Présentation pour la soutenance - .une cause importante de décès dans les pays développés (EI

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  • 1

    Identification des mdicaments injectables et risque derreurs

    Travail de recherche

    Prsent par

    Laetitia Bernardi

    Genve2008

    Sommaire

    Introduction

    Identification des mdicaments

    Base de donnes

    Analyse de ltiquetage

    Conclusion

  • 2

    Identification des mdicaments

    Pourquoi ?

    Pour ne pas mettre en danger la sant et la vie

    du patient !

    Introduction 01 / 35

    Anesthsiologie et injectables

    risque de confusion augment par le stress

    action rapide moins de contrle

    injectables : voie dadministration plus rapide et qui tolre moins lerreur (souvent intra-veineuse)

    Introduction 02 / 35

  • 3

    Les erreurs mdicales

    une cause importante de dcs dans les pays dvelopps (EI : effets indsirables)

    25 % de confusions dues du nom

    33 % de confusions dues lemballage ou ltiquetage

    Introduction 03 / 35

    Rfrence : Berman A. Reducing medication errors through naming, labeling, and packaging. Journal of Medical Systems 2004 ; 28 (1) : 9-29.

    Erreurs de slection

    sound-alike :noms des mdicaments

    Valtrex (Valacyclovir) / Valcyte (Valganciclovir)

    Viracept (Nelfinavir) / Viramune (Nevirapime)

    Introduction 04 / 35

  • 4

    Erreurs de slection

    look-alike : conditionnements primairesconditionnements secondairestiquettesnoms

    Introduction 05 / 35

    La prvention aux HUG

    diffuser un avis sur le site intranet

    prvenir les units

    envoyer un courrier au fabricant

    envoyer un courrier Swissmedic

    infovigilances

    Introduction 06 / 35

  • 5

    Buts

    rassemblement des normes (Afssaps, ISO)cration dune base de donnes des injectablesanalyse de la qualit des injectables (HUG)

    diminuer les erreurs de slection des mdicaments

    Introduction 07 / 35

    Historique (HUG)

    Identification des mdicaments 08 / 35

  • 6

    Mthode : bibliographie

    Identification des mdicaments 09 / 35

    recherches sur la perception (couleurs, icnes) et sur les erreurs humaines : contact de personnes en psychologie

    recherches sur un programme de vision : EPFL

    Rfrences

    Chaumette Y. La qualit au-del des mots : perception par la couleur. Herms-Lavoisier, 2006.

    Sperandio J.-C., Wolff M., Todeschini L. Evaluation dicnes utilises comme base dune communication mdiatise en milieu militaire. Epique 2003, 15-25.

    Leplat J. Erreur humaine, fiabilit humaine dans le travail. Armand Colin, Paris, 1985.

    Amalberti R. et Mosneron-Dupin F. Facteurs humains et fiabilit : quelles dmarches pratiques ? Octares Edition, Toulouse, 1997.

    Grandjean E. Prcis dergonomie. Les Editions dOrganisation, Paris, 1983.

    Etiquettes (Afssaps)positionnement

    caractres minuscules (nom : 2.5 mm, reste : 1.4 mm)

    couleur noir

    quantit, volume et concentration

    mentions importantes

    diffrenciation des dosages

    Base de donnes 10 / 35

    http://afssaps.sante.fr(/htm/10/morphine/reco_harmon_isation_etique_tage.pdf)

  • 7

    Ordre des mentions

    Identification des mdicaments 11 / 35

    Normes ISO (26825, en cours)

    Identification des mdicaments 12 / 35

    http://www.iso.org/iso/fr(/iso_catalogue/catalogue_tc/catalogue_detail.htm?csnumber=43811)

  • 8

    Exemples dtiquettes

    Identification des mdicaments 13 / 35

    Morphine : opiode.Naloxone : antagoniste opiode.

    Suxamthonium : curare dpolarisant.

    Lutilisation dicnes

    plus ancienne forme de communication criteconomise lespace, acclre la recherche, facilite la mmorisation, la reconnaissance et lidentificationla prescription par pictogrammes augmente la compliancelabels de mise en gardeattention : doivent tre connus !

    Identification des mdicaments 14 / 35

  • 9

    Exemples de labels

    Danger : nom look-alike ou

    sound-alike !

    Danger : look-alike !

    Identification des mdicaments 15 / 35

    Exemples de labels

    Conserver au frigo (2-5C).

    Conserver au rfrigrateur.

    Utilisation opthalmique.

    Identification des mdicaments 16 / 35

  • 10

    Technologies de scurit

    robots et automates de dispensation

    radiofrquences codes-barresdata-matrix (code-barre bidmensionnel)

    Identification des mdicaments 17 / 35

    Rsum

    Identification des mdicaments 18 / 35

    Inscrire les mentions importantes et respecter leur ordre permettrait de diminuer les erreurs.

    Attention lutilisation de la couleur et des icnes : doivent tre connus !

  • 11

    Mthode

    160 mdicaments injectables

    mettre la description et les critres dans la base de donnes Access

    photos des mdicaments (conditionnement primaire, 1-3 faces conditionnement secondaire)

    COMPARER !

    Base de donnes 19 / 35

    Mthode : critres

    couleurs

    tailles

    units

    correspondance

    des cts

    Base de donnes 20 / 35

    couleurs

    tailles

    formes

    forme galnique

    couleurs

    tailles

    units

    conditionnements secondaires

    conditionnements primaires

    tiquettes

  • 12

    Mthode : look-alike

    Base de donnes 21 / 35

    Mthode : sound-alike

    Base de donnes 22 / 35

    formule DiceAB

    C+2

    Dopamine : _d, do, op, pa, am, mi, in, ne, e_

    Dobutamine : _d, do, ob, bu, ut, ta, am, mi, in, ne, e_

    (2 x 7) / (11 + 9) = 14 / 20 = 0.70

    Rfrence : Filik R., Purdy K., Gale A., Gerret D. Labeling of medicines and patient safety : evaluating methods of reducing drug name confusion. Human Factors 2006.

  • 13

    Rsultats : conditionnements

    Base de donnes 23 / 35

    tiquettes

    conditionnements secondaires

    fonds noms quantits

    Rsultats : mesures des Dices

    Base de donnes 24 / 35

    160 mdicaments 16384 paires !

    chaque paire double (A avec B et B avec A) 8192 paires

    en moins dune minute par le programme

    mdicament avec lui-mme : score de 16 paires entre 0.60 et 0.73

    46 paires entre 0.40 et 0.60

    783 paires entre 0.20 et 0.40

    3560 paires entre 0.00 et 0.20

    3731 paires 0.00

  • 14

    Rsultats : quelques Dices

    Base de donnes 25 / 35

    Mthode : qualit tiquetage

    Analyse de la qualit 26 / 35

    42 mdicaments

    mention prsente : 1 ; absente : 0

    2 ou 3 mdicaments par firmes (16) : analyse non exhaustive ! n trop faible !

  • 15

    Mthode : critres

    Analyse de la qualit 27 / 35

    nom

    DCI

    quantit

    volume

    concentration

    *voie administration

    mode administration

    forme pharmaceutique

    date de premption

    *mention Respecter

    prsence tiquette sur

    conditionnement primaire

    tiquette parallle

    couleur caractres

    police minuscule

    largeur nom (> 2.5 mm)

    prsences :

    Rsultats : qualit tiquetage

    Analyse de la qualit 28 / 35

  • 16

    Rsultats : qualit tiquetage

    Analyse de la qualit 29 / 35

    Rsultats : largeur de la police

    Analyse de la qualit 30 / 35

    90 % sur tiquettes en dessous de 2.5 mm35 % sur emballages en dessous de 2.5 mm

  • 17

    Compliance des firmes

    Analyse de la qualit 31 / 35

    Conclusion : identification

    Conclusion 32 / 35

    plusieurs stratgies pour diminuer les confusions visuelles ou

    auditives (stockage, tiquette dalerte, balise)

    proprits tiquette importante

    respecter prsence et ordre des mentions

    trame de fond anesthsie ; projet en cours HUG

    icnes et estampilles de mise en garde

    feuilles de rapport des erreurs

  • 18

    Conclusion : base de donnes

    Conclusion 33 / 35

    contrler ressemblances (insertion liste, AMM, etc.)

    sound-alike insuffisant : adaptation programme des

    chercheurs de luniversit de lIllinois ?

    Conclusion : analyse

    Conclusion 34 / 35

    la plupart des mdicaments ne correspondent pas aux

    normes Afssaps

    priorit au design et non la scurit

    classement des firmes non exhaustif, mais amliorations

    possibles

  • 19

    Perspectives

    Conclusion 35 / 35

    avenir : programme de reconnaissance visuelle ou

    DataMatrix ?

    est-ce que limposition des normes viendra en Suisse ?

    mise en place dun outil pour la suite : vers algorithmes

    plus complexes ?

    Les injectables

    voie parentrale : veineuse, sous-cutane, intradermique ou intramusculaire

    superficielle (veine) ou profonde (centrale)produits qui doivent agir rapidement ou produits mal tolrsbolus ou perfusion lente

    Les injectables RETOUR

  • 20

    Lerreur

    relative un rsultat ou une actionreconnue par la personne ou non

    dfaillances actives : personnes en contact patients (erreurs dattention, erreurs de raisonnement, infractions) dfaillances latentes : organisation et management

    Les erreurs 1

    Les erreurs de mdication

    erreurs de doseerreurs de dosagemauvaise mdicationmauvais momentmauvaise voie dadministrationetc.

    Les erreurs 2

  • 21

    Causes des erreurs

    conditionnement primaire ou secondaire

    confusion ou perception

    nom, quantit, frquence

    spcialit, tiquetage, compte, rpartition,

    volume, dilution, contamination biologie

    Les causes des erreurs

    Erreurs en anesthsie

    50 % : seringues et ampoulesdont 62 % confusion spcialit55 % lors administration45 % reconstitution11 % concentration

    Les erreurs 3

  • 22

    Types derreurs

    erreurs de reconstitutionerreurs dadministrationerreurs de slection

    Les erreurs 4

    Attention !!!

    un des principaux