Presentation title Prise en charge d'urgence Partie 1 : Gestion de l'acidocétose diabétique (ACD)

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Prise en charge d'urgence

Partie 1 : Gestion de l'acidocétose diabétique (ACD)

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Slide No 2Diapositive n° 2

1

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3

Gestion de l'ACD

Chirurgie chez les enfants atteints de diabète

Traitement et prévention de l'hypoglycémie

Programme

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Slide No 3

Acidocétose diabétique

• Survient lorsque l'action de l'insuline est insuffisante• Se manifeste le plus souvent lors du diagnostic• Est potentiellement mortelle• L'enfant doit être transféré dès que possible vers le

centre de soins le plus compétent pour prendre en charge le diabète - Démarrer les soins au moment du diagnostic

Diapositive n° 3

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Slide No 4

Diabète de type 1

• Augmentation du volume urinaire

• Déshydratation• Soif

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Slide No 5

ACD

• Perte de poids• Corps cétoniques

NauséesVomissementsDouleurs abdominalesAltération du niveau de

conscience

• Choc• Déshydratation

Foie

Muscle

Graisse

Perte de poidsCorps cétoniques

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Slide No 6

Signes cliniques

Diapositive n° 6

Physiopathologie (Ce qui ne va pas)

Signes cliniques (Ce que vous voyez)

•Élévation de la glycémie

•Glycémie en laboratoire élevée, valeur du glucomètre élevée ou glycosurie, polyurie, polydipsie

• Déshydratation •Enfoncement des yeux dans les orbites, sécheresse de la bouche, persistance du pli cutané, baisse de la perfusion (choc rare)

•Désordres électrolytiques

•Irritabilité, altération du niveau de conscience

•Acidose métabolique (cétose)

•Acidose respiratoire, nausées, vomissements, douleur abdominale, altération du niveau de conscience

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Slide No 7

Gestion de l'ACD

• S'adresser au centre de soins le plus compétent dès que possible

• Besoins :• Un personnel infirmier possédant les compétences

nécessaires (soins de haut niveau de préférence)

• L'accès à des installations de laboratoire

• Les compétences cliniques requises pour prendre en charge l'ACD

• Des directives écrites doivent être disponibles

• Documenter et utiliser le formulaire

Diapositive n° 7

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Slide No 8

Formulaire de surveillance de l'ACD

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Slide No 9

Surveillance de l'ACD

• Protocole de gestion de l'ACD disponible au centre de soin

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Slide No 10

Principes de gestion de l'ACD (1)

1. Correction du choc2. Correction de la déshydratation3. Correction de l'hyperglycémie4. Correction du déficit en électrolytes5. Correction de l'acidose6. Traitement de l'infection7. Traitement des complications

Diapositive n° 10

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Slide No 11

Principes de gestion de l'ACD (2)

1. Correction du choc ou baisse de la circulation périphérique – phase rapide

2. Correction de la déshydratation - phase lente

Ne commencer l'insulinothérapie qu'une fois que l'enfant a été ranimé de façon satisfaisante, c'est-à-dire avec une bonne perfusion et une

bonne circulation

Diapositive n° 11

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Slide No 12

Principes

1. Correction du choc2. Correction de la déshydratation3. Correction de l'hyperglycémie4. Correction du déficit en électrolytes5. Correction de l'acidose6. Traitement de l'infection7. Traitement des complications

Diapositive n° 12

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Slide No 13

Évaluation

• Recherche d'antécédents et examen du patient, incluant :• La gravité de la déshydratation. En cas de doute, prenez

l'hypothèse d'une déshydratation de 10 % si l'ACD est significative

• Le niveau de conscience

• Déterminez le poids du patient• Déterminez la glycémie et recherchez les corps

cétoniques

• Analyses en laboratoire : glycémie, urée et électrolytes,

hémoglobine, numération leucocytaire, HbA1c

Diapositive n° 13

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Slide No 14

Réanimation (1)

• Prenez les mesures nécessaires au maintien des fonctions vitales (Voies aériennes, Respiration, Circulation, etc.)

• Mettez sous oxygène les enfants en insuffisance circulatoire et/ou en état de choc

• Mettez en place un gros cathéter IV/un accès intra-osseux.

• Administrez un apport liquidien (solution saline ou Ringer lactate) sur la base de 10 ml/kg pendant 30 minutes si le patient est en état de choc, sinon pendant 60 min. Administrez des bolus de 10 ml/kg jusqu'à ce que la perfusion s'améliore

Diapositive n° 14

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Slide No 15

Réanimation (2)

• Si aucun traitement intraveineux n'est possible, insérez une sonde nasogastrique ou installez une perfusion intra-osseuse, ou encore une hypodermoclyse

• Administrez un apport liquidien sur la base de 10 ml/kg/heure jusqu'à amélioration de la perfusion, puis sur la base de 5 ml/kg/heure

• Utilisez une solution saline normale, une solution de Darrow diluée à 50 % contenant du dextrose ou un soluté de réhydratation orale

• Réduisez la vitesse d'administration si l'enfant a des vomissements répétés

• Transférez vers l'unité de soins appropriée

Diapositive n° 15

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Slide No 16

Principes

1. Correction du choc2. Correction de la déshydratation3. Correction de l'hyperglycémie4. Correction du déficit en électrolytes5. Correction de l'acidose6. Traitement de l'infection7. Traitement des complications

Diapositive n° 16

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Slide No 17

Réhydratation (1)

• Réhydratez avec une solution saline normale • Maintenez un état stable et compensez un déficit de 10 %

en 48 heures • N'ajoutez pas le volume urinaire au volume de

remplacement• Réévaluez régulièrement les signes cliniques

d'hydratation.• Une fois que la glycémie est < 15 mmol/l, ajoutez du

dextrose à la solution saline (100 ml de dextrose à 50 % par litre de solution saline ou utilisez une solution saline dextrosée à 5 %)

Diapositive n° 17

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Slide No 18

Réhydratation (2)Si l'accès par voie intraveineuse ou l'accès intra-osseux ne sont pas

possibles : • Réhydratez oralement avec un soluté de réhydratation orale

(SRO) • Utilisez une sonde nasogastrique à débit constant sur 48 heures • En l'absence de sonde nasogastrique, administrez un SRO par

petites gorgées ou à un débit de 1 ml/kg toutes les 5 minutes en cas de baisse de la circulation périphérique, ou toutes les 10 minutes.

• Dès que possible, organisez le transfert de l'enfant vers un établissement disposant des ressources nécessaires pour mettre en place un accès intraveineux.

Diapositive n° 18

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Slide No 19

Principes

1. Correction du choc2. Correction de la déshydratation3. Correction de l'hyperglycémie4. Correction du déficit en électrolytes5. Correction de l'acidose6. Traitement de l'infection7. Traitement des complications

Diapositive n° 19

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Slide No 20

Insulinothérapie (1)

• Démarrez l'insulinothérapie une fois que la stabilité s'est améliorée (traitement du choc, administration d'apports liquidiens)

• Injection d'insuline d'action rapide à 0,1 U/kg/heure (0,05 U/kg/heure si l'enfant a moins de 5 ans)

• La vitesse doit être contrôlée à l'aide de la meilleure technologie disponible (pompe à perfusion)

• Ne corrigez pas la glycémie trop rapidement. Ciblez une baisse de 5 mmol/l par heure

Diapositive n° 20

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Insulinothérapie (2)

• Exemple :

• Un enfant de 24 kg a besoin de 2,4 U/heure

• Mettez 24 U d'insuline d'action rapide dans 100 ml de solution saline et administrez à une vitesse de 10 ml/heure

• Équivalent à 0,1 U/kg/heure

• Jeunes enfants : vitesse plus basse, par ex. 0,05 U/kg/heure

Diapositive n° 21

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Slide No 22

Insulinothérapie (3)

• Si vous ne disposez pas du matériel nécessaire pour contrôler la vitesse de perfusion de l'insuline de façon satisfaisante

OU• Si vous n'avez pas d'accès intraveineux, utilisez de l'insuline

sous-cutanée ou intramusculaire. • Administrez 0,1 U/kg d’insuline d'action rapide ou insuline

ordinaire par voie sous-cutanée ou intramusculaire dans le haut du bras 

• Dès que possible, organisez le transfert de l'enfant vers un établissement disposant des ressources nécessaires pour mettre en place un accès intraveineux.

Diapositive n° 22

Page 23: Presentation title Prise en charge d'urgence Partie 1 : Gestion de l'acidocétose diabétique (ACD)

Slide No 23

Principes

1. Correction du choc2. Correction de la déshydratation3. Correction de l'hyperglycémie4. Correction du déficit en électrolytes5. Correction de l'acidose6. Traitement de l'infection7. Traitement des complications

Diapositive n° 23

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Déficit en électrolytes

• Le plus important est le potassium

• Tout enfant en état d'ACD a besoin de compenser la perte de potassium

• Les autres électrolytes doivent être contrôlés par des analyses en laboratoire

• Prélevez un échantillon sanguin pour déterminer le dosage des électrolytes lors du diagnostic de l'ACD

Diapositive n° 24

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Slide No 25

ECG et taux de potassium

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Slide No 26

Potassium (1)

• Les taux sont déterminés par des analyses en laboratoire

• Si celles-ci ne sont pas possibles, il est conseillé d'utiliser un ECG (ondes T)

• Mettez en place un apport en potassium dès que vous connaissez la kaliémie ou le volume urinaire du patient

• Si aucune analyse ni volume urinaire n'est disponible dans les quatre heures qui suivent le début de l'insulinothérapie, mettez en place un apport en potassium

Diapositive n° 26

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Slide No 27

Potassium (2)

• Ajoutez du KCl aux solutés intraveineux à une concentration de 40 mmol/l (20 ml de KCl dosé à 15 % contiennent 40 mmol/l de potassium)

• Si vous ne disposez pas de potassium par voie intraveineuse, remplacez-le en donnant à l'enfant du jus de fruit ou de la banane.

• En cas de réhydratation à l'aide d'un soluté de réhydratation orale (SRO), il n'est pas nécessaire d'ajouter du potassium

Diapositive n° 27

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Slide No 28

Potassium (3)

• Contrôlez la kaliémie sérique toutes les 6 heures ou aussi souvent que possible

• Si le site n'est pas équipé pour mesurer la kaliémie, envisagez de transférer l'enfant vers un établissement possédant les ressources nécessaires pour surveiller le potassium et les électrolytes

Diapositive n° 28

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Slide No 29

Principes

1. Correction du choc2. Correction de la déshydratation3. Correction de l'hyperglycémie4. Correction du déficit en électrolytes5. Correction de l'acidose6. Traitement de l’infection7. Traitement des complications

Diapositive n° 29

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Slide No 30

Acidose

• Généralement due aux corps cétoniques

• Une mauvaise circulation aggrave l'état du patient

• Il est déconseillé de procéder à une correction, à moins que l'acidose ne soit très sévère

• Si vous jugez que la prise de bicarbonate est nécessaire, administrez-le avec précaution à raison de 1 à 2 mmol/kg sur 60 minutes. Cela n'est pas nécessaire dans la plupart des cas

Diapositive n° 30

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Slide No 31

Principes

1. Correction du choc2. Correction de la déshydratation3. Correction de l'hyperglycémie4. Correction du déficit en électrolytes5. Correction de l'acidose6. Traitement de l’infection7. Traitement des complications

Diapositive n° 31

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Slide No 32

Infection

• Une infection peut précipiter l'apparition d’une ACD.

• Il est souvent difficile d'exclure l'infection en cas d’ACD car la numération lymphocytaire est généralement élevée à cause du stress

• Si vous soupçonnez une infection, traitez-la avec des antibiotiques à large spectre

Diapositive n° 32

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Slide No 33

Principes

1. Correction du choc2. Correction de la déshydratation3. Correction de l'hyperglycémie4. Correction du déficit en électrolytes5. Correction de l'acidose6. Traitement de l'infection7. Traitement des complications

Diapositive n° 33

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Slide No 34

Complications

• Anomalies électrolytiques• Œdème cérébral

• Rare mais souvent mortel• Souvent imprévisible• Lié à la gravité de l'acidose, à la vitesse et à l'importance

de la réhydratation, à la gravité des désordres électrolytiques, au degré d'augmentation de la glycémie et à la vitesse de diminution de celle-ci

• Induit une augmentation de la pression intracrânienne

• Peut aboutir à la mort

Diapositive n° 34

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Slide No 35

Œdème cérébral (1)

•Se manifeste avec• Un changement d'état neurologique (agitation, irritabilité,

somnolence renforcée ou crises d’épilepsie) • Des maux de tête • Une augmentation de la tension artérielle et un

ralentissement du rythme cardiaque• Une diminution de l'effort respiratoire• Des signes neurologiques focalisés• Un diabète insipide : besoin d'uriner inattendu/accru

Diapositive n° 35

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Slide No 36

Œdème cérébral (2)

• Contrôlez la glycémie• Réduisez d'un tiers la vitesse d'administration des liquides. • Administrez une solution saline hypertonique (3%),

à 5 ml/kg sur 30 minutes - recommencez si nécessaire

• Possibilité d'administrer 0,5-1 g/kg de mannitol IV sur 20 minutes

• Relevez la tête du lit • Oxygène par voie nasale• Une intubation pourra être nécessaire en cas

d'insuffisance respiratoire imminente

Diapositive n° 36

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Surveillance

• Utilisez les formulaires : • Relevez toutes les heures : rythme cardiaque, tension

artérielle, rythme respiratoire, niveau de conscience, glycémie.

• Surveillez la cénoturie• Notez le volume de la prise liquidienne, l'insulinothérapie

et le volume urinaire• Mesurez l'urée et les électrolytes toutes les 4 à 6 heures

• Lorsque la glycémie est inférieure à 15 mmol/l, ajoutez du dextrose aux solutés intraveineux.

• Passage à l'insuline sous-cutanée

Diapositive n° 37

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Slide No 38

L'ACD - en résumé

• Affection potentiellement mortelle

• Demande une prise en charge dans un centre aussi bien équipé que possible

• Réduction de la morbidité et de la mortalité en instaurant un traitement précoce

• Une réhydratation adaptée et un traitement du choc sont essentiels

• Des directives écrites doivent être disponibles à tous les niveaux du système de soins

Diapositive n° 38

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Slide No 39

Questions

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Slide No 40C

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