs on évalue les conditions de prise du cliché (debout, couché) si le cliché est strictement de face, (alignement des apophyses épineuses par rapport aux extrémités internes des clavicules), si l’inspiration est maximale, (position des coupoles) si le cliché et sur ou sous exposé, s’il existe des images d’artefacts ou additionnelles. (Fig. 1 a b)

Figure 1a Evaluation du centrage d’une radiographie thoracique de face b Schéma Légende de la figure 1a. Le sujet âgé présente souvent des déformations du thorax et du rachis qui ne permettent pas toujours en urgence de réaliser un cliché thoracique parfaitement de face et bien centré. Cette condition essentielle lors de l’analyse de la radiographie pulmonaire doit donc être validée systématiquement et en priorité. Pour cela on peut rechercher l’alignement des apophyses épineuses vertébrales par rapport au centre de la


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clarté trachéale ou de préférence le bon alignement des apophyses épineuses par rapport aux extrémités internes de la clavicule.

Figure 1b - Evaluation du centrage d’une radiographie thoracique (TDM)

Légende de la figure 1b. Le schéma de cette TDM montre que le centrage de cette coupe du thorax ne passe par son milieu géométrique mais qu’il est décalé à gauche du fait d’une réduction de volume de l’ hémi thorax gauche

Figure 1c - Evaluation du cadrage d’une radiographie thoracique. Légende de la figure 1c. La radiographie thoracique de ce sujet de 68 ans sans ATCD pulmonaire est correctement centrée, cadrée, pénétrée. Les qualités techniques du cliché étant validées l’analyse et l’interprétation peuvent commencer


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Figure 1d - Evaluation du cadrage d’une radiographie thoracique. Légende de la figure 1d. La radiographie pulmonaire de ce patient de 65 ans atteint d’une forme évoluée de BPCO (tabagisme (60 PA déficit fonctionnel > 50%.) montre une distension pulmonaire et thoracique importante. Celle ci n’a pas permis de cadrer la totalité du thorax dans le champ du film radiographique. La présence de zones d’hyperclartés au niveau des apex et des bases n’est pas liée à la qualité du cliché mais à des zones d’emphysème pulmonaire. Si le cliché est trop pénétré ou pas assez il sera difficilement interprétable.. Lorsque le cliché n’est pas jugé de bonne qualité par le radiologue ou qu’il justifie des incidences complémentaires, (Profil) la prise de nouveaux clichés est de règle


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1.2. L’analyse descriptive de la radiographie.

L’analyse du cliché doit bénéficier de l’application d’une procédure systématique, rigoureuse, toujours identique, rapide. L’analyse descriptive est faite de façon comparative, point par point, avec la partie homologue controlatérale du cliché thoracique. Si ce cliché peut être comparé a des documents antérieurs ou a une suite de cliches l’analyse descriptive et dynamique devra tenir compte des informations apportés en fonction du temps.

1.3. L’analyse dynamique de la radiographie

Elle comprend: une évaluation de la circulation pulmonaire et des débits sanguins, une quantification

de l’eau intra et extra vasculaire, une évaluation de son évolution spontanée, sous traitement, ou en fonction de la position en décubitus ventral ou dorsal. (TDM)

une évaluation du volume pulmonaire, de son évolution en fonction de l’inspiration, de l’expiration forcée, et de la course diaphragmatique.

une évaluation du volume du cœur, du péricarde, et du pédicule vasculaire supérieur

1.4. L’analyse synthétique des données.

L’analyse synthétique de la radiographie pulmonaire reprend les éléments retenus au cours de l’analyse descriptive et dynamique, en les organisant, et en les discutant. Elle comprend pour les pathologies pulmonaires aiguës ou chroniques, une analyse chronologique et comparative de l’ensemble des documents radiographiques disponibles. Cette lecture nécessite de classer les radios avant de les interpréter, par date en les numérotant (au crayon blanc par exemple) et de les ranger dans l’ordre après toutes consultations. Ce dernier point souvent difficile à maintenir régulièrement au niveau du service des urgences est cependant essentiel du fait de l’interprétation pluriquotidienne des radiographies par des médecins différents. Enfin, on formulera les hypothèses diagnostiques en les classant en fonction de leur probabilité mais également de la clinique et des radios antérieures. Il est recommandé pour analyser et comparer les radiographies thoraciques de disposer de négatoscopes à plages multiples ou si l’image est numérisée de deux écrans.

1.5. Le compte rendu de la radiographie du thorax

Le compte rendu radiologique reprend le(s) diagnostic(s) retenu(s) lors de la synthèse des données et propose si besoins des explorations complémentaires. L’interprétation du cliché réalisée celle ci sera signée et datée. Le document radiographique sera conservé avec son interprétation dans le dossier du patient puis archivé. 2. Rappels des principes d’interprétation du cliché thoracique

Il existe de nombreuses façons d’analyser un cliché thoracique, mais toutes sont basées sur un examen systématique et chronologique des radiographies pulmonaires.

2.1. Les techniques de lecture du cliché thoracique de face

La plupart des techniques de lecture proposent une analyse progressive partant de la périphérie du thorax, explorant le médiastin et se terminant par la description du parenchyme pulmonaire. Cette méthode permet de ne pas se focaliser d’emblée sur une éventuelle


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anomalie parenchymateuse qui risque d’occulter d’autres éléments moins visibles en première analyse mais peut être plus spécifique du diagnostic. Nous proposons d’utiliser une variante de cette méthode qui associe une analyse spiralée pas à pas mais où chaque élément est comparé à son équivalent controlatéral. La méthode de recherche la plus efficace consiste a diviser mentalement la radiographie en secteur et a comparer chaque secteur ainsi isolé avec son homologue du coté opposé. Cette technique de lecture peut être appliqué à la lecture chronologique de plusieurs clichés du même patient en prenant successivement chaque cliché comme référence des précédents. (Fig. 2 E FG)

Fig. 2A Schéma d’une grille de lecture de la radiographie du thorax.

Légende de la figure 2A. La grille de lecture doit permettre une analyse de la radiographie à la fois systématique et rapide, focale puis globale. Pour cela nous proposons de lire le cliché thoracique de face, après l’avoir découpé mentalement en rectangles( 1 à 6), de haut en bas à gauche puis de bas en haut à droite en terminant par le médiastin, l’axe trachéo bronchique et cardio vasculaire Les bronches sont représentées en couleur gris blanc,et les artères pulmonaires en rose violet

Fig. 2B


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Légende de la figure 2b. Une analyse générale du thorax est réalisée en partant du carré supérieur gauche (1) et en décrivant successivement dans l’ordre numérique chaque secteur ainsi individualisé (1-2-3-4-5-6). Cette technique de lecture décrit une spirale qui part de la périphérie du thorax et se termine par le médiastin. L’analyse focalisée du parenchyme pulmonaire est réalisée en dernier, champ par champ, de gauche à droite et de haut en bas systématiquement en comparant chaque partie ainsi individualisée avec sa partie homologue controlatérale. (1-6) (2-5) (3-4). Un ‘coup d’œil‘final sera donné en faisant varier l’incidence de lecture et a distance entre l’œil du lecteur et le cliché (lecture à trois pas). La durée moyenne de lecture d’un cliché est de 1 à 2 minutes

Fig. 2A

Fig. 2C Schéma d’une grille de lecture appliquée à l’analyse de plusieurs radiographies. Légende de la figure 2C. L’analyse de deux ou d’une série de clichés d’un même patient repose sur le même principe de lecture. On compare chaque partie du cliché avec chaque partie homologue du ou des autres cliché(s) (1-1bis, 2-2 bis, 3 -3 bis, 4-4 bis, 5-5 bis, 6-6 bis). La nécessité d’analyser l’apparition d’une image anormale peut justifier d’agrandir la zone ciblée par rapport à celle de référence (5-5 bis image cavitaire à cheval sur deux secteurs.

2.2. L’exploration radiographique des zones ‘’aveugles’, des

’’espaces clairs ‘’et du médiastin

-La radiographie thoracique de face présente 3 zones aveugles, Ces territoires sont des espaces ou une anomalie radiologique peut ne pas être visible. Ainsi, on distingue trois zones: une zone rétro cardiaque, une zone ou fenêtre aorto pulmonaire

une zone postero-diaphragmatique des bases pulmonaires. (Fig. 3A)


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Fig. 3A Schéma du thorax de face: les zones aveugles. .

Légende de la figure 3A. La radiographie pulmonaire présente trois zones dites’’ aveugles’’ car non ou mal visibles sur le cliché de face. On distingue: la fenêtre aorto pulmonaire (1) la partie postérieure des bases pulmonaires notamment à droite (2) l’espace rétro cardiaque (3). Les anomalies qui se développent au niveau de ces zones ne sont dépistées que tardivement lorsqu’elles atteignent un certain volume et qu’elles sont alors’’ silhouettées’’ par le parenchyme pulmonaire. (Partie numérotée) De ce fait, en l’absence de pathologie symptomatique le diagnostic est retardé (néoplasie (1, 2) dilatation des bronches, malformations, tumeurs (3 -La radiographie thoracique de profil présente 3 ‘’espaces clairs ‘’

Fig 3 B Schéma du thorax de profi : Les espaces clairs

Ces territoires sont situés en retrosternal(2), retrocardiaque(3) et au niveau du triangle clair rétro trachéal et sus aortique.(1) Ils sont souvent concernés par les processus pathologiques et doivent donc être analysés systématiquement Pour cela on visualisele cliché sous différentes incidences en faisant varier son l’éclairage (négatoscope ou lumière/ En cas de doute on pratiquera avant la TDM, du thorax des examens complémentaires simples, notamment un profil gauche. En effet ce profil réduit l’agrandissement du cœur, plus simple à réaliser chez


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un malade en décubitus, il peut être très utile notamment en réanimation. Après 45 ans le profil gauche permet d’éclairer la lecture du cliché de face dans 16 % des cas. -Le médiastin peut être quadrillé en 9 espaces anatomiques Fig. 4 C et 4D). A partir d’un découpage du médiastin de haut en bas en 3 étages et d’avant en arrière en 3 plans on décrit: un plan antérieur en avant de l’axe trachéobronchique, moyen dans le plan de la trachée, postérieur en arrière, un étage supérieur au-dessus de l’aorte horizontale, moyen entre la caréna et l‘aorte, inférieur sous la caréna.

Fig. 4C et Fig 4D Schéma de face et de profil des 9 espaces du médiastin en fonction de

leur siège anatomique. Légende de la figure 4CD Le médiastin est situé entre le sternum en avant le rachis en arrière, il est limité latéralement par la face interne des poumons et par le diaphragme à sa partie inférieure. Ce couloir anatomique situé entre la région cervicale et abdominale contient les principaux axes bronchique, vasculaire, nerveux et digestif. Il peut être divisé dans le plan frontal de haut en bas en 3 étages (C) et dans le plan sagittal en 3 plans antero postérieur et moyen. (D). Cette division permet d’identifier avec une bonne fiabilité les images anormales du médiastin et leurs étiologies. Exemple d’analyse de qualité et d’interprétation de la radiographies thoracique

Légende de la figure 3B. La radiographie thoracique de ce sujet de 68 ans sans ATCD pulmonaire est correctement centrée, cadrée, pénétrée. Les qualités techniques du cliché validées, l’analyse et l’interprétation peuvent être faite en intégrant les données cliniques


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Fig. 3C

Légende de la figure 3C. La radiographie pulmonaire de ce patient de 65 ans atteint d’une forme évoluée de BPCO (tabagisme (60 PA déficit fonctionnel > 50%.) montre une distension pulmonaire et thoracique importante. Celle ci n’a pas permis de cadrer la totalité du thorax dans le champ du film radiographique. La présence de zones d’hyperclartés au niveau des apex et des bases n’est pas liée à la qualité du cliché mais à la présence de zones d’emphysème pulmonaire. . Si le radiologue juge que le cliché n’est pas de qualité ou qu’il justifie des incidences complémentaires, (Profil) la prise de nouveaux clichés est de règle

2.3. La position du diaphragme en fonction du temps de la

respiration.

Chez le même patient, et pour un même effort inspiratoire la position radiographique du diaphragme peut être très différente selon l’état du parenchyme pulmonaire. Ainsi lorsque la compliance pulmonaire est augmentée le diaphragme se place en position haute ‘dite expiratoire.’ Ceci est fréquent chez les patients de soins intensifs présentant une atteinte alvéolaire (oedème). Le cliché pulmonaire est alors souvent interprété comme de mauvaise qualité ou dit‘’en expiration’’. Pour faire la différence entre un cliché pris en inspiration incomplète et un cliché de poumon peu compliant on mesure le diamètre transversal du thorax et on le compare avec celui des radiographies antérieures: il sera diminué en cas d‘inspiration insuffisante, normal en cas de faible compliance (Fig. 4).

2.4. Le signe de la silhouette et ses variantes:

Les signes cervico-thoracique et thoraco-abdominal.

-Le signe de la silhouette Pour qu’une structure soit visible à la radiographie il faut que sa densité soit différente de ce qui l’entoure et que les rayons X soit tangent aux interfaces. A l’inverse lorsque deux structures de même densité hydrique sont situées dans le même plan et juxtaposée elles perdent leurs limites communes au niveau de la zone de contact et paraissent se fondre l’une dans l’autre. Comme dans une silhouette on ne perçoit alors que la limite périphérique des deux structures. Ce signe dit ‘’de la silhouette’’ permet de situer une opacité intrathoracique par rapport à un organe de référence (cœur,) Il présente deux variantes selon la topographie apicale ou basale d’une opacité.


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-Le signe cervico-thoracique: (Fig. 5 AB) Une opacité du médiastin supérieure dont le bord disparaît au niveau de la clavicule est antérieure. Si la même opacité est bien silhouettée au dessus de la clavicule et sur son bord externe par l‘air du poumon, elle est située dans le médiastin supérieur et postérieur

Fig. 5A Schéma du signe cervico-thoracique de face.

Fig. 5BSchéma du signe cervico thoracique de profil gauche

Légende de la figure 5A et 5B. Une opacité du sommet pulmonaire qui est visible sur l’ensemble de son pourtour notamment sur son bord externe (2) est silhouettée par du parenchyme pulmonaire. Elle est donc située dans le médiastin supérieur et postérieur car le poumon ne dépasse le plan passant par le bord supérieur du manubrium sternal qu’en arrière. Si l’opacité est tronquée dans sa partie supérieure elle est située dans le médiastin antero supérieur. A ce niveau son bord supérieur, de même densité que les tissus cervicaux de voisinage, n’est pas visible.


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-Le signe thoraco-abdominale (Fig. 6 A B) Une opacité de la base du poumon est nécessairement intrapulmonaire lorsque tous ses bords sont bien visibles sur le cliché du thorax. A l’opposé, si son bord inférieur n’est pas visible sa localisation est thoraco-abdominale avec un prolongement sous phrénique)

Fig. 6A Schéma du signe thoraco-abdominal de face

Fig. 6B

Légende de la figure 6A et 6B Une opacité tumorale de la base inférieure du poumon qui est visible sur la totalité de son pourtour (1) est entouré totalement par de l’air (silhouettée) est intra thoracique. Si cette même opacité présente un bord avec une ligne d’arrêt nette (2) cette opacité est intra thoracique dans sa partie supérieure ou les bords sont bien visibles (2) et intra abdominale dans sa partie inférieure (iceberg).

2.5. La projection des scissures, des lobes, de la plèvre sur la

radiographie pulmonaire de face.

Les scissures sont des repères très utiles pour localiser une image intra thoracique anormale (Fig 7 A B C). D’autres repères sont proposés mais plus difficile à reconnaître :


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Les lignes paraoesophagienne, mediastinales, vertébrales, para aortique) (Fig. 7D). Comme pour les scissures on recherchera si celles-ci sont attirées ou refoulées ce qui indique la présence d’un processus expansif (tumeur; épanchement) ou attractif (atélectasie) A l’état normal la plèvre n’est pas visible sur la radiographie thoracique de face. L’épaississement d’un feuillet pleural traduit donc une réaction ou une séquelle pleurale; celle-ci peut être minime et l’on parle de ligne bordante bien visible au niveau de la région axillaire ou importante et l’on parle d’épanchement ou de pachypleurite selon que la présentation clinique est aigue ou chronique (Fig. 7FG)

A Fig.7A Schémas de la projection des lobes et scissures pulmonaires d’après Boyden.

Légende de la figure 7A. Profil droit: Lobe supérieur:LSD :1 apical, 2-3 ventral-dorsal .Lobe moyen:LM: 4 segment externe, 5 segment interne, Lobe inférieur:LID 6 segment de Fowler, 7 para cardiaque 8 segment ventral, 9 externe 10 dorsal du lobe inférieur. PS. Petite Scissure, GS Grande Scissure.

Fig7B.

Légende de la figure 7B. B. Profil Gauche: Lobe supérieur LSG 1 culmen, 2 ventral, 3 dorsal; Lingula: 4 supérieur 5 inférieur. Lobe inférieur:LIG: 6 supérieur (Fowler), 8 ventral, 9 externe, 10 dorsal


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Fig7C.

Légende de la figure 7C.Face Projection des scissures et des lobes pulmonaires sur le thorax

A Fig.7D. Principaux repères de lecture de la radiographie du thorax ( face -profil.G)

Légende de la figure 7D. A. Face: 1 Première cote, 2 poche à air gastrique, 3 tronc de l’artère pulmonaire, 4 bronche souche gauche A petite scissure droite, B bord inférieur du sein droit, C ligne para vertébrale droite, D ligne para œsophagienne, E ligne de jonction médiastinale postérieure F ligne de jonction médiastinale antérieure, G crosse de la veine azygos et bande para trachéal droite (2, 5 mm d’épaisseur).


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Fig.7E

Légende de la figure 7E B Profil: 1 Espace clair retrosternal, 2 espace clair rétro trachéal sus aortique, 3 espace clair rétro cardiaque, A lumière trachéale, B bande trachéale postérieure, C lumière de la bronche LSD, D grande scissure gauche, E grande scissure droite, F bord postérieur du ventricule gauche, G bord postérieur de la veine cave inférieure H petite scissure gauche, J aorte descendante, K coupole diaphragmatique gauche, L cul-de-sac postérieur droit.

Fig.7F Les repères de la plèvre et des espaces pleuraux (Ex Rx 7G).

Légende de la figure 7F C. Espace extrapleural I: 1 Plèvre pariétale, 2 Plèvre viscérale. Espace Intra pleural II: 3.Plèvre pariétale, 4.Plèvre viscérale.


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Fig 7G.

Légende de la figure 7G Les feuillets de la plèvre ne sont normalement pas visible à la radiographie du thorax de face. Ce cliché montre spontanément l’espace pleural droit et gauche. En effet.la plèvre viscérale (flèches blanches) est calcifiée sur toute son étendue marquant ainsi parfaitement la limite du poumon.gauche. La cavité pleurale normalement virtuelle est représentée par l’espace compris entre la plèvre viscérale épaissie et calcifiée et la paroi thoracique. (sequelles de Pneumothorax thérapeutique droit et gauche

2.6. Les repères utilises pour localiser une image intra ou

extra thoracique

En dehors des repères essentiels que sont les scissures, véritable ‘’fil a plomb’’ du cliché thoracique, on décrit des lignes virtuelles sur lesquelles on peut projeter une image et déterminer sa localisation comme étant intra ou extra thoracique. Ainsi la projection de calcifications alignées sur la ligne sterno chondro costale permet de les présumer comme extra pulmonaire. De même la projection d’une image nodulaire alignée sur la ligne bi mamellonaire et symétrique au mamelon controlatéral et probablement mamelonnaire et donc extra thoracique .

2.7. Définition et mesure de l’index cardiaque sur le cliché

thoracique.

L’index cardiaque est défini comme le rapport entre le diamètre transversal du cœur et le diamètre transversal du thorax mesuré de face. La valeur normale de l’index est inférieur à 0,5. Deux éléments peuvent gêner la mesure de cet l’index: la graisse péricardique et une position haute des coupoles diaphragmatique. -Les franges graisseuses péricardiques situées au niveau des culs de sacs cardio phréniques droit et gauche peuvent être hypertrophiques chez certains sujets et donner sur le cliché de


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face une fausse impression de cardiomégalie. Celle ci peut être affirmée ou infirmée par un cliché de profil ou par une échographie cardiaque. -La position haute du diaphragme sur un cliché du thorax de face majore la taille du cœur et peut fausser l’interprétation. En effet, dans cette position l’œil tente de comparer la taille du cœur et le diamètre transversal du thorax au niveau du diaphragme, mais il est plus petit qu’au niveau des bases. De ce fait l’impression visuelle fait paraît le cœur plus large lorsque le diaphragme est en position haute. Pour éviter cette erreur il suffit de mesurer l’index cardiaque en prenant toujours le diamètre transversal maximal du thorax. (Fig. 8 ABCD)

Fig.8A La ligne sterno chondrocostale gauche.

Légende de la figure 8A La présence de calcifications parenchymateuses pleurales ou pariétales est fréquente chez le sujet âgé. Sur le cliché de face il peut être difficile de localiser une calcification isolée notamment lorsqu’elle se projette dans la région para sternale. A ce niveau elles se confondent avec les calcifications des cartilages chondrocostaux qui se développent avec l’âge (ligne fléchée). Une façon de les identifier et de rechercher leur projection sur la ligne sterno chondrocostale droite ou gauche qui permet de les localiser comme intra ou extra thoracique. Lorsque les calcifications sont nombreuses l’identification est plus difficile sans l’aide d’un cliché de profil.


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Fig. 8B. Localisation d’une image intra ou extra thoracique.

Légende de la figure 8B La calcification des cartilages chondrocostaux est fréquente chez le sujet âgé (56 %) et contraste avec la fréquence des ostéoporoses costales. Elle peut toucher un ou plusieurs cartilages costaux et prendre des formes diverses. Dans les formes diffuses comme sur ce cliché le diagnostic est facile, il peut être plus difficile dans les formes localisées à un ou deux cartilages. Dans ce cas l’image peut simuler une opacité du parenchyme pulmonaire. La projection d’une image calcifiée sur la ligne chondrocostale permet de localiser cette opacité comme très probablement d’origine pariétale et donc extra pulmonaire (Ligne blanche)

Fig. 8C La ligne bi mamellonaire

Légende de la figure 8C La présence d’une opacité parenchymateuse isolée de la région mammaire peut être difficile à différencier de celle d‘un mamelon. Ceux-ci peuvent être asymétrique, de taille et de densité variable. L’identification peut se faire en projetant l’opacité suspecte sur la ligne virtuelle horizontale passant par les deux mamelons (1) ou en marquant les mamelons d’un repère métallique.


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Fig. 8D Localisation d’un nodule intra ou extra thoracique.

Légende de la figure 8D Nodule de faible densité de la base droite correspondant au mamelon droit. Le diagnostic est confirmé en traçant une horizontale virtuelle qui passe à ce niveau (‘ligne bi mamelonaire ) en recherchant du coté opposé l’image homologue du mamelon gauche qui peut être de plus faible densité comme sur ce cliché.

A B Fig. Mesure radiologique de la taille du cœur. Définition et limites de l’index cardiaque A L’index cardiaque est défini comme le rapport entre le diamètre transversal du cœur et le diamètre transversal maximal du thorax mesuré de face (AB/ A’B’). La valeur normale de l’index est inférieur à 0, 5. B. Les franges graisseuses péricardiques sont souvent hypertrophiées chez le sujet âgé et particulièrement chez les obèses. Elles donnent sur le cliché de face une fausse impression de cardiomégalie qui peut être contrôlée par un cliché de profil ou une échographie cardiaque. Une autre cause d’erreur d’interprétation du volume du cœur est la position haute du diaphragme qui majore la taille du cœur (aspect de cœur bouée)


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C D Fig. La mesure de l’index cardiaque. Les limites de la mesure radiographique. C. La radiographie de face debout montre le comblement des deux culs de sacs cardiophrénique. L’ensemble donne une impression de cardiomégalie qui n’est pas expliquée cliniquement. Ceci est probable du a une hypertrophie des franges graisseuses comme du tissu adipeux sous cutané (flèches noires). Pour limiter ces artefacts de mesure l’index cardiaque doit toujours être évalué sur le diamètre transversal maximal du thorax. D. Au cours de l’insuffisance cardiaque le coeur est augmenté de volume et l’index cardiaque augmente au dépend du ou des ventricules. Cependant lorsqu’un oedème alvéolaire est présent, (cardiogénique) le poumon est moins compliant et les coupoles diaphragmatiques sont alors en position haute;(faux cliché en expiration). Cette position haute des coupoles, la graisse péricardique, le décubitus majorent l’impression visuelle de la taille du cœur et donc l’interprétation du cliché. 3. Rappels nécessaires à l’interprétation radiologique de la

circulation pulmonaire


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3.1. Analyse de la distribution de la circulation pulmonaire.

La circulation pulmonaire réalise une véritable trame de fond (angiogramme) permettant la lecture statique mais également dynamique de la radiographie thoracique. Les comptes rendus radiologiques font souvent état de la ‘’trame bronchovasculaire’’mais très peu la décrivent et font référence dans l’interprétation aux modifications morphologiques ou dynamiques de la circulation pulmonaire. En effet, la circulation pulmonaire n’est pas distribuée de façon homogène au niveau des poumons. A l’état normal les bases pulmonaires sont deux fois plus vascularisées que les sommets avec une distribution de type 0,5/ 1. A l’état pathologique la distribution entre les bases et les apex peut s‘égaliser voir s’inverser (1/ 0,5) du fait de l’augmentation des résistances vasculaires. En position debout et à l’état normal, les vaisseaux pulmonaires veineux et artériels des lobes supérieurs sont plus petits que ceux des lobes inférieurs. Le rapport normal entre la taille des vaisseaux des lobes supérieurs par rapport aux lobes inférieurs est compris entre 0,6 / 1 et 0,8/ 1. Les veines pulmonaires supérieures et inférieures (couleur rouge des schémas) sont situées en dehors des artères pulmonaires (couleur violette). Elles convergent a la partie supérieure et inférieure de l’oreillette gauche en suivant un trajet grossièrement parallèle aux branches des artères pulmonaires. (Fig. 9 A BCD)

Fig. 9A Représentation angiographique de face de la circulation pulmonaire normale . Légende de la figure 9A. L’ensemble des vaisseaux pulmonaire réalise la trame vasculaire ici bien visible (angiogramme) et représente la toile de fond de la radiographie pulmonaire. Celle ci permet l’analyse descriptive et dynamique de la radiographie thoracique : -Les artères pulmonaires(AP) droite et gauche, l’AP droite se projette dans un plan frontal, l’AP gauche en décrivant sa crosse se dirige en haut et en arrière pour chevaucher la bronche souche gauche. -Les veines pulmonaires supérieures et inférieures,(mal identifiables) se dirigent respectivement vers la partie supérieure et inférieure de l’oreillette gauche en croisant les branches de l’artère pulmonaire -Les artères bronchiques naissent de l’aorte, à la différence des vaisseaux pulmonaires elles ne sont pas identifiables sur la radiographie standard.


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-L’artère pulmonaire se caractérise par son trajet sinueux et la division régulière de ses branches sur un mode dichotomique, avec une réduction progressive et régulière de calibre du hile à la périphérie du poumon. A 1 cm de la périphérie du poumon la circulation pulmonaire n’est plus visible. Cette’’ zone claire ’’périphérique existe au niveau de chaque lobe, segment, lobule du poumon. -Les veines pulmonaires augmentent plus brutalement de calibre de la périphérie à l’oreillette gauche, sans se constituer sur un mode dichotomique régulier mais avec des affluents collatéraux. La distinction radiologique entre les artères et veines pulmonaires n’est possible qu’au niveau des hiles et des régions péri hilaires. La circulation pulmonaire n’est pas distribuée de façon homogène et à l’état normal et au repos les bases sont deux fois plus vascularisées que les sommets, soit un rapport de type 0,5/ 1. En position verticale les vaisseaux des lobes supérieurs sont plus petits que ceux des lobes inférieurs avec un rapport compris en moyenne entre 0,60/1 et 0, 8/1. Cette distribution décrite chez l’adulte jeune est peu modifiée chez les seniors. Cependant dans près de la moitié des cas, les sujets âgés présentent à la radiographie des vaisseaux artériels pulmonaires flous, segmentés, tortueux à la périphérie comme ceux décrit dans les BPCO. Chez le sujet âgé il existe un certain degré de collapsus des voies aériennes notamment aux bases qui est compensé par une adaptation vasculaire.

Fig. 9B Schéma de la circulation pulmonaire normale.

Légende de la figure 9B La circulation pulmonaire est représentée par des couleurs conventionnelles: l’artère pulmonaire et ses branches sont en violet, la veine azygos en noire , C, Les 4 veines pulmonaires sont représentées en rouge la trachée est en bleu clair,


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C Fig. 9C Schéma de la circulation pulmonaire normale.au repos

Légende de la figure 9C Le volume pulmonaire sanguin (VPS) normal est corrélé à la taille du sujet. La largeur du pédicule vasculaire, de la veine azygos et la taille du cœur sont corrélées au volume pulmonaire sanguin. Ce volume varie chez le sujet sain en fonction du poids et de la taille entre 400 ml et 600 ml. Le débit peut augmenter à l’exercice de 5 L/m à 10 L/m sans modification visible des vaisseaux. Le rapport de la circulation des vaisseaux de l’apex par rapport a ceux des bases est normalement de type 0,6-0,8/1.0

Fig. 9D Schéma de la circulation pulmonaire normale avec majoration du débit Légende de la figure 9D. Lorsque le volume pulmonaire sanguin (VPS) augmente, la distribution de la circulation pulmonaire se fait au profit des bases (de type1/1). L’augmentation du VSP est corrélée à l’augmentation de largeur du pédicule vasculaire et de la veine azygos indiquerai une augmentation du volume sanguin total (Une augmentation de 1cm de largeur du pédicule .indique une augmentation de 2 L environ du volume sanguin total) (VST). Le VSP représentant d’environ 10 % du VST une augmentation de 2 L correspond à une majoration du VSP de 200 ml (700 à 1000 ml, débit 10-15 L/).


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3.2. Le pédicule vasculaire supérieur thoracique: description

Le pédicule vasculaire thoracique (PVS) est limité: -à droite par la veine brachiocéphalique droite et la veine cave supérieure, entièrement veineux et mince, ce bord est très compliant (Fig.10 AB) -à gauche par l’aorte et l’artère sous clavière gauche, ce bord artériel, épais et résistant est moins compliant. Il comprend la veine azygos qui décrit sa crosse au niveau du bord supérieur de la bronche souche droite. -sur son bord droit par la veine cave supérieure en bas et le tronc brachiocéphalique en haut (couleur bleue. Ce bord est entièrement veineux et sa paroi peu épaisse peut se laisser distendre. -sur son bord gauche artériel (rouge) par l’aorte en bas et l’artère sous clavière gauche au dessus. Plus épais et plus résistant ce bord ne se laisse pas distendre. La veine azygos coiffe le bord supérieur de la bronche souche.

Fig. 10A Schéma du pédicule vasculaire supérieur

Légende de la figure 10A. Le pédicule vasculaire supérieur (PVS) est formé sur son coté droit par la veine cave supérieure (bleu foncé) pour sa partie inférieure et par la veine brachiocéphalique pour la partie supérieure. Ce bord est entièrement veineux et de ce fait sa paroi vasculaire mince, souple, très compliante se laisse facilement distendre. Sur son coté gauche (rouge) le bord est entièrement artériel, formé de l’aorte et de l’artère sous clavière au dessus; sa paroi épaisse, résistante est de ce fait moins compliante. La crosse de la veine azygos (AZ) est située sur le toit de la bronche souche droite. Le pédicule vasculaire est mesuré entre les flèches (1-2). La distance entre la ligne médiane et les points MD et MG est à peu prés égale chez le sujet debout.


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Fig. 10B la limite externe du PVS: la veine cave supérieur

Légende de la figure 10B. L’étude radiographique du pédicule vasculaire supérieur (PVS) permet d’évaluer le retour veineux au niveau de la veine cave supérieure (VCS) et du cœur droit. Ce critère est pertinent à condition de connaître les conditions techniques de prise du cliché. (Décubitus/ debout). La mesure du PVS est pertinente en réanimation a conditions de tenir compte du bilan quotidien des entrées et sorties liquidiennes /24 H.

3.3. La mesure du pédicule vasculaire supérieur thoracique

normal et pathologique.

En position debout, les distances mesurées au croisement entre la ligne verticale qui passe par les apophyses épineuses au centre de la trachée et les perpendiculaires a cette droite sont sensiblement identiques a droite (MD) et a gauche. (MG). La largeur moyenne de ce pédicule est de 48 mm +/- 5mm.En décubitus, du fait du retour veineux et de la plus grande compliance du bord droit celui ci s’élargie beaucoup plus qu’a gauche. (Fig. 11) Le pédicule vasculaire est particulièrement intéressant à estimer en urgence lors des modifications rapides de l’hydratation, ou de la fonction cardiaque ou encore dans certaines formes des BPCO. Ainsi dans l’emphysème type Pink Puffer le pédicule est en moyenne à 44, mm contre 52 mm dans le type (Blue Bloatter). Ces différences sont statistiquement significatives. (On estime qu’une différence de 1cm de largeur du pédicule correspond environ à une différence de 2 litres du volume sanguin circulant).Le schéma montre le pédicule vasculaire du même patient mais en décubitus dorsal. La largeur du pédicule a augmenté globalement de 30 %. Cet élargissement s’est réalisé à partir de MD du fait de la plus grande compliance du bord droit 70 % contre 10 % pour MG. La veine azygos a augmentée de volume (100 %) (Fig.11 ABCDE)


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Fig. 11A Schéma de la mesure du pédicule vasculaire supérieur.d’après Milne et Pistolesi

Légende de la figure 11A. La mesure du pédicule se pratique simplement à l’aide de la partie supérieure d’une feuille de papier. Celle-ci est placée au niveau ou la veine cave supérieure croise la bronche souche droite (1) et au niveau ou l’artère sous Clavière gauche quitte l’aorte (2). Cette mesure peut être facilement reportée pour être comparée sur d’autres films. (1cm de différence de largeur du pédicule correspond à une différence de volume sanguin de 2L).

Fig.11B Schéma d’évaluation du pédicule vasculaire supérieur en position debout et

couché. Légende de la figure 11B La largeur normale du pédicule vasculaire en position debout est de 48 +/- 5 mm (95 % des sujets correspondent) à cette moyenne à 2 déviations standard prés (38 mm-58mm.) Largeur de l’azygos (+/-5mm)


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Fig. 11C.

Légende de la figure 11C La largeur du pédicule vasculaire d’un sujet normal en décubitus se majore de 30 %. Cet élargissement est lié pour 70% au système veineux (MD) qui est beaucoup plus compliant que l’artériel. Son suivi au cours des pathologies cardiorespiratoires décompensées ou des soins intensifs est donc particulièrement instructif.

Fig. 11D Variation de la taille du PVS en position debout F ou couché G Légende de la figure 11D La présence d’une sonde intracardiaque marque le bord externe du PVS vu de face debout (flèches noires)


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Fig. 11E.

Légende de la figure 11E La radiographie de contrôle montre la différence de positionnement du bord externe du PVS en décubitus dorsal (flèches blanches). L’analyse systématique du pédicule vasculaire supérieur (PVS) est indiquée lors de l’interprétation de toute radiographie pulmonaire mais sa mesure précise peut être utile dans le suivi des patients de réanimation (remplissage vasculaire) ou lors des épisodes de décompensation cardiorespiratoire.

F G Fig. Variante anatomique du trajet de l’ azygos et d’un pseudo lobe azygos en TDM. Légende de la figure F. Le‘lobe azygos’ est identifié par le trajet aberrant de la veine azygos (perle) qui crée une pseudo scissure G. Le pseudo lobe ainsi formé, sans pédicule bronchovasculaire spécifique, est bien visible en TDM, le bord externe doit être différenciée du bord externe du PVS et d’une opacité du médiastin supérieur droit.

3.4. Analyse de l’épaisseur du tissu cutané:

Les variations de l’épaisseur du tissu sous cutané sont liées essentiellement à l’état d’hydratation du patient (Wine). Contrairement à la mesure du pédicule vasculaire, celle du tissu cutané n’est pas ou peu influencée par la position du corps. Elle est réalisée de préférence entre le point de convexité maximale de la cage thoracique au niveau des dernières cotes et le bord externe de la peau en regard. Cette mesure est exprimée en mm et peut varier rapidement et de façon importante en réanimation. Cette situation est fréquente chez le sujet âgé qui présente un système vasculaire moins compliant et qui peut développer un 3éme secteur lors du remplissage vasculaire ou lors de réanimation prolongée. Ce secteur localisé préférentiellement au point déclive (région dorsale,face postérieure des membres ) est difficile


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à détecter précocement et à évaluer cliniquement.(lors de l’examen clinique en position demi-assise) La mesure radiologique de l’épaisseur cutanée permet une évaluation simple mais qui doit être renouvelée au cours de la phase aiguë de la réanimation sur les clichés successifs. On prend le même point de repère sur le même arc costal préalablement défini. (Fig. 12 AB)

Fig. 12A Schéma du tissu sous cutané thoracique normal en radiographie.

Légende de la figure 12A L’état d’hydratation d’un sujet peut être calculé à partir du bilan des entrées et des sorties de liquide des 24 h mais la répartition globale des liquides reste difficile à évaluer en clinique. La distribution intra et extra vasculaire des liquides peut être estimée de façon fiable à partir de l’analyse du thorax et de l’estimation du pédicule vasculaire supérieur, (2) de la veine azygos, (3) du volume sanguin et sa distribution, (4) de l’épaisseur des tissus mous sous cutané. (Couleur orange).

Fig. 12B Mesure radiographique du tissu sous cutané thoracique (normal).

Légende de la figure 12B La mesure de l’épaisseur du tissu sous cutané et faite à partir du point de la cage thoracique le plus convexe et de la distance qui sépare le point le plus externe et le plus interne à ce niveau (1). La cote en regard de ce point sert de référence pour les mesures comparatives qui seront faites avec les autres clichés (Flèches blanches).En dehors des grands obèses cette mesure est fiable et varie peu en fonction de la position du corps.


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3.5. Analyse et mesure de l’état d’hydratation vasculaire et

extravasculaires thoracique.

La circulation pulmonaire comme la circulation systémique est dépendante de l’état d’hydratation vasculaire et extra vasculaire du patient. Ce facteur essentiel en clinique notamment chez le sujet âgé peut être évalué à partir de la mesure de deux paramètres: la taille du pédicule vasculaire thoracique supérieur et l’épaisseur du tissus cutané et sous cutané thoracique L’évaluation clinique d’une modification du poids du patient rapporté aux entrées et aux sorties liquidiennes de ce patient ne permet pas de savoir quel secteur (intra ou extra vasculaire) a bénéficié de cette modification (ou perdu) ni de combien. La mesure de la largeur du pédicule vasculaire et du tissu cutané sont des données complémentaires. Elles peuvent être associées pour évaluer et quantifier les entrées et des sorties liquidiennes. (Fig. 13AB)

Fig. 13A Schémas du tissu sous cutané de 2 patients déshydratés ayant reçu une

réhydratation identique de 8 L/ 24 heures. Légende de la figure 13A Le bilan des entrées et sorties de liquides /24 h est supposé identique chez les patients A et B. Quelle information peut on tirer de la mesure radiographique du tissu sous cutané de ces 2 patients? L’appréciation du tissu cutané thoracique donne des informations complémentaires sur l’état d’hydratation et hémodynamiques après réhydratation. Les schémas du thorax qui accompagnent ce bilan montrent chez les patients A et B une réduction de taille du PVS, de l’azygos, et du volume cardiaque. La seule différence porte sur l’épaisseur du tissu sous cutané, (orange) réduite en A augmentée en B. Réponse A. Les liquides apportés pour compenser la dyshydratation ne peuvent être qu’extra thoracique (abdominale ?) le patient est toujours déshydraté cliniquement malgré des apports liquidiens de 8 Litres sur 24 h


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Légende de la figure 13 B Augmentation nette de l’épaisseur du tissu sous cutané mesurable sur ce schéma comme à la radiographie. Malgré l’apport liquidien important /sur 24H le patient reste toujours déshydraté car les liquides se sont distribués vers un ‘’troisième secteur’’ La radiographie pulmonaire, grâce au contraste gazeux alvéolaire, permet de visualiser l’angiogramme pulmonaire. C’est un moyen simple mais précis d’analyser la circulation pulmonaire d’évaluer le débit cardiaque et pulmonaire, de quantifier le degré d’hydratation extra et ou intra vasculaire. Cette analyse nécessite de répondre aux questions listées par Milne et Pistolesi. 1-Dans quelle position a été pris le cliché : debout, couché, de face ou de ¾ ? 2-En respiration spontanée ou assistée ? Si oui sous quelle pression positive. ? 3-Quel est la taille et la forme du cœur, son débit est y normal ? 4 Quel est la taille de l’AP et de ses branches ? Son débit est il normal ? 5-Quelle est la largeur de la veine Azygos ? 6-La distribution de la circulation pulmonaire est-elle: normale, inversée, répartie? 7-La distribution de l’œdème est-elle : périphérique, centrale, gravitationnelle …? 8-Y a t il un œdème peribronchique, des lignes de Kerley, un épanchement pleural 9-Y a t il un bronchogramme aérique. ? 10- Les tissus mous cutané sont ils élargis ? Ces auteurs, à partir d’études comparées de physiologie et de radiologie ont pu valider certains critères qui font références et permettent une évaluation radiographique du volume sanguin pulmonaire (VSP), et du pédicule vasculaire supérieur (PVS): -Normalement le volume pulmonaire sanguin est corrélé à la taille du sujet. La largeur du pédicule vasculaire, de la veine azygos et la taille du cœur sont corrélées au volume pulmonaire sanguin. Ce volume varie chez le sujet sain en fonction du poids et de la taille entre 400 ml et 600 ml. Le débit peut augmenter à l’exercice de 5 L/m à 10 L/m sans modification visible des vaisseaux. Le rapport de la circulation des vaisseaux de l’apex par rapport a ceux des bases est normalement de type 0,6 - 0,8/ 1.0 . -Si le VSP est augmentée la distribution de la circulation pulmonaire se fait au profit des bases (de type 1/1). L’augmentation du VSP est corrélée à l’augmentation de largeur du


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pédicule vasculaire et de la veine azygos indiquant une augmentation du volume sanguin total (Une augmentation de 1cm de largeur du pédicule indique une augmentation de 2 L environ du volume sanguin total) (VST). Le VSP représentant d’environ 10 % du VST une augmentation de 2 L correspond à une majoration du VSP de 200 ml (700 à 1000 ml, débit 10-15 L/) -Si le pédicule s’élargit du fait d’une augmentation du volume sanguin pulmonaire (VSP) il s’accompagne d’une redistribution de type 1/1. Si le pédicule s’élargit du fait d’une augmentation de la pression du cœur droit suite à une défaillance cardiaque gauche il n’y a pas d’augmentation du VSP et donc pas de distribution de type 1/1 mais une inversion au profit des bases. (Idem dans la tamponnade péricardique) 4. Défauts de réalisation technique du cliché thoracique et

artefacts radiographiques.

Ce qui caractérise la radiographie thoracique du 3ème âge c'est la plus grande fréquence d’artéfacts, de séquelles liées aux vieillissements tissulaires et de pathologies pulmonaires évolutives: (dégénératives, infectieuses, cancéreuses immunologique. Certains artefacts sont fréquents et spécifiques, d'autres simplement majorés par le grand âge. Nous rappellerons ceux qui posent des difficultés d’interprétations:

4.1. Les défauts de centrage, les anomalies positionnelles et

anatomiques,

-Les anomalies liées au défaut de centrage du cliché sont fréquentes chez le sujet âgé. Elles sont liées en partie aux déformations vertébrales et thoraciques et à la difficulté de certains patients à tenir la position. Cependant, l’importance de ce critère de qualité du cliché est tel qu’il doit être recherché avant toute analyse. L’évaluation de la qualité du centrage du cliché peut être réalisée simplement en recherchant la position de l’alignement des apophyses épineuses par rapport au centre de la clarté trachéale et des bords internes des clavicules. (Fig. 14 A B)

Fig. 14A Schéma du thorax face Evaluation du centrage de la radiographie


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Légende de la figure 14A Le sujet âgé présente souvent des déformations du thorax et du rachis qui ne permettent pas toujours en urgence de réaliser un cliché thoracique parfaitement de face et bien centré. Cette condition essentielle lors de l’analyse de la radiographie pulmonaire doit donc être validée systématiquement et en priorité. Pour cela on peut rechercher l’alignement des apophyses épineuses vertébrales par rapport au centre de la clarté trachéale ou de préférence le bon alignement des apophyses épineuses par rapport aux extrémités internes de la clavicule.

Fig 14B.

Légende de la figure 14B La TDM montre que le centrage de cette coupe du thorax ne passe par son milieu géométrique mais qu’il est décalé à gauche du fait d’une réduction de volume de l’ hémi thorax gauche. -Les anomalies liées à la réalisation du cliché au lit du malade ‘’dos plaque’ se traduisent par l’horizontalisation des côtes et l’élargissement du médiastin. -Les anomalies liées à une difficulté à réaliser, comprendre, ou même entendre les consignes du technicien ainsi par exemple:la réalisation d’une inspiration forcée ou le maintient de l’apnée ne sont quelquefois pas possible a obtenir d’une personne âgée ou d’un insuffisant respiratoire de même une simple rotation de 5° à 10° du tronc peut simuler un cœur ou un médiastin élargi. -Les anomalies liées à la technique radiologique concernent le plus souvent l’utilisation d’une grille anti-diffusante mal placée qui peut être responsable d’une différence de transparence entre les champs pulmonaires. Elle donne un aspect plus clair ou plus noir d’un hémithorax, facilement identifiable car elle se poursuit en dehors du thorax au niveau des parties molles. De même un défaut de centrage du filtre se traduit par une bande sombre asymétrique le long du médiastin. Certaines anomalies du cliché sont liées aux patients eux même, elles peuvent conduire à des erreurs diagnostics et thérapeutiques et doivent être bien identifiées: -L’obésité: est défini par un index de masse corporelle supérieur à 30 (poids en kg divisé par la surface corporelle en m2). L’excès pondéral est fréquent chez la femme de plus de 65 ans et peut affecter tous les aspects du fonctionnement du système respiratoire. Le plus souvent il est lié à une réduction d’activité avec l’avancée en age sans réduction du régime alimentaire ou à une pathologie associée (Diabète) ou un traitement (corticoïdes, hormones). l’obésité s‘accompagne d’une augmentation de la masse graisseuse des viscères abdominaux mais


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également thoracique au niveau du péricarde et du cœur. Cette localisation, bien identifié en TDM, peut donner sur la radiographie de face l’impression d’un élargissement transversal du cœur et de cardiomégalie. Le diagnostic différentiel peut être argumenté en faisant référence à la densité de l’image ou à l’épaisseur du tissu cutané du patient mesurée sur le cliché et comparée à l’examen clinique. En cas de doute on demandera avant la TDM, un profil gauche et une échographie cardiaque. Comme les grands distendus, les grands obèses poseront des difficultés pour être bien cadrés sur le cliché du thorax (Fig.14 D)

Fig.14D Evaluation du cadrage d’une radiographie thoracique.

Légende de la figure 14D La radiographie pulmonaire de ce patient de 65 ans atteint d’une forme évoluée de BPCO (tabagisme (60 PA déficit fonctionnel > 50%.) montre une distension pulmonaire et thoracique importante. Celle ci n’a pas permis de cadrer la totalité du thorax dans le champ du film radiographique. La présence de zones d’hyperclartés au niveau des apex et des bases n’est pas liée à la qualité du cliché mais à la présence de zones d’emphysème pulmonaire. Si le cliché est trop pénétré ou pas assez ils seront difficilement interprétables. -L’hypertrophie ou à la ptose mammaire: L’hypertrophie mammaire est fréquente chez la femme âgée obèse et chez l’homme ou elle est associée a des pathologies fréquentes: HTA, obésité, diabète œstrogènes pour cancer prostatique. Cette anomalie peut créer lors de la prise du cliche et en fonction de la position du patient des densités asymétriques aux niveaux de l’image pulmonaire (Fig.14 E)


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Fig. 14E Thorax debout face Image additionnelle .

Légende de la figure 14E Patient âgé insuffisant cardiorespiratoire chronique, trachéotomisé, sous hormonothérapie, présentant à la radiographie une boucle vasculaire ou une saillie de la VCS (flèches blanches), une distension thoracique, un diaphragme plat. L’image pseudo tumorale de la base droite (flèche noire) correspond à un repli mammaire lié à une gynécomastie bilatérale surtout nette à droite. -Les mamelons: Les mamelons sont de forme et de densité très variable selon les individus. Ils peuvent simuler une opacité nodulaire du champ infero-externe. Celle ci peut être difficile à identifier si l’anomalie est asymétrique et visible que d’un côté. L’identification sera faite en projetant l’opacité suspecte sur la ligne horizontale passant par les deux mamelons ou en marquant le mamelon d’un repère métallique. -Les lignes pectorales et les plis cutanés :ces lignes et plis sont fréquents et peuvent simuler un bord de pneumothorax sur le cliché d'un sujet âgé, alité, déshydraté ou présentant des œdèmes déclives. Leur identification est facilitée par l’examen du dos du malade qui retrouve les plis cutanés, (drap) (Fig. 15AB) et par l’analyse radiologique du (des) plis qui se poursuit (vent) habituellement en dehors du thorax ou qui s’interrompent brutalement. Si le doute persiste on recherchera une différence.


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Fig. 15A Thorax debout face Images additionnelles les plis cutanés.

Légende de la figure 15A. Le sujet âgé présente un gradient de densité de la peau très augmenté et les plis cutanés deviennent alors particulièrement visibles. Par ailleurs, ils sont fréquents au cours des réanimations prolongées avec amaigrissement ou oedème des tissus sous cutanés du dos Ils peuvent se majorer progressivement ou rapidement lors du remplissage vasculaire avec la constitution d’un « troisième secteur »; qui peut ne pas être dépisté sur un patient en décubitus dorsal. En effet l’infiltration déclive est postérieure, et ne sera visible que si on la recherche cliniquement. La présence de ces images ne doit pas conduire au diagnostic de pneumothorax. Le fait que le pli apparaisse ou se prolonge au delà du poumon ou encore qu’il disparaisse en plein milieu du poumon permet d’éliminer un épanchement gazeux.

Fig. 15B

Légende de la figure 15B. La présence d’une ’image additionnelle linéaire isolée, (flèches blanches) peut être plus difficile a identifier ou à distinguer d’un bord osseux, d’un replis mammaire ou pectoral, d’un bord vasculaire ou d’une opacité parenchymateuse (2)


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4.2. Les anomalies liées aux clichés dit ‘’en expiration’’ et aux

artéfacts extra thoraciques

Les clichés thoraciques réalisés en Urgence sont particulièrement difficiles à interpréter ainsi une position haute des diaphragmes donne l’impression d’un augmentation de la taille du cœur et des gros vaisseaux et un cliché pris en expiration avec les diaphragmes en position haute donne une densification des bases par collapsus des alvéoles et tassement des vaisseaux de ces territoires. Ces aspects doivent être bien connus et différenciés des clichés dit ‘’en expiration’’ fréquemment décrits chez le sujet âgé en urgence. En effet dans ce cas la position plus ou moins haute du diaphragme dépend de l’augmentation des résistances du tissu alvéolaire à la distension et non de l’inspiration qui serait assez fixe chez un même patient. (cf chap. 3.23) Enfin, certaines anomalies sont liées à des images additionnelles extra thoraciques. Ces anomalies sont faciles a identifier et liées le plus souvent à une mauvaise préparation d’un patient fatigué ou inconscient (boutons, bras, nattes, pansements, chemise) ou aux techniques liées à l’urgence (électrodes, drains, cathéters, sonde) En cas de difficultés d’interprétation de la radiographie, ''le retour'' à l’examen clinique du patient permet de contrôler ces anomalies. C’est pour ces raisons, que le clinicien en charge d’un malade en urgence, doit être capable de faire l’analyse de la radiographie thoracique et d’en discuter l’interprétation avec le radiologue.

A B Fig. Position inspiratoire et expiratoire du diaphragme en fonction de la respiration. A L’inspiration le diaphragme est en position basse (A) et à l’expiration en position haute (B). Le déplacement physiologique du diaphragme au cours de la respiration forcée est de 10 à 12 cm Il dépend en grande partie de l’amplitude des mouvements respiratoires. Normalement, le cliché du thorax est pris à la fin d’une inspiration profonde, lorsque le diaphragme est en position basse et le poumon rempli d’air. L’amplitude du mouvement diaphragmatique va conditionner de ce fait l’image radiographique du parenchyme pulmonaire. A l’inverse la compliance du parenchyme pulmonaire conditionne la position du diaphragme (haute pour une compliance basse et inversement) et l’image du parenchyme. Les conditions de réalisation du cliché et l’état clinique du patient sont des informations essentielles à connaitre avant d’interpréter un cliché thoracique. La comparaison d’un cliché de face en inspiration et expiration forcée permet d’évaluer la cinétique et la course de 10 à 12 cm du diaphragme.normal


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A B Fig. Schéma d’une anomalie de la coupole.et d’une variante anatomique du diaphragme. A.. Normalement la coupole diaphragmatique droite est située à deux travers de doigt au dessus du niveau de la gauche. Les anomalies diaphragmatiques sont fréquentes et correspondent le plus souvent à des séquelles pleurales,mais elles peuvent aussi révéler une tumeur maligne, une hernie digestive ou une éventration diaphragmatique et doivent être discutées au cours du diagnostic différentiel radiologique; B. En cas de doute un cliché de profil permet de différencier une anomalie d’une simple variante anatomique de la coupole comme nous la représentons sur ce schéma Les limites à l’interprétation de la radiographie thoracique dans

le diagnostic des dyspnées.

On ne peut terminer cette introduction sur la radiographie pulmonaire sans rappeler que quelque soit la qualité de la radiographie et de l’interprète, le cliché standard à ses limites à l’interprétation.

4.3. Les limites liées aux stades précoces des BPCO et des

néoplasies broncho-pulmonaires.

Rappelons que la radiographie du thorax de face présente des zones aveugles qui ne pourront être examinées qu’en visualisant le cliché sous différents angles et éclairages, (ou en faisant varier la luminosité du négatoscope) et en s’aidant de cliché de profil . (Fig. 16 A B)


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B Fig. Exemple de limite à l’interprétation du cliché thoracique:de face :les zones aveugles. Légende de la figure AB A La radiographie du thorax de face présente au niveau de la région retrocardiaque une zone ou la présence et le développement d’images pathologiques peuvent rester longtemps méconnues. Le cliché du patient A présente au deux bases des images dites en doigts de gant (flèches blanches et noires). Ces images traduisent la présence de dilatations bronchiques facilement identifiées, a droite plus difficilement à gauche B. La radiographie de face de ce patient présente une anomalie de la base droite (DDB du lobe moyen) et une opacité gauche fusiforme difficilement identifiable sauf si on explore systématiquement ce territoire et qu’on focalise le regard à travers la masse cardiaque (DDB de la Lingula). Le dépistage des BPCO et des cancers bronchique échappe encore souvent à un diagnostic précoce.En effet,une radiographie pulmonaire normale ne permet pas d’éliminer une forme débutante de ces deux pathologies majeures Le recours à la TDM est donc justifié . L’indication repose sur l’association de patients ciblés (antécédents tabac, professions ) présentant des symptômes non spécifiques(, toux ,dyspnée ) ou des signes généraux (chute du poids ou de l’état général

A B Fig. Les limites de la radiographie thoracique dans le diagnostic précoce des BPCO. Légende de la figure AB A. Radiographie pulmonaire normal d’un sujet de 68 ans non fumeur sans ATCD pulmonaire. B. Radiographie d’un patient fumeur de 45/paquets année qui consulte pour la 1ère fois à 66 ans pour dyspnée. Le cliché a été considéré comme ‘’normal pour l’âge en dehors d’une distension thoracique’. Cette radiographie


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de face debout révèle en fait une BPCO à un stade avancé. Elle sera confirmée par l’enregistrement d’un déficit fonctionnel respiratoire à prédominance obstructif > 40 % et une HTAP stade 2/3. Le diagnostic précoce des BPCO relève du domaine de l’enquête clinique, des explorations fonctionnelles respiratoires,et de la tomodensitométrie

C D Fig. Coupe TDM normale Coupe TDM: Broncho-pneumopathie chronique obstructive Légende de la figure AB La TDM permet une évaluation plus précoce et plus fine des atteintes pulmonaires notamment celles secondaire aux effets du tabagisme. L’interprétation des clichés thoraciques des patients A et B a été considérée comme normale compte tenu de l’age. La comparaison des TDM des deux patients montre cependant d’importantes différences C. La coupe TDM de ce sujet de 68 ans sans ATCD se caractérise par un parenchyme pulmonaire dense, riche en vaisseaux (points et lignes blanches). Elle est interprétée comme normale. D. La coupe TDM de ce sujet de 68 ans fumeur de 45/Paquets année se caractérise par un parenchyme pulmonaire peu dense, avec des zones claires arrondies évoquant une cerise (black cherry, flèche noire:) une vascularisation réduite, une distension thoracique. Elle correspond à un emphysème centro lobulaire et à une BPCO évoluée avec HTAP.


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Fig. 16A Limites de lecture du cliché thoracique: de face La zone retrocardiaque.

Légende de la figure 16A La radiographie du thorax de face présente au niveau de la région retrocardiaque une zone aveugle, ou la présence et le développement d’images pathologiques peuvent rester longtemps méconnues. Le cliché du patient A présente au deux bases des images dites en doigts de gant (flèches blanches et noires). Ces images traduisent la présence de dilatations bronchiques facilement identifiées, a droite plus difficilement à gauche

Fig. 16B

Légende de la figure 16B La radiographie de face de ce patient présente une anomalie de la base droite (DDB du lobe moyen) et une opacité gauche fusiforme difficilement identifiable sauf si on explore systématiquement ce territoire et qu’on focalise le regard à travers la masse cardiaque (DDB de la Lingula).

Principes de lecture de la radiographie du thorax

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