Président du jury: M le Pr Loïc De PARSCAUMembres du jury: M le Pr Christian BERTHOU

Mme le Dr Geneviève HERY-ARNAUDM le Dr Philippe Le MOINEMme le Dr Liana CARAUSU

Ecologie des aplasies fébriles pédiatriques toxiques au CHRU de

Brest

THESE DE DOCTORANT en MEDECINE

Présentée et soutenue publiquement Le 16 septembre 2013

PLAN

Introduction

Rationnel et objectif de l’étude

Population et méthode

Résultats

Discussion

Conclusion

Introduction

1 700 nouveaux cas de cancers pédiatriques par an

153 cas /millions d’habitants/ an en France

80 % de guérison à 5 ans

25 nouveaux cas à Brest en 2012

La situation du cancer en France en 2011. INCa; 2011.

Introduction: aplasie fébrile toxique

Aplasie: Polynucléaires neutrophiles < 0,5 G.l-1

Fébrile: > 38,2°C à 2 reprises sans antipyrétique, ou > 38,4°C à une reprise

Toxique: Post-chimiothérapie, exclusion des aplasies fébriles initiales

Rationnel de l’étude

Disparité des recommandations alimentaires

Recommandations très peu restrictives pour les patients brestois

Difficulté de l’alimentation durant le traitement

Moody K et al. Feasibility and safety of a pilot randomized trial of infection rate: neutropenic diet versus standard food safety guidlines.2006

Rationnel de l’étudeOrigine digestive des germes retrouvésDécontamination digestive

- Teneur en bactérie du tube digestif (1014)- Origine digestive des germes des aplasies

fébriles

Risque lié à l’eau de boisson

Objectif: Valider les recommandations alimentaires

brestoises

Tancrede Ch. et al. Bacterial transocation and gram-negative bacteremia in patient with hematological malignancies. 1985

Rationnel de l’étude

Aliments Pathogènes présentsCharcuterie, viande, poisson peu cuit, viande préparée Staphylococcus aureus, Clostridium perfringens, Bacillus

cereus, Listeria monocytogene

Aliments en conserve Clostridium botulinum

Fruits de mer crus Staphylococcus aureus, Norwalk-like Virus

Fruits, légumes crus Escherichia coli O157: H7

Fromage à pâte crue Listeria monocytogene, Salmonella sp.

Œufs crus ou peu cuits Salmonella enteritidis

Lait et jus de fruit, beurre, yaourts non pasteurisés Escherichia coli O157: H7, Listeria monocytogene,

Salmonelle sp., Campylobacter jejuni, S. aureus, Yersinia

enterolitica

Fromages avec moisissures Germes fongiques

Fruits et légumes ne pouvant être épluchés ou lavés

(framboise, fraise, …)

E. Coli O157: H7

Viande peu ou mal cuite Toxoplasma gondï

Population et méthode

Etude prospective durant 13 mois

(1er novembre 2011 au 30 novembre 2012)

- mono-centrique

- prospective

- 16 patients

- 30 cas d’aplasies fébriles toxiques

Comparaison aux données de la littérature

Population et méthode

Critères d’inclusion:

- Patients entre 0 et 18 ans

- Traités de manière habituelle au CHRU de Brest

- Ayant présenté une aplasie fébrile toxique

Critères d’exclusion:

- Avoir bénéficié d’une auto ou allogreffe

- Hospitalisation dans chambre à pression positive

- Aplasie fébrile initiale, non toxique

Population et méthodeClinique: - sexe, âge, jour d’entrée,

ATCD hospitalisation dans d’autre centre hospitalier, ATCD de chirurgie, présence d’une VVC

- signes digestifs, diarrhées

Biologie: - NFS, CRP, ionogramme sanguin, urée, créatinine, protidémie, calcémie, TP, TCA, fibrinogène, hémocultures, ECBU,

- coprocultures- virologie des selles- recherche toxine de clostridium difficile

Résultats

Distribution des aplasies fébriles

RésultatsPatient

N° Aplasie

Durée hospitalisatio

n (J)

Pathologie

SexeDiarrhé

eHémocultur

eECBU

Coproculture

Virologie des

selles

Toxine C.

dificille

A 1 9

Lymphome anaplasique à grandes

cellules

féminin 1 E. Coli 0 0 0 0

D6 4 Lymphome

de Burkittmasculi

n

0Staph.

Hominis0 0 0 1

8 5 0 0 0 0 0 1

E

9 6

LAL Bmasculi

n

0 0E.coli βLSE

. 0 1

10 9 0 0E.coli βLSE

0 0 0

11 6 1 0 0 0 0 1

H18 13

LAL B féminin0 0 E. Coli 0 0 0

19 17 1 E. Coli E. Coli 0 0 0

j22 8

LAL T féminin0 0

E. coli βLSE

. 0 0

23 9 0 0 E. Coli 0 0 0

N 28 31 LAMmasculi

n.

strepto. Mitis

0 0 0 0

O 29 9Gliome voies

optiquesféminin 0 0 E. Coli 0

Enterovirus

.

Résultats

  Réalisation Positivité

Hémoculture 100% 4 13,30%

ECBU 90% 7 25,90%

Coproculture 83,30% 0 0%

Virologie des selles

96,40% 1 3,60%

Toxine clostridium difficile

86,70% 4 15,40%

Discussion

Excellent taux de réalisation des examens

Taux de bactériémie faible (13.3%), germes commensaux

Peu de prélèvements de selles positifs

Toxine clostridium difficile chez 2 patients

Ammann RA et al. Predicting bacteremia in children with fever and chemotherapy-induced

neutropenia. 2004

Discussion

Virologie des selles : 1 seul cas positif

Pas de bactériémie chez les tumeurs solides

60 % des aplasies fébriles sont non documentées

Porteur de voie veineuse centrale et taux bas de bactériémie

Discussion

Limites de l’étude:

- Petit échantillon

- Exclusion d’une catégorie à risque de patients

- Mono-centrique

- Isolat géographique

Conclusion

Pas de désavantage à avoir une alimentation libre

Facilite la prise alimentaire

Maintien d’un lien social important

Nécessité d’adaptation des recommandations pour chaque type de maladie ou de traitement

Merci de votre attention