Principales interventionsen gynécologie

Cœlio-chirurgie

• Chirurgie • Indication : de plus en plus étendues.• Contre-indications : I. cardiaque, I. respiratoire, Obésité ?• Classification :

C. diagnostique, C. opératoire (biopsies, bilan d’infertilité,

stérilisation tubaire, adhésiolyse, kyste ovarien, G.E.U., salpingectomie, ovariectomie, salpingoplastie, endométriose, hystérectomie, trouble de la statique pelvienne, myomectomie, incontinence urinaire, lymphadénectomie).

Cœlio-chirurgie

• Cs pré-opératoire:- Entretien / examen, information, notice

- Bilan pré-opératoire et Cs anesthésique- Programmation selon le cycle, respect des délais, des examens complémentaires- Préparation digestive, feuille de régime

• Admission:- vérification dossier et bilan pré-opératoire- Toilette, « rasage », lavement.

Cœlio-chirurgie

• Intervention:- perfusion

- A.G., intubation

- décubitus dorsal, membres inférieurs sur jambières

- badigeonnage, sondage vésical, mise en place des champs

- mise en place de la canule utérine, du trocart ombilical (open cœlio ou après insufflation) puis des trocarts opérateurs.

- pièce opératoire envoyée en anatomie pathologique

- feuille de liaison à remplir.

Cœlio-chirurgie• Surveillance post-opératoire :

- en salle de réveil pendant 2 heures puis dans le service

- pouls, TA, diurèse, éveil, ± drainage / 3 heures.

- traitement de la douleur

- prévention des risques thrombo-emboliques

- N.G. plaquettes à J 1 ou 2.

- durée d’hospitalisation de 1 à 5 jours.

- durée de l’arrêt de travail de 3 à 21 jours.

• A la sortie :- Antalgiques, prévention thrombo-embolique

- soins de paroi si nécessaire

- consignes et cs post-opératoire à programmer

Hystéroscopie opératoire

• Indication: résection de polype, myome, cloison utérine, synéchie, endométrectomie.

• Préparation: identique à la cœlio-chirurgie (rasage vulve) , à programmer en début de cycle.

• Installation: - perfusion- intubation si A.G., rachi-anesthésie possible- décubitus dorsal, membres inférieurs sur jambières- badigeonnage, sondage vésical évacuateur, mise en place des champs- dilatation cervicale, introduction de l’hystéroscope.- pièce opératoire envoyée en anatomie pathologique- feuille de liaison à remplir.

Hystéroscopie opératoire

• Surveillance post-opératoire :- salle de réveil, ± natrémie

- dans le service: pouls, TA, Cs, pertes sanguines / 3 heures

- durée hospitalisation: 12-24 heures

- durée A.T.: 3-7 jours.

• A la sortie : - consignes,

- Cs post-opératoire.

Hystéroscopie opératoire

Hystéroscopie opératoire

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Curetage biopsique

• Souvent associé à une hystéroscopie diagnostique• Indication: métrorragies• Préparation: Cf précédent• Admission: vérifier dossier, bilan, toilette simple.• Installation :

- perfusion- intubation si A.G., rachi-anesthésie possible- décubitus dorsal, membres inférieurs sur jambières- badigeonnage, sondage vésical évacuateur, mise en place des champs- dilatation cervicale, ± hystéroscopie, curetage.- produit du curetage envoyé en anatomie pathologique- feuille de liaison à remplir.

Curetage biopsique

• Surveillance post-opératoire:

- salle de réveil puis dans le service : pouls, TA, Cs,

pertes sanguines / 3 heures

- durée d’hospitalisation : 12-24 heures

- durée A.T. : 1 à 7 jours.

Curetage évacuateur

• Indication : avortement spontané précoce < 12 S.A. (10 S. de grossesse).

• Préparation :- vérifier dossier, carte de groupe sanguin- toilette simple.

• Installation :- identique au curetage biopsique- boite de curetage, bougies, aspiration- produit du curetage envoyé en ana-path- sérum anti-D si rhésus négatif

Curetage évacuateur

• Surveillance post-opératoire- salle de réveil puis dans le service : pouls, TA, Cs,

pertes sanguines / 3 heures

vérifier sérum anti-D

- durée d’hospitalisation : 12-24 heures

- durée A.T. :3-7 jours

• A la sortie :- contraception

- contrôle Immunoglobulines anti-D en excès à 48 heures.

I.V.G.• Possible jusqu’à 14 semaines d’aménorrhée,• Mineure accompagnée d’un majeur (accord parental non

indispensable),• Délai de réflexion de 7 jours (3 si urgence),• Entretien social à proposer, obligatoire pour les mineures,• Anonymat,• Certificat médical avec échographie,• I.V.G. (médicamenteuse ou) par aspiration,• Cs d’anesthésie.• Préparation cervicale par RU 486 ou dilation

I.V.G.• Préparation :

- vérifier dossier, carte de groupe sanguin- toilette simple.

• Installation :- identique au curetage évacuateur- boite de curetage, bougies, aspiration- sérum anti-D si rhésus négatif

• Surveillance post-opératoire- salle de réveil puis dans le service : pouls, TA, Cs,

pertes sanguines / 3 heures vérifier sérum anti-D

- durée d’hospitalisation : 12 heures

• A la sortie :- contraception- contrôle Immunoglobulines anti-D en excès à 48 heures.

Conisation• Indication : diagnostic et traitement des dysplasies

cervicales.• Préparation : information, bilan pré-op., Cs d’anesthésie,

programmation en début de cycle.• Admission : vérifier dossier et bilan pré-op.• Installation : position gynécologique, colposcope, aspiration

des fumées, B.E., feuille d’ana-path., feuille de renseignements.

• Surveillance post-opératoire : saignement, durée d’hospitalisation = 12-48 h., A.T. = 2-7 jrs, après sortie prévenir de la chute d’escarre à 10 jrs (risque hémo.).

Cerclage• Indication: traitt. des béances cervico-isthmiques,

prévention de la prématurité.

• Préparation : idem, à réaliser à 15-16 SA.

• Admission : idem , vérifier la vitalité (échographie)

• Installation : position gynéco., cercler le col avec un fils de gros calibre non résorbable, S.A.D si Rh négatif.

• Surveillance post-op. : saignement, vitalité, durée hospit. : 12-24 h., A.T. : 1-7 jrs., après sortie surv obstétricale, Ig anti D en excès.

Chirurgie Vaginale

• Indication : prolapsus, incontinence urinaire, patho. utérine (fibrome…)

• Intérêt : cicatrice invisible, moindre douleur post-op., lever précoce : diminution durée d’hospit., des M.T.E., de la convalescence.

• Préparation : information, programmation en dehors des règles, Cs d’anesthésie, régime.

• Admission : vérifier dossier, toilette, tonte, lavement évacuateur.

Chirurgie Vaginale• Installation :

- AG ou Rachi., - vérifier points de compression, coxarthrose, - badigeonnage large, - sondage, - champs, - instruments dédiés,- ana-path,- feuile de transmission.

• Surveillance :- salle de réveil puis service- traitement antalgique,- prévention M.T.E.- surveillance saignement , pouls, TA, drainage, diurèse- soins de périnée- réalimentation- NG plaquettes : J1, J4, J6- durée hospit. : 3-7 jrs- durée A.T. : 14-30 jrs,- à la sortie : consignes…, prévention MTE, antalgiques.

Chirurgie Abdominale• Indication :

- en recul/VB et chir. Cœlio., C.I de la VB et chir. Cœlio.- Cancer de l’ovaire, de l’utérus, des prolapsus, de l’incontinence

urinaire.- C.I. anesthésiques à la chir. Cœlio. (I. cardiaque, I.respiratoire, obésité, état de choc…)- limites de la de la VB et chir. Cœlio. : volumineuse tumeur (utérine ou ovarienne), adhérences (post-op., pelvipéritonite)- exemples : GEU rompue (état de choc), annexectomie pour vol. K.O., hystérectomie pour volumineux myomes, hystérectomie

élargie pour cancer ± lymphadénectomie, ± omentectomie, prolapsus, incontinence urinaire.

• Préparation :- information- Cs d’anesthésie, bilan pré-opératoire,- programmation selon le cycle,- préparation digestive.

Chirurgie Abdominale

• Admission : - vérifier dossier,

- toilette, tonte,

- lavement.

• Installation : - AG ou rachi-anesthésie,

- Décubitus dorsal,

- Sondage urinaire,

- Badigeon, champs, variable selon type de chir.

- Plaque B.E.,

- Matériel dédié, aspiration

Chirurgie Abdominale

• Surveillance post-opératoire :- salle de réveil puis service

- traitement antalgique,

- prévention M.T.E.

- surveillance saignement , pouls, TA, drainage, diurèse

- réalimentation,

- soins de paroi

- NG plaquettes… : J1, J4, J6

- durée hospit. : 7-10 jrs

- durée A.T. : 30 jrs,

- à la sortie : consignes…, soins de paroi, prévention MTE, antalgiques.

Chirurgie du sein : zonectomie• Définition : exérèse d’une tumeur infra-clinique du sein (repérage).• Indication : foyer de micro-calcifications, nodule…• Préparation : idem, prog. avec la radiologie (repérage)• Admission : dossier médical + radiologique, toilette, rasage du

creux axillaire.• Installation : perfusion du côté contro-latéral, membre sup. en

abduction x 2, badigeon large, champs, plaque de B.E., ana-path après repérage, radiogr. de la pièce.

• Surveillance post-op. : salle de réveil puis service, pouls, TA, conscience, drainage, antalgiques, alimentation normale, soins de paroi.

• Durée hospit. :1-3 jrs, A.T. : 3-10 jrs.• Convocation pour résultats. Liaison avec l’oncologie.

Chirurgie du sein : tumorectomie

• Définition : exérèse d’une tumeur cliniquement palpable du sein, repérage non nécessaire.

• Idem à la zonectomie

• examen ana-path extemporané si T. > 1 cm pour infirmer ou confirmer un cancer (avant chir. carcinologique), pour évaluer les berges.

• Curage axillaire ± associé

• Bilan d’extension

Chirurgie carcinologique du sein

• Traitement conservateur : - zonectomie

- tumorectomie ± curage axillaire

- quadrantectomie ± curage axillaire

• Traitement radical :- mammectomie + curage axillaire (Patey)

- Préparation … idem zonectomie.

• Bilan d’extension

Césarienne• Indications : parfois prophylactique, sinon en cours

de travail ou en urgence.1) Dystocies mécaniques:

- disproportion foeto-pelvienne: macrosomie, petite taille maternelle

- obstacles praevia: fibrome, KO

- présentation dystociques: épaule, front, (bregma, siège)

2) Dystocies dynamiques:

- stagnation de la dilatation cervicale

3) Indications liées à l’état génital:

- utérus bi-cicatriciel

- malformation génitale

- pré-rupture et rupture

- anomalies et lésions : K du col, déchirure du périnée, IUE, prolapsus

Césarienne

• Indications (suite) :4) I. liées aux annexes fœtales:

- placenta praevia

- HRP

- procidence du cordon

- RPM avec chorio-amniotite

5) pathologies gravidiques:

- HTA

- cardiopathie

- diabète avec macrosomie

- herpes………

6) SFAigue ou chronique

Césarienne• Analgésie : AG (urgence), péridurale, rachi.• Badigeon, sondage, champs.• Incision transversale sus pubienne ou MSO.• Après hystérotomie, extraction fœtale, prélèvement de sang

au cordon, examen bactériologique et/ou ana-path du placenta.

• Fermeture de l’hystérotomie et pariétale, ± drainage• Surveillance post-opératoire habituelle avec plus

spécifiquement involution utérine, allaitement, psychisme, relation mère-enfant.