Prévenir les AVC, un à la fois

Interventions et prise en charge de l’AVC aigu2009

Interventions et prise en charge

À la fin de la présentation, les participants seront en mesure de :

Énoncer l’objectif de la prise en charge des patients avec des médicaments après un accident ischémique transitoire (AIT) ou un AVC mineur.

Donner un enseignement aux patients sur les médicaments et l’importance de respecter les ordonnances.

Adopter les Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC en ce qui a trait aux interventions et aux médicaments.

Objectifs d’apprentissage

Mise en œuvre des interventions

3.2. Prise en charge active de l’AIT/AVC mineur « Les patients qui présentent des symptômes

évocateurs d’AVC mineur ou d’accident ischémique transitoire doivent faire l’objet d’une évaluation qui vise à confirmer le diagnostic et à commencer le traitement dès que la situation clinique le permet dans le but de réduire le risque d’AVC majeur. »

Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC 2008

CMAJ 2008;179(12 Suppl):E1-E93 #3.2

Mettre en œuvre les interventionsPrise en charge

médicamenteuse Antihypertenseurs

IECA (inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine)

BRA (bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine)

Diurétiques Inhibiteurs calciques

Hypolipidémiant Statines

Antithrombotique Antiplaquettaire Anticoagulant (fibrillation

auriculaire) Optimisation de la prise en charge

du diabète

Interventions thérapeutiques

Sténose carotidienne Endartériectomie

carotidienne Implantation d‘un

tuteur carotidien

Prise en charge médicamenteuse

Prise en charge médicamenteuse

Objectifs de la prise en charge médicamenteuse des patients d’AIT/AVC mineur : Minimiser la formation de plaque Stabiliser la plaque existante Diminuer le risque d’emboles chez les

individus appropriés Les médicaments comprennent :

Les antihypertenseurs Les statines Les antithrombotiques

Tension artérielle et antihypertenseurs

Tension artérielle

L’hypertension artérielle est le principal facteur de risque d’AVC modifiable.

L’hypertension artérielle serait en cause dans près de 75 % de tous les AVC.

Lésions des parois des vaisseaux sanguins↓

Formation de cicatrices↓

Accumulation de plaque dans les artères ↓

• Athérosclérose• Artères fragiles

• Dysfonction ventriculaire gauche

Tension artérielle

2.2 Prise en charge de la tension artérielle Il faut mesurer la tension artérielle de toutes les

personnes exposées à un risque d’AVC à chaque consultation avec un professionnel de la santé, mais pas moins d’une fois l’an.

Il faut appliquer les techniques appropriées normalisées préconisées par le Programme éducatif canadien sur l’hypertension (PECH) pour la mesure de la tension artérielle.

Il faut soumettre les patients dont la tension artérielle est élevée à un examen approfondi pour diagnostic d’hypertension, conformément aux directives du PECH.

Il faut conseiller un mode de vie sain aux patients hypertendus ou exposés à un risque d’hypertension.

CMAJ 2008;179(12 Suppl):E1-E93.

Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC 2008

Tension artérielle

2.2 Prise en charge de la tension artérielle La Stratégie canadienne de l’AVC recommande des

valeurs cibles de tension artérielle, telles que définies dans les directives du PECH pour la prévention d’un premier AVC, des récurrences d’AVC et d’autres épisodes vasculaires.

Les essais cliniques aléatoires n’ont pas déterminé le moment optimal pour amorcer une thérapie visant à réduire la tension artérielle après un AIT/AVC. Il est recommandé que le traitement soit amorcé (ou modifié) avant le congé de l’hôpital. Pour les patients d’AVC non invalidant ou d’AIT, qui n’a pas requis une hospitalisation, il est recommandé que le traitement soit amorcé (ou modifié) à la première évaluation médicale.

CMAJ 2008;179(12 Suppl):E1-E93.

Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC 2008

Tension artérielle

La tension artérielle doit être évaluée à toutes les visites appropriées.

Il faut encourager les patients à se servir des appareils et des techniques appropriés pour la mesure de la tension artérielle à domicile.

La mesure prise à domicile contribue au contrôle de la tension artérielle : Aide à dépister le syndrome de la blouse blanche

et l’hypertension masquée Améliore l’observance du traitement Aide à établir un diagnostic plus rapidement

Recommandations du Programme éducatif

canadien sur l’hypertension 2009

Points saillants relatifs à l’évaluation (PECH, 2009)

Tension artériellePoints saillants relatifs à l’évaluation (PECH, 2009) Cibles à atteindre

<140/90 mmHg <130/80 mmHg (diabète ou néphropathie

chronique) L’âge n’est pas un élément à considérer dans le traitement. Une modification du mode de vie soutenue doit

contribuer à gérer le risque cardiovasculaire global. Le respect du traitement repose en premier lieu sur la

connaissance de ses propres capacités et l’engagement. Soigner l’hypertension avec de multiples

antihypertenseurs. Réduire l’apport de sodium alimentaire. www.hypertension.ca/bpc/frRecommandations du Programme éducatif

canadien sur l’hypertension 2009

Tension artérielleSoins pour l’AIT/AVC antérieur (PECH, 2009) Thérapie initiale :

Il faudrait privilégier un traitement d’association par un inhibiteur de l'ECA et un diurétique.

Le choix de l’agent dépendra des comorbiditéso Autres choix : BRA, inhibiteurs calciques, bêta-

bloquants

Thérapie de seconde ligne : Associations d’agents additionnels

Notes/avertissements : Les recommandations ne s’appliquent pas à l’AVC

aigu. La baisse de la TA réduit les épisodes

cardiovasculaires chez les patients stables. L’association IECA/BRA n’est pas recommandée.

Recommandations du Programme éducatif

canadien sur l’hypertension 2009

Tension artérielle

Enseignement aux patients : inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IECA)

Prendre le médicament à la même heure chaque jour. L’IECA est contre-indiqué pour les patients de sténose de

l’artère rénale. L’IECA peut augmenter la créatinine, l’urée et le

potassium. L’IECA peut causer une toux sèche, persistante. Le médicament peut causer une urticaire œdémateuse

(1/500). Autres effets secondaires :

Étourdissements, évanouissements Œdème des pieds Diarrhée Troubles gustatifs Hépatite A

Tension artérielle

Enseignement aux patients : bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine II (BRA)

Le médicament est bien toléré. Il est contre-indiqué pour les patients de

sténose de l’artère rénale. Il peut augmenter la créatinine, l’urée et le

potassium.

LIPIDES ET STATINES

« On associe un taux élevé de cholestérol et de lipides dans le sang

à un risque plus élevé d’AVC et de crises cardiaques. »CMAJ 2008;179(12 Suppl):E1-E93 #2.3.

Lipides

Qu’entend-on par « profil lipidique » Il est composé de cholestérol et de

triglycérides :o LDL : le « mauvais » cholestérol o HDL : le « bon » cholestérolo Triglycérides : « mauvais »

Il subit les effets de l’âge, du sexe, de la génétique, du mode de vie et de l’alimentation.

Lipides

Le taux sérique des lipides à jeun [cholestérol total, triglycérides totaux, cholestérol LDL (lipoprotéine de basse densité) et cholestérol HDL (lipoprotéine de haute densité)] devrait être mesuré tous les 1 à 3 ans chez tous les hommes de 40 ans et plus et chez toutes les femmes postménopausées ou qui ont 50 ans et plus.

On recommande de faire des dosages plus fréquents pour les patients ayant des taux anormaux ou si un traitement est amorcé.

Quel que soit leur âge, les adultes présentant un diabète, un tabagisme, une hypertension, une obésité, une cardiopathie ischémique, des troubles rénovasculaires, des troubles vasculaires périphériques, une sténose carotidienne asymptomatique ou des antécédents d’accident ischémique cérébral ou d’accident ischémique transitoire devraient faire l’objet d’un dépistage.

Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC 2008

CMAJ 2008;179(12 Suppl):E1-E93 #2.3a

2.3a Évaluation des lipides

LipidesRecommandations canadiennes pour les pratiques optimales de

soins de l’AVC

2.3b. Gestion des lipides Il faudrait prendre en charge les patients ayant eu

un AVC ischémique dont le taux de cholestérol LDL est de >2,0 mmol/L au moyen d’un programme de modification du mode de vie et de lignes directrices alimentaires.

Il faudrait prescrire des statines à la plupart des patients qui ont eu un AVC ischémique ou un accident ischémique transitoire pour atteindre un taux de lipides recommandé.

CMAJ 2008;179(12 Suppl):E1-E93.

Lipides

Statines Agents de première ligne pour la dyslipidémie Réduisent le risque d’AVC de 25-30 %. Cible : LDL-C <2,0 mmol/L Diminuent la progression et/ou causent la

régression de la plaque dans l’artère carotide.

Traitement fondé sur l’évaluation du risque absolu de maladie cardiovasculaire et non seulement sur le taux de LDL.

Heart Protection Study

Lipides

Comment les statines préviennent-elles les AVC ischémiques?

Effet au niveau des lipides baisse des LDL

Autres effets Stabilisation des plaques Amélioration de la fonction endothéliale Diminution de l’inflammation Diminution de l’agrégation plaquettaire Baisse directe de la tension artérielle Diminution des emboles cardiaques

LipidesStatines : points à aborder dans l’enseignement aux

patients Prendre le médicament une fois par jour avec le principal

repas du soir. Elles peuvent être prescrites si le taux de cholestérol est

normal. Des analyses sanguines sont requises pour le suivi. Les statines peuvent interagir avec les antidépresseurs, les

antibiotiques et les immunodépresseurs. Éviter de boire du jus de pamplemousse. Effets secondaires possibles :

Nausée légère, diarrhée, constipation Quelques douleurs/faiblesses musculaires sont normales (2-

10%) Douleurs/faiblesse musculaire extrêmes (grave mais rare)

Antithrombotiques

AntiplaquettairesAnticoagulants

2.5 Traitement antiplaquettaireRecommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de

l’AVC 2008

Il faudrait prescrire un traitement antiplaquettaire pour la prévention secondaire des récurrences d’AVC à tous les patients qui ont subi un accident ischémique cérébral ou un accident ischémique transitoire à moins qu’un anticoagulant ne soit indiqué. On peut utiliser l’AAS seul, l’association AAS (25

mg) et dipyridamole à libération prolongée (200 mg), ou le clopidogrel, selon les circonstances cliniques.

CMAJ 2008;179(12 Suppl):E1-E93 #2.5

2.5 Traitement antiplaquettaire (suite)

Chez les patients adultes qui prennent de l’AAS, la posologie de maintien habituelle est de 80 à 325 mg par jour et chez les enfants victimes d’un AVC, la posologie de maintien habituelle à l’AAS est de 3 à 5 mg/kg par jour pour prévenir les récurrences d’AVC.

On ne recommande pas les combinaisons AAS et clopidogrel de longue durée pour la prévention des AVC secondaires.

Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC 2008

CMAJ 2008;179(12 Suppl):E1-E93 #2.5

2.5 Traitement antiplaquettaire (suite) Aspirine : enseignement aux patients Prenez une pilule, une fois par jour,

chaque jour. En prendre plus n’est pas mieux. Les effets secondaires les plus

communs sont notamment : Les troubles gastro-intestinaux (prendre

aux repas, utiliser du EC-AAS) Ecchymoses plus fréquentes Saigner plus longtemps

Consultez un médecin immédiatement si les saignements sont inhabituels ou excessifs.

Aggrenox : enseignement aux patients

Il ne faut pas mâcher ou écraser la gélule. Une personne sur 5 aura des maux de tête

les 5 premiers jours. Ayez toujours un « plan B »

Si le 5e jour les maux de tête sont insupportables, appelez le médecin et recommencez à prendre de l’AAS.

Autres effets secondaires : troubles gastro-intestinaux (prendre

avec des aliments ou de l’eau) Saignements

Clopidogrel : enseignement aux patients

Prendre une fois par jour, chaque jour

De préférence au repas Effets secondaires :

Habituellement légers et s’améliorent tout seuls

Troubles gastro-intestinaux Saignements Urticaire

2.6 Traitement antithrombotique pour la fibrillation auriculaire

« Les patients ayant eu un AVC et présentant une fibrillation auriculaire devraient recevoir de la warfarine, visant un RIN de 2,5 – intervalle thérapeutique de 2,0 à 3,0 (RIN cible de 3,0 dans le cas de valvules cardiaques mécaniques – intervalle thérapeutique de 2,5 à 3,5), s’ils sont susceptibles de respecter la surveillance nécessaire et ne sont pas à haut risque d’hémorragie. »

CMAJ 2008;179(12 Suppl):E1-E93 #2.6

Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC 2008

Traitement antithrombotique pour la fibrillation auriculaire

Le traitement anticoagulant au moyen de warfarine à dose ajustée réduit le risque relatif d’AVC récurrent de 68 %.Cochrane, 2003

Le moment optimal pour amorcer le traitement varie, mais devrait précéder le congé de l’hôpital.

Warfarine : enseignement aux patients

La dose de warfarine varie selon le RIN Épreuves du RIN

Au début, tous les quelques jours Répéter 5-7 jours après un changement de dose

de n’importe quel médicament. La prendre à la même heure chaque

jour L’observance par le patient est essentielle

pour maintenir le niveau thérapeutique. Évitez les sports de contact; signalez

les chutes/saignements exceptionnels. Évitez les changements radicaux de

régime/habitudes alimentaires. Garder la vitamine K alimentaire constante. L’alcool peut avoir une incidence sur

l’action de la warfarine.

Observance

Les personnes qui s’administrent elles-mêmes leurs médications prennent typiquement moins de la moitié de la dose prescrite.

Il s’agit d’un enjeu complexe qui est affecté par des facteurs relatifs au patient, au médecin et aux soins de santé.

Mise en œuvre des interventions thérapeutiques

Options pour le patient d’AIT présentant une sténose carotidienne : Endartériectomie carotidienne Implantation d’un tuteur carotidien

2.7a Sténose carotidienne symptomatique

« Il faudrait offrir aux patients ayant eu un accident ischémique transitoire ou un AVC non invalidant et présentant une sténose carotidienne interne ipsilatérale de 70 à 99 % (mesurée par angiographie ou par deux techniques d’imagerie non invasives concordantes) une endartériectomie carotidienne dans les deux semaines qui suivent l’ épisode d’AVC ou l’accident ischémique transitoire, sauf si cela est contre-indiqué. »

Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC 2008

CMAJ 2008;179(12 Suppl):E1-E93 #2.7a

2.7a Sténose carotidienne symptomatique (suite)

On recommande une endartériectomie carotidienne pour certains patients présentant une sténose symptomatique modérée (50 à 69 %). Ces patients devraient être évalués par un médecin spécialiste en AVC.

L’endartériectomie carotidienne devrait être effectuée par un chirurgien dont le taux de morbidité et de mortalité périopératoire est connu et <6 %.

L’installation d’un tuteur carotidien peut être envisagée chez des patients qui ne sont pas candidats à la chirurgie pour des raisons techniques, anatomiques ou médicales.

L’endartériectomie carotidienne est contre-indiquée pour les patients atteints de sténose modérée (< 50 %).

Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC 2008

CMAJ 2008;179(12 Suppl):E1-E93 #2.7a

2.7b Sténose carotidienne asymptomatique

On pourrait envisager une endartériectomie carotidienne chez certains patients présentant une sténose carotidienne asymptomatique de 60 à 99 %. Les patients doivent avoir moins de 75 ans et

présenter un risque chirurgical de <3 %, avoir une espérance de vie de >5 ans et être évalués par un médecin spécialiste en AVC.

Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC 2008

CMAJ 2008;179(12 Suppl):E1-E93 #2.7b

Études qui appuient une intervention rapide  EXPRESS (Rothwell et al. Lancet; 2007:370: 1432-1442)

Étude des résultats obtenus en soignant de manière urgente les patients d’AIT/AVC mineur non hospitalisés, de pair avec des stratégies actuelles de prévention de l’AVC secondaire

Résultat : une baisse de 80 % du risque de récurrence dans les 90 jours

SOS-TIA (Lavallee et al, 2007, Neurology) Les patients d’AIT présumé admis à une clinique

24 h; investigations complétées dans les 4 h suivant l’admission

Résultats : taux d’AVC 90 jours=1,24 %; les prédictions selon l’échelle ABCD2 étaient de 5,92 %.

De quels systèmes/stratégies avons-nous besoin? Une clinique de prévention de l’AVC est

cruciale pour l’évaluation et le triage des patients d’AIT/AVC mineur… soignés médicalement ou chirurgicalement.

Nous avons besoin d’un processus de triage urgent pour les patients d’AIT/AVC mineur.

Les investigations doivent être complétées en temps opportun pour déterminer l’étiologie de l’épisode.

La prise des médicaments appropriés doit être amorcée rapidement.

Il faut un accès en temps opportun à une intervention carotidienne, si l’artère carotide est impliquée.

CMAJ 2008;179(12 Suppl):E1-E93.

Une approche à la prévention de l’AVC secondaire

Un processus en quatre étapes Évaluer l’épisode √ Amorcer la prise de médicaments √ Mettre en œuvre les interventions √ Modifier les facteurs de risque d’AVC

APSS, Février 2009

Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins

de l’AVC, mises à jour en 2008

www.strategieavc.ca