ÉPREUVES CLASSANTES NATIONALES 2009 ÉNONCÉS ET …

ÉPREUVES CLASSANTES NATIONALES

2009

ÉNONCÉS ET CORRIGÉS

OFFICIELS

www.projetbecool.fr.nf


2009

ÉNONCÉS



2009

ÉNONCÉS

Première épreuve : Dossiers 1 à 3


www.projetbecool.fr.nf R01

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EPREUVE DE DOSSIERS partie numéro 1

DOSSIER n°1

ENONCE Un homme de 32 ans se présente aux urgences pour un tableau d’allure grippale évoluant depuis 8 jours : fièvre à 38°C, arthralgies, céphalées, myalgies, su eurs, malaise général. Il s’est par ailleurs, découvert il y a 3 jours une éruption cutanée. L’examen clinique retrouve effectivement cette éruption cutanée faite de macules diffuses, non prurigineuses, de coloration rose pâle ; elle touche principalement le tronc et la racine des membres. Cet examen découvre aussi des micro adénopathies cervicales et épitrochléennes ; il n’existe pas d’hépato-splénomégalie ; l’examen neurologique est normal. L’interrogatoire vous apprend que le patient a pris, à plusieurs reprises, de l’ADVIL® (ibuprofène) depuis 3 jours, comme il le fait habituellement et il vous confie une toxicomanie récente par voie veineuse. Il y a 6 mois, il a eu une ulcération superficielle du gland au niveau du sillon balano-préputial, indolore, non purulente, de moins de 1 cm de diamètre ; celle-ci a cicatrisé en 10-15 jours après application de vaseline et de ce fait, il ne s’est plus inquiété. Il n’a pas eu de rapports sexuels depuis 3 semaines.

QUESTION n°1 Quel(s) diagnostic(s) devez-vous évoquer devant ce tableau ? Sur quels arguments ? Hiérarchisez votre réponse

QUESTION n°2 Quelle étiologie évoquez-vous pour l’ulcération génitale qu’il a eue il y a 6 mois ? Sur quels arguments ?

QUESTION n°3 Les résultats des examens biologiques sanguins sont les suivants : NFS : Globules Rouges 5120000/mm3 ; leucocytes 4500/mm3 ; polynucléaires neutrophiles 51 % ; polynucléaires éosinophiles 4 % ; polynucléaires basophiles 1 % ; lymphocytes 41 % ; monocytes 3 %. Hb 15,4 g/dL ; Hématocrite 47 % ; VGM 85µ3 ; plaquettes 237000/mm3. Ionogramme sanguin : Sodium 140 mmol/L (N : 136-145) ; Potassium 4,1 mmol/L (N : 3,5-5,1) ; Chlorures 103 mmol/L (N : 98-107) ; CO2 total 24,0 mmol/L (N : 22-29) Biologie hépatique : ALAT 110 UI/L (N : 21-72) ; ASAT 195 UI/L (N : 17-59) ; Gamma GT normales ; Phosphatases alcalines 20 UI/L (N : 15-85) ; Créatinine 80 µmol/L (N : 71-133) ; Glycémie 5,50 mmol/L (N : 4,50-5,90) ; CRP 80 mg/mL Quels autres examens biologiques demandez-vous en dehors du VDRL et du TPHA ?




DOSSIER n°1

QUESTION n°4 Le patient est revu une semaine plus tard avec les résultats de examens que vous avez demandés : VDRL : 1/1240 ; TPHA +++. Les transaminases se sont normalisées, le reste des examens que vous avez demandés n’est pas contributif. Quel diagnostic retenez-vous définitivement ?

QUESTION n°5 Quel traitement prescrivez-vous ?

QUESTION n°6 Sur quel(s) examen(s) biologique(s) se fera la surveillance de l’efficacité du traitement ? Donnez les résultats attendus en cas de bonne réponse au traitement ?

QUESTION n°7 En même temps que la prescription de ce traitement, quels autres examens biologiques prescrivez-vous en dehors de ceux nécessaires au suivi du traitement ? QUESTION n°8 Quels conseils donnez-vous au patient dans le cadre de sa prise en charge ?




DOSSIER n°2

ENONCE Un homme d’origine caucasienne, âgé de 27 ans, célibataire, en désinsertion familiale, vivant dans un squat, est amené par les pompiers aux Urgences de l’Hôpital. Cet ancien toxicomane se sait positif pour le V.I.H. depuis plus de 10 ans. Il dit avoir reçu une bithérapie anti-rétrovirale dans les années 90 puis avoir perdu tout contact avec l’équipe qui le suivait. Il n’aurait présenté comme infection notable qu’un zona ophtalmique en automne 2003. A cette occasion, il a repris contact avec une équipe soignante "Médecins du monde". Son taux de lymphocytes CD4+ circulants était à 48/mm3. Il n’a accepté comme traitement que de la méthadone et du BACTRIM FORTE® (triméthoprime-sulfaméthoxazole) 1 cp/j qu’il dit prendre régulièrement. Depuis 4 mois, il se plaint d’asthénie, d’anorexie, d’amaigrissement sans que celui-ci ne soit chiffrable, ainsi que de toux, d’expectoration qu’il qualifie de purulente, et d’épisodes hémoptoïques. Il se dit dyspnéique. Sa température est à 39°C. Il es t cachectique avec un poids de 38 kg pour 1m70. L’auscultation pulmonaire trouve des râles crépitants bilatéraux chez ce patient polypnéique.

QUESTION n°1 Quels signes de gravité immédiate de cette pneumopathie recherchez-vous aux Urgences dans les 5 premières minutes ?

QUESTION n°2 Après la mise en route du traitement symptomatique adéquat, une radiographie thoracique est effectuée (ci-joint). Quelles anomalies relevez-vous sur ce cliché ?

QUESTION n°3 Quelles sont les deux hypothèses étiologiques que vous émettez prioritairement en dehors d’une pneumopathie à pneumocoque ou d’une légionellose ? Sur quels arguments ?

QUESTION n°4 Le patient a une polypnée à 34 /min avec tirage intercostal et sus-claviculaire. Les gaz du sang, sous 3L/min d’oxygène nasal, montrent : pH = 7,40 ; PaO2 : 39 mmHg et PaCO2 = 51 mmHg. Quel(s) traitement(s) symptomatique(s) instaurez-vous ?

QUESTION n°5 Quels médicaments prescrivez-vous pour chacune des deux hypothèses diagnostiques ?

QUESTION n°6 Après échec du traitement symptomatique que vous avez mis en route, le patient épuisé doit être intubé. L’évolution est marquée par la découverte, à l’échographie, d’un épanchement péricardique circonférentiel modéré. Sur quels éléments, cliniques et paracliniques, surveillez-vous cet épanchement ?




DOSSIER n°2 QUESTION n°7 Le patient s’est amélioré progressivement. Compte tenu d’une charge virale à 115507 copies/mL et d’un taux de CD4+ circulants à 8/mm3, la mise sous anti-rétroviraux est évoquée. Quel(s) est (sont) l’(les) argument(s) en faveur d’une mise immédiate sous anti-rétroviraux ? Quel(s) est (sont) l’(les) argument(s) en faveur d’une mise différée sous anti-rétroviraux ? QUESTION n°8 Quelles démarches de santé publique allez-vous mettre en œuvre ?

iconographie

Radiographie thoracique




DOSSIER n°3

ENONCE Un homme de 75 ans est hospitalisé pour melaena apparu brutalement dans la matinée. Ses antécédents sont :

- Une hypertension artérielle habituellement équilibrée par TENORMINE® (aténolol) et PRETERAX® (perindopril et indapamide) ;

- Une phlébite sous plâtre du membre inférieur gauche survenue il y a 6 mois traitée par un comprimé de PREVISCAN® (fluindione) par jour ;

- Une arthrose du genou dont il souffre ; - Un tabagisme : 40 paquets années.

La créatininémie dosée il y a 6 mois était à 85 µmol/L, et l’hémoglobine était à 14 g/dL. A l’examen, vous trouvez une pâleur cutanéo-conjonctivale intense, et la mesure des constantes vitales donne les résultats suivants :

- Tension artérielle 95/75 mmHg (habituellement 145/70 mmHg) ; - Fréquence cardiaque : 92/min ; - Fréquence respiratoire : 24/min ; - Saturation pulsée en oxygène (SpO2) 95 %.

Le patient est anxieux, mais il n’a pas de troubles de conscience. L’interrogatoire trouve une recrudescence récente des gonalgies. L’abdomen est souple, l’auscultation cardio-pulmonaire est normale, de même que la radiographie pulmonaire. Le toucher rectal trouve un melaena dur le doigtier. La biologie sanguine réalisée en urgence est la suivante : NFS : Hb 7,5 g/dL, GR 2,8 T/L, GB 18 G/L, Hte 24 %, VGM 96 µ3 ; Ionogramme : Na 138 mmol/L, K 4,8 mmol/L, Cl 105 mmol/L, Ca 2,5 mmol/L, protéine 65 g/L, glucose 5,4 mmol/L, créatinine 148 µmol/L, TP < 10 %, INR > 10.

QUESTION n°1 En tenant compte du contexte, quel élément d’interrogatoire doit être recherché pour expliquer le trouble de l’hémostase ?

ECG n°1




DOSSIER n°3

QUESTION n°2 Analysez et interprétez l’ECG n°1 dans ce contexte.

QUESTION n°3 Quelles mesures diagnostiques et thérapeutiques doivent être prises immédiatement ?

QUESTION n°4 Quelle(s) investigation(s) complémentaire(s) vous paraît(ssent) nécessaires(s) à court terme pour la prise en charge de l’hémorragie digestive ? Sous quelle(s) condition(s) ?

QUESTION n°5 Les troubles hémodynamiques se sont prolongés plusieurs heures. La diurèse ne reprend pas. Un nouvel ECG (ECG n°2) et un nouveau ionogramme so nt pratiqués : Na 140 mmol/L, K 7,5 mmol/L, Cl 106 mmol/L, Ca 2,3 mmol/L, Glucose 5,4 mmol/L, Protéines 60 g/L, Créatininémie 240 µmol/L.

ECG n°2

Interprétez l’ECG n°2. Quel traitement d’urgence débutez-vous immédiatement ? Comment évaluez-vous son efficacité ? QUESTION n°6 En cas d’échec des mesures précédentes, quelle mesure thérapeutique complémentaire doit être entreprise rapidement ? QUESTION n°7 L’évolution est finalement favorable. Le diagnostic d’ulcère duodénal a été posé et l’Helicobacter pylori est en cours d’éradication. Quelle attitude avez-vous vis-à-vis du traitement par anti-vitamines K ?


2009

ÉNONCÉS

Deuxième épreuve : Dossiers 4 à 6


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DOSSIER n°4

ENONCE Un homme de 65 ans, plombier à la retraite, est adressé aux urgences d’un hôpital général, pour hémoptysie. Ses antécédents sont marqués par un tabagisme estimé à 2 paquets/jour depuis 30 ans. Il décrit une dyspnée pour des efforts modérés depuis plusieurs mois. Il a d’ailleurs réalisé une échographie cardiaque et une exploration fonctionnelle respiratoire il y a deux mois (jointe). Il se plaint d’une toux sèche et d’une douleur de l’épaule droite irradiant parfois vers l’avant bras et le bord interne de la main, apparues il y a trois semaines, suivies une semaine plus tard de crachats hémoptoïques. Les hémoptysies sont d’abondance croissante ces derniers jours, rythmées par des efforts de toux, estimées à un verre/jour, faites d’abord de sang marron foncé puis dans un deuxième temps de sang rouge clair. L’examen clinique trouve un murmure vésiculaire diminué et quelques ronchus, la fréquence respiratoire est à 25/minute, le rythme cardiaque régulier à 90/minute. Il existe un souffle systolique 3/6 au foyer aortique. La tension artérielle est de 130/80 mmHg, il n’y a pas de signe de choc.




DOSSIER n°4

QUESTION n°1 Cette hémoptysie est-elle grave ? Justifiez votre réponse.

QUESTION n°2 Quelles sont les 3 causes respiratoires (et seulement trois) d’hémoptysies abondantes les plus fréquentes ?

QUESTION n°3 Quel(s) examen(s) complémentaire(s) prescrivez-vous pour confirmer vos hypothèses diagnostiques ? Quelles informations attendez-vous ?

QUESTION n°4 Prescrivez-vous une transfusion sanguine en urgence chez ce patient et pourquoi ?

QUESTION n°5 L’hémoptysie récidive aux urgences (environ un demi-verre). Quelle prise en charge thérapeutique et quelle surveillance envisagez-vous ?

Radiographie thoracique




DOSSIER n°4

QUESTION n°6 En vous aidant de la radiographie jointe, à quoi correspond le tableau clinique présenté par le patient ? Quels autres éléments cliniques et d’imagerie devez-vous rechercher ? QUESTION n°7 Quel est le diagnostic étiologique le plus probable ?




DOSSIER n°5

ENONCE Une femme africaine de 46 ans, vivant en Côte d’Ivoire, est adressée en consultation pour douleurs dorsales évoluant depuis 2 mois. La douleur irradie en hémi-ceinture à droite. Un traitement par massages et anti-inflammatoire non stéroïdien a été instauré sans effet. Parallèlement est apparue une fièvre vespérale avec des sueurs. La patiente reste confinée au lit car la marche est très difficile et les douleurs, devenues permanentes, sont exacerbées par la mobilisation. La patiente, anorexique, a perdu 6 kg en 2 mois. L’interrogatoire ne retrouve pas d’antécédents médicaux particuliers, la patiente a 3 enfants, elle est ménopausée depuis 2 ans sans aucun traitement ; elle n’a jamais fumé. L’examen clinique trouve une douleur rachidienne de la charnière thoraco-lombaire. Il n’y a pas de déficit moteur, les réflexes ostéo-tendineux sont vifs aux membres inférieurs et l’on trouve une signe de Babinski gauche. Le reste de l’examen est normal. Des radiographies du rachis de face et de profil centrées sur la charnière thoraco-lombaire sont jointes ci-dessous :

RADIOGRAPHIE du RACHIS Face et Profil




DOSSIER n°5

QUESTION n°1 Quel est le mécanisme le plus probable expliquant l’atteinte neurologique ?

QUESTION n°2 Quel est le diagnostic le plus probable (n’en citer qu’un) ? Sur quels arguments ?

QUESTION n°3 Une RM rachidienne thoraco-lombaire est réalisée. Jugez-vous cet examen adapté chez cette patiente ? Justifiez.

QUESTION n°4 Quelles informations principales retirez-vous de la lecture des clichés IRM ?

QUESTION n°5 Quel est, à ce stade, l’examen précis qui a le plus de chance de confirmer votre diagnostic ?




DOSSIER n°5

QUESTION n°6 A ce stade, maintenez-vous une kinésithérapie rachidienne douce chez cette patiente ? Justifiez. QUESTION n°7 Citez les principaux éléments de la conduite sanitaire et thérapeutique.




DOSSIER n°6

ENONCE Un homme de 50 ans se présente aux urgences. Depuis 3 heures, il ressent une douleur lombaire gauche extrêmement violente, qui irradie vers la fosse iliaque gauche, l’aine et les bourses. Il est par ailleurs nauséeux. Il vous dit qu’il a déjà présenté un épisode de colique néphrétique du même côté il y a 2 ans, à la suite duquel il avait éliminé un calcul d’oxalate de calcium. Il est traité depuis 5 ans pour une hypertension artérielle par une association hydrochlorothiazide-énalapril (CORENITEC®). L’examen clinique trouve un patient obèse (100 kg pour 1m75), en bon état général. L’abdomen est souple, les orifices herniaires sont libres, et la douleur est majorée par la percussion de la fosse lombaire. Les urines sont claires. Les constantes vitales sont normales (FR : 20/min, FC : 84/min, TA : 145/80 mmHg, T° : 37,2°C). A l’évidence, il s’agit cliniquement d’une récidive de colique néphrétique.

QUESTION n°1 Vous pratiquez un examen des urines à la bandelette. Qu’en attendez-vous ? Que feriez-vous si elle était négative (= tous les indicateurs de la bandelette étant normaux) ?

QUESTION n°2 Quel traitement antalgique proposez-vous ?

QUESTION n°3 Quelles sont les complications iatrogènes les plus courantes envisageables chez ce patient avec le traitement de première intention que vous avez prescrit ? QUESTION n°4 Sur quels arguments allez-vous éventuellement hospitaliser ce patient ?

QUESTION n°5 Si votre traitement se révèle efficace, quel traitement et quelles explorations prescrivez-vous au malade pour les prochaines 24 heures ? Quel conseil donnez-vous au malade quant au suivi médical ? QUESTION n°6 Trois jours après le début du traitement, il n’a toujours pas expulsé le calcul, et la douleur persiste. Il revient aux urgences. Que lui proposez-vous, sachant qu’il a parfaitement suivi vos conseils thérapeutiques, que l’échographie rénale initiale était normale et qu’aucun autre examen n’a été fait pendant ces 3 jours ? QUESTION n°7 Il expulse finalement spontanément un calcul 24 heures après son hospitalisation. Quelles sont les mesures préventives des récidives chez ce malade ?


2009

ÉNONCÉS

Troisième épreuve : Dossiers 7 à 9





DOSSIER n°7

ENONCE Vous êtes médecin aux urgences et vous recevez ce dimanche à 9h00 une jeune fille âgée de 19 ans accompagnée de sa sœur. Elle vous dit qu’elle était dans une soirée où elle a bu quelques verres puis ne se rappelle plus de rien mais elle s’est retrouvée déshabillée dans sa voiture plusieurs heures après. Elle pense avoir été violée. Elle ne prend pas de contraception et est inquiète vis-à-vis d’un éventuel risque de grossesse. Lors de son admission elle désigne sa sœur âgée de 22 ans comme personne de confiance.

QUESTION n°1 Quel(s) élément(s) devez-vous rechercher à l’interrogatoire ?

QUESTION n°2 Détaillez les signes spécifiques que vous recherchez à l’examen clinique.

QUESTION n°3 L’examen somatique général est sans anomalie. Au terme de l’examen, il est conclu qu’elle a eu des rapports sexuels récents non consentis. Dans ce contexte, quels sont les examens complémentaires que vous devez réaliser et dans quels buts ? QUESTION n°4 Quelles sont les mesures thérapeutiques à mettre en place ?

QUESTION n°5 Sur le plan judiciaire, quelle est votre conduite à tenir ? Justifiez votre réponse. QUESTION n°6 Son père se présente 3 heures plus tard aux urgences et vous demande ce qui s’est passé, si sa fille a été violée et si elle est toujours vierge. Que devez-vous lui répondre ? Pourquoi ? QUESTION n°7 Quel suivi préconisez-vous à cette jeune femme, à sa sortie du service des urgences ?




DOSSIER n°8

ENONCE Vous voyez en consultation une femme âgée de 26 ans. Cette patiente d’origine italienne consulte pour une asthénie d’apparition progressive depuis 6 mois associée à une dyspnée d’effort. L’examen clinique met en évidence une pâleur cutanéo-muqueuse sans ictère. L’auscultation cardiaque est normale mise à part une fréquence cardiaque à 90/min. Les examens de laboratoire montrent : Hémogramme, GR : 3,5 T/L, hématocrite 24%, Hb = 7,1 g/dL, réticulocytes 2%, VGM : 68 µ3, CCMH : 28,6%, TCMH : 20,3 pg, leucocytes : 8,5 giga/L : polynucléaires neutrophiles : 68%, polynucléaires éosinophiles 2%, lymphocytes : 25%, monocytes : 5%. Plaquettes : 550 giga/L ; VS : 30 mm à la première heure, CRP = 2 mg/L ; hémostase : TCA, TP normaux, fibrinogène 2,5 g/L.

QUESTION n°1 Vous évoquez une carence martiale. Quels sont les éléments évocateurs dans la numération ? Quel examen complémentaire prescrivez-vous afin d’en apporter la preuve ?

QUESTION n°2 Quelles questions posez-vous à cette patiente pour rechercher une étiologie ?

QUESTION n°3 Quels sont les éléments à rechercher à l’interrogatoire, qui justifieraient la prescription d’une endoscopie digestive ? QUESTION n°4 Le dosage de la ferritine plasmatique est à 10 µg/L. Quel traitement mettez-vous en route (produit, principe d’administration, règles de prescription, durée, surveillance) ? Quels en sont les effets secondaires ?

QUESTION n°5 Trois mois plus tard, vous revoyez cette patiente en consultation. Votre traitement a été bien suivi. A l’hémogramme, on retrouve : GB : 7 giga/L dont 60 % de polynucléaires neutrophiles, lymphocytes 36 % et monocytes 4%. GR : 5,7 Téra/L, Anisocytose, poïkilocytose, Hb : 11,7 g/dL, VGM : 72 µ3, réticulocytes : 120 000/mm3. Plaquettes : 350 giga/L. Ferritine à 100 µg/L. Quelle est votre hypothèse diagnostique et comment la confirmez-vous ?




DOSSIER n°9

ENONCE L’observation concerne un nourrisson de sexe féminin de 2 mois, deuxième enfant de parents en bonne santé apparente ; la mère, âgée de 21 ans, est sans emploi ; le père, âgé de 25 ans, est au chômage et recherche un emploi de manutentionnaire. Le premier enfant est âgé de 19 mois. Pendant la grossesse, la mère a fumé environ un paquet de cigarettes par jour. L’enfant est né au terme de 39 SA ; les mensurations étaient les suivantes : taille 45 cm, poids de 2020 g, périmètre crânien de 34 cm. L’enfant a été hospitalisé pendant 3 semaines en médecine néonatale. Il est sorti avec une prescription diététique d’un lait sans protéines du lait de vache (hydrolysat protéique) en raison de la survenue d’une diarrhée aiguë au cours de son séjour hospitalier. Il a également un supplément en vitamine D et fluor. L’enfant a été examiné par son médecin traitant à l’âge de 2 mois. Il avait un examen normal en dehors d’une rhinite débutante. Son poids était de 3480 g et sa taille de 51 cm. Le premier vaccin pentavalent a été effectué (PENTACOQ®), et le lait artificiel premier âge a été introduit pour remplacer le lait diététique initial. Le 9 février, à l’âge de 2 mois et une semaine, l’enfant boit sans problème apparent son biberon de 150 mL vers 7 heures le matin, puis est recouché, dans sa chambre située à l’étage, dans un lit pliant en toile, en position ventrale, position habituelle de couchage. Dans la matinée, personne n’est allé voir la fillette, la mère étant occupée avec le premier enfant et l’entretien de la maison. A 13 heures, la mère découvre l’enfant inanimé dans son lit. Le décès est constaté par le médecin du SMUR, appelé sur les lieux. L’hypothèse d’une mort subite du nourrisson est retenue en priorité. En accord avec la famille, l’enfant a été transféré à l’hôpital dans des conditions de transport réglementaires, afin de déterminer si possible la cause du décès. A l’interrogatoire, les parents révélaient que, 4 jours avant le décès, l’enfant avait été retrouvé hypotonique et cyanosé dans son berceau. Il avait récupéré un état normal en 10 minutes environ après une stimulation vigoureuse. Aucun examen médical n’a été effectué à la suite de cet épisode. Les parents signalaient également que, depuis 48 heures, l’enfant faisait du bruit en respirant pendant son sommeil et qu’elle toussait beaucoup. Mais l’interrogatoire ne retrouvait ni fièvre, ni trouble digestif, ni anomalie du comportement. L’examen clinique ne montrait pas d’éléments pathologiques décelables à l’inspection ou à la palpation : en particulier pas de purpura, d’hématomes ou de traces cutanées suspectes.




DOSSIER n°9 QUESTION n°1 Si vous aviez examiné l’enfant au décours du malaise précédent et constaté une récupération complète d’un état normal, auriez-vous demandé une hospitalisation ? Argumentez votre réponse.

QUESTION n°2 Retrouvez huit éléments relatés dans l’observation qui ont augmenté le risque de mort subite chez ce nourrisson ?

QUESTION n°3 Quels autres éléments non décrits dans l’observation concernant le couchage et augmentant le risque de mort subite de ce nourrisson doivent être recherchés ? QUESTION n°4 Les parents demandent si les vaccins ou la réintroduction de lait artificiel ont pu provoquer la mort de leur enfant. Que leur répondez-vous ?

QUESTION n°5 Quelles investigations complémentaires pourraient vous orienter vers une maltraitance physique ? Qu’en attendez-vous ? QUESTION n°6 Tous les examens réalisés sont normaux. Le diagnostic de mort subite inexpliquée est retenu. Cependant, vous considérez qu’il y a eu négligence parentale. Y-a-t-il une ou des mesure(s) à prendre ? Si oui, la ou lesquelles ?


2009

ÉNONCÉS

Quatrième épreuve : Dossier de LCA


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Etude prospective sur 10 ans de la diminution de l’ audition chez les enfants ayant une infection congénitale à cytomégalovirus.

1°) Résumer cet article en 254 mots sur la grille f ournie, dont les mots suivants imposés : Objectifs(s) – Méthode(s) – Résultat(s) – Conclusio n(s) 2°) Répondre aux questions suivantes QUESTION N°1 Pourquoi cette étude a-t-elle été mise en place ? QUESTION N°2 Quels étaient les objectifs de cette étude ? QUESTION N°3 De quel type d’enquête s’agit-il ? Vous semble-t-il adapté à l'objectif principal ? QUESTION N°4 Faire un diagramme représentant le déroulement de l’étude avec les différents sous groupes de sujets et précisant également le statut sérologique des mères ? QUESTION N°5 Quel est le pourcentage d’enfant n’ayant pas eu la recherche de CMV dans les urines ? Quelle explication en est donnée ? Cela peut il biaiser les résultats ? QUESTION N°6 Combien d’enfants n’ont pas eu de suivi audiologique parmi le groupe des enfants présentant une infection congénitale à CMV ? Quelles sont les raisons de cette absence de suivi ? Quelles sont les conséquences possibles sur l’interprétation des résultats ? Expliquez ? QUESTION N°7 Quels étaient les facteurs de confusion potentiels dans cette étude ? Ont-ils été pris en compte ? QUESTION N°8 A la lecture de cet article, vous semble-t-il nécessaire de mettre en place un dépistage systématique des infections congénitales à CMV chez les nouveau- nés ? Expliquez pourquoi ? QUESTION N°9 A la lecture de cet article, vous semble-t-il nécessaire de faire pratiquer des examens répétés de l’audition chez les enfants qui auraient une infection congénitale à CMV ? Justifiez votre réponse.



Etude prospective sur 10 ans de la diminution de l’audition chez les enfants ayant une infection congénitale à cytomégalovirus.

L’infection congénitale à cytomégalovirus (cCMV) est la plus commune des infections virales fœtales, avec une prévalence à la naissance d’approximativement 0,64 %. La cCMV est la principale cause non génétique de la Perte Auditive NeuroSensorielle (PANS). La majorité de ces enfants (approximativement 90 %) ne montre aucun signe d’infection congénitale ; cependant les enfants ayant une infection asymptomatique à CMV peuvent développer ultérieurement des déficits neurologiques, des troubles du comportement et une perte d’audition. Approximativement 10 % des enfants infectés naissent avec des signes cliniques d’infection cCMV. Des déficits neurologiques sévères sont couramment observés dans ce groupe d’enfants. La PANS est une conséquence fréquente des infections cCMV symptomatiques et asymptomatiques. Peu d’études prospectives ont étudié l’incidence de cette perte d’audition. Bien que le diagnostic clinique d’infection symptomatique soit généralement fait, il n’en demeure pas moins, en l’absence d’évaluation de tous les enfants à la naissance (recherche virale néonatale), que la véritable incidence de la PANS causée par une infection asymptomatique reste inconnue. Dans cette étude nous avons recherché l’incidence et les caractéristiques de la perte d’audition chez 74 enfants avec infection cCMV. Nous avons également évalué la signification d’une primo-infection à CMV et d’une infection récidivante durant la grossesse dans le développement de la perte d’audition. Méthode : Le protocole a été approuvé par le Comité d’éthique médicale de l’hôpital universitaire Ziekenhuis de Bruxelles. Patients : Entre juin 1996 et novembre 2006, l’hôpital universitaire Ziekenhuis de Bruxelles a mis en place un programme de dépistage des infections congénitales. Ce programme dont les modalités ont été décrites précédemment a consisté en une recherche sérologique chez les femmes enceintes, associée à des cultures urinaires pour le CMV chez tous les enfants nés vivants. Durant cette période, 14 021 enfants non sélectionnés ont eu une recherche d’infection cCMV ; ceci a concerné à peu près 80 % des enfants nés pendant cette période.

Tous les enfants infectés à la naissance ont été examinés par un néonatologiste qui a noté les signes pouvant correspondre à une infection symptomatique (e.g. hépatosplénomégalie, pétéchies, ictère, microcéphalie). Virologie : Les échantillons urinaires ont été recueillis chez tous les enfants dans les 7 premiers jours de vie. Le diagnostic d’infection cCMV a été établi à partir de l’isolement du CMV dans ces échantillons. Type d’infection maternelle CMV : Pour chaque enfant infecté à la naissance, le type d’infection maternelle à CMV a été déterminé par la sérologie maternelle. L’infection maternelle a été considérée comme primaire quand la séroconversion maternelle pour les IgG anti-CMV est survenue durant la grossesse ou quand la sérologie initiale CMV était hautement suggestive d’une infection récente à CMV (présence d’un taux élevé d’IgM et d’un taux faible d’IgG dans le premier échantillon sérique, avec augmentation ultérieure des IgG et diminution des IgM). L’infection maternelle a été considérée comme récidivante quand un enfant infecté est né d’une mère ayant une immunité déjà présente avant la grossesse ou quand le profil sérologique de la mère dans le premier trimestre de la grossesse a montré des anticorps IgG à taux élevé ou quand les IgG sans anticorps IgM étaient présents dans les 6 premières semaines de la grossesse sans évolution du profil sérologique dans les échantillons ultérieurs. La séroprévalence maternelle était de 58,9 % dans notre population. L’infection maternelle a été classée comme indéterminée dans les cas où ni une infection primaire ni une infection récidivante n’a pu être identifiée en utilisant les critères précédents. Ces femmes ont été considérées comme possiblement infectées par le CMV durant la grossesse. Cette infection pouvait être soit primaire soit secondaire. Evaluation audiologique : Les enfants ayant une infection cCMV ont eu une évaluation audiologique durant le premier mois de vie, à l’âge de 6 mois, à l’âge d’un an et ensuite chaque année. Des tests additionnels ont été réalisés si nécessaire.



Il a été noté la présence de facteurs de risque additionnels pour la PANS, incluant la prématurité (âge gestationnel < 37 semaines), un petit poids de naissance, une ventilation mécanique pendant au moins 10 jours, un traitement par antibiotiques intraveineux, une méningite bactérienne, une malformation crânio-faciale, des antécédents familiaux de modification de l’audition. Un examen otoscopique et une tympanométrie ont été réalisés pour exclure les anomalies de l’oreille moyenne. Durant les 4 premières années de vie, la fonction audiologique a été évaluée par la méthode ABR (Auditory Brainstem Response). Classification des pertes d’audition : L’audition normale a été définie comme la capacité d’entendre des sons compris entre 0 et 20 dBHL (dB Hearing Loss) ; les pertes d’audition faibles étaient définies comme la capacité de percevoir des sons à partir d’un niveau compris entre 21 et 30 dBHL, les pertes d’audition modérées entre 31 et 60 dBHL , les pertes d’audition sévères entre 61 et 90 dBHL. La perte d’audition était considérée comme profonde au-delà de 91 dBHL. Chez les patients ayant une PANS bilatérale nous avons utilisé les résultats de la meilleure oreille pour classer la perte d’audition. Une perte progressive d’audition était définie pour un seuil de diminution du niveau d’audition ≥ 10 dBHL entre deux examens. Une perte d’audition fluctuante était définie comme une diminution suivie par une amélioration d’au moins 10 dBHL entre deux examens. Une perte d’audition a été définie comme de survenue tardive quand l’audition était initialement normale, et diminuée ultérieurement. Des combinaisons des différents types de pertes d’audition ont été observées. Analyses statistiques : Les différences de prévalence de la PANS suivant les types d’infections maternelles ont été analysées utilisant le test exact de Fisher. Résultats : Parmi les 14 021 enfants nés et explorés à l’hôpital Universitaire Ziekenhuis de Bruxelles entre juin 1996 et novembre 2006, une infection cCMV a été diagnostiquée chez 74 d’entre eux (0,53 %) (33 garçons et 41 filles). Quatre de ces enfants (5,4 %) avaient une infection symptomatique et 70 (94,6 %) une infection asymptomatique. Treize enfants ont été perdus de vue, un enfant ayant une infection cCMV symptomatique est décédé avant qu’un test d’audition ait pu être réalisé. Les tests d’audition ont été conduits chez les 60 enfants infectés à la naissance restants (3 symptomatiques, 57 asymptomatiques). L’âge médian à la fin du suivi de l’étude était de 33 mois. Aucun des enfants n’a reçu un traitement antiviral.

Type de l’infection CMV maternelle : Des 60 enfants suivis, 26 sont nés après une primo-infection maternelle, 14 sont nés après une infection maternelle récidivante. Chez 20 enfants, le type d’infection maternelle n’a pas pu être déterminé. Perte d’audition : Parmi les 60 enfants, 13 (22 %) étaient atteints d’une PANS allant de légère à profonde. Des PANS unilatérales et bilatérales ont été observées (tableau I). Une PANS unilatérale est survenue chez 5 enfants (8,3 %). La perte d’audition était modérée dans un cas, sévère dans 3 cas et profonde dans 1 cas. Une PANS bilatérale a été observée chez 8 enfants (13,3 %) ; chez ces enfants, la perte d’audition était minime chez 2, modérée chez 3, sévère chez 2 et profonde chez un. Tableau I : Incidence et sévérité de la PANS chez les enfants qui ont eu une infection cCMV

Degré de surdité PANS bilatérale,

n (%)

PANS unilatérale,

n (%)

Faible 2 (3.3 %) 0

Modéré 3 (5.0 %) 1 (1.6 %)

Sévère 2 (3.3 %) 3 (5.0 %)

Profond 1 (1.6 %) * 1 (1.6 %)

Total 8 (13.3 %) 5 (8.3 %)

* Surdité observée lors d’une infection cCMV symptomatique

Facteurs de risques pour la PANS : Parmi les enfants avec une PANS, 4 avaient des facteurs de risque additionnels pour la PANS, 2 des 4 étaient prématurés (32 et 35 semaines de gestation), 1 avait reçu un traitement par aminoside pendant plus de 5 jours, et un avait eu une méningite à Streptococcus pneumoniae à l’âge de 8 mois. Chez les enfants sans PANS, 5 avaient des facteurs de risques pour une PANS, 2 étaient nés prématurément (à 33 et 35 semaines de gestation), 2 avaient une histoire familiale de trouble de l’audition, et 1 avait reçu des aminosides intraveineux. Evolution de la perte de l’audition : Trois enfants (5 %), 2 avec une perte d’audition unilatérale et 1 avec une perte d’audition bilatérale, ont eu un diagnostic de PANS de survenue tardive (à 8, 15 et 79 mois). Parmi ces enfants ayant une PANS unilatérale, un avait une perte d’audition sévère (70 dBHL), et l’autre avait une perte d’audition modérée (60 dBHL). Les tests d’audition multiples ont pu être réalisés chez 44 enfants.



Parmi ces enfants, 7 (16 %) avaient un seuil d’audition fluctuant, 5 (11 %) avaient une perte progressive d’audition (2 bilatérales et 3 unilatérale). L’amélioration du déficit auditif a été notée chez 8 enfants (1 perte bilatérale et 7 pertes unilatérales ; 18 %) ; chez 4 de ces enfants, l’amélioration était supérieure à 20 dBHL. Relation entre le type d’infection maternelle et la PANS : Le tableau II montre l’incidence des PANS unilatérales et bilatérales selon le type d’infection maternelle. Des 26 enfants nés après une primo-infection maternelle, 4 (15 %) ont développé une PANS (2 unilatérales et 2 bilatérales). La perte d’audition unilatérale a été sévère (> 60 dB), et 1 de ces enfants avec perte d’audition bilatérale a nécessité une intervention pour infirmité. Parmi les 14 enfants nés après une infection maternelle récidivante, 1 enfant (7 %) a montré une PANS bilatérale sévère nécessitant une intervention (7 %). La mère de cet enfant était séropositive avant la grossesse. Tableau II : Incidence de la PANS selon le type d’infection maternelle

Type de l’infection maternelle

Audition

Primo- Infection

n (%)

Récidivante

n (%)

Indéterminée

n ( %)

Normale 22 (85 %) 13 (93 %) 12 (60 %)

PANS unilatérale 2 (7.5 %) 0 3 (15 %)

PANS bilatérale 2 (7.5 %) 1 (7 %) 5 (25 %)

Total 26 (100 %) 14 (100 %) 20 (100 %)

Parmi les 20 enfants nés de mères dont le statut infectieux restait non précisé dans le temps, 8 (40 %) avaient une PANS (3 unilatérales et 5 bilatérales). Les différences entre les types de PANS parmi les enfants nés issus des 3 types d’infections maternelles n’étaient pas statistiquement significatives (p = 0,072). Discussion : Parmi les 14 000 enfants nés vivants non sélectionnés étudiés dans cette étude prospective sur une période de 10 ans dans un seul hôpital, l’incidence des cCMV était de 0,53 %, avec 5,4 % de cas symptomatiques. La perte d’audition a été trouvée chez 22 % des enfants infectés par le CMV (21 % de ceux qui étaient asymptomatiques et 33 % de ceux qui étaient symptomatiques). Les études précédentes ont trouvé une incidence de la PANS de 6 % à 25 % chez les enfants avec une infection cCMV asymptomatique et 22 % à 65 % chez les enfants avec une infection cCMV symptomatique.

L’incidence de la PANS chez les enfants asymptomatiques dans cette étude (21 %) est proche des plus hautes prévalences trouvées pour la PANS. La forte incidence de la PANS chez les enfants nés après une infection maternelle à une période indéterminée (40 %) est surprenante. Cependant ce groupe comprend principalement des enfants nés de mère qui avaient une positivité à la fois IgM et IgG dans leur premier échantillon sérique et chez qui une primo-infection récente était donc possible. Dans ces cas, les primo-infections ont pu survenir très précocement durant la grossesse ; une infection maternelle précoce est un facteur de risque connu pour une PANS. En Belgique (données provenant de la région des Flandres qui représente 60 % de la population belge), un programme de dépistage néonatal des PANS a été mis en place depuis 1997. Ce programme touche plus de 95 % des enfants nés dans cette région. L’incidence des PANS bilatérales (> 40 dBHL) détectées à la naissance était de 0,1 %. Dans notre étude, 5 enfants infectés à la naissance avaient une PANS bilatérale (> 40 dBHL) à leur premier test d’audition. La survenue tardive d’une surdité, la progression, la fluctuation, et l’amélioration des PANS sont importants pour le pronostic. Les valeurs rapportées dans la littérature varient considérablement. Il y a eu des observations de surdité de survenue tardive jusqu’à l’âge de 6 ans et parfois plus. Dans notre population 3 enfants (5 %) ont eu une surdité de survenue tardive. Bien que la prévalence de surdité tardive (5 %) soit plus basse que celle rapportée par d’autres auteurs (18 à 50 %), la possibilité de leur survenue est importante à prendre en compte parce que les programmes de dépistage systématique en période néonatale peuvent méconnaître ces enfants. Une perte d’audition fluctuante a été détectée chez 16 % des enfants ; une perte d’audition progressive chez 11 %. Les deux sont survenues chez des enfants ayant des infections asymptomatiques. Ces valeurs sont plus basses que celles rapportées par Dahle et al, qui ont trouvé une surdité fluctuante chez 54 % des enfants asymptomatiques, chez 29 % des enfants symptomatiques et une surdité progressive chez 54 % des enfants. Ces différences peuvent être dues à des différences dans les critères d’inclusion ou dans la durée du suivi. Dans notre étude, les infections congénitales ont été diagnostiquées dans un programme de dépistage néonatal. Un suivi prolongé et la réalisation de tests audiologiques plus nombreux peuvent aussi avoir contribué à la plus grande fréquence des fluctuations de l’audition.

www.projet-be-cool.over-blog.com LCA-2009


Une amélioration du seuil d’audition a été trouvée chez 18 % des enfants, la moitié d’entre eux avait une amélioration > 20 dB. Dahle et al ont aussi rapporté une amélioration des seuils pour une ou plusieurs fréquences chez 48 % des enfants asymptomatiques et 21 % des enfants infectés symptomatiques. Les raisons de ces fluctuations ne sont pas claires, en tenant compte du fait que des problèmes temporaires et communs de l’oreille moyenne comme une otite moyenne séreuse ont été soigneusement éliminés. La détérioration des seuils d’audition peut possiblement être attribuée à la réactivation du virus ou à une réponse inflammatoire de l’hôte. L’incidence élevée des PANS chez les enfants ayant une infection asymptomatique renforce la nécessité d’un programme de dépistage néonatal de bonne qualité. En plus de la possibilité de sélectionner les enfants requérant un suivi audiométrique, le dépistage néonatal pourrait donner la possibilité d’évaluer l’intérêt d’un traitement antiviral. Même si elle n’est pas justifiée pour les cas asymptomatiques, la thérapeutique avec ganciclovir intraveineux

pendant 6 semaines a montré sa capacité à réduire l’incidence des cas infection cCMV symptomatique. Malheureusement, un certain nombre d’enfants nés après une infection maternelle récidivante doivent rester avec un statut infectieux indéterminé. Bien que généralement considérée comme moins sévère, l’infection cCMV liée à une infection maternelle récidivante peut être sous estimée. Dans notre étude, un enfant avec une surdité bilatérale nécessitant une intervention est né d’une mère ayant une immunité préalable. Des études précédentes avaient démontré que l’infection récidivante peut provoquer une infection infantile sévère et que la présence d’anticorps n’empêche pas la PANS. Une méthode de dépistage néonatal facile à mettre en œuvre est hautement recommandée. Actuellement, il n’est pas possible de prédire l’avenir auditif de ces enfants. Un suivi doit être maintenu pour tous les cas diagnostiqués. Des recommandations concernant la durée de période de surveillance et la fréquence des tests audiométriques restent difficiles à proposer.

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2009

CORRIGÉS OFFICIELS



2009

CORRIGÉS OFFICIELS

Première épreuve : Dossiers 1 à 3


www.projetbecool.fr.nf ECN 2009 - DOSSIER 1

QUESTION 1 25

Syphilis secondaire : 9

Chancre il y a 6 mois guéri sans traitement 1

Roséole 1

Polyadénopathies dont épitrochéenne 1

Céphalées 1

Tableau grippal 1

Tous les éléments sont concordants 1

Primo-infection à VIH : 5

Toxicomanie 1

Toxidermie à l'ibuprofène : 3

Moins probable 1

QUESTION 2 15

Chancre syphilitique : 10

Sillon balano-préputial 1

Ulcération superficielle 1

Indolore 1

Non purulente 1

Cicatrisation spontanée 1

QUESTION 3 10

Antigénémie p24 2

Sérologie VIH 5

Sérologies hépatites A, B et C 3

QUESTION 4 10

Syphilis secondaire récente 10

QUESTION 5 10

EXTENCILLINE® / Benzathine-pénicilline G par voie intramusculaire 8

si allergie ou contre-indication à la pénicilline : VIBRAMYCINE® / doxycycline 2

QUESTION 6 10

VDRL quantitatif montrant un taux d'anticorps divisé par 4 à 3 mois 10

QUESTION 7 5

3 mois plus tard : 1

Sérologie VIH 2

Sérologies hépatitiques 2

QUESTION 8 15

Conseils de protection pour les rapports sexuels 5

Proposition de prise en charge de la toxicomanie 5

Dépistage des partenaires 5

TOTAL 100

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QUESTION 1 16

Cyanose 2

Fréquence respiratoire :

> 30/min 2

ou ou

Elevée 1 sur 2

Fréquence cardiaque :

> 120/min 2

ou ou

Elevée 1 sur 2

Pression artérielle :

Systolique < 90 mmHg / Collapsus / Choc 2

ou ou

Basse / Hypotension artérielle / Instabilité tensionnelle 1 sur 2

Troubles de la conscience 4

Saturation en oxygène :

< 90 % 4

ou ou

Saturation basse / Désaturation 2 sur 4

QUESTION 2 10

Opacités alvéolaires / Alvéolo-interstitielles : 4

Bilatérales 2

Non systématisées 2

Prédominant dans les 2/3 supérieurs des champs pulmonaires / Respect des bases 1

Nodules 1

QUESTION 3 26

1/ Tuberculose : 4

Patient en stade SIDA / Déficit immunitaire 2

Début progressif 1

Cachexie / Altération d'état général / Amaigrissement 1

Hémoptysies 3

Aspect radiologique : opacités alvéolaires / Alvéolo-interstitielles 1

2/ Pneumocystose : 6

Taux de CD-4 < 200/mm3

2

ou ou

Déficit immunitaire 1 sur 2

Observance douteuse du traitement par BACTRIM® car : 2

Toxicomanie 1

Absence de traitement par anti-rétroviraux 1

Aspect radiologique : opacités bilatérales et/ou diffuses 2

Plus que ces 2 étiologies sans hiérarchiser TB et pneumocystose = ZERO A LA QUESTION Q3 = ZERO

Proposition de 2 diagnostics et "on ne peut éliminer…" ou équivalent = POINTS NEGATIFS -2



QUESTION 4 6

Oxygénothérapie à haut débit / Haute concentration / > 10 L/min 5

Si échec : ventilation non invasive au masque 1

QUESTION 5 14

Posologies (non demandées) NC

Posologie fausse et dangereuse pour le patient = item correspondant non côté item = ZERO

1/ Tuberculose :

Traitement après réception des résultats des prélèvements = ZERO à cette partie TB = ZERO

Prélèvements mentionnés mais traitement sans attendre les résultats = ACCEPTE NC

Rifampicine 2

Isoniazide 2

Pyrazinamide 2

Ethambutol 2

2/ Pneumocystose :

Traitement débuté après le LBA = ZERO à cette partie Pnctse = ZERO

LBA mentionné mais traitement sans attendre les résultats = ACCEPTE NC

Triméthoprime - Sulfaméthoxazole / BACTRIM® 3

Corticoïdes 3

QUESTION 6 14

Surveillance clinique :

Pouls 1

Tension artérielle 1

Diurèse 1

Signes d'insuffisance cardiaque : 2

Droite 2

C'est-à-dire :

Débord hépatique sensible 1

Turgescence jugulaire 1

Surveillance échographique : 3

Volume de l'épanchement 1

Tolérance 1

QUESTION 7 8

Arguments en faveur du traitement immédiat :

Diminuer le risque de survenue d'une autre infection opportuniste 4

Arguments en faveur du traitement différé :

Eviter le risque d'interférences médicamenteuses 2

(effets secondaires, taux plasmatiques inadéquats) NC

Diminuer le risque d'aggravation clinique du fait d'un syndrome de restauration

immunitaire (= IRIS) / Allusion à l'IRIS2



QUESTION 8 6

1/ Tuberculose :

Déclaration obligatoire / Signalement 3

Nominatif 1

2/ Pneumocystose :

Déclaration obligatoire / Vérification de la déclaration obligatoire du VIH : 3

Anonyme 1

DO sans spécifier la maladie concernée = ZERO à la partie correspondante Maladie = ZERO

TOTAL 100



QUESTION 1 12

Recherche de prise d'AINS / Automédication par AINS / Prescription d'AINS 6

Association avec les AVK / Interaction potentialisant les AVK 6

QUESTION 2 12

Fréquence cardiaque entre 80 et 100/min 1

Espace PR normal / Allongement du PR 1

Rythme sinusal régulier 1

Axe droit 1

Onde T négative 1

Segment ST sous-décalé en territoire inférieur 1

Bloc de branche droit 1

Donc :

Signe de souffrance myocardique / Ischémie myocardique 2

Mauvaise tolérance de l'anémie 3

NB : Les cardiologues du jury n'étaient pas d'accord pour dire que le PR était normal, donc

PR normal ou allongé acceptés

QUESTION 3 24

Mise en condition :

Patient à jeun 2

Arrêt des AVK 4

Oubli de l'arrêt des AVK = ZERO A LA QUESTION Q3 = ZERO

Arrêt du PRETERAX® 4

Oxygénothérapie 2

NB : Relai HBPM non coté car débat au sein du jury

A visée diagnostique :

Dosage des troponines 1

A visée thérapeutique :

Voie veineuse périphérique pour remplissage 1

Transfusion (Pas de point si notion d'hésitation ou conditionnelle) 4

Administration de vitamine K 1

Administration de PPSB (Pas de point si notion d'hésitation ou conditionnelle) 4

Surveillance :

Pouls + Tension artérielle + Diurèse (Pas de point si oubli de la diurèse) 1

QUESTION 4 12

Fibroscopie œso-gastro -duodénale (Pas de point si pas en début de la réponse) 6

Chez un patient hémodynamiquement stable / Patient réanimé / Patient transfusé 6



QUESTION 5 24

ECG :

Ondes T amples / pointues 1

Dans toutes les dérivations / Diffuses 1

En rapport avec l'hyperkaliémie 3

Absence d'onde P 1

Elargissement des complexes QRS 1

Bradycardie 1

Traitement :

Urgence 1

KAYEXALATE® per os / intra-rectal 2

KAYEXALATE® IV = ZERO A LA QUESTION Q5 = ZERO

Insuline + sérum glucosé 30 % IV 2

Oubli de l'insuline + G-30 % = ZERO A LA QUESTION Q5 = ZERO

Bicarbonate hypertonique IV 2

Gluconate de calcium IV 2

Efficacité :

Diurèse horaire 1

Pouls et tension artérielle 1

Ionogramme 2

Scope ECG / Cardioscope 3

QUESTION 6 6

Epuration extra-rénale / Hémodialyse 6

QUESTION 7 10

Pas de reprise de l'anticoagulant / Arrêt du traitement par AVK 5

Car phlébite sous plâtre 2

Donc un traitement de 6 mois est suffisant / Pas plus de 6 mois de traitement 3

TOTAL 100



2009

CORRIGÉS OFFICIELS

Deuxième épreuve : Dossiers 4 à 6



QUESTION 1 17

Oui, car : NC

Une hémoptysie est une urgence 2

Pouvant mettre en jeu le pronostic vital 2

Abondance croissante 4

Retentissement respiratoire 2

Fréquence respiratoire élevée à 25/min 2

Terrain respiratoire 2

BPCO sévère (VEMS = 41 %) 3

QUESTION 2 10

Tuberculose 3

Bronchectasie / Dilatation des bronches 3

Cancer bronchique ou tumeur broncho-pulmonaire 2+2

Plus de 3 réponses = ZERO A LA QUESTION Q2 = ZERO

QUESTION 3 24

Radiographie thoracique 1

et scanner thoracique : 4

Renseignent sur l'étiologie 2

Précisent le côté du saignement 2

En retrouvant un granité post-hémoptoïque 2

Oubli du scanner thoracique = ZERO A LA QUESTION Q3 = ZERO


Oubli du scanner thoracique = ZERO A LA QUESTION Q3 = ZERO

Fibroscopie bronchique en urgence : 4

Dès que le patient est stable NC

Précise l'origine du saignement 3

Précise le caractère actif ou non de l'hémoptysie 3

A visée étiologique (Tumeur, tuberculose) 3

Oubli de la fibroscopie bronchique = ZERO A LA QUESTION Q3 = ZERO

QUESTION 4 9

Non, car : 3

Risque non lié à la spoliation sanguine mais à l'asphyxie 4

Absence de signe de choc 2



QUESTION 5 22

Conditionnement :

Libération des voies aériennes 1

Repos au lit 1

Décubitus latéral du côté du saignement si celui-ci est connu 2

Monitorage :

Scope cardiaque 1

Mesure automatique de la tension artérielle 2

Oxymétrie de pouls 2

Oxygène pour SpO2 > 90 % 2

Voie veineuse périphérique 2

Traitement spécifique :

GLYPRESSINE® IV / Vasopressine IV 2

Surveillance :

Tolérance respiratoire 2

Quantification 2

Hospitalisation dans un centre spécialisé 3

Disposant d'un service de pneumologie avec endoscopie, d'une réanimation,

de radiologie interventionnelle et de chirurgie thoracique

Oubli du transfert vers un centre spécialisé = ZERO A LA QUESTION Q5 = ZERO

NC


Oubli du transfert vers un centre spécialisé = ZERO A LA QUESTION Q5 = ZERO

QUESTION 6 10

Syndrome de Pancoast-Tobias 4

Rechercher :

Syndrome de Claude-Bernard-Horner : ptosis, myosis, énophtalmie 3

Lyse costale 3

Pouvant concerner l'arc postérieur des 2 premières côtes NC

QUESTION 7 5

Cancer broncho-pulmonaire 5

QUESTION 8 3

Impression générale : fluidité, lisibilité, orthographe… 0 à 3

TOTAL 100



QUESTION 1 10

Compression médullaire 10

QUESTION 2 15

Spondylodiscite / Mal de Pott , car : 5

Patiente africaine 1

Fièvre 1

Sueurs 1

Anorexie 1

Amaigrissement 1

Rachialgies permanentes 1

Effondrement / Lyse 2

Du corps vertébral de T12 NC

Pincement 2

Du disque sous-jacent NC

QUESTION 3 8

Oui, l'IRM permet de : NC

Eliminer un diagnostic différentiel 2

Evaluer le retentissement médullaire 2

Evaluer les parties molles intra et péri-rachidiennes / Epidurite / Abcès 2

Dépister d'autres localisations éventuelles 2

Ndr : Peu de personnes ont pensé à ce dernier item

QUESTION 4 15

Atteinte de deux corps vertébraux contigus 3

Avec altération du disque 3

Hypersignal T2 NC

Refoulement de la moelle par recul du mur postérieur 3

Epidurite (pas de synonyme) 3

Abcès pré-vertébral / Abcès antérieur (pas d'autre synonyme) 3

QUESTION 5 12

Ponction-biopsie disco-vertébrale 3

Scanno-guidée NC

Avec examen anatomopathologique 3

Ndr : Souvent oublié

Avec examen bactériologique 3

Et culture en milieu Lowenstein (pas de point si pas de précision du milieu de culture) 3

Ndr : 50 % d'oublis

QUESTION 6 8

Non 4

Risque d'aggravation de la compression médullaire 4



QUESTION 7 32

Conduite sanitaire :

Information obligatoire de la patiente 1

Déclaration obligatoire 1

Dépistage des sujets contacts / De l'entourage 1

Conduite thérapeutique :

Bilan pré-thérapeutique (détail non coté) 1

Traitement antituberculeux / Quadrithérapie antituberculeuse (détail non coté) 8

Surveillance :

De la régression des signes cliniques 2

Des signes neurologique 2

Pour la compression médullaire et la rifampicine

Surveillance hépatique spécifique du traitement 2

Transaminases

Immobilisation / Immobilisation plâtrée / Corset / Corset plâtré 5

But : consolidation et prévention de la cyphose

Prévention de la maladie thrombo-embolique / Des complications de décubitus 2

Traitement antalgique 1

Recherche de sérologie VIH 5

Ndr : 50 % d'oublis

Prise en charge sociale 1

TOTAL 100



QUESTION 1 11

Confirmation diagnostique :

Hématurie isolée 4

ou ou

Hématurie non isolée (ex : leucocytes, nitrites…) 0

Si bandelette urinaire négative :

Scanner ou ASP - Echographie 3

A la recherche d'une dilatation des cavités pyélocalicielles 4

QUESTION 2 13

Traitement IV : 2

AINS 3

En l'absence de contre-indication 2

Arrêt des IEC TRANSFERT Q5

Antalgique de palier 2 3

Si persistance des douleurs : antalgique de palier 3 par voie sous-cutanée ou IV 3

QUESTION 3 16

Complications des AINS :

Insuffisance rénale aiguë 5

Hypertension artérielle 3

Hyperkaliémie 2

Ulcère gastro-duodénal / Hémorragie digestive / Pathologie digestive 3

Complications de la morphine :

Vomissements / Autres troubles digestifs 3

QUESTION 4 12

Critères d'hospitalisation :

Colique néphrétique résistante aux antalgiques 4

ou ou

Colique néphrétique hyperalgique 0

Syndrome infectieux / Pyélonéphrite / Fièvre supérieure à 38° / Sepsis 4

ou ou

Fièvre (sans précision >38°) 0

Anurie 4

QUESTION 5 23

Traitement ambulatoire :

Pas d'AINS car patient sous IEC / AINS avec arrêt des IEC 5

Equilibre de la tension artérielle 2

Antalgique de palier 1 per os 4

Arrêt des IEC à la question 2 = Arrêt des IEC à la question 5 Q2 ⇒⇒⇒⇒ Q5

Conseils :

Consultation en urgence si douleur, fièvre, récidive ou anurie 1

Tamisage des urines pour analyse spectrophotométrique 8

Imagerie (n'importe laquelle si pertinente) 3



QUESTION 6 15

Hospitalisation 2

Traitement de la douleur 1

Scanner 4

Vérification de la créatinine pour éliminer une contre-indication à l'injection 3

Avis urologique 2

Levée d'obstacle 3

QUESTION 7 10

Maintenir une diurèse de plus de 2 litres 2

Analyse du calcul 2

Régime diététique : boissons et alimentation adaptées à la nature du calcul 2

Rechercher et traiter une étiologie métabolique 2

Rechercher et traiter une étiologie urologique 2

TOTAL 100



2009

CORRIGÉS OFFICIELS

Troisième épreuve : Dossiers 7 à 9



QUESTION 1

Questions visant à bojectiver des troubles de la mémoire

(Trou noir en faveur du gammahydroxybutyrate : GHB)

Recherche et quantification de la consommation de médicaments, alcool, drogues illicites

Date des dernières règles

Existence antérieur de rapports sexuels (et date)

Notion de sérologies antérieures VIH, hépatites B et C et résultats

Notion de vaccination anti-hépatite B

Recherche des antécédents médicaux (et éventuellements psychiatriques)

Evaluation de l'état psychologique actuel

QUESTION 2

Examen général à la recherche de lésions traumatiques

Examen gynécologique à la recherche de lésions traumatiques compatibles avec un rapport

sexuel non consenti :

Recherche de déchirures récentes (sang) ou anciennes

Ecchymoses

Examen anal (lésions traumatiques)

QUESTION 3

Recherche de toxiques (sang et urines) : alcool, benzodiazépines, GHB (Judiciaire)

Prélèvement vaginal et/ou anal

Sur écouvillon pour analyse ADN ultérieure (Judiciaire)

Et à la recherche de gonocoque ou Chlamydiae (Thérapeutique)

Prélèvements sanguins (Thérapeutique) :

Sérologie VIH

Sérologies hépatites B et C

TPHA / VDRL

Bêta-hCG

Si prescription d'un traitement prophylactique antirétroviral, bilanbiologique (NFS, ASAT,

ALAT, amylase, créatinine)

QUESTION 4

Prévention de la grossesse :

Pilule du lendemain : levonorgestrel - NORLEVO®

Prévention des IST :

Trithérapie antirétrovirale (type COMBIVIR® + VIRACEPT®

Antibiothérapie : azithromycine

QUESTION 5

Information du Procureur de la République

Si la patiente souhaite porter plainte

Etablir un certificat médical descriptif

Remis à la patiente



QUESTION 6

"Rassurer" sur son état de santé

Pas d'autre information :

Elle est majeure et a désigné sa sœur comme personne de confiance

Si autre information donnée = ZERO A LA QUESTION Q6 = ZERO

QUESTION 7

Prévoir une consultation à 48 h pour suivi psychologique

Et avec le médecin-référent VIH si prophylaxie antirétrovirale pour surveillance et poursuite

de la trithérapie

Prévoir le suivi sérologique (VIH, hépatites B et C, TPHA, VDRL)

Prévoir le suivi biologique (NFS, ALAT, créatinine)

Si poursuite du traitement antirétroviral

Bêta-hCG à un mois

Prise en charge psychologique ou psychiatrique

TOTAL 100



QUESTION 1 20

Eléments évocateurs :

Anémie 3

Car Hb < 12 g/dL 2

Microcytaire 3

Car VGM < 80-82 fL 1

Hypochrome 2

Car CCMH < 32 % / Car TCMH < 27 pg 1

Arégénérative 2

Car réticulocytes < 120 G/L 1

Examen complémentaire :

Dosage de la ferritine 5

QUESTION 2 28

Cause gynécologique :

Ménorragies / Règles abondantes / Polyménorrhées 3

Métrorragies / Saignements intermenstruels 3

Dispositif intra-utérin / Stérilet 2

Nombre de grossesses 2

Cause digestive :

Antécédent personnel d'ulcère gastro-duodénal 3

Antécédent familial de cancer digestif 2

Rectorragies / Sang rouge / Sang dans les selles / Saignements hémorroïdaires 2

Mælena / Selles noires 2

Hématémèse / Vomissement de sang 2

Signes de malabsorption / Diarrhée 2

Anorexie / Amaigrissement / Troubles du comportement alimentaire 2

Facteurs favorisants :

Prise d'aspirine / Prise d'AINS 1

Prise d'anticoagulants 1

Antécédent d'anémie et/ou traitement antérieur par le fer 1

QUESTION 3 7

En faveur d'une endoscopie digestive :

Absence d'élément en faveur d'une étiologie gynécologique 3

Antécédent familial de cancer colorectal / Notion de polype / Prédisposition

génétique (Syndrome de Lynch, HNPCC)

Signes digestifs hémorragiques / de malabsorption 2

2



QUESTION 4 30

Traitement mis en route :

Traitement martial / Traitement par sels ferreux / Traitement par fer / Nom

commercial (TARDYFERON®, FUMAFER®…)

Per os 6

Quotidien 3

Traitement minimum de 3 mois 4

Dosage de la ferritine 3

Traitement jusqu'à normalisation de la ferritine 3

Effets secondaires :

Signes digestifs 4

Coloration noire des selles 3

QUESTION 5 15

Hypothèse diagnostique :

Thalassémie 5

Mineure / Hétérozygote 5

Confirmation :

Electrophorèse de l'hémoglobine 5

TOTAL 100

4



QUESTION 1 24

L'attitude à adopter est une hospitalisation 4

Avec monitorage / Surveillance continue cardio-respiratoire 2

Car :

Notion d'un malaise grave : 4

Cyanose 2

Hypotonie 2

Ayant nécessité une stimulation vigoureuse 2

Risque de récidive à court terme 4

Recherche d'une cause curable par des examens complémentaires essentielle 4

QUESTION 2 28

Parents jeunes ayant un autre enfant en bas âge 3

Tabagisme pendant et après la grossesse 3

Retard de croissance intra-utérin / Hypotrophie néonatale 3

Age : risque maximum entre 2 et 4 mois 3

Position ventrale pendant le sommeil 5

Lit inadapté pour un nourrisson 3

Toux et/ou bruits respiratoires / Signes de pneumopathie / Signes de bronchiolite 3

Malaise grave négligé 5

QUESTION 3 9

Matelas pas assez ferme / trop mou / souple, non adapté au cadre du lit / trop petit 3

Draps ou couettes sur l'enfant pendant le sommeil / Oreiller 3

Enfant trop couvert / habillé et température excessive dans la pièce 3

QUESTION 4 12

Non NC

Oui / Non nuancé = ZERO A LA QUESTION Q4 = ZERO

Les vaccins :

Le PENTACOQ® est un vaccin bien toléré qui peut donner une réaction fébrile

dans les 48 h suivant l'injection.

Il a été démontré qu'il n'y avait aucune relation entre vaccination et mort subite

du nourrisson et qu'il s'agit d'une pure coïncidence.

La réintroduction du lait de vache :

Ne peut être retenue comme cause du décès. 3

En effet, si cet enfant avait eu une intolérance aux protéines du lait de vache,

la réintroduction aurait provoqué rapidement des signes digestifs (vomissements,

diarrhées) ou des signes de choc anaphylactique

3

3

3



QUESTION 5 24

Radiographie de squelette : 4

Recherche de fractures 4

Scanner : 4

Recherche d'hématome sous-dural 4

Autopsie : 4

Recherche de lésions traumatiques viscérales 4

QUESTION 6 3

Signalement administratif / PMI / Assistance sociale / Services sociaux / Conseil général3

TOTAL 100



2009

CORRIGÉS OFFICIELS

Quatrième épreuve : Dossier de LCA


www.projetbecool.fr.nf ECN 2009 - LCA

OBJECTIFS 3

L'incidence 1

Perte d'audition 1

Infection congénitale à CMV 1

METHODE 4

Cohorte / Etude prospective (± longitudinale, analytique) 1

Inclusion / Etude sur dix ans 1

Avec une recherche systématique de CMV dans les urines 1

Suivi audiologique 1

RESULTATS 8

74 enfants CMV+ sur 14 021 (ou 0,53 % de 14 021) 1

Suivis juqu'à un âge médian de 33 mois 1

Une évaluation auditive a pu être réalisée chez 60 d'entre eux 1

Une PANS a été trouvée chez 13 (ou 22 %) des 60 enfants infectés 1

Perte d'audition tardive 1

Fluctuation et progressivité 1

Variabilité et intensité 1

Répartition selon le type d'infection congénitale à CMV 1

CONCLUSION 5

Incidence de 22 % de la surdité dans la population de nouveau-nés dépistée CMV+ 1

Recherche de déficit audiologique néonatal / précoce 1

Suivi à long terme 1

Car avenir auditif imprévisible 2

Si non respect des consignes générales = POINTS NEGATIFS -2

SOUS-TOTAL PREMIERE PARTIE 20

PREMIERE PARTIE : FAIRE UN RESUME DE L'ARTICLE EN 254 MOTS



QUESTION 1 12

L'infection congénitale à CMV est la plus commune des infections virales fœtales / Problème

fréquent4

La PANS est une conséquence grave des infections congénitales à CMV 4

L'incidence des PANS n'est pas connue 4

QUESTION 2 6

Mesurer l'incidence de la perte d'audition chez des enfants ayant une infection 2

Décrire les caractéristiques de cette perte d'audition 2

Evaluer la signification d'une infection à CMV primitive ou récidivante durant la grossesse

dans le développement de la perte d'audition2

QUESTION 3 12

Cohorte (± prospective, longitudinale, analytique) 6

Monocentrique 2

Oui, car étude d'incidence 4

QUESTION 4 6

Diagramme exact, pertinent (Obligatoires : surdité, perdus de vue, statut des mères) 0 ou 3 ou 6

QUESTION 5 12

Environ 20 % n'ont pas eu de recherche systématique de CMV dans les urines 4

Aucune explication n'est donnée dans l'article 4

Si justifié par la mortinatalité = POINTS NEGATIFS -4

Oui car biais de sélection / d'inclusion / de recrutement et/ou biais différentiel 4

QUESTION 6 2

14 enfants cCMV n'ont pas été dépistés - Raison : 1 décès précoce + 13 perdus de vue 1

ou ou

16 enfants cCMV n'ont pas eu de suivi audiologique - Raison : Inconnue 1

D'où risque de biais 1

QUESTION 7 10

Facteurs de confusion :

Prématurité Maximum

Petit poids de naissance 4 items

Ventilation mécanique x

Antibiothérapie IV 1 point par

Méningite bactérienne item

Malformation crânio-faciale =

Antécédents familiaux 4 pts maxi

Prise en compte :

Non, il n'y a pas eu de tentative d'ajustement ou de tests statistiques 6

DEUXIEME PARTIE : REPONDRE AUX QUESTIONS



QUESTION 8 10

NON car ce n'était pas l'objectif de cette étude 5

NON car ce n'est pas le type d'étude pour répondre à cette question 5

QUESTION 9 10

OUI car 13/60 des enfants testés ont une atteinte auditive / 22 % 5

OUI car le suivi de ces enfants a montré des atteintes tardives et des atteintes fluctuantes : il

est donc nécessaire de répéter le suivi audiologique5

SOUS-TOTAL DEUXIEME PARTIE 80

TOTAL 100

Pour information :

L'ambiance dans le jury était particulière car une seule épidémiologiste était présente dans le

groupe de correcteurs. Les autres n'y connaissaient franchement rien. L'épidémiologiste a fait la grille.

Puis ils ont eux-mêmes tous fait l'épreuve... et ont donc remodelé toute la correction ! (en dehors

du biais de classement différentiel qui tenait l'épidémiologiste à cœur)



2009

STATISTIQUES


www.projetbecool.fr.nf ECN 2009 - STATISTIQUES

DOSSIER 1

Questions :

Nombre de questions 8

Valeur maximale 25/100

Valeur minimale 5/100

Ecart type 5,98

Maximum de points en 2 questions 40/100

Items :

Nombre d'items côtés 30


Valeur moyenne 3,33/item


Ecart type 3,13

Maximum de points en 3 items 30/100

Points d'appréciation : 0

Zéros :

Nombre de zéros (à la question ou à la sous-question) 0

Nombre de questions concernées 0

Maximum sur une même question 0

En nombre de points perdus 0


DOSSIER 2

Questions :




Ecart type 5


Items :





Ecart type 0,89



Zéros :

Nombre de zéros (à la question ou à la sous-question) 5 + 2 pts nég.



En nombre de points perdus 46/100

Maximum sur une même question 26/100



DOSSIER 3

Questions :




Ecart type 6,97

Maximum de points en 2 questions

Items :





Ecart type 1,72



Zéros :






DOSSIER 4

Questions :




Ecart type 7,2


Items :





Ecart type 0,94


Points d'appréciation : 3/100

Zéros :








DOSSIER 5

Questions :




Ecart type 8,34


Items :





Ecart type 1,95



Zéros :






DOSSIER 6

Questions :




Ecart type 4,39


Items :





Ecart type 1,36



Zéros :








DOSSIER 7

Questions :

Nombre de questions

Valeur maximale

Valeur minimale

Ecart type

Maximum de points en 2 questions

Items :

Nombre d'items côtés

Valeur maximale

Valeur moyenne

Valeur minimale

Ecart type

Maximum de points en 3 items

Points d'appréciation :

Zéros :

Nombre de zéros (à la question ou à la sous-question)

Nombre de questions concernées

Maximum sur une même question

En nombre de points perdus

Maximum sur une même question

DOSSIER 8

Questions :




Ecart type 9,46


Items :





Ecart type 1,31



Zéros :








DOSSIER 9

Questions :




Ecart type 10,03


Items :





Ecart type 0,83



Zéros :






LCA

Questions :

Nombre de questions (y compris les sous-parties du résumé) 13



Ecart type 3,57


Items :





Ecart type 1,77



Zéros :

Nombre de zéros (à la question ou à la sous-question) 2 + 4 pts nég.







LCA - RESUME 20%

Questions :

Nombre de parties 4



Ecart type 2,16

Items :





Ecart type 0,23

Points d'appréciation :

Non respect des consignes générales 2 pts nég.

LCA - QUESTIONS 80%

Questions :




Ecart type 3,48


Items :





Ecart type 1,81



Zéros :

Nombre de zéros (à la question ou à la sous-question) 4 pts nég.






ÉPREUVES CLASSANTES NATIONALES 2009 ÉNONCÉS ET …

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